I. THEORETISCHE OMKADERING

Transcriptie

1 INHOUD I. THEORETISCHE OMKADERING...2 A. Wat is een thuiszorgdossier?...2 B. Wat is het doel van een thuiszorgdossier?...2 C. Wanneer wordt een thuiszorgdossier opgestart?...2 D. Wie maakt een thuiszorgdossier op en wie is betrokken bij de opvolging?...2 E. Wie is eigenaar van het thuiszorgdossier?...3 F. Hoe is het thuiszorgdossier opgebouwd?...3 II. PRAKTISCHE OMKADERING...5 A. Deel 1: Algemene informatie...5 B. Deel 2: Zorgplan Identificatiefiche thuiszorgdossier...5 Stickerblad Score van de zorgbehoefte Weckx-score Evaluatieformulier Weekplanning Takenblad en taakafspraken Checklist hulpmiddelen Checklist valpreventie (voor cliënt/patiënt met verhoogd valrisico) Medicatiefiche Checklist sociale voorzieningen...7 III. COMMUNICATIESCHRIFT...8 1

2 I. THEORETISCHE OMKADERING A. Wat is een thuiszorgdossier? Het thuiszorgdossier is van en voor de cliënt/patiënt. Het bundelt documenten die belangrijk zijn voor diens zorgverlening. Door met het dossier te werken, bevestigt elke zorgverlener zijn verantwoordelijkheid naar de cliënt/patiënt toe. Het dossier geeft het verloop van de zorgverlening weer. Gemaakte afspraken en/of mogelijke problemen worden op een rij gezet. Zo kunnen de cliënt/patiënt, mantelzorgers en professionele zorgverleners SAMEN zoeken naar de meest geschikte oplossing en streven naar een aangepaste hulpverlening. B. Wat is het doel van een thuiszorgdossier? Via een afsprakenregeling willen we, binnen de thuiszorgsituatie, komen tot een zo goed mogelijke afstemming van de zorg. Dit is dan ook het hoofddoel van het thuiszorgdossier. Het beoogt de bevordering van de zelfredzaamheid van de cliënt/patiënt, ondersteunt de zorgverleners en stimuleert de samenwerking tussen alle betrokkenen. C. Wanneer wordt een thuiszorgdossier opgestart? Het thuiszorgdossier wordt opgestart in complexe zorgsituaties waar er nood is aan extra communicatie. D. Wie maakt een thuiszorgdossier op en wie is betrokken bij de opvolging? De zorgbemiddelaar stelt het thuiszorgdossier op na overleg met de cliënt/patiënt of zijn naaste betrokkene. Indien het thuiszorgdossier wordt opgestart tijdens een multidisciplinair overleg begeleidt de organisator van het MDO en biedt administratieve ondersteuning aan de zorgbemiddelaar zonder dat deze in zijn plaats treedt. Wanneer een thuiszorgdossier wordt opgestart zonder dat er een MDO plaatsvindt, biedt het SEL deze begeleiding en administratieve ondersteuning. Bij het opmaken van het thuiszorgdossier tracht de zorgbemiddelaar zoveel mogelijk gegevens in te vullen. Blanco exemplaren van het thuiszorgdossier kunnen bekomen worden bij de organisatoren van MDO of bij het SEL. Iedere andere zorgverlener kijkt zijn eigen gegevens na en vult ze, waar nodig, verder aan. Eventuele wijzigingen en/of aanvullingen dienen te worden doorgegeven aan de zorgbemiddelaar. Zorgbemiddelaar: is één van de professionele zorgverleners of mantelzorgers. Bij het opstarten van een thuiszorgdossier wordt een zorgbemiddelaar aangeduid. Deze wordt indien mogelijk - gekozen door de cliënt/patiënt. De zorgbemiddelaar: fungeert als aanspreekpunt voor iedere betrokkene respecteert en bewaakt de belangen van de cliënt/patiënt en de betrokken zorgverleners stemt de werking van de verschillende zorgverleners of mantelzorgers op elkaar af 2

