Wijkgezondheidscentra in Vlaanderen

Transcriptie

1 HOOFDSTUK 4 Wijkgezondheidscentra in Vlaanderen Jan De Maeseneer, Leen De Roo, Sara Willems 1. Inleiding In de jaren 1970 ontstonden in Vlaanderen de eerste wijkgezondheidscentra met als bedoeling om op wijkniveau op de eerste lijn een multidisciplinair (huisarts, (thuis) verpleging, maatschappelijk werk, kinesitherapie, diëtist,...) antwoord te bieden op de lichamelijke, psychische en sociale problemen van de lokale bevolking, met bijzondere aandacht voor preventie en gezondheidspromotie en participatie van de doelgroep. 1 Intussen zijn er 21 wijkgezondheidscentra in Vlaanderen, verenigd in een Vereniging voor Wijkgezondheidscentra. 2 Een wijkgezondheidscentrum werkt multidisciplinair en heeft een gemeenschapsgerichte werking in een duidelijk omschreven geografisch gebied. Het werkt actief samen met lokale en regionale (beleids)partners op de domeinen gezondheid en welzijn. Op deze domeinen doet het aan preventie van ziekte en bevordering van gezondheid en welzijn via integrale zorgverlening (medisch, psychisch, sociaal). Wijkgezondheidscentra werken met het forfaitaire betalingssysteem 3 en hebben een brede toegankelijkheid. Via dit systeem schrijven patiënten zich in bij het wijkgezondheidscentrum en verbinden zich ertoe dat ze steeds op het centrum een beroep zullen doen wanneer ze een huisarts of verpleegkundige nodig hebben. Patiënten dienen niet te betalen voor een huisbezoek of raadpleging bij de huisarts en hoeven geen prestatiebriefjes meer in te wisselen bij het ziekenfonds. Voor medicatie, verzorgingsmateriaal, een raadpleging bij de specialist, enzovoort dienen patiënten wel nog te betalen. De centra werken permanent aan de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening. Juridisch hebben de centra een vzw-structuur, ze zijn onafhankelijk en pluralistisch, behoren niet tot een ideologische of levensbeschouwelijke zuil en zijn niet gebonden aan een politieke partij. Van bij de aanvang hebben wijkgezondheidscentra, hoewel ze zich richten op alle inwoners in een bepaalde buurt, bijzondere aandacht gehad voor de maatschappelijk meest kwetsbare groepen en de aanpak van armoede en uitsluiting op het vlak van gezondheid. In deze bijdrage vertrekken we van de historische ontwikkeling en proberen we te begrijpen waarom wijkgezondheidscentra nog steeds niet decretaal bestaan in Vlaande- 233

2 Armoede en sociale uitsluiting ren. Vervolgens gaan we nader in op de vraag hoe wijkgezondheidscentra een bijdrage kunnen leveren aan het terugdringen van sociaaleconomische gezondheidsverschillen. We gaan ook in op de mogelijkheden die het concept gemeenschapsgerichte eerstelijnsgezondheidszorg biedt. Verder maken we een SWOT-analyse van de huidige positionering van wijkgezondheidscentra op het snijpunt van de sectoren welzijn en gezondheid en analyseren het raakvlak met samenlevingsopbouw, buurt- en vormingswerk. Ten slotte bekijken we mogelijke toekomstige ontwikkelingen. 2. Wijkgezondheidscentra: het laatste kind van mei 68, op zoek naar decretale erkenning De maatschappelijke omwenteling in mei 68 leidde tot een aantal vernieuwende initiatieven op het vlak van onderwijs (zoals het project Onderwijs, methodescholen,...), buurtontwikkeling (zoals buurthuizen met aandacht voor maatschappelijk kwetsbare groepen), samenlevingsopbouw en ook in de sector van de eerstelijnsgezondheidszorg. De achtergrond van deze ontwikkelingen staat onder andere gedocumenteerd in het boek van Piet Reckman, Naar een strategie en methodiek voor sociale actie. Reckman komt in zijn boek tot de volgende werkomschrijving: In elk geval is sociale actie gericht op radicale veranderingen van structuren van de samenleving, van het sociaal systeem. Doorgaans wordt sociale actie verricht door een groep, die dan een sterke consensus dient te hebben, zowel met betrekking tot het zicht op een meer humane, rechtvaardige en vrije samenleving, als wel met betrekking tot inzicht in de eigen aard van de bestaande sociale werkelijkheid en die gemotiveerd door de spanning tussen conceptie en bestaande orde zo strategisch en methodisch mogelijk, het sociaal systeem op zijn scharnierpunten aanpakt, teneinde het noodzakelijke proces van radicale sociale veranderingen in het leven te roepen en te voeden (Reckman, 1971, p. 36). Het boek bevat een uitgebreide inventaris van strategieën en methodieken met aandacht voor het formuleren van duidelijke doelstellingen, de analyse van problemen, situatie en actie, het ontwikkelen van draaiboeken en evaluatie en toetsing. Het was dit soort analyse die studenten in opleiding voor beroepen in de gezondheidszorg (artsen, maatschappelijk werkers, verpleegkundigen,...), buurtwerkers en actoren in de samenlevingsopbouw ertoe bracht om ook op zoek te gaan naar nieuwe vormen van zorgverstrekking in het kader van de eerstelijnsgezondheidszorg. Het is dan ook niet toevallig dat de eerste wijkgezondheidscentra dwarsverbindingen hadden met progressieve sociale bewegingen en voortkwamen uit kritische groepen van gezondheidswerkers zoals de sociomedische werkgroep in Gent (Medico-Sociale Werkgroep, 1970). De onderliggende maatschappijvisie kwam duidelijk tot uiting in de keuze voor de vestiging van wijkgezondheidscentra in wijken met een hoge concentratie van maatschappelijke problemen en uitdagingen (zoals etnisch-culturele minderheden, kansarmoede,...). 234

