De AC/A relaties: op twee manieren bekeken

Transcriptie

1 De AC/A relaties: op twee manieren bekeken Marten Fortuin, Amy Rijkers, Jannemiek Sonneveld Key words Heterophoria, accommodation, convergence, AC/A ratio, Donders diagram. Inleiding In de optometrische literatuur wordt vaak gesproken over de AC/A relatie. Daarbij worden de klinisch relevante AC/A forie en AC/A gradiënt methode meestal ten onrechte onder één noemer geplaatst. In dit artikel zal ingegaan worden op de uitvoering en de resultaten van de twee verschillende methoden. Dit artikel is het eerste van de reeks artikelen die de OVN-werkgroep Binoculair Zien, zal publiceren. In het volgende nummer van Visus wordt dieper ingegaan op de AC/A relaties. De classificatie van forieën en het verband met de AC/A relatie staan dan centraal. In daarop volgende nummers komen andere aspecten van het onderzoek en de behandeling van binoculair zien anomalieën aan bod. Accommodatie en convergentie bij orthoforie Voor het fixeren op leesafstand is een bepaalde hoeveelheid convergentie vereist. Een gedeelte van deze convergentie wordt geleverd met de voor nabij noodzakelijke accommodatie. Dit deel wordt accommodatieve convergentie (AC) genoemd. Bij iemand die orthofoor is, komt de AC precies overeen met de convergentie-eis voor nabij (C). Deze convergentie-eis kan klinisch betrouwbaar genoeg bepaald worden door de accommodatie te vermenigvuldigen met de pupildistantie. De vereenvoudigde formule luidt: Convergentie = Accommodatie x Pupil Distantie C (in prisma dioptrieën) = A (in dioptrieën) x PD (in centimeters). Grafisch kan de fixatie op verschillende afstanden weergegeven worden door middel van de grafische analyse in Dondersdiagram. De accommodatie wordt uitgezet op de Y-as en de convergentie en divergentie op de X-as. De orthoforielijn (of Donderslijn) is een grafische weergave van de vereiste (con)vergentie als functie van de accommodatie op elke afstand. Deze lijn gaat voor veraf door het nulpunt (er hoeft immers niet geconvergeerd te worden). Bij het uitzetten van de orthoforielijn wordt standaard de foropterkaart op 40 centimeter gehangen (2.5dpt accommodatie vereist). In de voorbeelden wordt steeds uitgegaan van een pupildistantie van 6cm (PD 60mm). De vereiste convergentie van de ogen bedraagt ongeveer 15prdpt (namelijk: A 2.5dpt x PD 6cm = Conv. 15prdpt). In figuren 1, 2 en 3 wordt een voorbeeld gegeven bij orthoforie, voor afstand en nabij, met bijbehorende illustraties. Fry werkte in 1943 een methode uit waarbij een aantal fundamentele binoculair zien parameters, die eenvoudig met de foropter gemeten kunnen worden, wordt verwerkt. De verkregen gegevens zoals horizontale deviatie, fusiebreedte, accommodatie en convergentie worden door middel van een grafiek weergegeven. Een doel van Fry was om door middel van deze grafische weergave het gebied van comfortabel enkel zien te bepalen en binoculaire analyse inzichtelijker te maken. De uit Utrecht afkomstige professor Donders onderkende al aan het eind van de 18de eeuw de link tussen accommodatieve vergentie en oogstand (in overeenstemming met de meeste door Fry uitgekozen parameters) en daarom wordt deze grafiek ook wel Donders diagram genoemd. Het maken van een Donders diagram, de grafische weergave is in de praktijk te tijdrovend en geeft slechts een statische weergave van één moment weer. Voordeel is dat binoculaire problematiek visueel inzichtelijker wordt gemaakt. Accommodatie en convergentie bij heteroforie Bij een patiënt met een exoforie schiet de normale accommodatieve convergentie tekort. De voor binoculair zien vereiste convergentie moet door de fusie opgebracht worden. Dit wordt fusionele convergentie (FC) genoemd. Bij een exoforie moet een positieve naar convergent gerichte fusiebeweging gemaakt worden. Dit wordt positieve fusionele convergentie (PFC) genoemd. Figuur 4 beschrijft een voorbeeld van positieve fusionele convergentie. In figuur 5 wordt aangegeven wat er gebeurt met de positie esoforieën en exoforieën ten opzichte van de Donders lijn. In het Donders diagram worden exoforieën divergent uitgezet ten opzichte van Donderslijn (de ruststand van de ogen is bij een exo naar buiten gericht en 3/

