FORFAITAIRE BETALING INSCHRIJVING VAN DE RECHTHEBBENDE Abonnementsformulier
|
|
- Herman Coppens
- 6 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 FORFAITAIRE BETALING INSCHRIJVING VAN DE RECHTHEBBENDE Abonnementsformulier MEDISCH HUIS: Benaming: WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM DE WILLE Adres: KAPELSTRAAT WILLEBROEK Nr. R.I.Z.I.V.: Het medisch huis (M.H.) verbindt zich ertoe de geabonneerden de volgende verstrekkingen te verlenen tegen het vast bedrag : - Voor de geneesheren: alle verstrekkingen behalve de technische handelingen; de inschrijving houdt ook in dat het globaal medisch dossier van de patiënt beheerd wordt door de geneesheren van het M.H. - Voor de verpleegkundigen: alle verstrekkingen Het ziekenfonds van de geabonneerden zal aan het M.H. maandelijks een vast bedrag storten. Dat betekent dat de geabonneerden het M.H. voor al die verzorging niet langer zullen betalen. Het abonnement verandert niets wat de specialisten, de ziekenhuisverpleging, de geneesmiddelen en de technische handelingen betreft. De geabonneerde kan van zijn inschrijving opzeggen vóór het einde van elke kalendermaand. Dat bericht van opzegging moet aan het M.H. of aan de verzekeringsinstelling worden gestuurd ten minste één maand vóór de inschrijving ophoudt uitwerking te hebben. De groep van zorgverleners waarbij een rechthebbende is ingeschreven, kan een einde maken aan die inschrijving bij het verstrijken van elk kalendermaand; hij moet alsdan de betrokken rechthebbende en de verzekeringsinstelling waarbij deze is aangesloten, daarvan verwittigen op zijn minst één maand voordat de inschrijving ophoudt uitwerking te hebben. De beslissing om een einde te maken aan de inschrijving van een rechthebbende impliceert dat op dezelfde datum een einde wordt gemaakt aan de inschrijving van de andere rechthebbenden die deel uitmaken van hetzelfde gezin. Als de geabonneerde zich voor verzorging die door het forfait is gedekt, tot verzorgers wendt die geen deel uitmaken van het M.H., worden de bij die gelegenheid gedane kosten, met uitzondering van het remgeld dat ten laste van de patiënt blijft, door het M.H. ten laste genomen in vier gevallen:
2 1. als de verstrekkingen zijn verricht buiten het geografisch gebied van het M.H., dat wil zeggen buiten de gemeenten van: 2830 Willebroek, 2830 Tisselt, 2830 Blaasveld en 2830 Heindonk; 2. als het binnen het gebied van het M.H. gaat om verstrekkingen die door een collega, die geen lid is van het M.H., zijn verricht in het kader van een georganiseerde wachtdienst, indien het M.H. een dergelijke wachtdienst niet verzekert; 3. als het gaat om verstrekkingen die zijn verleend door een verpleegkundige van buiten het M.H., doch zijn voorgeschreven door een geneesheer van het M.H.; 4. als het M.H. ermee heeft ingestemd dat verstrekkingen worden verleend door een andere verzorgingsverstrekker. In de andere gevallen komen de kosten ten laste van de geabonneerde, aangezien het ziekenfonds van de geabonneerde de vergoeding van die verstrekkingen niet kan verlenen. In geval van verruiming van het aanbod aan verzorging door het M.H. (algemene geneeskunde en/of kinesitherapie en/of verpleegkundige verstrekkingen) wordt de geabonneerde verondersteld automatisch toe te treden tot het volledig aanbod. Tijdens de eerste drie maanden na de inschrijving verzoekt de geabonneerde (niet) 1 aan het ziekenfonds om de vergoeding per handeling. INVULLEN OF KLEEFBRIEFJE ZIEKENFONDS AANBRENGEN Naam en voornaam: Ziekenfonds:.. Rijksregisternummer: Adres van de patiënt:. Geslacht: mannelijk vrouwelijk telefoonnummer:. Handtekening van de geabonneerde of diens wettelijke vertegenwoordiger 2 : Handtekening van het medisch huis: Datum:.. /.. /.... Naam wettelijke vertegenwoordiger 2 : Datum:.. /.. /.... Stempel: 1 Doorhalen indien nodig. 2 Noodzakelijk in het geval van een minderjarige die de leeftijd van 14 jaar nog niet bereikt heeft.
