EFFECTEN VAN 5S LEAN MANAGEMENT BINNEN UZ GENT

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar EFFECTEN VAN 5S LEAN MANAGEMENT BINNEN UZ GENT Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg Door Valerie Balcaen Promotor: Prof Dr Dries Myny Co-promotor: Luc Van de Woestyne

2

3

4

5 UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen Academiejaar EFFECTEN VAN 5S LEAN MANAGEMENT BINNEN UZ GENT Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in het Management en het Beleid van de Gezondheidszorg Door Valerie Balcaen Promotor: Prof Dr Dries Myny Co-promotor: Luc Van de Woestyne

6

7

8

9 Abstract INLEIDING: Door aanhoudende besparingsmaatregelen binnen de gezondheidszorg gaan ziekenhuizen op zoek naar methodes om efficiënter te werken zonder patiënt en personeel uit het oog te verliezen. Lean management wint ook in de gezondheidssector terrein. 5S Lean management werd geïmplementeerd op drie verpleegafdelingen van het UZ Gent. Leidde de implementatie van Lean management tot objectief meetbare positieve resultaten? METHODE: Met behulp van een vragenlijst, directe tijdsmetingen, de dertig seconden regel en het meten van de vrije m² werd binnen een prospectief pretest posttest design onderzocht of 5S Lean management een antwoord kan bieden op volgende onderzoeksvragen: - Heeft 5S invloed op de tevredenheid van medewerkers? - Levert 5S meetbare tijdswinst op in het vinden van veelgebruikt materiaal? - Heeft 5S een effect op de loopafstanden van verpleegkundigen? - Heeft 5S een invloed op de taakinvulling van verpleegkundigen? - Heeft 5S een invloed op het nuttig gebruik van de beschikbare vierkante meters? RESULTATEN: De tevredenheid over orde en netheid verbeterde significant. Op korte termijn werd geen invloed op de jobtevredenheid van medewerkers gemeten. Door middel van de dertig seconden regel werden significante tijdswinst gemeten in het vinden van materiaal. Een significant verschil in loopafstanden en taakinvulling werd niet gemeten. 5S resulteerde tenslotte op elke afdeling in gewonnen vrije m², al kon geen significant verschil opgetekend worden. CONCLUSIE: 5S resulteert in positieve meetbare effecten. Verder onderzoek dient deze resultaten en de uitgevoerde meetmethodes te bevestigen. Aantal woorden masterproef: (exclusief bijlagen en bibliografie) 1

10 2

11 Inhoudstafel Abstract... 1 Inhoudstafel... 3 Lijst van figuren... 7 Lijst van tabellen... 8 Woord vooraf... 9 Inleiding Literatuuronderzoek Historiek Wat is Lean? Waardecreatie Value stream Flow Pull Perfectie nastreven Lean terminologie Muda, mura en muri Gemba Toolbox Andon cord A3-methode Jidoka en poka yoke

12 Failure Modes and Effects Analysis Kaizen Kaikaku Kanban Value stream mapping Spaghettidiagram S Valkuilen Resultaten van Lean management Implementatie van 5S op de verpleegafdeling Breder kader Introductie van 5S op de werkvloer Uitvoeren van 5S Onderzoek Doel van het onderzoek Onderzoeksvragen Nulhypothese Onderzoeksmethode Studiedesign Locatie van het onderzoek Studiepopulatie Methodes voor gegevensverzameling Vragenlijst Directe tijdsmetingen

13 Dertig seconden regel Vrije m² Gegevensanalyse Vragenlijst Directe tijdsmetingen Dertig seconden regel Vrije m² Resultaten Visuele resultaten 5S Resultaten vragenlijst Jobtevredenheid Orde en netheid Lean technieken Resultaten directe tijdsmetingen Spaghettidiagrammen Loopafstand Loopafstand per afdeling Tijdsbesteding Resultaten dertig seconden regel Dertig seconden regel Dertig seconden regel per type materiaal Dertig seconden regel per afdeling Resultaten vrije m² Discussie

14 6.1. Visuele resultaten van 5S Vragenlijst Directe tijdsmeting Dertig seconden regel Vrije m² Conclusie, aanbevelingen en relevantie voor het werkveld Literatuurlijst Bijlagen... I Bijlage 1: powerpoint efficiënt ziekenhuis/wijs werken... I Bijlage 2: toestemming Ethisch Comité... VII Bijlage 3: informatiebrief en informed consent... IX Bijlage 4: vragenlijst... XV Bijlage 5: spaghettidiagrammen en tabellen premeting... XIX 6

15 Lijst van figuren Figuur 1: basisprincipes van Lean Figuur 2: vóór en na foto doktersbureel Figuur 3: vóór en na foto reanimatiekar Figuur 4: vóór en na foto personeelskast Figuur 5: spaghettidiagram ochtendverzorging van 40 minuten

16 Lijst van tabellen Tabel 1: acht vormen van verspilling Tabel 2: zeven vormen van service-waste Tabel 3: 5S-terminologie Tabel 4: planning directe tijdsmetingen Tabel 5: resultaten vragenlijst met betrekking tot jobtevredenheid Tabel 6: resultaten vragenlijst met betrekking tot orde en netheid Tabel 7: resultaten vragenlijst met betrekking tot Lean technieken Tabel 8: ochtendverzorging van 40 minuten Tabel 9: beschrijvende parameters directe tijdsmeting met betrekking tot de loopafstanden Tabel 10: resultaten directe tijdsmeting met betrekking tot de loopafstanden per afdeling Tabel 11: resultaten directe tijdsmeting met betrekking tot de tijdsbesteding Tabel 12: 2x2 kruistabel dertig seconden regel Tabel 13: resultaten dertig seconden regel Tabel 14: resultaten dertig seconden regel per type materiaal Tabel 15 : absolute en procentuele tijdswinst per toestel Tabel 16: resultaten dertig seconden regel per afdeling Tabel 17: Vrije m² per afdeling

17 Woord vooraf Een reis van 1000 mijlen begint met één enkele stap La-Tzu Een spreuk die zowel van tel is op mijn leven, mijn universitaire opleiding en dit werk en tegelijkertijd zeer treffend zegt waar Lean voor staat. Hoe kan ik beter mijn appreciatie uitdrukken voor iedereen die naast me liep tijdens mijn reis van 1000 mijlen en elk op zijn manier een steentje bijdroeg om mijn eindbestemming te bereiken, dan met een heel oprechte dank u wel! Valerie Balcaen 9

18 10

19 Inleiding Eén op vijf ziekenhuizen in het rood De tijd 18 oktober 2013 (Haeck & Renson, 2013). Alleen de poetsvrouw heeft nog tijd voor een babbel De tijd 12 oktober 2012 (Moens, 2012). Verpleegkundige moet alles doen en alles zijn De standaard 20 februari 2013 (Beel, 2013). Slechts enkele van de vele krantenkoppen over de gezondheidszorg, de werkdruk waarmee personeel dagelijks te kampen heeft, de verwachtingen die patiënten stellen of de besparingen die ook de ziekenhuizen moeten doorvoeren om het hoofd boven water te kunnen houden. Ziekenhuizen gaan daarom op zoek naar methodes die het werk zo efficiënt mogelijk maken zonder daarbij het personeel uit het oog te verliezen. Lean management wordt daarbij vaak aangehaald als een methode om de werking binnen de gezondheidszorg efficiënter te maken en op onnodige kosten te besparen, met respect voor het personeel. Maar leidt de implementatie van Lean management binnen het ziekenhuis ook tot objectief meetbare positieve resultaten? Voor deze studie werd de 5S Lean techniek geïmplementeerd op drie verpleegafdelingen van de sector Bloed-Ademhaling-Spijsvertering (BAS) binnen het Universitair Ziekenhuis Gent. Aan de hand van vier verschillende meetmethodes werd met behulp van een prospectief pretest posttest design nagegaan of het implementeren van 5S leidt tot een antwoord op volgende onderzoeksvragen: - Heeft de implementatie van 5S een invloed op de tevredenheid van medewerkers op een verpleegafdeling? - Levert implementatie van 5S op een verpleegafdeling meetbare tijdswinst op in het vinden van veelgebruikt materiaal? 11

20 - Heeft de implementatie van 5S een effect op de loopafstanden van verpleegkundigen? - Heeft de implementatie van 5S een invloed op de taakinvulling van verpleegkundigen? - Heeft 5S een invloed op het nuttig gebruik van de beschikbare vierkante meters? 12

21 1. Literatuuronderzoek Het eerste deel van het literatuuronderzoek gaat kort in op de historiek waaruit Lean is ontstaan. Naast een toelichting over de vijf basisprincipes waarop Lean is gebouwd, wordt de Lean-terminologie Muda, Mura, Muri en Gemba kort aangehaald. De toepassing van Lean management binnen de gezondheidszorg wordt besproken aan de hand van verschillende tools en technieken waarover Lean beschikt, met een uitgebreidere focus op 5S. Ten slotte worden ook de valkuilen besproken. Een tweede deel van het literatuuronderzoek gaat dieper in op de aan- of afwezigheid van objectief aantoonbare resultaten van Lean management binnen de gezondheidszorg. Volgende databases werden geraadpleegd: Pubmed, Web of Knowledge, Cochrane Library, Embase, ERIC en Cinahl. Op basis van onderstaande keywords werd een selectie van artikels gemaakt: healthcare AND toyota production system OR henry ford production system OR six sigma OR 6 sigma OR lean thinking OR lean method OR lean sigma OR kaizen OR muda OR 5S. Er werden 254 artikels gevonden, waarvan op basis van het abstract 50 artikels werden behouden. Hiervan werden 22 artikels geïmplementeerd binnen deze masterproef. Verder werd de sneeuwbalmethode gebruikt op de referenties van de meest recente reviews met betrekking tot het onderwerp. Dit resulteerde in acht bijkomende referenties. 13

22 1.1. Historiek Frederic Winslow Taylor ( ) lag aan de basis van het Scientific Management, ook wel Taylorisme genoemd. Deze managementstrekking bestudeerde het productieproces op een wetenschappelijke wijze door time and motion studies. Zo streefde Taylor naar het verhogen van productiviteit en efficiëntie van de arbeiders. Frank en Lilian Gilbreth, tijdsgenoten van Taylor, lagen aan de basis van de ergonomie (Lievens, 2012). Binnen de massaproductiefabrieken van Henry Ford werden vele vormen van verspilling onder handen genomen wat onder andere resulteerde in toename van de kwaliteit en reductie van kosten (Sayer & Williams, 2012). De doelstellingen die deze personen in het verleden reeds nastreefden, komen ook terug binnen het huidige Lean management. Het eigenlijke gebruik van de term Lean wordt in Lean Hospitals van Mark Graban (2012) toegeschreven aan Jon Krafcik, tot voor kort de CEO van Hyundai. Womack & Jones worden in andere literatuur genoemd als de grondleggers van de term Lean. Zij bestudeerden samen met Jon Krafcik het succes van het Toyota Productie Systeem (TPS) (Clark, Silvester, & Knowles, 2013). Het continu opsporen en wegwerken van fouten en het identificeren van waste zijn enkele van de basiselementen binnen de TPS-filosofie (Liker & Ogden, 2011). Heel wat bekende procesverbeteringsmodellen, waaronder Total Quality Management (TQM), Six Sigma en Business Process Management bevatten elementen die ook binnen Lean een plaats vinden omdat ze allen streven naar constante procesverbetering. Ook de Plan-Do-Check-Act-cyclus (PDCA-cyclus) en de variant erop, namelijk de Plan-Do- Study-Act-cyclus die vooral toegeschreven wordt aan W. Deming neemt een belangrijke plaats in binnen de historiek van het ontstaan van Lean. Ongeacht de vele gelijkenissen, zijn er ook verschillen tussen deze modellen en Lean management, zowel op vlak van investeringen als toepassingsgebieden en focus (Sayer & Williams, 2012). Andersson, Eriksson & Torstensson (2006) maken de vergelijking tussen TQM, Six Sigma en Lean. Zij stellen dat TQM voornamelijk gebruik maakt van de PDSA-methodologie, daar waar Six sigma kiest voor de DMAIC-methode die staat voor Define, Measure, Analyse, Improve, Control. De methodologie van Lean omschrijven zij niet als één methode. Ze omschrijven waarde voor de eindgebruiker, 14

23 value stream, flow, pull en andere analysetechnieken als de methodologie typerend voor Lean. Ook de primaire effecten die deze verschillende modellen genereren verschillen volgens hen van elkaar. Zo resulteert TQM in een stijging van de klantentevredenheid. Geld besparen wordt volgens hen omschreven als een primair effect van Six Sigma. Doorlooptijden verkorten wordt toegewezen aan Lean als zijnde een primair effect. Business Process Management associëren Sayer & Williams (2012) vooral met het in kaart brengen en optimaliseren van bedrijfsprocessen waar de focus ligt op een hoge mate van automatisering. 15

24 1.2. Wat is Lean? Lean krijgt vaak de negatieve connotatie van afslanken mee, waardoor Lean management door zijn naamgeving vaak moet opbotsen tegen vooroordelen van het personeel dat schrik heeft voor het verlies van banen (Bicheno, 2004). Lean wordt binnen zeer uiteenlopende settings toegepast, gaande van productiebedrijven, bouw, logistiek en bankwezen tot het onderwijs, de overheid en de gezondheidszorg. Deze opsomming is niet limitatief. De verdere omschrijving en de aangehaalde voorbeelden situeren zich allen binnen de gezondheidszorg. Een éénduidige definitie om te omschrijven wat Lean management is, is in de literatuur niet terug te vinden. Respect voor mensen en continue gefaseerde verbetering liggen echter aan de basis van elk Lean project (Sayer & Williams, 2012). Lean wordt vaak omschreven aan de hand van de vijf basisprincipes van Lean, geïmplementeerd door Womack en Jones (2003). In figuur 1 worden deze vijf basisprincipes schematisch weergegeven. Figuur 1: basisprincipes van Lean Aangepaste versie aan de hand van Lean Enterprise Institute, principles of Lean, geraadpleegd op 15 februari 2014 via 16

