Chapter 9. Samenvatting in het Nederlands

Transcriptie

1 Chapter 9 Samenvatting in het Nederlands 115

2

3 Samenvatting in het Nederlands Samenvatting in het Nederlands Het doel van dit proefschrift is te onderzoeken of lymfeklierstadiëring bij patiënten met darmkanker (colorectaal carcinoom) kan worden verbeterd door gebruik te maken van de schildwachtklier-techniek in combinatie met uitgebreide analyse van deze schildwachtklier. Bij patiënten zonder uitzaaiingen in andere organen is de aan- of afwezigheid van lymfeklieruitzaaiingen de belangrijkste prognostische factor voor recidief van ziekte en overleving. Zelfs wanneer na een complete, oncologische resectie van de primaire tumor (het betreffende stuk darm met de voedende vaten en bijbehorende lymfeklieren) het pathologisch onderzoek laat zien dat de tumor in z n geheel verwijderd is en er geen lymfeklieruitzaaiingen zijn, dan keert nog bij 25% van de patiënten de ziekte terug 1; 2. Verondersteld wordt dat bij standaard pathologisch onderzoek van de lymfeklieren regelmatig klinisch relevante (micro-)uitzaaiingen (occulte metastasen) gemist worden. Patiënten met lymfeklieruitzaaiingen profiteren van aanvullende chemotherapie 3; 4. Bij patiënten zonder lymfeklieruitzaaiingen heeft chemotherapie minder effect. Meerdere patiënten zouden met chemotherapie behandeld moeten worden om één geval van terugkerende ziekte te voorkomen. Hierdoor is het twijfelachtig of deze patiënten met chemotherapie behandeld moeten worden 2, 4, 5. Het is de vraag of het mogelijk is bij deze patiënten de aan- of afwezigheid van (micro-)uitzaaiingen in de lymfeklieren aan te tonen. Zodat chemotherapie meer gericht, alleen aan patiënten met (micro-)uitzaaiingen aangeboden kan worden 6. Hoofdstuk 1 is een algemene inleiding. Hoofdstuk 2 geeft een overzicht van de literatuur over verschillende technieken om lymfeklieren bij darmkanker te onderzoeken. De voorspellende waarde van deze onderzoeken is afhankelijk van het aantal lymfeklieren dat onderzocht is en de gebruikte techniek en uitgebreidheid van het pathologisch onderzoek. Met technieken waarmee vet van het darmpreparaat verwijderd wordt, is aangetoond dat gemiddeld 58 lymfeklieren in een darmpreparaat aanwezig zijn 7. Twee verschillende technieken voor uitgebreide analyse van de lymfeklieren worden besproken; immunohistochemische (IHC) kleuring en reverse transcriptase polymerase chain reaction (RT-PCR). Bij IHC kleuring worden microscopische coupes van het preparaat aanvullend gekleurd met bepaalde eiwitten (antilichamen) die zich specifiek aan tumorcellen binden, waardoor deze makkelijker opgemerkt worden bij microscopisch onderzoek. Bij RT-PCR worden specifieke boodschapper-eiwitten (messenger RNA) die in tumorcellen voorkomen, vertaald naar DNA en vervolgens vermenigvuldigd. Indien na vermenigvuldiging dit DNA boven een bepaalde drempelwaarde aanwezig is, betekent het dat tumorcellen aanwezig waren in het onderzochte preparaat

