FORFAITAIRE BETALING INSCHRIJVING VAN DE RECHTHEBBENDE Abonnementsformulier

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "FORFAITAIRE BETALING INSCHRIJVING VAN DE RECHTHEBBENDE Abonnementsformulier"

Transcriptie

1 FORFAITAIRE BETALING INSCHRIJVING VAN DE RECHTHEBBENDE Abonnementsformulier MEDISCH HUIS: Benaming: WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM DE WILLE Adres: KAPELSTRAAT WILLEBROEK Nr. R.I.Z.I.V.: Het medisch huis (M.H.) verbindt zich ertoe de geabonneerden de volgende verstrekkingen te verlenen tegen het vast bedrag : - Voor de geneesheren: alle verstrekkingen behalve de technische handelingen; de inschrijving houdt ook in dat het globaal medisch dossier van de patiënt beheerd wordt door de geneesheren van het M.H. - Voor de verpleegkundigen: alle verstrekkingen Het ziekenfonds van de geabonneerden zal aan het M.H. maandelijks een vast bedrag storten. Dat betekent dat de geabonneerden het M.H. voor al die verzorging niet langer zullen betalen. Het abonnement verandert niets wat de specialisten, de ziekenhuisverpleging, de geneesmiddelen en de technische handelingen betreft. De geabonneerde kan van zijn inschrijving opzeggen vóór het einde van elke kalendermaand. Dat bericht van opzegging moet aan het M.H. of aan de verzekeringsinstelling worden gestuurd ten minste één maand vóór de inschrijving ophoudt uitwerking te hebben. De groep van zorgverleners waarbij een rechthebbende is ingeschreven, kan een einde maken aan die inschrijving bij het verstrijken van elk kalendermaand; hij moet alsdan de betrokken rechthebbende en de verzekeringsinstelling waarbij deze is aangesloten, daarvan verwittigen op zijn minst één maand voordat de inschrijving ophoudt uitwerking te hebben. De beslissing om een einde te maken aan de inschrijving van een rechthebbende impliceert dat op dezelfde datum een einde wordt gemaakt aan de inschrijving van de andere rechthebbenden die deel uitmaken van hetzelfde gezin. Als de geabonneerde zich voor verzorging die door het forfait is gedekt, tot verzorgers wendt die geen deel uitmaken van het M.H., worden de bij die gelegenheid gedane kosten, met uitzondering van het remgeld dat ten laste van de patiënt blijft, door het M.H. ten laste genomen in vier gevallen:

2 1. als de verstrekkingen zijn verricht buiten het geografisch gebied van het M.H., dat wil zeggen buiten de gemeenten van: 2830 Willebroek, 2830 Tisselt, 2830 Blaasveld en 2830 Heindonk; 2. als het binnen het gebied van het M.H. gaat om verstrekkingen die door een collega, die geen lid is van het M.H., zijn verricht in het kader van een georganiseerde wachtdienst, indien het M.H. een dergelijke wachtdienst niet verzekert; 3. als het gaat om verstrekkingen die zijn verleend door een verpleegkundige van buiten het M.H., doch zijn voorgeschreven door een geneesheer van het M.H.; 4. als het M.H. ermee heeft ingestemd dat verstrekkingen worden verleend door een andere verzorgingsverstrekker. In de andere gevallen komen de kosten ten laste van de geabonneerde, aangezien het ziekenfonds van de geabonneerde de vergoeding van die verstrekkingen niet kan verlenen. In geval van verruiming van het aanbod aan verzorging door het M.H. (algemene geneeskunde en/of kinesitherapie en/of verpleegkundige verstrekkingen) wordt de geabonneerde verondersteld automatisch toe te treden tot het volledig aanbod. Tijdens de eerste drie maanden na de inschrijving verzoekt de geabonneerde (niet) 1 aan het ziekenfonds om de vergoeding per handeling. INVULLEN OF KLEEFBRIEFJE ZIEKENFONDS AANBRENGEN Naam en voornaam: Ziekenfonds:.. Rijksregisternummer: Adres van de patiënt:. Geslacht: mannelijk vrouwelijk telefoonnummer:. Handtekening van de geabonneerde of diens wettelijke vertegenwoordiger 2 : Handtekening van het medisch huis: Datum:.. /.. /.... Naam wettelijke vertegenwoordiger 2 : Datum:.. /.. /.... Stempel: 1 Doorhalen indien nodig. 2 Noodzakelijk in het geval van een minderjarige die de leeftijd van 14 jaar nog niet bereikt heeft.

3 FORFAITAIRE BETALING INSCHRIJVING VAN DE RECHTHEBBENDE Abonnementsformulier MEDISCH HUIS: Benaming: WIJKGEZONDHEIDSCENTRUM DE WILLE Adres: KAPELSTRAAT WILLEBROEK Nr. R.I.Z.I.V.: Het medisch huis (M.H.) verbindt zich ertoe de geabonneerden de volgende verstrekkingen te verlenen tegen het vast bedrag : - Voor de geneesheren: alle verstrekkingen behalve de technische handelingen; de inschrijving houdt ook in dat het globaal medisch dossier van de patiënt beheerd wordt door de geneesheren van het M.H. - Voor de verpleegkundigen: alle verstrekkingen Het ziekenfonds van de geabonneerden zal aan het M.H. maandelijks een vast bedrag storten. Dat betekent dat de geabonneerden het M.H. voor al die verzorging niet langer zullen betalen. Het abonnement verandert niets wat de specialisten, de ziekenhuisverpleging, de geneesmiddelen en de technische handelingen betreft. De geabonneerde kan van zijn inschrijving opzeggen vóór het einde van elke kalendermaand. Dat bericht van opzegging moet aan het M.H. of aan de verzekeringsinstelling worden gestuurd ten minste één maand vóór de inschrijving ophoudt uitwerking te hebben. De groep van zorgverleners waarbij een rechthebbende is ingeschreven, kan een einde maken aan die inschrijving bij het verstrijken van elk kalendermaand; hij moet alsdan de betrokken rechthebbende en de verzekeringsinstelling waarbij deze is aangesloten, daarvan verwittigen op zijn minst één maand voordat de inschrijving ophoudt uitwerking te hebben. De beslissing om een einde te maken aan de inschrijving van een rechthebbende impliceert dat op dezelfde datum een einde wordt gemaakt aan de inschrijving van de andere rechthebbenden die deel uitmaken van hetzelfde gezin. Als de geabonneerde zich voor verzorging die door het forfait is gedekt, tot verzorgers wendt die geen deel uitmaken van het M.H., worden de bij die gelegenheid gedane kosten, met uitzondering van het remgeld dat ten laste van de patiënt blijft, door het M.H. ten laste genomen in vier gevallen:

