Meebewegen met weerstanden van cursisten

Transcriptie

1 Meebewegen met weerstanden van cursisten Motiverende gespreksstijl voor trainers in postinitiële leertrajecten Training van nieuwe werkwijzen verloopt vaak niet zonder slag of stoot. Alhoewel bij de ontwikkeling van het leertraject wordt uitgegaan van leerbehoeften van cursisten en van effectieve trainingsmethoden, ervaren trainers weerstand bij enkele cursisten. Confrontatie, moraliseren en de ander trachten te overtuigen van het verkeerde van de traditionele werkwijze leiden vaak niet tot de gewenste verandering in (leer)gedrag. Er is binnen de literatuur van de volwasseneneducatie ook onvoldoende evidence om een dergelijke conflicterende benadering in te zetten. Motiverende vormen van gesprekken tussen trainer en cursusdeelnemer lijken meer mogelijkheden te bieden om de onderwijsdoelen van postinitiële trainingen te realiseren met behoud van een respectvolle samenwerkingsrelatie. In dit artikel wordt ingegaan op de motiverende gespreksstijl ten behoeve van de competentieontwikkeling richting cliëntgecentreerde zorg. Tineke Schoot * Implementatie van nieuwe werkwijzen Trainingen vormen een belangrijk element bij de implementatie van nieuwe inzichten en werkwijzen in de praktijk van de gezondheidszorg. Een voorbeeld hiervan is een training gericht op meer cliëntgecentreerde zorg door zorgprofessionals. Bij dit type trainingen staat attitudeontwikkeling van de professional centraal. Om een dergelijk trainingsproces optimaal te laten verlopen wordt het trainingsprogramma systematisch ontwikkeld in samenwerking met relevante belanghebbenden uit de praktijk (patiënten; professionals, managers) en wordt waar mogelijk gebruik gemaakt van trainingsmethoden die hun effectiviteit hebben bewezen (Grol & Wensing, 2001). Zo wordt het leertraject afgestemd op onderzoek naar de (impliciete en expliciete) leerbehoeften van de cursisten, wordt de nadruk gelegd op leren met elkaar en op toepassing in de praktijk; wordt aandacht besteed aan flexibiliteit en een veilige leeromgeving. Verder wordt ernaar gestreefd dat cursisten voorafgaand aan het leertraject een duidelijk beeld hebben van de te ontwikkelen competenties en van de einddoelen van het leertraject. Duidelijkheid over werkvormen en doelen draagt er toe bij dat de cursisten een positieve attitude ontwikkelen om aan het leertraject deel te nemen en natuurlijk af te ronden. Het vooruitzicht op een goed en bruikbaar resultaat heeft een intrinsiek motiverend werking. In de meeste gevallen ontwikkelen de professionals hun competenties volgens plan. In een aantal gevallen echter blijken, ondanks het voorafgaande ontwikkeltraject op maat, de trainingen in de praktijk niet altijd vlekkeloos te verlopen. Trainers worden dan geconfronteerd met een deel van de cursisten die eigenlijk (nog) niet willen leren en veranderen. De traditionele werkwijze is mogelijk prettiger, veiliger, sneller en vertrouwder voor de cursist. Zorginstelling, patiëntenverenigingen en opleiders zijn meestal wel overtuigd van het belang van een dergelijk leertraject, maar niet alle deelnemers. Met andere woorden, er is een gebrek aan motivatie om te leren en veranderen, of in enkele gevallen zelfs nog sterker, er is sprake van weerstand. Gebrek aan leerbereidheid Veel leertrajecten leunen sterk op zelfwerkzaamheid van de cursisten. Er wordt verwacht dat zij literatuur lezen, voorbereidende oefeningen maken, zelfbeoordelingsschalen invullen, eigen casuïstiek en knelpunten inbrengen en vooral actief deelnemen aan rollenspellen. Een professional wordt in dit artikel als leerbereid gedefinieerd als hij wil leren van ervaringen uit het werk. Dit leren vindt op twee manieren plaats. Ten eerste spontane leerprocessen die zich voordoen door open te staan voor leerervaringen op het werk; zo wor- 6