4 Chapter 9 De studies en identificatietechnieken die gebruikt worden, variëren nogal; van preparaten worden slechts één coupe of juist meerdere coupes onderzocht, de gebruikte antilichamen verschillen, het mrna waarnaar gezocht wordt verschilt, en de drempelwaarde voor een positief resultaat kan anders zijn. Dit leidt tot de wisselende resultaten. Vier studies vonden met behulp van IHC meer patiënten met klinisch relevante lymfeklieruitzaaiingen De studies waarbij RT-PCR gebruikt werd vonden allemaal meer patiënten met klinisch relevante lymfeklieruitzaaiingen Een overzicht van de literatuur (tot 2005) over de schildwachtklierprocedure bij dikke darm- en endeldarmkanker (colorectaal carcinoom) wordt gegeven. De meeste studies tonen een succesvolle procedure met een hoge accuratesse (percentage terechte uitslagen, positief of negatief) en aanvaardbare sensitiviteit (percentage terecht positieve uitslagen van alle positieve uitslagen, waarbij een hoge sensitiviteit een lage kans geeft om een positieve casus te missen) Door het gebruik van uitgebreid pathologisch onderzoek, zoals IHC en RT-PCR, wordt aanvullend bij 4% tot 25% van de patiënten alsnog een (micro) lymfeklieruitzaaiing gevonden. Hoofdstuk 3 beschrijft het succesvolle gebruik van Patent Blue V (een blauwe kleurstof) voor de schildwachtklierprocedure bij darmkanker. Eerdere studies beschrijven het succesvolle gebruik van Lymphazurin (Isosulfan Blue) voor het vinden van de schildwachtklier bij dikke darm- en endeldarmkanker met een sensitiviteit boven de 90% 15, 19; 20. Voorgaande studies die Patent Blue V gebruikten hadden alle een lagere sensitiviteit Dit is de eerste studie die met het gebruik van Patent Blue V vergelijkbaar goede resultaten als met het gebruik van Lymphazurin laat zien. De schildwachtklier wordt bij 94% van de patiënten geïdentificeerd (bij 33 van de 35 patiënten), met een accuratesse van 97% (bij 32 van de 33 patiënten is de uitslag van de schildwachtklierprocedure hetzelfde als de uitslag van de analyse van alle lymfeklieren van het preparaat) en een sensitiviteit van 91% (de schildwachtklierprocedure was positief bij 10 van de 11 patiënten met lymfeklieruitzaaiingen, bij één patiënt werd met de schildwachtklierprocedure een lymfeklieruitzaaiing gemist). Hoofdstuk 4 laat zien dat de schildwachtklierprocedure na preoperatieve (voor de operatie gegeven), kortdurende radiotherapie bij endeldarmkanker niet betrouwbaar is. In de meeste centra in Nederland ondergaan patiënten met endeldarmkanker een zogenaamde totale mesorectale excisie (TME) na een kortdurende voorbestraling van het operatiegebied. De TME is een speciaal ontwikkelde operatietechniek waarbij de endeldarm, tezamen met het omringende vetweefsel en bindweefsellaag, onder direct zicht verwijderd wordt. Van deze combinatie van kortdurende voorbestraling en TME procedure is aangetoond dat dit een verlaagde kans op lokaal terugkeren van de darmkanker geeft en een betere overleving 26; 27. In tegenstelling tot studies die een succesvolle schildwachtklierprocedure laten zien bij endeldarmkanker 15, 28, laten we hier zien dat de schildwachtklierprocedure bij 118

5 Samenvatting in het Nederlands endeldarmkanker niet betrouwbaar is in combinatie met een TME procedure en voorbestraling. Identificatie van de schildwachtklier was succesvol in 76% (bij 26 van de 34 patiënten). Bij 4 patiënten bevatte de schildwachtklier uitzaaiingen, en bij 6 patiënten was de schildwachtklier negatief maar waren wel uitzaaiingen in de andere lymfeklieren gevonden (vals negatieve uitslag). Dit resulteerde in een sensitiviteit van 40% (bij 4 van de 10 patiënten met lymfeklieruitzaaiingen werden deze in de schildwachtklier gevonden), een negatief voorspellende waarde van 73% (bij 16 van de 22 patiënten met een negatieve schildwachtklier werden in de andere lymfeklieren ook geen uitzaaiingen gevonden), en een accuratesse van 77% (bij 20 van de 26 patiënten kwam de uitslag van de schildwachtklier overeen met de uitslag van alle lymfeklieren). Mogelijke redenen voor deze matige resultaten zijn waarschijnlijk gelegen in de anatomie van de endeldarm, welke rondom door een vet- en bindweefsellaag omgeven is, die bij de TME-procedure intact moet blijven voor adequaat pathologisch onderzoek. Verder kan de voorbestraling lymfeklieren en lymfevaten veranderen of zelfs laten verdwijnen waardoor ook de lymfestroom verandert 29; 30. Hoofdstuk 5 beschrijft de succesvolle introductie van de schildwachtklierprocedure bij darmkanker in zes ziekenhuizen in Nederland. Identificatie van de schildwachtklier was succesvol bij 97% van de patiënten (67/69) met een hoge sensitiviteit van 89% (24/27), een negatief voorspellende waarde van 93% (40/43) en een accuratesse van 96% (64/67). Schildwachtklieren waarbij geen uitzaaiingen gevonden werden met de standaard pathologische kleuring met haematoxyline en eosine (HE kleuring) werden verder geanalyseerd met behulp van IHC kleuring. Hierdoor werd aanvullend bij 13% van de patiënten (9/69) een (micro)lymfeklieruitzaaiing gevonden. Hoofdstuk 6 toont de mogelijkheden van aanvullende analyse van de schildwachtklier met behulp van een RT-PCR-techniek gericht op carcinoembryonic antigen (CEA). Dit is een eiwit dat in darmkankercellen voorkomt. Bij 12 patiënten met darmkanker waarbij met conventionele HE kleuring en aanvullende IHC kleuring geen uitzaaiingen in de schildwachtklieren gevonden waren, werd aanvullend in deze schildwachtklieren een RT- PCR op CEA uitgevoerd. Twee patiënten hadden een positief CEA expressieniveau. Eén patiënt had een twijfelachtig CEA expressieniveau (0.004). De overige 9 patiënten hadden een negatief CEA expressieniveau. Bij deze 9 patiënten werden vervolgens alle andere lymfeklieren middels RT-PCR op CEA onderzocht. Ook alle niet-schildwachtklieren hadden een negatief CEA expressieniveau, wat aangeeft dat de schildwachtklier een correcte afspiegeling geeft van de lymfeklierstatus bij darmkanker bij het gebruik van RT- PCR op CEA. Hiermee werden bij 17-25% extra patiënten (micro)lymfeklieruitzaaiingen gevonden (2 of 3/12, afhankelijk van het gekozen afkappunt voor het expressieniveau). Verder toont deze studie aan dat het mogelijk is om RT-PCR onderzoek te doen op mrna dat uit in paraffine bewaard weefsel is gehaald. Het mrna is met de Spechtmethode geïsoleerd 31. Dit is belangrijk voor klinische toepassing van de procedure, 9 119