3 FORFAITAIRE BETALING INSCHRIJVING VAN DE RECHTHEBBENDE Abonnementsformulier MEDISCH HUIS: Benaming: WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM DE WILLE Adres: KAPELSTRAAT WILLEBROEK Nr. R.I.Z.I.V.: Het medisch huis (M.H.) verbindt zich ertoe de geabonneerden de volgende verstrekkingen te verlenen tegen het vast bedrag : - Voor de geneesheren: alle verstrekkingen behalve de technische handelingen; de inschrijving houdt ook in dat het globaal medisch dossier van de patiënt beheerd wordt door de geneesheren van het M.H. - Voor de verpleegkundigen: alle verstrekkingen Het ziekenfonds van de geabonneerden zal aan het M.H. maandelijks een vast bedrag storten. Dat betekent dat de geabonneerden het M.H. voor al die verzorging niet langer zullen betalen. Het abonnement verandert niets wat de specialisten, de ziekenhuisverpleging, de geneesmiddelen en de technische handelingen betreft. De geabonneerde kan van zijn inschrijving opzeggen vóór het einde van elke kalendermaand. Dat bericht van opzegging moet aan het M.H. of aan de verzekeringsinstelling worden gestuurd ten minste één maand vóór de inschrijving ophoudt uitwerking te hebben. De groep van zorgverleners waarbij een rechthebbende is ingeschreven, kan een einde maken aan die inschrijving bij het verstrijken van elk kalendermaand; hij moet alsdan de betrokken rechthebbende en de verzekeringsinstelling waarbij deze is aangesloten, daarvan verwittigen op zijn minst één maand voordat de inschrijving ophoudt uitwerking te hebben. De beslissing om een einde te maken aan de inschrijving van een rechthebbende impliceert dat op dezelfde datum een einde wordt gemaakt aan de inschrijving van de andere rechthebbenden die deel uitmaken van hetzelfde gezin. Als de geabonneerde zich voor verzorging die door het forfait is gedekt, tot verzorgers wendt die geen deel uitmaken van het M.H., worden de bij die gelegenheid gedane kosten, met uitzondering van het remgeld dat ten laste van de patiënt blijft, door het M.H. ten laste genomen in vier gevallen:
4 1. als de verstrekkingen zijn verricht buiten het geografisch gebied van het M.H., dat wil zeggen buiten de gemeenten van: 2830 Willebroek, 2830 Tisselt, 2830 Blaasveld en 2830 Heindonk; 2. als het binnen het gebied van het M.H. gaat om verstrekkingen die door een collega, die geen lid is van het M.H., zijn verricht in het kader van een georganiseerde wachtdienst, indien het M.H. een dergelijke wachtdienst niet verzekert; 3. als het gaat om verstrekkingen die zijn verleend door een verpleegkundige van buiten het M.H., doch zijn voorgeschreven door een geneesheer van het M.H.; 4. als het M.H. ermee heeft ingestemd dat verstrekkingen worden verleend door een andere verzorgingsverstrekker. In de andere gevallen komen de kosten ten laste van de geabonneerde, aangezien het ziekenfonds van de geabonneerde de vergoeding van die verstrekkingen niet kan verlenen. In geval van verruiming van het aanbod aan verzorging door het M.H. (algemene geneeskunde en/of kinesitherapie en/of verpleegkundige verstrekkingen) wordt de geabonneerde verondersteld automatisch toe te treden tot het volledig aanbod. Tijdens de eerste drie maanden na de inschrijving verzoekt de geabonneerde (niet) 3 aan het ziekenfonds om de vergoeding per handeling. INVULLEN OF KLEEFBRIEFJE ZIEKENFONDS AANBRENGEN Naam en voornaam: Ziekenfonds:.. Rijksregisternummer: Adres van de patiënt:. Geslacht: mannelijk vrouwelijk telefoonnummer:. Handtekening van de geabonneerde of diens wettelijke vertegenwoordiger 4 : Handtekening van het medisch huis: Datum:.. /.. /.... Naam wettelijke vertegenwoordiger 4 : Datum:.. /.. /.... Stempel: 3 Doorhalen indien nodig. 4 Noodzakelijk in het geval van een minderjarige die de leeftijd van 14 jaar nog niet bereikt heeft.
5 TOESTEMMINGSFORMULIER OPVRAGEN DOSSIER Naam: Geboortedatum: Dossiernummer: Betreft: opvragen kopie medisch dossier Beste collega, Hierbij geef ik,, aan WGC De Wille de toestemming om het dossier van: o Mezelf o Anderen nl: op te vragen bij huisarts: alsook de verslagen van specialisten die ik bezocht heb. Indien mogelijk ontvangen wij het dossier graag in Pmf formaat via Hector. Met vriendelijke groet, Handtekening patiënt Dr. Jolin Lippens Kapelstraat Willebroek Tel: 03/ Dr. Hanne Bogaerts Kapelstraat Willebroek Tel: 03/
6
7 Toestemmingsverklaring Wijkgezondheidscentrum De Wille Kapelstraat Willebroek De zorgverstrekkers van WGC De Wille werken samen, overleggen en wisselen informatie uit. Dit om goede zorg te bieden. Hiervoor gebruiken wij een gezamenlijk elektronisch medisch dossier. De patiënt kan wel nog steeds, aan elke zorgverstrekker, meedelen dat bepaalde gegevens niet gedeeld mogen worden met andere zorgverstrekkers binnen het wijkgezondheidscentrum. Elke zorgverstrekker is gebonden aan het medisch beroepsgeheim. Ook onthaal- of preventiemedewerkers die kennis krijgen van persoonlijke en/of medische gegevens van de patiënt, hebben medisch beroepsgeheim en discretieplicht. De Wille is lid van de vereniging van wijkgezondheidscentra. Deze vereniging verzamelt en analyseert gegevens van alle wijkgezondheidscentra. Dit om bv een zicht te krijgen op gemeenschappelijke noden. Ondergetekende geeft toestemming aan het wijkgezondheidscentrum om informatie in het persoonlijk elektronisch medisch dossier uit te wisselen tussen zorgverstrekkers binnen wijkgezondheidscentrum De Wille en om gegevens anoniem door te sturen aan de Vereniging van Wijkgezondheidscentra. om belangrijke gezondheidsgegevens elektronisch en beveiligd te delen met andere personen die hem/haar behandelen. Naam/voornaam: Handtekening van de geabonneerde: Datum:.. /.. /.... Naam en handtekening van de wettelijke vertegenwoordiger van de geabonneerde: (Noodzakelijk in geval van minderjarigen onder de 14 jaar).
