2. Zelfstandig thuis blijven wonen met beperkingen

Transcriptie

1 2. Zelfstandig thuis blijven wonen met beperkingen Hoe is het met Kees en Jannie? We zijn 15 jaar verder, Kees is inmiddels 85 en Jannie 83. Ze wonen nog steeds in hetzelfde huis in Alphen a/d Rijn. Hun kinderen Jaap (inmiddels 60) en Corry (inmiddels 58) zien ze gemiddeld 1x per maand en hun volwassen kleinkinderen zien ze veel minder (bijna alleen met verjaardagen of feestdagen). Kees en Jannie hebben minder sociale contacten dan 15 jaar geleden. Een aantal van hun kennissen is overleden en de rest is net als zij minder mobiel geworden. Ze zien of spreken hen nauwelijks meer. Ze groeten ook steeds minder mensen in de buurt. Alle mensen in de buurt die ze goed kenden zijn overleden of verhuisd. Met de rest van de buren blijft het bij groeten, een praatje zit er niet meer in. Het lijkt wel of iedereen druk of ongeïnteresseerd is. Kees en Jannie zagen hun buurt de afgelopen jaren erg veranderen, en niet ten goede, vinden ze. Ze storen zich aan de jongeren in het parkje aan de overkant van hun huis. Jannie durft daardoor niet goed meer alleen over straat. Het winkelcentrum op loopafstand heeft de crisis niet overleefd. Er is veel leegstand en de supermarkt waar zij hun dagelijkse boodschappen haalden, is verdwenen. Ze moeten nu met de auto een kwartier rijden naar een andere supermarkt. Kees heeft zijn rijbewijs net weer kunnen verlengen. Jannie heeft geen rijbewijs. Qua dagbesteding zijn Kees en Jannie erg op elkaar aangewezen. Het doen van het huishouden kost steeds meer moeite en daardoor meer tijd. In de tijd die overblijft kijkt Kees nog steeds graag sport op TV en luistert hij radio terwijl hij legpuzzels maakt. Jannie houdt nog steeds van borduren, maar kan dit minder goed vanwege haar slechte ogen. Ze gaan minder naar buiten vanwege de steeds erger wordende rugklachten van Kees en de slechte knie van Jannie. Kees en Jannie ontvangen nog steeds AOW met een klein pensioen en ze hebben een kleine financiële reserve van 2500,-. Qua gezondheid gaat het redelijk met Kees en Jannie. Kees heeft een slechte rug en hartklachten die met medicijnen goed onder controle zijn te houden. Ook heeft hij diabetes waar hij tabletten voor slikt en hij begint zijn gehoor te verliezen. Hij komt regelmatig voor controle bij de praktijkondersteuner van zijn huisarts om te controleren of zijn bloedsuiker binnen de marges blijft. Jannie heeft een versleten knie, is astmatisch en krijgt daar een pufje voor. Haar zicht gaat achteruit, waardoor ze de dingen die ze graag doet steeds minder goed kan. Ook vindt Kees dat Jannie steeds vergeetachtiger wordt. Jannie vindt zelf van niet. Qua zorg en ondersteuning hebben Kees en Jannie niet veel nodig. Kees gaat 1x per 3 maanden naar de praktijkondersteuner van de huisarts voor zijn diabetes en komt af en toe bij de huisarts zelf als er iets anders is. Zijn hartklachten zijn goed onder controle, dus daarvoor hoeft hij niet meer naar het ziekenhuis. De huisarts houdt dit in de gaten. Jannie komt eigenlijk bijna nooit bij de huisarts, tenzij ze een nieuw pufje nodig heeft. Kees en Jannie zouden eigenlijk wel hulp bij het huishouden willen hebben, maar zij krijgen dit niet

