ACCOMMODATIE STOORNISSEN. Onderzoek Classificatie Analyse & Aanpak

Transcriptie

1 ACCOMMODATIE STOORNISSEN Onderzoek Classificatie Analyse & Aanpak SAMENVATTING EN AANVULLING OP HOOFDSTUK 3 RUTSTEIN EN DAUM OVERZICHT HOOFDSTUK 3: ACCOMMODATIE STOORNISSEN DEEL I ONDERZOEK NAAR DE ACCOMMODATIE: de belangrijkste testen geclusterd ACCOMMODATIE Accommodatie Amplitude Accommodatie aanpassingsvermogen Accommodatie respons DEEL II, III, IV INDELING en CLASSIFICATIE ACCOMMODATIE: uitwerking per anomalie Accommodatie- : Insufficiëntie Moeheid Traagheid Spasme Parese Ongelijkheid Secundair DEEL V AANPAK ACCOMMODATIE ANOMALIEEN 1

2 INHOUD TOELICHTING HOOFDSTUK 3: ACCOMMODATIE STOORNISSEN I. ONDERZOEK NAAR DE ACCOMMODATIE a. AA Push-up MEM push-up Min lens Norm waarden & voorlopige leestoeslag Factoren die van invloed zijn op de AA b. Accommodatie Aanpassingsvermogen Flipper Veraf & nabij c. Accommodatie Respons MEM Nott BCC (kruiscilinder) d. Leestoeslag bepaling NRA / PRA uitbalanceren Kruiscilinder methodiek (BCC) rood/groen proef voor nabij letterkaartje MEM of Nott skiascopie II. INDELING PLUIS (FYSIOLOGISCH) & NIET PLUIS (PATHOLOGISCH) III. IV. CLASSIFICATIE ACCOMMODATIE STOORNISSEN UITWERKING ACCOMMODATIE STOORNISSEN a. Accommodatie Insufficiëntie b. Accommodatie Moeheid c. Accommodatie Traagheid d. Accommodatie Parese e. Ongelijke Accommodatie f. Secundaire Accommodatie Stoornis door vergentie probleem g. Accommodatie Spasme V. BEHANDELING FYSIOLOGISCHE ACCOMMODATIE PROBLEMEN Visuele Training Flipper oefeningen Push-up oefeningen Veraf en nabij wisselen Leestoeslagen Protocol prepresbyope leestoeslagen 2

3 ACCOMMODATIE TESTEN INTRODUCTIE De optometrist besteedt een relatief groot gedeelte van zijn tijd aan onderzoek naar de accommodatie. Hiervan vormen presbyopen de belangrijkste groep. Accommodatie stoornissen komen ook regelmatig voor in jongere populaties, denk maar aan beeldschermwerkers. De voornaamste klacht is wazig zien voor dichtbij (zie tabel). klachten bij accommodatie stoornissen: wazig zien voor nabij moeite met het loslaten van de accommodatie of met overschakelen van veraf naar nabij en vice versa micropsie (verkleining beeldgrootte, door moeite met accommoderen neiging over te convergeren, mogelijk teken van parese Musculus Ciliaris) het lezen lukt pas na langer instellen ( warming up van de accommodatie) vermoeidheidsklachten in combinatie met nabijzien vaak aan het eind van de dag moeilijker lezen tijdens schermer (invloed van de grotere pupildiameter en/of verminderde contrast) asthenope- en leesklachten na nabijwerk leesklachten (beginnen veelal intermitterend maar worden uiteindelijk constant) aanpassen van de situatie (vergrote leesafstand, meer verlichting, bril afzetten etc.), vermijden van nabij werk, accepteren van een wazig beeld tabel toont een overzicht van veel voorkomende klachten bij accommodatie stoornissen Het is al lang bekend dat het accommodatievermogen geleidelijk aan vermindert tot men ongeveer het zestigste levensjaar heeft bereikt. In dit stadium is bij een emmetroop het nabijpunt om scherp te zien meestal verder verwijderd dan 1 meter van het oog. Al in 1864 gaf de Nederlandse oogarts Frans Cornelius Donders in zijn boek On the anomalies of Accommodation and Refraction of the Eye een bruikbaar overzicht met normaal waarden van de accommodatie amplitude (AA). Ook verklaarde Donders de optische grondbeginselen voor hypermetropie en de differentiatie met presbyopie. Donders kan beschouwd worden als één van de grondleggers van de optometrie. Donders zijn standbeeld staat op het Sint Jan Kerkhof in Utrecht. In het Utrechtse universiteitsmuseum is een bezichtigingwaardige collectie van (nog steeds zeer herkenbaar) instrumentarium uit deze oogmeetkundige pioniersfase. Accommodatie is een verandering in brekingstoestand van de ooglens, zodat een voorwerp dat uit de verte nadert, scherp op het netvlies wordt afgebeeld. Het proces verloopt als volgt: afferente impulsen gaan via de N. Opticus (nii), het chiasma, tractus opticus, corpus geniculatum laterale en de radiatio optica naar de visuele cortex. De visuele cortex staat in verbinding met het frontale blikveld. Hier vandaan dalen de corticale vezels af naar de oculomotore kernen in de middenhersenen (MRF, mesencephalische Reticulaire Formatie). De N. Oculomotorius (niii) loopt mede naar de mm. recti medialis. Sommige van de vezels hebben een synaps met de parasympathische kernen (kernen van Edinger-Westphal) van N. Oculomotorius. Na de synaps lopen de parasympatische vezels door de N. Oculomotorius naar het ciliaire ganglion in de orbita. Van daaruit lopen ze door de korte ciliaire zenuwen naar m. ciliaris en m. sphincter pupillae (syn. m. constricor pupillae) -zie figuur -. 3

4 Figuur met het verloop van de zenuwbanen die betrokken zijn bij de optische reflexen. Als m. ciliaris geïnnerveerd wordt en samentrekt, dan wordt het corpus ciliare naar voren en naar binnen getrokken. Dit zorgt ervoor dat er minder spanning op de zonulae komt te staan. De elastische ooglens neemt dan een bollere vorm aan, waardoor de brandpuntsafstand kleiner wordt. Een voorwerp dichtbij het oog wordt dan toch scherp op het netvlies afgebeeld. De meeste veranderingen in de kromming van de ooglens vinden plaats aan het voorste oppervlak van de lens, zodat de afstand tussen lens en retina constant blijft. Sagittale doorsnede van de structuren van het oog (anterior) die betrokken zijn bij het accommodatieproces.aan de linkerzijde de situatie als er niet geaccommodeerd wordt, rechts de situatie bij accommodatie. Tegelijkertijd met de accommodatie treedt er ook een constrictie van de pupillen en een meer convergente oogstand op, door innervatie van respectievelijk m. sphincter pupillae en de mm. recti medialis. Het hierboven beschreven proces wordt in gang gezet door het parasympathische zenuwstelsel. Dit zenuwstelsel heeft een dominante rol in de snelle aanpassingen van het accommodatieve systeem. Het sympathische zenuwstelsel speelt een geringe rol, waarschijnlijk meer bij het handhaven van een bepaalde toestand. Het sympathische zenuwstelsel dat betrokken is bij het accommodatieproces, werkt via de stof noradrenaline en de bijbehorende receptoren. 4