4 1. als de verstrekkingen zijn verricht buiten het geografisch gebied van het M.H., dat wil zeggen buiten de gemeenten van: 2830 Willebroek, 2830 Tisselt, 2830 Blaasveld en 2830 Heindonk; 2. als het binnen het gebied van het M.H. gaat om verstrekkingen die door een collega, die geen lid is van het M.H., zijn verricht in het kader van een georganiseerde wachtdienst, indien het M.H. een dergelijke wachtdienst niet verzekert; 3. als het gaat om verstrekkingen die zijn verleend door een verpleegkundige van buiten het M.H., doch zijn voorgeschreven door een geneesheer van het M.H.; 4. als het M.H. ermee heeft ingestemd dat verstrekkingen worden verleend door een andere verzorgingsverstrekker. In de andere gevallen komen de kosten ten laste van de geabonneerde, aangezien het ziekenfonds van de geabonneerde de vergoeding van die verstrekkingen niet kan verlenen. In geval van verruiming van het aanbod aan verzorging door het M.H. (algemene geneeskunde en/of kinesitherapie en/of verpleegkundige verstrekkingen) wordt de geabonneerde verondersteld automatisch toe te treden tot het volledig aanbod. Tijdens de eerste drie maanden na de inschrijving verzoekt de geabonneerde (niet) 3 aan het ziekenfonds om de vergoeding per handeling. INVULLEN OF KLEEFBRIEFJE ZIEKENFONDS AANBRENGEN Naam en voornaam: Ziekenfonds:.. Rijksregisternummer: Adres van de patiënt:. Geslacht: mannelijk vrouwelijk telefoonnummer:. Handtekening van de geabonneerde of diens wettelijke vertegenwoordiger 4 : Handtekening van het medisch huis: Datum:.. /.. /.... Naam wettelijke vertegenwoordiger 4 : Datum:.. /.. /.... Stempel: 3 Doorhalen indien nodig. 4 Noodzakelijk in het geval van een minderjarige die de leeftijd van 14 jaar nog niet bereikt heeft.

5 TOESTEMMINGSFORMULIER OPVRAGEN DOSSIER Naam: Geboortedatum: Dossiernummer: Betreft: opvragen kopie medisch dossier Beste collega, Hierbij geef ik,, aan WGC De Wille de toestemming om het dossier van: o Mezelf o Anderen nl: op te vragen bij huisarts: alsook de verslagen van specialisten die ik bezocht heb. Indien mogelijk ontvangen wij het dossier graag in Pmf formaat via Hector. Met vriendelijke groet, Handtekening patiënt Dr. Jolin Lippens Kapelstraat Willebroek Tel: 03/ Dr. Hanne Bogaerts Kapelstraat Willebroek Tel: 03/

6

7 Toestemmingsverklaring Wijkgezondheidscentrum De Wille Kapelstraat Willebroek De zorgverstrekkers van WGC De Wille werken samen, overleggen en wisselen informatie uit. Dit om goede zorg te bieden. Hiervoor gebruiken wij een gezamenlijk elektronisch medisch dossier. De patiënt kan wel nog steeds, aan elke zorgverstrekker, meedelen dat bepaalde gegevens niet gedeeld mogen worden met andere zorgverstrekkers binnen het wijkgezondheidscentrum. Elke zorgverstrekker is gebonden aan het medisch beroepsgeheim. Ook onthaal- of preventiemedewerkers die kennis krijgen van persoonlijke en/of medische gegevens van de patiënt, hebben medisch beroepsgeheim en discretieplicht. De Wille is lid van de vereniging van wijkgezondheidscentra. Deze vereniging verzamelt en analyseert gegevens van alle wijkgezondheidscentra. Dit om bv een zicht te krijgen op gemeenschappelijke noden. Ondergetekende geeft toestemming aan het wijkgezondheidscentrum om informatie in het persoonlijk elektronisch medisch dossier uit te wisselen tussen zorgverstrekkers binnen wijkgezondheidscentrum De Wille en om gegevens anoniem door te sturen aan de Vereniging van Wijkgezondheidscentra. om belangrijke gezondheidsgegevens elektronisch en beveiligd te delen met andere personen die hem/haar behandelen. Naam/voornaam: Handtekening van de geabonneerde: Datum:.. /.. /.... Naam en handtekening van de wettelijke vertegenwoordiger van de geabonneerde: (Noodzakelijk in geval van minderjarigen onder de 14 jaar).

8

9 Inschrijvingsformulier Om uw inschrijving vlotter te laten verlopen, vragen wij u om onderstaande gegevens zo volledig mogelijk in te vullen. Indien u uw elektronische identiteitskaart of een klevertje van de mutualiteit bij heeft, hoeft u de gegevens in het kader niet in te vullen. Naam: Geboortedatum:.. /.. /.... Geslacht: man/vrouw Voornaam: Mutualiteit: Straat + nummer: Postcode:.... Gemeente:.. Verzekeringsstatuut (titulariscode):... /... Rijksregisternummer: Tel/Fax/Mail - Eigen contactgegevens o Vast nummer: o Gsm nummer: o adres: - Gegevens contactpersoon (wordt enkel gebruikt indien u niet bereikbaar bent) o Naam van contactpersoon: o Telefoonnummer van contactpersoon: Communicatie - Moedertaal: - Communicatietaal in het centrum: - Taal tolk (indien communicatietaal NIET nl/fr/eng): Info - Nationaliteit (huidige): Herkomst - Land van herkomst (eigen geboorteland, ouders of grootouders): Scholing (omcirkel wat van toepassing is) Ο Geen diploma Ο Lager onderwijs Ο Lager middelbaar Ο Bachelor Ο Master Ο Doctoraat (PhD) Ο Hoger middelbaar Wordt u momenteel verzorgd door een thuisverpleegkundige? Ο Ja Ο Nee

10

TOESTEMMING MEDISCHE GEGEVENS POLIKLINIEK LONGZIEKTEN

TOESTEMMING MEDISCHE GEGEVENS POLIKLINIEK LONGZIEKTEN TOESTEMMING MEDISCHE GEGEVENS POLIKLINIEK LONGZIEKTEN 417 Na verwijzing van uw huisarts bent u terecht gekomen op de polikliniek Longziekten van het Sint Franciscus Gasthuis. Het Sint Franciscus Gasthuis

Nadere informatie

Aanvraag voor de patiënt. Aanvraag voor een andere persoon dan de patiënt die meent schade te hebben geleden

Aanvraag voor de patiënt. Aanvraag voor een andere persoon dan de patiënt die meent schade te hebben geleden Formulier_Versie 20120827 ADVIESAANVRAAG VOOR HET FONDS VOOR DE MEDISCHE ONGEVALLEN BETREFFENDE DE VERGOEDING VAN SCHADE TEN GEVOLGE VAN GEZONDHEIDSZORG Tenzij anders vermeld dienen alle rubrieken van