2 vergoed van de gemeente. Zelf een schoonmaker inhuren vinden ze te duur, dan redden ze het best zelf nog. Dan is het huis maar iets minder schoon dan het was. Ook al vinden ze de buurt steeds minder leuk, Kees en Jannie vinden het belangrijk om zo lang mogelijk zelfstandig in hun eigen huis blijven wonen. Aandachtspunten zelfstandig thuis blijven wonen met beperkingen Inmiddels zijn Kees en Jannie een stuk ouder en krijgen ze te maken met wat meer beperkingen. Wat is er in deze levensfase van belang om op een goede manier zelfstandig te kunnen blijven wonen? Het BeterOud ouderenplatform formuleert drie aandachtspunten als het gaat om het zelfstandig thuis kunnen blijven wonen met beperkingen. 1. Veilig en prettig kunnen Wonen 2. Mensen en voorzieningen in de Buurt waar je op terug kunt vallen 3. Toegang tot Zorg en ondersteuning op maat Aangezien dit zeer brede aandachtspunten zijn, zijn deze verder uitgewerkt in een aantal criteria. Deze drie onderwerpen zijn los van elkaar uitgewerkt, maar hangen met elkaar samen en zijn alle drie van belang voor ouderen om hun leven te kunnen leiden zoals zij dit willen. Beleid en innovaties op deze terreinen zullen dus in samenhang en integraal ontwikkeld moeten worden. Het Beter Oud ouderenplatform hanteert hierbij de volgende visie op deze samenhang: Dit schema laat de voor ouderen onlosmakelijke verbinding zien tussen welzijn, wonen en zorg. Niet alleen delen ouderen hun leven niet op in losse domeinen, maar de domeinen zijn ook van invloed op elkaar. Een probleem rondom eenzaamheid heeft bijvoorbeeld mogelijk effect op de zorgvraag en mogelijke oplossingen op het vlak van wonen. Naar ouderen als geheel kijken en vanuit een integrale benadering werken maakt hulp en ondersteuning effectiever en efficiënter Veilig en prettig kunnen WONEN Als het om het onderwerp wonen gaat is het van belang dat er niet alleen gekeken wordt naar de harde kant van het wonen, (zoals nieuwbouw van levensloopbestendige woningen of het realiseren van woningaanpassingen in bestaande bouw), maar ook voor de zachte kant (wat zijn iemands persoonlijke wensen, wie zijn de betrokkenen, hoe komen die tot handelen, is in dit huis goede zorg en ondersteuning mogelijk).

3 Van belang is dat er steeds sprake moet zijn van maatwerk: wat heeft iemand persoonlijk nodig en wat is haalbaar? Alles begint met een goede scan waarin de situatie in beeld gebracht wordt! Criteria - Beschikbaarheid van voldoende betaalbare levensloopbestendige woningen. Het gaat daarbij niet om seniorenwoningen of aangepaste woningen, maar om woningen die aanpasbaar zijn zodra dit nodig is. niet alleen gericht op nieuwbouw (reeds voorbereid zijn op het aanleggen van domotica later, zoals PasAan woningen), maar ook op oudbouw (bijv. opplussen tot rollatorniveau van bestaande bouw i.s.m. woningcorporaties); niet alleen gericht op koophuizen, maar ook op huurhuizen; benutten van alle kennis hierover en reeds ontwikkelde instrumenten bij ouderenplatforms 1, seniorencommissies en VAC punten Wonen 2 ; op die plekken waar ouderen willen wonen: waar ze de buurt kennen en hun netwerk hebben - Aandacht voor afspraken over financiering: wie betaalt wat en hoe? bij huizenbezitter (zoals blijversleningen) bij huurders (zoals bijdrage van de gemeente) - Bewustwording van ouderen: meer dan voorlichting, nl. verleiden tot handelen scan van het huis (over harde en zachte kant), samen met een gesprek door een onafhankelijke deskundige (adviseur, huismeester, etc.) familie en sociaal netwerk om de oudere heen erbij betrekken - Handelen mogelijk maken: attenderen van commerciële leveranciers op specifiek te leveren producten en