[Samenwerkingsengagement Opname- en ontslagtraject Arrondissement Waasland]

Transcriptie

1 [Samenwerkingsengagement Opname- en ontslagtraject Arrondissement Waasland]

2 Samenwerkingsengagement Opname- en ontslagtraject Arrondissement Waasland INLEIDING Situering van het samenwerkingsengagement Eind 2004 kreeg de toenmalige vzw OVOSIT, sinds 1 januari 2010 SEL Waasland, financiële steun van het Provinciebestuur Oost-Vlaanderen om met het driejarig project Oost-Vlaams Project Opname- en ontslagtraject te kunnen starten. De algemene doelstelling van het project was om via interdisciplinaire samenwerking een doeltreffende en gestructureerde communicatie te ontwikkelen tussen de ziekenhuizen en de thuiszorg, m.a.w. streven naar een naadloze overgang van het ziekenhuis naar de thuissituatie. Het eerste projectjaar was gericht op inventarisatie en visievorming. Er werd gewerkt aan een duidelijke afbakening van het project, het in kaart brengen van de complexiteit van de probleemstelling en de ontwikkeling van actiepunten om het project vlot te kunnen laten verlopen. Tijdens het tweede jaar werd er een grondige SWOT-analyse gemaakt betreffende knelpunten en good-practices. In dit kader werd er een enquête verspreid naar duizend personen binnen de thuiszorgsector, ziekenhuissector en residentiële sector. De enquête moest een beeld schetsen van de communicatie binnen een opname- en ontslagtraject tussen de diverse betrokken partners. Eens de resultaten van de bevraging verwerkt waren, werden er focusgesprekken georganiseerd: hiervoor werden zes focusgroepen samengesteld: drie met basiswerkers en drie met beleidsmedewerkers, zowel uit de ziekenhuis- als uit de thuiszorgsector. Dit resulteerde in de formulering van drie prioritaire knelpunten: 1) Bestaande hulpmiddelen voor communicatie zijn niet efficiënt en worden niet door iedereen gehanteerd. 2) Betrokkenheid en samenwerking tussen de verschillende partners dienen verhoogd te worden. 3) Nood aan een centraal aanspreekpunt binnen de ziekenhuis- en thuiszorgsector. Ook de toenmalige lokale SIT s, sinds 1 januari 2010 lokale werkingen binnen SEL Waasland, werden bij dit hele proces betrokken; de resultaten van de enquête werden op de vergaderingen overlopen en aan de leden van de toenmalige lokale SIT s werd gevraagd om hun prioritaire knelpunten aan te geven. Dit gaf een beeld op de regionale accenten rond prioritaire knelpunten.

3 Het derde projectjaar werd er gewerkt aan het formuleren van concrete acties die het kwalitatief en gestructureerd opname- en ontslagtraject ten goede komen. Er werd een ideaal opname- en ontslagtraject uitgeschreven, die vertaald werd naar een Voorstel tot samenwerkingsconvenant Opname- en ontslagtraject : een werkdocument met een oplijsting van actiepunten, een basis voor de verdere dialoog tussen de thuiszorg en de ziekenhuizen. Eind 2007 werd het project afgesloten op provinciaal niveau en in handen gelegd van de lokale/regionale werkingen, m.a.w. de toenmalige lokale SIT s en de platformen, sinds 1 januari 2010 SEL Waasland, met als bedoeling het Voorstel tot samenwerkingsconvenant Opname- en ontslagtraject aan te passen en aan te vullen met specifieke locoregionale accenten. In het arrondissement Waasland werd in onderling overleg tussen het toenmalige Arrondissementeel Platform Thuiszorg Waasland, sinds 1 januari 2010 SEL Waasland, en de Begeleidingscommissie Ontslagmanagement besloten om het project verder te zetten via de Begeleidingscommissie Ontslagmanagement, daar in dit overlegplatform zowel een vertegenwoordiging van de thuiszorg als van AZ Nikolaas aanwezig is. Het document Voorstel tot samenwerkingsconvenant opname en ontslagtraject werd aangepast en aangevuld in functie van regionaal gehanteerde afspraken en werkmethoden. In het najaar 2008, na akkoord van de betrokken partijen, evolueerde het voorstel tot samenwerkingsconvenant naar een volwaardig samenwerkingsconvenant tussen AZ Nikolaas en de thuiszorg. Naast de Begeleidingscommissie Ontslagmanagement Thuiszorg, heeft AZ Nikolaas eveneens een Begeleidingscommissie Ontslagmanagement Woon- en Zorgcentra (in deze begeleidingscommissie worden de WZC vertegenwoordigd uit de regio s waar AZ Nikolaas een campus heeft), deze begeleidingscommissie wordt aangevuld met één extra overleg op jaarbasis met de directies van de WZC. In het vroege voorjaar 2008 werd binnen het kader van de communicatie met de WZC beslist om opname- en ontslagtrajecten tussen de woon- en zorgcentra en AZ Nikolaas te officialiseren in een document. Het voorstel werd gelanceerd om het net afgewerkte convenant tussen AZ Nikolaas en de thuiszorg hiervoor als basis te gebruiken. Van hieruit werd al snel een stap verder gezet en ontstond de idee om het convenant met de thuiszorg en het document in wording van de WZC te verenigen in één document voor de drie betrokken partijen, die tenslotte al jaar en dag goed samenwerken. Na onderzoek van de haalbaarheid van dit idee, bleek dat de werking en gangbare procedures van de betrokkenen net iets te gedifferentieerd zijn om tot één overzichtelijk en vlot leesbaar document te komen. Dit betekende echter niet dat het concept één document voor zowel de thuiszorg als de woon- en zorgcentra en gemeenschappelijke deler AZ Nikolaas diende opgeborgen te worden: het bewijs én het resultaat hebt u immers in handen!