3 informeert de cliënt/patiënt, mantelzorgers en zorgverleners over bestaande hulpmiddelen, voorzieningen en tegemoetkomingen of verwijst, indien nodig, door naar andere diensten of disciplines. Indien de zorgbemiddelaar wijzigt, wordt in samenspraak met de cliënt/patiënt of zijn naaste betrokkene een nieuwe zorgbemiddelaar aangesteld. Bij eventuele vragen of onduidelijkheden kan de zorgbemiddelaar terecht bij de organistoren MDO of SEL Kempen. Organisator MDO: Deze organisatoren zijn de regionale dienstencentra, de sociale diensten van de OCMW's of elke andere zorgaanbieder die zijn bereidheid hiertoe heeft kenbaar gemaakt aan het SEL en een overeenkomst organisatie MDO aangaat met het SEL Kempen. Tenslotte hebben de SEL's als opdracht het MDO zelf te organiseren als bovenstaande organisaties er niet in slagen het overleg te laten plaatsvinden binnen een redelijke termijn (max. 1 maand). Zorgverlener: verleent zorgen en diensten, bijvoorbeeld de huisarts, de thuisverpleegkundige, de maatschappelijk werker, de verzorgende van gezinszorg, Ook de mantelzorger is een zorgverlener. Mantelzorger: is iemand uit de directe omgeving van de cliënt/patiënt die regelmatig hulp biedt, bijvoorbeeld een familielid, vriend, kennis of buur. Contactpersoon: is de persoon die door een zorgverlener gecontacteerd moet worden in geval van een vraag of probleem. Dit is meestal een mantelzorger, een naast familielid, een goede buur of vriend(in), maar kan ook de zorgbemiddelaar of een andere zorgverlener zijn. We streven er naar dat de contactpersoon een mantelzorger is (als er een goed netwerk is), zoniet dan kan ook een professionele zorgverlener optreden als contactpersoon. E. Wie is eigenaar van het thuiszorgdossier? Het thuiszorgdossier is eigendom van en wordt bewaard bij de cliënt/patiënt. F. Hoe is het thuiszorgdossier opgebouwd? Het thuiszorgdossier bestaat uit een makkelijk hanteerbare plastieken ringmap A4-formaat, met de mogelijkheid documenten toe te voegen of te verwijderen. De kleurloze map is symbolisch en duidt op het pluralistische, voor iedereen toegankelijk. Het thuiszorgdossier heeft een gepersonaliseerde voorkaft, waardoor onmiddellijk duidelijk is wie de eigenaar van het dossier is. In de voorkaft zit eveneens een thuiszorgfiche vervat, op bankkaartgrootte. Deze fiche bevat een beknopte weergave van de betrokkenen in de thuiszorg en kan door de cliënt/patiënt makkelijk meegenomen worden in de portefeuille. Graag aandacht voor het woord vertrouwelijk op de voorkaft. Wij vragen iedere zorgverlener hierover mee te waken. Het thuiszorgdossier kan bewaard worden op een plek zoals afgesproken met de cliënt/patiënt of diens mantelzorger. 3

4 De centrale contactpersoon is de persoon die door een zorgverlener gecontacteerd moet worden in geval van een vraag of probleem. Dit is meestal een mantelzorger, een naast familielid, een goede buur of vriend(in), maar het kan ook de zorgbemiddelaar of een andere professionele zorgverlener zijn. De achterkaft van het thuiszorgdossier biedt aan de binnenzijde de mogelijkheid tot het toevoegen van extra documenten. Inhoudelijk bestaat het thuiszorgdossier uit drie delen: Algemene informatie (vooral bedoeld om de cliënt/patiënt te informeren) Het zorgplan zoals het voldoet aan de door de Vlaamse Overheid opgelegde criteria Het communicatieschrift Deze onderdelen worden verder omschreven in deel II. Praktische omkadering. 4