5 Een complete evaluatie van het accommodatieve systeem bevat onder meer het onderzoek van de accommodatie amplitude, de eventueel benodigde nabijcorrectie, het accommodatieve aanpassingsvermogen en de accommodatie respons van ieder oog. Omdat de vergentie (=fusie) en accommodatie interactie kunnen vertonen moet de accommodatieve component geïsoleerd worden door deze monoculair te testen. Problemen in het accommodatieve systeem vertonen vaak een wisselwerking met andere binoculaire (fusie-) anomalieën. Bij vergentie stoornissen kan accommodatieve inspanning op het accommodatie en vergentie systeem een scala van soortgelijke klachten veroorzaken (asthenopie 1 ). Differentiaal diagnose tussen een monoculaire accommodatie stoornis en een binoculaire gedecompenseerde heteroforie is belangrijk voor het juiste plan van aanpak. Top 10 Optometrie populatie USA Diagnose Percentage (aantal n=330) 1 (meest voorkomend) Correctie 40 % (121) 2 Oogonderzoek 30 % (100) 3 Presbyopie 13 % 4 Divers/ combi 7 % 5 Binoculair probleem 6 % 6 Accommodatie 3 % 7 Pathologie 2 % 8 Amblyopie 2 % 9 Aniseiconie ½ % 10 overige 1 Asthenopie: Terminologie om symptomen geassocieerd met de ogen te beschrijven. De oorzaken van asthenopie zijn veelvuldig, zoals bij langdurig nabijwerk bij een lage accommodatieamplitude of bij ongecorrigeerde hypermetropie (accommodatieve asthenopie), aniseiconia (aniseiconische a.), astigmatisme (astigmatische a.), heteroforie (heteroforische a.), oculaire ontsteking (asthenopia irritans), hysterie (nerveuse a.) etc.. Voorbeelden; wazig en vermoeid zien, onscherp zien, moeite met instellen ogen, hoofpijn orbitaal/ frontaal/ occipitaal, visuele vermoeidheid, etc. Synoniem = "eyestrain" ="near point stress" (alhoewel deze laatste term alleen gebruikt wordt bij symptomen van nabij werk= NPS). 5

6 DEEL I, ONDERZOEK NAAR DE MONOCULAIRE ACCOMMODATIE -A- Accommodatie Amplitude (AA) Zie ook het hoofdstuk AA 1 Er zijn verschillende manieren om de accommodatie amplitude te meten. Men gaat er vanuit dat de vertecorrectie gecorrigeerd is. De AA is dan de inverse van de afstand (in meters) gemeten tussen het brillevlak en het punt dat nog net scherp kan worden gezien (Punctum Proximum). De AA kan worden gemeten volgens de push-up methode, dynamische skiascopie of met de min lens techniek. De push-up methodiek wordt het meest gebruikt. Push-up Accommodatie Amplitude monoculaire techniek Accommodatie is het vermogen van de ooglens om op verschillende afstanden op een object scherp te stellen. Tijdens het accommoderen trekt de ciliar spier samen waardoor de spanning in de zonula vezels verminderen en de ooglens een convexe vorm aanneemt. De Accommodatie Amplitude (AA) is de maximale hoeveelheid accommodatie welke het accommodatieve systeem van het oog kan opbrengen. Dit is het verschil tussen het nabijheidspunt (PR) en vertepunt (PP) en wordt uitgedrukt in dioptrieën (synoniem: Accommodatie Breedte) Punctum Proximum (PP) of nabijheidspunt is het dichtst bijzijnde punt wat met maximale accommodatie nog scherp op het netvlies wordt afgebeeld. Ook bekend in het engels als Near Point of Accommodation. Punctum Remotum (PR) of vertepunt is het meest verwijderde (bij hypermetropen een virtueel ) punt dat het oog zonder accommodatie kan zien. Synoniem is het engels Far point of Accommodation. Punctum Proximum min Punctum Remotum is Accommodatie (zonder bril) (zonder bril) Amplitude (AA) Formule: PP sc / pseudoaa - PR sc = werkelijke totale AA Voorbeeld 1 PP 25cm = 4 dpt PR op = 0 dpt AA=4-0 = 4 dpt Emmetropie (, emmetroop) Voorbeeld 2 PP 25 cm = 4 dpt PR 33cm achter het oog AA= =7 dpt S+3 Hypermetropie (-3 dpt virtueel beeld => ongecorrigeerd hypermetropie S+3.00 dpt) Voorbeeld 3 PP 25 cm = 4 dpt PR 1m = +1 dpt AA=4-1 = 3 dpt S-1 Myopie (1m voor oog => ongecorrigeerd myoop S-1.00 dpt) In bovenstaande voorbeelden wordt er geen correctie gedragen bij het bepalen van de AA. Bij het bepalen van de AA gaat men altijd uit van optimale vertecorrectie. PR is dan nul (ligt in oneindig) zoals in voorbeeld 1. Indien bij de AA bepaling geen juiste bril gedragen wordt moet de meting gecorrigeerd worden voor de refractie of moet de AA nog eens worden herhaald met de optimale vetecorrectie op. 1 reader jaar 1 6

7 AA bij overcorrectie (veraf) + lens ooglens PR PP AA (Dpt) Accommodatie Amplitude (AA = accommodatie breedte) PR = Punctum Remotum = Vertepunt gemeten door overcorrectie veraf PP = Punctum Proximum = Nabijheidspunt gemeten door overcorrectie veraf Klinische procedure Accommodatie met push-up techniek volgens Donders (zie BOBO handleiding) Er is een scala aan instrumentarium voor de push-up techniek zoals The Gulden accommodation rule (een 50 cm lange lat met dioptrie schaal en een verschuifbaar optotypekaartje), de Costenbader Accommodometer (een soort tafeltennis racket waarop verschillende grootten optotypen kunnen worden voorgeschakeld met een meetlint, de RAF-lat (oorspronkelijk gebruikt bij keuringen voor de Royal Air Force, een lat met meetschaal met een wigvormig uiteinde heeft, voor plaatsing op het gezicht en een handvat aan de andere kant. Op de lat zit een verschuifbaar en verdraaibaar blokje met verschillende optotypen). Binnen de optometrie wordt over het algemeen een optotype of leeskaartje in combinatie met een liniaaltje gebruikt. De patiënt draagt zijn optimale verte correctie. De kamerverlichting en leeslamp zorgen voor een optimale verlichting. Dek het linkeroog af. Gebruik een optotype voor nabij welke de patiënt nog net kan zien (meestal rond visus 1.0 nabij) indien optotype niet te lezen is, kan tijdelijk een leestoeslag gegeven worden (die later weer van de gemeten AA afgetrokken moet worden). Beweeg dit optotype vanaf ongeveer 50cm afstand naar de patiënt toe met een snelheid van ongeveer 5cm/sec. Laat de patiënt aangeven wanneer het optotype wazig wordt. Stop wanneer er net wazig gezien wordt en meet de afstand tot de (proef)bril met een p.d.-latje. Noteer de gevonden afstand in dioptrieën. Herhaal, indien nodig, deze handeling een aantal keren. Herhaal de procedure voor het linkeroog. Vergelijk de waarden tussen het rechter en linkeroog. Normaal gesproken moet de accommodatie amplitude niet meer dan 0.50 dpt verschillen tussen beide ogen en moet aan de leeftijdsnorm voldoen. Meet de accommodatie amplitude binoculair. 7

