Downloaded from UvA-DARE, the institutional repository of the University of Amsterdam (UvA)

Transcriptie

1 Downloaded from UvA-DARE, the institutional repository of the University of Amsterdam (UvA) File ID Filename Version uvapub:10429 SAMENVATTING IN HET NEDERLANDS unknown SOURCE (OR PART OF THE FOLLOWING SOURCE): Type PhD thesis Title Sentinel node biopsy. Evolving from melanoma to breast cancer Author(s) L. Jansen Faculty AMC-UvA Year 2000 FULL BIBLIOGRAPHIC DETAILS: Copyright It is not permitted to download or to forward/distribute the text or part of it without the consent of the author(s) and/or copyright holder(s), other than for strictly personal, individual use, unless the work is under an open content licence (like Creative Commons). UvA-DARE is a service provided by the library of the University of Amsterdam ( (pagedate: )

2 SAMENVATTING IN HET NEDERLANDS

3

4 SAMENVATTING S CHILD WACHTKLIERBIOPSIE ONTWIKKELING VAN MELANOOM NAAR BORSTKANKER Het doel van dit proefschrift was de toepasbaarheid van de sentinel node biopsie of schildwachtklier procedure te onderzoeken bij patiënten met maligne melanoom of borstkanker en de techniek te verbeteren. In hoofdstuk 1 wordt het principe van de sentinel node biopsie geïntroduceerd. De sentinel node is de eerste lymfklier waarop een kwaadaardig gezwel draineert. Deze lymfklier zal daardoor als eerste zijn aangedaan als er uitzaaiingen naar de lymfklieren optreden. Aanwezigheid van uitzaaiingen in de lymfklieren beïnvloedt de keus voor verdere behandeling omdat in die situatie de prognose ongunstiger is. De sentinel node of nodes kunnen worden gevonden door het inspuiten van een kleurstof, een radioactieve speurstof of beide, ter plaatse van het gezwel. De speurstoffen worden opgenomen in het lymfesysteem en worden getransporteerd naar de sentinel node(s). Een sentinel node kan hierdoor onderscheiden worden van andere naburige lymfklieren. Het grote voordeel van deze techniek is dat betrouwbaar bepaald kan worden of er uitzaaiingen zijn de lymfklieren, zonder dat daarvoor alle naburige lymfklieren verwijderd hoeven te worden. Deze techniek werd in 1992 geïntroduceerd ter bepaling van het ziektestadium bij patiënten met melanoom. Door de succesvolle toepassing van de sentinel node biopsie bij patiënten met borstkanker nam de interesse in de techniek over de hele wereld snel toe in de jaren daarna. Deel I van dit proefschrift beschrijft de toepassing van de sentinel node biopsie bij patiënten met klinisch gelocaliseerd melanoom, deel II behandelt de toepassing van de techniek bij patiënten met vroeg stadium borstkanker. SAMEN VA TTING 225

5 DEEL I MEL AN O OM Hoofdstuk 2 beschrijft de techniek van sentinel node biopsie ter stagiëring van patiënten met melanoom in detail. Een gecombineerde techniek, waarbij gebruik gemaakt wordt van lymfoscintigrafie voor de operatie en patent blauw en een gammastralendetector tijdens de operatie, heeft de voorkeur. Met lymfoscintigrafie worden sentinel nodes afgebeeld bij % van de patiënten. De lymfoscintigrafie kan een tot 36 uur voor de operatie worden verricht met een colloid met kleine deeltjesgrootte, gemerkt met ""Technetium. Het patent blauw wordt aan het begin van de operatie toegediend. Dit vergemakkelijkt identificatie van de sentinel node doordat de loop van de lymfebanen zichtbaar worden. Indien daarnaast een gammastralendetector wordt gebruikt kunnen de sentinel nodes bij meer dan 95% van de patiënten worden gevonden. Vriescoupe onderzoek tijdens de operatie wordt afgeraden omdat de gevoeligheid laag is en uitzaaiingen slechts bij 10% van alle patiënten zullen worden aangetroffen. Hoofdstuk 3 geeft inzicht in de betrouwbaarheid van de sentinel node biopsie ter stagiëring van patiënten met melanoom van de huid in Het Nederlands Kanker Instituut. De procedure werd uitgevoerd bij 200 patiënten met een klinisch gelocaliseerd melanoom van tenminste 1 mm dikte. Een sentinel node werd gevonden en verwijderd bij 199 van 200 patiënten. Achtenveertig patiënten (24%) had uitzaaiingen in een sentinel node en onderging vervolgens een completerende lymfklierdissectie. De patiënten werden gemiddeld 32 maanden gevolgd. Vijftien patiënten hadden een recidief van het melanoom na verwijdering van een tumorvrije sentinel node. Zes van hen hadden een recidief in het lymfkliergebied waar eerder een sentinel node was verwijderd (fout-negatief percentage 6/54=11%). De sentinel node status en de tumordikte waren belangrijke 226 SAMENVATTING

