In de praktijk worden die doelstellingen vertaald in de multidisciplinaire samenstelling van het team, de inschrijving

Transcriptie

1 H U I S A R T S & S A M E N W E R K I N G H E T U N I V E R S I T A I R C E N T R U M V O O R E E R S T E L I J N S G E Z O N D H E I D S Z O R G N I E U W G E N T Een geïntegreerde wijkgerichte benadering B. ART EN V. PIESSENS ZIJN BEIDEN HUISARTS AAN HET UNICE NIEUW GENT VZW EN PRAKTIJKASSISTENT VAN DE VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE EN EERSTELIJNSZORG VAN DE RUG; L. DHONT IS VERBONDEN AAN DE VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE EN EERSTELIJNSZORG VAN DE RUG; J. DE MAESENEER IS HOOGLERAAR AAN DE VAKGROEP HUISARTSGENEESKUNDE EN EERSTELIJNSZORG VAN DE RUG. In Gent bestaat een lange traditie van samenwerking tussen huisartsen onderling en met andere disciplines. Sinds juli 2000 kwam er een nieuwe praktijk bij: 'Nieuw Gent'. Een project met een unieke ontstaansgeschiedenis en met een aantal specifieke opdrachten. V o o r s t e l l i n g Historiek De Universiteit Gent (RUG) en het OCMW Gent richtten in mei 2000 de vzw Universitair Centrum voor Eerstelijnsgezondheidszorg Nieuw Gent of UNICE op. Dit gebeurde op initiatief van de vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg van de RUG. De plannen voor een universitaire groepspraktijk dateren al van de jaren 80. In 1996 keurde het bestuurscollege van de RUG het project goed en kreeg het voor het eerst vorm. Wat de locatie betreft, werd geopteerd voor de sociale woonwijk Nieuw Gent omwille van de nabijheid bij de campus van het Universitair Ziekenhuis. Ook de mogelijkheid om één van de partners te worden in het OCMWwijkwelzijnsbureau en de afwezigheid van een multidisciplinaire groepspraktijk in deze wijk met een hoge concentratie aan sociaal kwetsbare individuen en groepen, waren eveneens doorslaggevende argumenten. De vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg had reeds jaren interesse voor het concept 'Community Oriented Primary Care' (COPC) vanuit de noodzaak om een perifere leeromgeving te ontwikkelen die studenten geneeskunde vroegtijdig in contact kon brengen met de problematiek van ziekte en gezondheid buiten het ziekenhuis 1,2. Algemene doelstellingen Het UNICE Nieuw Gent wil enerzijds laagdrempelige gezondheidszorg aanbieden aan wijkbewoners en meewerken aan en uitvoeren van gezondheidsbevorderende acties gericht op de wijk. Anderzijds heeft het ook een universitaire opdracht: onderzoek voeren in het kader van COPC, onderwijs en maatschappelijke dienstverlening. In de praktijk worden die doelstellingen vertaald in de multidisciplinaire samenstelling van het team, de inschrijving van de patiënten, de financiering via het forfaitsysteem en de afbakening van het werkgebied tot de wijk en de directe omgeving. Gezondheidsvoorlichting en -opvoeding (GVO), ondersteuning en verhoging van de zelfredzaamheid van de patiënt via verschillende kanalen, krijgen prioritaire aandacht. De praktijk streeft naar een optimale samenwerking met lokale partners met het oog op de gezondheidsverbetering (in de ruime zin van het woord) van de wijk. Missie van de arts De huisartsen verbonden aan het centrum zijn deeltijds praktijkassistent aan de vakgroep huisartsgeneeskunde van de RUG en deeltijds bediende bij de vzw. Zij voeren onderzoek naar bestaande nationale en internationale vormen van COPC, inventariseren de bestaande Belgische initiatieven en analyseren ze op hun waarde en haalbaarheid. Zij begeleiden bovendien eindverhandelingen met betrekking tot COPC-onderzoek en organiseren onderwijs rond dit concept. De praktijk is niet bedoeld als opleidingspraktijk. Bij voldoende draagkracht in de toekomst zullen weliswaar huisartsenstages kunnen worden georganiseerd. C O P C Wat? COPC of gemeenschapsgeoriënteerde eerstelijnsgezondheidszorg is een samenwerkingsmodel voor gezondheidswerkers en leden van een gemeenschap. Samen trachten ze de problemen van een gemeenschap (diagnose) en de oplossingen hiervoor (behandeling) in kaart te brengen. Eén van de opdrachten van het Universitair Centrum voor Eerstelijnsgezondheidszorg Nieuw Gent is de haalbaarheid en werkzaamheid van dergelijk model onderzoeken in de setting van Nieuw Gent (kansarm stedelijk gebied) Huisarts Nu februari 2003; 32(1)