5 II. PRAKTISCHE OMKADERING Alle documenten zijn te downloaden van de website van SEL Kempen, of kopies zijn op te vragen bij de organistor MDO of het SEL. De zorgbemiddelaar maakt het thuiszorgdossier op en tracht hierbij zoveel mogelijk gegevens in te vullen. Iedere andere zorgverlener kijkt zijn eigen gegevens na en vult ze, waar nodig, verder aan. Eventuele wijzigingen en/of aanvullingen dienen doorgegeven te worden aan de zorgbemiddelaar. A. Deel 1: Algemene informatie Deze informatie is vooral bedoeld voor de cliënt/patiënt. Het bevat een beknopte omschrijving van het thuiszorgdossier en de bedoeling ervan. Het geeft de verschillende onderdelen van het thuiszorgdossier weer. De informatie is in grote letters geschreven om de leesbaarheid te vergroten. Op de achterzijde staat een verklarende woordenlijst van veelgebruikte termen. De zorgbemiddelaar kan deze informatie als handleiding gebruiken om de cliënt/patiënt te informeren over het thuiszorgdossier en om hem erin wegwijs te maken. Hierdoor kan het thuiszorgdossier optimaal gehanteerd worden door de cliënt/patiënt en omgeving. B. Deel 2: Zorgplan 1. Identificatiefiche thuiszorgdossier Biedt een overzicht van alle betrokkenen in de thuiszorg, zowel cliënt/patiënt, mantelzorgers als professionele zorgverleners Geeft de contactgegevens van de betrokkenen weer Is een doordrukformulier om tijd te besparen: v Witte exemplaar: bestemd voor de cliënt/patiënt en te bewaren in het thuiszorgdossier. v Gele exemplaar: te bezorgen aan de organisator MDO of het SEL (vergeet uw scoreblad niet!). In geval van GDT dient de organisator MDO hiervan een kopie aan het SEL te bezorgen. v Roze exemplaar: te bewaren door de zorgbemiddelaar. Stickerblad Om wijzigingen in de identificatiefiche ordelijk aan te brengen, kunnen de nieuwe gegevens op een sticker worden geschreven die over de te wijzigen gegevens kan gekleefd worden. 2. Score van de zorgbehoefte Weckx-score Deze score brengt de zorgbehoefte van de cliënt/patiënt in kaart. 5

6 Het scoreformulier dient volledig ingevuld aan de organisator MDO of het SEL bezorgd te worden. Richtlijnen voor het invullen van de score vindt u in het thuiszorgdossier. 3. Evaluatieformulier Het evaluatieformulier biedt een overzicht betreffende de evolutie van zorgbehoefte van de cliënt/patiënt. 4. Weekplanning De weekplanning geeft een overzicht van de aanwezigheid van zorgverleners (professionele en mantelzorgers). Zo krijgt men een zicht op lege dagdelen die al dan niet nog moeten worden opgevuld. De zorgbemiddelaar vult dit overzicht in, in die mate dat hij zicht heeft op de concrete afspraken. Daarom wordt iedere betrokkene uitgenodigd om zijn aanwezigheid op de juiste plaats aan te geven. Deze planning kan wijzigen omwille van verlof, ziekte, e.d. Opgelet: de planning dient gedateerd te worden. Als er iets belangrijk wijzigt in de planning, is het zinvol om dit extra te vermelden in het communicatieschrift. Indien te veel wijzigingen zijn aangebracht, is het raadzaam een nieuw document op te maken. 5. Takenblad en taakafspraken Het takenblad biedt een overzicht van wie welke taken in de thuiszorg op zich neemt. Hierdoor krijgt men eveneens zicht op de taken die nog door niemand behartigd worden. De zorgbemiddelaar vult dit overzicht in, in die mate dat deze zicht heeft op de concrete taken. Daarom wordt iedere betrokkene uitgenodigd om zijn taken op de juiste plaats aan te geven. Als er iets belangrijk wijzigt in de taken, is het zinvol om dit extra te vermelden in het communicatieschrift. Indien er al te vaak wijzigingen zijn aangebracht, is het raadzaam een nieuw document op te maken. 6. Checklist hulpmiddelen Deze checklist biedt een overzicht van de meest gebruikte bestaande hulpmiddelen Graag de datum vermelden. 6