diensten aan deze doelgroep, denk aan zzp ers en bouwmarkten; vrijwillige inzet, bijv. door klussendienst; - Aandacht voor e-health en domotica, deze moeten doeltreffend, betaalbaar en op maat zijn. En kunnen ingezet worden voor verschillende doelen: comfort, veiligheid en zorg. - Aandacht voor kwetsbare ouderen die zelfstandig wonen, denk aan mensen met dementie, in isolement of eenzaamheid. Dat betekent: voorkomen van gevaarlijke situaties in en rond de betreffende woning (zoals: brand, inbraak) aandacht voor beschut wonen (denk aan: hofjes, woonservicezones) aandacht voor welke zorg en ondersteuning en sociale contacten ouderen kunnen helpen om langer zelfstandig wonen mogelijk te maken in en rond de betreffende woning 1 Advies van de Denktank 60 plus Noord Netwerk Drenthe over wat is een ouderenvriendelijke gemeente (nov. 2015) 2 Programma van Eisen Levensloopgeschikte woning (Stichting VAC punt Wonen) + 7 Woontips voor een comfortabel en veilig huis (Adviescommissie Bouwen en Wonen, Zuidhorn Westerkwartier) + Tips in huis (Swon, het seniorennetwerk) + Wijkgericht werken (advies van het Ouderenberaad ZHN).

4 2.2 Mensen en voorzieningen in de BUURT waar je op terug kunt vallen Wat een buurt is en wie bij de buurt horen, is voor mensen verschillend. Voor de één is dit de eigen straat voor de ander is dit de hele stad of het dorp. Voorzieningen of projecten organiseren in buurten betekent niet altijd dat dit overeenkomt met de schaal die mensen zelf prettig vinden. Idealiter wordt dus met belanghebbenden zelf bepaald wat zij als wijk of buurt zien. In projecten en werkwijzen die gericht zijn op de buurt en insteken op het versterken van het netwerk van mensen, is het van belang dat er oog is voor mensen die belangrijke steunpilaren zijn voor de oudere, maar mogelijk niet tot de buurt behoren. Het persoonlijke netwerk van ouderen bestaat vaak uit familie, vrienden en kennissen, maar ook uit vrijwilligers, die juist buiten de buurt wonen. Projecten over buurten missen daardoor deze voor de oudere belangrijke groep mensen. Projecten over het belang van de buurt voor zelfstandig wonende oudere kunnen meer effect hebben als de toegevoegde waarde van de buurt expliciet wordt benoemd voor de oudere, inclusief zijn/haar persoonlijke netwerk. Algemene opmerkingen - Elke zelfstandig wonende oudere heeft andere wensen en behoeften. Er is dus maatwerk nodig. Er is niet 1 oplossing die iedereen past, de oplossingen moeten gevarieerd zijn. - Niet elke oudere wil of kan gebruik maken van voorzieningen in de buurt, er kan sprake zijn van weerstand of vraagverlegenheid. - Een project of aanpak is pas succesvol als er niet alleen aandacht is voor de harde kant (passende voorzieningen), maar ook voor de zachte kant ( verleiden van de oudere om deel te nemen). Criteria 1. Benutten van het persoonlijke netwerk van de oudere, denk aan: familie, mantelzorgers, vrienden, kennissen en buren (informeel) 2. Benutten van beschikbaar aanbod van vrijwilligers voor verschillende soorten hulp achter de voordeur (formeel) met aandacht voor herkenbaarheid en het vertrouwen bij de oudere (bijvoorbeeld een vrijwilliger die je eigen taal spreekt of een ouderenadviseur van de eigen ouderenbond). Denk aan: - De Zonnebloem of Humanitas - Thuisadministratie / Hulp bij belastingen / Hulp bij het invullen van formulieren - Ouderenadviseurs 3. Bereikbaarheid van voorzieningen i.v.m. beperkte mobiliteit. Dus op