Forieën en AC/A relatie: theorie en praktijk

Transcriptie

1 Forieën en AC/A relatie: theorie en praktijk Marten Fortuin, Amy Rijkers, Jannemiek Sonneveld Key words Heterophoria, accommodation, convergence, asthenopia, AC/A ratio, Donders diagram. Asthenopie: Term om cluster van niet-pathologische visuele klachten te beschrijven. Asthenopie is een zogenaamd 'container'begrip. Er zijn namelijk veel oorzaken voor het ontstaan van asthenope klachten, bijvoorbeeld: langdurig nabijwerk bij een lage accommodatieamplitude of ongecorrigeerde hypermetropie (accommodatieve asthenopie), aniseiconie (aniseiconische a.), astigmatisme (astigmatische a.), slecht gecompenseerde forie (heteroforische a.) mogelijk door verminderde algemene gezondheid of medicijngebruik, hysterie (nerveuze a.) etc. Voorbeelden van asthenopie zijn: wazig en vermoeid zien, onscherp zien, moeite met instellen van de ogen, orbitale/ frontale/occipitale hoofdpijn gerelateerd aan visuele inspanning, visuele vermoeidheid, etc. Engelstalige synoniemen zijn 'eyestrain' en 'near point stress' (deze laatste term wordt alleen gebruikt bij optreden van klachten bij nabij werk). Inleiding Oogstandafwijkingen kunnen onderverdeeld worden in manifeste en latente afwijkingen. Manifeste oogstandafwijkingen worden tropieën en latente oogstandafwijkingen forieën genoemd. Zowel tropieën als forieën worden beschreven aan de hand van de stand van de visuele assen. Bij tropieën wordt met de covertest gekeken naar de instelbeweging van het niet fixerende oog. Bij forieën wordt met de alternerende covertest gekeken naar de herstelbeweging van het afgedekte oog. Met de alternerende covertest wordt de fusie tussen beide ogen verbroken. De ogen nemen hun zogenaamde latente stand aan. Deze dissociatie resulteert in ortho-, exo-, eso- en/of hyperdeviaties. Het is voor de optometrist niet voldoende de richting en de grootte van een forie vast te stellen. Het is ook van belang de mate van compensatie vast te stellen, omdat onvoldoende fusie vaak asthenope klachten geeft (zie kader). Indien er neiging tot suppressie aanwezig is, zijn er meestal geen klachten. Een gedecompenseerde forie is een forie die niet voldoende gecompenseerd wordt door de fusie. De gevolgen zijn asthenope klachten (stress door de extra oculaire en musculaire inspanning) of intermitterende diplopie en/of wazig zien bij een forie die overgaat in een tropie. Het is nuttig zich te realiseren dat de grootte van de forie niet zoveel zegt. Een grote forie kan voldoende door de fusie gecompenseerd zijn en zal dan geen asthenope klachten veroorzaken. Een kleine, door de fusie slecht gecompenseerde, forie kan daarentegen wel klachten geven. De classificatie van forieën en het verband met de AC/A relatie staan in dit artikel centraal. Accommodatie en convergentie bij orthoforie Voor het fixeren op leesafstand is een bepaalde hoeveelheid convergentie vereist. Een gedeelte van deze convergentie wordt geleverd met de voor nabij noodzakelijke accommodatie. Dit deel wordt accommodatieve convergentie (AC) genoemd. Bij iemand die orthofoor is, komt de AC precies overeen met de convergentie-eis voor nabij (C). Deze convergentie-eis kan klinisch betrouwbaar genoeg bepaald worden door de accommodatie te vermenigvuldigen met de pupildistantie. De vereenvoudigde formule luidt: Convergentie = Accommodatie x Pupil Distantie C (in prisma dioptrieën) = A (in dioptrieën) x PD (in centimeters). Grafisch