6 voorspellers van tumorrecidief en overleving, ondanks het fout-negatief percentage van 11%. Hoofdstuk 4 richt zich op de lymfoscintigrafie. Hoewel lymfoscintigrafie onmisbaar is voor het in kaart brengen van de lymfedrainage voor sentinel node biopsie, geeft het slechts in 81% van de lymfkliergebieden het werkelijke aantal sentinel nodes weer. Bij de overige patiënten bleek tijdens de operatie dat het aantal sentinel nodes anders was dan was voorspeld door de lymfoscintigrafie. De beperking van het onderscheidend vermogen van de gamma camera is hiervan de belangrijkste oorzaak. Wanneer de operateur extra sentinel nodes vond kwam dat in 43% van de gevallen doordat een lymfebaan niet gezien was op de scintigrafie, in 36% doordat een sentinel node niet kon worden onderscheiden van andere "hete" klieren of lymfebanen en in 4% omdat een sentinel node wel blauw was maar niet heet. Soms bleken er minder sentinel nodes te zijn dan op de scintigrafie leek doordat een lymfangioom voor een lymfklier werd aangezien (4%) of doordat een langgerekte lymfklier, met aanvoerende lymfebanen aan weerszijden, afgebeeld was als twee "hete" klieren naast elkaar. Hoofdstuk 5 beschrijft de ervaring met sentinel node biopsie bij 30 patiënten met melanoom in het hoofd-halsgebied in een studie van Het Nederlands Kanker Instituut in samenwerking met het Academisch ziekenhuis Groningen. Sentinel node biopsie in het hoofd-halsgebied is een technisch lastige procedure. Bij 27 van de 30 patiënten (90%) konden de sentinel nodes worden gevonden. Slechts 53% van de sentinel nodes was zowel blauw als radioactief. Bij acht patiënten was een sentinel node tumor-positief en bij twee patiënten fout-negatief. De gevoeligheid van de procedure was 80% (8/10). Het concentreren van deze procedure in een paar grotere centra kan nodig zijn om voldoende betrouwbaarheid te waarborgen. SAMENVATTING 227

7 DEEL II BORSTKANKER De techniek van sentinel node biopsie bij patiënten met borstkanker wordt in detail behandeld in hoofdstuk 6. Het protocol dat in Het Nederlands Kanker Instituut wordt gebruikt is gebaseerd op dat voor patiënten met melanoom zoals dat in hoofdstuk 2 is beschreven. De speurstoffen worden geïnjecteerd in de tumor in een kleiner volume (0,2 ml). De laatste lymfoscintigrafie beelden worden gemaakt na vier uur in plaats van twee uur zoals bij patiënten met melanoom omdat de speurstof langzamer wegstroomt na injectie in het borstweefsel. Zijwaartse scintigrafie beelden worden gemaakt in buikligging met een afhangende borst om het overzicht over de oksel te verbeteren. Het identificatiepercentage is wat lager dan bij patiënten met melanoom en ligt rond de 90%. In hoofdstuk 7 wordt een studie beschreven die werd uitgevoerd in Het Nederlands Kanker Instituut en het Academisch ziekenhuis Groningen ter bepaling van de toepasbaarheid van de sentinel node procedure bij 136 patiënten met borstkanker. Na sentinel node biopsie werd steeds een completerende okselklierdissectie uitgevoerd ongeacht de uitslag van de sentinel node biopsie. Een sentinel node werd gezien op de preoperatieve scintigrafie bij 118 patiënten (87%). Tijdens de operatie konden bij 126 patiënten (93%) de sentinel nodes worden verwijderd. Uitzaaiingen werden aangetroffen in de sentinel nodes van 56 patiënten (44%). Drie keer was de sentinel node biopsie fout-negatief (sensitiviteit 95%). In januari 1999 werd besloten alleen nog een okselklierdissectie uit te voeren indien de sentinel node tumor-positief is of niet kan worden gevonden. Hoofdstuk 8 richt zich op de resultaten van lymfoscintigrafie bij patiënten met borstkanker. Aanvankelijk werd bij slechts 83% van de 228 SAMENVATTING