4 Filosofie van het samenwerkingsengagement Naamgeving In bovenstaande inleiding wordt er geschreven over een samenwerkingsconvenant, maar dit document wordt samenwerkingsengagement genoemd. Waarom? Een eerste reden is dat de betrokken partijen zich van bij het begin van de opmaak van dit document, dat aanvankelijk de naam samenwerkingsconvenant meekreeg, hebben voorgenomen erover te waken dat het na ondertekening niet in een archiefmap zou belanden zonder meer. Dit moet een document zijn dat enerzijds informeert over de algemene gangbare afspraken, een houvast. Anderzijds dient het gebruikt te worden als basis voor verdere uitdieping en bijsturing naargelang de eigenheid van elke betrokken partner, een werkinstrument. Het woord engagement omvat de wil, de vastberadenheid om iets te doen; m.a.w. het straalt actie uit. En dat is ook wat de betrokkenen met dit samenwerkingsengagement willen bereiken: actie, daar waar convenant een eerder rigide betekenis met zich meedraagt. Een tweede reden vindt zijn oorsprong in het feit dat er vele betrokkenen zijn; elk met zijn eigen uniciteit en dus ook specifieke werking. Met velen rond tafel tot afspraken komen is lovenswaardig, maar dit houdt echter in dat niet alles tot in het kleinste detail kan opgenomen worden, wegens het belang van het element consensus : elke partner moet zich kunnen vinden in het samenwerkingsengagement, zo niet zal er ook niet mee gewerkt worden. Vandaar de keuze voor een document dat afspraken, richtlijnen en adviezen aanreikt waar verder mee gewerkt kan worden en waarbij elke betrokkene zich engageert om het te gebruiken als basis voor de verdere uitbouw van naadloze zorgcontinuïteit voor de patiënten/cliënten/bewoners en uiteraard in het kader van de vlotte samenwerking met andere partners. Respect De volledige tekst van dit samenwerkingsengagement kadert binnen een respectvol handelen m.b.t. de privacy en de rechten van de patiënt/cliënt/bewoner. Het samenwerkingsengagement als werkinstrument Het samenwerkingsengagement is opgebouwd uit verschillende hoofdstukken, dit houdt het overzichtelijk. Onder elk hoofdstuk bevinden zich zowel reeds lopende afspraken, adviezen en aandachtspunten. Het is niet de bedoeling dat alle opgenomen items meteen en tegelijkertijd uitgevoerd worden. In tegendeel: binnen de begeleidingscommissies kan overeen gekomen worden hoe het samenwerkingsengagement gebruikt zal worden, daarom is het ook een werkinstrument. Ter verduidelijking: - de reeds lopende afspraken/procedures opgenomen in het samenwerkingsengagement dienen gerespecteerd te worden - de leden van de begeleidingscommissies kunnen bijvoorbeeld jaarlijks een paar punten uit het document nemen en er gedurende een jaar extra aandacht aan besteden

5 - eventueel kan er rond een specifiek thema gewerkt worden (bvb. medicatie): de punten in het samenwerkingsengagement betreffende dit thema kunnen opgelijst en besproken worden, als aanzet tot verdere uitdieping van het thema, zoals inventaris knelpunten, praktijkervaringen, remediëringsmogelijkheden, uitwerken concrete acties,... Door het samenwerkingsengagement als werkinstrument te gebruiken, zal het ook steeds geëvalueerd, aangevuld en bijgestuurd kunnen worden, wat ongetwijfeld ten goede komt aan de patiënt/cliënt/bewoner en zijn zorg- en hulpverleners.

6 ALGEMENE BEPALINGEN Doel van het samenwerkingsengagement Thuiszorg AZ Nikolaas Ingaand op de wettelijke opdrachten wil SEL Waasland intensief samenwerken met de in de zorgzone gevestigde gezondheidsvoorzieningen. Op verzoek van de patiënt/cliënt werkt SEL Waasland voor wat betreft de aan hem verstrekte zorg, samen met de gezondheidsvoorzieningen van buiten de zorgzone. De samenwerking wordt in dit samenwerkingsengagement gedefinieerd, en vraagt een verhoogde responsabilisering van de betrokken partijen en duidelijke afspraken met betrekking tot de domeinen en doeleinden die de betrokken partijen gezamenlijk aanbelangen. Dit samenwerkingsengagement gebeurt vanuit de reële wederzijdse bekommernis om de begeleiding en de zorg aan de cliënt/patiënt, zijn cliëntsysteem en de hulp- en zorgverleners zowel binnen de thuiszorg als binnen het ziekenhuis verder uit te bouwen. Hierbij dient de keuzevrijheid van de patiënt/cliënt gerespecteerd te worden. Dit betreft zowel het intra- als extramurale zorgaanbod. Woon- en zorgcentra AZ Nikolaas De woon en zorgcentra (WZC) en het ziekenhuis wensen de krijtlijnen van de tussen hen bestaande samenwerking uit te tekenen. Dit document bevat de praktische richtlijnen en doelstellingen die beide partijen wensen te volgen en te realiseren in het kader van hun samenwerking. Deze samenwerking wordt in deze engagementsverklaring gedefinieerd en vastgelegd, en vraagt een verhoogde responsabilisering van de betrokken partijen, enerzijds, en duidelijke afspraken met betrekking tot de domeinen en doeleinden die de betrokken partijen gezamenlijk aanbelangen, anderzijds. Dit samenwerkingsengagement gebeurt vanuit de reële wederzijdse bekommernis om de begeleiding en de zorg aan de cliënt/patiënt/bewoner, zijn cliëntsysteem en de hulp- en zorgverleners zowel binnen de woon- en zorgcentra als binnen het algemeen ziekenhuis te optimaliseren in functie van de continuïteit van de zorg. Dit alles wordt in overleg met betrokkene/cliëntsysteem besproken. Het betreft zowel het intra- als extramurale en transmurale (kortverblijf) zorgaanbod.

7 Samenwerkingsdomeinen Thuiszorg AZ Nikolaas Woon- en zorgcentra Binnen dit samenwerkingsengagement staan duidelijk drie visiepunten voorop: - De patiënt/cliënt/bewoner met zijn/ haar keuzevrijheid staat centraal. - De betrokken partijen handelen vanuit een respect voor alle betrokken actoren, waarbij elke discipline erkend wordt in zijn/ haar rol en functie; rekening houdend met alle partijen en binnen mogelijkheden die de dienstverlening kan bieden. - De betrokken partijen gaan akkoord dat intersectoraal overleg een meerwaarde betekent voor een kwalitatief opname- en ontslagtraject. Via deze engagementsverklaring geven de betrokken partijen de wens aan om de communicatie en het verloop binnen een opname- en ontslagtraject actief te optimaliseren, hetgeen uiting krijgt in het aangaan van engagementen, zoals hierna verder omschreven in functie van de diverse hoedanigheden die de betrokken actoren kunnen hebben in dit verband. Dit houdt in dat er rond volgende aangekruiste aspecten door de betrokken partijen het nodige engagement wordt genomen om de verwezenlijking ervan te bewerkstelligen en structureel in te planten. Duur van het samenwerkingsengagement Deze engagementsverklaring treedt in werking op dinsdag 8 september Het samenwerkingsengagement wordt afgesloten voor de duur van één jaar, telkens stilzwijgend verlengbaar voor opnieuw één jaar. De betrokkenen kunnen elkaar ter kennis brengen dat zij dit samenwerkingsengagement niet langer wensen te dragen, met dien verstande dat het stopzetten van dit engagement schriftelijk moet worden meegedeeld en er een termijn van drie maanden in acht moet worden genomen vooraleer de stopzetting effectief wordt. De betrokken partijen erkennen dat het de uitdrukkelijke bedoeling is dat de afspraken neergeschreven in dit samenwerkingsengagement voor lange termijn worden aangegaan. Een niet verlenging van de erkenning van het ziekenhuis betreft een ontbindende voorwaarde voor onderhavige verklaring en heeft de verbreking van deze verklaring tot gevolg vanaf de dag dat de erkenning niet meer geldig is. Wederzijdse erkenning De betrokken partijen verklaren zich bereid om de partners te betrekken in projectengroepen of werkgroepen, voor zover de aard van de werkzaamheden van deze groepen aansluit bij de geest van deze overeenkomst en bij de inhoud van de opdrachten inzake de gezamenlijke domeinbepalingen.

