resultaten op korte en middellange termijn van laparoscopische fundoplicatie volgens Nissen ter behandeling van gastro-oesofageale reflux

Transcriptie

1 Oorspronkelijke stukken Goede resultaten op korte en middellange termijn na laparoscopische fundoplicatie volgens Nissen ter behandeling van gastro-oesofageale reflux p.de ruiter, m.a.cuesta, a.b.bijnen, e.c.klinkenberg-knol, j.lourens en d.van der peet Met laparotomische fundoplicatie volgens Nissen, uitgevoerd door ervaren chirurgen, wordt ook op lange termijn een goed functioneel resultaat verkregen bij 69-98% van de patiënten met gastro-oesofageale reflux. 1-3 Vanwege de operatiesterfte (0-2%) is er toch terughoudendheid ten aanzien van deze ingreep, daar het alternatief, medicamenteuze behandeling, doorgaans effectief is zonder ernstige bijwerkingen. Een deel van de patiënten houdt echter onder optimaal conservatief beleid hinderlijke klachten (vooral regurgitatie) of heeft moeite met levenslange medicatie. Voor hen zou de sedert 1991 ontwikkelde minimaal invasieve operatie een oplossing kunnen bieden, onder meer vanwege de lage operatiesterfte (0,17%). 4-8 Terecht wezen Van Lanschot et al. erop dat de laparoscopische techniek lastiger is dan de laparotomische en dat voor- en nadelen in onderzoeksverband gewogen dienen te worden. 9 In 1992 werd op de chirurgische afdeling van het Medisch Centrum Alkmaar (MCA) en op die van het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit (AZVU) begonnen met de laparoscopische Nissen-procedure met geprotocolleerd pre- en postoperatief onderzoek. In dit artikel worden de perioperatieve ervaringen en de resultaten op korte en middellange termijn beschreven. Hoewel de protocollen niet door medewerkers van het MCA en het AZVU gezamenlijk werden opgesteld, bleek er zoveel overeenkomst te zijn in met name de operatieve techniek dat een gemeenschappelijke publicatie meerwaarde lijkt te hebben. patiënten en methoden Chirurgische techniek. De patiënt lag in steensnedenligging. Na het aanleggen van een pneumoperitoneum werden 5 trocarts ingebracht. De maag-oesofagusovergang werd rondom vrijgemaakt uit de hiatus oesophageus met sparen van de N. vagus. De hiatus werd altijd vernauwd met 1 of 2 niet resorbeerbare hechtingen, waarna een 360º-fundoplicatie werd aangelegd vanaf de cardia over 3 cm naar boven. De fundoplicatie werd ruim geplooid en gefixeerd aan de oesofagus. Hieraan voorafgaand Medisch Centrum Alkmaar, Wilhelminalaan 12, 1815 JD Alkmaar. Afd. Chirurgie: dr.p.de Ruiter en dr.a.b.bijnen, chirurgen. Afd. Gastro-enterologie: dr.j.lourens, gastro-enteroloog. Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Amsterdam. Afd. Chirurgie: dr.m.a.cuesta, chirurg; D.van der Peet, arts-onderzoeker. Afd. Gastro-enterologie: mw.dr.e.c.klinkenberg-knol, gastro-enteroloog. Correspondentieadres: dr.p.de Ruiter. Zie ook de artikelen op bl. 1306, 1311 en samenvatting Doel. Beoordeling van perioperatieve complicaties en functionele resultaten op korte en middellange termijn van laparoscopische fundoplicatie volgens Nissen wegens refluxoesofagitis. Opzet. Prospectief, descriptief. Plaats. Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit in Amsterdam en Medisch Centrum Alkmaar. Methode. Tussen januari 1992 en juni 1997 werden in elk van beide ziekenhuizen 50 patiënten met refluxoesofagitis laparoscopisch geopereerd en protocollair pre- en postoperatief onderzocht met behulp van symptoomscore, endoscopie en phmetrie; bij een deel van de patiënten werden tevens manometrie, maagontledigingsonderzoek en een insulineprovocatietest uitgevoerd. Resultaten. Er was geen operatiesterfte. Van de patiënten kregen 5 peroperatieve complicaties; bij 5 patiënten moest worden overgeschakeld op laparotomische fundoplicatie. Er kregen 5 patiënten milde postoperatieve complicaties. De gemiddelde opnameduur na de operatie bedroeg 5,5 dagen. Bij navraag 3 tot 6 maanden na de operatie gaf 90% van de patiënten aan het operatieresultaat goed tot perfect te vinden (n = 100). Na gemiddeld 48 maanden was dat 97% (n = 30); bij 2 patiënten (7%) was een recidief ontstaan. Er waren 3 patiënten die een reoperatie ondergingen wegens ernstige dysfagie. Conclusie. Laparoscopische fundoplicatie, uitgevoerd door ervaren chirurgen, is een goede techniek die duidelijke voordelen heeft voor de patiënt. De korte- en middellangetermijnresultaten zijn goed. werden in het AZVU altijd een aantal vasa brevia (Aa. en Vv. gastricae breves) doorgesneden (Nissen-procedure); in het MCA gebeurde dit alleen bij de eerste 3 patiënten, waarna dit consequent achterwege werd gelaten (Nissen-Rossetti-procedure). Patiënten en onderzoek. In ongeveer 5 jaar tijd werden in beide klinieken 50 patiënten, merendeels jeugdige mannen, laparoscopisch geopereerd door 3 chirurgen (tabel 1). Alle patiënten waren tevoren gedurende tenminste 1 jaar optimaal conservatief behandeld. Patiënten met extreme adipositas, voorgaande uitgebreide bovenbuikchirurgie of zeer grote para-oesofageale herniatie werden primair laparotomisch behandeld. De zuurremmende medicatie werd na de operatie meteen gestaakt. Zowel vóór als na de operatie werden de klachten door de behandelaars geïnventariseerd door middel van een gestandaardiseerde vragenlijst en werd er aanvullend onderzoek verricht. Follow-upgegevens werden 1316 Ned Tijdschr Geneeskd juni;142(23)

2 TABEL 1. Preoperatieve kenmerken van 100 patiënten met gastrooesofageale reflux die laparoscopische fundoplicatie volgens Nissen ondergingen in het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit (AZVU) te Amsterdam of in het Medisch Centrum Alkmaar (MCA) AZVU MCA periode september januari maart 1997 juni 1997 patiëntkenmerken aantal mannen/vrouwen 36/14 32/18 gemiddelde leeftijd in jaren (uitersten) 38,5 (23-72) 34,8 (12-59) klachten pyrosis regurgitatie geringe tot matige dysfagie 2 6 ernstige dysfagie 3 0 ructus of braken onmogelijk 0 0 diarree 2 2 bevindingen bij endoscopie* oesofagitis graad I 11 5 II III 5 4 IV 0 0 Barrett-syndroom 5 1 bevindingen bij ph-metrie afwijkend meting mislukt 2 5 gebruik van zuurremmende medicijnen per dag omeprazol 40 mg (uitersten: ) lansoprazol 30 mg 2 famotidine 40 mg 3 ranitidine 300 mg 7 operatie-indicaties restklachten bij gebruik van medicijnen bijwerking medicatie of niet levenslang medicijnen willen gebruiken 7 8 bloeding 0 3 obstructie 3 0 *Volgens de indeling van Savary-Miller: graad 0: normale mucosa; graad I: erytheem, maar geen erosies; graad II: geïsoleerde of lineaire erosies van de mucosa; graad III: confluerende erosies over de gehele binnenwand; graad IV: ulcus. Van 2 patiënten in het MCA ontbraken gegevens. ph < 4 gedurende meer dan 4,5% van de tijd tijdens 24-uursmeting. verkregen in het AZVU na 6 maanden en in het MCA na 3, 24 en gemiddeld 48 maanden. In beide ziekenhuizen werd endoscopie verricht; preoperatief had een deel van de patiënten bij zuurremmende medicatie geen tekenen van oesofagitis. Ook werd ph-metrie verricht: gedurende 24 uur werd de ph in het distale deel van de oesofagus gemeten, waarbij werd