8 MEM push-up Accommodatie Amplitude monoculaire techniek De accommodatie amplitude en neiging van fluctuaties tot accommoderen kan bij een patiënt objectief beoordeeld worden met behulp van dynamische skiascopie. Op de skiascoop wordt een fixatie object geplaatst en naar voren bewogen. Normaal gesproken wordt op leesafstand een lichte meebeweging waargenomen door de onderzoeker. Door de skiascoop dichterbij te bewegen kan het nabijheidspunt bepaald worden (PP) en ziet men plotseling een duidelijke toename van de meebeweging. Er blijkt een goede correlatie met de push-up techniek volgens Donders te zijn ( de uitkomsten zijn 2 tot 3 dpt hoger dan met deze MEM push-up techniek. Omdat de MEM techniek objectief te bepalen is kan deze goed bij bij amblyopie / niet verbalen gebruikt worden. Klinische procedure Accommodatie met MEM techniek; samenvatting (zie BOBO handleiding) Laat de patiënt met de vertecorrectie voor naar een optotype kijken welke op de skiascoop is geplaatst. Voer de test eerst monoculair uit. De kamerverlichting is aan en de skiascoop verlichting staat zo zwak mogelijk. Geef instructie aan de patiënt het optotype zo scherp mogelijk te blijven focussen. U verwacht een lichte "mee"-beweging te zien, wanneer de skiascoop op ~50cm wordt gehouden. Beweeg de skiascoop langzaam naar voren. Bij het bereiken van het nabijheidspunt (PP) wordt de reflex van de mee -beweging plotseling veel langzamer (trager, meer mee ). Dit wijst erop dat het object te dichtbij is en de accommodatie losgelaten wordt. Min lens Accommodatie Amplitude techniek Door min glazen met de foropter voor te schakelen kan de PP bepaald worden. De werkwijze komt overeen met de NRA meting (maar nu monoculair). Klinische procedure min-lens techniek; samenvatting (zie BOBO handleiding) De patiënt zit comfortabel achter de foropter. De patiënt is optimaal gecorrigeerd voor veraf. De kamerverlichting en leeslamp staan aan. Dek het linkeroog af. Een net herkenbaar optotype letterkaartje wordt aan de foropterlat gehangen op 40 cm afstand. Het optotype wordt egaal verlicht. Sferische minus lenzen worden voor geplaatst in stapjes van 0.25dpt tot dat het optotype net wazig wordt gezien. De accommodatie amplitude komt overeen met de waarde van de toegevoegde minus lenzen vermeerdert met S 2.50dpt (werkafstand 40 cm). Bijvoorbeeld S voor gedraaid in de foropter op 40cm werkafstand (S+2.50dpt) geeft een werkelijke AA van S+12.50dpt) Verplaats de occluder van het linker naar het rechteroog en herhaal de procedure. 8

9 Norm waarden Accommodatie Amplitude monoculaire technieken De te verwachten accommodatie amplitude (AA) waarden bij verschillende leeftijdsgroepen zijn uitgebreid onderzocht (zie tabel). In het algemeen wordt boven de leeftijd van 55 jaar de AA meting sterk beïnvloed door de scherptediepte. De verwachte maximum en minumum AA waarden voor een specifieke leeftijd (normaal waarden) kunnen bepaald worden door de formules van Hofstetter toe te passen. Deze kwam tot een eenvoudige mathematische relatie door epidemiologische data van studies op het gebied van AA metingen te combineren. Formules volgens Hofstetter: Maximum AA = x leeftijd Gemiddelde AA (Dpt) = x leeftijd (jaren) Minimum AA = x leeftijd Deze formules kunnen niet gebruikt worden voor kinderen onder de 8 jaar omdat data uit deze leeftijdscategorie niet gebruikt werden in de analyse van Hofstetter. Het brillenvlak is de referentie afstand. In de praktijk wordt er nog wel eens (onjuist) gemeten vanaf het hoornvlies tot PP (Edwards en medewerkers, 1988; Rutstein en medewerkers, 1998). De binoculaire AA is normaal gesproken iets hoger dan de monoculaire AA. Leeftijd Accommodatie Amplitude (Dpt) (jaren) Donders Duane Turner Sheard (push-up) (push-up) (push-out) (min-lens) Tabel met de gemiddelde monoculaire Accommodatie Amplitude voor verschillende leeftijdsgroepen door diverse onderzoekers. De resultaten zijn afgerond op S 0.25dpt. Compilatie uit Edwards, Eskridge en andere bronnen Accommodatie Amplitude (AA) Accommodatie Breedte (AA) & leeftijd 9

10 Max. AA = leeftijd Jonger dan 8 jaar geen data FORMULES VLG. HOFSTETTER Accommodatie Amplitude (AA) normaal = leeftijd Min. AA = leeftijd Op hogere leeftijd afvlakking (AA vooral scherpte diepte) In de praktijk wordt er eerst gekeken of er wel een leestoeslag verwacht wordt op basis van de accommodatie amplitude gebaseerd op de norm voor de leeftijd. Een vuistregel luidt dat tenminste de helft van de accommodatie amplitude (AA) in reserve moet worden gehouden om langdurig comfortabel voor nabij te kunnen kijken. Er zou dan voldoende flexibiliteit van het accommodatieve systeem overblijven om visuele stress te voorkomen. Neem een werkafstand van 40 cm ( 2.5 dpt) en een AA van 2dpt. Indien we de ½ AA in reserve willen houden bedraagt de reserve 1.5 dpt (immers 2.5dpt minus 1dpt -de ½ AA- ). De leestoeslag moet in dit geval minimaal S+1.50dpt zijn. In formule vorm is dit te berekenen als er van een werkafstand van 40cm wordt uitgegaan. Formule: Voorlopige leestoeslag = ½ AA voorbeeld: Voorlopige leestoeslag = ½ 2.00 = S dpt additie Indien uitgegaan wordt dat de helft van de AA als reserve blijft (vlg. Lawrence/ Maxwell) dan zal de AA minder dan 5dpt bedragen voordat er een leestoeslag wordt gegeven. Sheard & Giles stellen dat 1/3 van de AA in reserve moet blijven (maar deze aanname wordt veel minder vaak gebruikt). Voorlopige leestoeslag op basis van de AA volgens de leeftijdsnorm waarbij de helft van de AA in reserve blijft (zie BOBO handleiding) Vertel aan patiënt wat u gaat doen. Zet de leeslamp niet te fel aan (zodat de pupil niet te nauw is) en een gelijkmatige verlichting geeft van het kaartje. Plaats de foropterlat met het leeskaartje op 40cm en zet de foropter convergent. Voer de test binoculair uit. De vertecorrectie blijft in de foropter geplaatst en voeg de geschatte leestoeslag toe. Schat de voor te plaatsen additie (gebaseerd op de minimum te verwachten waarde van Hofstetter, formule van de minimum accommodatie amplitude = x leeftijd en de helft van de AA in reserve) leeftijd (jaren) leestoeslag (dpt) Afgerond in S 0.50 D stappen, werkafstand 40cm (bron: Eskridge ea, Edwards ea) Plaats deze proefadditie voor en verfijn deze leestoeslag door de NRA en PRA te meten of voer één van de andere testen uit om een comfortabele leestoeslag te kunnen bepalen. 10