8 Het ziekenhuis zal eveneens in zijn activiteiten met betrekking tot de sector woon- en zorgcentra en de thuiszorg erover waken dat deze partners systematisch, bij wijze van advies, betrokken worden bij de desbetreffende activiteiten. Bedoeling is gebruik te maken van elkaars expertise met inachtname van de regelgeving en wetgeving op de bescherming van de persoonlijke levenssfeer en privacy.

9 SAMENWERKINGSENGAGEMENT THUISZORG - AZ NIKOLAAS Tussen de partijen SEL Waasland, Lamstraat 23, 9100 Sint-Niklaas, zijnde het Samenwerkingsinitiatief Eerstelijn voor de zorgregio Sint-Niklaas én zijnde de Geïntegreerde Dienst voor Thuisverzorging in de zorgregio Sint-Niklaas, vertegenwoordigd door Dokter A. Bolsens, in de hoedanigheid van voorzitter, en de thuiszorgpartners, partners van SEL Waasland, en het ziekenhuis Algemeen Ziekenhuis Nikolaas, waaraan volgende campussen verbonden zijn: Campus Sint-Niklaas, ingang Moerlandtstraat (SM), ingang L. de Meesterstraat (SL) Campus Hamme (HA) Campus Beveren (BE) Campus Temse (TE) Campus Sint-Gillis-Waas (SG) waarvan de hoofdzetel gevestigd is op onderstaand adres: Moerlandstraat Sint-Niklaas vertegenwoordigd door Dhr. Koen Michiels, in de hoedanigheid van Algemeen Directeur.

10 AFSPRAKEN TUSSEN DE VERSCHILLENDE PARTIJEN De patiënt Bij de organisatie van een ontslagteam wordt indien mogelijk de patiënt of zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger uitgenodigd. Familie/ mantelzorg worden mits toestemming van de patiënt of zijn/haar wettelijke vertegenwoordiger eveneens uitgenodigd op het ontslagteam. De patiënt/ familie/ mantelzorg brengt de betrokken thuiszorgpartners, zonder hierbij de huisarts te vergeten, op de hoogte van datum en tijdstip van ontslag en opstartdatum van de thuiszorg, zo snel mogelijk na de berichtgeving van het ontslag. De hulpverleners binnen het ziekenhuis Vanuit het ziekenhuis zal de patiënt/ familie/ mantelzorger er steeds alert op gemaakt worden dat alle hulpverleners binnen de thuiszorg of de zorgbemiddelaar verwittigd moeten worden van de opname van de patiënt en dit zo snel mogelijk na de opname. De hulpverlener binnen het ziekenhuis welke de patiënt/ familie/ mantelzorger op de hoogte brengt van datum en tijdstip van ontslag wijst de patiënt / familie / mantelzorger ook op hun verantwoordelijkheid dat zij de betrokken thuiszorgpartners op de hoogte dienen te brengen van het ontslag en de opstartdatum van de thuiszorg. Tijdens de interne patiëntenbespreking in het ziekenhuis wordt steeds aandacht gegeven aan mogelijk aan te vragen hulpmiddelen voor in de thuissituatie. De onthaalverantwoordelijke/opnamedienst binnen het ziekenhuis De onthaalverantwoordelijke binnen het ziekenhuis heeft bij de opname van een patiënt aandacht voor gegevens van betrokken hulpverleners binnen de thuiszorg. De onthaalverantwoordelijke binnen het ziekenhuis vraagt bij de opname van een patiënt naar de thuiszorgfiche. De opnamedienst brengt de betrokken huisarts op de hoogte van de opname van de patiënt.

11 De behandelende arts binnen het ziekenhuis De behandelende arts binnen het ziekenhuis of de huisarts binnen de thuiszorg sensibiliseert de patiënt/ familie/ mantelzorger rond het feit dat na een ziekenhuisopname de patiënt meestal moet voorzien zijn op een revalidatieperiode buiten het ziekenhuis. De behandelende arts informeert de huisarts bij het ontslag van een patiënt met complexere (zorg)situatie. Wanneer er geen extra hulpverlening dient voorzien, informeert de behandelende geneesheer enige tijd voor het ontslag (min. 24 u) de verpleegkundige binnen het ziekenhuis rond het tijdstip van het ontslag. Wanneer het gaat over een complexe (thuis)zorgsituatie bepaalt de behandelende arts het tijdstip van ontslag in overleg met de sociale dienst van het ziekenhuis. Min. 48u voor het ontslag dient dit te gebeuren. De behandelende arts brengt de huisarts op de hoogte van het tijdstip van ontslag, onmiddellijk nadat dit bepaald werd. De behandelende arts houdt bij het bepalen van de ontslagdatum rekening met de mogelijkheden tot het organiseren van de nodige thuiszorg indien gewenst. De behandelende arts erkent het belang van zijn/haar aanwezigheid op een ontslagteam en doet zijn/ haar uiterste best om hierop aanwezig te zijn, dit op basis van de inschatting van nood door de sociale dienst. De behandelende arts of arts-assitent of gemandateerde verpleegkundige geeft de nodige documenten en bijhorende uitleg aan de patiënt/ familie/ mantelzorger bij ontslag uit het ziekenhuis. De behandelende arts of gemandateerde verpleegkundige wijst de patiënt/ familie/ mantelzorg op het belang de huisarts onmiddellijk bij thuiskomst te contacteren en (indien nodig) op huisbezoek te laten komen. De behandelende arts stuurt een medisch verslag naar de huisarts binnen de 24u na ontslag van de patiënt. De behandelende arts geeft de patiënt de nodige medicatie mee opdat de patiënt minstens één werkdag of maximaal drie dagen (indien weekend of feestdag) kan overbruggen. De behandelende arts voorziet de nodige documenten indien attestplichtige medicatie voorgeschreven dient te worden.

