TOESTEMMING MEDISCHE GEGEVENS POLIKLINIEK LONGZIEKTEN

Maat: px
Weergave met pagina beginnen:

Download "TOESTEMMING MEDISCHE GEGEVENS POLIKLINIEK LONGZIEKTEN"

Transcriptie

1 TOESTEMMING MEDISCHE GEGEVENS POLIKLINIEK LONGZIEKTEN 417

2

3 Na verwijzing van uw huisarts bent u terecht gekomen op de polikliniek Longziekten van het Sint Franciscus Gasthuis. Het Sint Franciscus Gasthuis en het Vlietland ziekenhuis zijn bestuurlijk gefuseerd. Om dit mogelijk te maken, is het belangrijk dat beide ziekenhuizen uw medische gegevens met elkaar uitwisselen. In verband met de Wet Bescherming Persoonsgegevens zijn we verplicht om u hiervoor schriftelijk om toestemming te vragen. Om u te ondersteunen in uw keuze om wel of geen toestemming te geven, beantwoorden wij in deze folder een aantal belangrijke vragen. U vindt het toestemmingsformulier op de laatste pagina. Veelgestelde vragen en antwoorden Waarom worden mijn gegevens uitgewisseld? Het beschikbaar hebben van uw belangrijkste medische gegevens is van groot belang. Doordat uw gegevens bekend zijn in beide ziekenhuizen, kunnen de zorgverleners u snelle, kwalitatief hoge en veilige zorg bieden. Bij spoedsituaties kan er nog adequater worden gehandeld. In sommige situaties bent u namelijk niet altijd zelf in staat om de juiste gegevens te verstrekken aan de zorgverlener. Hoe geef ik toestemming? U geeft toestemming middels het toestemmingsformulier op de laatste pagina van deze folder. Na het invullen kunt u deze afgeven bij de balie van de polikliniek Longziekten. Op dit moment is het alleen mogelijk om schriftelijk toestemming te geven. Onze zorgverleners kunnen u tijdens een gesprek nog op het belang van uw toestemming attenderen. Uiteraard kunt u hen hierover ook zelf vragen stellen.

4 Wie kunnen mijn gegevens na toestemming inzien? Uw medische gegevens kunnen uitsluitend ingezien worden door de zorgverleners van beide ziekenhuizen die direct bij uw behandeling betrokken zijn. Hierbij kunt u denken aan medisch specialisten en verpleegkundigen. Als ik geen toestemming geef, worden er dan geen medische gegevens uitgewisseld? Zonder uw toestemming mag het Sint Franciscus Gasthuis uw medische gegevens op geen enkele wijze uitwisselen. Kan ik mijn toestemming ook intrekken? U kunt te allen tijde uw toestemming weer intrekken. Dit kunt u uitsluitend schriftelijk doen met het formulier intrekken toestemming verkrijgbaar bij de balie van de polikliniek Longziekten. Wij adviseren u wel om dit eerst te overleggen met uw zorgverlener. Hoe veilig is het uitwisselen van de medische gegevens tussen beide ziekenhuizen? Uw medische gegevens worden uitsluitend uitgewisseld tussen de zorgverleners die betrokken zijn bij uw behandeling. Zij doen dit in een veilige en afschermde digitale omgeving waarbij uw privacy gewaarborgd blijft. Is deze uitwisseling hetzelfde als de landelijke uitwisseling elektronische patiëntendossiers (EPD)? Nee, het uitwisselen van uw medische gegevens tussen het Sint Franciscus Gasthuis en Vlietland Ziekenhuis staat hier geheel los van. Het betreft hier uitsluitend een samenwerking tussen deze twee ziekenhuizen. Wie geeft toestemming bij minderjarige? Bij patiënten tot en met 15 jaar moet de ouder, voogd of wettelijke vertegenwoordiger toestemming geven voor het kind. Patiënten van 16 jaar en ouder mogen zelf toestemming geven. Voor het intrekken van de toestemming geldt hetzelfde. Vragen Als u na het lezen van deze folder nog vragen heeft, dan kunt u op werkdagen van 8.00 tot uur telefonisch contact

5 opnemen met de polikliniek Longziekten, via telefoonnummer Januari 2014

6 Toestemmingsformulier uw medische gegevens polikliniek Longziekten Met het ondertekenen van dit toestemmingsformulier geeft u het Sint Franciscus Gasthuis toestemming om uw medische gegevens uit te wisselen met het Vlietland Ziekenhuis. Na het invullen kunt het toestemmingsformulier inleveren bij balie 177 van de polikliniek Longziekten. Voornaam + achternaam: Patiëntnummer (te vinden op stickervel van afsprakenkaart): Datum: Handtekening patiënt/ouder/voogd/wettelijke/ vertegenwoordiger (doorhalen wat niet van toepassing is) Vul hieronder uw gegevens in indien u ouder, voogd of de wettelijke vertegenwoordiger bent van de minderjarige (t/m 15 jaar). Voornaam + achternaam.. Adres:. Postcode + woonplaats: Geboortedatum:.