3 Wijkgezondheidscentra in Vlaanderen De eerste wijkgezondheidscentra hadden dwarsverbindingen met progressieve sociale bewegingen en kwamen voort uit kritische groepen van gezondheidswerkers Sociale actie was het middel om sociale innovatie te realiseren. Het ging om het afscheid van de liberale geneeskunde en het creëren van een nieuwe relatie tussen de bevolking en zorgverstrekkers. Via gezondheidsvoorlichting werd de informatie-asymmetrie teruggedrongen en gezondheidswerkers schoolden zich in horizontale communicatie (onder andere via methodisch werken, patiëntgerichte vraagverheldering en onderhandelen met de patiënt als belangrijke innovaties). Ziekte werd niet langer gezien als een louter biologische stoornis, maar er werd gekozen voor een biopsychosociale multidisciplinaire benadering, met veel aandacht voor de ziekmakende factoren in woon-, leef- en werkomstandigheden. Ook de context kreeg veel aandacht, waarbij versterking van het sociaal weefsel en empowerment van individuen en groepen via intersectorale samenwerking tussen gezondheid, welzijn, tewerkstelling, school,... werden uitgebouwd. Patiëntenparticipatie, de patiënt actief betrekken bij het uittekenen van het beleid rond dienstverlening, deed haar intrede. In de werkgroep Wijkgezondheidscentrum aan de Universiteit Gent definieerden vierdejaarsstudenten geneeskunde in het kader van een opdracht sociale geneeskunde (prof. K. Vuylsteek) in 1974 een wijkgezondheidscentrum als een samenwerking van verschillende gezondheidswerkers (verpleegkundige, huisarts, maatschappelijk werkenden, kinesitherapeut,...) op basis van gelijkwaardigheid wat betreft functie, beleid en financiële vergoeding. Het is de bedoeling te komen tot een integrale (psycho-socio-somatische) verzorging van de bewoners van een wijk en om een gezondheidszorg in dienst van en onder beheer van de bevolking van een wijk mogelijk te maken door informatie en bewustwording. Een wijk is een verzameling van mensen met een aantal gelijke belangen, noden en mentaliteit, die wonen in eenzelfde geografisch omschreven gebied. Het in de praktijk brengen van deze uitgangspunten was niet evident. Nemen we als voorbeeld van sociale innovatie het verbeteren van de financiële toegankelijkheid. Aanvankelijk werd dit ingevuld door het werken tegen terugbetalingstarieven (waarbij het zogenaamde remgeld aan de patiënt niet werd gevraagd). Dat stuitte snel op weerstand van de Orde der Geneesheren, die hierin een vorm van oneerlijke concurrentie zag (het ronselen van patiënten). Deze strategie van werken tegen terugbetalingstarief kwam onder druk te staan toen de terugbetaling werd teruggeschroefd in het kader van besparingsmaatregelen. Daarom werd gezocht naar een nieuwe betalingsvorm, los van de betaling per prestatie, de forfaitaire betaling. Een wetsvoorstel ter zake haalde nooit de bespreking in de plenaire zitting van de Kamer, maar onderhandelingen met het RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering) leidden in 1982 tot een reglement waarbij een vast maandelijks bedrag per ingeschreven patiënt werd uitgekeerd aan wijkgezondheidscentra. 235