25 Waardecreatie Lean is gebaseerd op het principe dat elke organisatie als ultieme doel streeft naar het creëren van waarde voor de klant (Clark et al., 2013). Hiervoor wordt het standpunt van de eindklant ingenomen. Binnen een ziekenhuissetting wordt de patiënt als eindklant beschouwd. Ook de familie van de patiënt, medewerkers en artsen binnen het ziekenhuis kunnen in bepaalde delen van het proces aanschouwd worden als klant. Bij het uitvoeren van opdrachten moet echter steeds de eindklant voor ogen gehouden worden (Graban, 2012). Een activiteit wordt als waarde toevoegend gezien als voldaan is aan volgende drie voorwaarden waarbij geciteerd wordt uit het boek van Sayer & Williams (2012): - De klant moet bereid zijn voor de activiteit te betalen. - De activiteit moet het product of de dienst op de een of andere manier transformeren. - De activiteit moet de eerste keer correct worden uitgevoerd Daarbij maakt John Bicheno (2004) de bedenking dat het te kortzichtig is enkel deze voorwaarden aan waarde op te leggen. Zo is er een verschil tussen de huidige klant en de klant van de toekomst. Ook verschillende klantengroepen zullen aan waarde een andere invulling geven. Zo haalt Bicheno het voorbeeld aan van het verschil in waarde dat een gepensioneerde hecht aan een ontslaggesprek in tegenstelling tot een drukbezet zakenman Value stream De waarde van elke activiteit wordt gecreëerd binnen processen. Deze processen bestaan uit een opvolging van acties die uiteindelijk leiden tot de gewenste uitkomst. Daarbij wordt de klant als begin- en eindpunt gezien van het proces, waarbij het proces begint bij de verwachting van de klant en eindigt bij het vervullen van die verwachting. Een end-to-end verhaal (Clark et al., 2013). Binnen Lean wordt gebruik gemaakt van Value Stream Mapping (VSM) om deze processen schematisch weer te geven. Door het schematisch in kaart brengen van een proces worden drie categorieën van acties onderscheiden. Ten eerste de acties die naar de mening van de klant waarde creëren. Ten tweede de acties die geen directe waarde 17

26 creëren maar (momenteel) noodzakelijk zijn binnen het proces en dus niet direct kunnen geëlimineerd worden (type één muda). Ten derde worden de activiteiten onderscheiden die geen waarde toevoegen voor de klant en niet noodzakelijk zijn voor de voortgang van het proces (type twee muda). Dit laatste type wordt eerst aangepakt (Womack & Jones, 2003). Teams creëren vaak twee future-state maps. Een praktisch beeld, gebaseerd op wat kan bereikt worden door korte termijn verbeteringen en een ideaalbeeld, gebaseerd op een langetermijnvisie. In een ideale situatie bestaat een uitgetekende value stream map nog uitsluitend uit waarde-toevoegende activiteiten. Toyota benoemt dit ideaal als Het echte Noorden, een ideaalbeeld dat nooit zal bereikt worden maar waar een leven lang naar gestreefd zal worden (Sayer & Williams, 2012) Flow In een optimale situatie zou een patiënt zijn end-to-end proces zonder enig oponthoud doorlopen. Een proces dat enkel bestaat uit waarde-toevoegende activiteiten. De realiteit is echter dat de patiënt vaak veel geduld moet opbrengen tijdens het doorlopen van het proces: To be patient, een term die de realiteit treffend beschrijft volgens Womack en Jones (2003). Mark Graban (2012) omschrijft in Lean Hospitals zeven flows binnen de gezondheidszorg waarbij telkens een aantal voorbeelden worden aangehaald. Flow van patiënten Dit betreft elke beweging van patiënten doorheen het ziekenhuis. Dit kan gaan om flow van ambulante patiënten die op consultatie komen bij een arts, waarbij ze langs het onthaal passeren om de weg te vragen, de dienst inschrijvingen, de poliverpleegkundige en de arts. Mogelijks is er ook radiologie of labo-onderzoek nodig. De flow van gehospitaliseerde patiënten kan gaan van opname, verblijf op de kamer, onderzoeken, preoperatieve zorgen, operatiekwartier, onderzoeken, Gezien de complexiteit en de variatie van elke patiënt over zijn end-to-end verhaal is het een hele uitdaging de flow van patiënten zo optimaal mogelijk te organiseren. Flow van artsen en personeel De inrichting en structuur van een ziekenhuis kan van grote invloed zijn op de fysieke flow van artsen en medewerkers. De locatie van dienstspecifieke ruimtes ten opzichte 18

27 van patiëntgerelateerde ruimtes op een afdeling hebben een invloed op de bewegingen van de medewerkers en artsen. Ook de positionering van diensten ten opzichte van elkaar kan een rol spelen in de flow van medewerkers. Flow van medicijnen Hoe de flow van geneesmiddelen van ziekenhuisapotheek naar afdeling en van afdelingsstock naar patiënt is georganiseerd, kan een invloed hebben op de mate van continuïteit van de zorg die geboden wordt. Flow van verbruiksmiddelen Onder verbruiksmiddelen verstaan we het geheel aan producten die binnen de ziekenhuizen worden ingezet in de zorg voor patiënten. Het kan hierbij onder andere gaan om linnen, verzorgingsproducten, incontinentiemateriaal, wondzorgmateriaal, voeding, materiaal ter toediening van geneesmiddelen, De beschikbaarheid van dit materiaal op de juiste plaats en op het juiste moment speelt een rol in het al dan niet ervaren van een vlotte flow. Flow van uitrusting De chirurg in het operatiekwartier die moet wachten op het juiste instrumentarium vanuit de dienst sterilisatie ervaart een probleem van flow van uitrusting. Een defect of slecht onderhouden echotoestel kan de flow van uitrusting negatief beïnvloeden. Het niet onmiddellijk beschikbaar zijn van een aangepaste matras voor het voorkomen van decubitus bij een patiënt kan een ernstig probleem betekenen. Met uitrusting wordt de diversiteit aan vast materiaal bedoeld waarover een ziekenhuis beschikt om goede zorg te leveren. Flow van informatie Om de patiënt op elk moment te kunnen voorzien van de best mogelijke zorg is een optimale flow van informatie noodzakelijk. De arts moet beschikken over alle onderzoeksresultaten om een diagnose te kunnen stellen. De verpleegkundige heeft de overdrachtsinformatie van haar collega nodig om de gepaste zorg te kunnen bieden aan haar patiënt. Alle medewerkers van het ziekenhuis moeten kunnen beschikken over protocollen om patiëntveilige zorg te bieden. 19

28 Flow van processen Een ziekenhuis is een raderwerk van processen die idealiter allen op elkaar afgestemd zijn om de ideale flow voor elke patiënt uit te stippelen Pull Bij het pull-principe wordt materiaal pas geproduceerd op het moment van de vraag van de klant. Dit in tegenstelling tot push-principes waarbij producten geproduceerd worden niettegenstaande er nog geen expliciete vraag is geformuleerd door de klant. Ondanks het feit dat pull-systemen meer worden omschreven binnen productieomgevingen zijn er ook pull-systemen te vinden binnen de gezondheidszorg. Zo kan het voorraadbeheer voor verbruiksmiddelen met een relatief constant verbruik opgevat worden als een pullsysteem. Een Kanban of pullsignaal geeft visueel aan wanneer de voorraad dient te worden aangevuld (Sayer & Williams, 2012). Verdere voorbeelden hiervan worden besproken binnen het hoofdstuk Toolbox Perfectie nastreven Lean is een never ending story. Wat de klant vandaag als waarde-toevoegend ervaart, is niet hetzelfde als wat hij over tien jaar zal verwachten. Door het optimaliseren van processen zullen onderliggende vormen van verspilling aan het licht komen die ook aangepakt dienen te worden om een zo goed mogelijke flow te bekomen. Binnen Lean omschrijft men deze kleine incrementele verbeteringen als Kaizen. Indien het gaat om grote radicale veranderingen wordt de term Kaikaku gebruikt, wat staat voor alle regels overboord gooien (Sayer & Williams, 2012). 20

29 1.3. Lean terminologie Gezien de Lean-roots in Japan liggen, is ook de terminologie doorspekt met Japanse woorden Muda, mura en muri Muda. Womack en Jones (2003) omschrijven het als een woord dat verschrikkelijk klinkt en het ook is. Muda omschrijft alle vormen van verspilling van menselijke energie doordat deze energie gebruikt wordt voor activiteiten die geen waarde toevoegen aan het proces. Het dient echter benadrukt te worden dat het wegwerken van Muda een doel is om het Lean-ideaal na te streven maar geen doel op zich is. Het voorkomen van verspilling is al even belangrijk als het wegwerken ervan (Bicheno, 2004). Taiichi Ohno, die aan de basis lag van het Toyota Production System, omschreef zeven soorten muda die kunnen optreden binnen processen. Sommigen vermelden nog een achtste soort verspilling: het verspillen van menselijke capaciteiten (Graban, 2012). Anderen zijn van mening dat het verspillen van talent vervat zit in de zeven soorten verspilling. In tabel 1 worden de 8 soorten muda kort omschreven. Tussen haakjes worden Engelstalige synoniemen weergegeven die vaak terugkomen binnen de literatuur (Kaplan, 2012; Sayer & Williams, 2012; Graban, 2012; Bicheno, 2004). 21

30 Tabel 1: acht vormen van verspilling Type verspilling (muda) Verspilling van tijd, wachten (waste of time, waiting) Defecten (Defects) Beweging (Waste of motion) Transport (waste of transportation) Overproductie (waste of overproduction) Inventaris (waste of inventory) Extra verwerking (overprocessing, processing) Menselijk potentieel (human potential, waste of talent) Omschrijving Wachten wordt steeds gezien als een vorm van verspilling waarin geen waarde toevoegende activiteiten worden uitgevoerd Defecten worden gezien als fouten in het proces waardoor het proces vertraagd wordt of stappen opnieuw moeten worden uitgevoerd Elke verplaatsing van personeel die niet direct kan gelinkt worden aan een waarde toevoegende activiteit voor de klant, wordt gezien als een vorm van verspilling Onnodige bewegingen van het product. Een product kan zowel materiaal als klant zijn Meer produceren dan de klant vereist of het vroeger uitvoeren dan nodig, wordt gezien als een vorm van verspilling Meer ter beschikking hebben dan nodig is, of het nu gaat om materiaal of informatie, wordt gezien als een vorm van verspilling Werk uitvoeren dat niet als waarde-toevoegend wordt beschouwd door de klant Het niet of niet optimaal gebruiken van de capaciteiten van het personeel Voorbeelden Een chirurg kan niet beginnen aan de volgende operatie omdat het nodige instrumentarium niet op tijd werd gesteriliseerd De verpleegkundige geeft een verkeerde afspraak door aan de patiënt Verschillende verplaatsingen van de verpleegkundige naar de berging omdat de verzorgingskar niet werd aangevuld door de collega van de vorige shift Bloedbuisjes worden afgehaald door de transportdienst en na afloop van de volledige toer door het ziekenhuis in grote hoeveelheid afgegeven aan het labo voor verder onderzoek Automatisch geven van een vervolgafspraak, ongeacht of de patiënt dan nog fysieke klachten heeft of niet Standaard medicijnvoorraad op elke verpleegafdeling, waarbij regelmatig vervallen medicatie moet weggegooid worden Voorzien van documenten in drievoud, de arts gooit twee exemplaren systematisch weg Aanvullen van de linnenkamer door de verpleegkundige door afwezigheid van de logistiek assistente 22

31 Bicheno (2004) omschrijft in The new Lean Toolbox zeven typische service wastes weergegeven in tabel 2. Tabel 2: zeven vormen van service-waste Type verspilling Vertraging (delay) Dubbel werk (duplication) Onnodige bewegingen (unnecessary movement) Onduidelijke communicatie (unclear communication) Onjuiste inventaris (incorrect inventory) Gemiste kansen (opportunity lost) Fouten (errors) Omschrijving Wachten voor service, wachten in wachtrijen, wachten op resultaten, wachten op de arts voor ontslag Herhaaldelijk dezelfde vraag beantwoorden, overschrijven van gegevens op documenten Lange loopafstanden door ondoordachte lay-out van het ziekenhuis Tijdverlies door het zoeken naar verduidelijking of bevestiging Stockbreuk door fouten in de inventaris Verlies van klanten door onvriendelijkheid of het negeren van de verwachtingen van de klant Fouten binnen het serviceproces waardoor onderzoeken opnieuw moeten worden gedaan Daarnaast gebruikt Lean management de termen Mura en Muri, twee bijkomende vormen van verspilling die best vermeden worden. Mura of ongelijkheid omschrijft verspilling door de variabiliteit in een proces. Het kan hierbij gaan om variatie in de afgeleverde kwaliteit, variatie in kosten afhankelijk van hoe het proces doorlopen wordt of variatie in tijd. De verspilling van middelen die ontstaan door het opvangen van deze variabiliteit wordt mura genoemd (Sayer & Williams, 2012). Muri omschrijft de verspilling die ontstaat door het ongelijk verdeeld zijn van de werklast, waardoor medewerkers overbelast geraken. Iets wat in strijd is met één van de basiswaarden van Lean, namelijk respect voor mensen (Sayer & Williams, 2012). Clark et.al. (2013) omschrijven het Leanprincipe van het bestrijden van Muri als volgt: Lean is about helping people to work smarter not driving them to work harder. 23

32 Gemba Go to the gemba. Een uitdrukking die binnen Lean management veelvuldig wordt gebruikt. De term Gemba staat voor de plaats van de actie. John Bicheno citeert Taiichi Ohno in The new Lean toolbox (2004) als volgt: Management begins at the workplace. Managers mogen zich niet laten verleiden tot het aanpakken van problemen vanuit vergaderzalen. Om problemen aan te pakken dient de manager naar de gemba te gaan, het actuele proces te bekijken en te observeren welk verloop het proces momenteel kent. Daarna gaat hij samen met de mensen die op de gemba werken op zoek naar de basisoorzaken van het probleem om deze daarna aan te pakken (Graban, 2012; Bicheno, 2004). 24

33 1.4. Toolbox Lean management beschikt over een hele resem aan technieken die kunnen gebruikt worden om het proces van continue kwaliteitsverbetering in gang te zetten en te houden. Enkele van de meest gebruikte hulpmiddelen worden hieronder kort beschreven met een uitgebreidere focus op 5S gezien de toepassing hiervan binnen het onderzoeksgedeelte van dit werk Andon cord De Andon cord verwijst naar koorden die naast de assemblagelijn bij Toyota hingen en waarbij elke werknemer die een probleem opmerkte aan de koord kon trekken om de band stil te leggen. Ook in de huidige assemblagelijnen zijn er systemen ingebouwd om de band stil te leggen bij problemen al gaat het tegenwoordig niet meer over een fysiek aanwezige koord. De Andon cord heeft als primair doel problemen op te lossen bij het ontstaan ervan en ze niet door te schuiven naar het einde van het proces (Liker & Ogden, 2011). Een gekend voorbeeld binnen de gezondheidszorg is de time-out procedure (Graban, 2012) waarbij met de betrokken teamleden voor aanvang van de verdoving, voor incisie en na de operatie een aantal cruciale punten worden overlopen met betrekking tot de veiligheid van de patiënt. Indien niet aan alle voorwaarden is voldaan wordt het proces niet in gang gezet of voortgezet tot het probleem is opgelost A3-methode De A3-methode verwijst naar de gelijknamige papiermaat. Deze methode maakt gebruik van een gestandaardiseerd formulier voor het visueel in kaart brengen van problemen en mogelijke oplossingen. De linker zijde van het A3-blad omschrijft de huidige toestand en omvat volgende onderdelen: 25