11 Factoren die van invloed zijn op de AA Een artefact bij accommodatie amplitude (AA) meting met de push-up methodiek is de toename van de (angulaire) hoek wanneer het kaartje dichterbij richting het brillevlak wordt geschoven. Dit kan een iets verhoogde AA veroorzaken. De AA bepaald met dynamische skiascopie blijkt goed overeen te komen (r = 0.92) met de push-up methode (Rutstein en medewerkers, 1998). Dubbelblinde onderzoeken toonden aan dat deze objectieve MEM of Nott techniek gewoonlijk 2 tot 3dpt te hoog meet vergeleken met de push-up methode. Een nadeel is natuurlijk dat de skiascopie lichtbron storend werkt bij accommoderen op het optotype. De subjectieve push-up methode wordt standaard gehanteerd. De objectieve dynamische skiascopie techniek is te preferen bij amblyopie. De subjectieve AA min-lens techniek geeft vaak een wat lagere waarde (~ 0.5dpt) in vergelijking tot de AA push-up methode. Dit komt waarschijnlijk door proximale (=nabij) effecten (zoals beeldverkleining door voorschakelen van de min-lenzen). Invloed van adaptatie kan ook een verschil geven van wel 0.5 dpt. Andere niet klinische methodieken om de AA te meten zijn onder meer Visual Evoked Potentials en laser refractie. Bij vermoeden op uitputbaarheid van de accommodatie kan de push-up test een aantal malen herhaald worden (zie diagnose accommodatie moeheid). Een verminderde AA treedt vaak ook op bij amblyope ogen. De AA bij geheel uitgecorrigeerde myopen en hypermetropen geeft normaal gesproken gemiddeld hetzelfde resultaat. Het kunstmatige accommodatie effect van het brillenglas zorgt dat een hypermetrope brildrager een iets grotere netvliesbeeld vergroting krijgt met bril op (ten opzichte van een emmetroop). Omgekeerd ontstaat bij een gecorrigeerde myoop een kleiner netvliesbeeld vergeleken met emmetropie. Het accommodatie effect veroorzaakt een verschil van S ±0.25 dpt bij brilcorrecties tussen tussen S +5 en S -5 dpt. Tussen S+10 en - 10 dpt bedraagt het accommodatie effect ongeveer S ±0.5 dpt. Schijnbare accommodatie bij afakie (de AA lijkt soms wel 3 dpt of meer te zijn) is te verklaren door de verkleining van de verstrooiingsfiguren op het netvlies (zoals bij een pinhole) en het hierdoor ontstane scherptediepte gebied. 11

12 -B- Accommodatie Aanpassingsvermogen Het accommodatie aanpassingsvermogen kan worden gemeten volgens de flipper en afwisselen tussen veraf en nabij. De flipper wordt het meest gebruikt. Accommodatie Flipper Dit is een onderzoekstechniek waarbij men subjectief een indruk krijgt over het aanpassingsvermogen naar zowel de positieve relatieve accommodatie (NRA) en negatieve relatieve accommodatie (NRA) richting, naar keuze gemeten onder monoculaire- of binoculaire omstandigheden. Dit onderzoek bestaat uit het afwisselen van sferisch positieve en negatieve glazen ( flipperen of omkeren ) op een vaste leesafstand terwijl men naar optotypen kijkt. Het doel van dit onderzoek is om een indruk te krijgen hoe vlot het accommodatieve aanpassingsvermogen (Eng. Accommodative Facility ) verloopt na uitputting. Deze test is geïndiceerd indien men accommodatie- en /of vergentie anomalieën vermoedt bij pre-presbyopen. Het Accommodatieve aanpassingsvermogen is een meting hoe vlot en efficiënt de relatieve accommodatieve aanpassing verloopt bij personen onder de 40 jaar. De meting wordt uitgedrukt in het aantal cycli per minuut (cpm). Het onderzoek wordt verricht met behulp van flippers en is een onderdeel van het binoculaire optometrische onderzoek. In 1979 publiceerde Burge het eerste werk over een omkeertechniek (flipper techniek) om de accommodatieve aanpassing te meten. Sindsdien is vooral in de U.S.A. over deze techniek veel onderzoek verricht en blijken flippers met S ± 2.00 dpt bij pre-presbyopie diagnostisch de meest voorspellende waarde te hebben. Accommodatie aanpassingsvermogen met S ± 2.00 dpt Flipper (zie BOBO handleiding) Benodigd is een houder waarin sferische glazen van tegen gestelde sterkte zijn geplaatst ( flipper ). De patiënt draagt de optimale correctie. Het optotype wordt op 40 cm. gehouden en bestaat meestal uit letter-optotypen in visus bereik van 1.0 tot 0.5. Selecteer de juiste flipperlenzen. Gebruik S± 2.00 dpt voor diagnostische doeleinden. Leg aan de patiënt uit dat de lenzen het scherpstellen beïnvloeden, door het ene lenzen paar moeten de ogen zich inspannen en door het andere paar zich juist ontspannen om de letters scherp en enkel te zien. Indien de letters scherp zijn zegt de patiënt onmiddellijk scherp en draait de optometrist (of patient) de andere lenzen voor. In figuur 2 staat de gebruikelijke opstelling aangegeven tijdens het uitvoeren van deze test. Oefen altijd eerst een aantal cycli met de patiënt. Voer de test uit. Klok 1 minuut en tel het aantal cycli (dat is 1 keer de plus en 1 keer de min kant). Makkelijk is het aantal keren scherp te tellen en door twee te delen. Noteer of de test monoculair/ binoculair werd uitgevoerd, met welke flipper sterkte en het aantal cycli per minuut. 12

