Introductie van de CRP-meter bij s Koonings Jaght Kwaliteitsproject

Transcriptie

1 Introductie van de CRP-meter bij s Koonings Jaght Kwaliteitsproject AVG opleiding Erasmus MC Willemijn Hensbroek 2014/2015

2 Inleiding Onderscheid maken tussen een ongecompliceerde en een gecompliceerde luchtweginfectie kan lastig zijn. Bij de eerste is doorgaans expectatief beleid aangewezen, terwijl de tweede vaker antibiotische behandeling behoeft. Wanneer er twijfel is over de ernst van de luchtweginfectie bij een matig zieke patiënt, kan gekozen worden om voor de zekerheid antibiotica voor te schrijven. Verondersteld kan worden dat het bij een deel van deze voorschriften gaat om onnodig antibioticagebruik. Hopstaken et al. vonden dat bij 78% van de patiënten met auscultatieve aanwijzingen voor een luchtweginfectie onnodig antibiotica werden voorgeschreven. Tineke Peters, Francesca Schouwenaars en Ellen Haagsma concludeerde in hun leeronderzoek dat het gebruik van de CRP test bij lage luchtweginfecties in de AVG praktijk leidt tot een afname in het aantal antibioticavoorschriften zonder significante gevolgen voor het ziekteverloop tijdens de follow-up periode. (1) Onderzoek in de algemene populatie liet vergelijkbare resultaten zien.(2) Mensen met een verstandelijke beperking behoren tot een kwetsbaardere populatie. Om die reden kan er in deze populatie reden zijn om andere keuzes te maken dan door de NHG-standaard geadviseerd worden. Zo kan er i.v.m. kwetsbaarheid van de patiënt eerder gekozen worden voor antibiotische behandeling. Daarnaast kan de klachten presentatie bij mensen met een verstandelijke beperking afwijken van die in de algemene populatie. Dit kan de keuze voor het al dan niet voorschrijven van een antibioticum bemoeilijken. Voordelen minder antibioticagebruik Onnodig antibioticagebruik te reduceren heeft een aantal voordelen: - Reductie van kosten van de gezondheidszorg. - Minder antibiotica gebruik betekent minder bijwerkingen voor de patiënt. - Minder antibiotica gebruik betekent minder bacteriële resistentie voor de patiënt en de populatie. CRP C-reactief proteïne (CRP) is een acute fase-eiwit. Binnen vier tot zes uur na het ontstaan van een ontsteking of infectie is dit eiwit verhoogd in het bloed aanwezig. CRP heeft bovendien een korte halfwaardetijd (vier tot zeven uur), waardoor het snel reageert op veranderingen een goede ontstekingsparameter is. (3) Kosten gebruik POC-CRP CRP kan naast middels het klassieke laboratoriumonderzoek ook getest worden middels Point Of Care (POC) test. Deze manier van testen wordt ook wel bedside testing genoemd, oftewel: testen aan het bed van de patiënt. s Koonings Jaght heeft de POC-CRP in bruikleen gekregen van het Rijnstate Ziekenhuis. Het ziekenhuis levert het apparaat, de testmaterialen, het onderhoud en de scholing voor dezelfde kosten per test als de kosten van een klassiek CRP onderzoek in het laboratorium.

3 Indicatie gebruik POC-CRP in huisartspraktijk De POC-CRP is opgenomen in de NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap) standaard Acuut hoesten uit 2011 als betrouwbare aanvullende onderzoeksmethode bij matig zieke volwassen patiënten met enkele algemene en/of lokale ziekteverschijnselen. (4) Een CRP < 20 mg/l suggereert een ongecompliceerde luchtweginfectie, een CRP > 100 mg/l een gecompliceerde. Bij een CRP mg/l is het klinisch beeld doorslaggevend in de keuze om al dan niet een antibioticum voor te schrijven. Figure 1. Bron NHG standaard 'Acuut Hoesten' (4) Daarnaast staat is de POC-CRP ook opgenomen in de NHG standaard diverticulitis (3). Drukpijn die zich beperkt tot links onder in de buik en afwezigheid van braken en een verhoogde CRP-waarde van > 20 mg/l is voorspellend voor de diagnose diverticulitis. Dezelfde klinische symptomen in combinatie met een CRP > 100 mg/l zijn voorspellend voor een diverticulitis met een gecompliceerd beloop (peridiverticulitis, abcesvorming of perforatie). Minder antibioticagebruik bij gebruik POC-CRP Met behulp van de POC-CRP kan het CRP bepaald worden aan de hand van een druppel bloed verkregen middels een vingerprik. De NHG-standaard concludeert dat het gebruik van de POC-CRP zorgt voor een daling van onnodig antibiotica gebruik. Men kan veronderstellen dat het gebruik van een POC-CRP de keuze tot het al dan niet voorschrijven van antibiotica bij mensen met een verstandelijke beperking kan vergemakkelijken.