4 Armoede en sociale uitsluiting 3. Eerstelijnsgezondheidszorg, wijkgezondheidscentra en sociaaleconomische gezondheidsverschillen Zoals alom bekend, bepalen structurele determinanten (zoals werk, inkomen, opleidingsniveau) de sociale stratificatie in de samenleving. Op het vlak van gezondheid en welzijn leidt de sociale stratificatie tot een verschillende kwetsbaarheid en een verschillende blootstelling en zo tot sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Met deze term verwijzen we naar systematische verschillen in gezondheid tussen verschillende sociale groepen (mannen versus vrouwen, sociale klassen, etnische groepen,...) die niet het gevolg zijn van louter biologische verschillen tussen groepen (bijvoorbeeld: een verschil in hormonale mechanismen tussen mannen en vrouwen), maar wel van onderliggende sociale mechanismen, zoals sociale uitsluiting, armoede, ongelijke toegang tot essentiële voorzieningen en diensten zoals onderwijs. Het is algemeen geweten dat maatschappelijk kwetsbare groepen hogere risico s hebben (ongezondere werkomstandigheden, minder gezonde leefomgeving,...) en dat ze vaak ook kwetsbaarder zijn (door chronische aandoeningen, leefstijlfactoren,...). Dat leidt uiteindelijk tot ongelijkheid op het vlak van gezondheid (ze zijn meer ziek, hebben een lagere gezonde levensverwachting,...). Zo mogen 25-jarige mannen met een diploma hoger onderwijs verwachten om gemiddeld nog 55,03 jaar te leven, terwijl dit voor 25-jarige mannen met enkel een diploma lager onderwijs meer dan vijf jaar minder is. En deze kloof lijkt niet af te nemen. Dit vraagt om een fundamentele analyse, ook vanuit het perspectief van de eerstelijnsgezondheidszorg, des te meer omdat in het rapport Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health de Wereldgezondheidsorganisatie concludeert dat gezondheidszorgsystemen zorgen voor een betere gezondheid indien de eerstelijnsgezondheidszorg (ELGZ) de basis vormt (Commission on Social Determinants of Health, 2008). Dit betekent een ELGZ-model met zowel een aanpak aangepast aan sociale determinanten, waarbij preventie en promotie in evenwicht zijn met de investeringen voor curatieve interventies, als een klemtoon op de eerstelijnszorg met adequate doorverwijzing naar gespecialiseerde gezondheidszorg. Wijkgezondheidscentra proberen een concrete invulling te geven aan de aanpak van sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Hoe gebeurt dit? Een sterke eerstelijnsgezondheidszorg kan in eerste instantie via een toegankelijke dienstverlening inspelen op die verschillen in kwetsbaarheid. Wijkgezondheidscentra doen dit door een laagdrempelige, geïntegreerde interdisciplinaire dienstverlening voor ingeschreven patiënten, waarbij de centra zich universeel opstellen en toegankelijk zijn voor alle inwoners binnen een geografisch omschreven gebied. Centraal staat dus de universele benadering, geoperationaliseerd via een territoriaal concept: patiënten die wonen in een bepaald geografisch omschreven gebied, kunnen zich inschrijven in het betreffende wijkgezondheidscentrum. Tevens hanteert het wijkgezondheidscentrum een acceptatieplicht, waardoor er geen enkele vorm van risicoselectie ontstaat. Deze 236

5 Wijkgezondheidscentra in Vlaanderen territoriale benadering staat haaks op een categoriale benadering die gericht is naar specifieke categorieën van patiënten. Tegelijk is er, waar nodig, wel een proportionate universalism, zoals beschreven in de Marmot review principes (2010), waarbij maatregelen om de sociale gradiënt in gezondheid te verminderen universeel moeten zijn, maar waarbij de intensiteit evenredig is aan de mate van socio-economische achterstand. Zo wordt bijvoorbeeld gewerkt aan het verlagen van de socioculturele drempel via het inzetten van interculturele bemiddelaars en tolken. Het geïntegreerde en interdisciplinaire aanbod van eerstelijnszorg in de wijkgezondheidscentra verlaagt de drempel door de eenduidige ingangspoort en de eenvoudige mogelijkheid tot horizontale doorverwijzing binnen de eerste lijn. Door de integrale benadering van gezondheid wordt ook de koppeling gemaakt met welzijn en is de instroom gezondheid (huisarts, verpleegkundige, soms tandarts,...) onder één dak beschikbaar, evenals de instroom welzijn (algemeen maatschappelijk werk onder hetzelfde dak ofwel via nauwe samenwerkingsafspraken). Onderlinge afstemming en interdisciplinair zorgoverleg, zowel met de interne hulpverleners als met externe diensten, zijn belangrijke instrumenten om die interdisciplinaire zorg te realiseren. Het eerstelijnsteam van een wijkgezondheidscentrum beperkt zich niet tot het verlenen van zorg en preventie, maar richt zich eveneens op gezondheidspromotie: empowerment van individuen en groepen, het creëren van gezonde levensvoorwaarden (De Maeseneer e.a., 2003) en het versterken van sociale cohesie binnen buurten. Territoriaal werken betekent dus ook: werken aan gezondheidsbevordering voor het geografisch omschreven werkingsgebied. Het wijkgezondheidscentrum beperkt zich niet tot het verlenen van zorg en preventie, maar richt zich eveneens op empowerment van individuen en groepen, het creëren van gezonde levensvoorwaarden en het versterken van sociale cohesie binnen buurten De methodiek voor deze gemeenschapsgerichte zorg is beschreven in het Community Oriented Primary Care -model (COPC-model), zoals ontwikkeld door Sidney en Emily Kark vanaf 1940 in Zuid-Afrika (Rhyne e.a., 1998). Deze methodiek draagt ertoe bij om de shift te maken van individuele patiëntenproblemen naar een diagnose en aanpak van problemen op gemeenschapsniveau: in permanent overleg met de bevolking worden de welzijns- en gezondheidsproblemen van de wijk geïnventariseerd, worden interventies ontwikkeld en uitgevoerd en worden de resultaten geëvalueerd. Bij het verzamelen van gegevens over de gezondheidsgerelateerde problemen in de lokale gemeenschap worden verschillende informatiebronnen aangeboden: signalen vanuit de hulpverlening in de eigen praktijk en in andere voorzieningen, secundaire analyses van bestaande gegevens en soms nieuw verzamelde gegevens. 237