12 De behandelende arts of gemandateerde verpleegkundige geeft ruim voldoende uitleg bij de te nemen medicatie en de behandelende arts checkt deze medicatie af met eerder in de thuissituatie voorgeschreven medicatie, zodat niet te veel of dubbele medicatie wordt ingenomen door de patiënt. De behandelende arts geeft schriftelijk een korte uitleg mee rond de in te nemen medicatie na ontslag. Hierin staat minimaal volgende info genoteerd: welke medicatie, doel inname, welke dosis, momenten inname, termijn inname medicatie. De behandelende arts geeft bij ontslag, voor wat kinesitherapie betreft, de nodige voorschriften of een instructie mee voor de huisarts in verband met het voorschrijven van kinesitherapie. Indien de patiënt echter, door zijn aandoening behoort tot de E- pathologie, geeft de behandelende arts van het ziekenhuis een diagnose, functioneel bilan en motivatie voor kinesitherapie mee aan de patiënt. Indien de patiënt postoperatieve kinesitherapie nodig heeft, geeft de behandelende arts in het ziekenhuis, naast het voorschrift, ook het operatienummer en operatiedatum mee aan de patiënt om de kinesitherapeut binnen de thuiszorg toe te laten de nodige aanvragen tot Fa-pathologie te doen. Indien de patiënt opgenomen werd op een dienst intensieve zorg (code 49) en kinesitherapie voorzien wordt bij ontslag, levert de behandelende arts binnen het ziekenhuis hiervan een verklaring mee samen met het voorschrift om de kinesitherapeut in de thuiszorg toe te laten patiënt toe te wijzen in de Fa-lijst. De behandelende arts geeft bij ontslag, voor wat thuisverpleging betreft, de nodige voorschriften of een instructie mee voor de huisarts in verband met het voorschrijven van thuisverpleging. De verpleegkundige binnen het ziekenhuis De verpleegkundige binnen het ziekenhuis heeft bij de opname en het aanvullen van het patiëntendossier aandacht voor gegevens van betrokken hulpverleners binnen de thuiszorg. De verpleegkundige binnen het ziekenhuis vraagt bij de opname van een patiënt op de afdeling naar de thuiszorgfiche. De verpleegkundige binnen het ziekenhuis vraagt bij de opname van een patiënt naar de medicatie welke de patiënt momenteel inneemt en met welk doel deze medicatie wordt ingenomen.

13 Wanneer de verpleegkundige van het ziekenhuis een thuiszorgfiche ontvangt van de patiënt, wordt deze binnen de 24u doorgegeven aan de sociale dienst van het ziekenhuis en in kopij toegevoegd aan het patiëntendossier. De verpleegkundige in het ziekenhuis schat de (thuis)situatie van de patiënt zo goed mogelijk in, om op die manier zo veel mogelijk nuttige gegevens te verzamelen. Bij deze inschatting wordt actief aandacht besteed aan niet-medische elementen, welke indien opportuun aan de sociale dienst van het ziekenhuis worden doorgegeven. Elke patiënt binnen het ziekenhuis wordt intern besproken. Wanneer wordt ingeschat dat de zorg en/ of hulp complex wordt en er de nodige regelingen getroffen moeten worden, wordt de sociale dienst steeds uitgenodigd op deze interne bespreking. Bij eenvoudige (thuis)zorgsituaties geeft de verpleegkundige binnen het ziekenhuis de informatie rond datum en tijdstip van ontslag onmiddellijk door aan de patiënt/ familie/ mantelzorger. De verpleegkundige geeft bij ontslag de nodige medicatie mee. De kinesitherapeut binnen het ziekenhuis De kinesitherapeut binnen het ziekenhuis heeft bij de opname en het aanvullen van het patiëntendossier aandacht voor gegevens van betrokken hulpverleners, collega ( s) binnen de thuiszorg. In geval van vragen bij een plotse opname neemt hij contact op met de kinesitherapeut binnen de thuiszorg. Bij een geplande opname wordt (indien relevant) een verslag (kinesitherapeutisch bilan) voorzien door de kinesitherapeut binnen de thuiszorg. De kinesitherapeut binnen het ziekenhuis voorziet een verslag (kinesitherapeutisch bilan) bij ontslag bestemd voor de kinesitherapeut binnen de thuiszorg. De kinesitherapeut binnen het ziekenhuis vraagt (indien relevant) bij opname van een patiënt naar de hulpmiddelen welke de patiënt momenteel gebruikt en of voor handen heeft. De kinesitherapeut binnen het ziekenhuis omschrijft (indien relevant), bij ontslag in een verslag (kinesitherapeutisch bilan) bestemd voor de kinesitherapeut binnen de thuiszorg, de nodige hulpmiddelen welke door de patiënt momenteel gebruikt worden.

14 De sociale dienst van het ziekenhuis De sociale dienst van het ziekenhuis krijgt de ruimte en rol om bij complexere (thuis)zorgsituatie een uitgebreide inschatting te maken van de situatie van de patiënt. Indien opportuun en wanneer de sociale dienst van het ziekenhuis betrokken is bij de opgenomen patiënt, geeft de sociale dienst de nodige info door aan de hulpverleners binnen het ziekenhuis en vult men het patiëntendossier aan met thuiszorggegevens. Bij een complexe (thuis)zorgsituatie brengt de behandelende arts in samenspraak met de sociale dienst binnen het ziekenhuis de patiënt/ familie/ mantelzorg op de hoogte van het ontslag. Bij een complexe (thuis)zorgsituatie waarbij geen familie/ mantelzorg aanwezig is brengt de sociale dienst van het ziekenhuis de eventueel betrokken hulpverleners uit de thuiszorg op de hoogte van het tijdstip van ontslag (liefst enige tijd vooraf). Op vraag kan een ontslagteam georganiseerd worden, op voorwaarde dat de sociale dienst van het ziekenhuis of één van de thuiszorgpartners dit opportuun acht. Een ontslagteam dient zeker te worden georganiseerd bij complexe zorgsituaties. De sociale dienst vraagt hiertoe steeds de toestemming van de patiënt. De sociale dienst binnen het ziekenhuis bevraagt de patiënt / familie / mantelzorger altijd eerst rond de keuze van (nieuwe) hulpverleners binnen de thuiszorg en het bestendigen van eerder gemaakte keuzes. Indien een ontslagteam georganiseerd moet worden, kan de sociale dienst indien gewenst beroep doen op een thuiszorgcoördinator (volgens keuze patiënt) voor de organisatie van dit ontslagteam. De gegevens van de thuiszorgcoördinatoren zijn gekend bij SEL Waasland en kunnen daar opgevraagd worden. De sociale dienst van het ziekenhuis contacteert bij complexe (thuis)zorgsituaties alle betrokken thuiszorgpartners bij ontslag om de nodige informatie door te geven. Wanneer specifieke hulpmiddelen te voorzien zijn, licht de sociale dienst de patiënt/ familie/ mantelzorger in over de mogelijkheden en raadt hen aan tijdig het materiaal te reserveren bij de uitleendienst. Voor specifiek advies rond hulpmiddelen of aanpassingen in de woning verwijst de sociale dienst van het ziekenhuis de patiënt/ familie/ mantelzorger naar een ergotherapeut en/of kinesitherapeut binnen de thuiszorg of een ter zake deskundige dienst / organisatie.