34 - Een omschrijving van het ervaren probleem. - Achtergrondinformatie betreffende dit probleem: hoe of waar is dit probleem ontstaan? - De huidige staat van het probleem: de manier van weergave kan hier sterk verschillen, afhankelijk van het vooropgestelde probleem (value stream map, een schets, een grafiek, een spaghettidiagram enz.). - De analyse: Om de echte oorzaak van het probleem te vinden kan gebruik gemaakt worden van de vijf keer waarom vragen. Door het blijven stellen van waarom-vragen kan op relatief eenvoudige manier de basisoorzaak van het probleem bloot gelegd worden. Het getal vijf is daarbij een richtlijn om voldoende door te vragen. Soms zal vijf keer waarom vragen echter niet voldoende zijn om de basisoorzaak van een probleem te kennen, terwijl een ander basisprobleem reeds na twee waarom-vragen kan ontdekt worden. De rechter zijde focust op de toekomst. Op deze zijde worden mogelijke tegenacties beschreven. Aan de hand van de PDCA-cyclus wordt het nagestreefde resultaat in kaart gebracht. Er wordt aan deze zijde een vak voorzien waarin de betrokken partijen kunnen tekenen voor akkoord. Deze gestructureerde methode dwingt de schrijver tot het kort en bondig omschrijven van het probleem, het zoeken naar de basisoorzaken en een planmatige opzet van de mogelijke oplossingen. Eens het gebruik van de A3-methode is ingeburgerd, weet elke gebruiker zeer snel waar de belangrijkste informatie terug te vinden is wat zorgt voor een overzichtelijk en toegankelijk instrument (Bicheno, 2004; Bicheno & Holweg, 2009; Graban, 2012; Sayer & Williams, 2012). Daarom leent deze methode er zich ook toe om op efficiënte wijze de doelen van Lean-projecten naar het team toe te communiceren op visuele wijze (Kruskal, Reedy, Pascal, Rosen, & Boiselle, 2012) Jidoka en poka yoke Jidoka is het Japanse woord voor het voorkomen van fouten aan de bron (Graban, 2012). Nog beter dan het herstellen van fouten van zodra ze voorvallen, is het voorkomen van fouten door te leren uit voorafgaande fouten en bijna-fouten. 26

35 Poka yoke of de Engelse term error proofing is geen specifieke techniek op zich. Het wordt gezien als het ontwerpen van methodes die het onmogelijk maken dat fouten ontstaan. Daarnaast gaat het om het inbouwen van continue controle of het zeer goed zichtbaar maken van fouten. Een voorbeeld binnen de gezondheidszorg is het fysiek onmogelijk maken om zuurstof aan te sluiten op de voorziening voor perslucht ter hoogte van de bedbalk Failure Modes and Effects Analysis Failure Modes and Effects Analysis, verder FMEA genoemd, is een techniek waarbij het team in eerste instantie gaat brainstormen over fouten die mogelijks kunnen voorkomen binnen het proces, nog voor deze zich hebben voorgedaan. In tweede instantie wordt telkens een score van één tot tien gegeven aan de volgende drie categorieën waarbij één de laagste impact heeft en tien de hoogste: - Wat is de ernst van de fout indien deze zou voorvallen? - Wat is de kans op het voorkomen van een fout? - Hoe moeilijk is het om de fout waar te nemen indien ze zich voordoet? Op basis van het product van deze drie scores wordt een risk priority number (RPN) bepaald. De mogelijke fouten met het hoogste RPN worden eerst aangepakt. Dit kan aan de hand van Kaizen, een Lean techniek die hieronder wordt omschreven (Graban, 2012) Kaizen Kaizen is het Japanse woord voor ten goede verbeteren. Binnen de Westerse wereld wordt het vooral omschreven als een techniek om projecten aan te pakken door het implementeren van kleine veranderingen en zo te streven naar continue kwaliteitsverbetering. In Japan wordt Kaizen gezien als een filosofie, een manier van leven, een vorm van cultuur die door elk van de medewerkers binnen het bedrijf wordt in- en uitgeademd (Sayer & Williams, 2012). 27

36 Kaikaku Het doel van Kaikaku is hetzelfde als bij Kaizen, namelijk streven naar continue verbetering. Bij Kaikaku gaat het echter om meer radicale veranderingen of innovatie, waarbij Kaikaku volgens Sayer & Williams (2012) staat voor alle regels overboord gooien. Vaak gaat hiermee echter een veel groter kapitaal gepaard wat de nodige planning vraagt. Daarom spreken we bij Kaikaku vaker over projecten die op langere termijn worden uitgewerkt Kanban Kanban is een visuele managementtechniek die binnen het pullsysteem wordt toegepast en verspilling van inventaris en overproductie kan aanpakken. Kanban wordt vertaald als signaal, kaart of teken. Het gaat vaak om visuele signalen die aangeven wanneer een bestelling voor verbruiksgoederen moet geplaatst worden. Een veelgebruikt voorbeeld hierbij is het leeg-volsysteem. Voorraad van verbruiksmateriaal met een relatief constant verbruik wordt in twee manden geplaatst. Een lege mand is het signaal om een volgende bestelling te plaatsen. Dit systeem vereist echter voldoende discipline van alle medewerkers om consequent materiaal uit de eerste mand te nemen tot deze volledig leeg is. Daarnaast moet rekening gehouden worden met de levertermijn en gaan we uit van een relatief constant verbruik. Herevaluatie op geregelde tijdstippen is nodig om stockbreuk te voorkomen (Graban, 2012) Value stream mapping In een value stream map, verder VSM genoemd, wordt de waardenstroom in kaart gebracht, steeds beginnend vanuit het standpunt van de klant. Daarbij wordt in eerste instantie de huidige situatie in kaart gebracht. Een VSM beeldt alle stappen uit die een product of klant ondergaat om tot het gewenste eindresultaat te komen. Ook de informatiestromen die hiervan deel uitmaken worden weergegeven. Typisch aan een VSM is dat er per processtap een opdeling wordt gemaakt van de value-added time en de non-value added time voor de klant (Sayer & Williams, 2012). Nadien wordt een tweede en derde VSM opgemaakt. Een value stream map waarin de praktisch haalbare toekomst wordt geschetst en een laatste waarin de ideale situatie wordt geschetst (Graban, 2012). 28

37 Spaghettidiagram Het spaghettidiagram wordt voornamelijk gebruikt om verspilling van beweging en verspilling van transport in kaart te brengen. Daartoe wordt het looppatroon van een medewerker tijdens het stellen van een bepaalde activiteit of gedurende een bepaalde periode getekend op de plattegrond van de werkplaats. Aan de hand van de resultaten kan samen met het team nagedacht worden over een efficiënter inrichten van de werkplek of een meer logische aanpak (Bicheno, 2004) S Het acroniem 5S is oorspronkelijk ontstaan uit 5 Japanse woorden beginnend met een S. Seiri (organisatie), Seiton (netheid), Seiso (schoonmaken), Seiketsu (standaardisatie) en Shitsuke (discipline) (Gapp, Fisher, & Kobayashi, 2008). 5S werd intussen overgenomen in verschillende andere talen, waarbij verschillende synoniemen worden gehanteerd voor de 5S-woorden. In tabel 3 worden een aantal synoniemen gegeven op basis van de literatuur (Becker, 2001; Bicheno, 2004; Graban, 2012; Kruskal et al., 2012; Sayer & Williams, 2012; Swanson, 2013) Tabel 3: 5S-terminologie Japanse termen Nederlandstalige termen Engelstalige termen Seiri Scheiden Sort Seiton Schikken Systemize/simplify/store/straighten Seiso Schoonmaken Sweep/shine/scrub Seiketsu Standaardiseren Standardize/sanitize Shitsuke In Stand houden/systematiseren Self-discipline/ sustain 5S streeft naar het aanpakken van verspilling door aanpassingen in de werkomgeving en het gebruik van visueel management. Ondanks het feit dat 5S vaak aanzien wordt als de grote schoonmaak is het veel meer dan dat. Er wordt gestreefd naar een zo goed en efficiënt mogelijke zorg door het aanpakken van de werkomgeving. 5S wordt daarbij gezien als een tool die vaak als één van de eerste wordt geïmplementeerd vanwege de snelle resultaten en de relatief lage inspanningen die ervoor moeten geleverd worden. 29

38 Een nette en functionele omgeving kan als stimulans werken om dieper ingewortelde problemen vervolgens aan te pakken (Graban, 2012). Hoewel 5S de oorspronkelijke naam is, vinden we in literatuur ook de term 6S terug, waarbij de zesde S staat voor Safety (Sayer & Williams, 2012; Swanson, 2013). Bicheno (2004) haalt aan dat de zesde S, staande voor Safety (veiligheid), in elke S moet vervat zitten. Veiligheid moet een topprioriteit zijn en het wegwerken van verspilling mag nooit ten koste gaan van de veiligheid van patiënten of medewerkers. De vijf onderdelen van 5S worden hieronder verder gespecifieerd. Scheiden Tijdens deze fase wordt al het materiaal aanwezig in een ruimte met een team van medewerkers kritisch beoordeeld. Materiaal dat stuk of sterk verouderd is, documenten die nooit meer gebruikt worden, worden weggegooid of teruggestuurd naar het centraal depot. Materiaal waarover twijfel bestaat of waarover het team niet tot een consensus komt, wordt gelabeld met een rode gedateerde sticker. Indien het materiaal na een afgesproken periode nog steeds niet gebruikt werd, wordt ook dit materiaal van de afdeling verwijderd (Bicheno, 2004; Graban, 2012; Sayer & Williams, 2012). Schikken Nadat al het overtollig materiaal van de afdeling is verdwenen, begint het belangrijke werk om al het nodige materiaal op de meest geschikte plaats te bewaren. Daarbij wordt rekening gehouden met de frequentie waarmee het materiaal wordt gebruikt, voor wie het materiaal ter beschikking moet staan en in welke ruimtes het materiaal wordt gebruikt. Op basis van deze parameters kan er beslist worden het materiaal op één centrale plaats te bewaren of op verschillende locaties. Hiervoor dient een afweging gemaakt te worden tussen verspilling door het hebben van een grote voorraad (het bewaren van materiaal op verschillende plaatsen) ten opzichte van het verminderen van verspilling door beweging van personeel. Bij het schikken van materiaal wordt ook de bereikbaarheid van het materiaal in rekening genomen. Zo ligt materiaal dat zeer frequent gebruikt wordt best op de best bereikbare schappen. Dit terwijl materiaal dat slechts maandelijks wordt gebruikt op een schap kan liggen dat enkel bereikbaar is door het gebruik van een trapje (Bicheno, 2004; Graban, 2012; Sayer & Williams, 2012). 30

39 Schoonmaken 5S maakt van schoonmaken en schoon houden een taak van iedereen en niet alleen van de schoonmaakdienst. Deze dienst staat in voor de algemene schoonmaak van de afdeling. De orde en netheid van al het gebruikte materiaal wordt echter ieders verantwoordelijkheid. Wie in een nette omgeving werkt, is meestal positiever ingesteld en is ook gemotiveerd de omgeving net te houden (Bicheno, 2004; Graban, 2012; Sayer & Williams, 2012). Standaardiseren Tijdens het standaardiseren zorgt het team ervoor dat de gemaakte afspraken ook behouden blijven. Dit kan door gebruik te maken van visueel management. Er kunnen parkeerplaatsen gecreëerd worden door het afbakenen van een ruimte met tape. Zo wordt het ontbreken van materiaal of het stockeren van materiaal op de verkeerde plaats onmiddellijk visueel duidelijk. Daarnaast kan gebruik gemaakt worden van labels of foto s om ruimtes in dezelfde staat te houden als afgesproken. In stand houden De laatste fase in het 5S parcours is het in stand houden van de gemaakte afspraken. Een zeer belangrijke fase maar een fase die in realiteit niet altijd even goed wordt nageleefd. Daarom is het belangrijk al van bij het begin van het proces afspraken te maken over de frequentie waarmee een herevaluatie zal gebeuren van de volledige 5Scyclus. Zo kan er elke zes maanden met het team kort overlopen worden of er materiaal op de dienst aanwezig is dat intussen niet meer wordt gebruikt (scheid-fase) en kan er geëvalueerd worden of het materiaal voor iedereen nog steeds op de meest geschikte plaats wordt gestockeerd (schik-fase). Concrete afspraken over wie wanneer wat schoonmaakt zijn geen overbodige luxe. Zo weet iedereen perfect wat zijn taken zijn en waar zich aan te houden. Ondanks het feit dat het een gedeelde verantwoordelijkheid is van elk teamlid het materiaal steeds op de afgesproken plaatsen terug te plaatsen, kan het aangewezen zijn hiervoor in de beginfase enkele teamleden aan te wijzen als toezichters op het nakomen van de afspraken. Hierbij is het belangrijk dat er steeds gehandeld wordt binnen een sfeer van wederzijds respect. 31

40 1.5. Valkuilen Lean is not Tools!, een ondertitel binnen het hoofdstuk philosophy van Bicheno (2004) die sprekend duidt dat Lean meer moet zijn dan een verzameling van tools om kans op slagen te hebben. Lean is een bottom-up methodiek die top-down moet gedragen worden. Een cultuur waarin iedereen zich mee verantwoordelijk voelt voor het continue werken aan procesverbetering. Lean is a never ending story, een idee dat moet gedragen worden door de gehele organisatie. Lean management kan aanzien worden als een vorm van veranderingsmanagement. Verandering stoot heel vaak op weerstand. Het is de taak van het management een sfeer te creëren waarin medewerkers zich veilig voelen om veranderingen toe te laten. Tegelijkertijd is het belangrijk dat het management beseft dat veranderingen die van bovenaf worden opgelegd op veel meer weerstand zullen botsen dan veranderingen die geïnduceerd worden vanop de werkvloer. Hierop kan Lean dan weer een antwoord bieden (Sayer & Williams, 2012). Het belang van het ontwikkelen van een cultuur waarbinnen verandering aanvaard wordt, is een heel belangrijke parameter voor het slagen van een Lean management implementatie (Bhasin, 2012). Een organisatie die kiest voor het implementeren van Lean moet er steeds waakzaam voor zijn dat de Lean projecten geen eilandjes vormen van deelprocessen die op de dienst geoptimaliseerd zijn en goed lopen maar tot gevolg hebben dat het volledige endto-endproces daardoor minder goed verloopt. Communicatie speelt hierin een onontbeerlijke rol. Vandaar dat de taak van het management tot het creëren van het brede draagvlak waarbinnen alle Lean projecten een plaats krijgen niet mag geminimaliseerd worden. Het is een taak die het management bewust moet opnemen. Daarnaast is het van belang alle medewerkers voldoende skills aan te leren om Lean management op een correcte manier te kunnen toepassen (Talib, Rahman, & Qureshi, 2011). 32