Nadere informatie

Geachte ouders/ jeugdige,

Geachte ouders/ jeugdige, Geachte ouders/ jeugdige, U heeft een verwijzing van de huisarts of een beschikking van de gemeente om uzelf (jongeren tussen de 16-18 jaar) of uw kind aan te melden. Om deze verwijzing of beschikking

Nadere informatie

Geachte ouder, verzorger, voogd,

Geachte ouder, verzorger, voogd, Geachte ouder, verzorger, voogd, Hartelijk dank voor uw belangstelling voor deze school van de VCPO Noord-Groningen. Hopelijk heeft u een goede indruk gekregen. Als u uw kind voor deze school wilt aanmelden,

Nadere informatie

exemplaar voor in medisch dossier 2 e exemplaar (voor aanvrager)

exemplaar voor in medisch dossier 2 e exemplaar (voor aanvrager) AANVRAAGFORMULIER TOT HET BEKOMEN VAN EEN AFSCHRIFT VAN GEGEVENS UIT EEN PATIENTENDOSSIER In uitvoering en volgens de modaliteiten van artikel 9 van de wet op de patiëntenrechten van 22 augustus 2002 IDENTITEIT

Nadere informatie

Fonds voor de Medische Ongevallen Tervurenlaan 211 1150 Brussel

Fonds voor de Medische Ongevallen Tervurenlaan 211 1150 Brussel Fonds voor de Medische Ongevallen Tervurenlaan 211 1150 Brussel Het formulier in bijlage dient om u te helpen een aanvraag bij het Fonds voor de Medische Ongevallen in te dienen. Vul aub in met donkerblauwe

Nadere informatie

Formulier voor ouders/verzorgers Verzoek tot inschrijving op BS De Regenboog door ouders/verzorgers

Formulier voor ouders/verzorgers Verzoek tot inschrijving op BS De Regenboog door ouders/verzorgers Tijmstraat 1 5571 HS Bergeijk, Tel 0497-574914 e-mail: info@bsderegenboogbergeijk.nl Formulier voor ouders/verzorgers Verzoek tot inschrijving op BS De Regenboog door ouders/verzorgers Beste ouder/verzorger,

Nadere informatie

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke

Nadere informatie

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke

Nadere informatie

Bijgevoegd vindt u een inschrijfformulier waarmee u uw kind definitief kunt inschrijven. Graag nog even aandacht voor het volgende:

Bijgevoegd vindt u een inschrijfformulier waarmee u uw kind definitief kunt inschrijven. Graag nog even aandacht voor het volgende: Admiraal de Ruyterweg 1931 VE Egmond aan Zee tel.: 072 5061661 e- mail: info@obsdriemaster.nl website: www.obsdriemaster.nl Egmond aan Zee, december 2014. Geachte ouders/ verzorgers, We zijn erg blij met

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Basisschool de Kangoeroe PERSONALIA LEERLING. Achternaam. Voorna(a)m(en) Roepnaam. Geslacht M / V. Geboortedatum.

Inschrijfformulier. Basisschool de Kangoeroe PERSONALIA LEERLING. Achternaam. Voorna(a)m(en) Roepnaam. Geslacht M / V. Geboortedatum. VOORDAT DE INSCHRIJVING DEFINITIEF IS MOET ER EERST EEN INTAKE-GESPREK PLAATSVINDEN. WIJ VERZOEKEN U DAARVOOR CONTACT MET ONS OP TE NEMEN. Inschrijfformulier PERSONALIA LEERLING Voorna(a)m(en) Roepnaam

Nadere informatie

Dienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels

Dienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels Dienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels Afzender DIBISS P.B 17 Sint-Agatha-Berchem-Schweitzer BE-182 Sint-Agatha-Berchem dienst GEZINSPRESTATIES rekeningnummer BE91 96 149 1276 kantoor verzendingsdatum

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon

Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een natuurlijk persoon. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Al snel ontstond er een Vlaamse en Franse federatie VWGC Vereniging van Wijkgezondheidscentra. 200.000 patiënten ingeschreven in een WGC

Al snel ontstond er een Vlaamse en Franse federatie VWGC Vereniging van Wijkgezondheidscentra. 200.000 patiënten ingeschreven in een WGC Agenda Korte historiek wijkgezondheidscentra WGC Huidige werkwijze en financiering Waarom een andere financiering? Herberekening forfaits Nieuw Koninklijk Besluit Wat met het GMD (globaal medisch dossier)

Nadere informatie

Zonder deze kopieën kunnen wij uw inschrijving niet in behandeling nemen.

Zonder deze kopieën kunnen wij uw inschrijving niet in behandeling nemen. Geachte heer, mevrouw, U wilt zich inschrijven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Blaak. Wilt u bijgaande formulieren invullen en persoonlijk bij ons inleveren, tezamen met een kopie van uw identiteitsbewijs

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Achternaam. Voornamen. Geboortedatum : jongen meisje

Achternaam. Voornamen. Geboortedatum : jongen meisje Pagina 1 van 5 Aanmeldingsformulier Gegevens leerling Achternaam Roepnaam Voornamen Geboortedatum jongen meisje BSN (sofi nr.) Straat Plaats Vaste telefoon Geboorteplaats Geboorteland Nationaliteit Thuistaal

Nadere informatie

Aanmeld- en inschrijfformulier

Aanmeld- en inschrijfformulier PERSONALIA LEERLING Aanmeld- en inschrijfformulier Achternaam Voorna(a)m(en) Roepnaam Andere naam hanteren Ja / Nee Zo ja, welke Geslacht M / V Geboortedatum (dd-mm-jj) Geboorteplaats Sofinummer/BSN* Onderwijsnummer

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Beste ouder(s) / verzorger(s).

Inschrijfformulier. Beste ouder(s) / verzorger(s). Inschrijfformulier Beste ouder(s) / verzorger(s). Voor u ligt het inschrijfformulier van onze school. Wij willen u vragen dit volledig in te vullen. We vragen alleen de gegevens die we wettelijk gezien

Nadere informatie

De ouder(s) / verzorger(s) / voogd(en) van de bij punt 1 genoemde leerling vragen toelating tot: Achternaam Voorvoegsel(s) Voornamen Roepnaam

De ouder(s) / verzorger(s) / voogd(en) van de bij punt 1 genoemde leerling vragen toelating tot: Achternaam Voorvoegsel(s) Voornamen Roepnaam Nico Bulderschool Zonneweg 4 9692 LN Hoogezand directie@nicobulderschool 0598-320091 Inschrijfformulier openbaar primair onderwijs De ouder(s) / verzorger(s) / voogd(en) van de bij punt 1 genoemde leerling

Nadere informatie

Nederweert, 25 februari 2015. Geachte ouders/verzorgers, Fijn, dat u uw zoon/dochter op Basisschool De Tweesprong wilt aanmelden.

