Sneltesten in de Vlaamse huisartsenpraktijk

Transcriptie

1 Sneltesten in de Vlaamse huisartsenpraktijk Wat is de toekomst? Auteurs Evie Van Severen is onderzoeker aan het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de KU Leuven; Frank Buntinx is professor huisartsgeneeskunde aan het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde van de KU Leuven en de onderzoeksschool Caphri van de Universiteit Maastricht (Nederland). Inleiding In de tweede helft van de 20e eeuw beschikten veel huisartsen in hun praktijk over een beperkte set van laboratoriumtesten die zij zelf uitvoerden (albuminurie door kookproef, glucosurie, hemoglobine,...). Een forse uitbreiding van de diagnostiek aan de hand van laboresultaten werd in eerste instantie in de huisartsenpraktijk mogelijk gemaakt door centralisatie van analyses in een aantal laboratoria. Tegenwoordig wordt het wereldwijd gebruik van een meer gedecentraliseerde diagnostische analyse, de zogenaamde sneltest (point of care test of POCT), een steeds alledaagser fenomeen. Eerste vroege voorbeelden waren de zwangerschapstesten en later de glucosemeters op capillair bloed. Deze testen kunnen onmiddellijk uitgevoerd worden bij de patiënt in de huisartsenpraktijk en zijn vooral nuttig als het bekomen resultaat direct leidt tot therapeutische beslissingen. Op deze manier is er minder doorverwijzing, beter voorschrijfgedrag en betere monitoring. Het is voorlopig onduidelijk of dat ook leidt tot kostenbesparingen die mee afhangen van terugbetalingsmogelijkheden en van de kosten van ontwikkeling. 1-5 Een sneltest is vooral gekenmerkt door kwantitieve, semikwantitatieve of kwalitatieve metingen, een korte doorlooptijd (turnaround time), meestal minder problemen met de staalvoorbereiding of pipettering en mogelijkheid tot de resultaatafgeleide therapeutische actie. De groei in het gebruik van sneltesten tijdens de laatste jaren is onder andere te danken aan de vooruitgang in de IT en nieuwe analytische technologieën, de versoepeling van de procedures en het verkleinen van het instrument. Op dit moment zijn wereldwijd reeds meer dan honderd sneltesten operationeel. 6 Deze toename wordt geïllu streerd door het stijgend aantal Pubmed-referenties over dit onderwerp: van slechts 96 referenties in tot 6501 in ! Vraag In deze studie wilden we aan de hand van een dwarsdoorsnedeonderzoek met vragenlijsten nagaan welke snel testen de huisartsen in Vlaanderen reeds gebruiken en aan welke ze in de nabije toekomst behoefte hebben. We onderzochten ook de beweegredenen waarom een huisarts bepaalde sneltesten gebruikt. Methode Opzet De bevraging in Vlaanderen was een onderdeel van een internationale studie (Verenigd Koninkrijk, Nederland, Amerika, België en Australië). 7 We verstuurden een onlinebevraging naar een grote groep huisartsen en aan hen werd gevraagd welke sneltesten ze reeds gebruikten, welke ze zouden willen gebruiken en voor welke aandoeningen ze ontwikkeld moeten worden. De huisartsen werden ook gevraagd naar het effect dat zij verwachten van sneltesten op de praktijkvoering. Populatie We verstuurden een elektronische bevraging naar alle lokale huisartsenkringen, met de vraag om deze door te sturen naar hun leden. De bevraging werd ook rechtstreeks verstuurd naar alle huisartsen in de contactenlijst van het Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde (ACHG) van de KU Leuven; de link van de bevraging werd ook vermeld in het contactblad van het ACHG. Er werd geen reminder gestuurd. Vragenlijst Onderzoekers uit elk van de deelnemende landen (Verenigd