41 1.6. Resultaten van Lean management Lean management breidt zich uit van de industrie naar andere takken van de economie waaronder de servicebedrijven en de gezondheidszorg. Daarbij kan de vraag gesteld worden of implementeren van Lean management ook hier tot de gewenste effecten leidt. Arlbjørn & Freytag (2013) onderzochten hoe Lean wordt weergegeven in literatuur, hoe Lean in de praktijk wordt gebruikt en of het bewijs wordt geleverd dat Lean effectief werkt. Daartoe includeerden zij 154 artikels uit 105 international peer-reviewed journals met betrekking tot Lean. Zowel journals met betrekking tot management, organisatie, productie, publieke sector en service sector werden opgenomen. Van de geïncludeerde artikels bevatten 90 artikels geen vermelding met betrekking tot de effecten van Lean. In 46 artikels was het niet duidelijk of men kon spreken van een gedocumenteerd effect. Slechts achttien artikels vermeldden gedocumenteerde positieve effecten van Lean. In zeven artikels werd een kwalitatieve onderzoeksmethode gebruikt, in tien artikels gebruikte men een kwantitatieve onderzoeksmethode, in één artikel werden beide onderzoeksmethodes gebruikt. Zo maakten Abdulmalek & Rajgopal (2007) gebruik van Value Stream Mapping om de huidige productiestroom binnen een staalfabriek in kaart te brengen. Aan de hand hiervan werd waste geïdentificeerd. Een toekomstige Value Stream Map, waarbij met behulp van Lean management technieken waste wordt geëlimineerd, werd aan het management voorgesteld. Gezien de kosten en tijdsinvestering die het realiseren van de toekomstige Value Stream met zich mee brengt, gebruikten zij een simulatiemodel om het management te overtuigen van de effectiviteit van Lean. Visual Management en 5S werden niet opgenomen in het simulatiemodel omdat zij van mening waren dat de voordelen daarvan niet direct kwantificeerbaar waren. Ze zijn er wel van overtuigd dat 5S universeel toepasbaar is en samen met andere Lean technieken een meerwaarde kan bieden in een optimale flow. Cuatrecasas Arbós (2002) introduceerde Lean management binnen de service context van een telecombedrijf. Hij bracht de value-added time en de non-value added time in het takenpakket van de verschillende medewerkers in kaart en deed voorstellen naar het implementeren van Lean management waarbij de theoretische oefening werd gemaakt welke tijdswinst deze aanpassingen zouden opleveren. Ook hier werden dus geen 33

42 effectief gemeten resultaten weergegeven maar ging het over veronderstellingen. Of deze implementaties ook realiseerbaar zijn in de werkelijkheid en of de vooropgestelde resultaten ook in de realiteit zouden kunnen gemeten worden, zijn niet weergegeven in deze artikels. Liberatore (2013) onderzocht in de review Six Sigma in healthcare delivery of de implementatie van Six Sigma (SS) of Lean Six Sigma (LSS) leidde tot meetbare resultaten. Deze literatuurreview weerhield 171 artikels waarin 88 verschillende ziekenhuizen en gezondheidszorgvoorzieningen rapporteerden over de toepassing van Six Sigma of Lean Six Sigma. Resultaten werden voornamelijk gemeten aan de hand van de mate van naleving van de afspraken (4,1%), het foutenpercentage (30,4%), medicatiefouten (7,6%), de doorlooptijd (38%) en de productiviteit (19,9%). Van de 171 weerhouden artikels rapporteerde ongeveer 76% meetbare effecten voor en na implementatie van SS of LSS, waarvan 9,4% ook resultaten weergaven op langere termijn. Slechts 10% (n=17) rapporteerde statistisch significante resultaten met betrekking tot de verbeteringen. Ander onderzoek was niet opgezet met de intentie statistisch significante verschillen aan te tonen. Daarbij maakt Liberatore (2013) nog de bedenking dat onderzoek door voldoende power significante verschillen kan aantonen maar dat de praktische waarde hiervan daarom niet navenant is. In een exploratieve studie van Gowen, Mc Fadden & Settaluri (2012), gebruik makend van data van een vragenlijst uitgevoerd in 210 ziekenhuizen uit de Verenigde Staten, werden drie procesoptimalisatietechnieken tegenover elkaar gezet, namelijk Continuous Quality Improvement, Six Sigma en Lean management. Er werd nagegaan of het inzetten van één van bovenstaande kwaliteitsverbeteringstechnieken voor het behandelen van fouten begaan in het ziekenhuis een significant effect had op patiëntveiligheid, op operationele effectiviteit en op het verbeteren van het concurrentievermogen. Daaruit bleek dat Lean management samen met Continuous Quality Management een significant effect had op het voorkomen van fouten begaan in het ziekenhuis. Voor het verbeteren van de organisatorische effectiviteit en het concurrentievermogen kon geen significant effect aangetoond worden voor Lean management in tegenstelling tot Continuous Quality Management en Six Sigma. 34

43 Nicolay et al. (2012) onderzochten in een review de effecten van de toepassing van kwaliteitsverbeteringsmethodes binnen de chirurgie. Daarbij werden vier studies vermeld die Lean management hebben toegepast. Er werd telkens gebruik gemaakt van een uncontrolled before-after study design. Drie van de vier studies rapporteerden significante verbeteringen. Zo rapporteerden Muder et al. (2008) een significante daling van het aantal MRSA-besmettingen op een chirurgische dienst door implementatie van gestandaardiseerde afspraken met betrekking tot handhygiëne bij alle patiënten, voorzorgsmaatregelen voor interactie met gekende besmette patiënten en screening van patiënten. Het Toyota Productie Systeem (TPS) werd daarbij gebruikt voor een consistente opvolging van de richtlijnen en borging van de resultaten. Ik stel mij hierbij echter de vraag of de gemeten resultaten een weergave zijn van de effectiviteit van TPS. Burkitt et al. (2009) vermeldden significante verbeteringen in het gebruik van correct gebruik van antibiotica voor een ingreep door het gebruik van TPS. Er werd geen significant verschil aangetoond in de verblijfsduur van patiënten. Ongeacht de beperkingen die de onderzoekers zelf aanhaalden in de opzet van hun onderzoek, moedigt dergelijk onderzoek aan tot het uitvoeren van andere onderzoeken naar meetbare effecten van de implementatie van Lean management op de werkvloer. Een mening die niet gedeeld wordt door Bicheno (2004) waarbij geciteerd wordt uit het hoofdstuk Accounting and measurement: Begin any discussion on Lean measurement by recognizing that measurement is waste. It should be limited and minimized. You cannot fatten the calf by weighing it. Het implementeren van Lean management kost echter veel tijd, middelen en inspanningen van iedereen binnen de organisatie. Meetbare resultaten zijn naar mijn mening nodig om de implementatie van Lean op grotere schaal te kunnen verantwoorden. Gezien literatuur tot op heden weinig resultaten met betrekking tot effecten van Lean management rapporteert, vormt dit de insteek voor het onderzoeksgedeelte van deze masterproef. 35

44 In het onderzoeksgedeelte wordt geprobeerd een antwoord te vinden op volgende onderzoeksvragen: - Heeft de implementatie van 5S een invloed op de tevredenheid van medewerkers op een verpleegafdeling? - Levert implementatie van 5S op een verpleegafdeling meetbare tijdswinst op in het vinden van veelgebruikt materiaal? - Heeft de implementatie van 5S een effect op de loopafstanden van verpleegkundigen? - Heeft de implementatie van 5S een invloed op de taakinvulling van verpleegkundigen? - Heeft 5S een invloed op het nuttig gebruik van de beschikbare vierkante meters? 36

45 2.Implementatie van 5S op de verpleegafdeling 2.1. Breder kader De toepassing van 5S Lean management kadert binnen een ziekenhuisbreed Lean project in het UZ Gent: Wijs Werken. Hiervoor sloot het ziekenhuis een samenwerkingsverband af met Möbius. Binnen het ziekenhuis werden de 23 kwaliteitspromotoren, elk verantwoordelijk voor hun eigen sector, door de firma Möbius opgeleid in 4 modules: de beginselen van Lean, screeningstechnieken en 5S, de Lean A3-methode en technieken om de Lean cultuur verder te verspreiden binnen het ziekenhuis. De implementatie van 5S op de werkvloer gebeurde door de medewerkers van de geïncludeerde diensten onder begeleiding van Lic. Sem Vanbelleghem, kwaliteitscoördinator van de sector BAS (Bloed, ademhaling en spijsvertering) van het UZ Gent. 37

46 2.2. Introductie van 5S op de werkvloer Alle hoofdverpleegkundigen kregen in een opleidingssessie informatie omtrent de opzet van Wijs Werken aan de hand van een presentatie (bijlage 1). Hierin werden onder andere twee Lean technieken aangeleerd, namelijk 5S en het verbeterbord. De hoofdverpleegkundigen van de drie geïncludeerde afdelingen kregen kort nadien een eerste toelichting door de onderzoeker omtrent het onderzoek dat verder beschreven staat in deze masterproef. Hierbij waren ook de kwaliteitscoördinator en zorgmanager sector BAS aanwezig. Na het uitvoeren van de premetingen maakte de kwaliteitscoördinator ook de medewerkers van de drie betrokken diensten warm voor de principes van Wijs Werken en de Lean tools 5S en verbeterbord aan de hand van dezelfde presentatie. Deze toelichting gebeurde telkens tijdens een werkoverleg waarbij gemiddeld 75 à 80% van de personeelsleden aanwezig is. Tijdens deze uiteenzettingen maakte de kwaliteitscoördinator per afdeling gebruik van enkele sprekende spaghettidiagrammen die opgemaakt werden door de onderzoeker aan de hand van de gegevens van de directe tijdsmetingen tijdens de premeting. De resultaten worden verder besproken in hoofdstuk 5. 38

47 2.3. Uitvoeren van 5S De kwaliteitscoördinator voerde samen met de hoofdverpleegkundige een eerste verkennende ronde uit op de afdeling. In overleg werd bepaald welke dienstgebonden ruimtes, materiaal en documenten in aanmerking kwamen voor 5S. Op deze manier probeerde de kwaliteitscoördinator een eerste inschatting te maken van de verwachtingen die de hoofdverpleegkundige zelf had omtrent het implementeren van 5S. Daarnaast verkende hij op deze manier de grenzen en weerstanden waarmee hij tijdens de implementatie zou te maken hebben. Elke verandering gaat gepaard met weerstand. De houding die de leidinggevende zelf aanneemt ten opzichte van verandering heeft ook een impact op de houding van het personeel en het al dan niet slagen van de implementatie. In tweede instantie werd deze ronde herhaald, samen met een aantal gemotiveerde medewerkers (zowel verpleegkundigen, logistiek medewerkers en administratief personeel) en de hoofdverpleegkundige. Hierbij werden de personeelsleden gestimuleerd out-of-the-box te gaan denken en alle mogelijke verbeterpunten aan te geven. Na deze ronde werd een checklist opgemaakt door de kwaliteitscoördinator en werden de taken verdeeld, dit zowel naar opvolging als uitvoering toe. Gezien het onmogelijk bleek de hulp van verschillende diensten waaronder de dienst informatica, dienst facilitair beheer (schrijnwerkers, verhuisdienst, elektriciens, ) en dienst infrastructuur op éénzelfde dag ter beschikking te hebben, werd gekozen af te stappen van de big bang approach waarbij de 5S op één dag wordt afgehandeld. Aan de hand van de checklist werd daarentegen gedurende een periode van een maand op regelmatige basis overlegd tussen de kwaliteitscoördinator en de hoofdverpleegkundige. Er werden daarbij concrete afspraken gemaakt over wie welke taak op zich nam en uiterlijke uitvoerdata werden telkens voorop gesteld. Bestaande afspraken werden zo nodig bijgestuurd. De hoofdverpleegkundige stelde op afgesproken tijdstippen een aantal personeelsleden vrij om de 5S-techniek op een ruimte toe te passen. 39

48 40

49 3. Onderzoek 3.1. Doel van het onderzoek Het implementeren van Lean management kost veel tijd, middelen en inspanningen van iedereen binnen de organisatie. Meetbare resultaten zijn nodig om de implementatie van Lean op grotere schaal binnen een organisatie te kunnen verantwoorden. Gezien uit de literatuurstudie bleek dat tot op heden weinig resultaten met betrekking tot effecten van Lean management werden gerapporteerd, vormt dit de insteek voor het onderzoeksgedeelte. In een exploratief prospectief pretest posttest design worden verschillende onderzoeksmethodes toegepast Onderzoeksvragen Er werd een antwoord gezocht op volgende onderzoeksvragen: - Heeft de implementatie van 5S een invloed op de tevredenheid van medewerkers op een verpleegafdeling? - Levert implementatie van 5S op een verpleegafdeling meetbare tijdswinst op in het vinden van veelgebruikt materiaal? - Heeft de implementatie van 5S een effect op de loopafstanden van verpleegkundigen? - Heeft de implementatie van 5S een invloed op de taakinvulling van verpleegkundigen? - Heeft 5S een invloed op het nuttig gebruik van de beschikbare vierkante meters? 41

50 3.3. Nulhypothese Er werd onderzocht of volgende nulhypotheses (H0) konden weerlegd worden. - H0: de tevredenheid van medewerkers wordt niet beïnvloed door de implementatie van 5S Lean management op de afdeling. - H0: medewerkers hebben voor en na implementatie van 5S Lean management op de afdeling evenveel tijd nodig om veelgebruikt materiaal te vinden. - H0: de loopafstand van medewerkers is voor en na implementatie van 5S Lean management op de afdeling gelijk. - H0: De implementatie van 5S Lean management beïnvloedt de tijdsverdeling over verschillende taken niet. - H0: De beschikbare vrije ruimte in dienstgerelateerde ruimtes is gelijk voor en na implementatie van 5S Lean management op de afdeling. 42

51 4. Onderzoeksmethode 4.1. Studiedesign Er werd een prospectief pretest posttest design uitgevoerd binnen het UZ Gent Locatie van het onderzoek In samenspraak met de promotor prof. dr. Dries Myny, de zorgmanager sector BAS dhr. Luc Van de Woestyne en de kwaliteitscoördinator sector BAS dhr. Sem Vanbelleghem werden drie afdelingen van de sector BAS van het UZ Gent geïncludeerd. De inclusiecriteria waren: - Vergelijkbare lay-out van de afdelingen onderling - Geen recente verhuis van de afdeling achter de rug (minder dan één jaar) Volgende afdelingen voldeden aan alle inclusiecriteria en namen deel aan het onderzoek: - High care neurochirurgie en algemene heelkunde - Algemene digestieve heelkunde - Longziekten 4.3. Studiepopulatie De studiepopulatie moest voldoen aan volgende inclusiecriteria om deel te nemen aan het invullen van de pre en post vragenlijst: - Als vaste medewerker werkzaam zijn op één van de drie bovenvermelde afdelingen. - De taak van hoofdverpleegkundige, gegradueerde verpleegkundige, gebrevetteerde verpleegkundige, logistiek assistente of administratief medewerker vervullen. Voor deelname aan de dertig seconden regel, een meettechniek die verder wordt toegelicht in hoofdstuk , werden volgende inclusiecriteria gehanteerd: 43