Nederweert, 25 februari 2015. Geachte ouders/verzorgers, Fijn, dat u uw zoon/dochter op Basisschool De Tweesprong wilt aanmelden. Nederweert, 25 februari. Geachte ouders/verzorgers, Fijn, dat u uw zoon/dochter op Basisschool De Tweesprong wilt aanmelden. Vriendelijk verzoeken wij u om bijgevoegd formulier zo volledig mogelijk ingevuld

Nadere informatie

Aanvraag tot aansluiting grensarbeider

Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Onafhankelijk Ziekenfonds Voorbehouden aan het Onafhankelijk Ziekenfonds Securex Nummer tussenpersoon Naam Aansluitingsnummer Aanvraag tot aansluiting grensarbeider Uw persoonlijke identificatiegegevens

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER. Kanaaldijk 3 1486 MG WEST-GRAFTDIJK 075-6411387. leerling Familienaam:

AANMELDINGSFORMULIER. Kanaaldijk 3 1486 MG WEST-GRAFTDIJK 075-6411387. leerling Familienaam: AANMELDINGSFORMULIER Kanaaldijk 3 1486 MG WEST-GRAFTDIJK 075-6411387 info@vhschool.nl www.vhschool.nl leerling Familienaam: Voorna(a)m(en): Roepnaam: Adres: Postcode + woonplaats: Telefoon: Mobiel: Mailadres:

Nadere informatie

AANMELDINGSFORMULIER NIEUWE LEERLING

AANMELDINGSFORMULIER NIEUWE LEERLING AANMELDINGSFORMULIER NIEUWE LEERLING GEGEVENS LEERLING: Achternaam kind: Voornamen kind: Roepnaam kind: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoonnummer thuis: Geheim; ja/nee* Geslacht: jongen/meisje * Nationaliteit:

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor financiële steun

Aanvraagformulier voor financiële steun 1) Regels en algemene criteria Aanvraagformulier voor financiële steun De aanvraag kan pas ingediend worden nadat alle andere mogelijke officiële of privé-instanties gecontacteerd werden (mutualiteit,

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum:

INSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum: INSCHRIJFFORMULIER LEERLING(E) Personalia van het kind: Roepnaam: Voornamen: Achternaam: Geslacht: M/V Inschrijfdatum: Geboorteplaats: Uitschrijfdatum: Kerkgenootschap: Burgerservicenummer: a.u.b. kopie

Nadere informatie

Inschrijven huurwoning

Inschrijven huurwoning Inschrijven huurwoning Om in aanmerking te komen voor een huurwoning dient u bij ons ingeschreven te staan. Met het inschrijfformulier dient u de navolgende stukken mee te zenden: - Recente salarisstrook

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier nieuwe leerling Gegevens leerling

Aanmeldingsformulier nieuwe leerling Gegevens leerling Aanmeldingsformulier nieuwe leerling Gegevens leerling Achternaam Sofinr./BSN Voornamen (voluit) Roepnaam Adres (waar leerling is ingeschreven) Postcode en woonplaats Godsdienst 1e nationaliteit 2e nationaliteit

Nadere informatie

CENTRAAL AANMELDINGSFORMULIER LEERLINGEN OPENBAAR BASISONDERWIJS OPSTERLAND

CENTRAAL AANMELDINGSFORMULIER LEERLINGEN OPENBAAR BASISONDERWIJS OPSTERLAND CENTRAAL AANMELDINGSFORMULIER LEERLINGEN OPENBAAR BASISONDERWIJS OPSTERLAND BIJ HET VERWERKEN VAN DE GEGEVENS VAN DIT AANMELDINGSFORMULIER HOUDEN WIJ ONS AAN DE WET BESCHERMING PERSOONSGEGEVENS 1. De ouder(s)

Nadere informatie

AANSLUITINGSVERKLARING

AANSLUITINGSVERKLARING 501... AANSLUITINGSVERKLARING Antwerpen Boomsesteenweg 5 2610 Wilrijk Antwerpen Brugge Gistelsesteenweg 294 bus 1 8200 Sint-Andries Brugge info@oz.be www.oz.be Persoonlijke gegevens Ik, ondergetekende:

Nadere informatie

EHEALTHCONSENT: INFORMATIE & HANDLEIDING

EHEALTHCONSENT: INFORMATIE & HANDLEIDING EHEALTHCONSENT: INFORMATIE & HANDLEIDING Samenvatting Deze nota beschrijft hoe je als patiënt je toestemming kan geven of weigeren voor de elektronische uitwisseling van gezondheidsgegevens. EHealthConsent

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier School voor hoogbegaafde kinderen

Aanmeldingsformulier School voor hoogbegaafde kinderen Aanmeldingsformulier School voor hoogbegaafde kinderen Fijn dat u voor onze school hebt gekozen! Om over de juiste gegevens te beschikken is het nodig u een aantal vragen te stellen. We hopen dat u zo

Nadere informatie

Inschrijfformulier Basisschool De Brink. Gegevens m.b.t. de leerling: Achternaam: Tussenvoegsel: Voornamen: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: m / v

Inschrijfformulier Basisschool De Brink. Gegevens m.b.t. de leerling: Achternaam: Tussenvoegsel: Voornamen: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: m / v Inschrijfformulier Basisschool De Brink. Gegevens m.b.t. de leerling: Leerling Achternaam: Tussenvoegsel: Voornamen: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: m / v Basisgegevens Straat: Huisnummer: Postcode:

Nadere informatie

a a n m e l d i n g s f o r m u l i e r

a a n m e l d i n g s f o r m u l i e r a a n m e l d i n g s f o r m u l i e r obs de bundeling Deze school is Lindenlaan 75 aangesloten bij 6241 BB BUNDE Stichting kom Leren 043-364 69 91 info.bundeling@kom-leren.nl Beste ouder(s), verzorger(s),

Nadere informatie

R.I.Z.I.V. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering

R.I.Z.I.V. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering R.I.Z.I.V. Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering Geneeskundige Verzorging Omzendbrief VI nr 2009/319 van 3 augustus 2009 10/320 Van toepassing vanaf 27 juli 2009 Vervangt omzendbrief

Nadere informatie

CENTRAAL AANMELDINGSFORMULIER LEERLINGEN

CENTRAAL AANMELDINGSFORMULIER LEERLINGEN CENTRAAL AANMELDINGSFORMULIER LEERLINGEN BIJ HET VERWERKEN VAN DE GEGEVENS VAN DIT AANMELDINGSFORMULIER HOUDEN WIJ ONS AAN DE WET BESCHERMING PERSOONSGEGEVENS 1. De ouder(s) / verzorger(s) van. vragen

Nadere informatie

een kopie van het officiële document

een kopie van het officiële document Beste ouders, verzorgers, Voor u ligt het aanmeldingsformulier van onze school. Wij willen u vragen dit volledig in te vullen. Uiteraard gelden voor alle door u verstrekte gegevens de regels van de wet

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een natuurlijk persoon

Nadere informatie

Aanvraag tot registratie van een nieuwe vrijwilliger. Enkele aandachtspunten bij het invullen van dit formulier:

Aanvraag tot registratie van een nieuwe vrijwilliger. Enkele aandachtspunten bij het invullen van dit formulier: Aanvraag tot registratie van een nieuwe vrijwilliger Versie: 12 september 2011 Thema: vrijwilligersregistratie Contact: je provinciale zetel Je kan al deze gegevens ook rechtstreeks in het CRM-systeem

Nadere informatie

MANDAAT. verklaart zich akkoord mandaat te verlenen aan LTD3, voor het factureren en indienen van de rekeningen "derde betalende".