8
9 Inschrijvingsformulier Om uw inschrijving vlotter te laten verlopen, vragen wij u om onderstaande gegevens zo volledig mogelijk in te vullen. Indien u uw elektronische identiteitskaart of een klevertje van de mutualiteit bij heeft, hoeft u de gegevens in het kader niet in te vullen. Naam: Geboortedatum:.. /.. /.... Geslacht: man/vrouw Voornaam: Mutualiteit: Straat + nummer: Postcode:.... Gemeente:.. Verzekeringsstatuut (titulariscode):... /... Rijksregisternummer: Tel/Fax/Mail - Eigen contactgegevens o Vast nummer: o Gsm nummer: o adres: - Gegevens contactpersoon (wordt enkel gebruikt indien u niet bereikbaar bent) o Naam van contactpersoon: o Telefoonnummer van contactpersoon: Communicatie - Moedertaal: - Communicatietaal in het centrum: - Taal tolk (indien communicatietaal NIET nl/fr/eng): Info - Nationaliteit (huidige): Herkomst - Land van herkomst (eigen geboorteland, ouders of grootouders): Scholing (omcirkel wat van toepassing is) Ο Geen diploma Ο Lager onderwijs Ο Lager middelbaar Ο Bachelor Ο Master Ο Doctoraat (PhD) Ο Hoger middelbaar Wordt u momenteel verzorgd door een thuisverpleegkundige? Ο Ja Ο Nee
10
FORFAITAIRE BETALING INSCHRIJVING VAN DE RECHTHEBBENDE Abonnementsformulier
FORFAITAIRE BETALING INSCHRIJVING VAN DE RECHTHEBBENDE Abonnementsformulier MEDISCH HUIS: Benaming: WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM DE WILLE Adres: KAPELSTRAAT 4 2830 WILLEBROEK Nr. R.I.Z.I.V.: 8.12502.67.101 Het
Nadere informatieInschrijvingsformulier
Inschrijvingsformulier In te vullen door de school: Datum: Ingeschreven door: De kandidaat-student schrijft zich in voor: module 1 module 2 module 3 module 4 module 5 De kandidaat-student zal starten op
Nadere informatieVoorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Straatnaam + huisnummer:...
Inschrijfformulier (personen >18 jaar een eigen formulier invullen) Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:... Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):... Geboortedatum:... Geslacht: Man / Vrouw* Straatnaam
Nadere informatieTOESTEMMING MEDISCHE GEGEVENS POLIKLINIEK LONGZIEKTEN
TOESTEMMING MEDISCHE GEGEVENS POLIKLINIEK LONGZIEKTEN 417 Na verwijzing van uw huisarts bent u terecht gekomen op de polikliniek Longziekten van het Sint Franciscus Gasthuis. Het Sint Franciscus Gasthuis
Nadere informatieINFORMATIEBLAD PATIENTEN WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM DE ZILVEREN KNOOP VZW WELKOM IN ONS WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM
INFORMATIEBLAD PATIENTEN WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM DE ZILVEREN KNOOP VZW WELKOM IN ONS WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM In deze folder vind je informatie over de werking van het wijkgezondheidscentrum Aarzel niet om
Nadere informatieAanmeldpakket. VSO De Stroom Reeweg Zuid NH Dordrecht Tel.nr Pagina 1 van 7
Aanmeldpakket VSO De Stroom Reeweg Zuid 22 3317 NH Dordrecht Tel.nr. 078-6186923 www.stroom.spon.nu Pagina 1 van 7 Aanmeldpakket Welkom bij VSO De Stroom! Dit pakket is onderdeel van de procedure aanmelden
Nadere informatieexemplaar voor in medisch dossier 2 e exemplaar (voor aanvrager)
AANVRAAGFORMULIER TOT HET BEKOMEN VAN INZAGE VAN GEGEVENS UIT PATIENTENDOSSIER In uitvoering en volgens de modaliteiten van artikel 9 van de wet op de patiëntenrechten van 22 augustus 2002 IDENTITEIT VAN
Nadere informatieAanvraag voor de patiënt. Aanvraag voor een andere persoon dan de patiënt die meent schade te hebben geleden
Formulier_Versie 20120827 ADVIESAANVRAAG VOOR HET FONDS VOOR DE MEDISCHE ONGEVALLEN BETREFFENDE DE VERGOEDING VAN SCHADE TEN GEVOLGE VAN GEZONDHEIDSZORG Tenzij anders vermeld dienen alle rubrieken van
Nadere informatieInschrijfbrief Wij vragen u deze brief in te vullen te ondertekenen en samen met het inschrijfformulier bij ons in te leveren.
Welkom bij huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wij vragen u om: - Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. - De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen. - Een kopie te maken
Nadere informatieHierbij ontvangt u de aanmelding set van FOCUS. Wilt u de formulieren zo volledig mogelijk invullen?
Hierbij ontvangt u de aanmelding set van FOCUS. Wilt u de formulieren zo volledig mogelijk invullen? Het is belangrijk dat u het formulier toestemmingsverklaring en de verklaring van aanmelding ondertekent.
