Medicatiereviews in de eerste lijn, veelvoorkomende moeilijkheden en mogelijkheden

Transcriptie

1 Vakgroep huisartsgeneeskunde Medicatiereviews in de eerste lijn, veelvoorkomende moeilijkheden en mogelijkheden Donna Bosch-Lenders André Knottnerus Jelle Stoffers Marjan van den Akker PIL - study Polypharmacy Intervention Limburg Huisartsgeneeskunde 1

2 Achtergrond: Polyfarmacie (1) Bij (oudere) patiënten vaker multimorbiditeit en polyfarmacie, steeds uitdagender voor zorgverleners Gemiddeld nemen ouderen 2-9 voorgeschreven medicamenten, 1-3 zelfzorgmedicamenten Polyfarmacie verhoogt risico op bijwerkingen en interacties Oudere patiënten gevoeliger voor bijwerkingen en interacties Huisartsgeneeskunde 2

3 Achtergrond: Polyfarmacie (2) Onjuist voorschrijven interacties: drug-drug, drug-disease onderbehandeling overbehandeling Onjuist bijhouden medisch dossier Onjuiste inter-collegiale communicatie HA APO, HA Specialist, APO Specialist Verminderde therapietrouw Veel voorgeschreven medicamenten Complex medicatie regime Huisartsgeneeskunde 3

4 PIL medicatie-review: de deelnemers HA POH Patiënt APO Specialist Huisartsgeneeskunde 4

5 Achtergrond: PIL Medicatie review 1. Huisbezoek POH: inventariseert met patiënt medicatiegebruik en kennis over de medicatie 2. Analyse medicatiegebruik stappenplan door huisarts en apotheker 3. Voorstel medicatielijst door huisarts en apotheker 4. Goedkeuring betrokken behandelend specialisten 5. Consult patiënt; doorvoeren voorgestelde wijzigingen 6. Follow-up: registratie, monitoring Huisartsgeneeskunde 5

6 PIL: eindpunten PRIMAIR Medicatielijst na 1 jaar: veranderingen door HA en specialisten? Fysiek en mentaal functioneren (MDS) incl. kwaliteit van leven (SF-36) SECUNDAIR Prescripties, hospitalisaties Geneesmiddelen(on)trouw Kosten (geneesmiddelen, extra geleverde zorg, totaal geconsumeerde zorg) Huisartsgeneeskunde 6

7 PIL en patiëntenkenmerken Patiëntenkenmerk N (% OF SD) Patiëntenkenmerk N (% OF SD) Vrouw 356 (47.2) Leeftijd (29.0) (40.3) (30.6) Mean 73.2 (SD 7.6) Range Opleidingsniveau (n=741) Geen of laag 528 (71.3) Gemiddeld of hoog 213 (28.7) Woonsituatie (n=749) Zelfstandig met partner 500 (66.8) Zelfstandig alleen 211 (28.2) Verzorgingstehuis 38 (5.1) Aantal medicijnen R/ 5 63 (8.4) (24.4) (25.2) (42.0) Mean 9.2 (SD 3.0) Range 3-22 Aantal OTC medicijnen (40.5) (32.4) (27.2) Mean 1.1 (SD 1.2) Range 0-9 Huisartsgeneeskunde 7

8 Voorgeschreven medicatie Huisartsgeneeskunde 8 Huisartsgeneeskunde

9 Voorgeschreven medicatie - overige Osteoporose 20% Oogdruppels 9% Blaas/Prostaat 9% Jicht 5% Schildklier 5% Huisartsgeneeskunde 9

10 Top 10 Voorgeschreven middelen 1. Metoprolol CV 2. Carbasalaatcalcium CV 3. Simvastatine CV 4. Metformine DM 5. Omeprazol TD 6. Amlodipine CV 7. Pantoprazol TD 8. Acetylsalicylzuur CV 9. Atorvastatine CV 10. Isosorbide mononitraat CV Huisartsgeneeskunde 10