4 Omschrijving vraagstuk Bij s Koonings Jaght Siza zijn er plannen om over te gaan tot het gebruik van een POC-CRP. Hierbij spelen de volgende vragen: - Helpt een POC-CRP bij de besluitvorming tot al dan niet voorschrijven van antibiotica bij patiënten met verschijnselen van infectie? - Op welke manier kan een POC-CRP optimaal toegepast worden? - Leidt het gebruik van een POC-CRP tot afname van antibiotica gebruik? - Heeft het gebruik van een POC-CRP gevolgen voor het ziekteverloop bij de patiënt? - Gebruik van POC-CRP kan verbetering van zorg geven 24/7. - Nut van aanschaf van POC-CRP wordt reeds onderstreept door het artsen- en managementteam Doel van verbetertraject Optimale introductie van de CRP test middels: - Het opstellen van een duidelijk protocol voor toepassing van de POC-CRP voor een goede introductie van de POC-CRP op de medische dienst van s Koonings Jaght. Evaluatie van effecten van gebruik van de POC-CRP wat betreft voorschrijfgedrag, kosten, patiënt uitkomsten. Cirkel van Demming Stap 1: Plan. In samenwerking met het management is er een Point of Care CRP meter (POC-CRP) op s Koonings Jaght gekomen. Deze POC-CRP werd verstrekt door het Rijnstate. Zij verzorgen eveneens het onderhoud. Doel was om de POC-CRP uiterlijk 1 februari 2014 beschikbaar te hebben. Helaas was daar weinig van terecht gekomen tijdens mijn afwezigheid i.v.m. stage naar Australië. Enkele maanden later lukte het echter alsnog om een en ander te regelen. Daarnaast heb ik een samenvattingskaart (zie bijlage 1) gemaakt met daarin adviezen voor het gebruik van de POC CRP volgens de NHG-standaard Acuut hoesten. (4) Feedback van enkele AVG s leidde nog tot enkele wijzigingen. Tevens heb ik een korte vragenlijst opgesteld om in te vullen door de aanvragend AVG (indicatie aanvragen, beleid n.a.v. uitslag) en doktersassistente (uitslag). Stap 2: Do In mei 2014 werd de POC CRP in gebruik genomen op s Koonings Jaght. Doel was om de POC-CRP gedurende minimaal twee maanden te gebruiken, of ten minste 20 keer. Gezien de zomerperiode beperkte het gebruik zich tot 7 (zie Tabel 1). Opvallend was dat slechts 4 keer hiervan de indicatie paste binnen de NHG-richtlijnen. Stap 3: Check - Evaluatie gebruik protocol aan de hand van minimaal de volgende evaluatievragen aan de artsen. Deze vragen zullen in een vraaggesprek gesteld worden: o Wat vond je van het gebruik van de POC-CRP? o Wat vind je van de richtlijnen voor gebruik, zoals opgesteld door de NHG? o Heb je je aan de richtlijn gehouden? o Is het mogelijk het protocol toe te passen in de 24-uurs verpleegkundige zorg, waarbij de indicatie door een arts gesteld wordt?