Nadere informatieFonds voor de Medische Ongevallen Tervurenlaan 211 1150 Brussel
Fonds voor de Medische Ongevallen Tervurenlaan 211 1150 Brussel Het formulier in bijlage dient om u te helpen een aanvraag bij het Fonds voor de Medische Ongevallen in te dienen. Vul aub in met donkerblauwe
Nadere informatieexemplaar voor in medisch dossier 2 e exemplaar (voor aanvrager)
AANVRAAGFORMULIER TOT HET BEKOMEN VAN EEN AFSCHRIFT VAN GEGEVENS UIT EEN PATIENTENDOSSIER In uitvoering en volgens de modaliteiten van artikel 9 van de wet op de patiëntenrechten van 22 augustus 2002 IDENTITEIT
Nadere informatieAanvraagformulier Medische Informatie door Gemeente aan Huisarts
Aanvraagformulier Medische Informatie door Gemeente aan Huisarts Instructie: Onderstaande gegevens invullen door de gemeente Gegevens aanvragende instantie: Datum Naam gemeente Naam contactpersoon Functie
Nadere informatieREGLEMENT: HUISHOUDELIJK REGLEMENT BETREFFENDE DRINGENDE MEDISCHE KOSTEN VOOR PERSONEN DIE ILLEGAAL OP HET GRONDGEBIED VERBLIJVEN
REGLEMENT: HUISHOUDELIJK REGLEMENT BETREFFENDE DRINGENDE MEDISCHE KOSTEN VOOR PERSONEN DIE ILLEGAAL OP HET GRONDGEBIED VERBLIJVEN Vastgesteld bij besluit OCMW-raad op 28 mei 2019 Dit reglement treedt in
Nadere informatieGeachte ouder, verzorger, voogd,
Geachte ouder, verzorger, voogd, Hartelijk dank voor uw belangstelling voor deze school van de VCPO Noord-Groningen. Hopelijk heeft u een goede indruk gekregen. Als u uw kind voor deze school wilt aanmelden,
Nadere informatieAANSLUITINGSVERKLARING
AANSLUITINGSVERKLARING VOORBEHOUDEN VOOR OZ Titularis 1: 501 Titularis 2: 501 Kantoor: ATP Nummer: Regionale zetel Antwerpen Boomsesteenweg 5 2610 Wilrijk Antwerpen Regionale zetel Brugge Gistelsesteenweg
Nadere informatieZorgovereenkomst met een natuurlijk persoon
Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een natuurlijk persoon. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon
Nadere informatieEerstelijnscentrum Carnegiedreef F.A.M.van Balen
Geachte heer, mevrouw, Welkom bij huisartsenpraktijk Carnegiedreef! Wanneer kunt u zich inschrijven bij onze praktijk: U kunt zich bij ons inschrijven als u bent komen wonen op een adres met postcode 3561,
Nadere informatieZorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder
Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon
Nadere informatieHuisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant
Geachte heer, mevrouw, Welkom bij Huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wat vragen wij van u: -Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. -De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen.
Nadere informatieGeachte ouders/ jeugdige,
Geachte ouders/ jeugdige, U heeft een verwijzing van de huisarts of een beschikking van de gemeente om uzelf (jongeren tussen de 16-18 jaar) of uw kind aan te melden. Om deze verwijzing of beschikking
Nadere informatiefoto AANMELDINGSFORMULIER Beste ouder(s)/verzorger(s),
foto AANMELDINGSFORMULIER Beste ouder(s)/verzorger(s), Door dit formulier in te vullen, doet u een verzoek tot plaatsing van uw kind op onze school. Alle onderstaande gevraagde informatie is nodig om de
Nadere informatieKbs De Griffioen (06IT) - Aanmeldformulier
Kbs De Griffioen (06IT) - Aanmeldformulier Personalia leerling Achternaam Voorna(a)m(en) Roepnaam Geslacht Meisje Jongen Geboortedatum Geboorteplaats Adres Postcode Woonplaats Geheim adres? Mobiel nummer
Nadere informatieInschrijfformulier leerling
OPOD-school U wilt uw kind inschrijven op Vorige school (indien van toepassing) In te vullen door OPOD Inschrijfdatum Gewicht/groep Uitschrijfdatum Uitschrijfbestemming Gegevens leerling BurgerServiceNummer
Nadere informatieAMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
Nadere informatieKANDIDAATSTELLING VOOR EEN KLINISCHE FUNCTIE
RECENTE FOTO DIENST PERSONEEL Laarbeeklaan 101 1090 Brussel KANDIDAATSTELLING VOOR EEN KLINISCHE FUNCTIE Gelieve dit formulier, zoals vermeld in het bericht tot vacature, terug te zenden aan de gedelegeerd
Nadere informatieAchternaam. Voorvoegsels. Roepnaam. Voornamen
r.k. basisschool St. Victor Pilarenlaan 33 2211LH Noordwijkerhout tel. 0252-372699 directie@ stvictorschool. nl www.stvictorschool.nl In te vullen door de school: Vragenformulier voor de leerlingenadministratie
Nadere informatiePostcode. Voorna(a)m(en) Huisnummer Toev. Plaats
Inschrijfformulier CNS De Nieuwe Weg Invuldatum Persoonsgegevens 1 Adresgegevens BSN nummer 2 Postcode Roepnaam Straatnaam Voorna(a)m(en) Huisnummer Toev. Plaats Voorvoegsel Gemeente Achternaam Nationaliteit
Nadere informatieAanmeldformulier. voor het primair onderwijs
Aanmeldformulier voor het primair onderwijs Naam school : obs IXIEJE Adres : Oudersvrucht 1, 2841 LN Moordrecht Tel.nr : 0182-372406 Email : info@ixieje.nu Website : www.ixieje.nu Wilt u dit aanmeldingsformulier
Nadere informatieAanmeldformulier. Gegevens kind. Gegevens voorschoolse opvang (0-4 jaar) (indien van toepassing)
Aanmeldformulier Gegevens kind Tussenvoegsel(-s): Voorna(a)m(en): Roepnaam: Geslacht: Geboortedatum: Burgerservicenummer 1 : Straat en huisnummer: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer Land van herkomst:
Nadere informatiePERSOONLIJKE GEGEVENS
AANSLUITINGSVERKLARING VOORBEHOUDEN VOOR OZ Titularis 1: 501 Titularis 2: 501 Kantoor: ATP Regionale zetel Antwerpen Boomsesteenweg 5 2610 Wilrijk Antwerpen Regionale zetel Brugge Gistelsesteenweg 294
Nadere informatie(een kopie van) uw verzekeringsbewijs en paspoort of identiteitskaart
U ontvangt deze vragenlijst omdat u zich wil aanmelden als nieuwe patiënt in onze huisartsenpraktijk. Wij vragen u om dit formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Zo krijgt uw nieuwe huisarts een goed
Nadere informatieFormulier voor ouders/verzorgers Verzoek tot inschrijving op BS De Regenboog door ouders/verzorgers
Tijmstraat 1 5571 HS Bergeijk, Tel 0497-574914 e-mail: info@bsderegenboogbergeijk.nl Formulier voor ouders/verzorgers Verzoek tot inschrijving op BS De Regenboog door ouders/verzorgers Beste ouder/verzorger,
Nadere informatieZonder deze kopieën kunnen wij uw inschrijving niet in behandeling nemen.