13 Onder andere Mc Kenzie onderzocht de betrouwbaarheid van het accommodatieve aanpassingsvermogen zowel monoculair als binoculair. De door hun onderzochte groep (66 kinderen van 8 tot 12 jaar) werden 3 maal in gemeten in 1 week. De onderzochte kinderen neigden te verbeteren in tijd. Met name die personen die geen 8 cpm (binoculair) en 11 cpm (monoculair) haalden lijken afwijkend te zijn (marge 1 SD). Voor volwassen pre-presbyopen wordt er een klinische norm aangehouden met als doel om asthenopie te kunnen voorspelen dat tenminste 10 cpm binoculair gehaald moeten worden met een flipper van S ± 2 dpt (maar deze eis ligt dus aan de hoge kant). De belangrijkste variabele in de uitkomsten van de test heeft echter betrekking op het subjectieve karakter. Factoren zijn onder andere verschillen in aandacht, interesse, motivatie etc. Deze factoren kunnen aanzienlijke verschillen geven tijdens het meten van het accommodatieve aanpassingsvermogen binnen identieke populaties. Ook kan dit er toe leiden dat bij dezelfde patiënt er geen stabiele uitkomsten worden gevonden. Vaak kan men de mate van medewerking van de patiënt wel inschatten (maar dit is lang niet altijd makkelijk). De uitkomsten moeten steeds gecombineerd worden met andere relevante accommodatie en vergentie parameters. De aanwezigheid van suppressie kan het accommodatieve aanpassingsvermogen beïnvloeden. Het is mogelijk flippers te voorzien van polaroid glazen. De waar te nemen optotypen moeten dan ook voorzien zijn van polaroid filters (of variaties met complementerende rood/groen filters is een soortgelijke alternatief). Gebruik van filters in combinatie met een flipper veroorzaken een vermindering van rond de 2 cpm. In de BOBO handleiding staat deze techniek omschreven in combinatie met barreading. Bij het uitvoeren van visuele training is het gebruik van filters in combinatie met sferische flipper oefeningen aan te bevelen. Binoculaire vergentie anomaliën kunnen een direct effect hebben op de mate van het accommodatieve aanpassingsvermogen. Bij deze patiënten verloopt het binoculaire aanpassingsvermogen slechter (de oorzaak ligt bij de fusie) en zijn de monoculair uitgevoerde (accommodatie) resultaten normaal. Accommodatie afstand wisselen tussen veraf en nabij Dit is een zeer eenvoudige manier is te testen hoe snel er ingesteld wordt bij kijken van nabij naar veraf. Men laat een patiënt bijvoorbeeld eerst een aantal letters op een optotypekaartje lezen en daarna naar soort gelijke optotypen op afstand overschakelen. Dit onderzoek is dan een aantal malen te herhalen door cliënt weer te laten overschakelen naar dichtbij enzovoort. Het aantal omschakelingen (cycli) in fixatieafstand, tussen dichtbij en veraf, per tijdseenheid, kunnen worden geteld of geschat (goed / redelijk / matig). Deze techniek, waar de accommodatieafstand steeds wisselt, heeft binnen de optometrie geen vaste plaats kunnen verwerven. Voor diagnostische doeleinden blijken er (te) veel variabelen aanwezig te zijn die het resultaat kunnen beïnvloeden. Soms wordt deze manier wel gebruikt om visuele training uit te voeren. 13

14 -C- Accommodatie Respons De accommodatie aanpassingsvermogen kan worden gemeten volgens de M.E.M., Nott en binoculaire kruiscilinder methode. De M.E.M. wordt het meest gebruikt. De M.E.M. en Nott zijn dynamische skiascopie methodieken waarbij men objectief een indruk krijgt over de nauwkeurigheid van de accommodatie onder binoculaire omstandigheden. Het doel van de beschreven procedures is om te kunnen bepalen welke correlatie er is tussen de accommodatie afstand en de accommodatierespons. De waarde welke verkregen wordt is het verschil in vergentie tot het observatie vlak en de daadwerkelijke geleverde accommodatie inspanning, uitgedrukt in dioptrieën. De accommodatie respons is een meting van de hoeveelheid accommodatie welke op een specifiek moment aanwezig is. Het verschil tussen de werkelijke accommodatie afstand om een stimulus waar te nemen (omgerekend in dioptrieën) en de gemeten accommodatie respons geeft een indicatie over de daadwerkelijk geleverde accommodatie. De gemeten accommodatie respons varieert met een achterblijven van de accommodatie (Eng. lag ) tot een excessieve accommodatie respons ( lead ). De accommodatie respons is in het algemeen minder dan de vereiste accommodatie voor een bepaalde afstand. Een oorzaak hiervoor is de scherptediepte. Andere factoren zijn de refractieve staat van de patiënt, zijn binoculaire status, maar ook van belang is onder meer het type fixatieobject welke gebruikt wordt en of de patiënt in zich zelf leest of de letters hardop uitspreekt. Een lag van ongeveer 0.25 tot 0.75 dpt meebeweging is een gebruikelijke bevinding wanneer optotypen op 40 centimeter van de patiënt worden gehouden. Veelal wordt een normaalwaarde van S+0.50 dpt met een standaard deviatie van S ±0.25 dpt aangehouden. Het achterblijven van de accommodatie verandert als functie van de afstand tot een afstand van 33 centimeter (3D) blijft de lag redelijk lineair, op kortere afstanden neemt deze (niet lineair) toe (zie figuur). Hogere waarden (het achterblijven van de accommodatie van 1.00 dpt of meer) wijzen in de richting van een accommodatie-insufficiëntie, presbyopie, significante esoforie of ongecorrigeerde hypermetropie. Een plano-waarde of een lead van de accommodatie respons wijst mogelijk op een accommodatie spasme, significante exoforie of een negatieve overcorrectie. Accommodatie Respons Normale Accommodatie Respons op verschillende afstanden. 1. Veraf is er geen lineair verband 2. Op leesafstand is er een achterblijven van de accommodatie ( lag van S 0.50 dpt.) ten opzichte van de leesafstand. Er wordt met de skiascoop een mee beweging gezien. 3. De mee beweging/ lag neemt toe. 4. De Accommodatie wordt losgelaten. De AA wordt hier objectief gemeten. 14

15 Monocular Estimation Methodiek (M.E.M.) Zie BOBO handleiding De patiënt zit op een bekende afstand van een gedetailleerd hoog contrast optotypen of figuurtjes (vaak nabij visus 1.0 tot 0.6 ). De patiënt draagt een bekende en juiste correctie. Zowel een proefbril, foropter als eigen bril zijn mogelijk. Hoe minder lensoppervlakten (minder spiegeling) en hoe natuurlijker de testomstandigheden (voorkomen van instrumentenaccommodatie) hoe beter. De patiënt kijkt met beide ogen. De verlichting wordt zo aangepast dat de patiënt de letters van het fixatie object goed kan lezen en de onderzoeker de skiascoop reflex nog goed kan zien (bijvoorbeeld kamerverlichting, zonder leeslamp). Het te observeren kaartje wordt zo uitgekozen dat het past bij het leesniveau. De skiascoop wordt meestal op 40 centimeter van het brillenvlak van de patiënt gehouden. Een fixatieobject kan op een foropterlat geplaatst worden met de skiascoop er vlak naast. Eenvoudiger is een leeskaartje op de skiascoop te plaatsen, bijvoorbeeld met klittenband of een clip. Een vereiste is in ieder geval om de optotypen zo dicht mogelijk in de buurt van de visuele as te plaatsen. De instructie aan de patiënt moet leiden tot een vaste fixatie tijdens het onderzoek. Bijvoorbeeld Ik ga met een lichtje in uw ogen schijnen terwijl u de letters leest, probeer deze scherp te blijven zien. De patiënt hardop de letters laten lezen is een goede controle dat ze ook scherp gezien worden. Terwijl de patiënt naar het nabij kaartje kijkt onderzoekt de onderzoeker de skiascoop reflex in de horizontale meridiaan. De onderzoeker neemt een tegenbeweging, flitsen of meebeweging waar. De onderzoeker schat de richting en grootte van de lag of lead van de accommodatie. De onderzoeker houdt kort een losse lens uit de pasdoos voor, en beoordeelt snel het effect op de beweging van de reflex (bijvoorkeur binnen 0.5 seconde om adaptatie te voorkomen ). Indien het flitspunt is bereikt wordt de accommodatie respons genoteerd. Indien er nog een beweging wordt waargenomen wordt de sterkte van de voor te houden lens aangepast. Het uitbalanceren rond het flitspunt is een gebruikelijke methodiek. Gewoonlijk meet men een meebeweging ( lag ) welke te neutraliseren is met ongeveer S+0.50 tot S De meest gebruikte lenzen uit de pasdoos zijn S+0.50, S+1.00, S+1.50 en S Herhaal de procedure voor het andere oog. Noteer de resultaten, waaronder de gebruikte techniek, werkafstand, de gebruikte refractie, de lenssterkte welke flitspunt tot gevolg heeft. M.E.M. = Monocular Estimation Techniek Nott Nott methodiek (Zie BOBO handleiding) De patiënt draagt zijn optimale verte correctie. De positie van de patiënt is een bekende fixatie afstand, vaak 40 centimeter, en kijkt naar een gedetailleerd figuur met hoogcontrast. Dit kaartje kan nu niet op de skiascoop worden geplaatst. Het kaartje blijft gefixeerd op deze afstand (gebruik bijvoorbeeld een foropterlat). De verlichting is dusdanig dat de onderzoeker de reflex goed kan waarnemen en dat tevens de patiënt het kaartje nog goed kan zien. Vraag de patiënt het kaartje te lezen. Onderzoek de skiascoop reflex. In plaats van losse glazen voor te houden om een flits punt te vinden, beweegt de observeerder met zijn skiascoop dichterbij of verder weg. Indien een patiënt naar een kaartje kijkt op 40 centimeter (2.5 dpt stimulus) en er is een achterblijven van de accommodatie van bijvoorbeeld 0.50 dpt ten opzichte van het kaartje, dan zal de onderzoeker langzaam naar achteren moeten bewegen om tot flitsen te komen. Flitsen treedt nu op een afstand 50 centimeter (2.0 dpt) van de patiënt op. Herhaal de procedure voor het andere oog en noteer de bevindingen. 15