15 Indien de patiënt/ familie/ mantelzorger de vraag stellen naar hulp bij de aanvraag van materiaal en hulpmiddelen bij een uitleendienst, neemt de sociale dienst van het ziekenhuis deze taak van hen over. Indien geen familie of mantelzorg maakt de sociale dienst in overleg met de ergotherapeut en of de kinesitherapeut van het ziekenhuis een inschatting van de nodige hulp/ hulpmiddelen tegen de vermoedelijke ontslagdatum, ongeacht het feit dat de definitieve datum nog niet vast ligt. Dit omdat het beschikbaar stellen van hulpmiddelen vaak enige tijd vraagt. De organisatie die de hulpmiddelen ter beschikking stelt en levert, staat in voor de service en nazorg na ontslag. De hulpverleners binnen de thuiszorg De hulpverleners binnen de thuiszorg zullen de patiënt/ familie/ mantelzorger sensibiliseren rond het feit dat bij een opname en ontslag alle hulpverleners binnen de thuiszorg of de zorgbemiddelaar zo snel mogelijk verwittigd moeten worden van de opname en het ontslag van de patiënt en dit met een minimum van 2 werkdagen. De hulpverleners binnen de thuiszorg en zorgbemiddelaar die op de hoogte zijn van de opname nemen (indien nuttig) spontaan contact op met de sociale dienst van het ziekenhuis voor het verschaffen en het opvragen van de nodige informatie. Wanneer de zorgbemiddelaar op de hoogte gebracht werd van de opname en/of ontslag, informeert deze zo snel mogelijk alle betrokken thuiszorgpartners. Eventueel kan een thuiszorgcoördinator eveneens hiervoor ingeschakeld worden. Voor specifiek advies rond hulpmiddelen of aanpassingen in de woning verwijst de sociale dienst de patiënt/ familie/ mantelzorger naar een ergotherapeut binnen de thuiszorg of een ter zake deskundige dienst / organisatie. Indien relevant brengt de zorgbemiddelaar bij ontslag spontaan alle andere betrokken hulpverleners binnen de thuiszorg op de hoogte van het opstarten van een thuiszorgdossier. Indien nuttig en noodzakelijk, bezorgt de zorgbemiddelaar, met toestemming van de patiënt, een kopie van het laatste teamoverleg rond de betrokken patiënt aan de sociale dienst van het ziekenhuis.

16 De huisarts Wanneer een patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis, bezorgt de huisarts een duidelijke verwijsbrief, met zo volledig mogelijke informatie, aan de behandelende arts binnen het ziekenhuis. De huisarts geeft in de verwijsbrief een duidelijk overzicht van het totale pakket aan medicatie welke door de patiënt wordt ingenomen. De huisarts erkent het belang van zijn aanwezigheid op een ontslagteam en doet zijn/ haar uiterste best om hierop aanwezig te zijn. Bij de organisatie van een ontslagteam dient wel rekening gehouden te worden met de agenda van de huisarts. De huisarts gaat zo snel mogelijk na ontslag van de patiënt op huisbezoek. Echter, de huisarts kan enkel op vraag van de patiënt een huisbezoek afleggen. Er wordt dan ook sterk geadviseerd om vanuit het ziekenhuis de patiënt te stimuleren contact op te nemen met de huisarts en de nodige medicatie te voorzien voor een periode van 2 à 3 dagen. Tijdens het huisbezoek van de huisarts bij de patiënt, zorgt de huisarts voor een correcte afstemming rond medicatie van de patiënt en geeft hierbij de nodige uitleg naar patiënt en relevante thuiszorgpartners toe. De huisarts geeft indien nodig informatie vanuit het ontvangen medisch verslag door aan de belanghebbende hulp-/ zorgverleners binnen de thuiszorg en zorgt hierbij voor de nodige voorschriften.

17 De kinesitherapeut binnen de thuiszorg De kinesitherapeut binnen de thuiszorg voorziet (indien relevant) bij een geplande opname een verslag (kinesitherapeutisch bilan) bestemd voor de kinesitherapeut binnen het ziekenhuis. De kinesitherapeut binnen de thuiszorg verleent bij een plotse opname zijn medewerking wanneer deze gecontacteerd wordt door de kinesitherapeut binnen het ziekenhuis. De kinesitherapeut binnen de thuiszorg neemt bij vragen rond het ontslag van een patiënt spontaan contact op met de kinesitherapeut binnen het ziekenhuis. De kinesitherapeut binnen de thuiszorg omschrijft (indien relevant), bij een geplande opname in het verslag (kinesitherapeutisch bilan) bestemd voor de kinesitherapeut binnen het ziekenhuis, de nodige hulpmiddelen welke door de patiënt momenteel gebruikt worden.

18 AFSPRAKEN ROND AANSPREEKPUNTEN De patiënt/ familie/ mantelzorger zijn het eerste aanspreekpunt om informatie rond de (thuis)zorgsituatie te verkrijgen. Indien een thuiszorgdossier bestaat voor een patiënt, fungeert de zorgbemiddelaar als aanspreekpunt en vraagbaken binnen de thuiszorg voor de sociale dienst van het ziekenhuis. Indien geen thuiszorgdossier bestaat voor een patiënt en de thuiszorgsituatie van de patiënt complex is of complex lijkt te worden, kan vanuit de sociale dienst van het ziekenhuis contact opgenomen worden met de betrokken thuiszorgpartners en de huisarts. De sociale dienst van het ziekenhuis fungeert als aanspreekpunt en vraagbaken voor hulpverleners binnen de thuiszorg rond de opname en ontslag van een patiënt, waarrond de nodige hulp georganiseerd is/ wordt. Bij ontslag geven de betrokken actoren de nodige informatie door aan hun collega van dezelfde discipline in de thuiszorgsector: o De behandelende arts binnen het ziekenhuis informeert de betrokken huisarts o De verpleegkundige binnen het ziekenhuis informeert de betrokken thuisverpleegkundige. o De kinesitherapeut binnen het ziekenhuis informeert de betrokken kinesitherapeut binnen de thuiszorg. o De ergotherapeut binnen het ziekenhuis informeert de betrokken ergotherapeut binnen de thuiszorg. o De sociale dienst binnen het ziekenhuis informeert de betrokken maatschappelijk werker en/of sectorverantwoordelijke binnen de thuiszorg. Wanneer de opname of het ontslag van een patiënt niet goed verloopt, engageert de thuiszorg zich om dit zo snel en zo concreet mogelijk te melden aan het ziekenhuis. Een meldpunt is hiervoor voorzien.