kan de fixatie op verschillende afstanden weergegeven worden door middel van de grafische analyse in Dondersdiagram. De accommodatie wordt uitgezet op de Y-as en de convergentie en divergentie op de X-as. De orthoforielijn (of Donderslijn) is een grafische weergave van de vereiste (con)vergentie als functie van de accommodatie op elke afstand. Deze lijn gaat voor veraf door het nulpunt (er hoeft immers niet geconvergeerd te worden). Bij het uitzetten van de orthoforielijn wordt standaard de foropterkaart op 40 centimeter gehangen (2.5dpt accommodatie vereist). In de voorbeelden wordt steeds uitgegaan van een pupildistantie van 6cm (PD 60mm). De vereiste convergentie van de ogen bedraagt ongeveer 15prdpt (namelijk: A 2.5dpt x PD 6cm = Conv. 15prdpt). In figuren 1, 2 en 3 wordt een voorbeeld gegeven bij orthoforie, voor afstand en nabij, met bijbehorende illustraties. Fry werkte in 1943 een methode uit waarbij een aantal fundamentele binoculair zien parameters wordt verwerkt die eenvoudig met de foropter gemeten 3/

2 Figuur 1. Op 40cm (2,5dpt accommodatie vereist) moet een orthofore persoon, voor afstand en nabij, met een PD van 6 cm ongeveer 15prdpt convergeren. De convergentiebeweging van de ogen is van veraf naar 40cm: A 2.5dpt x PD 6cm = Convergentie 15prdpt. Op een afstand van 20cm moet er ongeveer 30 prismadioptrieën met de ogen naar binnen gedraaid worden (A 5dpt x PD 6cm = Convergentie 30prdpt). Deze klinische vuistregel is in de praktijk goed bruikbaar. Theoretisch is deze berekening voor zeer korte werkafstanden, zoals op 20cm, onjuist. De oorzaak is dat de accommodatie formeel van het brillenvlak wordt gemeten en de convergentie vanaf het oogdraaipunt. Dit is de oorzaak dat de Donderslijn in werkelijkheid iets afbuigt voor zeer nabij. Figuur 3. Grafische weergave bij orthoforie voor veraf en nabij in het diagram volgens Donders. Bij 2,5dpt accommodatie (A) moeten de ogen 15prdpt convergeren (C) wat overeenstemt met de accommodatieve convergentie (AC). Donderslijn is de lijn die weergeeft wat de vereiste convergentie is bij een bepaalde mate van accommodatie. Donderslijn wordt ook wel de orthoforie lijn genoemd. parameters) en daarom wordt deze grafiek ook wel Donders diagram genoemd. Het maken van een Donders diagram, de grafische weergave is in de praktijk te tijdrovend en geeft slechts een statische weergave van één moment weer. Voordeel is dat binoculaire problematiek visueel inzichtelijker wordt gemaakt. Figuur 2. Bovenaanzicht van de ogen en de visuele assen. Bij kijken van veraf naar nabij draaien de ogen naar binnen. De vereiste convergentiebeweging (c) op 40cm komt bij een orthofore persoon, voor veraf en nabij, precies overeen met de accommodatieve convergentie (AC) van 15prdpt. kunnen worden. De verkregen gegevens zoals horizontale deviatie, fusiebreedte, accommodatie en convergentie worden door middel van een grafiek weergegeven. Een doel van Fry was om door middel van deze grafische weergave het gebied van comfortabel enkel zien te bepalen en binoculaire analyse inzichtelijker te maken. De uit Utrecht afkomstige professor Donders onderkende al aan het eind van de 18de eeuw de link tussen accommodatieve vergentie en oogstand (in overeenstemming met de meeste door Fry uitgekozen Accommodatie en convergentie bij heteroforie Bij een patiënt met een exoforie schiet de normale accommodatieve convergentie tekort. De voor binoculair zien vereiste convergentie