6 Chapter 9 omdat pathologisch (rest)materiaal doorgaans niet als ingevroren weefsel, maar in paraffineblokken wordt bewaard en opgeslagen. Hoofdstuk 7 beschrijft de 5-jaars resultaten van 55 patiënten die een electieve resectie ondergingen voor primaire darmkanker, waarbij een schildwachtklierprocedure verricht was. Bij conventioneel pathologisch onderzoek met HE kleuring van alle lymfeklieren, inclusief de schildwachtklieren, hadden 17 patiënten (31%) lymfeklieruitzaaiingen en 38 patiënten (69%) geen lymfeklieruitzaaiingen. Na een gemiddelde follow-up-duur van 70 maanden, zijn 6 patiënten overleden door een niet aan kanker gerelateerde oorzaak, bij 6 patiënten was de darmkanker teruggekomen en zij zijn hier allen aan overleden. Vier van deze 6 patiënten met terugkerende ziekte hadden eerder een positieve schildwachtklier bij de standaard HE kleuring. Dit resulteert in een 5-jaars ziektevrije overleving van de patiënten zonder lymfeklieruitzaaiingen (stadium I en II) van 94%. Aanvullend pathologisch onderzoek van de schildwachtklier met IHC kleuring identificeerde 3 extra patiënten met lymfeklieruitzaaiingen (upstaging 5% (3/55)), maar kon de twee andere patiënten met terugkerende ziekte niet identificeren. Het Ariol systeem (een geautomatiseerd systeem dat IHC kleuring bij vele coupes tegelijk bekijkt) identificeerde 4 extra patiënten met lymfeklieruitzaaiingen (upstaging 7% (4/55). Opvallend was dat dit andere patiënten waren dan bij de standaard IHC kleuring. Eén van deze patiënten had terugkerende ziekte, hetgeen resulteert in een 5-jaars ziektevrije overleving van patiënten zonder lymfeklieruitzaaiingen (stadium I en II) van 96%. Deze resultaten werden vergeleken met een historische controlegroep van patiënten met darmkanker om de mogelijke klinische gevolgen van de schildwachtklierprocedure te laten zien. Patiënten met darmkanker, waarbij géén lymfeklieruitzaaiingen gevonden worden in de schildwachtklier met, maar ook zonder aanvullend pathologisch onderzoek van deze schildwachtklier, hebben een uitstekende prognose en hebben aanvullende behandeling, zoals chemotherapie, niet nodig. Algemene discussie Prognose en behandeling van darmkanker zijn afhankelijk van het stadium van de ziekte. Patiënten met uitzaaiingen op afstand (buiten de lymfeklieren) hebben de slechtste prognose (5-jaarsoverleving 6%) 32. De behandeling is sterk afhankelijk van aantal en plaats van de uitzaaiingen. Chirurgische en radiologische interventies zijn verder ontwikkeld en worden vaker toegepast, hetgeen resulteert in een verbeterde algehele 5-jaarsoverleving tot 41% na een leverresectie 33, en 54% na een longresectie 34. Wanneer lokale behandeling van de uitzaaiingen niet mogelijk is, vanwege de locatie of het aantal, kunnen patiënten, afhankelijk van hun fysieke gesteldheid, behandeld worden met palliatieve chemotherapie. Dit verbetert de gemiddelde overleving tot ongeveer 16 maanden