Digitaal raadplegen van medische gegevens

Digitaal raadplegen van medische gegevens Digitaal raadplegen van medische gegevens Inleiding De Ommelander Ziekenhuis Groep heeft van elke patiënt een medisch dossier. Hierin houden de medisch specialisten en andere zorgverleners van het ziekenhuis

Nadere informatie

ZORGPORTAAL ONLINE AFSPRAKENSYSTEEM

ZORGPORTAAL ONLINE AFSPRAKENSYSTEEM ZORGPORTAAL ONLINE AFSPRAKENSYSTEEM 527 Wat is Zorgportaal? Zorgportaal is het online afsprakensysteem van het Sint Franciscus Gasthuis. Via de beveiligde website Zorgportaal kunt u 24 uur per dag, zeven

Nadere informatie

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente.

A.u.b. bij inschrijving uw identiteitsbewijs en verzekeringsbewijs te tonen aan de assistente. Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen en te retourneren. Wij zullen

Nadere informatie

Inschrijfformulier nieuwe patiënten 1 formulier per persoon!

Inschrijfformulier nieuwe patiënten 1 formulier per persoon! Inschrijfformulier nieuwe patiënten 1 formulier per persoon! Geslacht m /v Geboortedatum ------------------- Voorletters -------------------- Roepnaam ------------------- Achternaam ------------------------------------------------------------------------

Nadere informatie

Uw medische gegevens elektronisch delen? Alleen met uw toestemming!

Uw medische gegevens elektronisch delen? Alleen met uw toestemming! Uw medische gegevens elektronisch delen? Alleen met uw toestemming! Goede zorg met goede informatie Ziekte, een blessure of een ongeval komt vaak onverwacht. Daardoor kunt u terechtkomen bij een onbekende

Nadere informatie

Toestemmingsregistratie formulier elektronisch delen medische gegevens

Toestemmingsregistratie formulier elektronisch delen medische gegevens Transvaal Apotheek Toestemmingsregistratie formulier elektronisch delen medische gegevens Status: geldig HB75.8-001-FOR Pagina 1 van 2 Opsteldatum: 01-11-2013 Revisie 6 Laatste mutatie: 23-10-2016 AR Voor

Nadere informatie

uw medische gegevens elektronisch delen?

uw medische gegevens elektronisch delen? patiënteninformatie uw medische gegevens elektronisch delen? Dat kan via het LSP Ziekte, blessure of een ongeval komt vaak onverwacht. Daardoor kunt u terecht komen bij een (onbekende) arts, een andere

Nadere informatie

Informatiefolder gegevensuitwisseling patiënten

Informatiefolder gegevensuitwisseling patiënten Informatiefolder gegevensuitwisseling patiënten Uw medische gegevens elektronisch beschikbaar? Alleen met uw toestemming Goede medische zorg Ziekte, een blessure of ongeval komen vaak onverwacht. Daardoor

Nadere informatie

HANDLEIDING MIJN FRANCISCUS PATIËNTENPORTAAL (LONGZIEKTEN) FRANCISCUS GASTHUIS

HANDLEIDING MIJN FRANCISCUS PATIËNTENPORTAAL (LONGZIEKTEN) FRANCISCUS GASTHUIS HANDLEIDING MIJN FRANCISCUS PATIËNTENPORTAAL (LONGZIEKTEN) FRANCISCUS GASTHUIS Inleiding Als patiënt van Franciscus Gasthuis & Vlietland heeft u na inloggen met uw DigiD toegang tot de beveiligde website

Nadere informatie

Inschrijfbrief Wij vragen u deze brief in te vullen te ondertekenen en samen met het inschrijfformulier bij ons in te leveren.

Inschrijfbrief Wij vragen u deze brief in te vullen te ondertekenen en samen met het inschrijfformulier bij ons in te leveren. Welkom bij huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wij vragen u om: - Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. - De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen. - Een kopie te maken

Nadere informatie

Uw medische gegevens elektronisch delen? Alleen met uw toestemming!

Uw medische gegevens elektronisch delen? Alleen met uw toestemming! Uw medische gegevens elektronisch delen? Alleen met uw toestemming! Betere zorg met de juiste informatie Artsen en apotheken kunnen uw medische gegevens delen via het LSP (Landelijk Schakelpunt). Zodat

Nadere informatie

Veilig uitwisselen van medische gegevens. Hoe geeft u toestemming?

Veilig uitwisselen van medische gegevens. Hoe geeft u toestemming? Veilig uitwisselen van medische gegevens Hoe geeft u toestemming? Inleiding Ziekte, een blessure of ongeval komen vaak onverwacht. U kunt daardoor zomaar in de spreekkamer van een vreemde arts, een onbekende

Nadere informatie

Uw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)

Uw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP) Uw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP) Alleen als u dat goed vindt Wat leest u in deze folder? Uw huisarts en uw apotheek kunnen uw medische gegevens delen met andere zorgverleners.