gelet op de ph-waarde (normaal: < 4 gedurende minder dan 4,5% van de tijd) en de samenhang daarvan met symptomen. In het AZVU werden ook oesofageale 3-kanaalsmanometrie, maagontledigingsonderzoek met isotopen en een insulineprovocatietest (pancreaspolypeptidestimulatietest; PPT) verricht (een afwijkende PPT-uitslag kan wijzen op chirurgische schade aan de N. vagus). Niet alle patiënten waren bereid al deze onderzoeken te ondergaan. Statistiek. De gegevens uit beide klinieken toonden veel overeenkomst wat betreft geslachtsverdeling, leeftijd, klachtenpatroon, ph-metrie en operatie-indicaties. Statistische verwerking van gegevens vond plaats met de toets van Wilcoxon voor gepaarde waarnemingen en de χ 2 -toets (een verschil van p < 0,05 werd als significant beschouwd). resultaten Perioperatief. In het AZVU ontstond peroperatief 1 maal beschadiging van het miltkapsel en 1 maal perforatie van de maag (tabel 2). Bij de laatste patiënt werd overgeschakeld op een open Nissen-procedure. Postoperatief werd 2 maal subcutaan emfyseem waargenomen en 1 maal pneumothorax, waarvoor zuigdrainage werd toegepast. In het MCA deed zich peroperatief 1 maal een perforatie van de maag voor, 1 maal een perforatie van de cardia met de kalibreringsbougie en 1 maal een bloeding uit de A. gastro-epiploica sinistra na trocartintroductie. Bij deze 3 patiënten werd overgeschakeld op laparotomie, waarna een ongestoord postoperatief beloop volgde. De 4e overschakeling op laparotomie was noodzakelijk doordat de adipositas van de patiënt ernstiger bleek dan verwacht. Postoperatief waren er in het MCA een luchtweginfectie en een tromboflebitis. De gemiddelde operatieduur in het AZVU was circa 30 min langer dan in het MCA, waarschijnlijk ten gevolge van het prepareren van de vasa brevia. Het peroperatieve bloedverlies was bij 80% van de patiënten minder dan 50 ml. Geen enkele patiënt had een bloedtransfusie nodig. Kortetermijnfollow-up. Uit tabel 3 is af te lezen dat bij alle patiënten de typische refluxklachten verdwenen. In de direct postoperatieve fase ervoeren bijna alle patiënten enige dysfagie, waarvoor slechts incidenteel kortdurende medicatie noodzakelijk was. Na 3 maanden bleek bij gericht vragen dat 36% van de Alkmaarse patiënten nog geringe tot matige dysfagie had. In het AZVU was hier niet gericht naar gevraagd. Op beide afdelingen werden 2 patiënten gezien met ernstige dysfagie, waaronder wordt verstaan dat pneumodilatatie of operatie noodzakelijk bleek. In het AZVU moesten om deze reden 2 patiënten laparotomie ondergaan, waarbij 1 fundoplicatie werd opgeheven en 1 maal een 270º-fundoplicatie werd aangelegd. Voorts moest 1 andere patiënt met spoed geopereerd worden wegens migratie van de fundoplicatie naar de thorax. Ook in het MCA hadden 2 patiënten ernstige dysfagie, waarbij 1 maal pneumodilatatie effectief bleek en 1 maal laparotomisch een nieuwe 360º-fundoplicatie werd aangelegd na ontwarring van onduidelijke anatomische structuren. Ook deze patiënt maakte het ruim 1 jaar later goed. Veel patiënten gaven aan minder goed te kunnen boeren, hetgeen gepaard ging met toegenomen flatulentie. Bij een aantal patiënten was boeren of braken in het geheel niet mo- Ned Tijdschr Geneeskd juni;142(23) 1317