Koninkrijk, Nederland, Amerika, België en Australië) stelden een vragenlijst op en toetsten de relevantie van de vragen. Na een test door een pilootgroep van dertig huisartsen in het Verenigd Koninkrijk werd de definitieve onlineversie aangepast per land. De vragenlijst bestond uit vier delen. Aan de hand van een lijst van vijftig testen (bloed-, urineen specimensneltesten) vroegen we over welke testen de huisartsen beschikten en welke ze effectief gebruikten. We vroegen ook welke van deze vijftig testen ze zouden willen gebruiken, indien ze beschikbaar zouden zijn. Vervolgens werd gepeild hoe vaak ze deze testen gebruikten of zouden 196 huisartsnu #5 september - oktober 2015

2 artikel gebruiken (minimum dagelijks, wekelijks, maandelijks of jaarlijks). Daarna werd via stellingen gevraagd welke invloed de huisartsen dachten dat de beschikbaarheid van deze sneltesten zou hebben op elementen als patiëntentevredenheid, diagnostische zekerheid en kosten voor de gezondheidszorg. Ook werd nagegaan hoe belangrijk een aantal aangegeven beweringen zijn volgens deze huisartsen bij het al dan niet gebruiken van sneltesten zoals de kost van de sneltest, de gebruikssnelheid en de bewezen effectiviteit. Ten slotte werd gevraagd bij welke vijf gezondheidscondities het gebruik van een sneltest de diagnostische beslissingen van de huisarts het meest zou verbeteren. Als achtergrond werden enkele demografische gegevens verzameld. Statistische analyse De gegevens werden ingegeven en verwerkt met Excel. De antwoorden op de open vragen (aandoeningen) werden gecategoriseerd door middel van de International Classification of Primary Care (ICPC-2-R). 8 Voor de verwerking van de antwoorden werd SPSS gebruikt. Resultaten Kenmerken van de deelnemers We hadden een respons van 319 huisartsen. In vergelijking met de Vlaamse huisartsengroep was er een ongeveer gelijke verdeling wat geslacht en leeftijd betrof. De meesten hadden ruime ervaring als huisarts (63% meer dan 20 jaar) en 50% hield een praktijk binnen een straal van 5 km van een ziekenhuis, 20% op meer dan 10 km afstand. Van de bevraagde huisartsen wou 73% minder dan acht uur wachten op de uitslag van een doorsnee bloedonderzoek; 27% vond langer acceptabel (tabel 1). Top 10 van de sneltesten De top 10 van meest gebruikte of gewenste sneltesten in relatie met de demografische gegevens wordt weergeven in tabel 1. De sneltest voor glucosemeting, de dipstick nitrieten en leukocyten en de meting van International Normalized Ratio (INR) waren de meest gekende en gebruikte sneltesten. Het is opmerkelijk dat jonge huisartsen meer een beroep deden op sneltesten en dat huisartsen die stedelijk wonen, deze top 10 meer gebruikten dan een huisarts die op het platteland woont. Hoe meer praktijkuren een huisarts werkt, hoe minder hij een sneltest gebruikte. In tabel 2 geven we de sneltesten weer die actueel gebruikt of gewenst werden door minstens 25% van de Vlaamse huisartsen met de verwachte frequentie van dit gebruik. Slechts enkele sneltesten werden gebruikt; een groot aantal testen werd voor gebruik gewenst. Wat is gekend? Het gebruik van sneltesten in Vlaanderen kent de laatste jaren een opmars. De meest gebruikte sneltesten zijn: urineleukocyten of nitrieten, urinezwangerschapstest, bloedglucose, bloed HCG-waarden en een keeluitstrijkje voor groep-a-streptokokken. Wat is nieuw? Huisartsen wensen vooral sneltesten voor troponine, D-dimeren, INR, CRP en chlamydia. Bij de diagnose denken huisartsen aan sneltesten voor acute aandoeningen (ernstige infecties, acute cardiale aandoeningen, hartfalen en