moet door de fusie opgebracht worden. Dit wordt fusionele convergentie (FC) genoemd. Bij een exoforie moet een positieve naar convergent gerichte fusiebeweging gemaakt worden. Dit wordt positieve fusionele convergentie (PFC) genoemd. Figuur 4 beschrijft een voorbeeld van positieve fusionele convergentie. In figuur 5 wordt aangegeven wat er gebeurt met de positie esoforieën en exoforieën ten opzichte van de Donders lijn. In het Donders diagram worden exoforieën divergent uitgezet ten opzichte van Donderslijn (de ruststand van de ogen is bij een exo naar buiten gericht en wordt gemeten met prisma s basis nasaal of base in ). Esoforieën staan ten opzichte van Donderslijn of orthoforielijn aan de rechter kant (de ruststand van de ogen is bij een eso naar binnen of convergent. De grootte van de eso deviatie wordt met prisma s basis temporaal of base out gemeten). 63 3/2005

3 Figuur 4. Bovenaanzicht ogen in ruststand. In de figuur is de fusie verbroken (Cover Test) en wordt een exoforie van 5prdpt gemeten. De Accommodatieve Convergentie (AC) van 10prdpt schiet bij een exoforie tekort. Bij fixatie op 40cm is 5prdpt Positieve Fusionele Convergentie (PFC) nodig om binoculair enkel zien te bereiken. De vereiste convergentiebeweging (C) op 40cm bedraagt immers 15prdpt. Dan is er nog net sprake van een exoforie zonder enige fusiereserve. Indien de PFC op een gegeven moment minder dan 5prdpt zou worden (bijvoorbeeld door vermoeidheid) gaat de patiënt dubbel zien (intermitterende exotropie). tussen de werkelijk opgebrachte hoeveelheid convergentie gerelateerd aan de opgebrachte accommodatie bij overschakelen van veraf naar nabij. Een normale AC/A forie relatie waarde bedraagt ~5 prdpt/dpt. Deze normaalwaarde is dus iets lager dan de gemiddelde PD. Dat komt omdat de meeste mensen niet op alle afstanden exact orthofoor zijn, maar meestal orthofoor zijn voor veraf en een kleine exoforie voor nabij vertonen. Bij een norm AC/A forie relatie van 5prdpt/dpt en een PD van 6cm verwacht men orthoforie voor veraf en een exoforie van 2.5prdpt op 40cm. FORMULE AC/A FORIE= PD + Fn - Fa A Fn = Forie nabij (prdpt) Fa = Forie afstand (prdpt) ESO: (+) een esoforie krijgt een plus teken in de formule EXO: (-) een exoforie krijgt een min teken in de formule A = Accommodatie (dpt) PD = Pupil Distantie (cm) Berekening van onderstaand voorbeeld met 5prdpt exoforie nabij (Fn= -5), orthoforie voor veraf (Fa= 0) en pupildistantie van 6cm (PD=6), werkafstand nabij 40cm (2.5dpt): AC/A forie = = 4prdpt/dpt 2.5 Figuur 5. Donderslijn, of de orthoforie lijn, komt overeen met de gewenste mate van convergentie op alle afstanden (bijv. ortho bij kijken op 40cm en op 20cm waar respectievelijk 2.5dpt en 5dpt accommodatie vereist is). In de praktijk wordt de oogstand slechts gemeten op 6m en op 40cm. AC/A relatie De AC/A relatie (ook wel AC/A ratio genoemd) is de verhouding tussen de accommodatieve convergentie (AC in prdpt) en de accommodatie (A in dpt). De AC/A relatie kan op verschillende manieren bepaald worden: volgens de heteroforie methode en de gradiënt methode. AC/A relatie volgens de heteroforie methode (ofwel forie methode) Indien de forie voor veraf en voor nabij bekend en de pupil distantie (PD) gemeten is, kan de AC/A relatie bepaald worden. De AC/A relatie is de verhouding Een niet afwijkende AC/A forie relatie van 4prdpt/dpt (PD van 6cm, zie tabel en figuren 6, 7 en 8) in combinatie met een exoforie van 5prdpt