2 Foto: Roel Pieper Momenteel wordt motiverende gespreksvoering toegepast op vele andere problemen en ongewenst gewoontegedrag, zoals op tijd de voorgeschreven pillen slikken, eetgedrag; meer bewegen, relatieproblemen; impulsbeheersing, controle van bloedsuikerwaarden etc. (Schippers & de Jonge, 2002). De toepassing van motiverende gespreksden de competenties van cursisten in de echte beroepspraktijk ontwikkeld en beproefd. Ten tweede de ontwikkeling van leerprocessen waarbij het praktijkleren wordt gestuurd door bewuste en geplande leeractiviteiten. Dit laatste is vaak in de vorm van een leertraject. Van Eekelen(van Eekelen, 2005a en b) heeft onderzoek gedaan naar de leerbereidheid van docenten. Zij onderscheidt drie groepen in de mate waarop iedere groep leerbereidheid toont: 1 De groep die niet inziet waarom je zou moeten leren. 2 De groep die zich afvraagt hoe ze iets moeten leren 3 De groep die leerbereid is. De inzichten uit de studie van Van Eekelen kunnen naadloos worden toegepast op professionals in de gezondheidszorg. De grootste groep cursisten vormen de categorieën 2 en 3, mensen die leerbereid zijn en hulp vragen bij hun leerproces. Er zijn echter ook vele voorbeelden te noemen van gedrag van professionals uit de eerste categorie: de groep die niet inziet waarom je zou moeten leren. Deze cursisten zijn vaak oprecht van mening dat ze niets meer kunnen leren. Zij ervaren hun persoonlijk functioneren niet als een probleem. Zij reflecteren nauwelijks op hun eigen functioneren en vertonen geen activiteiten om hun leergedrag te verbeteren. Deze groep ervaart een dialoog over de ontwikkeling van hun competenties als moeilijk en kan hierdoor onvoldoende aangeven wat en hoe zij tijdens hun werk leren. Zij staan dus niet open om te leren en hebben tijdens trainingen een defensieve houding. Tijdens de leertrajecten cliëntgecentreerde zorg uit zich het gedrag van groep 1 als volgt: slechte voorbereiding op bijeenkomsten; geen inbreng van casuïstiek; niet willen oefenen; zeggen dat ze iets al gehad hebben terwijl ze het niet laten zien, noch toepassen in de praktijk; zeggen dat het in hun situatie niet toepasbaar is ; een afwachtende houding aannemen ik laat me verrassen ; de verantwoordelijkheid geheel bij de trainer leggen vertel me maar eens wat ik hier nog moet leren en zelfbeoordelingsschalen hoger scoren dan reëel. Gebrek aan leerbereidheid stelt eisen aan de wijze waarop de trainer hiermee omgaat. Confrontatie, moraliseren en de ander door discussie trachten te overtuigen van het verkeerde van de traditionele werkwijze leiden niet tot de gewenste verandering in gedrag. In plaats van tegen de weerstand te vechten met de ander dient te trainer met de weerstand mee te bewegen, met als doel behoud van een respectvolle samenwerkingsrelatie en het omzetten van defensief gedrag in constructief gedrag (Miller & Rollnick, 2001) Motiveren tot leren bewerking van de leerbereidheid Motiverende gespreksvoering (ook wel genoemd motivational interviewing, of MI) is een cliëntgecentreerde en directieve gespreksstijl, bedoeld om verandering in gewoontegedrag te bevorderen door het helpen verhelderen en oplossen van ambivalentie voor verandering. Miller & Rollnick (2001) worden gezien als de grondleggers van de motiverende gespreksvoering. De oorspronkelijke publicatie van deze auteurs is gericht op gedragsverandering bij cliënten met verslavingsproblematiek. 7

3 technieken biedt ook mogelijkheden om een respectvolle samenwerkingsrelatie met cursisten in groepen te behouden en tegelijkertijd de leerbereidheid te bevorderen. In het vervolg van dit artikel worden de inzichten van deze gespreksstijl (Miller & Rollnick 2001; Schippers & de Jonge, 2002) toegepast op de cursist en de trainer. Uitgangspunten motiverende gespreksvoering De essentie van motiverende gespreksvoering is dat de motivatie tot verandering uit de cursist komt (intrinsieke motivatie), en niet van buitenaf wordt opgelegd (extrinsieke motivatie). Het is de taak van de cursist en niet van de trainer om uitdrukking te geven aan en oplossingen te zoeken voor de eigen ambivalentie. Als algemeen principe geldt dat de trainer nooit door de weerstand