7 Samenvatting in het Nederlands Bij patiënten zonder uitzaaiingen op afstand is het van cruciaal belang om te weten hoe de lymfeklierstatus is. Dit is dan de beste voorspeller van de prognose en geeft aan of een patiënt aanvullend behandeld zou moeten worden met chemotherapie. Het is aangetoond dat bij patiënten met lymfeklieruitzaaiingen (stadium III) bij conventioneel pathologisch onderzoek (HE kleuring op één enkele coupe per lymfeklier) aanvullende chemotherapie moet worden overwogen 3; 4. Momenteel zijn de meest gebruikte chemotherapeutische behandelingen een combinatie van 5-fluorouracil, folinezuur (leucovorine) en oxaliplatine of een combinatie van capecitabine en oxaliplatine 4; 36. Patiënten zonder lymfeklieruitzaaiingen bij conventioneel pathologisch onderzoek (stadium I / II) hebben de beste prognose, hoewel nog steeds bij ongeveer 25% van de patiënten de ziekte terugkeert 2. Zelfs na behandelding met chemotherapie keert bij 16% van de patiënten met stadium II darmkanker de ziekte terug 4. Aanvullende behandeling met chemotherapie bij de afwezigheid van lymfeklieruitzaaiingen is discutabel omdat dan veel patiënten onnodig behandeld moeten worden om één patiënt te behoeden voor terugkerende ziekte (hoge numbers-needed-to-treat ) 4, 5. Het identificeren van die patiënten (met stadium I / II ziekte) met een verhoogd risico op het ontwikkelen van terugkerende ziekte, blijft essentieel. Het is aannemelijk dat bij het huidige, standaard pathologisch onderzoek van de lymfeklieren, klinisch relevante (micro)uitzaaiingen (occulte metastasen) gemist worden. Aanvullend pathologisch onderzoek met IHC kleuring of RT-PCR heeft aangetoond zulke (micro)lymfeklieruitzaaiingen te kunnen identificeren (ook wel micrometastasen geheten, of indien nog kleiner geïsoleerde tumorcellen (ITC)) 8; Een recente review en meta-analyse tonen aan dat moleculaire tumorcel detectie in de regionale lymfeklieren op een slechte prognose bij patiënten met darm- of endeldarmkanker wijst 37. Het lijkt logisch om deze patiënten, met een verhoogd risico op terugkerende ziekte, te selecteren voor aanvullende behandeling met chemotherapie, maar het mogelijke effect hiervan is nooit onderzocht in een prospectief gerandomiseerde studie. Een nadeel van aanvullend pathologisch onderzoek (met IHC kleuring of RT-PCR) van alle verwijderde lymfeklieren is, dat dit een dure en zeer arbeidsintensieve procedure is. Dit is de reden waarom deze technieken niet als standaard ingevoerd zijn. De schildwachtklierprocedure is gebaseerd op het concept dat uitzaaiingen in een ordelijk en sequentieel patroon verlopen. De schildwachtklier is de eerste lymfeklier die de lymfedrainage rechtstreeks van de tumor ontvangt en heeft daarom de hoogste kans om uitzaaiingen te bevatten 38. Het combineren van de schildwachtklierprocedure met aanvullend pathologisch onderzoek maakt zo n onderzoek minder arbeidsintensief en daardoor goedkoper omdat slechts één of enkele lymfeklieren onderzocht hoeven te worden. Hierdoor wordt de identificatie van micrometastasen, ITC s of moleculair gedetecteerde uitzaaiingen, die allemaal een bewezen slechtere prognose hebben, mogelijk algemeen toepasbaar. Tot op heden is echter geen gerandomiseerd onderzoek gedaan dat de hypothese bevestigt dat aanvullende behandeling met chemotherapie van patiënten 9 121