52 - Als vaste medewerker werkzaam zijn op één van de drie bovenvermelde afdelingen. - De taak van hoofdverpleegkundige, gegradueerde verpleegkundige, gebrevetteerde verpleegkundige, logistiek assistente of administratief medewerker vervullen. - Toestemming geven tot deelname aan het onderzoek door het ondertekenen van de informed consent na het lezen van de informatiebrief. Voor deelname aan de directe tijdsmetingen werden volgende inclusiecriteria gehanteerd: - Als vaste medewerker werkzaam zijn op één van de drie bovenvermelde afdelingen. - De taak van gegradueerde verpleegkundige vervullen. - Toestemming geven tot deelname aan het onderzoek door het ondertekenen van de informed consent na het lezen van de informatiebrief. Er werd bewust gekozen om enkel verpleegkundigen te includeren voor deze meetmethode gezien de aard van de metingen specifiek gericht was op het registreren van de bewegingen en het gebruikte materiaal tijdens het stellen van verpleegkundige handelingen op de afdeling. Een lijst van medewerkers die aan de inclusiecriteria voldeden, werd in overleg met de zorgmanager opgemaakt. De toestemming van het ethisch comité van het UZ Gent werd bekomen op 12 november 2013 (bijlage 2). 44

53 4.4. Methodes voor gegevensverzameling De hoofdverpleegkundigen van de drie betrokken diensten werden ingelicht over hun mogelijke participatie aan het onderzoek door de zorgmanager en kwaliteitscoördinator van de sector BAS. Er werd bewust voor gekozen zo weinig mogelijk informatie te geven omtrent het soort Lean management interventie om de nulmeting niet te biasen. De informatiebrief/informed consent (bijlage 3) werd door de onderzoeker aan de hoofdverpleegkundigen bezorgd. De hoofdverpleegkundige verdeelde de informatiebrieven aan alle medewerkers die aan de inclusiecriteria voldeden. Voor vragen omtrent het onderzoek konden de medewerkers contact opnemen met de onderzoeker of de promotor van het onderzoek Vragenlijst Met de vragenlijst vóór en na de implementatie van 5S Lean management werd nagegaan of de jobtevredenheid van de medewerkers veranderde. Daarnaast werd getoetst of de tevredenheid omtrent de orde en netheid op de dienst veranderde na implementatie van 5S Lean management. Uiteindelijk had de vragenlijst ook tot doel te toetsen in hoeverre er afspraken werden gemaakt rond het borgen van de bekomen resultaten, de vijfde S die staat voor Standhouden. Gezien bestaande vragenlijsten nooit voldeden aan alle vooropgestelde verwachtingen, werd de vragenlijst gebaseerd op enkele verschillende vragenlijsten. Gezien dit buiten de focus van dit werk viel werd de vragenlijst niet gevalideerd. De vijf vragen met betrekking tot jobtevredenheid zijn gebaseerd op het onderdeel Job satisfaction van de Ward Organisational Features Scales (WOFS) (Adams, Arber, & Bond, 1995). Voor de vragen rond orde en netheid op de dienst en de vragen rond de implementatie van Lean werd inspiratie gehaald uit de ter beschikking gestelde 5S checklist ontwikkeld door Möbius, de gebruikte vragenlijst vermeld in het werk van Boztinaztepe en Canan (2008), de 5S Lean audit checklist manufacturing ( Patagonia checklist 5S ( en de AMEDDCS 6S office checklist ( Checklist). 45

54 Een eerste ontwerp van de vragenlijst werd voorgelegd aan de promotor, copromotor, kwaliteitscoördinator en de hoofdverpleegkundigen van de drie geïmplementeerde afdelingen. Enkele kleine aanpassingen werden doorgevoerd om de verstaanbaarheid van de vragenlijst te verhogen. De schriftelijke vragenlijst (bijlage 4) werd voorgelegd aan alle geïncludeerde medewerkers. Deze vragenlijsten, telkens voorzien van een enveloppe, werden door de onderzoeker afgegeven aan de hoofdverpleegkundigen van de drie betrokken diensten. De hoofdverpleegkundige beschikte over een lijst van personeelsleden die voldeden aan de inclusiecriteria. Zij bezorgden elk van deze medewerkers een vragenlijst. De ingevulde vragenlijsten konden onder gesloten enveloppe in de daarvoor voorziene doos op de afdeling gedeponeerd worden. De onderzoeker kwam deze vragenlijsten na afloop van de pre- en postfase afhalen. De prefase voor het invullen van de vragenlijst duurde één maand: van 15 november 2013 tot 15 december De postfase voor het invullen van de vragenlijst duurde ook één maand: van 28 februari tot 28 maart Directe tijdsmetingen Tijdens de pre- en postfase observeerde de externe onderzoeker telkens één verpleegkundige tijdens een volledige shift. De geobserveerde verpleegkundigen werden tijdens de premeting ad random gekozen uit alle medewerkers die toestemden tot deelname aan het onderzoek en aanwezig waren op de dag van observatie. Dezelfde verpleegkundigen werden in eenzelfde shift een tweede keer geobserveerd tijdens de postmeting. Per afdeling werden zowel in de premeting als in de postmeting twee verpleegkundigen per dienst geobserveerd, één verpleegkundige in de vroegdienst en één verpleegkundige in de laatdienst. Tabel 4 geeft de opdeling weer en de data waarop de metingen plaatsvonden. 46

55 Tabel 4: planning directe tijdsmetingen Afdeling Pre post Verdeling shift Datum uitvoering High care Premeting 1 vpk* vroegdienst 21/11/2013 neurochirurgie en 1 vpk laatdienst 29/11/2013 algemene heelkunde Postmeting 1 vpk vroegdienst 13/03/ IA 1 vpk laatdienst 10/03/2014 Algemene Premeting 1 vpk vroegdienst 29/11/2013 digestieve 1 vpk laatdienst 6/12/2013 heelkunde 1IB Postmeting 1 vpk vroegdienst 07/03/ vpk laatdienst 24/2/2014 Longziekten 7IA Premeting 1 vpk vroegdienst 6/12/ vpk laatdienst 21/11/2013 Postmeting 1 vpk vroegdienst 28/03/ vpk laatdienst 28/03/2014 * vpk = verpleegkundige De loopbewegingen doorheen de afdeling, het bezoek aan de patiëntgerelateerde en dienstspecifieke ruimtes en het gebruik van materiaal werden geregistreerd. Daarnaast registreerde de onderzoeker of de verpleegkundige directe patiëntenzorg verrichtte, indirecte patiëntenzorg, dienstgerelateerde activiteiten of andere activiteiten. Directe patiëntenzorg is zorg waarbij er direct contact is met de patiënt (vb. toedienen van medicatie aan een patiënt). Indirecte patiëntenzorg is gelinkt aan één patiënt maar de patiënt is er niet direct bij betrokken (vb. prepareren van infuus). Dienstgerelateerde activiteiten zijn activiteiten nodig om de werking van de dienst te ondersteunen maar kunnen niet gelinkt worden aan één specifieke patiënt (vb. aanvullen van verzorgingskar). Persoonlijke tijd (vb. pauze) werd geregistreerd als andere activiteiten. De onderzoeker maakte voor de registratie gebruik van een Personal Digital Assistant (PDA). Dit onderzoek vereiste geen contact met patiënten, toegang tot de patiëntkamers of het bijwonen van directe patiëntenzorg. De onderzoeker bleef telkens op de gang wachten als een verpleegkundige de patiëntenkamer betrad. Vóór het uitvoeren van de directe tijdsmetingen werd een testmeting uitgevoerd waarin de onderzoeker en de kwaliteitscoördinator gedurende een half uur éénzelfde 47

56 verpleegkundige observeerden en onafhankelijk van elkaar de loopbewegingen registreerden met behulp van de PDA. Dit om de werking van de PDA te testen, te controleren of alle ruimtes en activiteiten konden worden geregistreerd en de interrater validiteit te toetsen. Gezien deze test gelijke resultaten opleverde werden geen verdere aanpassingen doorgevoerd. De prefase voor het uitvoeren van de directe tijdsmetingen gebeurde in de periode van 15 november 2013 tot 9 december De postfase voor het uitvoeren van de directe tijdsmetingen gebeurde in de periode van 24 februari 2014 tot 28 maart Dertig seconden regel De onderzoeker bezocht de afdelingen op willekeurige momenten (tijdens vroeg- en avonddiensten) en vroeg aan medewerkers om een medisch hulpmiddel, verbruiksmiddel of onderzoeksmateriaal te halen. Hierbij werd getimed hoeveel tijd de betrokken verpleegkundige hiervoor nodig had. De onderzoeker bevond zich op iedere afdeling op eenzelfde afstand van de verpleegpost. Dezelfde locatie werd gebruikt tijdens de pre- en postfase. De onderzoeker gebruikte hiervoor een stopwatch voor het meten van de benodigde tijd. De meting ving aan op het moment dat de opdracht gegeven werd en stopte zodra de medewerker met het correcte object bij de onderzoeker was. Deze meetmethode werd voorgesteld door de firma Möbius. Artikels waarin deze meetmethode eerder werd toegepast, werden niet gevonden. De meetmethode baseert zich echter op de stelling dat in een georganiseerde werkplek iedereen in staat moet zijn alles te vinden binnen de dertig seconden (Chaneski, 2002). De prefase voor het uitvoeren van tijdsmetingen met betrekking tot de dertig seconden regel duurde één week: van 9 december 2013 tot 15 december De postfase voor het uitvoeren van tijdmetingen met betrekking tot de dertig seconden regel duurde ook één week: van 21 maart 2014 tot 28 maart Zowel tijdens de pre- als de postfase werd gevraagd naar hetzelfde materiaal. Na de directe tijdsmetingen tijdens de premeting werd bepaald welke medische hulpmiddelen, verbruiksmateriaal of standaarddocumenten zouden gevraagd worden. 48

57 Door de observaties van de onderzoeker van zowel de handelingen van verpleegkundigen en de inrichting van de diensten werd beslist volgend materiaal te laten halen door personeelsleden tijdens de dertig seconden regel: bloeddrukmeter met brede cuf, personenweegschaal, weegschaal voor het wegen van redons, reanimatiekar, glucometer, ontsmettingsmiddel voor het afwassen van een bed of wasbekken en een los saturatietoestel Vrije m² De vrije vierkante meters van de dienstgebonden ruimtes werden in de pre- en de postmeting vastgelegd. Hiertoe mat de onderzoeker de vrije grondruimte in elk lokaal. 49

58 4.5. Gegevensanalyse Vragenlijst Volgende nulhypothese werd onderzocht aan de hand van de vragenlijst: H0: de tevredenheid van medewerkers wordt niet beïnvloed door de implementatie van 5S Lean management op de afdeling. Omdat het om een ongepaarde vergelijking van twee meetmomenten gaat, werd deze hypothese getoetst door middel van de non-parametrische Mann-Whitney U-test. De resultaten van de vragenlijst werden met behulp van SPSS statistics 21 verwerkt. De vragenlijst werd als één geheel voorgelegd aan de medewerkers. Voor de verwerking ervan werd de vragenlijst opgedeeld in 3 verschillende onderdelen. Vragen één tot vijf polsten naar de algemene jobtevredenheid van de medewerkers. - Ik weet dat ik een zeer zinvolle job uitvoer. - Ik ben tevreden met de relatie die ik heb met mijn collega s. - Deze job voldoet niet aan mijn verwachtingen. (-) - Ik maak me zorgen dat deze job mijn gezondheid ondermijnt. (-) - Ik heb vaak het gevoel ontslag te willen nemen. (-) Een hoge totaalscore veronderstelde een hogere algemene tevredenheid omtrent de job. Gezien de vragen, hierboven aangeduid met (-), negatief geformuleerd waren, werden deze vragen gehercodeerd. Vragen zes tot vijftien polsten naar de tevredenheid over de orde en netheid op dienst en de lay-out van de afdeling. - Ik ben tevreden over de inrichting van mijn werkomgeving. - Orde en netheid van mijn werkomgeving laat me toe meer tijd te spenderen aan directe patiëntenzorg. - Ik verspil tijd door het zoeken naar onderzoeksmateriaal (vb. bloeddrukmeter, glycemietoestel, stethoscoop, saturatiemeter, ). (-) 50

59 - Ik ben tevreden over de orde en netheid van de verpleegpost. - Ik ben tevreden over de orde en netheid van de spoelruimte. - Ik ben tevreden over de orde en netheid van de linnenkamer. - Ik ben tevreden over de orde en netheid van de berging. - Ik ben tevreden over de orde en netheid van het staflokaal. - Ik ben tevreden over de plaats waar ik mijn persoonlijke bezittingen kan opbergen. - Onderzoeksmateriaal is niet altijd beschikbaar als ik het nodig heb. (-) Een hoge totaalscore veronderstelde een hogere tevredenheid over de orde en netheid en inrichting van de dienst. Negatief geformuleerde vragen werden opnieuw gehercodeerd. De antwoorden van de op vragen 16 tot 28 polsten naar de aanwezigheid van 5S Lean technieken op de afdeling. - Het onderzoeksmateriaal heeft een vaste plaats op dienst. - Standaarddocumenten (vb. patiëntendossiers, patiëntenbrochures of informatiedocumenten, aanvraagformulieren, ) hebben een vaste plaats op dienst. - Er is defect materiaal aanwezig op dienst. (-) - Het rollend materiaal (vb. rolstoelen, tillift, ) heeft een vaste plaats op dienst. - Ik vind standaarddocumenten steeds direct terug. - Er is materiaal (vb. onderzoeksmateriaal, rollend materiaal, verbruiksmateriaal) aanwezig op dienst dat niet gebruikt wordt. (-) - Er zijn afspraken omtrent het reinigen van materiaal op dienst. - Er wordt controle uitgeoefend op het naleven van afspraken omtrent het reinigen van materiaal op dienst. - Er zijn afspraken over wie toezicht houdt over de orde en netheid van de spoelruimte. - Er zijn afspraken over wie toezicht houdt over de orde en netheid van de verpleegpost - Er zijn afspraken over wie toezicht houdt over de orde en netheid van het staflokaal. 51