longembool) en sommige chronische aandoeningen (diabetes, anemie). De meeste huisartsen gebruiken al een aantal sneltesten maar zouden graag het aandeel beschikbare sneltesten zien vergroten. Verder onderzoek is nodig om na te gaan of sneltesten de eerstelijnszorg ook effectief verbeteren. Gewenste sneltesten en snelheid In tabel 3 wordt een lijst van aandoeningen weergegeven waarvoor een sneltest volgens de ondervraagde huisartsen een meerwaarde zou kunnen betekenen voor een efficiënte diagnose. Het ging vooral om acute aandoeningen (hartfalen, acute infecties, acute cardiale aandoeningen en longembool) en sommige chronische aandoeningen (diabetes, anaemia). Als we bekijken hoelang een arts wil wachten op de uitslag van een sneltest, moet de ernst van de vermoedelijke diagnose in acht genomen worden. Bij een vermoeden van ACS (Acuut Coronair Syndroom) bijvoorbeeld kon de wachttijd bij 83% van de huisartsen slechts maximum vijf minuten bedragen en bij een vermoeden van anemie was meer dan de helft van de huisartsen (56%) bereid om tien minuten op de uitslag te wachten. Meerwaarde van de sneltesten De drie belangrijkste argumenten waarom een huisarts een sneltest zou gebruiken, waren de betrouwbaarheid en accuraatheid van de sneltest in vergelijking met de reguliere labotest (36%), de bewezen effectiviteit op het direct handelen in de huisartsenpraktijk (33%) en de #5 september - oktober 2015 huisartsnu 197

3 Tabel 1: Top 10 van sneltesten die de bevraagde huisartsen het meest gebruiken of het meest zouden willen gebruiken indien beschikbaar (n=319). Bloed Urine Bloed Bloed Bloed Bloed Urine Bloed Urine Specimen Aantal (%) Glucose Nitrieten/ leukocyten INR CRP Troponine D-dimeren Zwangerschapstest HCG WBC Chlamydia Totaal 319 (100%) Geslacht Mannelijk 188 (59%) 95% 89% 84% 83% 80% 73% 76% 70% 67% 67% Vrouwelijk 131 (41%) 90% 95% 95% 91% 90% 84% 79% 79% 69% 67% Leeftijd jaar 99 (31%) 90% 95% 94% 95% 94% 97% 81% 85% 69% 64% jaar 88 (30%) 95% 93% 93% 89% 82% 71% 79% 71% 71% 67% (38%) 93% 88% 80% 77% 78% 67% 72% 67% 63% 70% Aantal jaren afgestudeerd 0-9 jaar 67 (21%) 93% 97% 99% 97% 94% 99% 82% 87% 69% 67% jaar 53 (16%) 89% 92% 85% 92% 90% 88% 73% 77% 75% 62% jaar 80 (25%) 85% 93% 94% 86% 80% 68% 83% 73% 69% 66% jaar 120(38%) 93% 88% 80% 78% 78% 68% 72% 67% 63% 70% Aantal patiënten (13%) 94% 87% 84% 68% 81% 77% 52% 65% 71% 55% (31%) 93% 96% 84% 83% 78% 73% 71% 65% 70% 64% (34%) 96% 91% 88% 90% 86% 80% 85% 76% 69% 71% (22%) 87% 87% 96% 91% 91% 84% 84% 87% 59% 70% Werkgebied Landelijk 96 (30%) 94% 91% 82% 83% 81% 78% 74% 68% 71% 69% Semistedelijk 80 (25%) 86% 90% 89% 89% 83% 80% 73% 78% 74% 58% Voorstedelijk 56 (18%) 93% 91% 89% 84% 84% 70% 68% 71% 68% 61% Stedelijk 87 (27%) 98% 94% 93% 89% 89% 81% 90% 79% 58% 78% Afstand tot ziekenhuis 0-5 km 159(50%) 96% 94% 89% 86% 85% 78% 76% 77% 65% 74% 6-10 km 95 (30%) 92% 90% 87% 87% 86% 83% 73% 71% 74% 58% km 47 (15%) 83% 85% 87% 85% 79% 75% 81% 68% 70% 64% >15 km 18 (5%) 94% 100% 83% 89% 78% 56% 94% 78% 50% 61% Aantal uren praktijk u. 63 (20%) 84% 98% 91% 87% 86% 79% 84% 67% 71% 65% u. 170 (53%) 94% 91% 88% 87% 87% 80% 74% 75% 67% 67% >60 u. 86 (27%) 97% 88% 87% 84% 77% 72% 77% 77% 65% 70% Acceptabele wachttijd resultaten bloedonderzoek 8 u. 212 (73%) 93% 93% 89% 88% 86% 79% 77% 75% 68% 68% >8 u. 78 (27%) 92% 88% 86% 82% 79% 75% 77% 72% 66% 66% 198 huisartsnu #5 september - oktober 2015