19 DOSSIERS Inspanningen zullen geleverd worden binnen de thuiszorgsector om de thuiszorgfiche ruim te implementeren in de regio en om een correcte up to date thuiszorgfiche mee te geven met de patiënt bij opname. De patiënt wordt hierbij telkens bevraagd rond het al dan niet bestendigen van de keuze op de thuiszorgfiches. In het patiëntendossier binnen het ziekenhuis wordt voldoende ruimte voorzien voor informatie rond de thuiszorgsituatie. Er zal duidelijk verantwoordelijkheid gegeven/ genomen worden voor het invullen van dit luik. VARIA Op beleidsniveau binnen de organisaties/diensten zullen de nodige initiatieven genomen worden om de inhoud van dit samenwerkingsengagement te verwezenlijken, te implementeren en bekend te maken bij alle medewerkers binnen de eigen organisatie/ instelling. Op die manier blijft dit document geen dode letter met loze beloften. Om de keuzevrijheid van de patiënt ten volle te respecteren, vermijden zowel de thuiszorg als het ziekenhuis initiatieven van toeleiding. Concreet betekent dit dat de patiënt diverse diensten vanuit verschillende organisaties of zelfstandige disciplines kan vragen. Vanuit de thuiszorg zullen structurele en frequente contacten met de sociale dienst van het ziekenhuis gestimuleerd worden. De methodiek van ontslagmanagement, waarbij de patiënt wordt benaderd vanuit verschillende invalshoeken, zal binnen ALLE afdelingen van het algemeen ziekenhuis toegepast worden, in het kader van het geriatrisch zorgprogramma en binnen de structurele mogelijkheden van het ziekenhuis. Zowel de thuiszorg als het ziekenhuis handelen vanuit een respect voor alle betrokken actoren, waarbij elke discipline erkend wordt in zijn/ haar rol en functie. Bij de uitbouw van een klinisch zorgpad (een protocol per pathologie goedgekeurd binnen een ziekenhuis en goedgekeurd door het RIZIV dat moet gevolgd worden in normale omstandigheden) zal vanuit het algemeen ziekenhuis de thuiszorgsector betrokken worden rond de transmurale afstemming van het klinisch zorgpad en op die manier de gedragenheid verhogen.

20 Beide partijen bevorderen het structureel en systematisch communiceren in kader van een opname- en ontslag van een patiënt. Jaarlijks plannen beide partijen een evaluatie rond de genomen initiatieven ter bevorderingen van de gemaakte afspraken in dit document.

21 CONCRETE AFSPRAKEN SEL Waasland zorgt jaarlijks voor een update van de eventueel gewijzigde documenten (vb. lijst thuiszorgcoördinatoren, de thuiszorgfiche, de zorgbemiddelaar, ). De SEL Waasland en de Begeleidingscommissie Ontslagmanagement zullen regelmatig het initiatief ter organisatie van de dialoog tussen beide sectoren nemen, met tot doelstelling de opvolging van gegeven engagementen vanuit overleg te evalueren. Bij het bepalen van het moment en tijdstip van ontslag houdt de behandelende arts rekening met de nodige tijd om het ontslag te regelen en worden geen patiënten met complexe thuiszorg uit het ziekenhuis ontslaan vóór de thuiszorg kan opgestart worden. Indien gewenst, kan een vertegenwoordiger van de sociale dienst van het ziekenhuis actief participeren als lid van de lokale werkingen. Het bestaan van onduidelijkheid over elkaars werk, mogelijkheden, moeilijkheden, kan leiden tot een inefficiënte communicatie of miscommunicatie. Het is daarom nuttig om het regelmatig organiseren van (gezamenlijke) informatiemomenten aan te moedigen, waar bvb. een toelichting ter verduidelijking van de werking binnen het ziekenhuis en de thuiszorg mogelijk is. De bijeenkomsten van de Begeleidingscommissie Ontslagmanagement in het Waasland hebben op dit vlak reeds hun nut bewezen; het gebruik van dit kanaal dient dus zeker behouden en verder geoptimaliseerd te worden.

22 Voor akkoord, gedateerd op / /.. Voor het ziekenhuis, Voor SEL Waasland, Voor de thuiszorg,

23 SAMENWERKINGSENGAGEMENT WOON- EN ZORGCENTRA - AZ NIKOLAAS Tussen de partijen Algemeen Ziekenhuis Nikolaas, waaraan volgende campussen verbonden zijn: Campus Sint-Niklaas, ingang Moerlandtstraat (SM), ingang L. de Meesterstraat (SL) Campus Hamme (HA) Campus Beveren (BE) Campus Temse (TE) Campus Sint-Gillis-Waas (SG) waarvan de hoofdzetel gevestigd is op onderstaand adres: Moerlandstraat Sint-Niklaas vertegenwoordigd door Dhr. Koen Michiels, in de hoedanigheid van Algemeen Directeur en de Woon- en zorgcentra die zetelen in de Begeleidingscommissie Ontslagmanagement met AZ Nikolaas, (hierna afgekort WZC)

24 AFSPRAKEN TUSSEN DE VERSCHILLENDE PARTIJEN De patiënt De patiënt en/of wettelijk vertegenwoordiger dient zijn/ haar toestemming rond het organiseren van een ontslagteam te geven. Bij de organisatie van zo n ontslagteam wordt indien mogelijk de patiënt uitgenodigd. Familieverwanten/ mantelzorg en sociale dienst/opnameverantwoordelijke van de woon- en zorgcentra worden mits toestemming van de patiënt eveneens uitgenodigd op het ontslagteam. De persoon (wordt hier niet verder gedefinieerd o.w.v. verschillende mogelijkheden: arts, hoofdverpleegkundige, ) die de patiënt/familie en/of verwanten/mantelzorger op de hoogte brengt van datum en tijdstip van ontslag wijst hen hierbij ook op hun verantwoordelijkheid bij het op de hoogte brengen van andere relevante actoren. De onthaalverantwoordelijke binnen het ziekenhuis De onthaalverantwoordelijke kijkt bij de opname van een patiënt na of het transferblad van WZC ziekenhuis aanwezig is (bij gekende bewoner). Bij spoedopnames en geplande opnames van patiënten zonder begeleiders, heeft de onthaalverantwoordelijke aandacht voor de identiteitsdocumenten (Sis-kaart, identiteitskaart..) De dienst spoedopname geeft de reden van opname/diagnose bij opname door aan de verpleegeenheid De verpleegkundige binnen het ziekenhuis De verpleegkundige binnen het ziekenhuis kijkt bij de opname van een patiënt het transferblad na en houdt rekening met de aandachtspunten en gegevens die op het transferblad vermeld staan. De verpleegkundige in het ziekenhuis schat de zorgafhankelijkheid van de patiënt in, om op die manier zo veel mogelijk nuttige gegevens te verzamelen. Bij deze inschatting wordt actief aandacht besteed aan niet-medische elementen, welke indien opportuun aan de sociale dienst/opnameverantwoordelijke van de WZC worden doorgegeven.