heen dient te breken. In plaats van tegen de weerstand te vechten (discussiëren, argumenteren, ongevraagd informatie geven) moet de trainer met de weerstand meebewegen, met als doel het defensief gedrag om te zetten in constructief gedrag. Motiverende gespreksvoering is gebaseerd op twee uitgangspunten: onvoorwaardelijke acceptatie van de ander en constructieve zelfconfrontatie. Onvoorwaardelijke acceptatie houdt in dat de trainer geen gedrag veroordeelt en de ander niet moraliserend tegemoet treedt. Constructieve zelfconfrontatie verwijst naar confrontatie met tegenstrijdigheden (ambivalentie) bij de cursist zelf. Hoe overtuigd iemand ook lijkt te zijn van de voordelen van een bepaalde opvatting, gedrag of werkwijze, er is altijd wel een beetje twijfel. Deze ambivalentie is aangrijpingspunt voor verandering (Miller & Rollnick, 2001; Schippers & de Jonge, 2002). De cursist is zelf verantwoordelijk voor zijn (professionele) gedrag en er wordt van hem of haar verwacht zelf onderbouwde gedragskeuzes te maken Strategieën Uit de beschreven principes van motiverende gespreksvoering vloeien een aantal strategieën voort (zie figuur 1) (Miller & Rollnick, 2001; Schippers & de Jonge, 2002). Het principe onvoorwaardelijke acceptatie krijgt gestalte door empathie, het vermijden van discussie en versterking van de zelfeffectiviteit. Empatisch reageren betreft laten merken dat je begrijpt wat de ander voelt, zegt en denkt. Cognitieve en emotionele re- flecties helpen ervaringen van de professional te ordenen en expliciteren. In een sfeer van vrijheid kan de betrokkene nagaan welke consequenties zijn gedrag heeft. Discussie, confrontatie, moraliseren en een defensieve houding kan weerstand bij de cursist vergroten. Veel weerstand wordt volgens de principes van motiverende gespreksvoering geassocieerd met een lage waarschijnlijkheid van gedragsverandering. Motiverende gespreksvoering neemt aan dat weerstand voortkomt uit de communicatie over en weer. Een hoge mate van weerstand is een uiting van een gering niveau van basale empathie: trainer en cursist zitten niet op dezelfde golflengte. Ergens is de trainer het contact met de cursist verloren. Vanaf dat punt kan de draad weer worden opgepakt. Er kan dus iets aan gedaan worden door je gedrag als trainer te veranderen. De zelfeffectiviteit kan versterkt worden via bevestigen van het gedrag van de ander en door het benoemen van succeservaringen. Het tweede principe, de constructieve zelfconfrontatie, krijgt gestalte door gebruik te maken van bestaande weerstanden en door het ontwikkelen van discrepanties. De psychologische term hiervoor is het oproepen van cognitieve dissonantie. Deze term verwijst naar de onaangename spanning die ontstaat bij het kennis nemen van feiten of opvattingen die strijdig zijn met een eigen overtuiging of mening. Of, van het meedoen met gedrag dat strijdig is met iemands overtuiging. De theorie van cognitieve dissonantie (Festinger, 1957) stelt dat tegenstrijdige feiten ( in dit geval de eigen opvattingen versus de opvattingen die in het leertraject aan bod komen) als een drijvende kracht fungeren die de geest dwingen om nieuwe ideeën of gedachten te onderzoeken, of om de aanwezige overtuiging aan te passen, dus om de hoeveelheid dissonantie (tegenstrijdigheid) tussen opvattingen te verminderen. Non-directieve gesprekstechnieken Open vragen stellen Reflctief luisteren Samenvatten Uitgangspunten Onvoorwaardelijke acceptatie Constructieve zelfconfrontatie Strategieën Empathie Discussie vermijden Versterk de zelfeffectiviteit Gebruik weerstanden Ontwikkel discrepanties Directieve gesprekstechnieken Provocatie Selectieve bekrachtiging Informatie en overtuiging 8

