Het aanvragen van - inzage in een patiëntendossier - kopie van een patiëntendossier - röntgenbeelden op cd-rom

Transcriptie

1 Het aanvragen van - inzage in een patiëntendossier - kopie van een patiëntendossier - röntgenbeelden op cd-rom Inhoudsopgave (Klik op het onderwerp om verder te lezen.) Wat is een patiëntendossier? 1 Wie heeft recht op inzage in of kopie van een patiëntendossier? 1 Hoe vraagt u een kopie aan? 2 Röntgenbeelden op cd-rom 2 Hoe vraagt u inzage aan? 2 Kosten inzage 3 Tot slot 3 Belangrijke telefoonnummers 3 Deze brochure is bestemd voor patiënten die inzage in hun dossier, een kopie van hun dossier of een (röntgen)foto willen hebben. Er kunnen verschillende redenen zijn voor het vragen van inzage of een kopie. Het originele dossier wordt echter nooit uitgeleend of aan een patiënt of derde in bezit gegeven. In deze brochure leest u wat een patiëntendossier is, wie het in mag zien, wat de kosten zijn van inzage of kopieën en hoe u inzage of kopieën aanvraagt en hoe u (röntgen)foto s kunt aanvragen. Wat is een patiëntendossier? Een elektronisch patiëntendossier is een beschrijving van de behandeling die iemand in het ziekenhuis heeft gehad. Als u in het ziekenhuis behandeld of onderzocht bent, leggen uw hulpverleners de gegevens hierover vast in het patiëntendossier. Wie heeft recht op inzage in of kopie van een patiëntendossier? U, uw behandelaar en andere hulpverleners die bij uw behandeling betrokken zijn, mogen uw dossier inzien. Verder mag niemand dat, behalve als u daar uitdrukkelijk toestemming voor geeft. Natuurlijk hebt u zelf het recht om te zien wat er over u is vastgelegd, maar het is mogelijk dat uw dossier ook informatie over anderen bevat, bijvoorbeeld over familieleden. Als dit gevoelige, persoonlijke informatie is, mogen de hulpverleners die informatie niet zomaar aan u verstrekken. De hulpverleners moeten dan eerst toestemming vragen aan die andere persoon. Als zij geen toestemming krijgen, zullen zij de desbetreffende passages afplakken of uit het dossier halen. Een patiënt kan een ander machtigen zijn dossier in te zien of een kopie op te vragen. De schriftelijke machtiging moet worden bijgesloten bij het aanvraagformulier, en ook een kopie van het legitimatiebewijs van de patiënt. Iemand die als wettelijk vertegenwoordiger optreedt van een patiënt, mag ook inzage in en een kopie van het dossier van de patiënt hebben. Dan wordt wel een bewijs van vertegenwoordiging gevraagd. 1

2 Hoe vraagt u een kopie aan? U vult het formulier in dat u bij deze brochure vindt. Bij het formulier sluit u een kopie bij van een geldig legitimatiebewijs (paspoort, rijbewijs of identiteitskaart). Als u een kopie van een dossier van iemand anders wilt hebben, moet u ook een bewijs van toestemming van de patiënt overleggen (een schriftelijke machtiging of een bewijs van vertegenwoordiging). Als nabestaanden kopie dossier opvragen van een overledene moet een kopie van de overlijdensakte worden toegevoegd. Voor aanvraag medische gegevens voor kinderen jonger dan 12 jaar kan de gezaghebbende de aanvraag indienen. Voor aanvraag medische gegevens voor kinderen tussen 12 en 16 jaar moet het aanvraagformulier door het kind en de ouder(s) ondertekend zijn en tevens van beide een kopie van een geldig legitimatiebewijs toe te voegen. Aanvraag medische gegevens voor patiënten vanaf 16 jaar wordt door de patiënt zelf ingediend en ondertekend. U stuurt het formulier, een kopie van uw legitimatiebewijs en eventueel een bewijs van toestemming en een kopie van het legitimatiebewijs van de patiënt, naar het volgende adres: t.a.v. Centraal Medisch Archief 5000 LC Tilburg Zodra het archief de gevraagde gegevens heeft ontvangen, ontvangt u de kopieën aangetekend per post of in Mijn. Voor de kosten tekent u vooraf een eenmalige machtiging. U kunt kiezen uit een kopie op papier, cd-rom of via Mijn. U kunt kiezen: Aangetekend versturen op papier 13,50 Aangetekend versturen op CD-rom 13,50 Aangetekend versturen op papier en op CD-rom 18,00 Via Mijn 5,00 Röntgenbeelden op cd-rom Als u een cd-rom met röntgenbeelden wil hebben zijn de kosten hiervoor 11,35. U gaat hiervoor met een geldig legitimatiebewijs naar de afdeling Radiologie, waar u van maandag t/m vrijdag tussen en uur terecht kunt. Voor het verkrijgen van röntgenbeelden op cd-rom van een andere persoon, heeft u een schriftelijke machtiging met handtekening van die persoon nodig. Tevens dient u een kopie van het legitimatiebewijs van die betreffende persoon mee te nemen en uw eigen legitimatiebewijs. De kosten van 11,35 kunt u met pin voldoen, op andere wijze betalen is niet mogelijk. 2