6 Armoede en sociale uitsluiting Samengevat, het multidisciplinaire eerstelijnsgezondheidszorgteam, werkzaam in een netwerk met andere sectoren, zal gelijkheid in gezondheid bevorderen door de laagdrempelige, wijkgerichte aanpak, door het werken aan sociale cohesie en door het bevorderen van empowerment (De Maeseneer e.a., 2007). Figuur 1 Eerstelijnsgezondheidszorg: een strategie voor het bevorderen van gelijkheid in gezondheid en intersectorale samenwerking. SOCIALE STRATIFICATIE DIFFERENTIËLE KWETSBAARHEID EN BLOOTSTELLING GEZONDHEIDS- VERSCHILLEN EMPOWERMENT BEVOLKING STRUCTURELE DETERMINANTEN C O P C TOEGANG ELGZ-TEAM NETWERKEN Opleiding Werk Economie Woning... SOCIALE COHESIE INTERSECTORALE COOPERATIE Monitor Impact Defininitie en omschrijving van de gemeenschap Betrek de gemeenschap Identificeer de gezondheidsproblemen van de gemeenschap OMSTANDIGHEDEN LEEF Ontwikkel interventies SOCIALE EN POLOTIEKE CONTEXT Bron: De Maeseneer e.a. (2007). Primary health care as a strategy for achieving equitable care. Deze elementen zijn samengevat in figuur 1, die we ontlenen aan het rapport Primary health care as a strategy for achieving equitable care (De Maeseneer e.a., 2007). Deze figuur formuleert een hypothese over hoe eerstelijnsgezondheidszorg een strategie kan zijn voor de bevordering van gelijkheid in gezondheid en intersectorale maatregelen. Een eerste vereiste is een hoge toegankelijkheid tot het eerstelijnsgezondheidszorgteam. Een tweede is dat het team zorg van hoge kwaliteit moet bieden. Daarenboven moet het team interageren met verschillende netwerken (opleiding, werk, economie, woning,...) die verband houden met belangrijke sectoren. Naast een aanpak gericht op individuen en families moet het eerstelijnsgezondheidszorgteam, gebruik makend van de Community Oriented Primary Care (COPC)-strategie, ook de gemeenschap aanpakken. De COPC, de directe aanpak van het eerstelijnsgezondheidszorgteam en het intersectoraal netwerken, zal de sociale cohesie in de gemeenschap verbeteren. De 238

7 Wijkgezondheidscentra in Vlaanderen maatregelen van het eerstelijnsgezondheidszorgteam (zowel curatief als preventief) enerzijds en de verbeterde sociale cohesie in de gemeenschap anderzijds zullen leiden tot empowerment van de bevolking. Empowerment situeert zich op verschillende niveaus: fysiek, psychologisch, sociaal en cultureel. Empowerment van de populatie zal de kwetsbaarheid voor factoren die bijdragen tot ongelijkheid in gezondheid doen dalen. Daarenboven, omdat de COPC de levensomstandigheden van de lokale bevolking zal aanpakken, zal de blootstelling van de bevolking aan factoren die een risico kunnen betekenen voor hun gezondheid, verminderen en zal de differentiële kwetsbaarheid dalen. Tot slot zullen een betere opleiding, betere werkomstandigheden en een gedaalde werkloosheid, betere woonomstandigheden en toegang tot veilige voeding en water de structurele determinanten die de sociale stratificatie beïnvloeden, bevorderen. 4. Gemeenschapsgericht werken: enkele voorbeelden uit de praktijk In Wijkgezondheidscentrum Botermarkt worden alle hulpverleners aangesproken om algemene signalen, voortvloeiend uit patiëntencontacten, huisbezoeken, enzovoort, te delen. Hiervoor zijn verschillende kanalen: het interdisciplinair patiëntenoverleg, een elektronisch signalendocument, enzovoort. Verder wordt ingezet op intersectorale netwerkvorming met allerlei lokale diensten en hulpverleningsinstanties. Het intersectoraal Wijkwelzijnsoverleg, waarbij naast hulpverleners ook lokale scholen, politie, buurtorganisaties, educatieve instellingen, samenlevingsopbouw,... betrokken zijn, is hiervoor een uitstekend platform. Vanuit deze subjectieve signalen wordt een analyse gemaakt op basis van bestaande gegevens met betrekking tot demografie, migrantenconcentratie, woon- en huisvestingssituatie, verkeerssituatie en geluidsoverlast en op basis van gegevens met betrekking tot risicogroepen afkomstig van de politie. Deze gegevens worden eventueel aangevuld met eigen kwalitatief en kwantitatief onderzoek of onderzoek in samenwerking met partners, zoals de Universiteit Gent. Meestal gebeurt dit in samenwerking met de andere Gentse wijkgezondheidscentra en andere relevante partners, afhankelijk van de thematiek. Een concreet voorbeeld van dit COPC-model in de praktijk is als volgt. Het WGC Botermarkt werd op een bepaald moment geconfronteerd met een epidemie van zwangerschappen bij jonge alleenstaande kansarme vrouwen. Waarom werden al die jonge vrouwen in dezelfde periode zwanger? In de meeste gevallen was er geen vader voor hun kind, velen hadden hun eigen plaatsing in een instelling nog maar net achter de rug en ze hadden zelf nog amper de kans gehad om jong te zijn en hadden weinig professionele toekomstperspectieven. Was dit een gebrek aan kennis en informatie? Om het antwoord hierop te kennen werden in 1993 alle jongeren die woonden in de Gentse deelgemeenten Gentbrugge en Ledeberg tussen 14 en 18 jaar via een anonieme postenquête ondervraagd over hun kennis, gedrag en attitude betreffende seksualiteit, anticonceptie en relatievorming. Uit het onderzoek kwam naar voren dat de theore- 239