5 - Evaluatie gebruik POC-CRP in gesprek met doktersassistenten t.a.v. bruikbaarheid. - Evaluatie gebruik POC-CRP aan de hand van de ingevulde formulieren. - Onderzoeken hoe ziekteverloop voor patiënt is. - Vergelijking aantal diagnoses luchtweginfectie en pneumonie. - Vergelijking van antibiotica voorschriften in zelfde periode in De doktersassistentes hebben bij bijna elk gebruik de test afgenomen en uitgevoerd. Slechts een keer heeft de arts het bloed afgenomen, waarna de doktersassistentes de meting hebben gedaan. De doktersassistentes vonden de test makkelijk in gebruik. De indicatie werd steeds door de arts gesteld. Hierbij werd het gebruik niet slechts beperkt tot de indicaties omschreven in de NHG standaard. De vraag is echter of dit een probleem is. Immers, het CRP is een acute fase eiwit dat niet alleen bij deze twee indicaties verhoogd is. In de huisartsenpraktijk is op dit moment alleen onderbouwing voor gebruik bij luchtweginfecties en verdenking diverticulitis, maar in het ziekenhuis wordt de CRP veel breder ingezet. Alle artsen en doktersassistenten onderstreepten het nut van gebruik van de POC-CRP buiten werktijden. Stap 4: Act/ Plan In het artsenoverleg werd besproken hoe de POC-CRP tot nu toe is ingezet op s Koonings Jaght. Er werd geconcludeerd dat het goed is om de NHG-standaarden als uitgangspositie te houden, maar dat breder inzetten van de POC-CRP zeker gewenst en nuttig is. Immers, hoewel de POC-CRP alleen voor deze indicaties in de huisartsenpraktijk wetenschappelijk is onderbouwd, is CRP is een acute fase eiwit dat waarvan de bloedwaarde stijgt bij ontstekingen en infecties in het algemeen. Met het Rijnstate werd afgesproken dat zij ook de verpleegkundigen van het Avond-, Nacht-, Weekend (AWN)-team zouden scholen. Stap 5: Do In fase twee werden 10 formulieren ingevuld (zie Tabel 2). De toename in gebruik is vermoedelijk te verklaren doordat het de herfst en wintermaanden betrof, waarin met name veel luchtweginfecties voorkwamen. In deze periode betrof het gebruik 9 van de 10 keer een luchtweginfectie of verdenking daarop. 1 keer had de patiënt buikpijnklachten. Stap 6: Check De artsen en doktersassistenten zijn tevreden over het gebruik van de POC-CRP. De nascholing van de AWN-verpleegkundige is door organisatorische redenen binnen het AWN-team nog niet gelukt. Wel zal deze spoedig plaatsvinden en heeft de teamleider hierover reeds contact met het Rijnstate. Problemen tijdens tweede cirkel: Om te evalueren of het gebruik van de POC-CRP leidt tot een verminderd antibiotica gebruik, heb ik bij de apotheker herhaaldelijk gevraagd om een overzicht van het antibiotica gebruik. Helaas heb ik dit overzicht tot op heden niet ontvangen.

6 Het Rijnstate heeft voor ons een overzicht gemaakt van het gebruik van CRP onderzoek, zowel middels de klassieke laboratoriumaanvraag, als middels de POC-CRP. Helaas is door een fout in het doorgeven het niet mogelijk gebleken om onderscheid te maken tussen laboratoriumaanvragen en POC-CRP metingen. In totaal werd tijdens mijn kwaliteitsproject 47 keer een CRP gemeten. Er zijn 17 testformulieren ingevuld. Er vanuit gaande dat bij elke POC-CRP een formulier is ingevuld, is er dus nog 30 x in het lab een CRP mee geprikt. Stap 7: Conclusie & Borging Conclusie: De artsen geven aan dat de POC-CRP een nuttige bijdrage levert aan de besluitvorming tot het al dan niet voorschrijven van antibiotica bij mensen met infectieverschijnselen. De POC-CRP wordt breder toegepast dan de indicaties die in de NHG-standaarden staan (acuut hoesten en verdenking diverticulitis). Ook bij andere indicaties wordt de POC-CRP als zinvol ervaren. Het is op basis van dit kwaliteitsproject moeilijk conclusies te trekken of het gebruik van de POC-CRP gevolgen heeft voor het ziekteverloop bij de patiënt, aangezien het een klein aantal metingen betreft. Beïnvloeding van ziekteverloop is echter wel te verwachten. Enerzijds door minder onnodig antibioticum gebruik voor de zekerheid met risico op bijwerkingen. Anderzijds door minder afwachtend beleid, daar waar de POC-CRP bij een matig zieke patiënt toch aanleiding geeft tot voorschrijven van een antibioticum. Borging: De volgende factoren zorgen voor borging van de POC-CRP: - Rijnstate voorziet in onderhoud en materialen. Kosten zijn niet hoger dan een normale CRP bepaling in het laboratorium. - Artsen en doktersassistenten zijn geschoold in het gebruik van de POC-CRP. Daarnaast zal binnenkort ook AWN-verpleegkundigen geschoold worden door het Rijnstate. - De huisarts is gewend aan gebruik van POC-CRP vanuit de huisarts praktijk en zal deze in blijven zetten. - De AVG s hebben het nut van de POC-CRP ondervonden en vragen het onderzoek aan. Er is een groot draagvlak voor de POC-CRP. Daarom verwacht ik dat borging voldoende gegarandeerd is.