8 Chapter 9 met darmkanker èn micro-lymfeklieruitzaaiingen tot een verbetering van hun prognose leidt. Dit proefschrift beschrijft het succesvolle gebruik van de schildwachtklierprocedure om bij patiënten met darmkanker de prognose beter te kunnen voorspellen. Deze schildwachtklierprocedure is echter niet betrouwbaar bij patiënten met endeldarmkanker, die volgens protocol behandeld worden met de TME procedure en voorbestraling. De schildwachtklierprocedure kan gebruikt worden in combinatie met aanvullend pathologisch onderzoek (zoals IHC kleuring of het Ariol systeem). Deze procedure heeft dan een accuratesse van 98% en een sensitiviteit van 95%. De schildwachtklierprocedure kan eenvoudig geïntroduceerd worden in elke kliniek. Het identificeert de patiënten met (micro) lymfeklieruitzaaiingen en veroorzaakt daardoor stadiummigratie (de patiënten worden in een hoger ziekte-stadium ingedeeld). Patiënten waarbij géén lymfeklieruitzaaiingen gevonden worden, hebben een uitstekende prognose (100% 5-jaars kanker-gerelateerde overleving en 96% 5-jaars ziektevrije overleving) en hebben derhalve géén aanvullende behandeling nodig. Of patiënten die (micro)lymfeklieruitzaaiingen hebben (en daarom van stadium II naar stadium III verplaatsen) aanvullende chemotherapie aangeboden moeten krijgen, wordt gesuggereerd, maar onderzoek moet het bewijs hiervoor nog leveren 6; 37. In Nederland is de En-route + Studie ontworpen in een poging dit dilemma op te lossen. Deze open-label, multicenter, gerandomiseerde, gecontroleerde klinische studie is in november 2010 gestart. Patiënten met micro-lymfeklieruitzaaiingen werden gerandomiseerd voor behandeling met of zonder aanvullende chemotherapie 39. Helaas is deze studie voortijdig gestaakt, omdat de inclusie te langzaam verliep. In de loop der jaren zijn meerdere veelbelovende prognostische markers helaas niet doorgedrongen tot de dagelijkse klinische praktijk 40. Ondanks de enorm verbeterde kennis van de ontwikkeling en groei van darmkanker heeft dit teleurstellend weinig markers opgeleverd die toepasbaar zijn voor inschatting van het risico op het al dan niet terugkeren van de ziekte en het al dan niet aanvullend behandelen met chemotherapie. Een belangrijke reden hiervoor is dat grote, multicenter en gerandomiseerde studies nodig zijn om de klinische toepasbaarheid en het nut van zulke moleculaire markers te toetsen. Deze onderzoeken worden vaak gehinderd door een te trage of te lage inclusie van geschikte patiënten. Dit fenomeen, bekend als Lasagna s Law waarbij onderzoekers en clinici steevast het aantal patiënten dat beschikbaar is voor deelname aan het onderzoek overschatten is vaker beschreven 41. Ditzelfde fenomeen heeft tot de vroegtijdige sluiting van de En-route + Studie geleid, ondanks de duidelijke biologische onderbouwing van en gedachte achter het onderzoek, zoals beschreven in dit proefschrift en door anderen 42. Voor de studies beschreven in dit proefschrift is Patent Blue V (Guerbet laboratoria, Aulnay-Sous-Bois, Frankrijk) gebruikt als blauwe kleurstof voor de schildwachtklierprocedure. Een nadeel van zichtbare blauwe kleurstoffen is, dat deze kleurstoffen soms 122

9 Samenvatting in het Nederlands lastig door vetweefsel heen te zien zijn. Dat is één van de redenen waarom identificatie van de schildwachtklier bij endeldarmkanker onbetrouwbaar is. Een technische verbetering van de schildwachtklierprocedure zou dit probleem kunnen oplossen. Optische beeldvorming met behulp van nabij-infrarood (NIR) fluorescentie is geïntroduceerd voor visualisatie van de schildwachtklieren tijdens de operatie Een groot voordeel van NIR fluorescentie ( nm) licht is de hoge penetratie door weefsel (tot 10 mm), waardoor de identificatie mogelijk wordt van lymfeklieren die dieper in het vet rondom de darm zitten 46. Uit een recent artikel blijkt dat een combinatie van blauwe kleurstof met NIR fluorescentie voor de schildwachtklierprocedure bij darmkanker toegevoegde waarde kan hebben. Hierdoor werd de identificatie van dieper in het vet gelegen schildwachtklieren eenvoudiger en werden extra schildwachtklieren geïdentificeerd, die eerder niet gezien waren met alleen blauwe kleurstof 47. Nieuw is ook het gebruik van de zogenaamde one-step nucleic acid amplification (OSNA) voor pathologische analyse van de lymfeklieren 48. Dit is een halfautomatisch systeem dat cytokeratine 19 (CK 19) mrna detecteert door middel van vermeerdering (amplificatie). CK 19 is een epitheliale marker, waarvan de aanwezigheid zeer suggestief is voor lymfekliermetastase. Vergeleken met conventioneel pathologisch onderzoek heeft OSNA een hogere sensitiviteit (95%) en specificiteit (98%), waardoor 15% van de patiënten in een hoger stadium komt 48. Hoewel dit een veelbelovende diagnostische procedure is, zijn nog geen klinische gegevens bekend over de relevantie van de met OSNA gevonden lymfeklieruitzaaiingen. De hamvraag blijft of het vinden van micro-lymfeklieruitzaaiingen bij darmkanker een indicatie is voor aanvullende behandeling met chemotherapie. Door de technische vooruitgang, zoals bijvoorbeeld met OSNA, zijn de mogelijkheden voor routinematig onderzoek naar micro-lymfeklieruitzaaiingen wel klinisch beter toepasbaar. Toch moet de klinische relevantie van de door dergelijke technieken gevonden micro-lymfeklieruitzaaiingen nog blijken uit onderzoek met langdurige follow-up. Dezelfde kwesties spelen bij borstkanker al jaren 49. In een grote groep Nederlandse patiënten met borstkanker werd terugkijkend gevonden dat patiënten die micro-lymfeklieruitzaaiingen hadden en met chemotherapie behandeld waren een betere prognose hadden dan vergelijkbare patiënten die geen chemotherapie gekregen hadden 50. Hoewel dit geen formeel niveau 1 bewijs is (namelijk geen gerandomiseerd gecontroleerde studie), kunnen volgens de huidige Nederlandse richtlijn voor borstkanker deze micro-lymfeklieruitzaaiingen meegewogen worden in de inschatting van het risico op terugkeer van de ziekte en de mogelijk daaruit voortkomende behoefte aan aanvullende behandeling. Een andere nieuwe techniek voor het inschatten van het risico op terugkeer van ziekte is genexpressie profilering 51. Dergelijke technieken zijn echter duur en moeilijk te implementeren in de dagelijkse klinische praktijk. Het is goed voor te stellen dat met een stapsgewijze aanpak zulke technieken wel toepasbaar worden. Bij darmkanker kan dan 9 123