11 Welke en hoeveel zelfzorgmedicatie wordt er gebruikt? 5% 9% 0% antimycotica 1% 2% 1% dermatologica diarreeremmer 14% 3% 1% 0% hoesttabletten homeopathie 2% kruiden 2% laxeermiddel 2% maagtablet neusspray nsaid oordruppels 19% paracetamol slaaptablet slijmoplosser vitamine voedingssupplement 34% 1% onbekend 1% Huisartsgeneeskunde 11

12 SCHREVEN MEDICATIE GROEP PATIENTEN RECEPTEN R/ No. patiënten met 1 R/ in deze groep (%) No. R/ per groep (%) gemiddelde No. R/ per patiënt per groep (SD) No. R/ in deze groep waarvan patiënt indicatie kent (%) Cardio 737 (97.7) 3519 (50.6) 4.7 (2.0) 2168 (61.6) vasculair Maag 456 (60.5) 601 (8.6) 0.8 (0.8) 412 (68.6) darmstelsel Diabetes 268 (35.5) 454 (6.5) 0.6 (0.9) 372 (81.9) Mellitus Analgetica 239 (31.7) 320 (4.6) 0.4 (0.7) 221 (69.1) VOORGE- Psychofarmaca 207 (27.5) 278 (4.0) 0.4 (0.7) 191 (68.7) Long 202 (26.8) 392 (5.6) 0.5 (1.0) 295 (75.3) ziekten Overig 529 (70.2) 1396 (20.1) 1.9 (1.9) 836 (59.9) TOTAAL 754 (100%) 6960 (100%) 9.2 (3.0) 4495 (64.6) Huisartsgeneeskunde 12

13 Vraagstelling: 1) weten patiënten de indicatie van voorgeschreven medicatie, en 2) welke patiëntenkenmerken zijn geassocieerd met de juiste kennis over deze medicatie 100% juiste indicaties benoemd Variabele Categorie Aantal % Adj OR Geslacht Vrouw 60/356 16,9 1 Man 53/398 13,3 0,53 * Leeftijd-jaren /219 17, /304 17,8 0, /231 8,7 0,47 * Opleidingsniveau geen of laag 81/528 15,3 1 gemiddeld of hoog 28/213 13,1 0,77 Leefsituatie zelfstandig met partner 90/ zelfstandig alleen 22/211 10,4 0,45 * verzorgingshuis 1/38 2,6 7,4 Aantal voorgeschreven medicamenten 5 30/63 47, / ,41 * /190 12,6 0,15 * 10 13/317 4,1 0,05 * Aantal zelfzogmedicamenten 0 50/305 16, /244 14,8 1, /205 13,2 0,79 totaal 113/ Huisartsgeneeskunde 13

14 Aantal voorgeschreven geneesmiddelen volgens patiënt, huisarts en apotheek patient huisarts apotheek 0 Huisartsgeneeskunde 14

15 Overeenstemming tussen patiënt, huisarts en apotheker (percentage) 70% 60% 60,4% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 3,9% 9,5% 3,5% 2,3% 1,6% 13,9% 4,9% Huisartsgeneeskunde 15

16 PIL: primaire eindpunten (voorlopig) Vóór interventie: 696 patiënten 6374 medicijnen Na interventie: van de medicijnen 28% veranderd 16% vervallen, 6% dosis aangepast bij 591/696 patiënten (80%) Kwaliteit van leven, (i)adl en aantal ziekenhuisdagen onveranderd in follow-up Huisartsgeneeskunde 16

17 PIL: nevenstudies 1. PROCESEVALUATIE: Haalbaarheid: belemmerende/bevorderende factoren Volgens patiënten, huisartsen, praktijkondersteuners en apothekers 2. MEERWAARDE PRAKTIJKBEZOEK? Zelfzorgmedicatie Werkelijk gebruik Kennis patiënten Huisartsgeneeskunde 17