3 TABEL 2. Peri- en postoperatieve resultaten van laparoscopische fundoplicatie volgens Nissen wegens gastro-oesofageale reflux bij 100 patiënten in het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit (AZVU) te Amsterdam of in het Medisch Centrum Alkmaar (MCA) AZVU MCA aantal peroperatieve complicaties 2 3 aantal overschakelingen op laparotomie 1 4 gemiddelde duur van de operatie in min aantal postoperatieve complicaties 3 2 gemiddelde opnameduur na de operatie in dagen (uitersten) 5 (3-17) 6 (3-17) gelijk. Diarree kwam voor bij 4 patiënten, van wie er 2 een afwijkende PPT-uitslag vertoonden, wat gepaard ging met toename van de maagontledigingstijd. Toen de patiënten werd gevraagd of zij tevreden waren met het operatieresultaat, gaf 90% van hen aan dit goed tot perfect te vinden. Bij endoscopie (n = 71) toonden 2 patiënten enige asymptomatische oesofagitis en 2 patiënten anatomische afwijkingen bij toen nog niet behandelde dysfagie; 6 patiënten met metaplasie volgens Barrett toonden een ongewijzigd beeld. Bij ph-metrie (n = 64) werd bij 2 patiënten een dubieus afwijkend patroon gezien. Zowel in het AZVU als in het MCA daalde de gemiddelde zuurreflux (p < 0,001). Bij manometrie (n = 30) was de gemiddelde maximale rustdruk in het onderste oesofagussegment gestegen van 6,2 mmhg vóór de operatie naar 12,3 mmhg na de operatie (p < 0,001). De maagontlediging kon bij 21 patiënten zowel vóór als na de operatie worden gemeten, waarbij geen statistisch significante verschillen werden gevonden. Bij 30 patiënten werd de PPT pre- en postoperatief uitgevoerd waarbij 3 patiënten een gestoorde respons te zien gaven na de operatie. Geen enkele patiënt had behoefte aan zuurremmende medicatie. Middellangetermijnfollow-up. Na 24 maanden hadden 3 patiënten pyrosis, van wie 2 zonder regurgitatie. Van deze laatsten had de ene patiënt een normaal beeld bij endoscopie en een normale waarde bij ph-metrie; de andere patiënt, die antirheumatica gebruikte, weigerde dit onderzoek (tabel 4). De 3e patiënt, een vrouw met pyrosis, had tevens regurgitatie, recidiefoesofagitis en een afwijkende ph-waarde. Zij werd 25 maanden na haar eerste operatie laparotomisch opnieuw geopereerd, waarbij de fundoplicatie afgegleden bleek te zijn. Zij was de enige patiënt bij wie geen hiatusplastiek was verricht omdat de hiatus niet verwijd leek te zijn. Zij had 25 maanden na hernieuwde 360º-fundoplicatie geen klachten meer; de bevindingen bij endoscopie en ph-metrie waren normaal. Na een follow-upperiode van gemiddeld 48 maanden hadden eveneens 3 patiënten pyrosis, van wie 2 zonder regurgitatie. De 3e patiënt met pyrosis toonde 48 maanden na de operatie subjectieve en objectieve verschijnselen van een recidief, onderging 15 maanden later een nieuwe open fundoplicatie en had 9 maanden later geen klachten meer. Van de 37 patiënten die 24 maanden na de operatie werden beoordeeld had 16% nog incidenteel geringe dysfagie en van de 30 patiënten die gemiddeld 48 maanden na de operatie werden beoordeeld 17%. Onder geringe dysfagie wordt hier verstaan dat bijvoorbeeld warm eten of ijs somtijds moeilijker passeert, waarbij meestal invloeden als stress, gehaast eten, niet goed kauwen en dergelijke aanwijsbaar zijn. Het verschil met de preoperatieve waarde (12%) van geringe tot matige dysfagie is niet statistisch significant. Ernstige dysfagie kwam niet voor. Na 24 maanden ging bij 14% en na gemiddeld 48 maanden ging bij 20% van de patiënten boeren of braken minder gemakkelijk dan vóór de operatie, maar het lukte wel, behoudens bij 1 patiënt. Bij 2 respectievelijk 1 patiënt kwam periodiek diarree voor; zij hadden een negatieve PPT-uitslag. Toen naar hun oordeel gevraagd werd, zeiden alle patiënten behoudens de 2 met een recidief tevreden te zijn met het operatieresultaat, ook bij aanwezigheid van klachten