Nadere informatie

Het elektronisch beschikbaar stellen van mijn medische gegevens aan andere zorginstellingen

Het elektronisch beschikbaar stellen van mijn medische gegevens aan andere zorginstellingen Elektronische gegevensuitwisseling tussen AMC, VUmc, OLVG en Spaarne Gasthuis juni 2017 Het elektronisch beschikbaar stellen van mijn medische gegevens aan andere zorginstellingen U kunt elektronisch uw

Nadere informatie

Aanvraagformulier voor een kopie (van een deel) van uw medisch dossier

Aanvraagformulier voor een kopie (van een deel) van uw medisch dossier Aanvraagformulier voor een kopie (van een deel) van uw medisch dossier Let op: lees eerst de toelichting behorend bij dit formulier (zie pagina 3 t/m 5) Als patiënt kunt u een kopie van (een deel van)

Nadere informatie

UW MEDISCHE GEGEVENS ELEKTRONISCH DELEN? Dat kan via het LSP

UW MEDISCHE GEGEVENS ELEKTRONISCH DELEN? Dat kan via het LSP UW MEDISCHE GEGEVENS ELEKTRONISCH DELEN? Dat kan via het LSP UW MEDISCHE GEGEVENS ELEKTRONISCH DELEN? Ziekte, blessure of een ongeval komt vaak onverwacht. Daardoor kunt u terecht komen bij een onbekende

Nadere informatie

Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant

Huisartsenpraktijk Carnegiedreef Dr. F.A.M. van Balen, drs. A.R. Rademaker, mevr. drs. J. Knol, huisartsen, Mevr. M. Andela, physician assistant Geachte heer, mevrouw, Welkom bij Huisartsenpraktijk Carnegiedreef. Wat vragen wij van u: -Het inschrijfformulier volledig in te vullen en te ondertekenen. -De inschrijfbrief in te vullen en te ondertekenen.

Nadere informatie

OPVRAGEN EN INZAGE MEDISCH DOSSIER

OPVRAGEN EN INZAGE MEDISCH DOSSIER OPVRAGEN EN INZAGE MEDISCH DOSSIER INLEIDING Er kunnen verschillende redenen zijn voor het vragen om inzage of een kopie van het patiëntendossier. Het originele dossier is een elektronisch dossier. Hier

Nadere informatie

Psychologie, medische (volwassenen) Medische psychologie. www.catharinaziekenhuis.nl

Psychologie, medische (volwassenen) Medische psychologie. www.catharinaziekenhuis.nl Psychologie, medische (volwassenen) Medische psychologie www.catharinaziekenhuis.nl Patiëntenvoorlichting: patienten.voorlichting@catharinaziekenhuis.nl PSV003 / Medische psychologie / 16-10-2015 2 Medische

Nadere informatie

Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier. Uw aanvraag

Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier. Uw aanvraag Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier Uw aanvraag mca.nl Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier Ziekenhuizen zijn verplicht om van elke patiënt een medisch dossier bij te houden. Patiënten

Nadere informatie

Elektronisch patiëntendossier (EPD)

Elektronisch patiëntendossier (EPD) Elektronisch patiëntendossier (EPD) ELEKTRONISCH PATIËNTENDOSSIER Landelijk EPD Het ministerie van VWS werkt aan een landelijk EPD. Dat is een systeem waarlangs zorgverleners snel en betrouwbaar medische

Nadere informatie

Recht op inzage Hoe vraag ik inzage in een patiëntendossier?

Recht op inzage Hoe vraag ik inzage in een patiëntendossier? ALGEMEEN Recht op inzage Hoe vraag ik inzage in een patiëntendossier? In deze folder vindt u de volgende informatie: Onderscheid klinisch dossier, poliklinisch dossier en radiologische gegevens Verzoek

Nadere informatie

Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in dossiers, voor zover dit noodzakelijk is voor een goede hulpverlening.

Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in dossiers, voor zover dit noodzakelijk is voor een goede hulpverlening. 26--2017 454 Uw medisch dossier Gegevens over uw ziekte, behandeling en verpleging worden opgenomen in dossiers, voor zover dit noodzakelijk is voor een goede hulpverlening. Inzage in uw dossier Als u

Nadere informatie

ELEKTRONISCH,UITWISSELEN,VAN,MEDISCHE,GEGEVENS,

ELEKTRONISCH,UITWISSELEN,VAN,MEDISCHE,GEGEVENS, De Wielewaal 20 2761XZ Zevenhuizen T 0180631783 (praktijk) T 0180328003 (spoedlijn) F 0180631521 (fax) E info@huisartsvanbreugel.nl W huisartsvanbreugel.nl TOESTEMMINGSFORMULIER ELEKTRONISCHUITWISSELENVANMEDISCHEGEGEVENS

Nadere informatie

Spelregels second opinion

Spelregels second opinion Spelregels second opinion En/of voortzetting behandeling elders mca.nl Spelregels second opinion Als patiënt heeft u het recht de mening te vragen van een andere deskundige dan uw behandelend arts over

Nadere informatie

BURGERSERVICENUMMER EN LEGITIMATIEPLICHT

BURGERSERVICENUMMER EN LEGITIMATIEPLICHT BURGERSERVICENUMMER EN LEGITIMATIEPLICHT 220 Inleiding Sinds 2007 is uw sofinummer uw burgerservicenummer (BSN). Het burgerservicenummer is een uniek persoonsnummer dat overheidsbreed en ook in de gezondheidszorg

Nadere informatie

... Aanvraag kopie medisch dossier

... Aanvraag kopie medisch dossier ... OLVG Aanvraag kopie medisch dossier Toelichting aanvraag kopie medisch dossier MijnOLVG MijnOLVG is een gratis service voor alle patiënten van OLVG. Hiermee kunnen we u niet alleen beter helpen, maar

Nadere informatie

Inzage en afschrift medisch dossier

Inzage en afschrift medisch dossier Inzage en afschrift medisch dossier Uw aanvraag gemini-ziekenhuis.nl Inzage, afschrift en wijziging medisch dossier Ziekenhuizen zijn verplicht om van elke patiënt een medisch dossier bij te houden. Patiënten

Nadere informatie

Zonder deze kopieën kunnen wij uw inschrijving niet in behandeling nemen.