60 - Er zijn afspraken over wie toezicht houdt over de orde en netheid van de bergingen. - Ik vind het vervelend als een collega mij aanspreekt omdat ik onderzoeksmateriaal niet op de afgesproken plaats terugleg. (-) - Het onderzoeksmateriaal op dienst ligt op een logische plaats. - Het team van hoofdverpleegkundige, verpleegkundigen en logistiek medewerkers evalueert of materiaal op de meest geschikte plaats wordt bewaard. - Het verzorgingsmateriaal (vb. linnen, incontinentiemateriaal, verzorgingsproducten, ) ligt op een logische plaats. Een hogere totaalscore veronderstelde een grotere implementatiegraad van Lean op de afdeling. Negatief geformuleerde vragen (-) werden opnieuw gehercodeerd. Bij het analyseren van de verschillen tussen de pre- en de posttest werden zowel Mann- Whitney U-tests uitgevoerd op de afzonderlijke vragen als op de somscores van bovenvermelde groepen van vragen Directe tijdsmetingen Met behulp van de directe tijdsmetingen werden volgende nulhypothesen getoetst: H0: de loopafstand van medewerkers is voor en na implementatie van 5S Lean management op de afdeling gelijk. H0: De implementatie van 5S Lean management beïnvloedt de tijdsbesteding van verpleegkundigen niet. Vanuit de registratie van de directe tijdmetingen werden spaghettidiagrammen opgemaakt die gebruikt werden tijdens de implementatie van 5S op de afdeling. De loopafstanden van de pre- en postmetingen werden berekend aan de hand van een grondplan van de afdeling op schaal. De loopafstanden binnen de patiëntenkamers werd niet mee in rekening genomen. 52

61 De loopstanden werden vergeleken met elkaar aan de hand van de paired sample T-test gezien het gaat om een gepaarde vergelijking van twee meetmomenten. Hiervoor werd telkens de loopafstand berekend die tijdens de eerste zes uur van de shift werd afgelegd. Er werd gekozen voor een lengte van zes uur gezien de kortste meting zes uur duurde. Aan de hand van de data verzameld tijdens de directe tijdsmetingen werd de duurtijd berekend die werd besteed aan: directe patiëntenzorg, indirecte patiëntenzorg, dienstgerelateerde activiteiten en andere (persoonlijke tijd). Ook hier werd een meetperiode van zes uur gebruikt. De gepaarde gegevens werden geïnterpreteerd aan de hand van de non-parametrische Wilcoxon-test Dertig seconden regel Volgende nulhypothese werd onderzocht aan de hand van de dertig seconden regel: H0: medewerkers hebben voor en na implementatie van 5S Lean management op de afdeling evenveel tijd nodig om medisch materiaal, verbruiksmateriaal en standaarddocumenten te vinden. Voor het nagaan van een verband tussen twee dichotome variabelen (< of = 30 seconden, >30 seconden) werd gebruikt gemaakt van de chi-kwadraat test. Voor de interpretatie van de ongepaarde resultaten uit de pre- en postmetingen werd de nonparametrische Mann-Whitney U-test gebruikt Vrije m² Volgende nulhypothese werd onderzocht aan de hand van het meten van de vrije vierkante meters. H0: De beschikbare vrije ruimte in dienstgerelateerde ruimtes is gelijk voor en na implementatie van 5S Lean management op de afdeling. Voor deze gepaarde vergelijking werd de non-parametrische Wilcoxon-test gebruikt. 53

62 54

63 5. Resultaten 5.1. Visuele resultaten 5S Onderstaande voor en na foto s geven een visueel beeld van de implementatie van 5S. Doktersbureel vóór 5S Doktersbureel na 5S Figuur 2: vóór en na foto doktersbureel Locatie reanimatiekar vóór 5S Locatie reanimatiekar na 5S Figuur 3: vóór en na foto reanimatiekar 55

64 Personeelskast vóór 5S Personeelskast na 5S Figuur 4: vóór en na foto personeelskast 56

65 5.2. Resultaten vragenlijst Volgende nulhypothese werd onderzocht aan de hand van de vragenlijst: H0: de tevredenheid van medewerkers wordt niet beïnvloed door de implementatie van 5S Lean management op de afdeling. De resultaten en de somscores van elk deelaspect werden apart bekeken Jobtevredenheid Voor het analyseren van het verschil in jobtevredenheid tussen de premeting en de postmeting werd gebruik gemaakt van de Mann-Whitney U-test omdat de voorwaarden voor een parametrische aanpak niet vervuld waren. Zo resulteerde de Shapiro-Wilk test op de somscore jobtevredenheid in p<0.001 in de premeting en p=0.003 in de postmeting. De resultaten met betrekking tot de jobtevredenheid in de pre- en postmeting werden weergegeven in tabel 5. De negatief geformuleerde vragen werden gehercodeerd zodat een hoger resultaat een hogere tevredenheid veronderstelt. 57

66 Tabel 5: resultaten vragenlijst met betrekking tot jobtevredenheid Job tevredenheid premeting* Job tevredenheid postmeting* Mann Whitney U test Ik weet zeker dat ik een zeer zinvolle job uitvoer Ik ben tevreden met de relatie die ik heb met mijn collega s Deze job voldoet niet aan mijn verwachtingen (recoded) Ik heb vaak het gevoel ontslag te willen nemen (recoded) Ik maak me zorgen dat deze job mijn gezondheid ondermijnt (recoded) Somscore resultaten jobtevredenheid n** p=0.32 Mediaan (IQR) 5 (1) 5 (1) Range 4 4 n p=0.10 Mediaan (IQR) 4 (0) 4 (1) Range 3 4 n p=0.55 Mediaan (IQR) 4 (1) 4 (2) Range 3 3 n p=0.20 Mediaan (IQR) 5 (2) 4 (2) Range 5 3 n p=0.20 Mediaan (IQR) 3 (2) 2 (2) Range 4 4 n p=0.14 Mediaan (IQR) 4 (2) 4 (1) Range 3 3 * 1=helemaal niet akkoord; 2=niet akkoord; 3=neutraal; 4=akkoord; 5=helemaal akkoord ** n=aantal; IQR=Inter Quartile Range Hieruit werd het volgende besloten: Er zijn geen significante verschillen in jobtevredenheid na implementatie van 5S Lean management op de afdeling. 58

67 Orde en netheid Voor het analyseren van het verschil in tevredenheid over de orde en netheid op de dienst tussen de premeting en de postmeting werd gebruik gemaakt van de Mann- Whitney U-test omdat de voorwaarden voor een parametrische aanpak niet vervuld waren. Zo resulteerde de Shapiro-Wilk test op de somscore orde en netheid in p=0.08 in de premeting en p=0.03 in de postmeting. De resultaten met betrekking tot de tevredenheid over de orde en netheid in de pre- en postmeting worden weergegeven in tabel 6. De negatief geformuleerde vragen werden gehercodeerd zodat een hoger resultaat een hogere tevredenheid veronderstelt. Tabel 6: resultaten vragenlijst met betrekking tot orde en netheid Ik ben tevreden over de inrichting van mijn werkomgeving Orde en netheid van de werkomgeving laten mij toe meer tijd te spenderen aan directe patiëntenzorg Ik verspil tijd door het zoeken naar onderzoeksmateriaal (recoded) Ik ben tevreden over de orde en netheid van de verpleegpost Ik ben tevreden over de orde en netheid van de spoelruimte Ik ben tevreden over de orde en netheid van de linnenkamer Ik ben tevreden over de orde en netheid van de berging Ik ben tevreden over de orde en netheid van het staflokaal Tevreden heid orde en netheid pre meting* Tevreden heid orde en netheid post meting* Mann Whithney U test n** p=0.60 Mediaan (IQR) 2 (2) 3 (1) Range 4 3 n p=0.54 Mediaan (IQR) 4 (2) 4 (1) Range 5 3 n p=0.05 Mediaan (IQR) 2 (2) 2 (2) Range 5 4 n p=0.07 Mediaan (IQR) 2 (1) 3 (2) Range 3 3 n p=0.33 Mediaan (IQR) 3 (2) 4(1) Range 4 43 n p=0.13 Mediaan (IQR) 3 (2) 4 (1) Range 4 3 n p=0.16 Mediaan (IQR) 4 (1) 4 (1) Range 4 3 n p=0.06 Mediaan (IQR) 3 (2) 4 (1) Range

68 Vervolg tabel 6: resultaten vragenlijst met betrekking tot orde en netheid Tevreden heid orde en netheid pre meting* Tevreden heid orde en netheid post meting* Mann Whithney U test Ik ben tevreden over de plaats n** p=0.76 waar ik mijn persoonlijke Mediaan (IQR) 4 (1) 4 (1) bezittingen kan opbergen Range 3 4 Onderzoeksmateriaal is niet n p<0.05 altijd beschikbaar als ik het Mediaan (IQR) 2 (2) 3 (2) nodig heb (recoded) Range 4 5 Somscore tevredenheid orde n p<0.05 en netheid Mediaan (IQR) 3 (1) 3 (1) Range 3 2 * 1=helemaal niet akkoord; 2=niet akkoord; 3=neutraal; 4=akkoord; 5=helemaal akkoord ** n=aantal; IQR=Inter Quartile Range Volgende conclusie werd getrokken: De implementatie van 5S Lean management resulteert in significante verschillen in de tevredenheid omtrent orde en netheid op de dienst: Er wordt minder tijd verspild aan het zoeken naar onderzoeksmateriaal (p=0.05). Onderzoeksmateriaal is meer beschikbaar (p<0.05). Er is een grotere algemene tevredenheid (somscore vragen orde en netheid) over de orde en netheid na implementatie van 5S Lean management (p<0.05). 60

69 Lean technieken Voor het analyseren van het verschil in mate van toepassing van Lean technieken op de dienst tussen de premeting en de postmeting werd gebruik gemaakt van de Mann- Whitney U-test omdat de voorwaarden voor een parametrische aanpak niet vervuld waren. Zo resulteerde de Shapiro-Wilk test op de somscore Leantechnieken in p<0.001 in de pre- en de postmeting. De resultaten met betrekking tot de aanwezigheid van Lean technieken in de pre- en postmeting resulteren in gegevens in tabel 7. De negatief geformuleerde vragen werden gehercodeerd zodat een hoger resultaat een grotere aanwezigheid van Lean technieken veronderstelt. Tabel 7: resultaten vragenlijst met betrekking tot Lean technieken Het onderzoeksmateriaal heeft een vaste plaats op dienst Standaarddocumenten hebben een vaste plaats op dienst Er is defect materiaal aanwezig op dienst (recoded) Het rollend materiaal heeft een vaste plaats op dienst Ik vind standaarddocumenten steeds direct terug Er is materiaal aanwezig op dienst dat niet gebruikt wordt (recoded) Er zijn afspraken omtrent het reinigen van materiaal op dienst Er wordt controle uitgeoefend op het naleven van afspraken omtrent het reinigen van materiaal op dienst Tevreden heid Lean premeting * Tevreden heid Lean postmeting * Mann Whitney U test n** p=0.39 Mediaan (IQR) 4(1) 3 (1) Range 4 3 n p=0.91 Mediaan (IQR) 4 (0) 4(0) Range 5 4 n p=0.92 Mediaan (IQR) 2 (1) 2 (1) Range 4 3 n p=0.27 Mediaan (IQR) 4 (2) 4 (2) Range 5 2 n p=0.98 Mediaan (IQR) 3 (1) 3 (2) Range 5 3 n p=0.05 Mediaan (IQR) 3 (2) 4(2) Range 4 3 n p=0.84 Mediaan (IQR) 3.5 (2) 3 (2) Range 4 4 n p=0.94 Mediaan (IQR) 2 (1) 2 (1) Range

70 Vervolg tabel 7: resultaten vragenlijst met betrekking tot Lean technieken Er zijn afspraken over wie toezicht houdt over de orde en netheid van de spoelruimte Er zijn afspraken over wie toezicht houdt over de orde en netheid van de verpleegpost Er zijn afspraken over wie toezicht houdt over de orde en netheid van het staflokaal Er zijn afspraken over wie toezicht houdt over de orde en netheid van de bergingen Ik vind het vervelend als een collega mij aanspreekt omdat ik onderzoeksmateriaal niet op de afgesproken plaats terugleg (recoded) Het onderzoeksmateriaal op dienst ligt op een logische plaats Het team evalueert of materiaal op de meest geschikte plaats wordt bewaard Het verzorgingsmateriaal ligt op een logische plaats Tevreden heid Lean premeting * Tevreden heid Lean postmeting * Mann Whitney U test n p=0.44 Mediaan(IQR) 4(1) 3 (2) Range 5 2 n p=0.19 Mediaan(IQR) 2 (1) 2 (1) Range 5 3 n p=0.52 Mediaan(IQR) 2(1) 2 (1) Range 5 3 n p=0.59 Mediaan(IQR) 3 (2) 3 (1) Range 5 2 n p=0.25 Mediaan(IQR) 4 (2) 4 (1) Range 5 5 n p=0.10 Mediaan(IQR) 3 (2) 3 (1) Range 4 2 n p<0.05 Mediaan(IQR) 3 (1) 3 (2) Range 3 3 n p=0.13 Mediaan(IQR) 4 (1) 4 (0) Range 4 3 Somscore Lean management n p=0.70 Mediaan(IQR) 3 (0) 3 (0) Range 2 2 * 1=helemaal niet akkoord; 2=niet akkoord; 3=neutraal; 4=akkoord; 5=helemaal akkoord ** n=aantal; IQR=Inter Quartile Range 62

71 Volgende conclusie werd getrokken: De implementatie van 5S Lean management resulteert in enkele significante verschillen met betrekking tot de toepassing van Lean management op de dienst: Er is minder materiaal aanwezig op dienst dat niet gebruikt wordt (p=0.05). Er is een significant verschil in de mate waarin het team evalueert of materiaal op de meest geschikte plaats wordt bewaard. In de postmeting is er een grotere tevredenheid over de mate waarin het team evalueert of materiaal op de meest geschikte plaats wordt bewaard (p<0.05). 63

72 5.3. Resultaten directe tijdsmetingen Spaghettidiagrammen Na de premeting werden voor elke dienst spaghettidiagrammen gemaakt. Figuur 5 geeft één voorbeeld van het bewegingspatroon van een verpleegkundige tijdens een ochtendverzorging van 40 minuten. Tabel 8 geeft daarbij weer welke ruimtes de verpleegkundige bezocht, welke activiteit zij uitvoerde en wat de doorlooptijd van deze activiteit was. Alle spaghettidiagrammen en bijhorende tabellen die ter beschikking werden gesteld van de diensten zijn terug te vinden in bijlage 5. Figuur 5: spaghettidiagram ochtendverzorging van 40 minuten 64