18 PIL: procesevaluatie (1) Kwantitatief (enquête): respons 42% (17 HA, 14 PPH, 7 APO) allen: meer tijd en financiële compensatie nodig Per 30 patiënten: Alle professionals samen: 71u POH (huisbezoek): 19u HA: 33u 18 u voorbereiding + doen review met APO 6u contact met specialist 8u consult(en) met patiënt Huisartsgeneeskunde 18

19 PIL resultaten: procesevaluatie (2) (Kwalitatief: semi-gestructureerde interviews: 10 HA, 4 POH, 3 APO, 6 P) 10 Interviews met huisartsen: nuttig belangrijk aspect zorg ouderen BEVORDEREND: goede training in review huisbezoeken PA/POH goede samenwerking A. input APO review regie door HA BELEMMEREND: tijdsinvestering lage vergoeding communicatie met specialist overleg met patiënt volgens protocol Huisartsgeneeskunde 19

20 Conclusie algemeen De PIL interventie leidt tot verandering van medicatie bij 4/5 patiënten Van ca. 1/3 van de voorgeschreven medicatie Kwaliteit van leven verandert niet Huisartsgeneeskunde 20

21 Conclusie huisbezoek Een huisbezoek kan zinnige informatie opleveren over het daadwerkelijk gebruik van medicijnen door de patiënt Er is een grote discrepantie tussen wat patiënten slikken en wat geregistreerd staat bij huisartsen resp. apotheker Huisartsgeneeskunde 21

22 Conclusie patiëntenkennis Polyfarmaciepatiënten 60+ jaar hebben beperkte kennis van indicatie medicatie Slechtere kennis indicatie hangt samen met: Leeftijd > 80 jaar Mannelijk geslacht Groter aantal medicijnen Woonsituatie Huisartsgeneeskunde 22

23 Conclusie procesevaluatie Ervaringen van huisartsen met PIL interventie suggereren dat de MDR Polyfarmacie bij ouderen (2012) in zijn huidige vorm niet goed uitvoerbaar is in de eerste lijn Huisartsgeneeskunde 23

24 Aanbevelingen Regie medicatiereview bij huisarts SAMEN met apotheker Betere ICT en gegevensuitwisseling zorgverleners Betere communicatie en samenwerking zorgverleners Patiënt betrokken houden Huisartsgeneeskunde 24

25 Aanbevelingen (2) Goede kaders opstellen bij welke patiënten medicatiereview zinnig is Therapietrouw bevorderen Samenwerking alle zorgverleners Goede uitleg Baxterrol Preferentiebeleid hindert therapietrouw Huisartsgeneeskunde 25

26 Moeilijkheden in de dagelijkse praktijk (1) Huisbezoek levert veel zinnige informatie op, echter niet altijd haalbaar. Hoe meer artsen betrokken zijn bij de patient, des te lastiger het wordt Aanpassingen in een baxterrol kan soms weken duren Huisartsgeneeskunde 26

27 Moeilijkheden in de dagelijkse praktijk (2) Herhaalservice van de apotheek bevordert niet de dagelijkse terugkoppeling Mantelzorgers hebben vaak andere ideeën Thuiszorgmedewerkers hebben vaak andere ideeën Recente opname in het ziekenhuis Huisartsgeneeskunde 27

28 praktijkvoorbeeld Diabetes mellitus II Diabetische neuropathie Hypertensie Urineincontinentie Hypothyreoidie Artrose wk, schouder, knie Lumbale wk stenose L4L5 Fibromyalgie Steatose hepar Spanningshoofdpijn Jicht Recid UWI s Recid depressies Osteoporose Obstipatie Colitis CTS bdz Slechhorendheid wv protheses Lichen sclerosis Diverticulose Huisartsgeneeskunde 28