25 Elke patiënt binnen het ziekenhuis wordt intern besproken. Wanneer wordt ingeschat dat de zorg en/of hulp complex wordt en er de nodige regelingen getroffen moeten worden, ~ wordt de hoofdverpleegkundige van het WZC steeds verwittigd (bij gekende bewoner) ~ wordt de sociale dienst/opnameverantwoordelijke van het WZC steeds verwittigd (bij een 1 ste opname) Bij complexe patiëntsituaties, waarbij er een verandering optreedt in het afhankelijkheidsprofiel tijdens het verblijf in het ziekenhuis, wordt door de verpleegkundige een nieuwe katzschaal ingevuld. Deze recente katzschaal wordt via de sociale dienst van het ziekenhuis aan de WZC bezorgd. De verpleegkundige van het ziekenhuis brengt de WZC (sociale dienst/ opnameverantwoordelijke of hoofdverpleegkundige bij gekende bewoner) op de hoogte m.b.t. de verdere planning,(vb. nood aan revalidatie of mogelijks snelle terugkeer naar het WZC). Procedure MRSA: de verpleegkundige van het ziekenhuis verwittigt de (hoofd)verpleegkundige/cra van het WZC van zodra een patiënt positief wordt gescreend op MRSA. Bij ontslag wordt voor deze patiënt een MRSA-ontslagdocument meegegeven. Indien een patiënt bij opname negatief scoort zal dit ook in het ontslagdocument genoteerd staan. Belangrijke ingrepen/behandelingen /infecties met impact op de zorgsituatie in de woon-en zorgcentra worden zo snel mogelijk doorgeven aan de WZC Opm.: Voor belangrijke medische beslissingen dient vooraf overleg plaats te vinden tussen de behandelende arts en huisarts (uitgangspunt is dat dergelijke zaken worden besproken op medisch niveau). De sociale dienst van het ziekenhuis De sociale dienst van het ziekenhuis krijgt de ruimte en de rol om, mits toestemming van patiënt en/of wettelijk vertegenwoordiger, bij complexere zorgsituaties een uitgebreide inschatting te maken van de situatie van de patiënt. Indien opportuun en wanneer de sociale dienst van het ziekenhuis betrokken is bij de opgenomen patiënt, geeft de sociale dienst de nodige info door aan de hulpverleners binnen het ziekenhuis en de WZC. Bij nieuwe opnames wordt deze info gecommuniceerd via het aanvraagformulier tot inschrijving.

26 Bij complexe patiëntsituaties, waarbij er een ingrijpende verandering optreedt in het afhankelijkheidsprofiel tijdens het verblijf in het ziekenhuis, wordt door de verpleegkundige een nieuwe katzschaal ingevuld. De sociale dienst bewaakt het opvolgen van de aanpassingen in het patiëntenprofiel en communiceert deze aan de hand van een katzschaal naar de sociale dienst/opnameverantwoordelijke van WZC toe. De sociale dienst van het ziekenhuis coördineert en bewaakt het volledig invullen van het aanvraagformulier tot inschrijving, de katzschalen en van de opnameformulieren. Op regelmatige basis neemt men contact op met de sociale dienst van het WZC om de evolutie van de patiënt door te geven. Op vraag van elke betrokkene van de patiëntsituatie kan een ontslagteam georganiseerd worden, op voorwaarde dat de sociale dienst van het ziekenhuis dit opportuun acht. De sociale dienst vraagt hiertoe steeds de toestemming van de patiënt/wettelijk vertegenwoordiger. Bij de organisatie van zo n ontslagteam wordt indien mogelijk de patiënt uitgenodigd. Familie/ mantelzorg en vertegenwoordigers van de WZC worden mits toestemming van de patiënt eveneens uitgenodigd op de vergadering van het ontslagteam. Bij nieuwe opnames in het WZC zal de sociale dienst van het ziekenhuis de familie ertoe aanzetten om contact op te nemen met de sociale dienst / de opnameverantwoordelijke van het WZC m.b.t. het activeren van de aanvraag. Wanneer het WZC de sociale dienst van het ziekenhuis op de hoogte brengt van de mogelijke opnamedatum van een patiënt in het WZC, zal de sociale dienst van het ziekenhuis de coördinatie op zich nemen tot het versturen van een goed ingevuld multidisciplinair opnameformulier. Dit multidisciplinair opnameformulier wordt vóór de opname aan de sociale dienst/opnameverantwoordelijke van het WZC bezorgd (evt. via fax, het origineel kan bij ontslag meegegeven worden). De huisarts Wanneer een patiënt wordt opgenomen in het ziekenhuis, bezorgt de huisarts een duidelijke verwijsbrief, met zo volledig mogelijke informatie en medische voorgeschiedenis, aan de behandelende arts binnen het ziekenhuis. De huisarts geeft in de verwijsbrief een duidelijk overzicht van het totale pakket aan medicatie welke door de patiënt wordt ingenomen of overzicht via het transferblad. Idee standaard verwijsbrief

27 De huisarts gaat binnen de 48u na ontslag uit het ziekenhuis van de patiënt in het WZC op bezoek, indien de patiënt dit wenst. Tijdens het huisbezoek van de huisarts bij de patiënt, zorgt de huisarts voor een correcte afstemming rond medicatie van de patiënt en geeft hierbij de nodige uitleg aan de verpleging van de WZC. De huisarts geeft indien nodig informatie vanuit het ontvangen medisch verslag door aan de belanghebbende hulp-/ zorgverleners binnen de WZC. De Woon- en zorgcentra Wanneer het ziekenhuis een nieuwe patiënt aanmeldt m.b.t. notatie op de wachtlijst in het WZC, en het betreft een actieve, dringende aanvraag, geeft het WZC een signaal aan de sociale dienst van het ziekenhuis indien voor deze aanvraag tot inschrijving geen familielid contact heeft opgenomen binnen 7 dagen na aanmelding. Het transferblad wordt vanuit de WZC meegegeven bij opname of bij spoedopname nadien gefaxt. De WZC zijn het eerste aanspreekpunt voor de patiënt om informatie rond de zorgsituatie te verkrijgen. Bij een gekende bewoner fungeert de hoofdverpleegkundige van het WZC als aanspreekpunt en vraagbaak voor de sociale dienst van het ziekenhuis. Elke patiënt binnen het ziekenhuis wordt intern besproken. Wanneer wordt ingeschat dat de zorg en/ of hulp complex wordt en er de nodige regelingen getroffen moeten worden, kan de hoofdverpleegkundige van het WZC de vraag stellen om op het multidisciplinair team uitgenodigd te worden ter bespreking van de situatie. Dit geldt tevens voor de organisatie van een ontslagteam. Indien de patiënt geen contactpersoon heeft, worden de sociale dienst (niet medische info) / hoofdverpleegkundige (verzorging) en huisarts (medisch) van het WZC als contactpersoon beschouwd. WZC signaleren aan de sociale dienst in het ziekenhuis indien er een nieuwe huisarts door de patiënt gekozen werd, m.b.t. het versturen van definitieve ontslagbrief (bij gekend bewoner). Het WZC is verantwoordelijk voor het vervoer van de bewoner naar het ziekenhuis.