voor nabij is heel gebruikelijk bij iemand met een leeftijd van een jaar of 40. De AC/A relatie bedraagt: 10prdpt exo / 2 1 / 2 dpt accommodatie = 4prdpt /1dpt = 4 prdpt/dpt In de praktijk wordt er door orthoptisten voor de AC/A heteroforie ratio vaak alleen het getal 4 genoteerd. De waarde onder de deelstreep wordt vaak weggelaten omdat die altijd omgerekend wordt naar 1dpt accommodatie. Het is voor optometristen inzichtelijker om de AC/A heteroforie relatie te noteren als 4prdpt/dpt. AC/A relatie volgens de gradiënt methode Bij de gradiënt methode wordt de AC/A relatie bepaald door met sferische glazen de accommodatie te veranderen op één bepaalde fixatie afstand. Eenvoudig gezegd is de AC/A gradiënt relatie de ver- 3/

4 FORMULE AC/A GRADIËNT= F1 - F2 'A' F1 = Forie gemeten op één afstand (bijvoorbeeld nabij, prdpt) F2 = Forie met sferische (onder of over) correctie op dezelfde afstand; bijvoorbeeld nabij met leestoeslag ESO: (+) een esoforie krijgt een plus teken in de formule EXO: (-) een exoforie krijgt een min teken in de formule 'A' = Accommodatie verschil: de waarde van de over of ondercorrectie (dpt) Figuur 6. In het kader en de figuren 7 en is er sprake van 5prdpt exoforie voor nabij. Er wordt 4prdpt met de visuele assen naar binnen gedraaid (geconvergeerd) per 1dpt verrichte accommodatie. Berekening van onderstaand voorbeeld met 6prdpt esoforie nabij (F1= 6) verandert van grootte bij kijken met leestoeslag ('A'=2) in 2prdpt esoforie (F2= 2): AC/A gradiënt = 6-2 = 2prdpt/dpt 2 Een AC/A gradiënt meting kan niet accuraat worden uitgezet in een Dondersdiagram. voor dichtbij gemeten. Daarna wordt een additie voor ODS van S+2dpt ingedraaid. De heteroforie meting vermindert van 6prdpt eso naar 2prdpt eso. De 2dpt Accommodatie ( A, leestoeslag) vermindering gaat dus gepaard met een afname van 4prdpt in Accommodatieve Convergentie (AC). De AC/A gradiënt relatie bedraagt hier 2prdpt/dpt. Figuur 7. In het Dondersdiagram is orthoforie voor veraf en 5prdpt exoforie voor 40cm uitgezet. Dit zijn de foriepunten. De AC/A gradiënt ratio ligt gemiddeld lager dan de AC/A forie ratio, omdat de proximale convergentie (de door het nabijheids gevoel geprikkelde convergentie) minder invloed heeft op deze meting. De AC/A gradiënt relatie bedraagt in de praktijk vaak maar de helft van AC/A forie ratio. In de literatuur wordt de gemiddelde AC/A gradiënt normaalwaarde vaak op 4prdpt/dpt gesteld. Figuur 8. De forielijn in het Dondersdiagram is uitgezet door de foriepunten te verbinden. De AC/A forie relatie komt overeen met de helling (AC/A) van de forielijn. De forielijn verloopt immers steiler dan Donderslijn omdat door de exoforie voor nabij de accommodatieve convergentie tekort (AC) schiet. houding tussen de werkelijk opgebrachte hoeveelheid convergentie gerelateerd aan de accommodatie verandering per dioptrie op één specifieke afstand. In de foropter wordt bijvoorbeeld 6prdpt eso-deviatie De AC/A gradiënt meting is nuttig om te meten. De invloed van een over- of ondercorrectie op de oogstand wordt hierdoor vastgesteld. Een hoge AC/A gradiënt relatie geeft aan dat een sferische over- of ondercorrectie veel invloed heeft op de oogstand. Een lage AC/A gradiënt relatie betekent juist weinig of minder invloed op de oogstand bij een sferische over- of ondercorrectie. Classificatie forieën volgens Duane en de AC/A-relatie Onderverdeling van forieën in een convergente of divergente richting (esoforie of exoforie) ligt voor de hand. Een (con)comitante forie, waarbij de deviatie in alle blikrichtingen gelijk is, kan verder ingedeeld worden op basis van de grootte van de forie op verschillende afstanden. De mate van de forie kan 65 3/2005