8 patiënten in Het Nederlands Kanker Instituut een of meerdere sentinel nodes gezien op deze beelden. Bij oudere patiënten en een lagere dosis werd vaker geen sentinel node afgebeeld. Nadat de standaard dosis verhoogd was van 60 MBq naar 90 MBq werden bij 94% van de patiënten sentinel nodes gezien. Een belangrijk voordeel van injectie van een klein volume in de tumor is dat de plaats van injectie compact wordt afgebeeld. Lymfklieren vlak bij de plaats van injectie gaan dan niet op in de grote "hete vlek" rond de tumor en met het verwijderen van de tumor kan vrijwel alle radioactiviteit worden verwijderd. Bovendien wordt drainage naar parasternal lymfklieren regelmatig gezien met deze techniek (19%). Het is bekend dat borstkanker ook naar de parasternal klierketen kan uitzaaien. Het afbeelden van deze klieren bevestigt dat injectie in het borstweefsel een goede afspiegeling geeft van het daadwerkelijke drainage patroon van de borst. In hoofdstuk 9 wordt de hoeveelheid radioactiviteit die aanwezig is in een sentinel node op het moment van operatie gekwantificeerd. Metingen werden verricht aan alle sentinel nodes van 51 patiënten met borstkanker en 22 patiënten met melanoom, gemiddeld 24 uur na injectie van 64 MBq nanocolloid. Opname in sentinel nodes van patiënten met borstkanker (mediaan 6,0 kbq, 0,15% van de toegediende dosis) was significant lager dan bij patiënten met melanoom (mediaan 33,3 kbq, 0,83% van de toegediende dosis). Het niveau van radioactiviteit neemt af met het aantal uren na injectie, na correctie voor radioactief verval. Geen verband werd gevonden tussen het niveau van radioactiviteit en leeftijd, geslacht, dosis of lymfklierstatus. Een tweedaags protocol is goed toepasbaar maar de operatie dient niet onnodig te worden uitgesteld. In hoofdstuk 10 wordt de klinische relevantie besproken van sentinel nodes die buiten de oksel liggen bij patiënten met borstkanker. Lymfoscintigrafie brengt drainage in beeld naar sentinel nodes in de parasternal keten, in de interpectorale ruimte, lateraal of mediaal in het borstklierweefsel of op niveau III in de oksel bij 19% van de patiënten met borstkanker. Het verwijderen van deze lymfklieren is lastig. De biopsie kan zonder toegevoegde morbiditeit worden verricht. De klinische impact is beperkt: de behandeling werd erdoor gewijzigd in 3% SAMENVATTING 229

9 van de patiënten. Het blijft interessant om deze lymfklieren te verwijderen omdat het kan leiden tot zinvollere aanwending van adjuvante regionale of systemische therapie. Hoofdstuk 11 beschrijft twee patiënten met uitzaaiingen van borstkanker uitsluitend in lymfklieren buiten de oksel. Deze twee gevallen geven een indruk van het potentieel van sentinel node biopsie bij patiënten met borstkanker. SLOTOPMERKINGEN De sentinel node procedure is van waarde voor het bepalen van het ziektestadium bij patiënten met melanoom van de huid. Het is noodzakelijk dat bewezen wordt of de vroege opsporing en verwijdering van niet-palpabele uitzaaiingen in lymfklieren werkelijk tot verbetering leidt van regionale controle en overleving. Acute en lange termijn effecten moeten worden geëvalueerd. De invloed van adjuvante sytemische therapie in dit vroege stadium van uitzaaiingen moet ook prospectief worden onderzocht. Sentinel node biopsie is en blijft een experimentele techniek totdat er een overlevingsvoordeel is aangetoond of wanneer er een effectieve adjuvante therapie beschikbaar komt voor patiënten met aangedane lymfklieren. De sentinel node biopsie is van voordeel voor het bepalen van het ziektestadium en regionale behandeling bij patiënten met borstkanker. Diverse technische kwesties dienen echter nog te worden opgelost. Het is wenselijk op wereldniveau consensus te bereiken over een aantal aspecten van de techniek. Verbetering van de niet invasieve beeldvormende technieken voor het ontdekken van regionale kliermetastasen zal waarschijnlijk het aantal patiënten doen afnemen dat sentinel node biopsie zal ondergaan. Sentinel node biopsie vermindert de morbiditeit na een operatie voor borstkanker en zal de kosten van de initiële behandeling verlagen zonder regionale controle en overleving in gevaar te brengen. 230 SAMENVATTING