MANDAAT. verklaart zich akkoord mandaat te verlenen aan LTD3, voor het factureren en indienen van de rekeningen derde betalende. MANDAAT Ondergetekende STEMPEL PLAATSEN verklaart zich akkoord mandaat te verlenen aan LTD3, voor het factureren en indienen van de rekeningen "derde betalende". Het innen van de gelden gebeurt via de

Nadere informatie

Je recht op een patiëntendossier: veel gestelde vragen

Je recht op een patiëntendossier: veel gestelde vragen Je recht op een patiëntendossier: veel gestelde vragen 1. Wat is een patiëntendossier? Elke patiënt heeft recht op een veilig bewaard en nauwkeurig bijgehouden patiëntendossier. Elke zorgverlener (bijvoorbeeld

Nadere informatie

Wij hopen u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd, maar als u nog vragen of opmerkingen heeft laat het ons dan vooral even weten.

Wij hopen u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd, maar als u nog vragen of opmerkingen heeft laat het ons dan vooral even weten. www.lauwerseneemspo.nl OBS Klinkenborg Pastorieweg 6 9995 PN Kantens Tel. 0595-551788 Website: www.obsklinkenborg.nl e-mail: obsklinkenborg@lauwerseneems.nl Beste ouder, verzorger, Hartelijk dank voor

Nadere informatie

AANVRAAGFORMULIER ERKENNING UE/EEE/SWITZERLAND BEROEPSTITEL: HUISARTS & GENEESHEER-SPECIALIST

AANVRAAGFORMULIER ERKENNING UE/EEE/SWITZERLAND BEROEPSTITEL: HUISARTS & GENEESHEER-SPECIALIST AANVRAAGFORMULIER ERKENNING UE/EEE/SWITZERLAND BEROEPSTITEL: HUISARTS & GENEESHEER-SPECIALIST Naam(geboortenaam), voornaam : Adres: Straat, nr: Gemeente: Postcode Huidige nationaliteit: Land waar het diploma

Nadere informatie

Regeling sociaal betalende derde Handleiding voor huisartsen

Regeling sociaal betalende derde Handleiding voor huisartsen vzw BRUSSELSE HUISARTSEN KRING Regeling sociaal betalende derde Handleiding voor huisartsen 1. Inleiding Uit onderzoek blijkt dat ondanks het invoeren van verschillende drempelverlagende financiële maatregelen,

Nadere informatie

Inschrijfformulier (vertrouwelijk)

Inschrijfformulier (vertrouwelijk) . Rijneiland 2 3984 MA Odijk Tel. : 030-6563030 e-mail: nicolaasschool@nicolaasschool-odijk.nl www.nicolaasschool-odijk.nl Inschrijfformulier (vertrouwelijk) Gegevens kind Achternaam :.. Straat :.. Huisnr.

Nadere informatie

A.A.C.M. Meskers-van Geel, huisarts Robijnstraat 2b 2332 KE Leiden Tel: 071-5767646 www.meskers-huisarts.nl. Geachte heer, mevrouw,

A.A.C.M. Meskers-van Geel, huisarts Robijnstraat 2b 2332 KE Leiden Tel: 071-5767646 www.meskers-huisarts.nl. Geachte heer, mevrouw, A.A.C.M. Meskers-van Geel, huisarts Robijnstraat 2b 2332 KE Leiden Tel: 071-5767646 www.meskers-huisarts.nl Geachte heer, mevrouw, Bedankt voor uw belangstelling voor onze praktijk. De praktijk is open

Nadere informatie

1 Inschrijfformulier Basisschool De Meent

1 Inschrijfformulier Basisschool De Meent 1 Inschrijfformulier Basisschool De Meent Gegevens kind Burgerservicenummer Achternaam kopie ID of paspoort bijvoegen Roepnaam Voornamen Plaats in gezin (aantal kinderen, naam en geboortedatum graag invullen

Nadere informatie

Verzoek tot aanmelding

Verzoek tot aanmelding Verzoek tot aanmelding Gegevens leerling Roepnaam Voornamen Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats en land Nationaliteit Woont in Nederland sinds Geloofsovertuiging Burgerservicenummer Woonadres leerling

Nadere informatie

MANDAAT. verklaart zich akkoord mandaat te verlenen aan LTD3, voor het factureren en indienen van de rekeningen "derde betalende".

MANDAAT. verklaart zich akkoord mandaat te verlenen aan LTD3, voor het factureren en indienen van de rekeningen derde betalende. MANDAAT Ondergetekende STEMPEL PLAATSEN verklaart zich akkoord mandaat te verlenen aan LTD3, voor het factureren en indienen van de rekeningen "derde betalende". Het innen van de gelden gebeurt via de

Nadere informatie

Centraal aanmeldingsformulier leerlingen primair onderwijs Schoolbestuur L&E (www.lauwerseneems.nl)

Centraal aanmeldingsformulier leerlingen primair onderwijs Schoolbestuur L&E (www.lauwerseneems.nl) Centraal aanmeldingsformulier leerlingen primair onderwijs Schoolbestuur L&E (www.lauwerseneems.nl) Openbare basisschool De 9 Wieken Het Hooge Heem 1, 9951 BT Winsum telefoon: 0595 441269 e-mail: obsde9wieken@lauwerseneems.nl

Nadere informatie

Vanaf pagina 6 begint het eigenlijke formulier dat je kan afdrukken en aanvullen.

Vanaf pagina 6 begint het eigenlijke formulier dat je kan afdrukken en aanvullen. Hieronder volgt het voorbeeld van het verzekeringsformulier. Vanaf pagina 6 begint het eigenlijke formulier dat je kan afdrukken en aanvullen. Hoe het onderstaande formulier correct aanvullen? vul vakken

Nadere informatie

wegwijs in de eerstelijns gezondheids zorg

wegwijs in de eerstelijns gezondheids zorg wegwijs in de eerstelijns gezondheids zorg huisarts huisarts Heb je vragen over je gezondheid? Voel je je niet goed? Ga dan naar de huisarts. Dat kan een solopraktijk zijn, een groepspraktijk of een wijkgezondheidscentrum.

Nadere informatie

Nog vragen? Wilt u de gegevens die voor de kinderbijslag over u bewaard worden, inkijken of verbeteren?