8 Armoede en sociale uitsluiting tische kennis over seksualiteit samenhangt met sociaaleconomische factoren: lagere sociale klassen hadden duidelijk minder goede theoretische kennis dan hogere. Ook een attitudeverschil ten opzichte van seksualiteit en anticonceptie bij verschillende sociale groepen kwam aan het licht. Opvallend was dat jongeren met de gebrekkigste kennis het hoogste risicogedrag vertoonden. Op het vlak van anticonceptie bleek dat meer jongeren uit de lagere sociale klassen een onveilige methode gebruikten dan jongeren uit de hogere sociale klassen. Een toetsing bij de jonge zwangere vrouwen, waarmee we geconfronteerd werden, leerde echter dat er bij hen geen probleem van kennis was. Daarom werd met deze groep een kwalitatief onderzoek opgezet, waarbij meerdere groepsgesprekken werden gepland. Geleidelijk aan werd duidelijk dat zwanger worden voor deze jonge vrouwen een bewuste keuze was: ze waren op zoveel terreinen in het leven niet succesvol geweest (relatie, werk, studie, gezin,...), maar het recht om zwanger te worden en moeder te zijn kon niemand hun afnemen. Deze benadering maakte duidelijk dat men voorzichtig moet zijn op het vlak van diagnosestelling : hoewel men in eerste instantie dacht geconfronteerd te worden met een kennisprobleem, bleek een fundamentele en essentiële keuze hier aan de orde te zijn. De daaropvolgende interventie was er dan ook op gericht om maximaal de vrouwen te steunen in hun project om een goede moeder te zijn. Een recenter voorbeeld is het project Niets aan de Tand. Aan de basis van dit project lagen verschillende signalen over ontoegankelijke mondzorg en mondproblemen, voornamelijk bij kinderen. Huisartsen in de wijkgezondheidscentra zagen herhaaldelijk ouders met zeer jonge kinderen met klachten als voortdurend huilen, niet willen eten, niet willen slapen,... Algauw bleek dat problemen met de mondgezondheid aan de basis lagen. Het was dan ook verwonderlijk dat deze patiënten een huisarts bezochten en geen tandarts. Samen met Kind en Gezin, Universiteit Gent, de wijkgezondheidscentra, de VVT (Vlaamse Vereniging van Tandartsen) en de Stad Gent werd de veelzijdigheid van deze problematiek in kaart gebracht, zowel kwantitatief als kwalitatief. De resultaten versterkten alleen maar de omvang van het probleem: bij 12% van de onderzochte kinderen jonger dan 30 maanden werd een ernstige vorm van zuigflescariës vastgesteld en geen enkele van deze kinderen was hiervoor in behandeling. Kinderen uit kansarme gezinnen bleken het meest aangetast. Het kwalitatief onderzoek bracht de veelzijdigheid van het probleem in kaart die via het project Niets aan de Tand werd aangepakt: sensibiliseren van hulpverleners, kennis vergroten bij zowel hulpverleners als patiënten, de mondzorg toegankelijker maken door het bekendmaken van de regeling derde betalende, netwerkvorming, enzovoort. Het Wijkgezondheidscentrum Botermarkt bood een structureel antwoord door een tandartspraktijk in te bedden in het multidisciplinaire team: door op een laagdrempelige en interdisciplinaire manier zorg te bieden, vinden patiënten sneller de weg naar de tandarts. Het consolideren van dergelijke projecten blijft een belangrijke insteek; daarom vindt in Gent jaarlijks in maart de Gentse maand van de tand plaats, waarbij ingespeeld wordt op de actuele noden inzake mondzorg en verder gezocht wordt om andere partners te betrekken. 240