2 In de jaren '40 ontwikkelde Kark in Zuid-Afrika de COPCmethodologie met volgende stappen 4 : Definitie van de gemeenschap, Betrekken van de gemeenschap bij het proces, Inventarisatie van het probleem en diagnosestelling, Interventie, Monitoring en evaluatie. De gemeenschap betrekken Bij COPC geldt als belangrijkste regel: involve the community. Men gaat er immers terecht van uit dat interventies gebaseerd op problemen die door de gemeenschap niet als dusdanig worden ervaren, gedoemd zijn tot mislukken 5. Concreet betekent dit dat bestaande of nieuwe gegevens met betrekking tot relevante factoren (roken, zwangerschappen, morbiditeit, levensverwachting, sociale indicatoren,...) afkomstig van een goed gedefinieerde gemeenschap (wijkbewoners, praktijkpopulatie, schoolgaande kinderen, RVT-bewoners enzovoort) worden gecombineerd met de gegevens van individuele patiëntencontacten uit de praktijksituatie. Vermits in een huisartsenpraktijk elke dag heel wat problemen worden gesignaleerd of vastgesteld, is dit de plaats bij uitstek waar een gemeenschapsgerichte actie kan worden opgestart. D e w i j k N i e u w G e n t De huidige wijk Nieuw Gent (gebouwd tussen 1925 en 1975) ten zuiden van Gent behelst een gebied van ongeveer 0,6 km 2 en telt inwoners. Vijf sociale huisvestingsmaatschappijen beheren huurwoningen, appartementen en studio s. De wijk heeft enerzijds een relatief stabiele maar verouderende populatie, anderzijds kan ze ook worden beschouwd als een transitwijk. In de hoogbouwappartementen heerst in hoge mate sociale problematiek: eenzaamheid, drankmisbruik, kansarmoede, werkloosheid, psychiatrische problemen. Deze blokken worden gekenmerkt door een komen en gaan van huurders. In de wijk is 18 % van allochtone origine. In februari 2002 registreerde men 68 verschillende nationaliteiten. Naast andere voorzieningen van professionele hulpverlening telt de wijk zes huisartsenpraktijken, vier apothekers en twee tandartsen. De campus van het UZ Gent ligt vlak naast de wijk. Middenin de sociale woningbouw ligt het wijkwelzijnsbureau dat onderdak biedt aan het Universitair Centrum voor Eerstelijnsgezondheidszorg Nieuw Gent. Diagnose van de gemeenschap Het samenvoegen van individuele gegevens en populatiegegevens levert een community diagnosis op die de gezondheidstoestand van de gemeenschap weergeeft. Deze geïnventariseerde problemen worden getoetst aan de leden van de gemeenschap. Daarna worden prioriteiten gelegd en interventies voorgesteld: zowel puur lichamelijke (zoals hoge concentratie aan risicofactoren op hart- en vaatziekten) als meer psychosociale, of zelfs een combinatie van beide. De doelgroep wordt betrokken bij de ontwikkeling van deze interventies. Dit vergroot het engagement van de gemeenschap, waardoor de participatiegraad en de slaagkans stijgen 6. Nieuw Gent wordt gekenmerkt door een welomschreven patiëntenpopulatie en een strikte afbakening van het werkgebied. Het is dus relatief eenvoudig om de doelgemeenschap(pen) te omschrijven. De inbedding van de praktijk in het wijkwelzijnsbureau en de daaruit vloeiende vlotte contacten met andere hulpverleners in de wijk, vereenvoudigt het stellen van de 'community diagnosis'. Zicht op de hoogbouwappartementen van de wijk Nieuw Gent. Vooraanzicht van het wijkwelzijnsbureau. Huisarts Nu februari 2003; 32(1) 39