7 Literatuur 1. Peters CM, Schouwenaars FM, Haagsma E, Evenhuis HM, Echteld MA. Antibiotic prescibing and C-reactive protein testing for pulmonary infections in patients with intellectiual disabilities. Br J Gen Pract 2013; DOI: /bjgp13X Cals J, Schot M, de Jong S, Dinant G, Hopstaken R. Point-of-care C-reactive protein testing and antibiotic prescribing for respiratory tract infections: a randomized controlled trial. Ann Fam Med. 2010;8(2): Berger MY, De Wit NJ, Vogelenzang R, Wetzels RV, Van Rijn-van Kortenhof NMM, Opstelten W. Nederlands Huisartsen Genootschap: Standaard Diverticulitis Huisarts Wet 2011:54(9): Verheij ThJM HR, Prins JM, Salomé PhL, Bindels PJ, Ponsioen NP, Sacks APE, Thiadens HA, Verlee E. Nederlands Huisartsen Genootschap: standaard Acuut hoesten M78. Huisarts Wet. 2011;54(2):68-92.

8 Bijlage Tabel 1: Metingen in Fase 1 Test Indicatie CRP Beleid veranderd door gebruik Ziekteverloop patiënt 1 Hoesten bij immuungecompromitteerde patiënt (CRP was 120). 2 Controle CRP na ziekenhuisopname i.v.m. pneumonie (toen CRP 317) 165 Nee. BWLI bevestigd. Kuur gecontinueerd. 83 Nee. Familie gerustgesteld. Kuur gecontinueerd. 3 Hoesten, koorts en braken 163 Ja. Twijfel tussen Herstel met kuur. bronchitis of pneumonie. 4 T37.6; geen hoesten 12 Nee. Team gerustgesteld. Spontaan herstel. 5 Roodheid en zwelling huid t.p.v. <5 Nee. Begeleiding Spontaan herstel. ventriculoperitoneale drain. gerustgesteld. 6 Hoesten na recente pneumonie. 78 Ja. Expectatief beleid. Spontaan herstel 7 Onrust en vermoeden buikpijn <5 Nee. itis uitgesloten. Geen infectie Tabel 2: Metingen in Fase 2 Test Indicatie CRP Beleid veranderd door gebruik Ziekteverloop patiënt 1 Hoesten. 14 Nee. BLWI bevestigd. Spontaan herstel. 2 Dyspnoe + crepitaties. Niet ziek. 23 Nee. Hartfalen bevestigd. Behandeling hartfalen gaf enige verbetering. 3 Hoesten + koorts. 63 Nee. Follow up. Herstel. 4 Hoesten. 79 Nee. BLWI bevestigd. Spontaan herstel 5 Hoesten + geen ondertemp. 68 Kliniek + CRP indicatie Herstel na kuur voor antibioticum. 6 Dypsnoe + hoesten + koorts. 95 Ja. Doorslaggevend voor Herstel na kuur verdenking pneumonie. 7 Dyspnoe + hoesten + koorts. 45 Ja. Doorslaggevend voor Zieker geworden. (zie nr. 10). verdenking pneumonie. 8 Buikklachten. 11 Nee. Bevestiging. Geen latere aanwijzingen voor infectie ontwikkeld. 9 Hoesten + koorts + matig ziek. 131 Nee. Passend bij Herstel met kuur. bevindingen bij LO. 10 Dypsnoe + hoesten + koorts. 45 Nee. CRP liet ruimte voor twijfel. Gezien kwetsbaarheid toch antibioticum. Herstel met kuur.