5 namelijk veranderen door een hoge of lage AC/A relatie. De in Nederland gebruikte Duane-White classificatie is gebaseerd op het eventueel aanwezige verschil in mate van heteroforie tussen veraf en nabij. Een patiënt kan op alle afstanden orthofoor zijn. Er kunnen echter veel variaties in oogstand voorkomen. De gebruikelijke indeling volgens Duane voor exoforieën: exoforie van het type convergentie-insufficiëntie: grotere exoforie voor nabij basis exoforie: de grootte van de exoforie voor veraf en nabij is vrijwel gelijk exoforie type divergentie-excess: exoforie groter veraf De indeling volgens Duane voor esoforieën: esoforie type convergentie-excess: esoforie voor nabij groter basis esoforie: esoforie voor veraf en nabij vrijwel gelijk esoforie type divergentie-insufficiëntie: esoforie voor veraf groter Deze indeling voor exoforieën en esoforieën kan direct aan de AC/A forie ratio gerelateerd worden. De AC/A forie relatie komt overeen met de helling (tangens) van de forielijn in het Dondersdiagram (zie figuren 9 t/m 14). exoforie van het type Convergentie- Insufficiëntie (exo type CI): lage AC/A De exo-deviatie voor nabij wordt veroorzaakt door onvoldoende Accommodatieve Convergentie. In het Dondersdiagram is dit goed af te lezen, omdat de forielijn aanmerkelijk steiler loopt dan Donderslijn (figuur 9). De diagnose convergentie-insufficiëntie (CI) wordt gehanteerd indien het nabijheidspunt van convergentie (NPC) beperkt is en als dat ook de voornaamste aandoening is. Een beperkte NPC gaat vaak samen met een grotere exoforie voor nabij, maar dat hoeft niet per se. De eerste behandel optie bij een exoforie type CI met klachten is convergentie (en fusie) oefeningen. basis exoforie: normale AC/A De grootte van de exoforie voor veraf en nabij is vrijwel gelijk. De forielijn en Donderslijn lopen vrijwel parallel. De forielijn is alleen verschoven naar links ten opzichte van de Donderslijn (figuur 10). exoforie type Divergentie-Excess (exo type DE): hoge AC/A De exoforie is groter veraf en er is sprake van een hoge AC die resulteert in een kleinere exoforie of zelfs orthoforie voor nabij. De helling van de forielijn verloopt bij een exoforie type DE relatief vlakker ten opzichte van Donderslijn (figuur 11). Bij jonge kinderen, met voldoende accommodatie amplitude, kan een negatieve overcorrectie aanleiding geven tot een afname van de exoforie voor veraf. esoforie type Convergentie-Excess (eso type CE): hoge AC/A De esoforie voor nabij neemt toe door een te hoge AC. De AC schiet door bij overschakelen van veraf naar nabij. Door een hoge AC/A forie ratio ontstaat een (grotere) esoforie voor nabij. De forielijn verloopt veel vlakker dan Donderslijn omdat er sprake is van excessieve accommodatie convergentie (AC) voor nabij (figuur 12) Deze esoforie voor nabij is te verminderen door een leestoeslag voor te schrijven. Met de AC/A gradiënt methode is de daadwerkelijke afname van de esoforie te bepalen. De forie dient dan gemeten te worden met leesadditie. basis esoforie: normale AC/A De esoforie voor veraf en nabij zijn vrijwel gelijk en de AC verandert de oogstand nauwelijks en loop vrijwel parallel met Donderslijn (figuur 13). De esoforie