4 artikel eenvoud waarmee de sneltest kan worden uitgevoerd (10%). Het grootste deel van de huisartsen vond dat het gebruik van sneltesten een positief effect kan hebben op de diagnostische zekerheid, de patiëntentevredenheid, de artspatiëntcommunicatie en -relatie, de patiëntenveiligheid, de therapietrouw, het werkplezier en het medicatie- en antibioticagebruik (tabel 4). Bespreking Behoefte aan meer sneltesten Op basis van deze bevraging blijkt dat er een algemeen verlangen is naar sneltesten om de diagnostiek te ondersteunen van zowel acute aandoeningen zoals infecties en acute cardiale aandoeningen als van sommige chronische aandoeningen zoals diabetes en anemie. De lijst van de meest gebruikte sneltesten in Vlaanderen (glucosemetingen, nitrietbepaling en de zwangerschapstest) komt niet volledig overeen met de aandoeningen waarvoor de huisartsen sneltesten zouden willen gebruiken, waaronder diepe veneuze trombose/longembool, acuut cardiale aandoeningen en hartfalen. Dit geeft aan dat er een behoefte is om, in acute omstandigheden, snelle beslissingen te kunnen nemen aan de hand van technische hulpmiddelen, die nog niet allemaal beschikbaar zijn. Voor kalium is er dan weer het gebrek aan betrouwbaarheid van een klassieke test. Het is opmerkelijk dat jonge huisartsen meer een beroep willen doen op sneltesten en dat huisartsen die stedelijk wonen, de top 10 meer gebruiken of willen gebruiken dan een huisarts die op het platteland woont. Wellicht zijn jonge huisartsen meer vertrouwd met deze sneltesten vanuit hun opleiding Gebruik hangt af van terugbetaling De bevraging waarover hier gerapporteerd wordt, gebeurde min of meer gelijktijdig ook in Nederland, het Verenigd Koninkrijk, Australië en de Verenigde Staten. 7 Wat opvalt bij de vergelijking van de Vlaamse resultaten met die uit andere landen is dat het gebruik van sneltesten sterk afhankelijk is van de terugbetaling hiervan. Het gebruik van INR-sneltesten is in een aantal andere landen een frequent gebruikte sneltest maar in België is deze nog niet terugbetaald, terwijl dat voor de reguliere INRlabotesten wel het geval is. Bijgevolg wordt deze in ons land nog niet veel gebruikt, terwijl 77% van de huisartsen deze zou gebruiken indien beschikbaar. Uiteraard moeten we bij deze interpretaties en onderzoeksgegevens ook rekening houden met het verschil tussen het snel invullen van vragen over de wensen voor nieuwe testen en het effectief gebruik ervan, eens een dergelijke test beschikbaar wordt. De percentages gewenst zijn voor de meeste testen echter ruim boven de 50%, zodat het risico op valse verwachtingen bij de invoer toch erg klein blijft. Onderzoek naar klinische meerwaarde Ondertussen is het gebruik van sneltesten op zich niet meer weg te denken uit de huisartsenpraktijk. Iedere huisarts gebruikt urinestrips, urine-hcg-testen, glucosemeting op vingerprikbloed. Er zijn echter veel meer testen beschikbaar op de markt of in ontwikkeling. Het heeft weinig zin al die testen zonder meer te implementeren. Voor de meeste laboratoriumtesten is het niet echt belangrijk of de huisarts het resultaat meteen heeft of pas de volgende dag. Voor een aantal testen kan dat echter wel nuttig zijn. Daarnaast is aan alle testen, hetzij als sneltest of op de conventionele wijze uitgevoerd, een kost verbonden. Het is dan ook belangrijk dat huisartsonderzoeksgroepen, liefst in samenwerking met industriële partners en met de overheid, in de eerste plaats onderzoek opzetten naar de klinische meerwaarde van sneltesten bovenop de klinische tekens, maar vooral niet uitsluitend in spoedsituaties. Er zijn reeds een aantal van dergelijke onderzoeken uitgevoerd in het buitenland In Vlaanderen lopen er momenteel onderzoeken rond de waarde van CRP bij zieke kinderen (ERNIE 