4 Gesprekstechnieken De gesprekstechnieken die passen bij de beschreven strategieën kunnen onderverdeeld worden in non-directieve en directieve gesprekstechnieken (Schippers & de Jonge, 2002). De non-directieve gesprekstechnieken zijn eenvoudig en bekend. De belangrijkste zijn: open vragen stellen, reflectief luisteren en ordenend samenvatten. Open vragen Open vragen bevatten een vragend voornaamwoord, zoals wat, waar en wanneer. Ze staan meestal aan het begin van de zin, zijn weinig bedreigend en dragen bij aan het uitdragen van empathie en vertrouwen. Het stellen van open vragen geeft de cursist de vrijheid om te reageren. Wat vind jij een goed voorbeeld van cliëntgecentreerde zorg? Waarom is er eigenlijk zoveel aandacht voor cliëntgecentreerde zorg? Wat vind jij er van dat cliëntgecentreerde zorg geïmplementeerd wordt? Waar zou je iets aan willen veranderen in jouw werksituatie? Zou je hier zelf patiënt willen zijn? Hoe denk je dat de patiënt de zorg hier ervaart? Reflectief luisteren Reflectief luisteren betreft het spiegelen van hetgeen de ander vertelt zonder dat de luisteraar hieraan een betekenis geeft. Dit kan bijvoorbeeld door te parafraseren, of het geven van gevoelsreflecties. Je zegt dat jouw cliënten over het algemeen niet in staat zijn om mee te beslissen over de behandeling. Ik merk dat je het niet makkelijk vindt om een voorbeeld te vinden? Het valt me op dat je boos wordt van vragen over jouw werkwijze. Samenvatten In een samenvatting wordt de essentie van het verhaal geordend. De drie elementen die meestal hiertoe behoren zijn: voordelen, nadelen, uitnodiging tot verdere exploratie. Zullen we eens kijken of ik het goed begrepen heb? Je noemt als voordeel van de nieuwe werkwijze dat de cliënt meer aandacht krijgt en meer betrokken is bij de behandeling en tevredener is. Als nadeel noem je het gebrek aan tijd. Klopt dat? Zou je over die tevredenheid van cliënten eens wat meer kunnen vertellen. Hoe zie jij dat? De directieve gesprekstechnieken zijn gericht op het confronteren van de cursist met zichzelf. De belangrijkste zijn: provocatie, selectieve bekrachtiging, informatie en overtuiging. Provocatie Bij provocerende vragen neemt de trainer het perspectief in alsof er geen noodzaak tot verandering is. Provocerende vragen hebben vaak een paradoxaal karakter. Is het eigenlijk wel nodig om je werkwijze te veranderen? Hebben jullie deze cursus eigenlijk wel nodig? Is deze werkwijze niet teveel gevraagd van jullie? Selectieve bekrachtiging, Selectieve bekrachtiging betreft het benadrukken van uitspraken die motiverend zijn voor verandering en tegelijkertijd worden demotiverende uitspraken genegeerd. Je vertelt dat behandelplannen door het team opgesteld worden, zonder overleg met de cliënt. Tegelijkertijd hoor ik je ook zeggen dat cliënten zich niet houden aan de afspraken en achter jullie rug wat anders doen. Heeft dit met elkaar te maken denk je? Informatie en overtuiging Afhankelijk van het stadium van gedragsverandering van de betrokkene is het geven van informatie gewenst. De informatie wordt meestal gegeven als de betrokkene er om vraagt en is gericht op het besvestigen en verder overtuigen van de ander van de gewenste werkwijze. Een medewerker van een revalidatiekliniek geeft aan weinig zicht te hebben op het doel van cliëntgecentreerde zorg. Hij vraagt zich af of dit echt wel nodig is. De trainer biedt informatie over de rechten van de patiënt zoals verwoord in de wet en in het overheidsbeleid. Nabeschouwing en discussie De beschreven inzichten over motiverende gesprekstechnieken bieden mogelijkheden bij het verbeteren van de leerbereidheid van professionals tijdens leertrajecten met behoud van een respectvolle samenwerkingsrelatie. Motiverende gespreksvoering is een basale hulpverleningstechniek die effectief is gebleken in onder meer de verslavingszorg en waarvan momenteel de mogelijkheden worden verkend voor andere doelgroepen. Beschreven technieken dienen geen doel op zich te worden maar vormen de basis van een respectvolle benadering van cursisten als gelijkwaardige partners in hun leerproces. Landelijk worden momenteel veel trainin- 9

