KANDIDAATSTELLING VOOR EEN KLINISCHE FUNCTIE

Transcriptie

1 RECENTE FOTO DIENST PERSONEEL Laarbeeklaan Brussel KANDIDAATSTELLING VOOR EEN KLINISCHE FUNCTIE Gelieve dit formulier, zoals vermeld in het bericht tot vacature, terug te zenden aan de gedelegeerd bestuurder van het Universitair Ziekenhuis Brussel, Laarbeeklaan 101, 1090 Brussel. Dit formulier invullen in DRUKLETTERS of elektronisch via: De registratie, verwerking en recht op inzage van de op naam verzamelde gegevens gebeuren overeenkomstig de wet van 08/12/92 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Deze informatie is strikt persoonlijk en is uitsluitend bestemd voor doeleinden eigen aan de functie van de personeelsdienst van het UZ Brussel. Gelieve volgende documenten bij te voegen: Cv Kopie identiteitskaart/paspoort Kopie verblijfsvergunning Kopie arbeidskaart Bewijs van goed gedrag en zeden Kopie van basisdiploma geneeskunde Kopie van erkenning specialisatie Kopie inschrijving orde van geneesheren Kopie document RIZIV-nr. Kopie accreditering Kopie verzekering burgerlijke aansprakelijkheid (zelfstandige artsen) Kopie stageplan (ASO) Benaming van de functie waarvoor de kandidatuur ingediend wordt: Hoogste diploma (met vermelding van de instelling, datum en graad): Huidige functie:

2 I. PERSOONLIJKE GEGEVENS Naam: Voornaam: Geboorteplaats (gemeente + land): Geboortedatum: Geslacht: Nationaliteit: Rijksregisternummer: Wettelijk adres: Straat: Nr.: Bus: Gemeente: Postcode: Land: Verblijfsadres (Invullen indien verschillend van wettelijk adres): Straat: Nr.: Bus: Gemeente: Postcode: Land: Telefoon: GSM: Privé adres: Contactpersoon en gegevens in geval van nood: RIZIV-nummer: Geaccrediteerd: Periode:

3 I. GEGEVENS VOOR UITBETALING IBAN-nummer: BIC code: Bankinstelling: II. WOON-WERKVERKEER Ik reis van en naar het UZ Brussel met: Eigen Wagen: Aantal kilometers enkel: km Nummerplaat: Moto: Aantal kilometers enkel: km Nummerplaat: Openbaar vervoer: (Gelieve bij DE LIJN/MIVB kopie betalingsbewijs bij te voegen.) Fiets Carpooling Opgelet: Voor een fietsvergoeding of carpooling dient er nog een bijkomend document ingevuld te worden. U kan dit downloaden op intranet of afhalen bij het HR Service Center. III. VERBLIJFSVERGUNNING EN ARBEIDSKAART Verblijfsvergunning: Bent u in het bezit van een verblijfsvergunning: Type verblijfsvergunning: Begindatum: Einddatum: Arbeidskaart: (Indien u niet beschikt over een Europese nationaliteit of niet gehuwd bent met een Belg/Belgische.) Bent u in het bezit van een arbeidskaart: Begindatum: Type arbeidskaart: Einddatum:

4 IV. GEZINS-FISCALE GEGEVENS Burgerlijke staat: Vanaf welke datum is deze burgerlijke staat geldig? Gegevens partner: Naam: Voornaam: Geboorteplaats (gemeente + land): Geboortedatum: Nationaliteit: Huidig beroep partner: Geslacht: Fiscaal ten laste: Mindervalide: Gegevens kinderen: Naam en voornaam Geslacht Geboortedatum Geboorteplaats enter enter enter enter enter Fiscaal ten laste Mindervalide an an an an an

5 V. ALGEMENE EN BEROEPSVORMING (Deze gegevens kunt u ook met uw cv als bijlage toevoegen.) Vermeld in chronologische volgorde de vorming die u genoten hebt: Instelling Studierichting Einddatum Graad Secundair onderwijs H.S.O. Academische titels en diploma s (1) 1 ste cyclus (kand.) de cyclus (lic., apot., ir., dr.) Bent u in het bezit van: - een Academische lerarenopleiding Hoger Secundair Onderwijs: - een Academische lerarenopleiding Hoger Onderwijs: Indien ja, titel van het proefschrift: Titel van het proefschrift indien u in het bezit bent van (+ kopie van het doctoraat): - een doctoraatstitel: - een speciaal doctoraat: Wetenschappelijke onderscheidingen: (deze gegevens kan u ook via uw overzicht als bijlage toevoegen) Bijkomende diploma s en titels:

6 VI. FUNCTIES EN BEDRIJVIGHEID (Deze gegevens kunt u ook met uw cv als bijlage toevoegen.) Vermeld hierna uw vroegere en huidige betrekkingen in tijdsorde, beginnende met uw actuele functie: Instelling (naam, adres, activ.) Aanvang Datum van Vertrek Vervulde functie enter enter enter enter enter Reden van vertrek Gelieve hierna een nauwkeurige aanduiding te geven van uw studieverblijven in studie- en navorsingscentra, zowel in België als in het buitenland: Naam en adres van binnen- en buitenlandse peers die uw prestaties kunnen evalueren: a) Lijst van de bijgevoegde nuttige informatie: b) Wilt u in bijlage de wetenschappelijke publicaties bijvoegen met - telkens dit mogelijk is - een verwijzing naar besprekingen in vakschriften. Een exemplaar van deze publicaties dient op vraag ter beschikking gesteld te worden van de bevoegde commissie. VII. BESCHIKBAARHEID Datum mogelijke indiensttreding: Ik ben bereid van deze betrekking al dan niet mijn hoofdbetrekking te maken:

7 VIII. VERKLARING Ik ondergetekende, doctor in de genees, heel- en verloskunde, verklaar: - Nota genomen te hebben van het feit dat mijn benoeming bij het Universitair Ziekenhuis Brussel inhoudt dat ik verzaak aan elke privépraktijk in en buiten het Universitair Ziekenhuis Brussel en aan elke cumulatie, behoudens die waarvoor mij uitdrukkelijk toestemming verleend wordt door het directiecomité. Elke inbreuk op deze bepaling maakt een zware fout uit die kan leiden tot een onmiddellijke beëindiging van de arbeidsovereenkomst (art. 10 van de algemene regeling van het medisch kaderpersoneel in het Universitair Ziekenhuis Brussel). - Kennis genomen te hebben van de regels en voorwaarden opgenomen in de algemene regeling van het medisch kaderpersoneel in het Universitair Ziekenhuis Brussel. - Ondergetekende bevestigt dat bovenvermelde inlichtingen echt en juist zijn en verbindt zich ertoe elke wijziging onmiddellijk aan de werkgever kenbaar te maken Ik verbind mij tot naleving hiervan. Datum, Handtekening,