10 Chapter 9 de schildwachtklierprocedure als eerste stap dienen, waarbij patiënten die geen (micro-) lymfeklieruitzaaiingen hebben een uitstekende prognose hebben. Deze patiënten hebben geen verdere behandeling nodig. Patiënten met lymfeklieruitzaaiingen, gevonden bij standaard pathologisch onderzoek met HE kleuring, moeten aanvullende chemotherapie aangeboden krijgen 3; 4. Dit laat slechts enkele patiënten over die micro-lymfeklieruitzaaiingen (micrometastasen of ITC s) in de schildwachtklier hebben. Het is nog niet duidelijk of voor deze patiënten aanvullende behandeling met chemotherapie gunstig is of meerdere patiënten moeten behandeld worden om één patiënt te behoeden voor terugkerende ziekte (hoge numbers-needed-to-treat ) 4; 5. Voor deze (kleine) groep lukt het hopelijk om in de toekomst, met behulp van nieuwe ontwikkelingen op het gebied van beeldvorming of moleculaire technieken, dit dilemma op te lossen. Ondertussen kan de schildwachtklierprocedure in het algemeen worden ingevoerd voor patiënten met darmkanker, zoals beschreven in dit proefschrift. Er is in principe geen nadeel van de procedure en het zal de inschatting van de prognose van deze patiënten verbeteren. Patiënten zonder (micro-)lymfeklieruitzaaiingen hebben geen verdere behandeling nodig. Hopelijk zullen nieuwe studies, met nieuwe en verbeterde detectietechnieken zoals fluorescentie beeldvorming, one-step nucleic acid amplification (OSNA) of genexpressie profilering, ons in staat stellen om te laten zien of patiënten met micro-lymfeklieruitzaaiingen in de schildwachtklier een betere prognose hebben na aanvullende behandeling met chemotherapie. Conclusie Dit proefschrift toont aan dat de schildwachtklierprocedure bij darmkanker met succes kan worden uitgevoerd met het gebruik van Patent Blue V als blauwe kleurstof (hoofdstuk 3). De procedure is echter niet betrouwbaar bij endeldarmkanker indien, zoals in Nederland protocollair gebeurt, behandeld wordt met de TME procedure en voorbestraling (hoofdstuk 4). De schildwachtklierprocedure kan eenvoudig worden geïntroduceerd in de klinische praktijk in elke kliniek (hoofdstuk 5). Door RT-PCR met CEA, op mrna geëxtraheerd uit paraffine-ingebedde schildwachtklieren, wordt de lymfeklierstatus nauwkeurig voorspeld en worden 17 25% extra patiënten met lymfeklieruitzaaiingen geïdentificeerd (hoofdstuk 6). Een 5-jaars follow-up onderzoek van de schildwachtklierprocedure bij patiënten met darmkanker met, maar ook zonder, aanvullend pathologisch onderzoek (IHC, Ariol-systeem) toont uitstekende resultaten van de patiënten zonder (micro-)lymfeklieruitzaaiingen met een 5-jaars kanker-gerelateerde overleving van 100% en een 5-jaars ziektevrije overleving van 96%. Deze patiënten hebben geen aanvullende behandeling meer nodig (hoofdstuk 7). 124