16 BINOCULAIRE KRUISCILINDER (BCC, zie leestoeslag bepaling) Deze optometrische test bepaalt de accommodatie respons met behulp van de foropter. De binoculaire kruiscilinder methode het in het engels Binoculair Cross Cilinder (BCC). Een kruiscilinder op asstand 90 graden wordt bij de patiënt voor geplaatst (deze zit standaard gemonteerd in de foropter schijf, het draaiprisma hoeft dus niet gebruikt te worden) terwijl deze een horizontaal en verticaal streep patroon bekijkt. Als het beeld met strepen egaal wazig is wil dat zeggen dat de accommodatie precies overeenkomt met de gebruikte fixatie afstand (bij fixatie door een kruiscilinder staan de horizontale en verticale brandlijnen staan immers even ver van het netvlies af). Herhaling met een monoculaire kruiscilindermeting laat normaal gesproken een verschil met de binoculaire meting zien. Dit verschil, de normale binoculaire accommodatie lag komt door het verschil tussen de monoculaire (alleen accommodatie) en de binoculaire (accommodatie en vergentie) respons. Zowel de theorie als de uitkomsten zijn dan ook analoog aan de binoculaire accommodatie respons bepaling met de MEM of Nott techniek. Testfiguur bij de BCC techniek (kruis op foropterkaartje) H 6 deel 3c BINO I Methodiek BCC 40 cm kruis KC ± 0.5 cilinder min as 90 KC OD + OS in foropter Normale uitkomst: onder accommodatie => horizontale lijnen duidelijker geef sferisch plus (additie S+0.50 dpt) tot kruis egaal is er is sprake is van onder accommodatie ( lag respons). Omdat bij de Nott-methodiek geen lenzen op de visuele-as worden ingevoegd blijft de accommodatie onveranderd. Dit is een minimaal voordeel boven de M.E.M.-methodiek waar adaptatie effecten kunnen optreden als het resultaat niet snel genoeg wordt afgelezen. Een nadeel van de Nott- techniek is de niet lineaire relatie tussen dioptrieën en afstanden in meters. Bovendien moet men beschikken over een meetlint, foropterlat of RAF-lat. De klinische interpretatie moet altijd gecombineerd worden met alle andere onderzoeksresultaten. Accommodatie respons testen zijn geïndiceerd indien men accommodatieve anomalieën vermoedt. Maar deze methodieken kunnen ook toegepast worden om een eventuele over- of ondercorrectie vast te stellen. De toepassing door de eigen bril bij patiënten met een refractieve accommodatieve esotropie of een latente hypermetropie, om te bepalen wat een te tolereren versterking van de refractie kan zijn, werkt prima met de M.E.M. skiascopie techniek. De accommodatieve respons, is natuurlijk, gekoppeld aan de vergentie. Hoewel deze koppeling niet altijd consistent is bij patiënten met fusieproblemen ziet men vaak dat de accommodatieve-vergentie (gedeeltelijk) gebruikt wordt. Een toename in de accommodatie tonus veroorzaakt accommodatieve convergentie (AC:A). Tegenovergesteld geeft een vermindering van de accommodatie een relatieve divergentie. Zulke veranderingen hoeven geen effect te hebben op de visus door de aanwezige scherptediepte. Bijvoorbeeld een patiënt met een exoforie voor nabij, met een verminderde fusiebreedte naar convergent kan ook zijn accommodatieve-convergentie (gedeeltelijk) aanspannen ter compensatie. Dit resulteert dan in een plano meting of zelfs in een lead. Een andere duidelijke indicatie voor het uitvoeren van deze test is een tendens tot accommodatie spasme. Indien de accommodatie langdurig wordt aangespannen op een hoog, net op te brengen, niveau dan wordt het moeilijker de accommodatie snel af te wisselen op verschillende afstanden. De accommodatieve respons bij deze patiënten toont vaak een lead. 16

17 Rouse et al. (1991) vergeleken uitkomsten van de M.E.M.-techniek met een haploscopischetechniek. De resultaten gaven een hoge correlatie coëfficiënt (r=0.9754, p<0.001) en de accuratesse op basis van dit onderzoek was ongeveer 0.25 dpt (tot een werkafstand van 3 dpt). Tevens blijken de uitkomsten tussen de M.E.M. en Nott-techniek goed te vergelijken (in Eskridge e.a., 1991). Owens en Wolf-Kelly (in Eskridge e.a., 1991) toonden aan dat de accommodatieve respons na 1 uur lezen verandert. Ook worden er veranderingen, naar de myope kant, waargenomen bij donker adaptatie. Amblyopie, pupildiameter anomalieën, centrale scotoma s en andere oorzaken geven een verminderde accommodatie respons. Specifieke werkomstandigheden zijn na te bootsen. Accommodatie respons metingen met behulp van een boek (boek skiascopie) of een LCD-opzetstuk voor de skiascoop (om beeldschermwerk na te bootsen) zijn varianten op deze techniek. Weinig toegepaste methodieken zoals BCC, Bell- en stress point skiascopie worden slechts door een selecte groep optometristen, over het algemeen functionele optometristen, toegepast en vallen buiten de standaard meting. De BCC methodiek is populair bij de beroepsbeoefenaren die de zogenaamde 21-punten analyse volgens het Otometric Extension Program (OEP) hanteren. Accommodatie Respons Norm Laag S of nog meer plus Uitkomst Interpretatie Mogelijke secundaire relatie met fusie & oogstand & accommodatie & bril Rx S t/m Normaal Vergentie & Accommodatie & Brilcorrectie: S gb Normaal Vergentie & Accommodatie & Brilcorrectie: gb (Pre-) Presbyopie Accommodatie: verminderd leesbril Latente hypermetropie Accommodatie anomalie: insufficiëntie, traagheid, moeheid, parese overweeg cyclo & ongecorrigeerd vaak esoforie Brilcorrectie: gb Vergentie anomalie; esoforie, fusiezwakte Accommodatie: monoculair gb maar binoculair verminderd Teveel min in refractie Door min overcorrectie kan een esoforie ontstaan met te sterke bril op Hoog Plan of zelfs negatief Simulant Normaal Accommodatie anomalie: spasme Vergentie anomalie; exoforie, fusiezwakte Vergentie & Accommodatie & Brilcorrectie: gb maar variabel Vergentie & Accommodatie & Brilcorrectie: gb Esoforie en vaak slechte NFC Brilcorrectie: gb vaak exoforie met slechtere PFC Teveel plus in refractie Door te sterke bril ontstaat een wazig beeld in de verte (geneveld) & exoforie Simulant Vergentie & Accommodatie & Brilcorrectie: gb maar variabel 17