is mogelijk wel te verminderen door de hypermetropie maximaal uit te corrigeren. Immers hoe minder accommodatie, hoe minder convergentie vereist is (volgens Donders). esoforie type Divergentie-Insufficiëntie (eso type DI): lage AC/A De esoforie voor veraf zorgt ervoor dat er minder AC nodig is bij fixeren voor dichtbij. In het Dondersdiagram zie je een steilere forielijn (figuur 14). AC/A en CA/C modelmatig Oogarts Maddox, grondlegger van de orthoptie en uitvinder van het Maddoxglaasje, het Maddoxkruis en de Maddoxwing, stelde dat de AC de belangrijkste factor was bij het accuraat instellen van de ogen voor fixatie dichtbij. In het model van Maddox stuurt de accommodatie de vergentie aan (zie figuur 15). Naast accommodatieve convergentie kan ook geke- 3/

6 Figuren 9 t/m 14 betreft een overzicht van diagrammen volgens Donders met de verschillende oogstanden volgens de classificatie van Duane. Samengevat: in het Dondersdiagram zie je een steilere forielijn ten opzichte van Donders lijn bij een lage AC/A relatie. Bij een hogere AC/A relatie zie je juist een vlakkere lijn. In het geval van een esoforie verschuift de lijn naar rechts en bij een exoforie naar links. De oogstanden worden voor veraf en voor op 40cm weergegeven. ken worden naar convergente accommodatie (CA). CA is accommodatie veroorzaakt door verandering in convergentie (C). De CA kan klinisch vastgesteld worden door prisma's (basis temporaal) voor te plaatsen en te beoordelen wat de bijbehorende verandering in accommodatie is (zie figuur 16). Door prisma s basis temporaal voor te plaatsen wordt een convergente oogbeweging uitgelokt. Deze convergentie leidt tot accommodatie. De ontstane accommodatie kan gemeten worden met de binoculaire kruiscilinder techniek (BCC) of MEM skiascopie. Fincham stelde dat het vergentiesysteem een dominante rol speelt. Echter in de praktijk wordt de CA/C ratio zelden gemeten. De Amerikaanse optometrist Schor ontwierp het huidige, in brede wetenschappelijke kring geaccepteerde, duale model (zie figuur 17). Zowel de AC/A als de CA/C blijken een rol te spelen bij het nauwkeurig instellen voor fixatie nabij. De accommodatie en ver- 67 3/2005

7 gentie aansturing vertonen interacties met elkaar via een gekruiste AC/A en CA/C koppeling. Dit wordt schematisch in figuur 17 weergegeven als een kruis tussen de twee aansturingmechanismen. Wanneer beide systemen uit balans zijn, kan dit binoculaire klachten en afwijkingen in de oogstand of accommodatie veroorzaken. De terugkoppelingsmechanismen, van zowel de accommodatie als de vergentie, kennen een snelle (directe) en een langzame (adaptieve) reactie. Hiermee is het klinische verschijnsel prisma adaptatie en ook adaptatie aan een nieuwe bril te verklaren. Schor en medewerkers nemen, in een gedetailleerd uitgewerkt AC/A en CA/C model, onder meer een tonische nabij component op. Schor wil hiermee verklaren dat de accommodatieve adaptatie sneller verloopt bij patiënten met een lage AC/A relatie. Mede hierdoor is klinisch te verklaren waarom een patiënt met convergentie insufficiëntie minder baat heeft bij een negatieve overcorrectie. Deze overcorrectie wordt namelijk na verloop van tijd sneller opgegeten. Na adaptatie aan de min overcorrectie neemt de exo deviatie weer toe. Patiënten met een esoforie type convergentie-excess (hoge AC/A forie relatie) hebben juist een lage accommodatieve adaptatie en zullen eerder baat hebben bij een positieve