Samenvatting van de standaard Duizeligheid van het Nederlands Huisartsen Genootschap

Transcriptie

1 8 Suter PM, Fairley B, Isenberg MD. Optimum end-expiratory airway pressure in patients with acute pulmonary failure. N Engl J Med 1975;292: Rappaport SH, Shpiner R, Yoshihara G, Wright J, Chang P, Abraham E. Randomized, prospective trial of pressure-limited versus volume-controlled ventilation in severe respiratory failure. Crit Care Med 1994;22: Alvarez A, Subirana M, Benito S. Decelerating flow ventilation effects in acute respiratory failure. J Crit Care 1998;13: Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E, Delclaux C, Chastre J, Fernandez-Mondejar E, et al. Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induced lung injury in acute respiratory distress syndrome. The Multicenter Trial Group on Tidal Volume reduction in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998;158: Stewart TE, Meade MO, Cook DJ, Granton JT, Hodder RV, Lapinsky SE, et al. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory distress syndrome. Pressure- and Volume-Limited Ventilation Strategy Group. N Engl J Med 1998;338: Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE, Shade DM, White jr P, Wiener CM, et al. Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 1999; 27: De Durante G, del Turco M, Rustichini L, Cosimini P, Giunta F, Hudson LD, et al. ARDSNet lower tidal volume ventilatory strategy may generate intrinsic positive end-expiratory pressure in patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2002;165: Kesecioglu J. Prone position in therapy-refractory hypoxaemia. Curr Opin Anaesthesiol 1991;2: Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, Taccone P, Mascheroni D, Labarta V, et al. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2001;345: Slutsky AS. The acute respiratory distress syndrome, mechanical ventilation, and the prone position. N Engl J Med 2001;345: Zijlstra JG, Ligtenberg JJ, Werf TS van der. Prone positioning of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 2002;346: Anzueto A, Baughman RP, Guntupalli KK, Weg JG, Wiedemann HP, Raventos AA, et al. Aerosolized surfactant in adults with sepsis-induced acute respiratory distress syndrome. Exosurf Acute Respiratory Distress Syndrome Sepsis Study Group. N Engl J Med 1996;334: Gregory TJ, Steinberg KP, Spragg R, Gadek JE, Hyers TM, Longmore WJ, et al. Bovine surfactant therapy for patients with acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 1997;155: Kesecioglu J, Schultz MJ, Lundberg D, Lauven PM, Lachmann B. Treatment of acute lung injury (ALI/ARDS) with surfactant. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:A Ainsworth SB, Beresford MW, Milligan DW, Shaw NJ, Matthews JN, Fenton AC, et al. Pumactant and poractant alfa for treatment of respiratory distress syndrome in neonates born at weeks gestation: a randomised trial. Lancet 2000;355: Aanvaard op 9 september 2002 Voor de praktijk Samenvatting van de standaard Duizeligheid van het Nederlands Huisartsen Genootschap j.van lieshout en w.j.j.assendelft De standaard Duizeligheid van het Nederlands Huisartsen Genootschap geeft richtlijnen voor de diagnostiek en het beleid bij patiënten die met duizeligheid als hoofdklacht de huisarts consulteren. In dit artikel geven wij de belangrijkste punten van de standaard kort weer (figuur 1 en 2). Voor de volledige tekst met de wetenschappelijke verantwoording verwijzen wij naar de originele publicatie in Huisarts en Wetenschap. 1 De klacht duizeligheid komt in de huisartsenpraktijk veel voor: bij ongeveer 27 per 1000 ingeschreven patiënten per jaar. De klacht roept bij de patiënt vaak veel ongerustheid en angst op. De oorzaak van de duizeligheid is echter slechts zelden een ernstige aandoening. In de standaard wordt onderscheid gemaakt tussen enerzijds draaiduizeligheid en anderzijds een licht gevoel in het hoofd of het gevoel flauw te vallen. Bij draaiduizeligheid heeft de patiënt het gevoel te bewegen of het gevoel dat de omgeving beweegt. Hierbij komen Zie ook de artikelen op bl. 324 en 325. samenvatting In de standaard Duizeligheid van het Nederlands Huisartsen Genootschap worden 2 soorten duizeligheid onderscheiden: bij draaiduizeligheid heeft de patiënt een bewegingssensatie door vestibulaire problemen en bij een