18 -D- Leestoeslag bepaling Er zijn verschillende manieren om de leestoeslag te meten. Men gaat er vanuit dat de vertecorrectie gecorrigeerd is. En dat er een voorlopige leestoeslag volgens de leeftijd is voorgeplaatst (zie minimale AA norm uitkomsten volgens Hofstetter gerelateerd aan de leeftijd waarbij de helft van de AA in reserve blijft). NRA / PRA uitbalanceren De NRA en PRA zijn binoculaire metingen van de accommodatie en de vergentie en maken deel uit van de foropterroutine. (Zie de BOBO toelichting & foropterroutine). Bij de NRA meting worden stapsgewijs, in opeen lopende sterkte, sferische plus lenzen voor beide ogen gedraaid, tot de eerste blur herkend wordt. Bij de PRA worden min lenzen voor geschakeld. De leesafstand blijft ongewijzigd terwijl de heteroforie verandert. Door de gewijzigde accommodatie verandert de accommodatieve convergentie. De convergentie eis blijft hetzelfde maar de accommodatie en de deviatie veranderen bij de verschillende voor geplaatste brillenglassterkten (zie ook AC:A gradiënt relatie). Bij een plussterkte meting (NRA) ontspant de accommodatie meer en neemt de deviatie toe in de divergente (exo) richting. De NRA en PRA bepaling is één van de methodes om een leestoeslag (bij presbyopie) te kunnen bepalen. Een onjuiste balans in de relatieve accommodatie kan dus veroorzaakt worden door presbyopie maar ook door een heteroforie of accommodatie probleem. Theoretisch kan de relatieve accommodatie ook grafisch weergeven worden. Relatieve Accommodatie H 6 deel 3a BINO I Relatieve Convergentie Relatieve Accommodatie Het gebied van Binoculair Enkel Zien (BEZ): Het gebied binnen Donders-diagram welke bepaald wordt door de uiterste waarden van accommodatie en convergentie waarbinnen nog een enkel en scherp beeld waargenomen wordt. Klinisch wordt het bepaald door de uitersten van de positieve- en negatieve relatieve (con)vergentie te bepalen door middel van prisma's basis-nasaal (BN) en basis-temporaal (BT) of door het meten van de relatieve accommodatie door middel van positieve/ negatieve toeslagen voor te houden tot binoculair een wazig beeld wordt waargenomen. Het onderzoek kan op verschillende afstanden worden uitgevoerd. NRA / PRA met proefadditie uitbalanceren (zie BOBO handleiding) Met een optotype kaartje met kleine letters (1 regel boven drempelwaarde) Rustig in stapjes van sferisch plus toevoegen tot het optotype voor het eerst wazig wordt (NRA). Tel de klikken (stapjes van 0.25D) totdat het beeld duidelijk wazig blijft. Herhaal de procedure naar nu door middel van sferisch min voor te schakelen (PRA) en tel ook hier weer de klikken. De optische zone van scherp zien wordt bepaald door deze twee waarden. De additie is deze waar de NRA en PRA identiek zijn ten opzichte van de gewenste werkafstand. Er is balans als het aantal klikken ten opzichte van de proefadditie naar beide kanten gelijk zijn. Eventueel de proefadditie aanpassen zodat de NRA en PRA gelijk zijn. Uit te rekenen met de volgende formule: Aangepaste additie = proefadditie + ½ (NRA - PRA ) 18

19 Kruiscilinder methodiek (BCC, zie accommodatie respons). Selecteer een optotype bestaande uit vier tot vijf verticale- en horizontale lijnen op 40cm. De leeslamp staat niet te fel aan (zodat de pupil niet te nauw is) en geeft een gelijkmatige verlichting geeft van het kaartje. De voorlopige leestoeslag op basis van de leeftijd is in de foropter geplaatst. Indien het kruisfiguur niet waargenomen wordt sferisch plus toevoegen. Vraag of de patiënt alle strepen even duidelijk ziet. Zie figuur 8. Schakel een K.C. voor (als standaardoptie in de foropter ingebouwd in de draaiknop met pinhole/ occluder etc). Gebruik niet de standaard KC met de gekoppelde cilinder. S = C as 90, dus de min-as verticaal. Voer de test eerst monoculair uit voor OD en OS. De voorgeplaatste kruiscilinder veroorzaakt een kunstmatig astigmatisme. De patiënt wordt gevraagd welke serie lijnen, de liggende of de staande, duidelijker worden waargenomen. Indien de patiënt zijn punctum proximum (PP) overeenkomt met de fixatieafstand moeten alle lijnen even duidelijk zijn. Als de patiënt niet voldoende accommodeert, zoals meestal het geval is in presbyopie, worden de horizontale lijnen duidelijker gezien. De uitkomsten moeten gelijk zijn voor OD en OS. Daarna binoculaire waarden bepalen. De monoculaire uitkomsten geven over het algemeen een hogere uitkomst dan de binoculaire uitkomst. De binoculaire waarde geeft de leesadditie. Leestoeslag met de rood/groen proef voor nabij Deze test is gebaseerd op chromatische aberratie en theoretisch identiek aan de rood&groen en BRGBP voor veraf. In de proefbril de refractie en de geschatte leestoeslag plaatsen. De leeslamp staat uit. Gebruik een test waar de optotypen van achter worden verlicht (zoals de Mallett-unit). Wanneer de zwarte optotypen duidelijker zijn binnen: -het groene veld: sferisch plus toevoegen -het rode veld: leestoeslag verzwakken De leesadditie kloppend maken voor de gebruikte werkafstand Indien de rood&groentest gecombineerd is met polaroid filters kan deze test zowel monoculair als binoculair uitgevoerd worden (zie binoculaire refractie veraf). rood/groen beeld groen rood Chromatische aberratie bij nabijtest indien het nabijheidspunt in balans is zonder leestoeslag. 19