2-studie) en bij bejaarden in woonzorg centra en een onderzoek rond een H-FABP-sneltest bij pijn op de borst 15 ; andere projecten zijn in voorbereiding. De implementatie van nieuwe testen is in ons land sterk verbonden aan een of andere vorm van terugbetaling door het Riziv. Het is dan ook nuttig dat het Riziv mee betrokken is in de opzet en financiering van het evaluatieonderzoek. Dit is nu reeds het geval voor de ERNIE 2-studie. Uiteraard is er dan ook de verwachting dat bij gebleken meerwaarde van een nieuw geëvalueerde test of apparaat ook voor de financiering van de implementatie in de dagelijkse praktijk een oplossing gevonden wordt. Besluit Het toekomstige gebruik van bestaande en nieuwe testen zal niet alleen grotendeels afhangen van de technische vooruitgang maar ook van de gebruiksvriendelijkheid (met eventuele noodzaak van opleiding) en de terugbetalingen van deze sneltesten. Verder onderzoek in het gebruik van sneltesten in de eerste lijn zal uitmaken welke testen voor de patiënt, voor de huisarts die keuzes moet maken en voor de maatschappij een meerwaarde zullen zijn. Van Severen E, Buntinx F. Sneltesten in de Vlaamse huisartsenpraktijk: wat is de toekomst? Huisarts Nu 2015;44: Belangenvemenging: geen #5 september - oktober 2015 huisartsnu 199

5 Tabel 2: Sneltesten die minstens 25% van de huisartsen in deze Vlaamse onderzoeksgroep gebruikt of zou willen gebruiken. Test Gebruikt Zou willen Frequentie van gebruik % (aantal artsen die de sneltest (n=319) gebruiken gebruiken aan deze frequentie / aantal huisartsen die (n=319) de sneltest gebruiken of zou gebruiken) Bloedglucose 87% 6% Dagelijks of meer 49% (145/296) Nitrieten/leukocyten 86% 5% Wekelijks 46% (134/292) INR (international normalized ratio) 12% 77% Dagelijks of meer 55% (154/281) Troponine 1% 85% Maandelijks 43% (117/275) D-dimeren 1% 83% Maandelijks 48% (129/268) CRP (C-reactief proteïne) 3% 75% Dagelijks of meer 42% (103/248) Urine zwangerschap 61% 16% Maandelijks 40% (99/245) HCG (Humaan choriongonadotrofine) 19% 56% Maandelijks 46% (108/236) WBC 1% 67% Dagelijks of meer 40% (85/215) Chlamydia 2% 67% Maandelijks 44% (95/214) Kreatinine 0% 41% Wekelijks 46% (60/131) Kalium 1% 47% Wekelijks 48% (73/152) Urinezuur 0% 40% Wekelijks 36% (34/95) BNP (B-natriuretic peptide) 0% 51% Maandelijks 44% (73/165) HbA1c 2% 61% Wekelijks 47% (94/201) TSH (thyreoïde stimulerend hormoon) 1% 33% Wekelijks 40% (43/107) Hemoglobine 3% 47% Wekelijks 36% (57/158) Keeluitstrijkje groep-a-streptokokken 4% 60% Wekelijks 42% (84/202) Influenza 1% 59% Wekelijks 32% (61/190) MRSA 2% 39% Maandelijks 45% (58/130) Leukocyten differentiatie 0% 50% Dagelijks of meer 42% (67/161) Helicobacter pylori 0% 28% Maandelijks 43% (39/91) Helibacter pylori (adem) 0% 45% Maandelijks 41% (59/145) BSE 1% 55% Wekelijks 39% (51/132) Gonnoroe 0% 74% Maandelijks 42% (75/180) Fecaal occult bloed 1% 42% Wekelijks 50% (94/189) Tabel 3: Top 10 van aandoeningen waarvoor de huisarts een sneltest wil gebruiken voor de diagnose. Aandoeningen % (319) Diepe veneuze trombose/ longembool 94% (300) Acute cardiale aandoeningen 76% (241) Hartfalen 24% (75) Luchtwegeninfecties 24% (75) Acute infecties/ andere 23% (74) Urineweginfecties 19% (61) Acute en chronische nierinsuffiëntie 12% (39) Diabetes NOS 12% (37) Anemie 8% (24) Seksueel overdraagbare aandoeningen 7% (21) Tabel 4: Percentage van huisartsen die bij het gebruik van een sneltest een positief of zeer positief effect ervaren of verwachten voor een aantal stellingen. Stellingen Diagnostische zekerheid 87% Patiënttevredenheid 90% Patiëntcommunicatie 83% Patiëntrelatie 74% Patiëntveiligheid 62% Therapietrouw 69% Werkplezier 78% Medicatiegebruik in het algemeen 64% Antibioticagebruik in het bijzonder 76% Kosten voor de gezondheidszorg 45% Substitutie naar eerste lijn 61% % Artsen 200 huisartsnu #5 september - oktober 2015