9 Wijkgezondheidscentra in Vlaanderen Een derde voorbeeld situeert zich binnen het Universitair Centrum voor Eerstelijnsgezondheidszorg Nieuw Gent (UNICE). Het centrum is ondergebracht in het wijkwelzijnsbureau van het OCMW, waarin ook de dienst maatschappelijk werk, het buurtrestaurant, Intercultureel Netwerk Gent, het inloopteam, het consultatiebureau Kind en Gezin en de stedelijke buurtwerking zijn gevestigd. In het kader van het project Nieuw Gent: gezond en wel?, waarin de COPC-benadering centraal staat, startte het centrum met een verkenning van de belangrijkste problemen in de buurt. Als methode werd kwalitatief onderzoek gebruikt, waarbij vier focusgroepsgesprekken werden georganiseerd met verschillende subgroepen uit de buurt: bejaarden, alleenstaande moeders, alleenstaanden uit hoogbouwappartementen en allochtonen. De bedoeling was om op deze wijze een kwalitatief beeld te krijgen van belangrijke problemen in de buurt en van bij de start de bevolking hierbij actief te betrekken. Intussen was via de huisartsenconsultaties in het centrum en ook via het consultatiebureau van Kind en Gezin duidelijk geworden dat er een probleem was met de kennis en vaardigheden omtrent zuigelingenvoeding. Daarom werd een project gestart om, samen met moeders uit de wijk, een video te maken met advies over gezonde zuigelingenvoeding. Via de betrokkenheid van de doelgroep bij de inhoudelijke invulling van het project en door het gebruik van een toegankelijk medium (video) hoopt men de informatieboodschap op een meer efficiënte wijze te laten doorstromen. De video zal tevens een aanleiding zijn tot gesprekken in het kader van de oudergroepen. Deze ontmoetingsmomenten met ouders worden door het Inloopteam georganiseerd en hebben tot doel ouders samen te brengen en te empoweren. Ouders worden in deze ontmoetingsmomenten niet enkel door hulpverleners, maar ook door andere ouders ondersteund en gesterkt. In Wijkgezondheidscentrum De Ridderbuurt in Leuven werd een originele vorm van epidemiologisch onderzoek verricht: de gezondheidstoestand van een steekproef van patiënten uit het centrum werd vergeleken met deze van de gemiddelde Belg (beschikbaar dankzij de gezondheidsenquête). Door deze vergelijking kon duidelijk de specificiteit van de problematiek van de patiënten van de Ridderbuurt in kaart worden gebracht. De gemeenschapsdiagnose illustreert duidelijk dat gezondheidsproblemen hand in hand gaan met andere domeinen. Het is belangrijk als wijkgezondheidscentrum om deze integrale kijk te behouden. Maatschappelijke problemen dienen we niet onnodig te medicaliseren. Heel wat gezondheidsproblemen hebben te maken met beperkingen op het vlak van de vorming, tewerkstelling, huisvesting,... Soms is het wijkgezondheidscentrum slechts een van de actoren in een breder netwerk. Het vormingsproject voor laaggeschoolde vrouwen, opgezet door het OCMW-Gent met het Wijkgezondheidscentrum Botermarkt, is hiervan een voorbeeld. De meeste van deze vrouwen, die via een individueel bezoek werden gerekruteerd voor een groepswerking, hebben meerdere problemen, zoals een onstabiele gezinssituatie, een laag opleidingsniveau, een beperkt inkomen, slechte huisvesting, beperkte sociale vaardigheden,... De doelstelling van deze groepswerking was om te proberen vrouwen sterker te maken met betrekking tot de beslissingen over hun eigen leven. De zorg voor gezondheid was hierbij een 241

10 Armoede en sociale uitsluiting van de vele aandachtspunten, maar zeker niet het belangrijkste. De vrouwen ontmoetten elkaar tweemaal per week, één keer voor een kookactiviteit en één keer voor een groepsgesprek. Ook in dit project diende regelmatig te worden teruggekoppeld, omdat de doelstellingen (bijvoorbeeld op het vlak van koken van gezonde voeding) aanvankelijk veel te hoog werden gesteld. Intussen zijn verschillende groepen bezig en gaf dit project ook aanleiding tot een tewerkstellingsinitiatief. Na dertien jaar werking werd vastgesteld dat heel wat deelnemers positief geëvolueerd zijn. Ze hebben meer zelfrespect, een toegenomen geloof in hun eigen mogelijkheden, betere sociale vaardigheden, meer ondersteunende sociale contacten en een uitgebouwd relatienetwerk. Merkwaardig is dat vrouwen ook fysieke veranderingen ondergingen: ze besteden meer aandacht aan hun uiterlijk en dragen meer zorg voor hun lichaam. De gemeenschapsdiagnose illustreert dat gezondheidsproblemen hand in hand gaan met andere domeinen Het feit dat de lokale bevolking weet dat men bij problemen op het vlak van welzijn en gezondheid ergens terechtkan waar mensen bereid zijn te luisteren en waar geen financiële drempel is, draagt bij tot sociale cohesie. Mensen hebben het gevoel dat voor hen gezorgd wordt, dat ze meetellen (Art, De Roo & de Maeseneer, 2007). Op deze wijze dragen wijkgezondheidscentra bij tot sociale cohesie: een universele benadering, gekoppeld aan een grote toegankelijkheid. 5. Wijkgezondheidscentra, een lokale actie in het kader van armoedebestrijding: een SWOT-analyse Kun je op lokaal niveau vanuit eerstelijnsgezondheidszorg echt een bijdrage leveren tot de aanpak van de armoedeproblematiek? We proberen de sterke en zwakke punten te analyseren en brengen de opportuniteiten en bedreigingen in beeld. Wat de sterktes betreft, zorgen de wijkgezondheidscentra op lokaal niveau voor een toegankelijke, laagdrempelige eerstelijnszorg voor welzijns- en gezondheidsproblemen. In een onderzoek van het federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (Annemans e.a., 2008) werd een poging gedaan om een vergelijking te maken tussen patiënten verzorgd in forfaitair werkende wijkgezondheidscentra en een vergelijkbare groep patiënten in dezelfde buurt: het bleek niet mogelijk om een groep samen te stellen die maatschappelijk even achtergesteld was als de patiënten van de wijkgezondheidscentra. Een duidelijke illustratie van toegankelijkheid voor maatschappelijk kwetsbaren. Op het vlak van zorgkwaliteit werd vastgesteld dat de kwaliteit op het vlak van het voorschrijven van geneesmiddelen beter was in de forfaitaire wijkgezondheidscentra en dat 242