73 Tabel 8: ochtendverzorging van 40 minuten Ruimte Activiteit Tijd Duur (in hh:mm:ss) K 125* Directe pt zorg** 10:07:40 0:00:16 Gang Indirecte pt zorg 10:07:57 0:05:17 Spoelruimte Dienstgerelateerde act*** 10:13:14 0:00:18 K 125 Directe pt zorg 10:13:33 0:00:25 Gang Indirecte pt zorg 10:13:58 0:00:11 K 125 Directe pt zorg 10:14:10 0:07:22 Spoelruimte Indirecte pt zorg 10:21:33 0:00:19 K 125 Directe pt zorg 10:21:52 0:06:32 Gang Indirecte pt zorg 10:28:24 0:00:15 Spoelruimte Dienstgerelateerde act 10:28:40 0:00:23 Verpleegpost Indirecte pt zorg 10:29:04 0:00:34 K 125 Directe pt zorg 10:29:38 0:08:00 Gang Indirecte pt zorg 10:37:39 0:00:16 K 125 Directe pt zorg 10:37:55 0:06:50 Berging materiaal Indirecte pt zorg 10:44:45 0:00:25 K 125 Directe pt zorg 10:45:11 0:02:14 Gang Indirecte pt zorg 10:47:25 0:00:14 Spoelruimte Indirecte pt zorg 10:47:39 0:00:19 * K = kamer ** pt = patiënt *** act = activiteit 65

74 Loopafstand Volgende nulhypothese werd onderzocht: H0: de loopafstand van medewerkers is voor en na implementatie van 5S Lean management op de afdeling gelijk. De Paired Samples T-test werd gebruikt voor het analyseren van het verschil in loopafstand tussen de premeting en de postmeting gezien we kunnen uitgaan van een normale verdeling (Shapiro-Wilk test: pretest p=0.113, posttest p=0.184) De loopafstanden in de pre-en postmeting resulteren in de data in tabel 9. Tabel 9: beschrijvende parameters directe tijdsmeting met betrekking tot de loopafstanden N=6* Afstand premeting per shift gedurende 6u (in meter) Afstand postmeting per shift gedurende 6u (in meter) Gemiddelde (SD)** 1750 (161) 1470 (454) Mediaan Range * n = aantal ** SD = standaard deviatie Verschil in loopafstanden vóór en na implementatie van 5S Lean management: t= 1.40 df= 5 p=0.22 Dit onderzoek resulteerde in volgende conclusie: Er is geen significant verschil in loopafstanden vóór en na implementatie van 5S Lean management. 66

75 Loopafstand per afdeling Na het opsplitsen van de resultaten per afdeling (afdeling A, B & C) worden de beschrijvende parameters en de resultaten van de paired sample T test voor het berekenen van het verschil in loopafstanden vóór en na implementatie van 5S Lean management in tabel 10 bekomen. Tabel 10: resultaten directe tijdsmeting met betrekking tot de loopafstanden per afdeling n=2* Afstand premeting per shift Afstand postmeting per shift t Df Paired sample T test gedurende 6u (in meter) gedurende 6u (in meter) Afdeling A Gem. (SD)** 1618 (9) 1129 (51) t=16.8 df=1 p<0.05 Mediaan Range Afdeling B Gem. (SD) 1936 (19) 1260 (268) t=3.32 df=1 p=0.19 Mediaan Range Afdeling C Gem. (SD) 1696 (139) 2019 (177) t=16.79 df=1 p<0.05 Mediaan Range * n = aantal ** Gem = gemiddelde; SD = standaard deviatie 67

76 Dit onderzoek resulteerde in volgende conclusies: Er is een significant verschil (p<0.05) in loopafstanden vóór en na implementatie van 5S Lean management op afdeling A. In de postmeting wordt significant minder afstand afgelegd dan in de premeting. Er is geen significant verschil (p= 0.186) in loopafstanden vóór en na implementatie van 5S Lean management op afdeling B. Er is een significant verschil (p<0.05) in loopafstanden vóór en na implementatie van 5S Lean management op afdeling C. In de postmeting wordt significant meer afstand afgelegd dan in de premeting. 68

77 Tijdsbesteding Volgende nulhypothese werd onderzocht met dit onderzoek: H0: De implementatie van 5S Lean management beïnvloedt de tijdsbesteding van verpleegkundigen niet. De Mann-Whitney U-test werd gebruikt voor het analyseren van het verschil in tijdsbesteding aan verschillende activiteiten (directe patiëntenzorg, indirecte patiëntenzorg, dienstgerelateerde activiteiten en andere) tussen de premeting en de postmeting gezien we niet voor elke activiteitengroep kunnen uitgaan van een normale verdeling. Zo resulteerde de Shapiro-Wilk test in significante resultaten met betrekking tot de directe patiëntenzorg (p=0.005) en andere activiteiten (p=0.04) tijdens de premeting. Tabel 11: resultaten directe tijdsmeting met betrekking tot de tijdsbesteding Directe patiëntenzorg Indirecte patiëntenzorg Dienstgerelateerde activiteiten Tijdsbesteding premeting (in hh:mm:ss) Tijdsbesteding postmeting (in hh:mm:ss) Mann- Whitney U-test IQR* 0:33:30 0:59:44 p= 0.59 Mediaan 2:21:03 2:16:58 Range 1:37:47 1:19:12 IQR 0:36:47 1:18:21 p= 0.39 Mediaan 1:49:52 1:39:00 Range 1:33:29 1:24:09 IQR 0:36:02 0:28:41 p= 0.99 Mediaan 0:46:35 0:41:01 Range 0:42:35 0:38:44 Andere IQR 0:13:09 0:23:13 p<0.05 Mediaan 0:48:56 0:57:03 Range 0:14:18 0:49:52 * IQR = Inter Quartile Range 69

78 Volgende conclusie werd getrokken: Er is geen significant verschil in tijdsbesteding met betrekking tot directe patiëntenzorg, indirecte patiëntenzorg en dienstgerelateerde activiteiten vóór en na implementatie van 5S Lean management. Er is een significant verschil (p<0.05) in de tijd die besteed wordt aan andere activiteiten (persoonlijke tijd). In de postmeting wordt meer tijd besteedt aan andere activiteiten dan in de premeting. 70

79 5.4. Resultaten dertig seconden regel Dertig seconden regel Volgende nulhypothese werd onderzocht: H0: medewerkers hebben voor en na implementatie van 5S Lean management op de afdeling evenveel tijd nodig om veelgebruikt materiaal te vinden. Voor het nagaan van een verband tussen twee dichotome variabelen (< of = 30 seconden, >30 seconden) werd gebruikt gemaakt van de chi-kwadraat test waarvan de resultaten terug te vinden zijn in tabel 12. Tabel 12: 2x2 kruistabel dertig seconden regel groep Totaal pretest posttest 30 <= 30 seconden n* seconden % 63,5% 79,4% 71,4% regel > 30 seconden n % 36,5% 20,6% 28,6% Totaal n % 100,0% 100,0% 100,0% * n = aantal In de pretest werd 63.5% van het materiaal binnen de dertig seconden gevonden. In de posttest was dit 79.4%. De Chi-kwadraattest wees op een significant verschil tussen beide groepen (p=0.05). Voor het analyseren van het verschil in tijd die nodig was om veelgebruikt materiaal te vinden tussen de premeting en de postmeting werd gebruik gemaakt van de Mann- Whitney U-test omdat de voorwaarden voor een parametrische aanpak niet vervuld waren (Shapiro-Wilk test: pretest p<0.001, posttest p=0.105). De dertig seconden regel resulteerde in de data in tabel

80 Tabel 13: resultaten dertig seconden regel n = 63* Premeting (in mm:ss.ss) Postmeting (in mm:ss.ss) Mann- Whitney U-test Mediaan 00: :20.51 p<0.05 IQR** 00: :13.29 Range 02: :33.20 * n = aantal ** IQR = Inter Quartile Range Volgende conclusie werd getrokken: Medewerkers hebben na implementatie van 5S Lean management op de afdeling significant (p<0.05) minder tijd nodig om veelgebruikt materiaal te vinden. 72

81 Dertig seconden regel per type materiaal Voor het analyseren van het verschil in tijd die nodig was om veelgebruikt materiaal te vinden tussen de premeting en de postmeting met een opsplitsing per type materiaal werd gebruik gemaakt van de Mann-Whitney U-test omdat de voorwaarden voor een parametrische aanpak niet steeds vervuld waren. De Shapiro Wilk test gaf een p=0.001 voor de resultaten met betrekking tot de glucometer in de pretest en een p=0.02 voor de verdeling van de resultaten met betrekking tot het los saturatietoestel in zowel de pre- als de postmeting. resultaten in tabel 14. De dertig seconden regel per type materiaal resulteerde in de Tabel 14: resultaten dertig seconden regel per type materiaal n= 9* Dertig seconden regel premeting (in mm:ss.ss) Bloeddruk meter brede cuf Personen Weeg schaal Keuken Weeg schaal Reanimatie kar Gluco meter Ontsmettings middel Los saturatie toestel * n=aantal ** IQR=Inter Quartile Range Dertig seconden regel postmeting (in mm:ss.ss) Mann Whitney U test Mediaan 00: :15.82 p= 0.27 IQR ** 00: :19.26 Range 01: :25.90 Mediaan 00: :11.91 p= 0.17 IQR 00: :09.86 Range 00: :18.43 Mediaan 00: :20.22 p= 0.17 IQR 00: :18.46 Range 00: :26.47 Mediaan 00: :21.25 p= 0.35 IQR 00: :15.91 Range 00: :21.98 Mediaan 00: :26.60 p= 0.76 IQR 00: :05.89 Range 02: :15.87 Mediaan 00: :16.28 p= 0.09 IQR 00: :05.52 Range 00: :09.20 Mediaan 00: :30.82 p= 0.17 IQR 01:22:59 00:20.42 Range 02: :29.85 Tabel 15 geeft in absolute cijfers en procentueel weer hoeveel tijdswinst er gemiddeld geboekt werd in de postmeting per toestel. 73

82 Tabel 15 : absolute en procentuele tijdswinst per toestel Absolute gemiddelde % tijdswinst tijdswinst Bloeddrukmeter 00: % Personenweegschaal 00: % Keukenweegschaal 00:07:67 24% Reanimatiekar 00: % glucometer 00: % Ontsmettingsmiddel 00: % Los saturatietoestel 00: % Totaal 01: % Dit onderzoek resulteerde in volgende conclusies: Bij opsplitsing naar type materiaal worden geen significante verschillen vastgesteld in de tijd die nodig is om veelgebruikt materiaal te vinden vóór en na implementatie van 5S Lean management op de afdeling. In de postmeting is er een totale tijdswinst van 1min 38 seconden wat neerkomt op een tijdswinst van 74% ten opzichte van de premeting Dertig seconden regel per afdeling Voor het analyseren van het verschil in tijd die nodig was om veelgebruikt materiaal te vinden tussen de premeting en de postmeting met een opsplitsing per afdeling werd gebruik gemaakt van de Mann-Whitney U-test omdat de voorwaarden voor een parametrische aanpak niet steeds vervuld waren. Zo toonde de Shapiro Wilktest voor afdelingen A en B significante resultaten in de premeting met telkens p< De dertig seconden regel per afdeling resulteert in de beschrijvende parameters en resultaten in tabel

83 Tabel 16: resultaten dertig seconden regel per afdeling n= 21* Dertig seconden regel premeting (in mm:ss.ss) Dertig seconden regel postmeting (in mm:ss.ss) Mann Whitney U test Afdeling A Mediaan 00: :22.30 p= 0.15 IQR ** 00: :09.96 Range 02: :21.03 Afdeling B Mediaan 00: :24.81 p<0.05 IQR 00: :17.69 Range 02: :29.12 Afdeling C Mediaan 00: :14.30 p= 0.17 IQR 00: :09.57 Range 00: :27.42 * n= aantal ** IQR = Inter Quartile Range Hieruit werden volgende conclusies getrokken: Bij opsplitsing naar afdeling wordt in afdeling B een significante verschil (p<0.05) vastgesteld in de tijd die nodig is om veelgebruikt materiaal te vinden vóór en na implementatie van 5S Lean management op de afdeling. In afdeling A en C worden geen significante verschillen vastgesteld. 75

84 5.5. Resultaten vrije m² Onderstaande nulhypothese wordt onderzocht: H0: De beschikbare vrije ruimte in dienstgerelateerde ruimtes is gelijk voor en na implementatie van 5S Lean management op de afdeling. Onderstaande tabel (tabel 17) geeft de totale vrije grondoppervlakte weer per afdeling vóór en na de implementatie van 5S Lean management op de afdelingen. Tabel 17: Vrije m² per afdeling Vrije m² premeting Vrije m² postmeting Gewonnen m² door 5S Afdeling A 75.27m² 85.41m² 10.14m² Afdeling B 76.46m² 79.73m² 3.27m² Afdeling C 75.69m² 77.69m² 2.00m² Voor het analyseren van het verschil in m² tussen de premeting en de postmeting werd gebruik gemaakt van de Wilcoxon-test omdat de voorwaarden voor een parametrische aanpak niet steeds vervuld waren (Shapiro-Wilktest premeting: p=0.01; postmeting: p=0.49). De Wilcoxon-test resulteerde in een p-waarde= Volgende conclusie werd uit dit onderzoek getrokken: Er is geen significant verschil (p=0.109) in de vrije m² van dienstgerelateerde ruimtes voor en na implementatie van 5S Lean management op de afdeling. De implementatie van 5S Lean management resulteert wel in een gewonnen vrije ruimte van respectievelijk 10.14m², 3.27m² en 2m² voor afdelingen A, B en C of een gemiddelde van 5m² gewonnen vrije ruimte per afdeling. 76

85 6.Discussie 6.1. Visuele resultaten van 5S Door de implementatie van 5S op de afdelingen ontstond op de drie afdelingen een dynamiek waarin medewerkers zin kregen om de afdeling ten goede te veranderen. Zoals reeds omschreven werd binnen het hoofdstuk Valkuilen is Lean een bottom-up methodiek die top-down moet gedragen worden. Ook bij de implementatie van 5S op de afdelingen werd dit ervaren. Zo waren er op elke afdelingen een aantal sterk gemotiveerde medewerkers die hun schouders onder het project wilden zetten. De ideeën ontstonden bottom-up. De rol van de hoofdverpleegkundige en kwaliteitscoördinator kon echter niet onderschat worden, als top-down ondersteuning. De opvolging van geplande activiteiten, het zelf toestaan van verandering, het coachen van het team om verandering toe te laten, het beschikbaar stellen van personeel om 5S toe te passen en het motiveren van het project naar de rest van het team toe is slechts een summiere opsomming van de taken die moesten worden opgenomen door de hoofdverpleegkundige en de kwaliteitscoördinator. Tijdens de implementatie en de opvolging werden verschillen in gedrevenheid en geloof in 5S Lean management ervaren tussen de verschillende diensten, al gaat het hier om een subjectief aanvoelen, waardoor op de ene dienst grotere veranderingen werden gerealiseerd dan op een andere dienst. Door het strakke tijdsschema van dit onderzoek waren nog niet alle geplande veranderingen volledig doorgevoerd bij de aanvang van de postmeting wat een vertekening van de resultaten met zich mee kon brengen Vragenlijst Het implementeren van 5S Lean management tekende geen significante effecten met betrekking tot de jobtevredenheid op. Ongeacht het feit dat studies aantonen dat de fysieke werkomgeving een rol speelt in de jobtevredenheid, zijn er heel wat andere factoren die mee een rol spelen in de jobtevredenheid, waaronder de werkconditities, stress, rolconflicten en inhoud en perceptie van de job (Lu, Bariball, Zhang, & While, 2012). De vragenlijst toonde wel aan dat het uitvoeren van 5S Lean management zijn 77