6 artikel Literatuur 1 Pecoraro V, Germagnoli L, Banfi G. Point-of-care testing: where is the evidence? A systematic review. Clinical Chemistry and Laboratory Medecine 2013;0: Gilio C, Buntinx F, De Kezel O, Scheys I. De reflotron in de huisartspraktijk. Huisarts Nu 1993;22: Gialamas A, Yelland LN, Ryan P, et al. Does point-of-care testing lead to the same or better adherence to medication? A randomized controlled trial: the POCT in general practice trial. Med J Aust 2009;191: Laurence C, Moss J, Briggs N et al. The cost-effectiveness of point of care testing in a general practice setting: results from a randomized controlled trial. BMC Health Services Research 2010;10: Junker R, Schlebusch H, Luppa PB. Point-of-care testing in hospitals and primary care. Dtsh Artzebl Int 2010;107: Luppa P, Müller C, Schlichtiger A, Schlebusch H. Point-ofcare testing (POCT): Current techniques and future perspectives. Trends in Analytical Chemistry 2011;30: Howick J, Cals J, Jones C, et al. Current and future use of point-of-care tests in primary care: an international survey in Australia, Belgium, The Netherlands, the United Kingdom, and the United States. BMJ Open 2014;4: e WONCA International Classification Committee. International Classification of Primary Care ICPC-2-R. 2 nd ed. Oxford: Oxford University Press; Cals J, Butler CC, Hopstaken RM, Hood K, Dinant GJ. Effect of point of care testing for C reactive protein and training in communication skills on antibiotic use in lower respiratory tract infections: cluster randomized trial. BMJ 2009;338: Hopstaken R, Verdijk N, Van den Broek N, Verspaandonk K, Meulepas M, Helder C, Keyzer J. CRP-sneltest in de dagelijkse praktijk. Huisarts Wet 2012;55: Geersing GJ, Erkens PM, Lucassen WA et al. Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and qualitative D-dimer testing in primary care: prospective cohort study. BMJ 2012;345:e6564. doi: /bmj.e Geersing GJ, Zuithoff NP, Kearson C, et al. Exclusion of deep vein thrombosis using the Welles rule in clinically important subgroups: individual patient data meta-analysis. BMJ 2014;348:g1340. doi: /bmj.g Verbakel JY, Lemiengre MB, De Burghgraeve T, De Sutter A, Bullens DMA, Aertgeerts B, Buntinx F, on behalf of the ERNIE 2 collaboration. Diagnosing serious infections in acutely ill children in ambulatory care (ERNIE2 study protocol, Part A): diagnostic accuracy of a clinical decision tree and added value of a point-of-care C-reactive protein test and oxygen saturation. BMC Pediatric 2014;14:246. doi / Lemiengre MB, Verbakel JY, De Burghgraeve T, De Baets F, Aertgeerts B, Buntinx F, De Sutter A, on behalf of the ERNIE 2 collaboration. Optimizing antibiotic prescribing for acutely ill children in primary care (ERNIE 2 study protocol, part B): a cluster randomized, factorial controlled trial evaluating the effect of a Point-of-Care C-reactive protein test and a brief intervention combined with written safety net advice. BMC Pediatric 2014;14: Willemsen RTA, Buntinx F, Glatz JFC, Dinant GJ. Incremental value of point of care H-FABP testing in primary care patients suspected of acute coronary syndrome (RAPIDA study). Onze partners Met volgende bedrijven en organisaties heeft Domus Medica vzw een partnership: #5 september - oktober 2015 huisartsnu 201