loopafstand (ongeveer 500 meter) of met het OV met redelijke frequentie bereikbaar zijn. 4. Beschikbaarheid van voorzieningen i.v.m. zelfredzaamheid. Denk aan: - Winkels - Medische voorzieningen: huisarts, fysiotherapeut, trombosedienst, etc. - Welzijnsvoorzieningen - Brievenbus / Geldautomaat - Doelgroepenvervoer (aangepast vervoer van deur tot deur) - Halte Openbaar Vervoer 5. Beleving van veiligheid. Denk aan: - Veilige looproutes (stoepen, verlichting) - Meer mensen op straat (hulp als je valt of berooft wordt)

5 6. Aanwezigheid van ontmoetingsplekken: tussen ouderen én tussen jong en oud. 7. Het verleiden van de oudere om, indien de wens daartoe bestaat, daadwerkelijk de stap te zetten naar het benutten van het informele en formele netwerk aan hulpverleners (1 en 2), aanwezige voorzieningen (zie 3) en ontmoetingsplekken (zie 6). Dit kan m.b.v. een sociaal werker of sleutelfiguren / spil uit de buurt. Hierbij dient rekening te worden gehouden met vraagverlegenheid die m.n. optreedt wanneer het om het inschakelen van het informele netwerk gaat. Ondertussen bij Kees en Jannie: 6 maanden later Kees is plotseling overleden aan een hartinfarct. Jannie lijdt erg onder het verlies van haar man. Ze heeft nu bijna geen aanspraak meer en het runnen van het huishouden en het doen van de administratie is een stuk lastiger geworden nu ze er alleen voor staat. Ze heeft steeds meer moeite met het structureren van haar activiteiten. Het huis wordt langzaam slordiger en ze verzorgt zichzelf minder goed. De kinderen van Jannie hebben het idee dat hun moeder niet ziet dat ze minder aandacht voor het huis en zichzelf heeft. Ook hebben ze het idee dat hun moeder vereenzaamd. Boodschappen doen is voor Jannie een groot probleem aangezien ze zelf geen auto kan rijden en ze met haar slechte zicht niet goed op de fiets durft te stappen om boodschappen te doen. Qua financiën ontvangt Jannie nu AOW voor een alleenstaande en 70% van het pensioen van Kees. Jannie, maar vooral ook haar kinderen vragen zich af hoe het verder moet. 2.3 Toegang tot ondersteuning en zorg op maat Jannie heeft ondertussen meer ondersteuning en zorg op maat nodig. Maar wat is er nodig om tijdig te signaleren wat de problemen zijn en om ondersteuning te bieden die bij de wensen en behoeften van Jannie past? Binnen dit aandachtspunt onderscheiden we 4 stappen en per stap zijn de prioriteiten cursief gedrukt. Stap 1. Breed signaleren Het is wenselijk om kwetsbare ouderen actief op te sporen. Hoe? 1. Stuur niet klakkeloos alle ouderen boven een bepaalde leeftijd een vragenlijst maar maak een voorselectie. Dit kan op basis van signalen, zoals eenzaamheid en/of momenten, zoals overlijden van een partner. 2. De huisarts is de goede afzender i.v.m. de vertrouwensrelatie met de huisarts. 3. Maak gebruik van de kennis die bij de huisarts al aanwezig is over de oudere, dit kan helpen bij de voorselectie en bij het gesprek (stap 2) verder worden verkend. De voorselectie kan bijvoorbeeld gemaakt worden m.b.v. de gegevens die in het huisartsen informatie systeem (HIS) staan. Maar je mist dan de sociale kant (zoals eenzaamheid) en mensen die nooit bij de huisarts komen. 4. Benut elk signaal: huisarts, welzijnsinstelling, woningcorporatie, kinderen, mantelzorgers, zelforganisaties (van migranten), kerken en andere religieuze organisaties, voa s (vrijwillige ouderenadviseurs), huba s (vrijwillige belastinghulpen), etc. En breng dit samen.