als enige dysfagie, niet kunnen boeren en dergelijke. Bij endoscopie 24 maanden na de operatie toonden 2 van 19 patiënten enige oesofagitis, overigens zonder klachten en met een normale waarde bij ph-metrie. De 3e patiënt met oesofagitis was de eerdergenoemde vrouw met een recidief. Zij was de enige met een afwijkende uitslag van de 15 patiënten bij wie ph-metrie werd uitgevoerd. beschouwing In dit prospectieve, descriptieve onderzoek in 2 klinieken bij 100 geselecteerde patiënten met gastro-oesofageale reflux stelden wij vast dat fundoplicatie volgens Nissen laparoscopisch verantwoord kon worden uitgevoerd. Er was geen sterfte, er deden zich 5% peroperatieve en 5% postoperatieve complicaties voor. De ge- TABEL 3. Resultaten van laparoscopische fundoplicatie volgens Nissen wegens gastro-oesofageale reflux bij 100 patiënten na 6 maanden (in het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit (AZVU) te Amsterdam) of na 3 maanden (in het Medisch Centrum Alkmaar (MCA)) AZVU MCA pyrosis 0 0 regurgitatie 0 0 enige tot matige dysfagie * 18 ernstige dysfagie 2 2 ructus of braken onmogelijk 5 1 diarree 2 2 oordeel van de patiënt: goed tot perfect endoscopie: geen tekenen van oesofagitis 32/33 35/38 ph-metrie: normale waarden 32/33 30/31 manometrie in onderste oesofagussegment: gemiddelde maximale rustdruk in mmhg 12,3 * gebruik van zuurremmende medicatie 0 0 reoperatie 3 1 *Onbekend. Normale waarde: ph < 4 gedurende minder dan 4,5% van de tijd dat wordt gemeten. Vóór de operatie was de ph < 4 gedurende 10,3% (AZVU) respectievelijk 8,7% (MCA) van de tijd, na de operatie was dat het geval gedurende 0,9% (AZVU) respectievelijk 1,3% (MCA) van de tijd. Verricht bij 30 patiënten; preoperatieve waarde: 6,2 mmhg Ned Tijdschr Geneeskd juni;142(23)

4 TABEL 4. Resultaten na 24 en na gemiddeld 48 maanden (uitersten: 36-67) van laparoscopische fundoplicatie volgens Nissen wegens gastrooesofageale reflux in het Medisch Centrum Alkmaar na 24 na gemiddeld maanden 48 maanden (n = 37) (n = 30) n (%) n (%) pyrosis 3 (8) 3 (10) regurgitatie 1 (3) 1 (3) geringe dysfagie 6 (16) 5 (17) ernstige dysfagie 0 (0) 0 (0) ructus of braken bemoeilijkt 5 (14) 6 (20) ructus of braken onmogelijk 1 (3) 1 (3) diarree 2 (5) 1 (3) oordeel van de patiënt: goed tot perfect 36 (97) 29 (97) endoscopie: geen tekenen van oesofagitis 16/19 (84) 0 (0) ph-metrie: normale waarden* 14/15 (93) 0 (0) gebruik van zuurremmende medicatie per dag omeprazol mg 0 (0) 2 (7) ranitidine 300 mg 1 (3) 1 (3) *Normaal: ph < 4 gedurende minder dan 4,5% van de gemeten tijd. middelde operatieduur bedroeg 2,5 uur. Maagdilatatie zagen wij niet, wel gaven veel patiënten toegenomen flatulentie aan. Deze uitkomsten komen overeen met die in de recente literatuur. 6-8 Ook bij 3 kinderen (12, 14 en 16 jaar) bleek de techniek goed uitvoerbaar. Meehan en Georgeson verrichtten bij 160 kinderen, in leeftijd variërend van 1 maand tot 20 jaar (mediaan: 5,5 jaar), een laparoscopische fundoplicatie volgens Nissen. 10 Een fundoplicatie kan per laparotomie in omstreeks 1 uur worden uitgevoerd zonder kostbaar en kwetsbaar instrumentarium. Wij hebben echter de indruk hoewel wij hiernaar geen onderzoek hebben gedaan dat de postoperatieve pijn na laparoscopie aanzienlijk minder is. Slechts zelden waren postoperatief opioïden voor pijnbestrijding noodzakelijk. Kennelijk is het operatietrauma aanzienlijk minder, met name voor de buikwand, hetgeen voor deze jeugdige patiëntengroep ook een groot cosmetisch voordeel biedt. Weliswaar werden 5 postoperatieve