86 effect niet miste. Zo kunnen de significante resultaten binnen het onderdeel orde en netheid en Lean technieken perfect ondergebracht worden bij de eerste 4 S en. Sorteren Er is minder materiaal aanwezig op dienst dat niet gebruikt wordt (p=0.05) Schikken Er wordt minder tijd verspild aan het zoeken naar onderzoeksmateriaal (p=0.05) Onderzoeksmateriaal is meer beschikbaar (p<0.05) Schoonmaken Er is een grotere algemene tevredenheid (somscore vragen orde en netheid) over de orde en netheid na implementatie van 5S Lean management (p<0.05) Standaardiseren In de postmeting is er een grotere tevredenheid over de mate waarin het team evalueert of materiaal op de meest geschikte plaats wordt bewaard. (p<0.05) Standhouden Zoals in het hoofdstuk met betrekking tot 5S werd toegelicht, wordt de 5 de S vaak onvoldoende geïmplementeerd van bij aanvang van het project. Uit de resultaten van de vragenlijst in de postmeting kan verondersteld worden dat tot nu toe weinig afspraken werden gemaakt over wie toezicht houdt over de orde en netheid van de verschillende dienstspecifieke ruimtes gezien telkens gemiddelden tussen 2 en 3 werden gemeten, waarbij 2 staat voor niet akkoord en 3 voor noch akkoord, noch niet akkoord. Bij het interpreteren van de resultaten dient er rekening mee gehouden te worden dat de responsgraad op de vragenlijst relatief laag was (premeting n=41, postmeting n=26) waardoor deze onderzoeksmethode mogelijks de nodige power mist om tot meer significante resultaten te komen. Gezien het personeel binnen het UZ Gent veelvuldig gevraagd wordt deel te nemen aan het invullen van vragenlijsten voor allerhande onderzoeken blijkt het moeilijk hen hiertoe te blijven motiveren. Door de focus van dit werk werd niet gewerkt met een gestandaardiseerde vragenlijst waardoor vergelijking van resultaten niet direct mogelijk is. 78

87 6.3. Directe tijdsmeting Het gebruik van spaghettidiagrammen was binnen dit onderzoek een makkelijke en visueel sterke manier om medewerkers bewust te maken van de afstanden die zij vaak onbewust aflegden tijdens het stellen van één activiteit. Daarnaast konden deze figuren dienen ter motivatie van de implementatie van 5S. Hendrich et. al (2008) stelden na onderzoek van de loopafstanden van verpleegkundigen binnen 36 verschillende chirurgische verpleegafdelingen vast dat de variatie in afstand tussen verschillende verpleegkundigen van eenzelfde dienst vaak groter was dan de variatie in afstand met verpleegkundigen die op een verpleegafdeling werken met een andere lay-out. De persoonlijke capaciteiten van de verpleegkundige tot het organiseren van het werk en de manier van patiëntentoewijzing speelden een grotere rol in de afgelegde afstanden dan de lay-out van de afdeling. Bij het vergelijken van de loopafstanden tussen de verschillende afdelingen werden twee significante resultaten opgemeten. Op afdeling A werd significant minder afstand afgelegd in de postmeting dan in de premeting (p<0.05). Op afdeling C echter werd significant meer afstand afgelegd in de postmeting dan in de premeting (p<0.05). De geobserveerde verpleegkundigen gaven zelf aan dat zij naar hun ervaring minder afstand aflegden eens zij de patiënten beter kenden. Ook het aantal patiënten op dienst en de zorgzwaarte van de toegewezen patiënten speelt naar hun mening een rol in de afstand en de tijd die gespendeerd wordt aan directe patiëntenzorg. Deze variabelen werden niet meegenomen in het onderzoek. Door de continue aanwezigheid van de onderzoeker gedurende een volledige shift is de geobserveerde verpleegkundige zich meer bewust van eventuele onnodige bewegingen, waardoor het Hawthorne effect een mogelijke vertekening van de resultaten veroorzaakt heeft. Niet alle medewerkers waren bereid deel te nemen aan directe tijdsmeting omdat de continue aanwezigheid van de onderzoeker gedurende een volledige shift als bedreigend werd ervaren. Daarnaast is directe tijdsmeting een zeer tijdsintensieve meetmethode. 79

88 Doordat de afstanden binnen de patiëntgerelateerde ruimtes en buiten de eigen dienst niet werden meegerekend is het niet mogelijk afstanden te vergelijken met eerder onderzoek naar loopafstanden van verpleegkundigen Dertig seconden regel De dertig seconden regel werd door de participanten ervaren als een weinig bedreigende meetmethode. Een meetmethode die tevens weinig tijd in beslag nam. Uit de resultaten is gebleken dat de implementatie van 5S resulteert in tijdswinst bij het zoeken naar materiaal. Terwijl in de pretest 63,5% van het materiaal binnen de dertig seconden werd gevonden, liep dit op tot 79,4% in de posttest. Vergelijkend materiaal werd niet teruggevonden in literatuur. Aan de hand van deze onderzoeksmethode kon aangetoond worden dat de implementatie van 5S de verspilling door het zoeken naar materiaal kan beperken. Als externe onderzoeker bleek het niet haalbaar de postmeting uit te voeren bij dezelfde medewerkers als tijdens de premeting om met deze resultaten een gepaarde vergelijking uit te voeren, een onderzoek dat robuuster is. Bij het uitvoeren van een gepaarde vergelijking bestaat dan weer het risico dat medewerkers zich nog kunnen herinneren welk materiaal tijdens de premeting werd vergaard waardoor hierdoor een bias ontstaat. Voor de vergelijking van de dertig seconden regel per type materiaal bezat het onderzoek door de kleine aantallen (n=9) per type materiaal te weinig power om tot significante resultaten te leiden. De absolute tijdswinst en een procentuele tijdswinst van 74% ten opzichte van de pretest geven wel reeds een duidelijke indicatie van de relevantie weer Vrije m² Het berekenen van de vrije m² voor en na implementatie van 5S is een meetmethode die enkel de grotere projecten in kaart brengt (vb. het weghalen van een niet gebruikte kast of het herorganiseren van een ruimte). Het toekennen van een vaste plaats van materiaal op schappen en planken door het labelen werd hiermee niet weergegeven ondanks het feit dat deze ook een grote impact kunnen hebben op het elimineren van verspilling. 80

89 Daarnaast dient opgemerkt dat de grotere veranderingen niet voor elke ruimte resulteerden in winst van m² maar misschien wel tot het efficiënter benutten van de vrije m². 81

90 82

91 7. Conclusie, aanbevelingen en relevantie voor het werkveld 5S Lean management wordt gezien als een tool die vaak als één van de eerste wordt geïmplementeerd vanwege de snelle resultaten en de relatief lage inspanningen die ervoor moeten geleverd worden. Een nette en functionele omgeving kan als stimulans werken om dieper ingewortelde problemen vervolgens aan te pakken (Graban, 2012). Er werd in dit onderzoek aangetoond dat de implementatie van 5S zorgt voor een reductie van verspilling, waarbij vooral het gebruik van de dertig seconden regel een efficiënte meetmethode blijkt voor het aantonen van de effectiviteit van 5S. Daarenboven is deze methode weinig bedreigend voor personeel en zijn er weinig middelen nodig om de metingen uit te voeren waardoor toepassing ervan op grotere schaal zeer realistisch is. Verder onderzoek naar deze meetmethode dient uit te wijzen of gelijkaardige resultaten worden bekomen in andere settings. Daarnaast is het aan te bevelen onderzoek op langere termijn uit te voeren om na te gaan of de resultaten ook op langere termijn houdbaar zijn. Implementatie van de 5 de S van Standhouden kan hierbij niet genoeg benadrukt worden. Ongeacht de focus van dit werk op één Lean tool, dient tenslotte onderstreept te worden dat Lean management niet mag gereduceerd worden tot het toepassen van een paar tools uit de toolbox, maar een filosofie moet worden van de volledige instelling. 83

92 84

93 Literatuurlijst Abdulmalek, F. A., & Rajgopal, J. (2007). Analyzing the benefits of lean manufacturing and value stream mapping via simulation: A process sector case study. International Journal of Production Economics, 107, Adams, A., Arber, S., & Bond, S. (1995). Development and validation of scales to measure organisational features of acute hospital wards. International journal of nursing studies, 32, Andersson, R., Eriksson, H., & Torstensson, H. (2006). Similarities and differences between TQM, six sigma and lean. The TQM Magazine, 18(3), Arlbjørn, J. S., & Freytag, P. V. (2013). Evidence of lean: a review of international peer-reviewed journal articles. European Business Review, 25, Becker, J. E. (2001). Implementing 5S: To promote safety & housekeeping. Professional Safety, 46, Beel, V. (2013, 20 februari). Verpleegkundige moet 'alles' doen en 'alles' zijn. De Standaard. Geraadpleegd via: Bhasin, S. (2012). An appropriate change strategy for lean success. Management Decision, 50, Bicheno, J. (2004). The new Lean toolbox: towards fast, flexible flow. Buckingham: PICSIE Books. Bicheno, J., & Holweg, M. (2009). The Lean toolbox: The essential guide to Lean transformation. Buckingham: PICSIE Books. Boztinaztepe, B., & Canan, F. (2008). Lean tools for reducing production time and satisfying employees - A case study. (ongepubliceerde masterproef). Växjö Univesitet, Zweden. 85

94 Burkitt, K. H., Mor, M. K., Jain, R., Kruszewski, M. S., McCray, E. E., Moreland, M. E., et al. (2009). Toyota production system quality improvement initiative improves perioperative antibiotic therapy. The american journal of managed care, vol. 15(9), Chaneski, W.S. (2002). A primer on Lean manufacturing ideas. Modern machine shop, opgehaald 25 april, 2014, van Clark, D. M., Silvester, K., & Knowles, S. (2013). Lean management systems: creating a culture of continuous quality improvement. Journal of Clinical Pathology, 66, Cuatrecasas Arbos, L. (2002). Design of a rapid response and high efficiency service by lean production principles: Methodology and evaluation of variability of performance. International Journal of Production Economics, 80, Gapp, R., Fisher, R., & Kobayashi, K. (2008). Implementing 5S within a Japanese context: an integrated management system. Management Decision, 46, Gowen, C. R., McFadden, K., & Settaluri, S. (2012). Contrasting continuous quality improvement, Six Sigma, and lean management for enhanced outcomes in US hospitals. American Journal of Business, 27, Graban, M. (2012). Lean hospitals: improving quality, patient safety, and employee engagement. Boca Raton: CRC Press. Haeck, B., & Renson, I. (2013, 18 oktober). Eén op vijf ziekenhuizen in het rood. De Tijd. Geraadpleegd via Hendrich, A., Chow, M.P., Skierczynski, B.A., & Lu, Z. (2008). A 36-hospital time and motion study: how do medical-surgical nurses spend their time? The Permanente Journal, 12(3), Kaplan, G. S. (2012). Waste not: The management imperative for healthcare. Journal of healthcare management, 57,

95 Kruskal, J. B., Reedy, A., Pascal, L., Rosen, M. P., & Boiselle, P. M. (2012). Quality initiatives: lean approach to improving performance and efficiency in a radiology department. Radiographics, 32, Lean enterprise institute (z.j.). Principles of Lean. Geraadpleegd op 15 februari 2014 via Liberatore, M.J. (2013). Six Sigma in healthcare delivery. International journal of health care quality assurance, 26 (7), Lievens, F. (2012). Human Resource management: Back to basics. Leuven: Lannoo Campus. Liker, J. K., & Ogden, T. N. (2011). Toyota under fire, lessons for turning crisis into opportunity. United States of America: McGraw-Hill. Lu, H., Barriball, K.L., Zhang, X., & While, A. E. (2012). Job satisfaction among hospital nurses revisited: a systematic review. International journal of nursing studies, 49, Moens, B. (2012, 12 oktober). Alleen de poetsvrouw heeft nog tijd voor een babbel. De Tijd. Geraadpleegd via Muder, R. R., Cunningham, C., McCray, E., Squier, C., Perreiah, P., Jain, R. et al. (2008). Implementation of an industrial systems-engineering approach to reduce the incidence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection. Infection Control and Hospital Epidemiology, vol. 29(8), Nicolay, C.R., Purkayastha, S., Greenhalgh, A., Benn, J., Chaturvedi, S., Phillips, N., et al. (2012). Systematic review of the application of quality improvement methodologies from the manufacturing industry to surgical healthcare. The British Journal Of Surgery, 99(3), Sayer, N.J., & Williams, B. (2012). Lean voor dummies. Amsterdam: Pearson Benelux. 87

96 Swanson, C. (2013). Reorganizing a resuscitation room using Six Sigma (6S) principles. journal of emergency nursing. Doi: Talib, F., Rahman, Z., & Qureshi, M. N. (2011). Analysis of interaction among the barriers to total quality management implementation using interpretive structural modeling approach. Benchmarking, 18, Womack, J., & Jones, D. (2003). Lean thinking: banish waste and create wealth in your corporation. New York: Free Press. 88

97 Bijlagen Bijlage 1: powerpoint efficiënt ziekenhuis/wijs werken EFFICIËNT ZIEKENHUIS WIJS WERKEN I

98 II

99 III

100 Er is nieuw leven ontstaan in de koelkast, het broodbeleg krijgt haar! Ik vraag me soms af hoe anderen hun huishouden doen als je ziet hoeveel rommel ze hier maken Na een kwartier zoeken naar sondeermateriaal, kon de patiënt uiteindelijk zelfstandig plassen Medicatie zetten voor gevorderden: Vragen van patiënten, telefoons, verhalen van collega s en zoveel meer terwijl ik ongestoord medicatie klaarzet. HERKENBAAR? DE OPLOSSING? HET VERBETERBORD IV

101 HET VERBETERBORD - CONCEPT - WAT ZIJN KLEINE PROBLEMEN? Basis: eenvoudige problemen Kan ik het zelf oplossen? IK: op afdelingsniveau op te lossen ZELF: kleine veranderingen, kleine ingrepen KLEINE OPLOSSINGEN KLEINE OPLOSSINGEN HET VERBETERBORD WIJS WERKEN IS ELKE DAG OP ZOEK GAAN NAAR KLEINE VERBETERINGEN. V