Pijn en palliatieve sedatie

Transcriptie

1 Pijn en palliatieve sedatie Palliatieve zorg en psychiatrie Achtergrond Nog heel weinig kennis over palliatieve zorg bij psychiatrische patiënten Wel nodig! Tineke Vos, psychiater, consulent IKNL Marie-José Gijsberts, SOG, consulent IKNL 7 oktober 2013 Literatuur en Studies Oxford textbook of Palliative Medicine 1 ½ pagina uit 1666 Palliatieve zorg voor verslaafden. Thijs, Huurne en De Heer. Tactus, 2006 Palliatieve zorg bij mensen met een psychiatrische stoornis. Gids voor de praktijk. Eindredactie: Wim Jansen. Agora Conclusies uit de literatuur Alcoholmisbruik wordt ondergediagnostiseerd bij patiënten met kanker Pijn is bij patiënten met alcoholmisbuik en opiaatmisbruik moeilijker onder controle te krijgen Patiënten met middelenmisbruik rapporteren meer en ernstige klachten (pijn, dyspneu, slaap, comfort ) Dhr van W, 56 jaar Opname hospice afdeling verpleeghuis Sedert 6 weken bekend met (waarschijnlijk) gemetastaseerd longcarcinoom Polikliniek longziekten na ophoesten bloederig sputum Lab onderzoek: lichte afwijkingen passend bij levermetastasen Na dit eerste consult heeft hij afgezien van nader onderzoek en behandeling 1

2 Jaren bekend met schizofrenie Woont zelfstandig in kleine woning in Amsterdam De enige die hij in huis toelaat is de SPV, die hij al jaren kent Zij is met hem naar het ziekenhuis geweest. Huis is vervuild Zij probeert te zorgen dat hij zijn clozapine neemt Moeizaam overleg: laatste maanden ½ tablet van 25 mg voor de nacht (advies was 2 dd 25 mg) Kwetsbaar evenwicht- wanen : buren zouden via de stopcontacten straling uitzenden, waardoor hij longkanker zou hebben gekregen. In de jaren 70, 80 en 90 heroïne en cocaïne Op dit moment een pakje shag per dag en drinkt 6-8 flesjes bier Laatste jaren bij ernstige angst en onrust oxazepam 50 mg, gemiddeld vijf tot tien tabletten per week Aanleiding voor de opname Val in de badkamer buiten bewustzijn is geweest wonden aan hoofd en benen Nooit eerder gebeurd, dag ervoor ook geen oxazepam Huisarts: mogelijk epileptisch insult bij hersenmetastasen. Met SPV komen kijken op de hospice afdeling Akkoord gegaan met opname Hij bevestigt bij opname niet meer naar het ziekenhuis te willen We spreken een symptomatisch beleid af. Medicatie bij opname: Clozapine 25 mg 1 dd ½ tablet Oxazepam 50 mg zonodig Paracetamol zonodig 2

3 Blijft de hele dag op zijn kamer In aanwezigheid van SPV, afspraken gemaakt over toegang van zorgmedewerkers Zal alarm gebruiken wanneer hij zich niet goed voelt Wil medicatie in eigen beheer Wil op zijn kamer bier kunnen drinken en kunnen roken. Tijdens opname 4 flesjes bier per dag Voorstel zorg: e-sgaretten gebruiken ivm risico van brand met gewone sigaretten> blijft shag roken, maar met rookschort Aan deze afspraak heeft hij zich tijdens de hele opname gehouden Rookte gemiddeld ½ pakje per dag. Enkele dagen na opname insult in badkamer in aanwezigheid van een verzorgende Neuroloog adviseert 2 dd 200 mg carbamazepine, hij gaat akkoord Dosering blijkt onvoldoende, hij krijgt een week later opnieuw een insult Wil niet meer anti-epileptica Wil wel per dag 2 halve tabletten oxazepam 50 nemen (naast zonodig oxazepam ) Hiermee zijn de insulten gedurende de opname onder controle. Vertrouwt 4 zorgmedewerkers die hij toelaat. Meestal is er per dag een van hen aanwezig, zij informeren naar eventuele klachten, die worden vervolgens met arts besproken. Na enkele weken laat hij, bij erns?ge symptomen, de vaste afdelingsarts ook toe. Gedurende opname steeds meer pijnklachten, zowel in de leverstreek als hoofdpijn Voorstel om dexamethason te gaan gebruiken wijst hij af, wel wil hij starten met opiaten In overleg gestart met fentanyl pleisters, dosering vrij snel verhoogd, van 12 tot 150 mg. Voor doorbraakpijn gebruikte hij fentanyl neusspray. De klachten waren hiermee een tijd langgoed onder controle. 3