Geachte heer, mevrouw, U wilt zich inschrijven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Blaak. Wilt u bijgaande formulieren invullen en persoonlijk bij ons inleveren, tezamen met een kopie van uw identiteitsbewijs
Nadere informatieAMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
Nadere informatieMag het ETZ uw medische gegevens elektronisch delen?
Mag het ETZ uw medische gegevens elektronisch delen? Alleen als u dat goed vindt! Inhoudsopgave Klik op het onderwerp om verder te lezen. De juiste zorg met de juiste informatie 1 Medische gegevens inzien
Nadere informatieInschrijfformulier. Basisschool de Kangoeroe PERSONALIA LEERLING. Achternaam. Voorna(a)m(en) Roepnaam. Geslacht M / V. Geboortedatum.
VOORDAT DE INSCHRIJVING DEFINITIEF IS MOET ER EERST EEN INTAKE-GESPREK PLAATSVINDEN. WIJ VERZOEKEN U DAARVOOR CONTACT MET ONS OP TE NEMEN. Inschrijfformulier PERSONALIA LEERLING Voorna(a)m(en) Roepnaam
Nadere informatieINLICHTINGSFICHE VAN HET KIND
Departement Onderwijs, Opvoeding en Jeugd Stedelijk Onderwijs Gent INLICHTINGSFICHE VAN HET KIND Gegevens school / (st)ibo (in te vullen door school/(st)ibo Stempel: Datum: Gegevens kind Naam: Voornaam:
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER voor het primair onderwijs
INSCHRIJFFORMULIER voor het primair onderwijs Naam school : Adres : Tel.nr. : Email : Website : Stichting Hervormde Scholen De Drieslag WILT U DIT AANMELDINGSFORMULIER ZO VOLLEDIG MOGELIJK INVULLEN? ONDERGETEKENDE,
Nadere informatieAl snel ontstond er een Vlaamse en Franse federatie VWGC Vereniging van Wijkgezondheidscentra. 200.000 patiënten ingeschreven in een WGC
Agenda Korte historiek wijkgezondheidscentra WGC Huidige werkwijze en financiering Waarom een andere financiering? Herberekening forfaits Nieuw Koninklijk Besluit Wat met het GMD (globaal medisch dossier)
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER
AANMELDINGSFORMULIER Naam kind: Persoonsgegevens (s.v.p. duidelijk in blokletters invullen.) Familienaam: BSN-nummer: (a.u.b. een kopie van paspoort/id-kaart toevoegen) Roepnaam: Voornamen (voluit): Geslacht:
Nadere informatiePrivacyreglement (2015-2016) Huisartsenpraktijk Rozet
Privacyreglement (20152016) Huisartsenpraktijk Rozet Verstrekking van uw persoonsgegevens aan derden De medewerkers van Huisartsenpraktijk Rozet hebben de verplichting vertrouwelijk met uw persoonsgegevens
Nadere informatieAanvraag van een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij residentiële zorg
Aanvraag van een zorgbudget voor zwaar zorgbehoevenden bij residentiële zorg VSB-01-180207 /////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////////
Nadere informatieBijgevoegd vindt u een inschrijfformulier waarmee u uw kind definitief kunt inschrijven. Graag nog even aandacht voor het volgende:
Admiraal de Ruyterweg 1931 VE Egmond aan Zee tel.: 072 5061661 e- mail: info@obsdriemaster.nl website: www.obsdriemaster.nl Egmond aan Zee, december 2014. Geachte ouders/ verzorgers, We zijn erg blij met
Nadere informatiePERSOONLIJKE GEGEVENS
AANSLUITINGSVERKLARING VOORBEHOUDEN VOOR OZ Titularis 1: 501 Titularis 2: 501 Kantoor: ATP Regionale zetel Antwerpen Boomsesteenweg 5 2610 Wilrijk Antwerpen Regionale zetel Brugge Gistelsesteenweg 294
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER. PERSONALIA LEERLING Achternaam Voorna(a)m(en) Roepnaam Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland M / V
PERSONALIA LEERLING Achternaam Voorna(a)m(en) Roepnaam Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland BSN* Geloofsovertuiging Eerste nationaliteit Tweede nationaliteit (indien aanwezig) Land van herkomst
Nadere informatieZorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder
Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon
Nadere informatieAANVRAAG OM GROEIPAKKET
AANVRAAG OM GROEIPAKKET Wanneer een formulier Aanvraag om Groeipakket indienen? Meestal is het niet nodig een aanvraagformulier in te vullen. Je kan ook telefonisch, per mail of online je groeipakket aanvragen.