6 5. Signaleerders uit het informele circuit kunnen ook ingezet worden om contact met moeilijk bereikbare ouderen tot stand te brengen 6. De oudere (of zijn/haar omgeving) moet zich ook zelf kunnen melden, als deze een huisbezoek wil. 7. De geselecteerde groep ouderen moet vervolgens persoonlijk worden benaderd (huisbezoek). Geen vragenlijst opsturen, ook geen telefonische helpdesk. Maak er een gesprek van, al dan niet aan de hand van een vragenlijst. 8. Het huisbezoek wordt aangeboden, een oudere mag nee zeggen. Iemand voelt zich nog niet kwetsbaar of is dat ook nog niet. Als dit breed signaleren periodiek plaatsvindt, komt deze persoon later wel in beeld. 9. Dit alles kan leiden tot een kleiner aantal ouderen waarmee daadwerkelijk wordt gesproken, maar wel tot meer informatie per persoon. Stap 2. In gesprek 1. Begin het gesprek rustig op een informele manier met een kopje koffie om te laten merken dat er tijd en aandacht voor dit gesprek gemaakt wordt! Laat het gesprek thuis plaatsvinden, dan is er meteen inzicht in hoe het thuis gaat. 2. De oudere wordt sterk aanbevolen om een vertrouwenspersoon te vragen aanwezig te zijn bij het gesprek. De oudere kiest deze persoon zelf. 3. Leg goed uit wat het doel van het gesprek is en licht toe dat het een vertrouwelijk gesprek is. 4. Heb aandacht voor mensen met beperkte taalvaardigheid en zoek daar creatieve oplossingen voor bijvoorbeeld door een tolk in te schakelen of door de vertrouwenspersoon hier een rol in te laten spelen. 5. Laat indien de oudere dat wenst iets van informatie achter om met de naasten te bespreken. 6. Het gesprek om te komen tot een plan op maat moet gevoerd worden door een professional, niet door een stagiaire of vrijwilliger. Dit kan zijn: een huisarts, een praktijkondersteuner, een wijkverpleegkundige, een sociaal werker etc. 7. Afhankelijk van de aard van de kwetsbaarheid van de te bezoeken oudere kunnen professionals deze gesprekken onderling verdelen. Indien mogelijk kan de oudere aangeven met wie hij/zij dit gesprek wil voeren. 8. Het moet ook iemand zijn die privacy in acht neemt, zodat het verhaal niet op straat komt te liggen, dus niet een vrijwilliger uit de wijk. 9. Het moet niet iemand zijn van de gemeente, omdat dit verwarring geeft met de keukentafelgesprekken in het kader van de Wmo, waarbij financiële belangen kunnen gaan meespelen. 10. Het moet iemand zijn waar de oudere een relatie mee kan opbouwen als er sprake is van vervolgstappen. In de vorm van een plan op maat en de zorg en ondersteuning die daaruit voortkomt. Zodat er één aanspreekpunt is en continuïteit in de relatie. 11. De oudere moet de gelegenheid krijgen om zich voor te bereiden op het gesprek. 12. Het gesprek moet over van alles kunnen gaan, zo breed mogelijk: medisch, psychisch, sociaal, wonen, etc. De oudere moet als geheel benaderd worden. Gebruik bijvoorbeeld de 6 domeinen (van Huber) die behoren bij positieve gezondheid. Het moet dus ook gaan over zaken die goed gaan, over de zelfstandigheid.