lichtheid in het hoofd of een gevoel flauw te vallen is er een andere oorzaak. In de diagnostiek zijn anamnese en beperkt lichamelijk onderzoek meestal voldoende. Bij de behandeling neemt voorlichting een belangrijke plaats in. Medicamenteuze therapie specifiek tegen de duizeligheid wordt niet aanbevolen. Bij misselijkheid en braken kan hierop gerichte medicatie worden voorgeschreven als symptoombestrijding. Verwijzing naar de tweede lijn is geïndiceerd als er aanwijzingen zijn voor een ernstige aandoening of als aanvullend onderzoek nodig is. Nederlands Huisartsen Genootschap, afd. Richtlijnontwikkeling en Wetenschapsbeleid, Postbus 3231, 3502 GE Utrecht. J.van Lieshout, huisarts; dr.w.j.j.assendelft, huisarts-epidemioloog. Correspondentieadres: J.van Lieshout (j.vanlieshout@nhg-nl.org). vegetatieve verschijnselen voor, vooral misselijkheid en braken. Deze klachten ontstaan door een stoornis in het vestibulaire orgaan, in het labyrint of meer centraal in de Ned Tijdschr Geneeskd februari;147(8) 331

2 figuur 1. Samenvatting van de standaard Duizeligheid van het Nederlands Huisartsen Genootschap (het vervolg staat in figuur 2). 332 Ned Tijdschr Geneeskd februari;147(8)

3 figuur 2. Vervolg van de samenvatting van de standaard Duizeligheid van het Nederlands Huisartsen Genootschap (zie ook figuur 1). Ned Tijdschr Geneeskd februari;147(8) 333

4 hersenstam. De belangrijkste oorzaken zijn: benigne paroxismale positieduizeligheid (BPPD), neuritis vestibularis, de ziekte van Ménière en een beroerte of transient ischemic attack (TIA) in de hersenstam. Duizeligheid in de zin van lichtheid in het hoofd of het gevoel flauw te vallen heeft haar oorzaak buiten het vestibulaire orgaan. De klachten komen voor bij psychische en psychiatrische aandoeningen, als orthostatische en vasovagale klachten, door cardiovasculaire aandoeningen en als bijwerking bij antihypertensiva of andere medicatie met een antihypertensieve werking. Deze vorm van duizeligheid komt veel voor bij hyperventilatie. Hyperventilatie kan een onderdeel van een angststoornis zijn, maar heeft ook vele andere oorzaken. Het lukt de huisarts bij circa eenderde van de patiënten niet om tot een diagnose te komen. Met name ouderen bedoelen met de klacht duizeligheid soms een onvast gevoel in de benen tijdens staan of lopen. Verschillende factoren kunnen bijdragen aan die klacht: verminderde visus, neuropathie, vestibulaire afwijkingen of orthopedische functiestoornissen. diagnostiek Bij de anamnese vraagt de huisarts uiteraard de actuele klacht uit: wat is de aard van de duizeligheid, zijn er uitlokkende factoren, hoe is de ernst en hoe is het beloop van de ernst? Verder is het beloop van de klacht in de tijd van belang. Is de patiënt constant duizelig of in aanvallen? Indien dit in aanvallen is, vraagt de huisarts naar de duur en de frequentie van de aanvallen. De huisarts informeert naar begeleidende verschijnselen, medicatiegebruik, psychische klachten of stress, klachten en voorgeschiedenis op kno-gebied, en voorafgaande ziekten. Het is belangrijk dat de huisarts aandacht heeft voor de gevolgen van de duizeligheid. Duizeligheid kan tot angst leiden en tot het vermijden van bewegingen die klachten op kunnen roepen. Het te verrichten lichamelijk onderzoek is afhankelijk van de resultaten van de anamnese. Bij heftige draaiduizeligheid is neurologisch onderzoek nodig om te differentiëren tussen neuritis vestibularis en TIA of beroerte. Wanneer de patiënt klaagt over lichtheid in het hoofd of het gevoel flauw te vallen, beoordeelt de huisarts de polsfrequentie en het hartritme. Auscultatie van het hart is aangewezen bij inspanningsgebonden klachten om een souffle vast te kunnen stellen door bijvoorbeeld een aortastenose. Het meten van de tensie is niet bij iedere patiënt met duizeligheid zinvol voor de evaluatie van de klacht. Het is wel aangewezen bij aanwijzingen voor een cardiovasculaire oorzaak of bij gebruik van medicatie met antihypertensieve werking als mogelijke oorzaak. Het beoordelen van het trommelvlies is zinnig bij klachten over het gehoor, oorpijn of problemen op kno-gebied in de voorgeschiedenis. Als er nog geen diagnose te stellen is, is vooral bij ouderen soms uitgebreider onderzoek nodig. Dit onderzoek bestaat dan uit het testen van de visus, balans, kracht, reflexen