Nadere informatieDe ouder(s) / verzorger(s) / voogd(en) van de bij punt 1 genoemde leerling vragen toelating tot: Achternaam Voorvoegsel(s) Voornamen Roepnaam
Nico Bulderschool Zonneweg 4 9692 LN Hoogezand directie@nicobulderschool 0598-320091 Inschrijfformulier openbaar primair onderwijs De ouder(s) / verzorger(s) / voogd(en) van de bij punt 1 genoemde leerling
Nadere informatieOHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag
OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatiePrivacyreglement. Deze privacyverklaring is voor het laatst aangepast op 31 oktober 2018.
Privacyreglement Om de juiste begeleiding en/of dienstverlening te kunnen bieden verwerken wij persoonsgegevens. Deze privacyverklaring hebben wij opgesteld om te informeren over hoe wij met persoonsgegevens
Nadere informatieInschrijfformulier leerling voor OBS de Sjtadssjool
Inschrijfformulier leerling voor OBS de Sjtadssjool Wij vragen u goed op te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister. Dat is
Nadere informatieDienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels
Dienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels Afzender DIBISS P.B 17 Sint-Agatha-Berchem-Schweitzer BE-182 Sint-Agatha-Berchem dienst GEZINSPRESTATIES rekeningnummer BE91 96 149 1276 kantoor verzendingsdatum
Nadere informatieAchternaam. Voornamen. Geboortedatum : jongen meisje
Pagina 1 van 5 Aanmeldingsformulier Gegevens leerling Achternaam Roepnaam Voornamen Geboortedatum jongen meisje PGN (sofi nr.) Straat Plaats Vaste telefoon Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit Thuistaal
Nadere informatieAanmeldformulier leerling basisonderwijs
Daltonschool debuut - Willaertstraat 45-3766 CP Soest - 035 6035678 - info@de-buut.nl - www.debuut.nl Aanmeldformulier leerling basisonderwijs 1. Persoonsgegevens leerling Achternaam Roepnaam Voorna(a)m(en)
Nadere informatieO Gehuwd O Geregistreerd partnerschap O Gescheiden O Ongehuwd O Weduw(e)(naar)
AANMELDFORMULIER JEUGD & GEZIN GEMEENTE HENGELO Afdeling Ondersteuning & Zorg Postbus 18, 7550 AA Hengelo Telefoon: (074) 245 91 31 E-mail: zorgloket@hengelo.nl In te vullen door medewerker Gemeente Hengelo
Nadere informatieINSCHRIJVINGSFORMULIER IN HET REGISTER VAN DE KANDIDATEN VOOR EEN GEMEENTEWONING
1 INSCHRIJVINGSFORMULIER IN HET REGISTER VAN DE KANDIDATEN VOOR EEN GEMEENTEWONING Gelieve dit formulier in HOOFDLETTERS in te vullen. Een gezin mag slechts één enkel formulier indienen. Gelieve alle nodige
Nadere informatieAanmeld- en inschrijfformulier
PERSONALIA LEERLING Aanmeld- en inschrijfformulier Achternaam Voorna(a)m(en) Roepnaam Andere naam hanteren Ja / Nee Zo ja, welke Geslacht M / V Geboortedatum (dd-mm-jj) Geboorteplaats Sofinummer/BSN* Onderwijsnummer
Nadere informatieOHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017
OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER. Uw kind wordt ingeschreven op:
AANMELDINGSFORMULIER Uw kind wordt ingeschreven op: Basisschool Franciscus Ritaplein 3 5492 EH SINT-OEDENRODE info@bsboskant.nl www.bsboskant.nl Graag invullen met blokletters. Als de school er naar vraagt,
Nadere informatieAanmeldformulier. voor het primair onderwijs
Aanmeldformulier voor het primair onderwijs Naam school : OBS t Reigerbos Adres : Zaagmolenpad 1 Postbus 137 te Zevenhuizen Tel.nr : 0180 638333 Email : info@reigerbos.nl Website : www.obsreigerbos.nl
Nadere informatieZonder deze kopieën kunnen wij uw inschrijving niet in behandeling nemen.
Geachte heer, mevrouw, U wilt zich inschrijven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Blaak. Wilt u bijgaande formulieren invullen en persoonlijk bij ons inleveren, tezamen met een kopie van uw identiteitsbewijs
Nadere informatieAchternaam. Voornamen. Geboortedatum : jongen meisje
Pagina 1 van 5 Aanmeldingsformulier Gegevens leerling Achternaam Roepnaam Voornamen Geboortedatum jongen meisje BSN (sofi nr.) Straat Plaats Vaste telefoon Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit Thuistaal
Nadere informatieZorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:...
AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET DEEL 2 VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW PGB) DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld
Nadere informatieAanvraagformulier voor financiële steun
1) Regels en algemene criteria Aanvraagformulier voor financiële steun De aanvraag kan pas ingediend worden nadat alle andere mogelijke officiële of privé-instanties gecontacteerd werden (mutualiteit,
Nadere informatie1 WANNEER. Aanvraag kraamgeld. te vullen en terug te sturen formulier(en) WIE kan het kraamgeld aanvragen? kraamgeld aanvragen?