11 Wijkgezondheidscentra in Vlaanderen ook de resultaten op het vlak van preventie beter waren. Voor andere indicatoren was er een gelijke kwaliteit. De COPC-strategie vormt de mogelijkheid om de upstream causes van armoede en sociale ongelijkheid aan te pakken. Intersectorale actie biedt dwarsverbindingen met belangrijke andere sectoren als onderwijs, economie, tewerkstelling,... (Public Health Agency of Canada, 2008). Wijkgezondheidscentra opereren in het veld van welzijn en gezondheid, met aandacht voor preventie, curatie, palliatie, belangrijke investering in gezondheidspromotie en empowerment, in aansluiting met activiteiten van samenlevingsopbouw, buurtwerk, vormingswerk. De lokale inbedding maakt gerichte acties mogelijk en biedt een invulling voor het terrein gezondheid, bijvoorbeeld in het kader van de ontwikkeling van Lokaal Sociaal Beleid. De zwakke punten betreffen het feit dat wijkgezondheidscentra d.d. juni 2012 nog steeds niet decretaal erkend zijn in de Vlaamse Gemeenschap. De oorzaken hiervoor zijn wellicht multipel: de sector gezondheid is in de voorbije decennia beleidsmatig vooral uitbesteed aan overlegcommissies tussen de actoren in het kader van de ziekteverzekering (bijvoorbeeld: de Commissie Artsen-Ziekenfondsen, Verpleegkundigen- Ziekenfondsen,...). Vanuit de politiek waren er dus niet direct aangrijpingspunten om in te spelen op een innovatieve ontwikkeling. De beweging naar meer integratie tussen zorg op het vlak van welzijn en gezondheid is in de voorbije decennia nauwelijks van de grond gekomen. Het water tussen de beide sectoren is nog steeds erg diep en een voorziening die beide integreert, moet ter zake niet echt op steun rekenen. Een algemene vaststelling is ook de verkokering tussen hulpverlening, samenlevingsopbouw, buurtwerking, educatie,... Hoezeer men een geïntegreerde benadering bepleit, wanneer het aankomt op subsidiëring, heeft elke koker zijn eigen reglement voor zijn voorziening. Wijkgezondheidscentra stellen zich pluralistisch op, en dit is in een verzuild landschap de voorbije decennia niet steeds evident geweest. Veel aanbod in de gezondheidszorg is nog sterk gelinkt aan het ideeëngoed van bepaalde politieke families (christelijk, socialistisch, liberaal). Gelukkig is hier in de voorbije jaren veel veranderd. Het bereik van wijkgezondheidscentra is nog steeds erg beperkt: 2,5% van de Belgische bevolking. Hoewel de sector al meer dan 35 jaar actief is, wordt de bedrijfscultuur nog zeer sterk gekenmerkt door een pioniers -fase. Dat betekent dat er belangrijke nood is aan professionalisering van de sector, waarvoor uiteraard middelen nodig zijn. Ten slotte geldt ook voor wijkgezondheidscentra de uitdaging van duurzaamheid: een sterke lokale inbedding is onderhevig aan wisselende lokale politieke omstandigheden, beleidsmatige keuzes en strategische opties. Op het vlak van personeel geldt, zoals voor alle zorgvoorzieningen, de uitdaging om een zinvolle mix tussen professionele en privéleden tot stand te brengen voor de werknemers. Wat zijn de kansen? Wijkgezondheidscentra beantwoorden duidelijk aan een behoefte en deze neemt nog toe. Aan de ene kant is er de vergrijzing met toename van multimorbiditeit en meer zorgvragen, aan de andere kant is er de nieuwe vergroening waarbij het aandeel van kansarmen in de jonge populatie en multiculturaliteit toenemen, wat specifieke vragen stelt aan de zorgverlening. Op federaal vlak zijn er gun- 243