2 Figuur 1. Op 40cm (2,5dpt accommodatie vereist) moet een orthofore persoon, voor afstand en nabij, met een PD van 6cm ongeveer 15prdpt convergeren. De convergentiebeweging van de ogen is van veraf naar 40cm: A 2.5dpt x PD 6cm = Convergentie 15prdpt. Figuur 4. Bovenaanzicht ogen in ruststand. In de figuur is de fusie verbroken (Cover Test) en wordt een exoforie van 5prdpt gemeten. De Accommodatieve Convergentie (AC) van 10prdpt schiet bij een exoforie tekort. Bij fixatie op 40cm is 5prdpt Positieve Fusionele Convergentie (PFC) nodig om binoculair enkel zien te bereiken. De vereiste convergentiebeweging (C) op 40cm bedraagt immers 15prdpt. Dan is er nog net sprake van een exoforie zonder enige fusiereserve. Indien de PFC op een gegeven moment minder dan 5prdpt zou worden (bijvoorbeeld door vermoeidheid) gaat de patiënt dubbel zien (intermitterende exotropie). Figuur 2. Bovenaanzicht van de ogen en de visuele assen. Bij kijken van veraf naar nabij draaien de ogen naar binnen. De vereiste convergentiebeweging (C) op 40cm komt bij een orthofore persoon, voor veraf en nabij, precies overeen met de accommodatieve convergentie (AC) van 15prdpt. Figuur 5. Donderslijn, of de orthoforie lijn, komt overeen met de gewenste mate van convergentie op alle afstanden (bijv. ortho bij kijken op 40cm en op 20cm waar respectievelijk 2.5dpt en 5dpt accommodatie vereist is). In de praktijk wordt de oogstand slechts gemeten op 6m en op 40cm. Op een afstand van 20cm moet er ongeveer 30 prismadioptrieën met de ogen naar binnen gedraaid worden (A 5dpt x PD 6cm = Convergentie 30prdpt). Deze klinische vuistregel is in de praktijk goed bruikbaar. Theoretisch is deze berekening voor zeer korte werkafstanden, zoals op 20cm, onjuist. De oorzaak is dat de accommodatie formeel van het brillenvlak wordt gemeten en de convergentie vanaf het oogdraaipunt. Dit is de oorzaak dat de Donderslijn in werkelijkheid iets afbuigt voor zeer nabij. Figuur 3. Grafische weergave bij orthoforie voor veraf en nabij in het diagram volgens Donders. Bij 2,5dpt accommodatie (A) moeten de ogen 15prdpt convergeren (C) wat overeenstemt met de accommodatieve convergentie (AC). Donderslijn is de lijn die weergeeft wat de vereiste convergentie is bij een bepaalde mate van accommodatie. Donderslijn wordt ook wel de orthoforie lijn genoemd. wordt gemeten met prisma s basis nasaal of base in ). Esoforieën staan ten opzichte van Donderslijn of orthoforielijn aan de rechter kant (de ruststand van de ogen is bij een eso naar binnen of convergent. De grootte van de eso deviatie wordt met prisma s basis temporaal of base out gemeten). 69 3/2005

3 FORMULE AC/A FORIE= PD + Fn - Fa A Fn = Forie nabij (prdpt) Fa = Forie afstand (prdpt) ESO: (+) een esoforie krijgt een plus teken in de formule EXO: (-) een exoforie krijgt een min teken in de formule A = Accommodatie (dpt) PD = Pupil Distantie (cm) Figuur 6. In het kader en de figuren 7 en is er sprake van 5prdpt exoforie voor nabij. Er wordt 4prdpt met de visuele assen naar binnen gedraaid (geconvergeerd) per 1dpt verrichte accommodatie. Berekening van onderstaand voorbeeld met 5prdpt exoforie nabij (Fn= -5), orthoforie voor veraf (Fa= 0) en pupildistantie van 6cm (PD=6), werkafstand nabij 40cm (2.5dpt): AC/A forie = = 4prdpt/dpt 2.5 AC/A relatie kan op verschillende manieren bepaald worden: volgens de heteroforie methode en de gradiënt methode. Figuur 7. In het Dondersdiagram is orthoforie voor veraf en 5prdpt exoforie voor 40cm uitgezet. Dit zijn de foriepunten. Figuur 8. De forielijn in het Dondersdiagram is uitgezet door de foriepunten te verbinden. De AC/A forie relatie komt overeen met de helling (AC/A) van de forielijn. De forielijn verloopt immers steiler dan Donderslijn omdat de accommodatieve convergentie (AC) tekort schiet en hierdoor een exoforie voor nabij ontstaat. AC/A relatie De AC/A relatie (ook wel AC/A ratio genoemd) is de verhouding tussen de accommodatieve convergentie (AC in prdpt) en de accommodatie (A in dpt). De AC/A relatie volgens de heteroforie methode (ofwel forie methode) Indien de forie voor veraf en voor nabij bekend en de pupil distantie (PD) gemeten is, kan de AC/A relatie bepaald worden. De AC/A relatie is de verhouding tussen de werkelijk opgebrachte hoeveelheid convergentie gerelateerd aan de opgebrachte accommodatie bij overschakelen van veraf naar nabij. Een normale AC/A forie relatie waarde bedraagt ongeveer 5 prdpt/dpt. Deze normaalwaarde is dus iets lager dan de gemiddelde PD. Dat komt omdat de meeste mensen niet op alle afstanden exact orthofoor zijn, maar meestal orthofoor zijn voor veraf en een kleine exoforie voor nabij vertonen. Bij een norm AC/A forie relatie van 5prdpt/dpt en een PD van 6cm verwacht men orthoforie voor veraf en een exoforie van 2.5prdpt op 40cm. Een niet afwijkende AC/A forie relatie van 4prdpt/dpt (PD van 6cm, zie tabel en figuren 6, 7 en 8) in combinatie met een exoforie van 5prdpt voor nabij is heel gebruikelijk bij iemand met een leeftijd van een jaar of 40. De AC/A relatie bedraagt: 10prdpt exo / 2 1 / 2 dpt accommodatie = 4prdpt /1dpt = 4 prdpt/dpt In de praktijk wordt er door orthoptisten voor de AC/A heteroforie ratio vaak alleen het getal 4 genoteerd. De waarde onder de deelstreep wordt vaak weggelaten omdat die altijd omgerekend wordt naar 1dpt accommodatie. Het is voor optometristen 3/