5 gen en workshops motivational interviewing aangeboden voor de context van individuele hulpverleningssituaties. Over de transfer van motiverende gespreksvoering naar professionals die een leertraject volgen is echter nog geen onderzoek bekend. Foto: Roel Pieper Naast de mogelijkheden van motiverende gespreksvoering kunnen zich een aantal spanningsvelden voordoen. Een spanningsveld betreft de ruimte voor professionals om zelf keuzes te maken versus het opleggen van nieuwe werkwijzen. In de praktijk blijkt de keuzevrijheid voor professionals beperkt. De reden is de verantwoordelijkheid van instellingen voor effectieve, doelmatige en verantwoorde zorg (volgens Fullan extern draagvlak) (Fullan 2001). Een hiermee samenhangend spanningsveld betreft afstemming van leerinhouden op wat de cursist wil versus een vooraf samengesteld onderwijsaanbod. Leerinhouden stemmen niet altijd overeen met de door de deelnemer ervaren leerbehoeften. Onbewust onbekwaamheid van de cursusdeelnemers speelt hierbij een rol. Leertrajecten voor nieuwe werkwijzen, zoals cliëntgecentreerde zorg, zijn voor een groot deel gericht op attitudevorming voor het gewenste gedrag. In andere woorden, de wil, de motivatie om het nieuwe gedrag te ontwikkelen en te vertonen. Een derde spanningsveld betreft de leerbehoefte van de groep versus de leerbehoefte van het individu. De beschreven spanningsvelden vormen een bedreiging voor de motivatie tot verandering van binnenuit. Dit stelt hoge eisen aan de flexibiliteit en creativiteit van de trainers. Deze zullen een evenwicht moeten zoeken tussen enerzijds erkenning van wat speelt bij de deelnemers en anderzijds niet te ver afwijken van de oorspronkelijke doelen en het afgesproken programma. Het gevaar bestaat dat gebrek aan leerbereidheid te wijten is aan niet-passende leerinhouden, de didactische aanpak of slecht functionerende trainers. Dit stelt eisen aan de systematische samenstelling van leerinhouden in samenspraak met centrale betrokkenen; aan het gebruik van actuele, evidence-based inzichten en de competenties van de trainers. Motiverende gespreksvoering mag niet gebruikt worden om cursisten zo ver te krijgen dat zij doen wat jij wil. Het blijft een hulpmiddel om verandering van (gewoonte)gedrag van binnenuit te ondersteunen (Miller & Rollnick, 2009). Een groot knelpunt betreft de cursisten die niet komen opdagen en/ of vrij snel na het begin afhaken. Voor deze groep wordt een individueel coaching on the job traject geadviseerd. Beschreven uitgangspunten zullen niet passen bij alle trainers. Een niet-moraliserende benadering ten opzichte van professionals die paternalistisch en autoritair gedrag vertonen ten opzichte van cliënten is niet voor iedereen eenvoudig toe te passen. Literatuur - Festinger, L. (1957). A Theory of Cognitive Dissonance. Stanford, CA: Stanford University Press. - Fullan, M. (2001). Leading in a culture of change. San Francisco: Jossey- Bass. - Miller, W. R. & S. Rollnick (eds.)(1991). Motivational interviewing: Preparing people for change. New York: Guilford Press. - Miller, W. R., & Rollnick, S. (2009). Ten things that motivational interviewing is not. Behavioural Cognitive Psychotherapy, 37(2), Schippers, G. M., & de Jonge, J. (2002). Motiverende gespreksvoering. MGv, 57, Grol, R., & Wensing, M. (Eds.). (2001). Implementatie: Effectieve verandering in de patiëntenzorg. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg. - Miller, W. R., & Rollnick, S. (2009). Ten things that motivational interviewing is not. Behavioural Cognitive Psychotherapy, 37(2), Schippers, G. M., & de Jonge, J. (2002). Motiverende gespreksvoering. MGv, 57, Van Eekelen, I. M. (2005a). Teachers will and way to learn. Studies on how teachers learn and ther willingness to do so. Proefschrift Universiteit Maastricht. Maastricht. - Van Eekelen, I. (2005b). De wil om te leren. Leren in ontwikkeling, 11(5). * Dr. Tineke Schoot is senior docent en themaleider cliëntgecentreerde zorg bij de Kenniskring Autonomie en Participatie van chronisch zieken, Hogeschool Zuyd. Met dank aan mijn collega s voor het delen van hun ervaringen: Jeanny Huveneers, Anne van Pol, Ed Soons, Jet Lancee en Paula Jung. 10