4 Pijn verergerde en veranderde van karakter, imponerend als neuropathische pijn (schietende pijn in tussenribsruimte bij bewegen). Dwingende vraag om meer opiaten. Voorstel om methadon aan medicatie toe te voegen, hier was hij na aantal gesprekken mee akkoord. Dosering: 100 mg/dag. Na anderhalve week gesprek over toch meer opiaten willen bij adequate pijnstilling (2/10), over verslaving. Akkoord opiaten niet op te hogen. Later fentanyl verlaagd naar 100 Tijdens opname regelmatig ophoesten van kleine beetjes bloed Angst om te stikken Gezien zijn voorgeschiedenis van middelen en medicatie abusus: in geval van acute verstikking op de afdeling levomepromazine 50 mg aanwezig Stelde hem gerust Hij is ruim 7 weken na opname overleden ten gevolge van een pneumonie Een dag na de eerste verschijnselen comateus geraakt en na enkele uren overleden Omzetten van medicatie (anti-epileptica en benzodiazepinen) naar een andere toedieningsvorm (rectaal of subcutaan) was hierdoor niet nodig (Ex) verslaafden Voorkeursmiddelen mbt tranquilizers/sedatie? Fors alcoholgebruik en roken: cytochroomcysteem in lever geactiveerd en geactiveerd en afbraak versneld Dus: meestal hogere doseringen nodig benzo s, opiaten, ook anti-epileptica Sedatie: voorkeur voor levomepromazine, evt fenobarbital Bij methadongebruiker: methadon ophogen of morfine toevoegen of methadon vervangen door morfine? Indien oraal: Methadon verhogen tot 250 mg Toevoegen morfine: rationeel, werkt op andere receptoren S.c. methadon nauwelijks verkrijgbaar Knelpunten/valkuilen 1 Somatisch: Matige compliance Pijn meestal multidimensioneel bepaald Shoppen voor gewenste medicatie Lichamelijke verzorging/ hygiëne Voeding Uit: Palliatieve zorg voor verslaafden. Thijs, Ter Huurne en De Heer. Pallium, juni

5 Knelpunten/valkuilen 2 Psychosociaal Chemische coping Ander gedrag / andere wensen tgv psychiatrische stoornis Beperkt sociaal systeem Knelpunten/valkuilen 3 Ethisch: Keuzes die voor hulpverleners moeilijk te accepteren zijn Weerstand waardoor hulpverleners afhaken Neiging tot paternalisme of nihilisme van zorgverleners Stervensbegeleiding: Hulpverleners haken af door gedragsproblemen/ ontoegankelijkheid Uit: Palliatieve zorg voor verslaafden. Thijs, Ter Huurne en De Heer. Pallium, juni Uit: Palliatieve zorg voor verslaafden. Thijs,Ter Huurne en De Heer. Pallium, juni Knelpunten/valkuilen 4 Zorg voor naasten en nazorg Verstoorde relaties (eisende familie) Naasten/vrienden veelal ook verslaafd Zorg voor zorgenden Complexiteit van de zorg en gedragsproblemen vragen veel van de zorgenden: VEEL STEUN VOOR HET TEAM 2 Mevr. S., 71 jaar Door de chirurg naar psychiater verwezen Maand geleden: diagnose gemetastaseerd coloncarcinoom Operatie i.v.m. een obstructie, stoma aangelegd Ze zal binnenkort starten met chemotherapie, 1 x per twee weken een kuur, een half jaar Uit: Palliatieve zorg voor verslaafden. Thijs, Ter Huurne en De Heer. Pallium, juni Reden om de psychiater in te schakelen Patiënte heeft in het verleden een ernstige depressie gehad Nog steeds behandeld met lithium en nortriptyline Maandelijks voor controle naar haar behandelaar in de GGZ-instelling 2 In het eerste gesprek met patiënte blijkt ze nu niet depressief te zijn Ze is erg geschrokken van de diagnose Ook haar man en haar twee dochters zijn flink van slag Ze heeft goede moed dat ze dank zij de chemotherapie nog jaren mee kan 5