Kinderbijslagfonds Horizon Het Gezin Gistelse Steenweg 28-240, B-8200 Brugge Ons kenmerk: Consulent: Telefoon: 050 44 9 00 E-mail: info@horizonhetgezin.be Aanvraag Met dit formulier kunt u aanvragen als:
Nadere informatieSchool voor (Voortgezet) Speciaal Onderwijs
pg. 1 van 6 Vestiging Beste ouder of verzorger, de gegevens die in dit formulier worden gevraagd zijn voor ons van belang om uw zoon of dochter zo goed mogelijk onderwijs en zorg te kunnen bieden. Wij
Nadere informatieAanmeldingsformulier nieuwe leerling (tevens verklaring ouders/verzorgers)
Aanmeldingsformulier nieuwe leerling (tevens verklaring ouders/verzorgers) OBS DE GROEIPLANEET Locatie bovenbouw (hoofdlocatie en postadres): Wielerbaan 17 2924 XP Krimpen aan den IJssel, tel. 0180 513835
Nadere informatieAantal kinderen in het gezin: Kruis de plaats van het kind in het gezin aan: kind 1 / kind 2 / kind 3 / kind 4 / kind 5 Opmerkingen gezinssituatie:
Scheijvenstraat 12 6011 RL Ell www.vkijker.nl AANMELDFORMULIER NIEUWE LEERLING Naam kind: Persoonsgegevens (a.u.b. duidelijk in blokletters invullen) Familienaam: BSN-nummer: Roepnaam: Voornamen (voluit):
Nadere informatieDEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017
De Amersfoortse Verzekeringen Afdeling Zorg Postbus 2072 3500 HB Utrecht Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw pgb) deel 2 DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER
AANMELDINGSFORMULIER Uw kind wordt ingeschreven op: bs De Sprongh Pastoor Smitsstraat 40 5491 XP SINT-OEDENRODE tel. 0413-473659 info@bsdesprongh.nl Graag invullen met blokletters. Als de school ernaar
Nadere informatieAanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2
Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) - Deel 2 Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door u of uw (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken
Nadere informatieOCMW-TUSSENKOMST IN MEDISCHE KOSTEN
OCMW-TUSSENKOMST IN MEDISCHE KOSTEN Doelgroep Onderscheid op basis van wettelijk kader : Onwettig verblijf Wettig verblijf 20/11/18 2 ONWETTIG VERBLIJF : DRINGENDE MEDISCHE HULP DRINGENDE MEDISCHE HULP
Nadere informatieAanvraag tot registratie van een nieuwe vrijwilliger. Enkele aandachtspunten bij het invullen van dit formulier:
Aanvraag tot registratie van een nieuwe vrijwilliger Versie: 12 september 2011 Thema: vrijwilligersregistratie Contact: je provinciale zetel Je kan al deze gegevens ook rechtstreeks in het CRM-systeem
Nadere informatie(S.v.p. een kopie van de belastingdienst bijvoegen of een kopie van een identiteitskaart of paspoort) telefoonnummer : (geheim: ja nee *)
INSCHRIJFFORMULIER Sofinummer / burger service nummer: (S.v.p. een kopie van de belastingdienst bijvoegen of een kopie van een identiteitskaart of paspoort) Achternaam leerling roepnaam voornamen geslacht
Nadere informatieVoorletters Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar
DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijk) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging
Nadere informatieAchternaam. Voornamen. Plaats : Postcode : Thuistaal
Pagina! 1 van 5! Aanmeldingsformulier Gegevens leerling Achternaam Roepnaam Voornamen Geboortedatum jongen meisje BSN (sofi nr.) Straat Huisnummer : Plaats Postcode : Vaste telefoon Geboorteplaats Geboorteland
Nadere informatieCENTRAAL AANMELDINGSFORMULIER LEERLINGEN
CENTRAAL AANMELDINGSFORMULIER LEERLINGEN BIJ HET VERWERKEN VAN DE GEGEVENS VAN DIT AANMELDINGSFORMULIER HOUDEN WIJ ONS AAN DE WET BESCHERMING PERSOONSGEGEVENS 1. De ouder(s) / verzorger(s) van. vragen
Nadere informatieThe healing tree Kirsten Fox, lid van Zhong
The healing tree Kirsten Fox, lid van Zhong Register van verwerkingsactiviteiten 1. Ik / mijn praktijk verwerk/t onderstaande persoonsgegevens Naam, adres, postcode, woonplaats van de cliënt(en) Geboortedatum
Nadere informatieSCHOOLJAAR INSCHRIJVINGSFORMULIER S2 tem S6
SCHOOLJAAR 2019-2020 INSCHRIJVINGSFORMULIER S2 tem S6 / INSCHRIJVING VOOR GRAAD LEERJAAR STUDIERICHTING) Niet vergeten: Spaans of Duits voor 4aso/5MT/6MT Voor Latijn en Economie: variant talen of variant
Nadere informatieProefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek
Proefpersoneninformatie voor deelname aan medisch-wetenschappelijk onderzoek Titel van het onderzoek: Sneller behandelen van patiënten met een acute beroerte door een volgsysteem met directe visuele feedback
Nadere informatieInschrijfformulier. Beste ouder(s) / verzorger(s).
Inschrijfformulier Beste ouder(s) / verzorger(s). Voor u ligt het inschrijfformulier van onze school. Wij willen u vragen dit volledig in te vullen. We vragen alleen de gegevens die we wettelijk gezien
Nadere informatieWij ontvangen graag, onderstaande formulieren compleet ingevuld, van u retour:
Geachte heer, mevrouw, U wilt zich inschrijven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Baecke & Nobel. Wilt u bijgaande formulieren invullen en persoonlijk bij ons inleveren, tezamen met een kopie van uw identiteitsbewijs
Nadere informatieAanmeldformulier. Achternaam: Voorvoegsel(s):. Roepnaam:.. M / V* Geboortedatum:. Voornamen: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer:.