4 inzichtelijker om de AC/A forie relatie te noteren als 4prdpt/dpt. AC/A relatie volgens de gradiënt methode Bij de gradiënt methode wordt de AC/A relatie bepaald door met sferische glazen de accommodatie te veranderen op één bepaalde fixatie afstand. Eenvoudig gezegd is de AC/A gradiënt relatie de verhouding tussen de werkelijk opgebrachte hoeveelheid convergentie gerelateerd aan de accommodatie verandering per dioptrie op één specifieke afstand. In de foropter wordt bijvoorbeeld 6prdpt eso-deviatie voor dichtbij gemeten. Daarna wordt een additie voor ODS van S+2dpt ingedraaid. De heteroforie meting vermindert van 6prdpt eso naar 2prdpt eso. De 2dpt Accommodatie ( A, leestoeslag) vermindering gaat dus gepaard met een afname van 4prdpt in Accommodatieve Convergentie (AC). De AC/A gradiënt relatie bedraagt hier 2prdpt/dpt. De AC/A gradiënt ratio ligt gemiddeld lager dan de AC/A forie ratio, omdat de proximale convergentie (de door het nabijheids gevoel geprikkelde convergentie) minder invloed heeft op deze meting. De AC/A gradiënt relatie bedraagt in de praktijk vaak maar de helft van AC/A forie ratio. In de literatuur wordt de gemiddelde AC/A gradiënt normaalwaarde vaak op 3 tot 4prdpt/dpt gesteld. De AC/A gradiënt relatie is nuttig om te meten. De invloed van een over- of ondercorrectie op de oogstand wordt hierdoor vastgesteld. De respons gemeten bij één patiënt, met plus en vervolgens met identieke minus correctie is echter niet altijd gelijk. Indien er bijvoorbeeld sprake is van een esoforie voor dichtbij dan is gebruik van een diagnostische plus correctie voor de hand liggend (om te bepalen hoeveel de esoforie met de leestoeslag afneemt). Een hoge AC/A gradiënt relatie geeft aan dat een sferische over- of ondercorrectie veel invloed heeft op de oogstand. Een lage AC/A gradiënt relatie betekent juist weinig of minder invloed op de oogstand bij een sferische over- of ondercorrectie. FORMULE AC/A GRADIËNT= F1 - F2 'A' F1 = Forie gemeten op één afstand (bijvoorbeeld nabij, prdpt) F2 = Forie met sferische (onder- of over-) correctie op dezelfde afstand; bijvoorbeeld nabij met leestoeslag ESO: (+) een esoforie krijgt een plus teken in de formule EXO: (-) een exoforie krijgt een min teken in de formule 'A' = Accommodatie verschil: de waarde van de over- of ondercorrectie (dpt) Berekening van onderstaand voorbeeld met 6prdpt esoforie nabij (F1= 6) verandert van grootte bij kijken met leestoeslag ('A'=2) in 2prdpt esoforie (F2= 2): AC/A gradiënt = 6-2 = 2prdpt/dpt 2 Een AC/A gradiënt meting kan niet accuraat worden uitgezet in een Donders diagram. relatie geeft een maat van forie verandering aan tussen twee verschillende werkafstanden. Het volstaat in de praktijk om de oogstand op 6m en op 40cm te meten (in combinatie met een volledig optometrisch onderzoek). Indien ook de PD bekend is, heeft men genoeg gegevens om de AC/A relatie volgens de forie methode te kunnen berekenen. Het diagram volgens Donders is slechts een visueel hulpmiddel. Belangrijk is dat de optometrist zich het begrip AC/A eigen maakt om variaties in de oogstand, op verschillende afstanden, te kunnen verklaren. 2. De AC/A gradiënt methode wordt op één vaste werkafstand uitgevoerd. Het is nuttig om de AC/A gradiënt methode klinisch toe te passen als er een over- of ondercorrectie van de ametropie wordt overwogen omdat de verandering van de forie daadwerkelijk vastgesteld wordt. Literatuur op aanvraag Conclusie In de optometrische literatuur wordt vaak onterecht over één AC/A relatie gesproken. In feite zijn er twee methoden met verschillende uitkomsten. 1. De AC/A forie methode, die ook wel AC/A veraf en nabij relatie genoemd wordt. De forie methode bepaalt het verschil in mate van deviatie op twee verschillende meetafstanden. De AC/A forie 71 3/2005

5 3/