3 S t r u c t u u r v a n e e n W G C Nieuw Gent is een wijkgezondheidscentrum (WGC). Het is lid van de Vlaamse Vereniging van Wijkgezondheidscentra (VWGC). Negen wijkgezondheidscentra zijn aangesloten bij deze vereniging, bijna alle gevestigd in kansarme stedelijke buurten. Zeven ervan ontstonden eind jaren '70 en werden gekenmerkt door laagdrempeligheid, integrale multidisciplinaire zorgverlening en patiëntenparticipatie. Meestal ontstaan uit een huisartsenpraktijk, boden zij mettertijd ook onderdak aan andere disciplines 7. In 1995 en 2000 kwamen er twee centra bij: De Ridderbuurt te Leuven en Nieuw Gent. Nieuwe initiatieven zijn in een opstartfase. De verschillende WGC zijn georganiseerd als vzw's met een algemene vergadering en een raad van bestuur. Tussen de vier en de dertig personeelsleden zijn er werkzaam, van wie twee tot acht artsen en één coördinator. De disciplines die er worden vertegenwoordigd zijn onthaal en administratie, verpleging, maatschappelijk werk, kinesitherapie, diëtetiek, GVO (in bepaalde centra zijn er sommige niet aanwezig). De vergaderingen gebeuren intradisciplinair (artsen onderling), bilateraal (verpleging-artsen) en multidisciplinair (verpleging-artsen-maatschappelijk werk). De VWGC stelde een lijst op met criteria waaraan een wijkgezondheidscentrum moet voldoen. De nadruk ligt op de verschillende vormen van toegankelijkheid, multidisciplinaire samenwerking, territorialiteit, patiënteninbreng, 'evidence-based medicine' enzovoort. Alle individuele curatieve en preventieve interventies van een monodisciplinaire huisartsenpraktijk gebeuren ook in een wijkgezondheidscentrum (dit geldt ook voor de andere disciplines). Een belangrijke bijkomende eigenschap van de medewerkers van een wijkgezondheidscentrum is dat zij buiten de individuele patiëntencontacten expliciet verantwoordelijkheid dragen voor de gezondheid van de patiënten- en de wijkpopulatie. In dit kader past de keuze van het forfaitair betalingssysteem dat zich beter leent tot niet-consultatiegebonden initiatieven (zie kader). Forfaitaire betaling of abonnementsgeneeskunde In artikel 52 1 van de wet van 14 juli 1994 wordt voorzien dat huisartsen, verpleegkundigen en kinesisten forfaitair betaald kunnen worden op basis van het aantal patiënten dat zich bij de praktijk inschrijft. Maandelijks ontvangen zij dan een vast bedrag voor alle ingeschreven patiënten (ongeacht of ze in die maand consulteren). Dit bedrag wordt berekend aan de hand van de gemiddelde terugbetaling voor de zorgverstrekking per patiëntencategorie (naargelang de titulariscode van de patiënt). Voor een rechthebbende met code 100/100 krijgt het centrum per maand 5,23 euro voor huisartsengeneeskundige zorgen. Voor code 121/121 is dit 24,37 euro. Dit abonnement omvat de betaling van consultaties en huisbezoeken. Technische prestaties vallen daarbuiten (die worden verrekend via het derdebetalersysteem). Indien de patiënt verzekerd is, betaalt hij/zij geen persoonlijke bijdrage ongeacht de frequentie waarmee hij of zij een beroep doet op de huisarts (kinesist/verpleegkundige). Wanneer een patiënt bij een bepaald centrum is ingeschreven en een hulpverlener (huisarts, verpleegkundige, kinesist) raadpleegt buiten het centrum (terwijl die discipline wel vertegenwoordigd is in het centrum), zal het ziekenfonds deze prestatie niet terugbetalen. Gebeurt deze raadpleging in het kader van nacht of weekendwacht of na overleg met het centrum, dan betaalt het centrum, dat voor de patiënt een maandelijks forfait ontvangt, de prestatie terug. Indien een patiënt verhuist of hulpverlening wil buiten het centrum, moet die worden uitgeschreven. De patiënt heeft de vrijheid om binnen het centrum zijn/haar arts te kiezen. Het forfaitair betalingssysteem laat toe ook tijd te besteden aan de ontwikkeling en de uitvoering van preventieve en gezondheidsbevorderende acties. De hulpverleners zijn immers financieel niet gebonden aan het feit of de patiënt al dan niet ziek is. Zij hebben er integendeel alle belang bij (ook financieel) de patiënt zo gezond mogelijk te houden. Het systeem biedt ook de mogelijkheid om een aantal verzorgende en technische interventies (wondzorg, vaccinaties, EKGafname, bloedafname) te delegeren. Ook het opzetten van specifieke zorgprogramma s (onder andere diabetes, groepsvoorlichting, preventieve campagnes zoals voor griep) worden eenvoudiger. Solidariteit speelt in dit systeem een belangrijke rol: de gezonde ingeschreven patiënten dragen mee bij aan het budget dat door het team kan worden aangewend om de meer hulpbehoevenden te verzorgen. 40 Huisarts Nu februari 2003; 32(1)