6 2 Omdat ze iedere twee weken voor de chemo in het ziekenhuis moet zijn, vraagt patiënte of de ziekenhuispsychiater de behandeling gedurende die periode kan overnemen Terechte vraag, contacten met ziekenhuispsychiater regelmatig tijdens de chemokuren 2 Soms wil ze rustig praten en komt naar de polikliniek Vaak bijwerkingen van de chemo, enkele keren zo erg, dat ze er voor opgenomen moet worden. Dappere doorzetter, die ondanks alle tegenslag moed blijft houden Regelmatig controle lithiumspiegel en soms de nortriptylinespiegel. 2 Na ruim een half jaar zijn de kuren afgelopen, ze gaat op vakantie met man, dochter en kleinkind 2 Overleg met huisarts: start een lage dosering haloperidol Een maand later heeft ze buikpijn: ze heeft levermetastasen Ze wil gesprekken, is angstig en wil informatie over euthanasie. Haar angst: pijn en controleverlies. Snelle lichamelijke achteruitgang. De huisarts start met morfine. Aanvankelijk goed effect, maar na ophoging van de dosering begint patiënte te hallucineren. Aantal goede weken, daarna erge vermoeidheid. De huisarts wil ritalin starten. Behalve risico op delier, zijn er geen contra-indicaties. Patiënte wil graag naar een hospice, omdat de zorg thuis te belastend wordt voor haar man. 2 2 Paar weken later contact psychiater in het hospice Gesprek over haar twijfel: euthanasie of niet? Indruk: weggedoken in haar stoel, maskerachtig gelaat, haar ogen staan dof, spreekt op vlakke toon Haar man komt iedere dag en rijdt haar in de rolstoel naar buiten, maar ze vindt het niet fijn. Als haar dochter met haar kleinzoon komt is het haar te druk. Ze slaapt met oxazepam, als ze s nachts wakker wordt neemt ze er nog een Gekweld wordt door twijfel of de tijd rijp is voor euthanasie, alles is haar teveel Als ik vraag of ze somber is: maar dat is toch logisch gezien mijn twijfel of ik nu om euthanasie zal vragen? 6

7 2 Conclusie: recidief depressie Uitleggen dat euthanasie nu niet aan de orde kan zijn, omdat haar doodsgedachten eerder voort te lijken komen uit haar depressie dan uit ondraaglijk lijden ten gevolge van haar ziekte 2 Volgende dag bepalen lithiumspiegel (Ze gebruikt dagelijks 300 mg): 0.60 mmol/l, voor patiënte te laag. Nierfunctie en electrolyten zijn goed Lithium wordt verhoogd naar 400 mg/dag. Een week later voelt ze zich veel beter, haar ogen glanzen weer en haar mimiek is levendiger. Fijn om iedere dag met haar man naar buiten te gaan. Nog wel moe, maar dat kan ze goed plaatsen als gevolg van haar ziekte. 2 2 Na een week is lithiumspiegel 0.84 Twee weken later is de depressie is over. Wel heeft ze meer pijn, de huisarts gaat starten met morfinepomp. Drie weken later belt de scen-arts de psychiater: hij heeft patiënte bezocht omdat ze nu euthanasie wil. Hij heeft een goed gesprek met haar kunnen voeren, vond haar niet depressief, ze twijfelt niet aan haar verzoek Hij vraagt de mening van de psychiater. Deze is het met hem eens. 2 Leerpunten Interactie: Voorgeschiedenis met een depressieve stoornis: extra alertheid bij een patiënt in de palliatieve fase. Somberheid kan een reactie op de situatie zijn, maar ook een te behandelen aandoening. lithium en morfine kunnen gecombineerd worden Wel controle van de nierfunctie en de elektrolyten en de vochtinname Bij verminderde nierfunctie neemt de lithiumspiegel toe, bij een hyponatriëmie wordt lithium verminderd uitgescheiden met het risico op te hoge lithiumspiegel. 7

8 Tot slot: Er is geen parenterale vorm van lithium beschikbaar. Wanneer orale intake niet meer mogelijk is kan dit depressie of manie uitlokken. 8