3 Hoe vraagt u inzage aan? Inzage vraagt u rechtstreeks aan degene die u behandelt, bijvoorbeeld als u hem of haar spreekt op de polikliniek of op de verpleegafdeling. Als u het dossier van iemand anders in wilt zien, dient u een bewijs van toestemming van de patiënt te hebben. Kosten inzage Omdat inzage bij voorkeur onder begeleiding plaatsvindt, kunnen ook hiervoor kosten in rekening gebracht worden, namelijk de kosten van de hulpverlener die de inzage begeleidt. Hoeveel u moet betalen, bepaalt de hulpverlener die voor het dossier verantwoordelijk is. Tot slot Als u na het lezen van deze brochure nog vragen hebt, kunt u telefonisch contact opnemen met de betreffende afdeling. De telefoonnummers vindt u op de achterzijde van deze brochure. Belangrijke telefoonnummers (Elisabeth TweeSteden Ziekenhuis): (013) Medisch Archief: (013) Locatie Elisabeth Radiologie: (013) Route 72 Algemeen, Copyright Afdeling Communicatie Aan deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend. 3

4 Aanvraagformulier inzage of afschrift patiëntendossier Lees eerst de toelichting in de informatiebrochure. Persoonsgegevens: Naam en voorletters verzoeker: Adres verzoeker: Postcode en woonplaats verzoeker: Telefoonnummer verzoeker: Naam en voorletters patiënt: Geboortedatum patiënt: Naam hulpverlener: Specialisme hulpverlener: Voor welk gedeelte van het dossier geldt uw verzoek? Mijn verzoek geldt voor de gegevens die in het dossier zijn vastgelegd in de periode van tot De gegevens gaan over: Wat wilt u met de gegevens? (antwoord aankruisen) inzien afschrift Hoe wilt u de kopie ontvangen? (antwoord aankruisen) papier CD-rom Mijn Kosten opvragen Aangetekend versturen op papier 13,50 Aangetekend versturen op CD-rom 13,50 Aangetekend versturen op papier en op CD-rom 18,00 Via Mijn 5,00 Eenmalige machtiging rekeningnummer (IBAN) Incassant ID NL67ZZZ Wat is de reden van uw verzoek? 4

5 Van welk legitimatiebewijs hebt u een kopie ingesloten? (antwoord aankruisen) paspoort rijbewijs identiteitsbewijs Indien van toepassing, van welk geldig legitimatiebewijs van de patiënt hebt u een kopie ingesloten? paspoort rijbewijs identiteitsbewijs Datum verzoek: Handtekening verzoeker: Indien u niet de patiënt bent, dient u een bewijs van machtiging of vertegenwoordiging en een kopie legitimatie van de patiënt mee te zenden. Bij ondertekening verleent u het een eenmalige machtiging voor het incasseren van de kosten. Het opvragen van radiologisch beelden kan uitsluitend op de afdeling Radiologie zelf! Indien u gegevens in wilt zien, dit formulier sturen naar: t.a.v. Afdeling specialisme en naam arts 5000 LC TILBURG Indien u een afschrift van gegevens wilt, dit formulier sturen naar: t.a.v. Centraal Medisch Archief 5000 LC TILBURG Algemeen, 4.069a Copyright Afdeling Communicatie Aan deze uitgave kunnen geen rechten worden ontleend. 5