4 W i j k w e l z i j n s b u r e a u is gevestigd in het wijkwelzijnsbureau Nieuw Gent. Dit gebouw (eigendom van het OCMW Gent) biedt verder onderdak aan de lokale afdelingen van het OCMW, de stedelijke buurtwerking, het Regionaal Instituut voor Samenlevingsopbouw (RISO), het Intercultureel Netwerk Gent (ING), het buurtrestaurant, een consultatiebureau van Kind en Gezin en het inloopteam Reddie Teddy. Het is gelegen middenin de wijk, vlakbij openbaar vervoer. Het door het RISO en de wijkbewoners georganiseerde buurtrestaurant is driemaal per week open (in samenwerking met een aantal externe partners). Men serveert er betaalbare gezonde voeding. Men hoopt dat met de fysieke nabijheid van de verschillende diensten, de kwaliteit van de onderlinge samenwerking zal verbeteren. Het UNICE Nieuw Gent werkt samen met alle partners van het wijkwelzijnsbureau op individuele (patiëntgebonden) basis en voor sommige acties en projecten, op structurele wijze. Viermaal per jaar is er wijkwelzijnsoverleg waarop, naast de diensten uit het gebouw, ook andere lokale sociale en hulpverleningsorganisaties en individuele hulpverleners aanwezig zijn. De nieuwe initiatieven van de deelnemende partners komen aan bod en er is ruimte voor overleg. W e r k i n g Dagelijkse praktijk Sinds de start van de praktijk op 1 juli 2000 schreef gemiddeld één patiënt per kalenderdag zich in: vooral nieuwe wijkbewoners en mensen die voorheen een huisarts buiten de wijk consulteerden. In het centrum werken momenteel twee huisartsen (beiden aan 0,7 voltijds equivalent) en één verpleegkundige (aan 0,6 voltijds equivalent). Zij worden ondersteund door een voltijdse administratie. De verpleegkundige continuïteit wordt gegarandeerd door samenwerking met een nabijgelegen centrum. Er zijn twee consultatiemomenten (één per huisarts) per dag. Beide artsen zijn iedere dag beschikbaar voor huisbezoeken en afspraken. Gemiddeld doen zij twintig tot dertig consultaties per dag en één à vijf huisbezoeken per week. Onderling overleg tussen de artsen gebeurt wekelijks (twee uur), tussen artsen en verpleegkundige om de drie weken. In noodgevallen is er dagelijks overleg. Inhoudelijke en praktische afspraken gebeuren wekelijks op het teamoverleg. Randfuncties Naast twee personeelsleden, zetelen in de raad van bestuur ook vertegenwoordigers van de universiteit, het OCMW en de twee Gentse huisartsenkringen. Momenteel omvatten de universitaire opdrachten: De organisatie van een COPC-introductieweek in de derde kandidatuur geneeskunde, Het onderzoeksproject Nieuw Gent: Gezond en wel?, Kennismakingsstages huisartsengeneeskunde derde kandidatuur (enkele studenten), Het inschakelen van huisartsen als praktijkassistent in verschillende onderwijsactiviteiten (tutorials, communicatietraining) en onderzoeksprojecten (thesisbegeleiding). De structurele samenwerking met andere instanties krijgt vorm: het OCMW (vooral rond individuele casus), Kind en Gezin, inloopteam Reddie Teddy, RISO, ING en Buurtwerking. Aan andere huisartsen in de wijk zijn reeds voorzichtige pogingen tot samenwerking voorgesteld. Ook in de toekomst zal een goede samenwerking worden nagestreefd. C O P C d o o r d e h u i s a r t s Waarom? De huisarts is als laagdrempelige en langdurig en continu beschikbare hulpverlener de facto lid van de gemeenschap waarin zij/hij actief is. Hij/zij kent de individuen en samenlevingsverbanden goed en is op de hoogte van de evoluties en problemen in die gemeenschap. De huisarts kan op die manier een signaalfunctie vervullen en een belangrijke partner zijn in de prioriteitenbepaling op lokaal niveau. Zo krijgt hij/zij (opnieuw) een maatschappelijk zichtbare rol. Dit resulteert niet alleen in waardering vanwege de beleidsmakers, het geeft voor velen een welkome