Zonder deze kopieën kunnen wij uw inschrijving niet in behandeling nemen. Geachte heer, mevrouw, U wilt zich inschrijven als patiënt bij Huisartsenpraktijk Blaak. Wilt u bijgaande formulieren invullen en persoonlijk bij ons inleveren, tezamen met een kopie van uw identiteitsbewijs

Nadere informatie

Uw medische gegevens elektronisch delen? Alleen met uw toestemming!

Uw medische gegevens elektronisch delen? Alleen met uw toestemming! Uw medische gegevens elektronisch delen? Alleen met uw toestemming! Betere zorg met de juiste informatie Artsen en apotheken kunnen uw medische gegevens delen via het LSP (Landelijk Schakelpunt). Zodat

Nadere informatie

Uw medisch en/of verpleegkundig dossier

Uw medisch en/of verpleegkundig dossier Algemeen Uw medisch en/of verpleegkundig dossier www.catharinaziekenhuis.nl Inhoud Recht op inzage... 3 Recht op een kopie... 3 De machtiging... 4 Recht op een kopie van uw röntgenfoto s of andere foto

Nadere informatie

Inschrijfpakket voor nieuwe patiënt

Inschrijfpakket voor nieuwe patiënt Inschrijfpakket voor nieuwe patiënt Naam :... M/V Voorletter(s) :... Roepnaam:... Adres :... Postcode / Woonplaats:... Telefoonnummer(s):.../06-... Geboortedatum :... BSN nummer (voorheen: sofi-nummer):...

Nadere informatie

PATIËNTEN INFORMATIE. Wetenschappelijk onderzoek met uw resterend lichaamsmateriaal. Geen bezwaar?

PATIËNTEN INFORMATIE. Wetenschappelijk onderzoek met uw resterend lichaamsmateriaal. Geen bezwaar? PATIËNTEN INFORMATIE Wetenschappelijk onderzoek met uw resterend lichaamsmateriaal Geen bezwaar? Waarover gaat deze folder? Soms neemt een arts of verpleegkundige bij u wat lichaamsmateriaal af. Het ziekenhuis

Nadere informatie

MEDISCH DOSSIER KOPIE AANVRAGEN, INZIEN, AANVULLEN OF BLOKKEREN

MEDISCH DOSSIER KOPIE AANVRAGEN, INZIEN, AANVULLEN OF BLOKKEREN MEDISCH DOSSIER KOPIE AANVRAGEN, INZIEN, AANVULLEN OF BLOKKEREN Inleiding Indien u bij een arts onder behandeling bent, worden alle gegevens die betrekking hebben op uw behandeling vastgelegd in een medisch

Nadere informatie

Het elektronisch patiëntendossier (EPD) Huisartsenpost. Apotheek. Ziekenhuis. Zorgverleners delen snel en betrouwbaar actuele medische gegevens

Het elektronisch patiëntendossier (EPD) Huisartsenpost. Apotheek. Ziekenhuis. Zorgverleners delen snel en betrouwbaar actuele medische gegevens Huisartsenpost Apotheek Ziekenhuis Het elektronisch patiëntendossier (EPD) Zorgverleners delen snel en betrouwbaar actuele medische gegevens Huisarts Het elektronisch patiëntendossier (EPD) De zorg in

Nadere informatie

RECHTEN EN PLICHTEN RECHTEN

RECHTEN EN PLICHTEN RECHTEN RECHTEN EN PLICHTEN RECHTEN Recht op informatie Recht om informatie te weigeren Recht op toestemming geven Recht op een second opinion Recht op een medisch dossier Recht op inzage van uw dossier PLICHTEN

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (pgb vv) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Uw medisch dossier Wat is een medisch dossier?

Uw medisch dossier Wat is een medisch dossier? Uw medisch dossier In deze folder vindt u informatie over uw medisch dossier. U leest wat een medisch dossier is, hoe u dit dossier kunt inzien en hoe u een kopie van dit dossier kunt opvragen. Ook leest

Nadere informatie

Uw medische gegevens elektronisch delen?

Uw medische gegevens elektronisch delen? Uw medische gegevens elektronisch delen? Alleen met uw toestemming! Goede zorg met goede informatie Ziekte, een blessure of een ongeval komt vaak onverwacht. Daardoor kunt u terechtkomen bij een onbekende

Nadere informatie

Uw medische gegevens elektronisch delen?