12 Armoede en sociale uitsluiting stige ontwikkelingen: de financiering in het kader van de forfaitaire betaling wordt losgekoppeld van het systeem van betaling per prestatie en wordt een behoeftegeoriënteerde financiering. Dat betekent dat wijkgezondheidscentra niet meer een gemiddeld bedrag (afgeleid uit de uitgaven in de prestatiegeneeskunde) krijgen om voor hun ingeschreven patiënten te zorgen, maar dat rekening wordt gehouden met de zorgbehoeften van de patiëntenpopulatie. Deze ontwikkeling wordt momenteel onderhandeld en zou in 2013 aanleiding moeten geven tot een nieuwe betalingsformule. Op Vlaams niveau zouden wijkgezondheidscentra erkend moeten worden in het kader van enerzijds het Preventiedecreet, anderzijds het Decreet op de samenwerking in de eerste lijn. Uitvoeringsbesluiten ter zake zijn nog steeds in ontwikkeling. Wel kunnen wijkgezondheidscentra genieten van de tussenkomst in het kader van het Vlaams Infrastructuurfonds voor Persoonsgebonden Aangelegenheden wat de bouw van de centra betreft. Momenteel komen er vooral wijkgezondheidscentra bij in steden. Een van de eerste wijkgezondheidscentra is evenwel gevestigd in Alken, een landelijke gemeente. Dit bewijst dat wijkgezondheidscentra niet exclusief voor steden zijn, maar dat de nood aan meer samenwerking en integratie ook tot initiatieven op het platteland aanleiding kan geven. Lokale besturen kunnen een belangrijke rol spelen in het faciliteren van de ontwikkeling van wijkgezondheidscentra (bijvoorbeeld door het ter beschikking stellen van ruimten en infrastructuur, door lokaal welzijnsoverleg te stimuleren,...). Lokale besturen kunnen een belangrijke rol spelen in het faciliteren van de ontwikkeling van wijkgezondheidscentra Er zijn ook belangrijke bedreigingen voor wijkgezondheidscentra. Een eerste belangrijke bedreiging vormt het hospitalocentrisme : een typisch Belgisch probleem, waarbij alle veranderingen in de gezondheidszorg, ook bijvoorbeeld de vermaatschappelijking van de geestelijke gezondheidszorg, worden aangestuurd vanuit het ziekenhuis. Een stevige uitbouw van de eerstelijnsgezondheidszorg is een belangrijke voorwaarde om op lokaal vlak, via initiatieven als wijkgezondheidscentra, problemen van armoede te kunnen aanpakken. De toenemende tendens tot marktwerking en commercialisering zal ongetwijfeld een ongunstig effect hebben op de toegankelijkheid van de gezondheidszorg, in het bijzonder voor maatschappelijk kwetsbare groepen. Ten slotte is de fragmentarisering van de zorg over verschillende financieringsbronnen en bevoegdheidsniveaus een belangrijk probleem. Een meer homogene organisatie en regelgeving (bij voorkeur vanuit het standpunt van de gebruiker en niet vanuit het standpunt van de aanbieder) zijn absoluut noodzakelijk om de performantie te verhogen. Decentralisering, zodat lokale noden adequaat antwoorden kunnen krijgen, is hierbij essentieel. 244

13 Wijkgezondheidscentra in Vlaanderen 6. Ten slotte: waarop wacht de Vlaamse Overheid? Wijkgezondheidscentra hebben in de voorbije decennia kunnen aantonen dat hun sociaal innovatieve benadering werkt. Onderzoek van het Federaal Kenniscentrum toont aan dat wijkgezondheidscentra zeer toegankelijk zijn en maatschappelijk kwetsbare groepen bereiken (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2008). In Gent werd aangetoond dat samenwerking tussen sociale diensten en wijkgezondheidscentra ertoe leidt dat daklozen de weg vinden naar de eerstelijnsgezondheidszorg in plaats van zich aan te melden op spoedopnames (Verlinde e.a., 2010). Ook blijkt de zorg kwaliteitsvol te zijn, vooral op het vlak van preventie en het voorschrijven van geneesmiddelen (Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg, 2008). Er zijn echter nog veel wijken met concentratie van kansarmen waar geen wijkgezondheidscentra beschikbaar zijn in Vlaanderen. Het voortgangsrapport van het Vlaams Actieplan Armoedebestrijding vermeldt in het budget en stappenplan voor 2012 dat een ontwerpbesluit van de Vlaamse Regering betreffende samenwerkingsverbanden op niveau van de praktijkvoering in de eerstelijnsgezondheidszorg wordt opgemaakt met een specifiek luik voor de wijkgezondheidscentra. In april wordt een overleg opgestart met de grote steden om via de techniek van klaverbladfinanciering te onderzoeken of preventiewerkers kunnen toegevoegd worden aan de wijkgezondheidscentra met als opdracht om een gezonde levensstijl via aangepaste methodieken aan te brengen bij de ingeschreven patiënten van het Wijkgezondheidscentrum en in overleg met de Stad bij de populatie van een geografisch afgeleid deel van de stad (Vlaamse Overheid, 2012a). Decretale erkenning van wijkgezondheidscentra past in de ontwikkeling van een Vlaamse eerstelijnsgezondheidszorg, zoals in 2010 door de eerstelijnsgezondheidszorgconferentie werd uitgetekend. 4 Voor de centra is erkenning een voorwaarde om te bestaan. Zo n erkenning dient echter voldoende ruimte te laten voor sociaal innovatieve ontwikkelingen: de centra kunnen een permanente inspiratie leveren om de principes van maatschappelijk verantwoorde zorg (kwaliteit, performantie, relevantie, rechtvaardigheid en toegankelijkheid), 5 toekomstgericht in de praktijk te brengen. NOTEN 1. geraadpleegd op 4 mei Art. 52 1, wet van 14 juli geraadpleegd op 18 juli SARWGG. Visienota Maatschappelijk Verantwoorde Zorg. Zie: book-6503/visienota-maatschappelijk-verantwoorde-zorg, geraadpleegd op 19 juli

14