Nog vragen? Wilt u de gegevens die voor de kinderbijslag over u bewaard worden, inkijken of verbeteren? Aanvraag om een adoptiepremie contact telefoon fax e-mail dossiernummer Met dit formulier kunt u een adoptiepremie aanvragen als: - werknemer (of ambtenaar) - zelfstandige - werkloze - invalide - gepensioneerde

Nadere informatie

Inschrijving in het Medisch Centrum Alberick

Inschrijving in het Medisch Centrum Alberick Inschrijving in het Medisch Centrum Alberick Voor uw inschrijving neemt u mee: 1- De geldige verzekeringsgegevens 2- De identiteitsgegevens 3- Het volledig ingevulde inschrijfformulier van u en uw gezin.

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier. Locatie: Verdistraat 25. 6164 CK Geleen. Tel: 046-4747207. e-mail: info@bsreuzepas.nl internet: www.bsreuzepas.

Aanmeldingsformulier. Locatie: Verdistraat 25. 6164 CK Geleen. Tel: 046-4747207. e-mail: info@bsreuzepas.nl internet: www.bsreuzepas. Locatie: Verdistraat 25 6164 CK Geleen Tel: 046-4747207 Aanmeldingsformulier PERSONALIA LEERLING e-mail: info@bsreuzepas.nl internet: www.bsreuzepas.nl Voorna(a)m(en) Roepnaam Andere achternaam hanteren

Nadere informatie

Wij hopen u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd, maar als u nog vragen of opmerkingen heeft laat het ons dan vooral even weten.

Wij hopen u hiermee voldoende te hebben geïnformeerd, maar als u nog vragen of opmerkingen heeft laat het ons dan vooral even weten. www.lauwerseneemspo.nl OBS Klinkenborg Pastorieweg 6 9995 PN Kantens Tel. 0595-551788 Website: www.obsklinkenborg.nl e-mail: obsklinkenborg@lauwerseneems.nl Beste ouder, verzorger, Hartelijk dank voor

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Amsterdam, Geachte, Wij willen u allereerst danken voor uw interesse in Kindercentrum Moedersschoot.

Inschrijfformulier. Amsterdam, Geachte, Wij willen u allereerst danken voor uw interesse in Kindercentrum Moedersschoot. Inschrijfformulier Aan : Amsterdam, Geachte, Wij willen u allereerst danken voor uw interesse in Kindercentrum Moedersschoot. Als bijlage treft u een overzicht van de procedure voor de aanmelding van uw

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip

Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip Aanmeldingsformulier Openbare basisschool De Watersnip César Franckrode70 2717BG Zoetermeer Tel. 079-3515734 Geachte ouders of wettige vertegenwoordigers Wilt u dit aanmeldingsformulier zo volledig mogelijk

Nadere informatie

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente.

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente. Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Wij zullen

Nadere informatie

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke

Nadere informatie

Gezondheidszorg in België

Gezondheidszorg in België Gezondheidszorg in België Inhoud 4 Hoe gebruik ik deze map? 5 De vaste huisdokter 13 Het Globaal Medisch Dossier (GMD) 17 De regeling sociale derdebetaler 21 Het systeem van forfaitaire betaling 25 De

Nadere informatie

Dit document bevat 5 delen:

Dit document bevat 5 delen: Faculteit Geneeskunde en Farmacie Vakgroep Huisartsgeneeskunde Department of Family Medicine Gebouw K, 1 e verdieping Laarbeeklaan 103 1090 Brussels (Belgium) Tel: Fax: Mail: Web: +32-2-477 43 11 +32-2-477

Nadere informatie

Schakelonderwijs voor Nieuwkomers Haarlemmermeer

Schakelonderwijs voor Nieuwkomers Haarlemmermeer INSCHRIJFFORMULIER PERSONALIA LEERLING Voorna(a)m(en) Roepnaam Andere naam hanteren Zo ja, welke Sofinummer/BSN* Gezindte Eerste nationaliteit Tweede nationaliteit Land van herkomst (tbv Cfi) Datum in

Nadere informatie

Voorbeeld inschrijvingsformulier

Voorbeeld inschrijvingsformulier Voorbeeld inschrijvingsformulier Datum inschrijving: LEERLINGGEGEVENS Officieel adres Naam: Voornamen: Roepnaam: Woont bij: beide ouders /vader / moeder / ander Straat en nummer: Postcode: Gemeente: Thuistelefoon:

Nadere informatie

Inschrijven huurwoning

Inschrijven huurwoning Inschrijven huurwoning Om in aanmerking te komen voor een huurwoning dient u bij ons ingeschreven te staan. Met het inschrijfformulier dient u de navolgende stukken mee te zenden: - Recente salarisstrook

Nadere informatie

Uitleg bij het invullen van het inschrijfformulier

Uitleg bij het invullen van het inschrijfformulier INSCHRIJFFORMULIER Uitleg bij het invullen van het inschrijfformulier Aan de ouders die hun kind in willen schrijven op de Van der Muelen-Vastwijkschool. Het blijkt steeds vaker dat ouders het inschrijfformulier

Nadere informatie

Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012

Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012 Patiënteninformatieblad voor deelname monitoren Zorgprogramma Kanker Versie 1.0 juli 2012 Onderzoek naar de antroposofische zorg die verleend wordt aan patiënten met kanker en het effect van de zorg. Geachte

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Achternaam: Nationaliteit: Roepnaam: Kerkelijk gezindte: Geslacht: 0 jongen 0 meisje BSN: geboortedatum: geboorteplaats:

Inschrijfformulier. Achternaam: Nationaliteit: Roepnaam: Kerkelijk gezindte: Geslacht: 0 jongen 0 meisje BSN: geboortedatum: geboorteplaats: Inschrijfformulier Inschrijfdatum (in te vullen door de school): 1. LEERLINGGEGEVENS Achternaam: Nationaliteit: Roepnaam: Kerkelijk gezindte: Voornamen: Geslacht: 0 jongen 0 meisje BSN: _ (BSN = BurgerServiceNummer

Nadere informatie

Onthaalformulier Perron70

Onthaalformulier Perron70 1 Onthaalformulier Perron70 Psychosociaal Revalidatiecentrum Asse 1. Informatief Datum aanvraag: Gelieve dit formulier in te vullen en terug te sturen via mail of per post. steven.van.laeken@fracarita.org

Nadere informatie

INLICHTINGENFORMULIER

INLICHTINGENFORMULIER INLICHTINGENFORMULIER Behoort tot Groep Zorg H. Familie p. 1/5 INLICHTINGENFORMULIER VOOR WOON- EN ZORGCENTRUM 'RUSTENHOVE' VZW STEEDS IN TE VULLEN: 1. Identiteitsgegevens Straat: Nr: Postcode: Gemeente:

Nadere informatie

STICHTING HERVORMDE SCHOLEN TE VOORTHUIZEN INSCHRIJFFORMULIER

STICHTING HERVORMDE SCHOLEN TE VOORTHUIZEN INSCHRIJFFORMULIER STICHTING HERVORMDE SCHOLEN TE VOORTHUIZEN INSCHRIJFFORMULIER Van den Berglaan 12 3781 GG Voorthuizen Tel. 0342-473052 Email: directie@kwsvoorthuizen.nl De KWS.. een waardevolle basis! Frans Halsstraat

Nadere informatie

OBS Het Kofschip Zevenaar Platanenlaan 1 6903 DK Zevenaar 0316525619 kofschip.plaan@xs4all.nl www.het-kofschip.nl

OBS Het Kofschip Zevenaar Platanenlaan 1 6903 DK Zevenaar 0316525619 kofschip.plaan@xs4all.nl www.het-kofschip.nl OBS Het Kofschip Zevenaar Platanenlaan 1 6903 DK Zevenaar 0316525619 kofschip.plaan@xs4all.nl www.het-kofschip.nl Aanmeldformulier Beste ouder(s) / verzorger(s), Door invulling van dit formulier doet u

Nadere informatie

Aanvraag voor ondersteuning

Aanvraag voor ondersteuning Aanvraag voor ondersteuning Waarvoor dient dit formulier? Met dit formulier dient u bij het VAPH een aanvraag voor ondersteuning in. Voor de volgende soorten ondersteuning kunt u op het VAPH een beroep

Nadere informatie

Inschrijfformulier AARZEL NIET OM C ONTACT OP TE NEMEN. D E W IJNGAARD. o vrouw. (kopie belastingdienst of zorgpas met BSN/sofinummer bijvoegen)

Inschrijfformulier AARZEL NIET OM C ONTACT OP TE NEMEN. D E W IJNGAARD. o vrouw. (kopie belastingdienst of zorgpas met BSN/sofinummer bijvoegen) Inschrijfformulier W IJ VINDEN HET FIJN DAT U UW KIND WILT INSCHRIJVEN ALS LEERLING VAN ONZE SCHOOL. M OCHTEN ER NAAR AANLEIDING VAN DIT FORMULIER VRAGEN ZIJN, AARZEL NIET OM C ONTACT OP TE NEMEN. Gegevens

Nadere informatie

Informatie over uw privacy. JGZ Zuid-Holland West

Informatie over uw privacy. JGZ Zuid-Holland West Informatie over uw privacy JGZ Zuid-Holland West Privacy JGZ Zuid-Holland West vindt het belangrijk om zorgvuldig om te gaan met uw privacygevoelige gegevens. Daarom hebben wij een privacyreglement. Dit

Nadere informatie

o.b.s. Ruitenvelder Roepnaam Adres Telefoonnummer : Geheim? Ja / Nee

o.b.s. Ruitenvelder Roepnaam Adres Telefoonnummer : Geheim? Ja / Nee Gegevens o.b.s. Ruitenvelder Ruitenweg 39 9617 PL Froombosch Tel.: 0598 397 850 email: mailbox@obsruitenvelder.nl Website: www.obsruitenvelder.nl Gegevens leerling Achternaam van de leerling Voorna(a)m(en)

Nadere informatie

Paspoortnummer ID-nummer. Polisnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer

Paspoortnummer ID-nummer. Polisnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer. Telefoonnummer Heeft u graag eerst een oriënterend gesprek over de mogelijkheden binnen S&L Zorg of vragen over dit formulier? Dan kunt u contact opnemen met het cliëntserviceteam; zij helpen u graag verder. clientserviceteam@slzorg.nl

Nadere informatie

Persoonsgegevens, medicijnen en uw privacy

Persoonsgegevens, medicijnen en uw privacy Persoonsgegevens, medicijnen en uw privacy GEGEVENS OVER UZELF EN OVER UW MEDICIJNEN WAT WIL UW APOTHEKER WETEN WIE HEEFT INZAGE IN DE GEGEVENS EN WAARVOOR WAT KUNT U ZELF DOEN EN WAT ZIJN UW RECHTEN REGIONAAL

Nadere informatie

Inschrijfformulier. PERSONALIA LEERLING Achternaam Voorna(a)m(en) Inschrijfformulier

Inschrijfformulier. PERSONALIA LEERLING Achternaam Voorna(a)m(en) Inschrijfformulier PERSONALIA LEERLING Voorna(a)m(en) Roepnaam Andere naam hanteren Ja / Nee Zo ja, welke? BSN(Sofinummer)* Onderwijsnummer (door school in te vullen) Gezindte (RK, Prot., Boedd., etc) Eerste nationaliteit

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

Procedure aanmelding leerling

Procedure aanmelding leerling Procedure aanmelding leerling Beste ouder(s)/ verzorger(s), Per 1 augustus 2014 treedt de Wet Passend Onderwijs in werking. Dit houdt o.a. in dat ouders hun kind aanmelden bij de basisschool van hun keuze

Nadere informatie

Aanvrager verzoekt middels het invullen van dit aanmeldingsformulier toelating van de vermelde peuter op peuterspeelzaal 't Stekkie.

Aanvrager verzoekt middels het invullen van dit aanmeldingsformulier toelating van de vermelde peuter op peuterspeelzaal 't Stekkie. AANMELDINGSFORMULIER ALGEMENE TOELICHTING Neem de tijd en vul het op formulier op uw gemak volledig in. Daarna levert u het formulier volledig ingevuld en ondertekend in bij juf Marjolein. Deze zal u daarna

Nadere informatie

AANVRAAG OM KRAAMGELD (Model E)

AANVRAAG OM KRAAMGELD (Model E) Terug te sturen naar: PB 10020 1070 ANDERLECHT Ons kenmerk: Dossierbeheerder: Telefoon: 02 643 18 11 E-mail: infokbaf@attentia.be AANVRAAG OM KRAAMGELD (Model E) Met dit formulier kunt u kraamgeld aanvragen

Nadere informatie

Aanmeldformulier (Voorlopige inschrijving)

Aanmeldformulier (Voorlopige inschrijving) Estafette SIDI Directie Bevest. ouders Inv. ParnasSys Inschrijving map Aanmeldformulier (Voorlopige inschrijving) Basisschool de Zeppelin Anna Polaktuin 27 1705 JS Heerhugowaard Tel: 072 5726782 e-mail:

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier cliënten Bolwerk Zorggroep In te vullen door de cliënt (of wettelijk vertegenwoordiger) Pagina 1 van 6

Aanmeldingsformulier cliënten Bolwerk Zorggroep In te vullen door de cliënt (of wettelijk vertegenwoordiger) Pagina 1 van 6 Pagina 1 van 6 Uw persoonlijk gegevens 1 Geboortedatum.. Geslacht man vrouw Geboorteplaats Burgerlijke staat Ongehuwd/gehuwd/gescheiden/weduwe/weduwnaar/samenwonend/onbekend 2 Nationaliteit BSN-nummer