Uw medische gegevens elektronisch delen? Uw medische gegevens elektronisch delen? Alleen met uw toestemming! Goede zorg met goede informatie Ziekte, een blessure of een ongeval komt vaak onverwacht. Daardoor kunt u terechtkomen bij een onbekende

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel

DEEL 2: Verzekerde deel DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

Uw rechten als patiënt

Uw rechten als patiënt Uw rechten als patiënt Uw rechten als patiënt In deze folder leest u welke rechten en plichten u als patiënt heeft en op welke manier u hiervan binnen het Kennemer Gasthuis (KG) gebruik kunt maken. De

Nadere informatie

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Logo SAG gezondheidscentrum Geachte mevrouw, mijnheer, Welkom in ons gezondheidscentrum! Om u officieel in te kunnen schrijven verzoeken wij u vriendelijk om dit formulier in te vullen, te ondertekenen

Nadere informatie

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar

Voorletters O de heer O mevrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer E-mail Relatienummer verzekeraar DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken u voor het invullen het Reglement Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Nadere informatie

Sport. Fonds. Jeugd. { Cultuur. School. met aanvraagformulier. Schooljaar 2011-2012. Laat je kind iets leuks doen!

Sport. Fonds. Jeugd. { Cultuur. School. met aanvraagformulier. Schooljaar 2011-2012. Laat je kind iets leuks doen! Jeugd { Cultuur Sport } School met aanvraagformulier Fonds Schooljaar 2011-2012 Laat je kind iets leuks doen! Het Jeugdfonds Ook kinderen uit gezinnen met weinig geld moeten mee kunnen doen aan (sociale)

Nadere informatie

Intakeformulier nieuwe patiënt, vast of periodiek

Intakeformulier nieuwe patiënt, vast of periodiek Van harte welkom bij apotheekhoudende huisartsenpraktijk Donkerbroek. Om u te kunnen inschrijven als patiënt hebben wij uw gegevens nodig. Vul daarom onderstaand formulier zo zorgvuldig mogelijk in. Wij

Nadere informatie

Uw rechten en plichten als patiënt

Uw rechten en plichten als patiënt Uw rechten en plichten als patiënt In de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) en de Wet Bescherming Persoonsgegevens staan uw rechten en plichten als patiënt beschreven. Het is belangrijk

Nadere informatie

Sport. Fonds. Jeugd. { Cultuur. School. met aanvraagformulier. Schooljaar 2013-2014. Laat je kind iets leuks doen!

Sport. Fonds. Jeugd. { Cultuur. School. met aanvraagformulier. Schooljaar 2013-2014. Laat je kind iets leuks doen! Jeugd { Cultuur Sport } School met aanvraagformulier Fonds Schooljaar 2013-2014 Laat je kind iets leuks doen! Het Jeugdfonds Ook kinderen uit gezinnen met weinig geld moeten mee kunnen doen aan (sociale)

Nadere informatie

PATIËNTENDOSSIER DIGITAAL

PATIËNTENDOSSIER DIGITAAL Uitwisseling van uw medische en medicatiegegevens bij spoedeisende zorg buiten praktijkuren, tussen huisartsen, huisartsenpost, apotheek en ziekenhuis WAAROM UITWISSELING VAN MEDISCHE GEGEVENS? Uw huisarts

Nadere informatie

Mag uw behandelend zorgverlener uw medische gegevens inzien? Zo kunt u ze toestemming geven

Mag uw behandelend zorgverlener uw medische gegevens inzien? Zo kunt u ze toestemming geven Mag uw behandelend zorgverlener uw medische gegevens inzien? Zo kunt u ze toestemming geven Als patiënt hebt u vaak te maken met verschillende zorgverleners, zoals een huisarts, een apotheker, een specialist

Nadere informatie

Intakeformulier nieuwe patiënt

Intakeformulier nieuwe patiënt Kennismakingsgesprek ingepland op datum : / / tijdstip : Intakeformulier nieuwe patiënt Historie Al eerder patiënt geweest in onze praktijk: Ja / Nee Persoonsgegevens Achternaam: Meisjesnaam: Voorletters:

Nadere informatie

pagina 1 van 7 Vragenlijst Toestemming uitwisselen medische gegevens Invullen namens: NPCF - Nanda Beck Tekstgrootte: A A A Toestemming uitwisselen medische gegevens Inleiding Uw zorgverlener is verplicht

Nadere informatie

Klachten en kritiek (inclusief aangehecht klachtenformulier)

Klachten en kritiek (inclusief aangehecht klachtenformulier) 19-12-2016 671 Klachten en kritiek (inclusief aangehecht klachtenformulier) De medewerkers en zorgverleners van het Flevoziekenhuis streven ernaar om u tijdens uw behandeling of verblijf in het ziekenhuis

Nadere informatie

Informatie over uw privacy. JGZ Zuid-Holland West

Informatie over uw privacy. JGZ Zuid-Holland West Informatie over uw privacy JGZ Zuid-Holland West Privacy JGZ Zuid-Holland West vindt het belangrijk om zorgvuldig om te gaan met uw privacygevoelige gegevens. Daarom hebben wij een privacyreglement. Dit

Nadere informatie

Rechten en plichten van de patiënt

Rechten en plichten van de patiënt Rechten en plichten van de patiënt 2 Deze folder geeft een overzicht van de belangrijkste rechten en plichten van u als patiënt en van uw zorgverlener. In de Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Wijzigingsformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) aan ons

Nadere informatie

Uw medische gegevens elektronisch delen? Alleen met uw toestemming!