en coördinatie en uit orthopedisch onderzoek van de benen. Aanvullend onderzoek is zelden van waarde. Wel is voor een zekere diagnose van de ziekte van Ménière audiometrisch bevestigd gehoorverlies noodzakelijk. Op grond van de gegevens verkregen uit de anamnese en eventueel het lichamelijk onderzoek stelt de huisarts één van de diagnosen die als mogelijke oorzaken genoemd zijn, of constateert dat er (nog) geen diagnose te stellen is. beleid Voorlichting en niet-medicamenteuze therapie. Bij BPPD legt de huisarts uit dat de aandoening meestal binnen een maand spontaan verdwijnt. De kiepproef wordt in de literatuur als diagnostische test beschreven. In de huisartsenpraktijk is de diagnose op grond van de anamnese (aanvalsgewijze duizeligheid met een duur van seconden tot enkele minuten na standsverandering van het hoofd) voldoende betrouwbaar te stellen. De kieptest kan dan gebruikt worden om de patiënt de relatie tussen de standsverandering van het hoofd en de klachten duidelijk te maken. Oefeningen waarbij de duizeligheid bij herhaling wordt opgewekt, kunnen het herstel bevorderen. Bij orthostatische duizeligheid wordt de patiënt geadviseerd rekening te houden met de klachten. Deze zijn deels te voorkomen door rustig op te staan, door verandering van houding zoals staan met gekruiste benen, buigen, hurken of knielen en door afwisselend aanspannen van de kuitmusculatuur. Bij vasovagale klachten moet de patiënt gaan zitten of liggen om flauwvallen te voorkomen. Als medicatie mogelijk de oorzaak van de duizeligheid is, beoordeelt de huisarts of het gebruik van het betreffende middel gestaakt kan worden. Als de huisarts geen verklaring voor de duizeligheid vindt, legt hij of zij uit dat dit bij eenderde van de patiënten zo is. De meeste patiënten verbeteren spontaan in de loop van een maand. Verdere diagnostiek is niet zinvol. Met name bij oudere patiënten besteedt de huisarts aandacht aan eventuele visusverbetering en oefentherapie ter verbetering van de conditie, kracht en houding. Ook besteedt de huisarts aandacht aan valpreventie en sociale isolatie. Medicamenteuze therapie. Medicamenteuze therapie specifiek tegen de duizeligheid wordt in de standaard niet aanbevolen. De effectiviteit van middelen die geregistreerd zijn voor de behandeling van duizeligheid, is onvoldoende bewezen. Middelen met een sederende werking zoals cinnarizine en diazepam (dat bij angst gebruikt wordt) kunnen het herstel zelfs belemmeren. Betahistine is geregistreerd voor behandeling van de ziekte van Ménière, piracetam voor centrale duizeligheid en flunarizine voor vestibulaire draaiduizeligheid. Ook voor deze middelen bestaat onvoldoende bewijs van de werkzaamheid. Bij misselijkheid en braken kan hierop gerichte medicatie worden voorgeschreven als symptoombestrijding. Controlebeleid. Bij BPPD ziet de huisarts de patiënt terug als er na 2 weken geen verbetering is of als na 4 weken de klachten nog niet over zijn. De patiënt wordt 334 Ned Tijdschr Geneeskd februari;147(8)

5 gestimuleerd normaal te blijven bewegen en oefeningen te doen. Een patiënt bij wie de diagnose neuritis vestibularis is gesteld, wordt binnen 2-4 dagen teruggezien indien er geen duidelijk herstel is opgetreden. Neurologisch onderzoek is in de acute situatie moeilijk door de heftigheid van de klachten. De huisarts herhaalt het onderzoek bij dit tweede bezoek teneinde een beroerte met meer zekerheid te kunnen uitsluiten. Een patiënt met de ziekte van Ménière wordt gevraagd contact op te nemen als de klachten anders zijn dan deze gewend is. Bij duizeligheid zonder verklaring ziet de huisarts de patiënt weer terug indien de klachten na een maand niet over zijn. Anamnese en onderzoek worden herhaald. Evenals bij BPPD geldt dat het belangrijk is om aandacht te hebben voor de gevolgen van de klacht: aanhoudende duizeligheid kan tot vermijdingsgedrag gaan leiden. Verwijzen. Bij vermoeden van ernstige oorzaken wordt verwezen naar een neuroloog, cardioloog of knoarts. Verder is verwijzing geïndiceerd bij aanhoudende duizeligheid zonder verklaring of wanneer de ernst of ongerustheid verdere diagnostiek nodig maakt. Hierbij kan naar een kno-arts of neuroloog verwezen worden, bij ouderen soms ook naar een geriater. Voor bevestiging van de diagnose van de ziekte van Ménière wordt de patiënt naar een kno-arts verwezen. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. abstract Summary of the Dutch College of General Practitioners practice guideline Dizziness In the Dutch College of General Practitioners practice guideline entitled Dizziness, a distinction is made between two types of dizziness. The first is vertigo which is characterised by a sense of spinning or movement and which is caused by problems with the vestibular organ. The second is lightheadedness or the feeling that one is going to faint; the cause of this problem is found outside the vestibular organ. In making the diagnosis, history-taking and a limited physical examination is usually sufficient. Providing the patient with information plays an important role in the treatment. Medication for dizziness is not advised. In case of nausea and vomiting, specific medication can be prescribed to treat these symptoms. Referral to secondary care is indicated if there are signs of a serious condition or if additional investigations are required. literatuur 1 Verheij AAA, Weert HCPM van, Lubbers WJ, Sluisveld ILL van, Saes GAF, Eizenga WH, et al. NHG-standaard Duizeligheid. Huisarts Wet 2002;45: Aanvaard op 26 september 2002 Bladvulling De geschiedenis der laparotomie Er was een tijd en die tijd ligt niet zoo ver nog achter ons dat de chirurgen werden opgevoed, om met wegner te spreken, in der Furcht vor dem Herrn und vor dem Peritoneum. Het is niet noodig, dat wij teruggaan tot het jaar 1712, toen mauriceau leeraarde: Comme l opération césarienne cause toujours très certainement la mort à la femme, on ne la doit jamais entreprendre durant qu elle est encore en vie. Die zich zelf het genot verschaft de interessante geschiedenis der ovariotomie te bestudeeren, zal gaarne keith s uitspraak onderschrijven: It may be said, that before 1860 abdominal surgery was unknown or at least was universally condemned. De eerste 15 à 20 jaren, die na 1860 kwamen, de jaren van de krachtigste ontwikkeling der ovariotomie, zagen de schuchterheid der mannen van het mes aanmerkelijk verminderen, waaraan de op de onderzoekingen van pasteur zich aansluitende ontdekkingen van lister, evenals in alle andere takken der heelkunde, niet het geringste aandeel hadden. Het scheen zelfs een tijdlang, alsof de vrees voor het buikvlies had plaats gemaakt voor een ziekelijke geringschatting van het gevaar der laparotomie. Duizende en duizende vrouwen werden voor de minste of geringste onderbuiksklacht langs abdominalen weg gecastreerd. Het verst in deze polypragmasie ging zeker wel lawson tait, de bekende schrijver van The uselessness of vivisection, het parade-paard bij uitnemendheid van de bestrijders van het experimenteeren op levende dieren. Einen traurigeren Beleg für diese Behauptung, als ihn die lawson tait - sche Tabelle der von ihm ausgeführten battey sche Operationen liefert, welche er im August 1881 dem internationalen medicinischen Congress in London vorlegte, zegt winckel in zijn Lehrbuch d. Frauenkrankheiten, kann man wohl nicht erbringen. Das heisst doch das Thierexperiment am lebenden Weibe ausführen und deshalb braucht es gewiss nicht mehr aufzufallen, dass lawson tait ein so energischer Gegner der Vivisection ist. Vol bitter sarkasme zegt een Fransch collega in zijn proefschrift, dat heden ten dage in Frankrijk de vrouw en het varken de beide eenige huisdieren zijn, die uit eigenbelang en gros gecastreerd worden. Volgens de schrijver, zouden er op het oogenblik, dat hij zijn dissertatie schreef, ongeveer vrouwen zonder ovaria in Frankrijk rondloopen! (Ned Tijdschr Geneeskd 1903;47I:573-4.) Reizende malaria Collega M., van hier, vertrekt 2 Juli 1902 op reis naar Noorwegen en krijgt 9 Juli te Odde een malaria-aanval, die onvoldoende werd behandeld. 23 Juli op reis zijnde van hier naar Noord-Frankrijk treedt recidief op, terwijl hij in den trein zit tusschen Brussel en Arras. Dezen keer wordt hoogstens een 14 dagen chinine gebruikt. 14 Sept. (9 dagen na zijn vertrek uit Zaandijk en 52 dagen na den 2den aanval) treedt opnieuw een aanval op aan de Witte Brug te Scheveningen. Gedurende zijn verblijf hier was patiënt steeds gezond. Twee jaar geleden had patiënt een eersten aanval (na 1878) in Luzern zijnde. (Ned Tijdschr Geneeskd 1903;47I:308.) Ned Tijdschr Geneeskd februari;147(8) 335