complicaties gezien, maar deze waren alle van geringe betekenis. Anders is het gesteld met de peroperatieve complicaties: 3 perforaties en 2 bloedingen. Eén van beide bloedingen kon eenvoudig laparoscopisch onder controle worden gebracht, de andere leidde tot overschakeling op laparotomie. Eén van de perforaties ontstond bij de 4e patiënt die werd geopereerd, in het distale deel van de oesofagus bij het doorschuiven van een dikke kalibreringsbougie. Met deze manoeuvre werd in Alkmaar daarna gestopt. De overige 2 perforaties ontstonden in de maag ter plaatse van de kennelijk nog steeds traumatiserende laparoscopische paktang, die vaak werd bediend door een minder ervaren assistent buiten het gezichtsveld op de monitor. Hoewel bij deze 3 patiënten na de overschakeling op laparotomie een ongestoord postoperatief beloop optrad, blijkt perforatie bij laparoscopie meer dan bij laparotomie een reëel risico te zijn, hetgeen noodzaakt tot grondige inspectie van de maag, tot goede instructie van de assistent en tot de ontwikkeling van een beter laparoscopisch instrumentarium. In de literatuur is er verschil van mening over de noodzaak tot het doorsnijden van de vasa brevia. De voorstanders menen dat er minder dysfagie zou ontstaan. In het AZVU werd systematisch een deel van de vasa brevia doorgesneden, in het MCA niet. Op beide afdelingen werd bij 4% van de patiënten ernstige dysfagie na de operatie gezien. Alle fundoplicaties werden ruim plooiend aangelegd, dus daar ligt geen verklaring voor de dysfagie. DeMeester en Stein suggereerden dat reductie van de lengte van de fundoplicatie tot 1 cm de dysfagie aanzienlijk reduceert. 3 Wij zijn bang dat deze aanpak tot een stijging van het recidiefpercentage zal leiden. Of partiële fundoplicatie volgens Toupet het percentage patiënten met dysfagie omlaag kan brengen, is evenzeer omstreden. Baigrie et al. vonden in een klein gerandomiseerd onderzoek geen positieve beïnvloeding van symptomen door het klieven van de vasa brevia. 11 Hunter et al. daarentegen zagen 3 maanden na Nissen- Rossetti-, Nissen- of Toupet-fundoplicatie bij respectievelijk 11%, 2% en 2% van de patiënten matige tot ernstige dysfagie. 12 In het MCA daalde het aantal patiënten met lichte tot matige dysfagie van 36% 3 maanden na de operatie spontaan naar 16% 24 maanden na de operatie, een percentage dat niet statistisch significant verschilde van het preoperatieve percentage. Het cumulatieve recidiefpercentage bij 30 patiënten gemiddeld 48 maanden na de operatie bedroeg 7. Deze recidieven deden zich voor bij de 1e en de 7e patiënt, dus nog in de leercurve, en werden manifest 48 respectievelijk 12 maanden na de operatie. Wij hebben in de literatuur nog geen cijfers ter vergelijking kunnen vinden. Zeker in de aanvangsfase van een nieuwe operatietechniek is zorgvuldige controle van de patiënten vereist. In dit geval kozen wij daarvoor als instrumenten de symptoomscore, endoscopie, ph-metrie, manometrie, maagontledigingsonderzoek en de PPT. Preoperatieve endoscopie is noodzakelijk voor het vaststellen van de mate van insufficiëntie en ter uitsluiting van andere aandoeningen. Ook door middel van ph-metrie kunnen de diagnose en het effect van de behandeling worden geobjectiveerd. Al het overige onderzoek behoeft slechts op indicatie te worden uitgevoerd. Indien een patiënt goed reageert op zuurremmende medicatie kan ook een goed operatieresultaat worden verwacht. 