Uw medische gegevens elektronisch delen? Alleen met uw toestemming! [titel folder] Uw medische gegevens elektronisch delen? Alleen met uw toestemming! Goede medische zorg Ziekte, een blessure of ongeval komen vaak onverwacht. Daardoor kunt u terechtkomen in de spreekkamer

Nadere informatie

Inschrijfformulier (personen > 18 jaar een eigen formulier invullen)

Inschrijfformulier (personen > 18 jaar een eigen formulier invullen) Inschrijfformulier (personen > 18 jaar een eigen formulier invullen) Voorletters en achternaam:... Meisjesnaam:.. Geboortedatum: Roepnaam (indien gewenst te gebruiken):. Geslacht: Man / Vrouw* Adres: Postcode:...

Nadere informatie

Uw persoonsgegevens en uw privacy

Uw persoonsgegevens en uw privacy Uw persoonsgegevens en uw privacy Uw gegevens in veilige handen Algemeen De Wet bescherming persoonsgegevens (Wbp) beschermt uw privacy en uw persoonsgegevens. Deze wet verplicht organisaties die met persoonsgegevens

Nadere informatie

Rechten van kinderen, jongeren en hun ouders

Rechten van kinderen, jongeren en hun ouders Rechten van kinderen, jongeren en hun ouders Rechten van kinderen, jongeren en hun ouders De rechten van kinderen en jongeren die vrijwillig in behandeling zijn bij Accare, zijn vastgelegd in de Wet op

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) Aevitae Postbus 2705 6401 DE Heerlen Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 verpleging en verzorging (pgb vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde

Nadere informatie

Melding van voorgenomen geregistreerd partnerschap + verblijfsrecht. bekend) Achternaam M / V 2. Voorna(a)m(en) 3. Geboortedatum 4

Melding van voorgenomen geregistreerd partnerschap + verblijfsrecht. bekend) Achternaam M / V 2. Voorna(a)m(en) 3. Geboortedatum 4 Melding van voorgenomen geregistreerd partnerschap + verblijfsrecht Aanstaande partner 1 BSN (indien bekend) Achternaam M / V 2 1 Voorna(a)m(en) 3 4 Geboorteplaats, - land 5 Adres, postcode, woonplaats

Nadere informatie

De rechten en plichten van de patiënt

De rechten en plichten van de patiënt 1/6 Algemeen De rechten en plichten van de patiënt Inleiding Als patiënt hebt u een aantal rechten en plichten die zijn vastgelegd in de Wet Bescherming Persoonsgegevens, de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst

Nadere informatie

INTAKEFORMULIER NIEUWE PATIENT

INTAKEFORMULIER NIEUWE PATIENT INTAKEFORMULIER NIEUWE PATIENT Datum: Persoonsgegevens Achternaam: Meisjesnaam: Voorletters: Roepnaam: Geboortedatum: Geslacht: Beroep: Burgerlijke staat: Adresgegevens Straatnaam: Huisnummer: Telefoonnr:

Nadere informatie

Voorbeeld toestemmingsformulier

Voorbeeld toestemmingsformulier Bijlage III Voorbeeld toestemmingsformulier De Autoriteit persoonsgegevens heeft in dit rapport toegelicht dat toestemming doorgaans niet is vereist voor de verwerking van persoonsgegevens in het sociaal

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Aanmeldingsformulier ouders

Aanmeldingsformulier ouders Aanmeldingsformulier ouders Persoonsgegevens (van uw kind) Achternaam: Voornamen: Roepnaam: Geslacht 1 : j / m, Geboortedatum: Nationaliteit: Geboorteplaats: Thuis gesproken Taal: Voorletters en achternaam

Nadere informatie

Melding van voorgenomen huwelijk + verblijfsrecht. bekend) Achternaam M / V 2. Voorna(a)m(en) 3. Geboortedatum 4. Geboorteplaats, - land 5

Melding van voorgenomen huwelijk + verblijfsrecht. bekend) Achternaam M / V 2. Voorna(a)m(en) 3. Geboortedatum 4. Geboorteplaats, - land 5 Aanstaande echtgeno(o)t(e) 1 Melding van voorgenomen huwelijk + verblijfsrecht BSN (indien bekend) 1 Achternaam M / V 2 Voorna(a)m(en) 3 4 Geboorteplaats, - land 5 Adres, postcode, woonplaats en land 6

Nadere informatie

Inschrijving in het Medisch Centrum Alberick

Inschrijving in het Medisch Centrum Alberick Inschrijving in het Medisch Centrum Alberick Voor uw inschrijving neemt u mee: 1- De geldige verzekeringsgegevens 2- De identiteitsgegevens 3- Het volledig ingevulde inschrijfformulier van u en uw gezin.