7 13. Er is een grens aan datgene wat besproken wordt. De oudere bepaalt die grens zelf. Degene die op bezoek is kan vragen of alles besproken is. 14. Degene die het gesprek voert moet over goede gespreksvaardigheden bezitten om het echte verhaal op tafel te krijgen en niet voor de oudere gaan invullen. 15. Het kan ook om meerder gesprekken vragen om tot de kern door te dringen. Investeer hierin. Stap 3. Plan op maat. Het huisbezoek kan leiden tot een plan op maat, dat hoeft niet. 1. De oudere beslist zelf wat er in het plan komt en of er een plan komt. Hierbij is oog voor etnische, religieuze, culturele en sociaaleconomische verschillen. 2. Het eventuele plan omvat alle afspraken over zorg en ondersteuning (breed & integraal). Alle betrokken hulpverleners werken dus vanuit één en hetzelfde plan. 3. Het bevat ook zaken waarvoor je niet behandeld wilt worden, zoals de nietreanimeerverklaring. 4. Hoe integraal is het plan: zijn er zaken die er niet in opgenomen worden, zoals schuldhulpverlening, fysiotherapie of huishoudelijke hulp? Dit beslist de oudere. 5. Is er afstemming nodig met de afspraken die gemaakt zijn n.a.v. het zogenaamde Wmo-keukentafelgesprek vanuit de gemeente? Het zijn twee plannen, maar deze moeten beiden wel bekend zijn bij de oudere en de casemanager. 6. Vooraf heeft de oudere zelf aangegeven wie het plan mag zien (openbaarheid). Hij/zij managet de openbaarheid ook zelf, al dan niet samen met de vertrouwenspersoon. 7. De oudere geeft zelf zijn/haar akkoord aan het uiteindelijke plan op maat. 8. Het plan is voor de oudere op papier beschikbaar, niet (alleen) elektronisch. 9. Het plan ligt bij de oudere zelf thuis en er is een kopie bij de casemanager. 10. Het plan moet er overzichtelijk en eenvoudig uitzien. Stap 4. Zorg en ondersteuning op maat. Coördinatie en voortdurende afstemming van de zorg en ondersteuning op maat. 1. De zorg en ondersteuning zou door zo min mogelijk mensen uitgevoerd moeten worden, dus niet te veel mensen over de vloer. 2. Er is 1 coördinator (professional, case manager) nodig die het overzicht heeft over wie er ingeschakeld zijn en dus over de vloer komen. 3. Deze coördinator is het liefst dezelfde persoon die ook op huisbezoek was ( zie stap 2). 4. De oudere zelf heeft ook het overzicht, maar laat zich zo nodig (vooral bij kwetsbaarheid is dit nodig) bijstaan door een vertrouwenspersoon, die je ook 24/7 kan bereiken. Deze vertrouwenspersoon wordt door de oudere zelf gekozen. Dit kan de mantelzorgers zijn, maar eventueel ook een buddy waar een overeenkomst mee afgesloten is. 5. De coördinator (objectief) en de oudere + vertrouwenspersoon (subjectief) stemmen de zorg/ondersteuning regelmatig samen af, bij voorkeur tijdens huisbezoeken. Hierdoor wordt de objectieve situatie en de subjectieve beleving voortdurend op elkaar afgestemd.

8 6. Tijdens de zorg en ondersteuning is er aparte aandacht nodig voor de mantelzorg. Hoe staat het met de draagkracht van deze persoon/personen, welke behoefte aan ondersteuning hebben zij? 7. Het plan wordt regelmatig bijgesteld, hoe vaak is afhankelijk van de situatie. 8. Bij multi-complexiteit kan een multidisciplinair overleg nodig zijn tussen de hulpverleners. Daarover informeert de coördinator de oudere, dat kan telefonisch. 9. Op cruciale momenten wordt de oudere in principe uitgenodigd aanwezig te zijn bij dit multidisciplinair overleg. Deze hoeft niet op de uitnodiging in te gaan of kan zich laten vertegenwoordigen door de vertrouwenspersoon. 10. Er komt wellicht een moment dat zelfstandig thuis wonen niet langer meer verantwoord is en intramurale zorg nodig wordt. De beslissing hierover vindt plaats met dezelfde betrokkenen in dezelfde verhoudingen.