11 Samenvatting in het Nederlands Referenties 1. International Multicentre Pooled Analysis of Colon Cancer Trials (IMPACT) investigators. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in colon cancer. International Multicentre Pooled Analysis of Colon Cancer Trials (IMPACT) investigators. Lancet 1995; 345: Gill S, Loprinzi CL, Sargent DJ et al. Pooled analysis of fluorouracil-based adjuvant therapy for stage II and III colon cancer: who benefits and by how much? J Clin Oncol 2004; 22: Moertel CG, Fleming TR, Macdonald JS et al. Levamisole and fluorouracil for adjuvant therapy of resected colon carcinoma. N Engl J Med 1990; 322: Andre T, Boni C, Navarro M et al. Improved overall survival with oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin as adjuvant treatment in stage II or III colon cancer in the MOSAIC trial. J Clin Oncol 2009; 27: International Multicentre Pooled Analysis of B2 Colon Cancer Trials (IMPACT B2) investigators. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in B2 colon cancer. International Multicentre Pooled Analysis of B2 Colon Cancer Trials (IMPACT B2) Investigators. J Clin Oncol 1999; 17: Sirop S, Kanaan M, Korant A et al. Detection and prognostic impact of micrometastasis in colorectal cancer. J Surg Oncol 2011; 103: Haboubi NY, Clark P, Kaftan SM et al. The importance of combining xylene clearance and immunohistochemistry in the accurate staging of colorectal carcinoma. J R Soc Med 1992; 85: Greenson JK, Isenhart CE, Rice R et al. Identification of occult micrometastases in pericolic lymph nodes of Duke s B colorectal cancer patients using monoclonal antibodies against cytokeratin and CC49. Correlation with long-term survival. Cancer 1994; 73: Haboubi NY, Abdalla SA, Amini S et al. The novel combination of fat clearance and immunohistochemistry improves prediction of the outcome of patients with colorectal carcinomas: a preliminary study. Int J Colorectal Dis 1998; 13: Shimoyama M, Yamazaki T, Suda T et al. Prognostic significance of lateral lymph node micrometastases in lower rectal cancer: an immunohistochemical study with CAM5.2. Dis Colon Rectum 2003; 46: Sasaki M, Watanabe H, Jass JR et al. Occult lymph node metastases detected by cytokeratin immunohistochemistry predict recurrence in node-negative colorectal cancer. J Gastroenterol 1997; 32: Liefers GJ, A.M., van de Velde CJ et al. Micrometastases and survival in stage II colorectal cancer. N Engl J Med 1998; 339: Noura S, Yamamoto H, Ohnishi T et al. Comparative detection of lymph node micrometastases of stage II colorectal cancer by reverse transcriptase polymerase chain reaction and immunohistochemistry. J Clin Oncol 2002; 20: Rosenberg R, Hoos A, Mueller J et al. Prognostic significance of cytokeratin-20 reverse transcriptase polymerase chain reaction in lymph nodes of node-negative colorectal cancer patients. J Clin Oncol 2002; 20: Saha S, Bilchik A, Wiese D et al. Ultrastaging of colorectal cancer by sentinel lymph node mapping technique--a multicenter trial. Ann Surg Oncol 2001; 8: 94S-8S. 16. Paramo JC, Summerall J, Poppiti R et al. Validation of sentinel node mapping in patients with colon cancer. Ann Surg Oncol 2002; 9:

12 Chapter Bilchik AJ, Nora D, Tollenaar RA et al. Ultrastaging of early colon cancer using lymphatic mapping and molecular analysis. Eur J Cancer 2002; 38: Kitagawa Y, Watanabe M, Hasegawa H et al. Sentinel node mapping for colorectal cancer with radioactive tracer. Dis Colon Rectum 2002; 45: Wong JH, Steineman S, Calderia C et al. Ex vivo sentinel node mapping in carcinoma of the colon and rectum. Ann Surg 2001; 233: Wong JH, Cagle LA, Morton DL. Lymphatic drainage of skin to a sentinel lymph node in a feline model. Ann Surg 1991; 214: Joosten JJ, Strobbe LJ, Wauters CA et al. Intraoperative lymphatic mapping and the sentinel node concept in colorectal carcinoma. Br J Surg 1999; 86: Cserni G, Vajda K, Tarjan M et al. Nodal staging of colorectal carcinomas from quantitative and qualitative aspects. Can lymphatic mapping help staging? Pathol Oncol Res 1999; 5: Evangelista W, Satolli MA, Malossi A et al. Sentinel lymph node mapping in colorectal cancer: a feasibility study. Tumori 2002; 88: Merrie AE, van Rij AM, Phillips LV et al. Diagnostic use of the sentinel node in colon cancer. Dis Colon Rectum 2001; 44: Gandy CP, Biddlestone LR, Roe AM et al. Intra-operative injection of Patent Blue V dye to facilitate nodal staging in colorectal cancer. Colorectal Dis 2002; 4: Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID et al. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. N Engl J Med 2001; 345: Kapiteijn E, Putter H, van de Velde CJ. Impact of the introduction and training of total mesorectal excision on recurrence and survival in rectal cancer in The Netherlands. Br J Surg 2002; 89: Saha S, Wiese D, Badin J et al. Technical details of sentinel lymph node mapping in colorectal cancer and its impact on staging. Ann Surg Oncol 2000; 7: Marijnen CA, Nagtegaal ID, Klein KE et al. No downstaging after short-term preoperative radiotherapy in rectal cancer patients. J Clin Oncol 2001; 19: Nagtegaal ID, Marijnen CA, Kranenbarg EK et al. Short-term preoperative radiotherapy interferes with the determination of pathological parameters in rectal cancer. J Pathol 2002; 197: Specht K, Richter T, Muller U et al. Quantitative gene expression analysis in microdissected archival formalin-fixed and paraffin-embedded tumor tissue. Am J Pathol 2001; 158: American Cancer Society Dhir M, Lyden ER, Wang A et al. Influence of margins on overall survival after hepatic resection for colorectal metastasis: a meta-analysis. Ann Surg 2011; 254: Iida T, Nomori H, Shiba M et al. Prognostic Factors After Pulmonary Metastasectomy for Colorectal Cancer and Rationale for Determining Surgical Indications: A Retrospective Analysis. Ann Surg Meyerhardt JA, Li L, Sanoff HK et al. Effectiveness of bevacizumab with first-line combination chemotherapy for Medicare patients with stage IV colorectal cancer. J Clin Oncol 2012; 30: richtlijnen oncologische zorg Rahbari NN, Bork U, Motschall E et al. Molecular detection of tumor cells in regional lymph nodes is associated with disease recurrence and poor survival in node-negative colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol 2012; 30:

13 Samenvatting in het Nederlands 38. Morton DL, Wen DR, Wong JH et al. Technical details of intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma. Arch Surg 1992; 127: Lips DJ, Koebrugge B, Liefers GJ et al. The influence of micrometastases on prognosis and survival in stage I-II colon cancer patients: the Enroute plus sign in circle Study. BMC Surg 2011; 11: Chun P, Wainberg ZA. Adjuvant Chemotherapy for Stage II Colon Cancer: The Role of Molecular Markers in Choosing Therapy. Gastrointest Cancer Res 2009; 3: Harris EL, Fitzgerald JD, Association of Medical Advisers in the Pharmaceutical Industry. The Principles and practice of clinical trials: based on a symposium organised by the Association of Medical Advisers in the Pharmaceutical Industry. Livingstone, Koebrugge B, Bosscha K, Liefers GJ et al. Can micrometastases be used to predict colon cancer prognosis? Hopes for the EnRoute+ study. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2011; 5: Ankersmit M, van der Pas MH, van Dam DA et al. Near infrared fluorescence lymphatic laparoscopy of the colon and mesocolon. Colorectal Dis 2011; 13 Suppl 7: Mieog JS, Troyan SL, Hutteman M et al. Toward optimization of imaging system and lymphatic tracer for near-infrared fluorescent sentinel lymph node mapping in breast cancer. Ann Surg Oncol 2011; 18: Hutteman M, Choi HS, Mieog JS et al. Clinical translation of ex vivo sentinel lymph node mapping for colorectal cancer using invisible near-infrared fluorescence light. Ann Surg Oncol 2011; 18: Schaafsma BE, Mieog JS, Hutteman M et al. The clinical use of indocyanine green as a nearinfrared fluorescent contrast agent for image-guided oncologic surgery. J Surg Oncol 2011; 104: Schaafsma BE, Verbeek FP, van dv, Jr. et al. Ex vivo sentinel node mapping in colon cancer combining blue dye staining and fluorescence imaging. J Surg Res Guller U, Zettl A, Worni M et al. Molecular investigation of lymph nodes in colon cancer patients using one-step nucleic acid amplification (OSNA): a new road to better staging? Cancer 2012; 118: Rutgers EJ. Sentinel node micrometastasis in breast cancer. Br J Surg 2004; 91: de BM, van Deurzen CH, van Dijck JA et al. Micrometastases or isolated tumor cells and the outcome of breast cancer. N Engl J Med 2009; 361: Salazar R, Roepman P, Capella G et al. Gene expression signature to improve prognosis prediction of stage II and III colorectal cancer. J Clin Oncol 2011; 29:

14