20 Additie met behulp van letterkaartje Ook hier zijn verschillende aanpakken mogelijk. Puntsgewijs uitgewerkt staat de methode die de laagste additie geeft waarmee comfortabel zien bereikt wordt. Een alternatieve aanpak is om de hoogste en zwakste leestoeslag bij elkaar op te tellen en door 2 te delen, formule: (sterkste toeslag+zwakste toeslag)½. De sterkte van additie wordt binoculair verhoogd in stapjes van sferisch +0,25 dpt totdat de patiënt net de kleinste letter kan lezen op de gewenste leesafstand. Verhoog de sterkte van de additie in stapjes van S+0,25 dpt tot aangegeven wordt dat het comfortabel is. De leeslamp staat aan. Maak gebruik van een proefbril. Hiermee kan de patiënt zijn normale leeshouding aannemen en hoeft niet door een koker te kijken. Bepaal de werkafstand en het werkbereik met de proefbril. Leestoeslag met MEM of Nott skiascopie (zie accommodatie respons) Bepaal de accommodatie respons en geef die leestoeslag (alleen bij een lag) om aan de norm te voldoen. Een accommodatie respons meting is nuttig om uit te voeren bij vermoeden op een accommodatie spasme (tegenbeweging, lead ) of bij vermoeden van een niet optimaal uitgecorrigeerde hypermetropie (grote meebeweging, lag ) in combinatie met een esoforie. Accommodatie M.E.M. Print vs VDT letters Laat de patiënt kijken naar een optotype tekst welke op de skiascoop is geplaatst. U verwacht een "mee"-beweging te zien, wanneer de skiascoop op de gewenste leesafstand wordt geplaatst. Plaats zoveel plus lenzen voor totdat de mee-beweging net verdwijnt. Controleer de leestoeslag, indien mogelijk, subjectief. PRIO System Accommodatie PRIO System Accommodatie opmerkingen Er is verschil is accommodatie respons tussen kijken naar een tekst en kijken naar een beeldscherm. Niet alleen de contrast is verschillend maar ook ander factoren kunnen de accommodatie beïnvloeden (bijv. reflecties en pupildiameter). Diverse illustraties uit: Anshel J, Visual ergonomics in the workplace, 1998, Taylor 20

21 Met een groot aantal factoren moet rekening gehouden worden bij het bepalen van de uiteindelijke nabij correctie (tabel en volgende deel over fysiologisch versus pathologische oorzaken). Er is geen standaard werkafstand. De gebruikte testafstand van 40cm op de foropter moet vaak aangepast worden aan de normale werkzaamheden en afstanden. Het beste is de situatie zo na te bootsen zoals die voor de patiënt het meest gebruikelijk is. Een proefbril is te prefereren zodat de houding natuurlijk en comfortabel is. Het kan de moeite waard zijn de patiënt artikelen te laten meenemen waarmee later gewerkt moet worden (breiwerk, printplaatje, krant lezen op tafel etc). Factoren bij het bepalen van de uiteindelijke leestoeslag: gebruikelijke werkafstanden (biljarter, musicus, kunstschilder etc.) type nabijwerk (piloot, tandarts etc.) fysieke staat (lange armen, gezondheid, medicatie) verlichting AC/A-ratio Refractie veranderingen Tevens moet het werkbereik (wazig zien door leeskaartje dichterbij of verder weg te bewegen) met de proefbril bepaald worden. Laat aan de patiënt zien wat het werkbereik is en geef uitleg over de verschillende correctie mogelijkheden. In de praktijk wordt meestal gekozen voor een multifocaal glastype. Indien er een bifocaal gedragen wordt is er meestal pas een noodzaak om een trifocaal voor te schrijven bij addities van S+1.75 dpt of hoger. AA = 1 dpt Leestoeslag = 2 dpt in bifocaal Brilcorrectie... Kijken door leesgedeelte Brilcorrectie... Veraf Midden Nabij Bifocaal ~100cm ~50cm ~33cm Tussenafstand wazig met bifocaal op Voorbeeld van een 60jarige emmetrope patiënt met een bifocaal bril. Er ontstaat een gebied van wazig zien op armlengte (voor de tussenafstanden). Opties zijn een tri- of multifocale correctie. Multifocaalbrillen worden vaak al met veel lagere addities voorgeschreven (vaak vanaf de presbyopie correctie). In de volksmond heet een multifocaal toch nog vaak een Varilux bril. Over het algemeen start men met een leestoeslag van S+0.75 tot S+1.00 dpt voor presbyopiecorrecties. De maximale leestoeslag is meestal niet hoger dan S+2.25 of dpt. Bij hoge hypermetropen zal de additie vaak eerder en iets hoger zijn ten opzichte van emmetropen (door het accommodatie effect). 21

22 Ander factoren om rekening mee te houden zijn de door de patiënt gebruikte verlichting, het accommodatie effect bij hoge ametropieën, invloed van pin point pupillen (leeftijd, miotica), binoculaire anomalieën (hoge AC/A-ratio) en de werkomstandigheden. Multi standaard Brilcorrectie Multi ~3 meter tot nabij Tips & Asthenopie gebruik een proefbril gebruik beeldscherm tekst corrigeer evt.: laag astigmatisme lichte hypermetropie Multi ~1 meter tot nabij Bifocaal DEEL II, INDELING PLUIS (FYSIOLOGISCH) & NIET PLUIS (PATHOLOGISCH) Onderverdeling in pluis en niet pluis is essentieel bij een accommodatie probleem. De verwachte maximum en minimum leestoeslag waarden voor een specifieke leeftijd (normaal waarden) worden getoetst aan de formules volgens Hofstetter. Pathologie moet worden uitgesloten indien de AA monoculair niet aan de minimum eis voldoet of als er een verschil is tussen beide ogen. Indien er sprake is van een plotselinge accommodatie vermindering van één oog dan is dat zeer suspect voor een pathologische oorzaak. Neurologische bevindingen die bij een abnormale accommodtie kunnen voorkomen zijn bijvoorbeeld afwijkende pupilreacties (vaak mydriasis), heterotropieën (zeker in combinatie met een incomitant beeld), micropsie en macropsie, hoofdpijn (vaak een stekende pijn), duizeligheid, verwardheid, een stijve nek en dubbelzien. Fysiologische oorzaken voor accommodatie anomalieën zijn slechts gekoppeld aan de accommodatie maar kunnen samen gaan met vergentie stoornissen. De pupilreacties zijn niet aangedaan. De klachten zijn vaak bilateraal, langere tijd (vaak al maanden) aanwezig zonder dat er een exact moment van ontstaan kan worden aangegeven. Als er sprake is van hoofdpijn dan ontstaat deze vaak in de loop van de dag, is eerder zeurderig van aard en gaat op dat moment pas samen met klachten over vermoeide ogen en wazig zien. Indien er bij presbyopen een hogere leestoeslagen dan verwacht wordt gevonden kan de oorzaak door een scala aan mogelijkheden ontstaan van fysiologische (zoals overgecorrigeerde myopie), pathologische spoedeisende (accommodatie parese) tot minder spoedeisende oorzaken (nucleair cataract en/of lenssclerose; bijvoorbeeld na langdurig verblijf in de tropen). Differentiaal diagnose is essentieel bij alle accommodatieve anomalieën. In engelse teksten wordt vaak een onderscheid gemaakt tussen functioneel (wat fysiologische aandoeningen betreffen) en organisch (wat staat voor een pathologische oorzaken). 22