7 7. Checklist valpreventie (voor cliënt/patiënt met verhoogd valrisico) Opmerking: Deze checklist dient enkel ingevuld te worden door de huisarts, verpleegkundige, kinesitherapeut, ergotherapeut die hiermee vertrouwd is. Deze checklist maakt het voor deze zorgverleners mogelijk in enkele minuten te bepalen of de cliënt/patiënt een verhoogd valrisico heeft en welke preventieve maatregelen kunnen getroffen worden. Indien één van de hierboven vernoemde disciplines een voorstel naar interventie doet, vragen wij hen om dit voorstel doelgericht te vermelden in het communicatieschrift. D.w.z. gericht aan die persoon die beslissingsrecht heeft wat het voorstel betreft. 8. Medicatiefiche Opmerking: Deze fiche dient ingevuld te worden door de huisarts. De medicatiefiche biedt een opsomming van de door de huisarts voorgeschreven geneesmiddelen. Bij enige onduidelijkheid: contacteer de huisarts! 9. Checklist sociale voorzieningen Deze checklist biedt een overzicht van sociale voorzieningen, die afhankelijk van de situatie, kunnen worden aangevraagd. Dit document vindt u in het communicatieschrift onder het gedeelte voor de maatschappelijk werkers. 7

8 III. COMMUNICATIESCHRIFT In het communicatieschrift kunnen boodschappen genoteerd worden voor de betrokkenen in de thuiszorgsituatie. v Info voor iedereen: hierin kan u informatie schrijven, gericht aan alle betrokken zorgverleners en/of mantelzorgers. v Info per discipline: hierin kan u informatie schrijven, enkel gericht aan één bepaalde discipline. Hoe iets neergeschreven wordt, is uiteraard van groot belang. Doelgericht communiceren met korte maar krachtige boodschappen is niet altijd gemakkelijk. We willen graag volgend handvat aanreiken: MOET ik dit nu communiceren? Moet IK dit nu communiceren? Moet ik DIT nu communiceren? Moet ik dit NU communiceren? Moet ik dit nu COMMUNICEREN? Als u een boodschap die voor u bestemd is, hebt gelezen, plaats dan uw paraaf erbij. Een eventuele reactie vermeldt u onder dit bericht. Let op: Denk eraan dat niet elke zorgverlener even frequent bij de cliënt/patiënt aan huis komt. Schrijf een dringende boodschap niet neer. Gebruik liever de telefoon om de hoogdringendheid over te brengen. Een bemoedigend woordje voor de mantelzorger of andere collega(s) is ook altijd prettig om neer te schrijven en werkt motiverend! Enkele tips tot een goede communicatie: v Formuleer bondig en to the point v Blijf objectief, tracht geen waardeoordelen te noteren v Denk eerst na voordat u schrijft: wik en weeg uw woorden v Vermeld duidelijk verwachtingen! v Korte en krachtige boodschappen formuleren! v Schrijf in het bijzijn van cliënt/patiënt, zodat deze zich niet bedreigd voelt! v Schrijf over een persoon (of situatie) zoals u zou willen dat anderen over u schrijven! v Schriftelijke communicatie heeft geen intonatie er is geen non-verbale communicatie als u schrijft! v Cliënt/patiënt staat centraal! Ga steeds na of de informatie hem ten goede komt! v Noteer zeker ook praktische info! v Schriftelijke communicatie is niet de enige vorm van communicatie: mondeling informeren is soms eenvoudiger, sneller en makkelijker dan schriftelijk! 8