Nadere informatie

Uw patiëntendossier. bescherming van uw persoonsgegevens

Uw patiëntendossier. bescherming van uw persoonsgegevens Uw patiëntendossier bescherming van uw persoonsgegevens Uw patiëntendossier Als u naar het ziekenhuis komt voor onderzoek of behandeling maken wij een patiëntendossier over u. In de wet is vastgelegd wat

Nadere informatie

Rechten en plichten. Als patiënt van MC Groep

Rechten en plichten. Als patiënt van MC Groep Rechten en plichten Als patiënt van MC Groep Patiënteninformatie Deze folder is een uitgave van de Klachtenbemiddeling_versie maart 2012 1172998PR/2-2012-Rechten en plichten patiënten MC Groep Uw rechten

Nadere informatie

Voorzieningenformulier Wmo

Voorzieningenformulier Wmo Voorzieningenformulier Wmo 1. Vragen over wie u bent Uzelf man vrouw Achternaam : Voornamen : Geboortedatum : Burgerservicenummer : Telefoonnummer : E-mailadres : IBAN-nummer : Partner man vrouw Vraagt

Nadere informatie

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging

Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging Aanvraagformulier persoonsgebonden budget verpleging en verzorging DEEL 1: Verpleegkundig deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie

Nadere informatie

"Restweefsel" ten behoeve van medisch-wetenschappelijk onderzoek

Restweefsel ten behoeve van medisch-wetenschappelijk onderzoek U bent in het Erasmus MC voor onderzoek en/of behandeling. Soms is het nodig bloed of lichaamsweefsel bij u af te nemen. Na afronding van dit onderzoek blijft vaak een deel van dit materiaal over. Dit

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1

Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget Verpleging en Verzorging Deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Rechten en plichten. Als patiënt van MC Groep. Patiënteninformatie 1172998PR/1-2011-Rechten en plichten patiënten MC Groep

Rechten en plichten. Als patiënt van MC Groep. Patiënteninformatie 1172998PR/1-2011-Rechten en plichten patiënten MC Groep Rechten en plichten Als patiënt van MC Groep Patiënteninformatie 1172998PR/1-2011-Rechten en plichten patiënten MC Groep Uw rechten en plichten U vertrouwt zich toe aan de zorg van een arts of een andere

Nadere informatie

Uw medisch dossier. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee!

Uw medisch dossier. Neem altijd uw verzekeringsgegevens en identiteitsbewijs mee! Uw medisch dossier Voor een goede medische behandeling is het noodzakelijk dat uw behandelend arts een dossier bijhoudt. Dit dossier bevat aantekeningen over uw gezondheidstoestand en gegevens over de

Nadere informatie

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.

Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 1 Deel 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel

Nadere informatie

O Gehuwd O Geregistreerd partnerschap O Gescheiden O Ongehuwd O Weduw(e)(naar)

O Gehuwd O Geregistreerd partnerschap O Gescheiden O Ongehuwd O Weduw(e)(naar) AANMELDFORMULIER JEUGD & GEZIN GEMEENTE HENGELO Afdeling Ondersteuning & Zorg Postbus 18, 7550 AA Hengelo Telefoon: (074) 245 91 31 E-mail: zorgloket@hengelo.nl In te vullen door medewerker Gemeente Hengelo

Nadere informatie

Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier. IJsselland Ziekenhuis

Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier. IJsselland Ziekenhuis Kopie of inzage medisch dossier inclusief aanvraag- en incassoformulier IJsselland Ziekenhuis Zorgverleners leggen alle gegevens over hun patiënten vast in een medisch dossier. Het IJsselland Ziekenhuis

Nadere informatie

Bent u ontevreden? Heeft u een klacht? Laat het ons weten!

Bent u ontevreden? Heeft u een klacht? Laat het ons weten! Bent u ontevreden? Heeft u een klacht? Laat het ons weten! Een uitgave van afdeling Klachtenbemiddeling (Radboudumc, Nijmegen) Inhoud Wie kunnen onvrede of een klacht kenbaar maken? 5 Vier manieren om

Nadere informatie

Achternaam en roepnaam van je partner:... Geboortedatum partner:. Welke achternaam gebruik je?.

Achternaam en roepnaam van je partner:... Geboortedatum partner:. Welke achternaam gebruik je?. Voor je ligt de vragenlijst van Verloskundigenpraktijk Zuid. Tijdens de eerste controle willen we graag wat meer te weten komen over je medische achtergrond, je eventuele eerdere zwangerschappen en je

Nadere informatie

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel

Verpleging en verzorging (Zvw-pgb) - Deel Verpleging en verzorging (Zvw-) - Deel 2-2017. Aanvraagformulier Persoonsgebonden budget deel 2: Verzekerde deel. Dit deel vult u of uw (wettelijk) vertegenwoordiger in. 1 Wij verzoeken u voor het invullen

Nadere informatie

Informatiebrief patiënten Voor kinderen van 12 t/m 17 jaar

Informatiebrief patiënten Voor kinderen van 12 t/m 17 jaar Informatiebrief patiënten Voor kinderen van 12 t/m 17 jaar HemoNED Register: Landelijk register van patiënten met hemofilie en aanverwante aandoeningen. Beste jongen/meisje, Wij willen je vragen om mee

Nadere informatie

Inschrijfformulier AARZEL NIET OM C ONTACT OP TE NEMEN. D E W IJNGAARD. o vrouw. (kopie belastingdienst of zorgpas met BSN/sofinummer bijvoegen)

Inschrijfformulier AARZEL NIET OM C ONTACT OP TE NEMEN. D E W IJNGAARD. o vrouw. (kopie belastingdienst of zorgpas met BSN/sofinummer bijvoegen) Inschrijfformulier W IJ VINDEN HET FIJN DAT U UW KIND WILT INSCHRIJVEN ALS LEERLING VAN ONZE SCHOOL. M OCHTEN ER NAAR AANLEIDING VAN DIT FORMULIER VRAGEN ZIJN, AARZEL NIET OM C ONTACT OP TE NEMEN. Gegevens

Nadere informatie

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf.

Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Verloskundigenpraktijk De Geboortegolf. Het is belangrijk dat uw verloskundige bekend is met uw medische achtergrond. Met deze informatie kan uw verloskundige optimaal inspelen op uw individuele situatie

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw-pgb) DEEL 1: verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Meten van de kwaliteit van zorg voor patiënten met hoofd-halskanker

Meten van de kwaliteit van zorg voor patiënten met hoofd-halskanker Meten van de kwaliteit van zorg voor patiënten met hoofd-halskanker Meten van de kwaliteit van zorg voor patiënten met hoofd-halskanker De zorg voor patiënten met hoofd-halskanker is goed geregeld in

Nadere informatie

Achternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer Relatienummer verzekeraar

Achternaam Voorletters de heer* mevrouw* Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum BSN Telefoonnummer  Relatienummer verzekeraar Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget deel 2 verpleging en verzorging (Zvw pgb) DEEL 2: Verzekerde deel Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld. 1 Wij verzoeken

Nadere informatie

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :...

Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... INSCHRIJFFORMULIER ALGEMENE GEGEVENS Voorletters :... Voorvoegsel :... Familienaam :... Meisjesnaam :... Geslacht : Man / Vrouw Geboortedatum :... Straatnaam :... Huisnummer :... Postcode :... Geboorteplaats

Nadere informatie

OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017

OHRA Zorgverzekering. Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 OHRA Zorgverzekering Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (Zvw pgb) Deel 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger

Nadere informatie

Zorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:...

Zorgverzekeraar:... Achternaam:... Voorletters:... Geboortedatum :... BSN:... Relatienummer verzekerde:... AANVRAAGFORMULIER PERSOONSGEBONDEN BUDGET DEEL 2 VERPLEGING EN VERZORGING (ZVW PGB) DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel wordt door de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger ingevuld

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv)

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget verpleging en verzorging (PGB vv) verpleging en verzorging ( vv) DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde en/of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier

Nadere informatie

Aanvraagformulier leerlingenvervoer SCHOOLJAAR 2015-2016. 1. Gegevens leerling. 2. Gegevens aanvrager. 3. Soort onderwijs:

Aanvraagformulier leerlingenvervoer SCHOOLJAAR 2015-2016. 1. Gegevens leerling. 2. Gegevens aanvrager. 3. Soort onderwijs: Aanvraagformulier leerlingenvervoer SCHOOLJAAR 2015-2016 Wij verzoeken u dit formulier volledig in te vullen en het vakje aankruisen indien van toepassing. Uw aanvraag wordt voor de aanvang van het schooljaar

Nadere informatie

RICHTLIJN ZORGPORTAAL VOOR ZORGVERLENERS

RICHTLIJN ZORGPORTAAL VOOR ZORGVERLENERS RICHTLIJN ZORGPORTAAL VOOR ZORGVERLENERS Inleiding Het Sint Franciscus Gasthuis wil een toonaangevend ziekenhuis zijn op het gebied van zorg waarbinnen kwaliteit van de zorg hoog in het vaandel staat.

Nadere informatie

DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017

DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 De Amersfoortse Verzekeringen Afdeling Zorg Postbus 2072 3500 HB Utrecht Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging (Zvw pgb) deel 2 DEEL 2: Verzekerde deel aanvraag 2017 Dit deel

Nadere informatie

Hierbij ontvangt u de aanmelding set van FOCUS. Wilt u de formulieren zo volledig mogelijk invullen?

Hierbij ontvangt u de aanmelding set van FOCUS. Wilt u de formulieren zo volledig mogelijk invullen? Hierbij ontvangt u de aanmelding set van FOCUS. Wilt u de formulieren zo volledig mogelijk invullen? Het is belangrijk dat u het formulier toestemmingsverklaring en de verklaring van aanmelding ondertekent.

Nadere informatie

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging

Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging Aanvraagformulier Persoonsgebonden Budget Verpleging en Verzorging DEEL 1: verpleegkundig deel Dit deel vult de wijkverpleegkundige in samen met de verzekerde of wettelijk vertegenwoordiger 1 Zorgverzekeraar

Nadere informatie

Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1.

Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. DEEL 1: Verpleegkundige deel Dit deel vult de verpleegkundige in samen met de verzekerde of een (wettelijke) vertegenwoordiger 1. Een kopie van dit deel van het aanvraagformulier dient te worden toegevoegd

Nadere informatie

Wijzigingsformulier Zvw-pgb

Wijzigingsformulier Zvw-pgb Wijzigingsformulier Zvw-pgb Met dit formulier kunt u diverse wijzigingen met betrekking tot uw persoonsgebonden budget (PGB) uit de zorgverzekeringswet (Zvw-pgb) aan ons doorgeven. 1. Gegevens budgethouder

Nadere informatie