13 Concluderend stellen wij dat laparoscopische fundoplicatie verantwoord kan worden uitgevoerd met een, naar het zich nu laat aanzien, niet onredelijk recidiefpercentage van 7 op middellange termijn. Wij willen deze patiënten ook op langere termijn volgen. Gooszen et al. hebben berekend dat er in Nederland 4500 potentiële kandidaten zijn voor antirefluxchirurgie, maar dat er jaarlijks slechts 250 worden geopereerd. 14 In verschillende klinieken is thans zoveel expertise aanwezig dat het niet langer gerechtvaardigd is patiënten die bij optimale conservatieve behandeling hinderlijke klachten houden, een operatie te onthouden. Ned Tijdschr Geneeskd juni;142(23) 1319

5 Met dank aan J.F.van der Blij, kinderarts, dr.j.w.sindram, internist, en H.A.R.E.Tuynman, gastro-enteroloog, voor hun bijdrage aan het onderzoek. abstract Good results in the short and medium-long term following laparoscopic fundoplication according to Nissen in the treatment of gastro-oesophageal reflux Objective. Analysis of per- and postoperative complications and functional results in the short and medium-long term following Nissen laparoscopic fundoplication for reflux oesophagitis. Design. Prospective, descriptive. Setting. Academic Hospital of the Free University in Amsterdam and Medical Centre Alkmaar, the Netherlands. Method. Between January 1992 and June 1997 in both hospitals, 50 patients with reflux oesophagitis were operated on laparoscopically and investigated pre- and postoperatively according to a protocol involving scoring of symptoms, endoscopy and ph-measurement; in some of the patients, manometry, gastric emptying studies and an insulin provocation test were also performed. Results. There was no surgical mortality. Peroperative complications were seen in five patients. Conversion to laparotomic fundoplication was necessary in five patients. Five patients had mild postoperative complications. The mean hospital stay after operation was 5.5 days. Three to six months after discharge 90% of the patients reported the functional results to be good or perfect (n = 100). After a mean follow-up of 48 months this was 97% (n = 30); recurrence was seen in two patients (7%). Three patients had to be re-operated for severe dysphagia. Conclusion. Laparoscopic fundoplication performed by an experienced surgeon is a good technique offering definite advantages to the patient. The short and medium-long term results are good. literatuur 1 Shirazi SS, Schulze K, Soper RT. Long-term follow-up for treatment of complicated chronic reflux esophagitis. Arch Surg 1987;122: Luostarinen M, Isolauri J, Laitinen J, Koskinen M, Keyriläinen O, Markkula H, et al. Fate of Nissen fundoplication after 20 years. A clinical, endoscopical, and functional analysis. Gut 1993;34: DeMeester TR, Stein HJ. Minimizing the side effects of antireflux surgery. World J Surg 1992;16: Dallemagne B, Weerts JM, Jehaes C, Markiewicz S, Lombard R. Laparoscopic Nissen fundoplication: preliminary report. Surg Laparosc Endosc 1991;1: Ruiter P de, Bijnen AB. Laparoscopische fundoplicatie volgens Nissen. Ned Tijdschr Heelkd 1994;3: Anvari M, Allen C, Borm A. Laparoscopic Nissen fundoplication is a satisfactory alternative to long-term omeprazole therapy. Br J Surg 1995;82: Peters JH, DeMeester TR. Indications, benefits and outcome of laparoscopic Nissen fundoplication. Dig Dis 1996;14: Fuchs KH, Feussner H, Bonavina L, Collard JM, Coosemans W. Current status and trends in laparoscopic antireflux surgery: results of a consensus meeting. The European Study Group for Antireflux Surgery. Endoscopy 1997;29: Lanschot JJB van, Wit LTh de, Ringers J, Gooszen HG. Minimaal invasieve anti-refluxchirurgie. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139: Meehan JJ, Georgeson KE. Laparoscopic fundoplication in infants and children. Surg Endosc 1996;10: Baigrie RJ, Watson DI, Myers JC, Jamieson GG. Outcome of laparoscopic Nissen fundoplication in patients with disordered preoperative peristalsis. Gut 1997;40: Hunter JG, Swanstrom L, Waring JP. Dysphagia after laparoscopic antireflux surgery. The impact of operative technique. Ann Surg 1996;224: Fein M, Hagen JA, Ritter MP, DeMeester TR, Vos M de, Bremner CG, et al. Isolated upright gastroesophageal reflux is not a contraindication for antireflux surgery. Surgery 1997;122: Gooszen HG, Weidema WF, Ringers J, Horbach JMLM, Masclee AAM, Lamers CBHW. Initial experience with laparoscopic fundoplication in the Netherlands and comparison with an established technique (Belsey Mark IV). Scand J Gastroenterol 1993;28 Suppl 200:24-7. Aanvaard op 19 maart 1998 Bladvulling De gonorrhoe bij jonge meisjes Behalve om het groot aantal kinderen, welke bij de door SKUTSCH beschreven endemie werden aangetast, is die ook hoogst belangrijk om de wijze, waarop de infectie werd overgebracht. Alle kinderem namelijk verklaarden éénstemmig, dat zij na het gebruik van Soolbaden, in een stedelijke inrichting kosteloos verschaft, ongesteld geworden waren. Inderdaad was er onder de geïnfecteerde kinderen niet één, dat niet gebaad had. Het getal der baden, na welke de kinderen het begin van hun ongesteldheid opgemerkt hadden, was verschillend. Sommige kinderen deelden mede, dat zij na 2 à 3, andere, dat zij eerst na 6 of meer baden ongesteld geworden waren. Die opgaven waren dus eenigszins verschillend. Doch in elk geval was de tijdruimte, binnen welke alle 236 kinderen geïnfecteerd waren, volgens de mededeeling van SKUTSCH, niet grooter dan 8-14 dagen. Wat aangaat de wijze, waarop de infectie werd overgebracht, daaromtrent kan men natuurlijk slechts vermoedens hebben. Het is waarschijnlijk, dat het virus in de badinrichting is gebracht door een of meer kinderen, die aan gonorrhoe leden. Het was echter niet mogelijk uit te vorschen, welke kinderen het eerst ongesteld waren geworden, daar de zaak eerst bekend werd, toen het aantal geïnfecteerde kinderen reeds zeer groot was. Daar nu echter dagelijks in een niet groote ruimte en bij een zeer beperkt aantal beschikbare badkuipen, een groot aantal kinderen gebaad werd, somtijds 2 en meer kinderen gemeenschappelijk in één kuip, terwijl daarenboven de badkuipen wel niet zeer nauwlettend werden schoongemaakt, en het gebruikte water waarschijnlijk zelfs niet telkenmale geheel door versch water vervangen werd, is het te begrijpen, hoe het gonorrhoïsch virus zóóvele kinderen kon aantasten. (Ned Tijdschr Geneeskd 1898;42I:115-6.) Geboren artsen Een wever, met name doctor talbot, wegens een vergrijp terecht staande, verklaarde, dat Doctor zijn voornaam was, hem toebedeeld, omdat hij is een zevende zoon van een zevenden zoon, en uit dien hoofde begaafd met geneeskundige kracht. The Lancet deelt mede, dat zoowel in Frankrijk als in Engeland het geloof zeer verspreid is, dat, zoo achtereenvolgens zeven jongens geboren worden, de zevende uit recht van geboorte geneesheer is. Bij den bestaanden overvloed van artsen zou hier bijna een medische indicatie zijn, ja, de meest medische van alle indicaties om dien zevenden zoon het levenslicht te misgunnen. (Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1898;42II:467.) 1320 Ned Tijdschr Geneeskd juni;142(23)