Nadere informatie

Inschrijfformulier. Leerlinggegevens

Inschrijfformulier. Leerlinggegevens Inschrijfformulier Leerlinggegevens Familienaam : Broertjes / Zusjes /Geb.dat. Voornamen : / / Roepnaam : Geslacht : jongen meisje _ Geboortedatum : Geboorteplaats : Geboorteland : Nationaliteit : : Postcode

Nadere informatie

Dr. W. van den Berghschool Voorthuizen P.C.O. Gelderse Vallei

Dr. W. van den Berghschool Voorthuizen P.C.O. Gelderse Vallei AANMELDINGSFO FORMULIER LEERLING BASISONDERWIJS Dr. W. van den Berghschool Voorthuizen P.C.O. Gelderse Vallei Postadres: Postbus 14, 3780 BA Voorthuizen Bezoekadres: Gerard Doustraat 125 3781 EJ Voorthuizen

Nadere informatie

1. De ouder(s) / verzorger(s) van de bij punt 2 genoemde leerling vragen toelating tot openbare basisschool de Vlinder, Ter Apel.

1. De ouder(s) / verzorger(s) van de bij punt 2 genoemde leerling vragen toelating tot openbare basisschool de Vlinder, Ter Apel. Openbare basisschool de Vlinder Bezoekadres: Jan Westerlaan 3 9561 GN Ter Apel Postadres: Postbus 28 9560 AA Ter Apel 0599-583477 E-mail: info@obsdevlinder.nl Website: www.obsdevlinder.nl Inschrijfformulier

Nadere informatie

MODEL M46-A VERKLARING OP GROND VAN ART. 44, EERSTE LID, ONDER K BOEK I BW EN ART. 36A WET GBA

MODEL M46-A VERKLARING OP GROND VAN ART. 44, EERSTE LID, ONDER K BOEK I BW EN ART. 36A WET GBA MODEL M46-A VERKLARING OP GROND VAN ART. 44, EERSTE LID, ONDER K BOEK I BW EN ART. 36A WET GBA Deel A: door partijen te verstrekken gegevens CRV-nummer(s): / Van : De korpschef te Adres Telefoon Aan: de

Nadere informatie

Inschrijfformulier Da Vinci

Inschrijfformulier Da Vinci Gegevens van de leerling Datum aanmelding:. (invullen door administratie) Achternaam : Voorvoegsels : Roepnaam : Andere voornamen : Geslacht : jongen/meisje Geboortedatum : Adres : Postcode : Woonplaats

Nadere informatie

Dienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels. Aanvraag kraamgeld

Dienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels. Aanvraag kraamgeld Dienst voor de bijzondere Socialezekerheidsstelsels Afzender DIBISS P.B 17 Sint-Agatha-Berchem-Schweitzer BE-182 Sint-Agatha-Berchem dienst GEZINSPRESTATIES rekeningnummer BE91 96 149 1276 kantoor verzendingsdatum

Nadere informatie

INSCHRIJFFORMULIER. in te vullen door de school. naam leerling eerste schooldag: in groep: intake heeft plaatsgevonden

INSCHRIJFFORMULIER. in te vullen door de school. naam leerling eerste schooldag: in groep: intake heeft plaatsgevonden INSCHRIJFFORMULIER in te vullen door de school naam leerling eerste schooldag: in groep: intake heeft plaatsgevonden ja / nee Gegevens leerling Achternaam Voornamen Roepnaam O Jongen O Meisje Geboorteplaats

Nadere informatie

Model Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon

Model Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Model Zorgovereenkomst met een natuurlijk persoon Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een natuurlijk persoon. Om vast te stellen of een zorgaanbieder een natuurlijk

Nadere informatie

Basisschool Bocholtz Wijngracht 11 6351 HJ Bocholtz

Basisschool Bocholtz Wijngracht 11 6351 HJ Bocholtz 045 5443614 045 5445952 info.rkbsbocholtz@movare.nl Toelichting bij het verstrekken van gegevens t.b.v. de administratie Geachte ouders / verzorgers, Bij dezen ontvangt u een setje invulformulieren voor

Nadere informatie

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder

Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Zorgovereenkomst met een formele zorgaanbieder Deze zorgovereenkomst kunt u gebruiken voor het maken van afspraken met een formele zorgaanbieder. Om vast te stellen of een zorgverlener een formele zorgaanbieder

Nadere informatie

Inschrijfpakket voor nieuwe patiënt

Inschrijfpakket voor nieuwe patiënt Inschrijfpakket voor nieuwe patiënt Naam :... M/V Voorletter(s) :... Roepnaam:... Adres :... Postcode / Woonplaats:... Telefoonnummer(s):.../06-... Geboortedatum :... BSN nummer (voorheen: sofi-nummer):...

Nadere informatie

Protocol Observeren en registreren peutergegevens en overleg/overdracht gegevens naar ouders en basisschool

Protocol Observeren en registreren peutergegevens en overleg/overdracht gegevens naar ouders en basisschool Protocol Observeren en registreren peutergegevens en overleg/overdracht gegevens naar ouders en basisschool Stichting Peuterspeelzalen Gaasterlân-Sleat Beste ouder(s) en of verzorger(s), Via dit protocol

Nadere informatie

Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) J-Club De Knapzak te Bohan (rust) Andere. Naam en voornaam van verzekerde:... Adres:...

Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) J-Club De Knapzak te Bohan (rust) Andere. Naam en voornaam van verzekerde:... Adres:... Aanvraag voor herstelverblijf rustverblijf zorgverblijf begeleider herstelverblijf Cosmopolite te Blankenberge (rust/herstel) J-Club De Knapzak te Bohan (rust) Andere 1) Administratieve gegevens 4.. INSS......

Nadere informatie

Inschrijfpakket. Leerlinggegevens. Voornaam Roepnaam Voornamen Achternaam Woonvorm (thuis of elders) Woonadres. Gemeente Land. e-mailadres leerling

Inschrijfpakket. Leerlinggegevens. Voornaam Roepnaam Voornamen Achternaam Woonvorm (thuis of elders) Woonadres. Gemeente Land. e-mailadres leerling Inschrijfpakket A Leerlinggegevens Voornaam Roepnaam Voornamen Achternaam Woonvorm (thuis of elders) Woonadres Postcode Woonplaats Gemeente Land Tel.nr. Mobiel e-mailadres leerling Geslacht Nationaliteit

Nadere informatie

Aanvraagdossier master en master-na-master opleidingen

Aanvraagdossier master en master-na-master opleidingen Master en master-na-master opleidingen Lees eerst zorgvuldig onderstaande informatie: Alle aanvragen worden behandeld door de Dienst Inschrijvingen. Dit neemt ongeveer twee maanden in beslag. We vragen

Nadere informatie