Aanmeldformulier Jisperweg 52 1464 NG Westbeemster 0299-681256 Info@delourdesschool.nl Gegevens van het kind: Achternaam: Voorvoegsel(s): Roepnaam:.. M / V* Geboortedatum: Voornamen: Adres: Postcode: Woonplaats:
Nadere informatieAANMELDING CENTRALE TOEGANG NOORD-VELUWE
AANMELDING CENTRALE TOEGANG NOORD-VELUWE Postadres Centrale Toegang Noord-Veluwe: Postbus 3, 7200 AA Zutphen Waarvoor is dit formulier? Met dit formulier vraagt u bij de Centrale Toegang van de GGD Noord-
Nadere informatieAanvraag adoptiepremie. Met dit formulier kunt u een adoptiepremie aanvragen als :
Uw consulent: Tel.: Fax: aanvraag ontvangen op uw kenmerk ons kenmerk Aanvraag adoptiepremie Met dit formulier kunt u een adoptiepremie aanvragen als : werknemer (of ambtenaar) zelfstandige werkloze invalide
Nadere informatieDEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018
DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2018 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Ditzo Reglement Zvw-pgb 2018 te raadplegen.
Nadere informatieAANMELDINGSFORMULIER. Uw kind wordt ingeschreven op: Basisschool Sint Antonius van Padua Jasmijnstraat 11a 5492 JS Sint-Oedenrode Telefoon
AANMELDINGSFORMULIER Uw kind wordt ingeschreven op: Basisschool Sint Antonius van Padua Jasmijnstraat 11a 5492 JS Sint-Oedenrode Telefoon 0413-472091 pagina 1 van 5 Persoonsgegevens kind: Achternaam: Voorvoegsel(s)
Nadere informatieINSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum:
INSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum: Geboorteplaats: Uitschrijfdatum: Kerkgenootschap: Burgerservicenummer: a.u.b. kopie
Nadere informatieINFORMATIEBLAD VOOR PROEFPERSONEN ONDERZOEK VAN TRANSTHYRETINE-GEASSOCICIEERDE AMYLOÏDOSEN (THAOS)
INFORMATIEBLAD VOOR PROEFPERSONEN ONDERZOEK VAN TRANSTHYRETINE-GEASSOCICIEERDE AMYLOÏDOSEN (THAOS) Protocoltitel: Protocolnummer: Naam opdrachtgever: Naam van THAOS-arts, contactgegevens en telefoonnummer:
Nadere informatieAanvraagformulier pgb
Aanvraagformulier pgb Deel 2: Verzekerde deel pgb verpleging en verzorging (Zvw-pgb) Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement pgb Verpleging
Nadere informatieAchternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar
Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken
Nadere informatieBERICHT VAN TOELATING DATUM BEVESTIGING. Geboorteland Nationaliteit BSN nummer Indien niet in Nederland geboren, woonachtig in Nederland sinds :...
BERICHT VAN TOELATING DATUM BEVESTIGING DATUM AANMELDING NIVEAU ADVIES AANMELDINGSFORMULIER 3e t/m 6e klas HAVO/VWO/ GYM VOLGNUMMER 2018-2019 GEGEVENS LEERLING Naam Jongen / Meisje1 Voornamen. Roepnaam.
Nadere informatieintrede in basisonderwijs
INSCHRIJFFORMULIER LEERLING Gegevens leerling Achternaam Voorvoegsel(s) Voorna(a)m(en ) Roepnaam Geslacht jongen/meisje* Geboortedatum Geboorteplaats BSN nummer (kopie overleggen ten bewijze hiervan) Straat
Nadere informatieInschrijving in het Medisch Centrum Alberick
Inschrijving in het Medisch Centrum Alberick Voor uw inschrijving neemt u mee: 1- De geldige verzekeringsgegevens 2- De identiteitsgegevens 3- Het volledig ingevulde inschrijfformulier van u en uw gezin.
Nadere informatieAanvraag om kraamgeld
Aanvraag om kraamgeld Bezorg deze aanvraag vanaf 4 maanden voor de uitgerekende bevallingsdatum aan uw kinderbijslagfonds. Als u uw kinderbijslagfonds niet kent, kunt u het vragen aan uw (laatste) werkgever
Nadere informatieAanmeldpakket VSO De Korte Dreef
Aanmeldpakket VSO De Korte Dreef 1 Geachte ouder(s)/verzorger(s), Hartelijk dank voor uw vertrouwen in onze school. Om de inschrijving van uw kind compleet te maken willen wij u vragen om de bijgaande
Nadere informatieInschrijfformulier Franciscusschool
Franciscusschool Aakstraat 6 5301 TP Zaltbommel T 0418 512135 E info@franciscusschoolzaltbommel.nl I www.franciscusschoolzaltbommel.nl Inschrijfformulier Franciscusschool Leerling gegevens Wij vragen u
Nadere informatieAanmeldingsformulier nieuwe leerling Gegevens leerling
Aanmeldingsformulier nieuwe leerling Gegevens leerling Achternaam Sofinr./BSN Voornamen (voluit) Roepnaam Adres (waar leerling is ingeschreven) Postcode en woonplaats Godsdienst 1e nationaliteit 2e nationaliteit
Nadere informatieVerpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel
Verpleging en verzorging (Zvw-) - Deel 2-2017. Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget deel 2: Verzekerde deel. Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen
Nadere informatie