28 De sociale dienst/opnameverantwoordelijke van het WZC is verantwoordelijk voor het beheer en de verdeling van de verkregen documenten van het ziekenhuis binnen het WZC Hulpmiddelen in de WZC Tijdens de interne patiëntenbespreking in het ziekenhuis wordt steeds aandacht gegeven aan mogelijk aan te vragen hulpmiddelen. Ziekenhuis geeft deze informatie via de ergotherapeut tijdig door aan de WZC. Bij gebrek aan een ergotherapeut neemt de sociale dienst deze taak op zich. WZC en ziekenhuis beslissen in onderling overleg wie de nodige hulpmiddelen bestelt voor de patiënt. De behandelende arts binnen het ziekenhuis De behandelende arts (of spoedarts) neemt bij opname contact op met de huisarts van de patiënt om de nodige informatie door te geven en om, tijdens de opname, de voorgestelde therapie, die mogelijks een belangrijke impact heeft op de levenskwaliteit van de patiënt, te bespreken. De behandelende geneesheer informeert de verpleegkundige binnen het ziekenhuis rond het tijdstip van ontslag. Tijdstip tussen bekendmaking ontslagdatum en ontslag: o Streven naar minstens 24u indien het gaat om een gekende bewoner o Bij opname van een nieuwe bewoner in onderling overleg tussen het ziekenhuis (sociale dienst) en WZC (sociale dienst / opnameverantwoordelijke); afhankelijk van het ontslagklaar zijn in het ziekenhuis en een mogelijke opnamedatum en tijdstip in het WZC o Ontslag op vrijdag kan voor een gekende bewoner op voorwaarde dat voldoende medicatie wordt voorzien. De behandelende arts erkent het belang van een ontslagteam en doet zijn/ haar uiterste best om hierop aanwezig te zijn. De behandelende arts of (arts assistent) of gemandateerde verpleegkundige geeft de nodige documenten en bijhorende uitleg aan de patiënt/ familie/ mantelzorger en WZC bij ontslag uit het ziekenhuis.

29 Sociale dienst WZC/opnameverantwoordelijke ontvangt voor nieuwe bewoners vóór ontslag uit het ziekenhuis een volledige opnamebundel. De behandelende arts of gemandateerde verpleegkundige wijst de patiënt/ familie/ mantelzorg op het belang de huisarts onmiddellijk bij thuiskomst te contacteren. De behandelende arts stuurt een volledig medisch verslag naar de huisarts binnen de 24u na ontslag van de patiënt. Bij het ontslag wordt reeds een voorlopige ontslagbrief van de behandelende arts meegegeven. De behandelende arts geeft de patiënt de nodige voorschriften en/ of medicatie of specifiek verzorgingsmateriaal mee opdat de patiënt minstens één werkdag of maximaal drie dagen (indien weekeinde of feestdag) kan overbruggen. Opm. WZC: Voor sondevoeding en stomamateriaal bestaat in de WZC een 3-tal dagen leveringstermijn. Graag dergelijk materiaal voor een langere periode voorzien. De behandelende arts of gemandateerde verpleegkundige geeft ruim voldoende uitleg bij de te nemen medicatie en de behandelende arts checkt deze medicatie af met eerder in de WZC voorgeschreven medicatie, zodat niet te veel of dubbele medicatie wordt ingenomen door de patiënt. De behandelende arts geeft schriftelijk een korte uitleg mee rond de in te nemen medicatie na ontslag. Hierin staat minimaal volgende info genoteerd: welke medicatie, doel inname, welke dosis, momenten inname, termijn inname medicatie. Medicatie hoofdstuk IV/met attestering: wegens te complexe en verscheiden regelgeving, dient voor deze materie contact opgenomen te worden met de ziekenhuisapotheek

30 AFSPRAKEN ROND AANSPREEKPUNTEN De WZC (hoofdverpleegkundige en/of sociale dienst/opnameverantwoordelijke ) zijn het eerste aanspreekpunt om informatie rond de zorgsituatie te verkrijgen. Bij een gekende bewoner fungeert de hoofdverpleegkundige van het WZC als aanspreekpunt en vraagbaak voor de hoofdverpleegkundige/sociale dienst van het ziekenhuis. De sociale dienst van het ziekenhuis fungeert als aanspreekpunt en vraagbaak voor WZC rond de opname en ontslag van een patiënt. Bij ontslag geven de betrokken actoren de nodige informatie door aan sociale dienst/ opnameverantwoordelijke in de WZC, indien het gaat om een nieuwe bewoner. Sociale dienst/opnameverantwoordelijke van het WZC geeft de info door aan betrokken hoofdverpleegkundige van het WZC, die op zijn beurt deze info aan de respectievelijke diensten zal bezorgen. Bij gekende bewoners wordt de informatie gecommuniceerd naar de hoofdverpleegkundige van het WZC. Wanneer de opname of het ontslag van een patiënt niet goed verloopt, engageren de WZC zich om dit zo snel en zo correct mogelijk te melden aan het ziekenhuis. Een meldpunt is hiervoor voorzien.

31 DOSSIERS Transferbladen worden vanuit de WZC bij opname in het ziekenhuis meegegeven. In het patiëntendossier binnen het ziekenhuis wordt voldoende ruimte voorzien voor informatie rond de WZC-situatie. VARIA Op beleidsniveau zullen de nodige initiatieven genomen worden om de inhoud van dit samenwerkingsengagement te verwezenlijken, te implementeren en bekend te maken bij alle medewerkers binnen de eigen organisatie/ instelling. Op die manier blijft dit document geen dode letter met loze beloften. Om de keuzevrijheid van de patiënt ten volle te respecteren, vermijden zowel de WZCsector als de ziekenhuissector initiatieven van toeleiding. Tussen de WZC en de sociale dienst van het ziekenhuis zullen structurele en frequente contacten gestimuleerd worden. Bij de uitbouw van de procedures zullen vanuit het ziekenhuis de WZC betrokken worden rond de transmurale afstemming van de procedures en op die manier de gedragenheid verhogen. Binnen beide sectoren wordt het structureel en systematisch communiceren in kader van een opname- en ontslag van een patiënt bevorderd. Jaarlijks wordt vanuit beide sectoren een evaluatie gehouden over de gemaakte afspraken in dit document aan de hand van een evaluatie-instrument.

32 CONCRETE AFSPRAKEN Het ziekenhuis en de WZC zorgen jaarlijks voor een update van de eventueel gewijzigde documenten in bijlage. Het ziekenhuis zal jaarlijks het initiatief ter organisatie van de dialoog tussen beide sectoren nemen, met tot doelstelling de opvolging van gegeven engagementen vanuit overleg te evalueren, binnen bestaande initiatieven zoals de lokale begeleidingscommissie. Bedoeling is om deze lokale begeleidingscommissie 3x/jaar plaats te laten vinden met de opnameverantwoordelijken/ sociale diensten van de WZC en 1x/jaar met de directies van WZC. Het bestaan van onduidelijkheid over elkaars werk, mogelijkheden, moeilijkheden, kan leiden tot een inefficiënte communicatie t.a.v. de verkeerde actoren. Jaarlijks zal daarom het organiseren van een informatiemoment aangemoedigd worden, waar een toelichting ter verduidelijking van de werking binnen beide sectoren mogelijk is. Afvaardiging van WZC in de lokale begeleidingscommissie van het ziekenhuis