overcorrectie. Adaptatie aan de leestoeslag bij een hoge AC/A relatie is namelijk minder gebruikelijk. Opgemerkt moet worden, dat bovenstaande slechts modellen zijn die niet voor alle patiënten gelden. Het effect van adaptatie moet in de praktijk onderzocht worden. Er vinden nog voortdurend complexe modelaanpassingen plaats om alle klachten en bevindingen bij vergentie problemen te kunnen verklaren. De praktijk Naast een volledig optometrisch onderzoek volstaat het in de praktijk om de oogstand op 6m en op 40cm te meten. Indien ook de PD bekend is, heeft men genoeg gegevens om de AC/A relatie volgens de heteroforie methode te kunnen berekenen. Het diagram volgens Donders is slechts een visueel hulpmiddel. Belangrijk is dat de optometrist zich het begrip AC/A eigen maakt. Figuren 15 t/m 17. De accommodatieve (con)vergentie aansturing kan schematisch worden weergeven als een duaal, of tweesporen, terugkoppelingsmodel. Er spelen twee belangrijke mechanismen een rol bij het scherpstellen, namelijk het aansturen van de accommodatie en de (con)vergentie. De accommodatie lus welke wordt geprikkeld door een wazig beeld. Het accommodatieve corticale systeem past de vergentie voortdurend aan (terugkoppeling) bij perceptie van een wazig beeld. Dit terugkoppelingsmechanisme (schematisch weergegeven in de figuren in de bovenste lus ) wordt negatief genoemd omdat het achteraf reageert op wazige afbeeldingen op het netvlies en daarna de accommodatie gaat bijstellen. De vergentie lus wordt door de uitwendige horizontale oogspieren, via de hersenen, aangestuurd om occipitale retinale dispariteit te verminderen. Het vergentiesysteem kent ook een negatief corticaal terugkoppelingsmechanisme dat richtinggevoelig is (herkent eso of exo deviatie). De hersenen sturen bij in vereiste convergente of divergente richting (zie in de figuren de onderste lus). 3/

8 Bij een exoforie type convergentie-insufficiëntie (lage AC/A) met asthenope klachten kunnen convergentie oefeningen geadviseerd worden. Deze oefeningen hebben tot doel de positieve convergente fusie te verbeteren. Het resultaat is een betere compensatie van de exoforie en dus een afname van de klachten. Bij een gedecompenseerde esoforie is het gebruikelijk om eerst de maximale hypermetrope correctie voor te schrijven. Blijkt er, na volledige hypermetrope correctie, nog een esoforie voor nabij aanwezig te zijn, dan is er sprake van een hoge AC/A forie ratio. Bij deze esoforie type convergentie-excess moet de AC/A gradiënt relatie gemeten worden. Het doel hiervan is te bepalen hoeveel de esoforie met additie daadwerkelijk afneemt. Laat de patiënt met deze additie enige tijd lezen. Vastgesteld kan worden of er sprake is van een subjectieve verbetering. Deze aanpak stelt u ook in staat om mogelijke adaptatie uit te sluiten. Indien er na 10 minuten weer een toename van de esoforie optreedt, dan wijst dat op adaptatie. Het effect van een additie zal dan minder zijn. Indien daarentegen de esoforie laag blijft en de klachten afnemen, dan biedt het voorschrijven van een leestoeslag, ook bij niet-presbyope esoforieën type CE, een goede therapeutische correctiemogelijkheid. Bij decompensatie van meer complexe heteroforie typen blijft overleg met, of doorverwijzing naar, een orthoptist natuurlijk een optie. Beoordeeld dient te worden of oefeningen, prisma's of chirurgie de asthenope klachten kunnen verminderen of zelfs oplossen. Literatuur op aanvraag 69 3/2005