29 praktijkvoorbeeld Metformine 850 mg 3d1t Magnesiumhydroxide 2d3t Esomeprazol 20 mg 1d1t Duspatal 200 mg 2d1t Pentasa 1 gr 2d1s Calci chew d3 1d1t Hydrochloorthiazide 12,5 mg 1d1t Lisinopril 10 mg 1d1t Simvastatine 40 mg 1d1t Solefenacine 5 mg 1d1t Euthyrox 50 ug 1d1t Alendroninezuur 70 mg 1w1t Fentanyl 37 1pl/3dgn Tramadol 300 mg 1d1t Paracetamol 1000 mg 4d1t Pregabaline 75 mg 2d1t 1d2t Bromazepam 3 mg 1d1t Huisartsgeneeskunde 29

30 praktijkvoorbeeld Magnesiumhydroxide 2d3t Esomeprazol 20 mg 1d1t Duspatal 200 mg 2d1t Pentasa 1 gr 2d1s Calci chew d3 1d1t Hydrochloorthiazide 12,5 mg 1d1t Lisinopril 10 5 mg 1d1t Simvastatine 40 mg 1d1t Solefenacine 5 mg 1d1t Euthyrox 50 ug 1d1t Alendroninezuur 70 mg 1w1t Fentanyl 37 1pl/3dgn Tramadol 300 mg 1d1t Paracetamol 1000 mg 4d1t Pregabaline 75 mg 2d1t 1d2t Bromazepam 3 mg 1d1t Metformine 850 mg 3d1t 20 tabletten en 1 pleister per dag minder Huisartsgeneeskunde 30

31 VRAGEN British Museum, London, May 2009: Cradle to Grave Huisartsgeneeskunde 31

32 Wat weten de patiënt en zijn hulpverlener: de meerwaarde van een huisbezoek door de praktijkondersteuner bij de medicatiebeoordelingen van patiënten met polyfarmacie in de eerste lijn. Bosch-Lenders D, van den Akker M, Stoffers HE, van der Kuy H, Schols JM, Knottnerus JA. Tijdschr Gerontol Geriatr Apr;44(2):72-80 Factors associated with appropriate knowledge of the indications for prescribed drugs among community-dwelling older patients with polypharmacy. Bosch-Lenders D, Maessen DW, Stoffers HE, Knottnerus JA, Winkens B, van den Akker M. Age Ageing May;45(3): Wat weten ouderen met polyfarmacie van hun pillen? Bosch-Lenders D, Maessen DW, Stoffers HE, Knottnerus JA, Winkens B, van den Akker M. Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160(0):D736. Huisartsgeneeskunde 32

33 Huisartsgeneeskunde 33

34 Harm-Wrestling rapport : Risicoprocessen (bij geneesmiddelgerelateerde ZH opname) Onduidelijke ontslagbrief (waardoor oude medicatie thuis weer werd hervat!) Onduidelijke werkafspraken alle betrokkenen Patiëntgegevens niet voor relevante betrokkenen beschikbaar Onvoldoende communicatie over indicatiestelling en therapieduur Onvoldoende bewustzijn van risico Huisartsgeneeskunde 34

35 Harm-Wrestling rapport : Risicopatiënten (i.v.m. geneesmiddelgerelateerde ZH opnamen) Hoge leeftijd Polyfarmacie Multimorbiditeit Verminderde cognitie Therapieontrouw Nierfunctiestoornis Niet thuis wonen IPCI study: Bivariaat: Hoge leeftijd >7 medicijnen Multivariaat: Hoge leeftijd Huisartsgeneeskunde 35

36 PIL: Medicatiebeoordeling: 6-stappenplan 1. Inventarisatie alle mogelijke medicatie 2. Indeling medicatie in groepen 3. Indicaties (en contra-indicaties)? onderbehandeling en overbehandeling 4. Bijwerkingen? 5. Interacties? 6. Toedieningsvorm en dosering? Huisartsgeneeskunde 36