extra dimensie aan het beroep. In het verleden is in Vlaanderen reeds gebleken dat huisartsen een belangrijke rol spelen in de verbetering van de gezondheid van hun gemeenschap: het signaleren van ongezonde en gevaarlijke leefomstandigheden zoals vervuiling, slechte behuizing, geluidsoverlast, afwezigheid van groen en speeltuinen, het aanklagen van structurele problemen inzake toegankelijkheid voor zwakke groepen enzovoort. Het initiatief voor soortgelijke interventies kwam vaak van huisartsen werkzaam in een multidisciplinair team of van individuen die samenwerkten met andere lokale hulpverleners en actiegroepen. Het gezamenlijk met de school aanpakken van een luizenepidemie, een voorstel voor gezondere voeding in RVT s, Huisarts Nu februari 2003; 32(1) 41

5 zijn voorbeelden van hoe de huisarts op een actieve manier kan bijdragen aan gemeenschapsgerichte gezondheidsinitiatieven. Deze initiatieven zijn niet alleen weggelegd voor samenwerkende huisartsen, ook soloartsen kunnen zich aangesproken voelen om via meer samenwerking te werken aan structurele oplossingen voor problemen waarmee hun patiënten in de dagelijkse praktijk worden geconfronteerd. Gebrek aan middelen Een COPC-cyclus wordt in België of in andere landen zelden volledig afgewerkt of voortgezet. Dit betekent echter niet dat individuele gezondheidswerkers op gemeenschapsniveau niet actief hoeven te zijn. In onze praktijk besteden de hulpverleners het meest tijd aan individuele patiëntencontacten. Zonder externe middelen is het niet eenvoudig om voldoende tijd en personeel vrij te maken om grote gemeenschapsgerichte initiatieven op touw te zetten. Dit neemt niet weg dat de kosteneffectiviteit van COPC is bewezen 8,9. Het onderzoek 'Nieuw Gent: gezond en wel? (met de steun van 'Johnson & Johnson Fonds voor Gezondheid en Welzijn, beheerd door de Koning Boudewijnstichting, editie december 2000) onderzocht in samenwerking met de wijkinwoners, de noden op gebied van gezondheidszorg en de manier waarop de inwoners hun gezondheid percipiëren. Maar zolang er geen ruimte en middelen zijn om die noden in te vullen, lijkt het onwaarschijnlijk dat huisartsen zich geroepen voelen om, naast de drukke patiëntenzorg, in de gemeenschap een verantwoordelijkheid op te nemen, hoe interessant die ook is. Eén van de taken van het Universitair Centrum voor Eerstelijnsgezondheidszorg Nieuw Gent is te onderzoeken hoe die ruimte kan worden gecreëerd en welke organisatorische en structurele randvoorwaarden hiervoor nodig zijn. L i t e r a t u u r 1 Derese A. Community-Oriented Primary Care. Huisarts en Wetenschap 1988;31:14-8 (Suppl.H+P12). 2 De Maeseneer J. Priority setting in general practice at the local level: from patient participation to community orientation? Eur J Gen Pract 1996;2: Art B. Community-Oriented Primary Care en het Universitair Centrum voor Eerstelijnsgezondheidszorg. In: Francois L, De Maeseneer J (red). Omzien naar de toekomst, huisartsgeneeskunde op de drempel van de 21e eeuw. Gent: Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg, 2000: Susser M. Pioneering Community-Oriented Primary Care. WHO Bulletin 1999;77: Henley et al. Is population based medicine the same as community oriented primary care? Fam Med 1999;31: Rhyne et al. COPC: Health Care for the 21st century. Washington DC: American Public Health Association, De Maeseneer J, Art B, Willems S. Gemeenschapsgerichte gezondheidspromotie in de eerste lijn: ervaringen vanuit de wijkgezondheidscentra. In: Stevens V, Van den Brouck S (red). Gezondheidspromotie jaar gezondheidspromotie in Vlaanderen. Leuven: Garant, 2001: Gillam S, Schamroth A. The community-oriented primary care experience in the United Kingdom. Am J Public Health 2002;92: Pickens S, Boumbulian P, Anderson J, Ross S, Phillips S. Communityoriented primary care in action: a Dallas story. Am J Public Health 2002;92: Universitair Centrum voor Eerstelijnsgezondheidszorg Nieuw Gent Rerum Novarumplein 180 B 9000 Gent 42 Huisarts Nu februari 2003; 32(1)