Krachttraining bij lymfoedeem in de onderste extremiteit

Transcriptie

1 C A S E R E P O RT: A RT I K E L AVA N S + P O ST BAC H E LO R O N CO LO G I E F YS I OT H E R A P I E Krachttraining bij lymfoedeem in de onderste extremiteit Het effect van krachttraining op de fysieke belastbaarheid van de onderste extremiteit bij een patiënt met lymfoedeem in de onderste extremiteit ten gevolge van een liesklierdissectie. Samenvatting: Doel: Onderzoek naar het effect van krachttraining op de fysieke belastbaarheid van de onderste extremiteit, bij een patiënt met lymfoedeem in de onderste extremiteit ten gevolge van een liesklierdissectie. Methode: Het trainingsprogramma van 12 weken bestaat uit langzaam progressief opgebouwde krachttraining, gecombineerd met cardiovasculaire intervaltraining. Primaire uitkomstmaten zijn spierkracht (gemeten door middel van indirecte1 RM meting) en lymfoedeem (gemeten door middel van circumferentiemeting). Secundaire uitkomstmaten zijn cardiovasculair uithoudingsvermogen (gemeten met de steepramp test), (pijn)klachten tijdens de training (gemeten met behulp van de VASscorelineaal) en gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (gemeten met de RAND-36 vragenlijst). Resultaten: Na 3 maanden is er een toename van spierkracht in de benen (leg press +44%), er is een verklaarbare volumetoename in het linkerbeen van 4%, Het cardiovasculair uithoudingsvermogen is toegenomen met 32% en er is verbetering gemeten met betrekking tot kwaliteit van leven bij met name de fysieke componenten, pijnklachten en sociaal functioneren. Conclusie: Krachttraining heeft een positief effect op de fysieke belastbaarheid van de onderste extremiteit bij deze patiënt, ondanks de lichte volumetoename in het linkerbeen. Gezien de complexiteit van deze casus kunnen we echter niet in voldoende mate vaststellen of alleen de krachttraining verantwoordelijk is geweest voor de spierkrachttoename in de onderste extremiteit. De combinatie met cardiovasculaire training en het verminderen van angst om klachten te provoceren lijken hierbij een belangrijke rol te hebben gespeeld. Krachttraining van de onderste extremiteit kan aanbevolen worden als onderdeel van de fysiotherapeutische behandeling, waarbij de richtlijn oncologische revalidatie en de beweeginterventie oncologie gebruikt kunnen worden om trainingsintensiteit te bepalen. Aanvullend onderzoek is gewenst om het effect van krachttraining op de fysieke belastbaarheid van de onderste extremiteit bij een patiënt na liesklierdissectie en lymfoedeem in de onderste extremiteit beter te kunnen beoordelen. In Nederland wordt per jaar naar schatting bij zo n mensen huidkanker vastgesteld. Bij circa van hen gaat het om een melanoom. Tegenwoordig wordt bij de meeste patiënten een melanoom in een vroeg stadium vastgesteld. 1 Melanomen kunnen op verschillende plaatsen in het lichaam voorkomen en hebben een sterke neiging tot metastasering. De in opzet curatieve behandeling van melanoom bestaat uit chirurgie, waarbij excisie plaatsvindt van het melanoom. Indien er sprake is van een regionaal gemetastaseerd melanoom wordt aanvullend een lymfeklierdissectie uitgevoerd. 3,4 Een van de gevolgen van de behandeling waarbij een lymfeklierdissectie plaatsvindt, is een vergrote kans op het ontstaan van lymfoedeem. 4,5 Na lymfeklierdissectie in de lies ontstaat tot in 30% van de gevallen lymfoedeem van het been aan de geopereerde zijde. 10 De medische behandeling voor kanker gaat in veel gevallen gepaard met functieverlies van het bewegingsapparaat. In verschillende studies worden een afname van spierkracht en spiermassa beschreven. 6 Een verminderd activiteitenniveau na afloop van de behandeling draagt bij aan de instandhouding van de afgenomen fysieke belastbaarheid. 6 Mensen met een verhoogd risico op complicaties moeten extra alert moeten zijn op ongewenste effecten. Er is veel onderzoek gedaan naar de incidentie van lymfoedeem van de bovenste extremiteit bij borstkankerpatiënten met okselklierdissectie, ook in relatie tot de rol van training hierbij. 4 Uit de literatuur blijkt dat het aannemelijk is dat fysieke training geen negatieve invloed heeft op het ontstaan van lymfoedeem na behandeling voor borstkanker en bestaand lymfoedeem niet verergert. 6 Er is echter weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de invloed van krachttraining op lymfoedeem bij de onderste extremiteit na liesklierdissectie. 4 In de praktijk blijkt dat de patiënt vaak te maken heeft met tegenstrijdige adviezen met betrekking tot het belasten van de aangedane extremiteit, zowel in de directe omgeving, als in het (para)medische circuit. C.M.M. de Joode algemeen- en oedeemfysiotherapeut, Master oncologiefysiotherapeut i.o. Praktijk Fysiotherapie Woudrichem. Reviewers: D. Bontekoe, L. Koorevaar, H. Burghout In de praktijk blijkt dat de patiënt vaak te maken heeft met tegenstrijdige adviezen met betrekking tot het belasten van de aangedane extremiteit 10 Nr 4 december 2014

2 Aanleiding tot deze casus betreft een jonge vrouw van 19 jaar, zij heeft een liesklierdissectie ondergaan in 2012 als gevolg van een melanoom op de linkerkuit, na een voorgeschiedenis van bijna 1 jaar. Er is sprake van lymfoedeem in het linkerbeen, waarvoor een compressiekous wordt gedragen sinds februari De onderzoeksvraag is: Wat is het effect van krachttraining op de fysieke belastbaarheid van de onderste extremiteit bij een patiënt met lymfoedeem in de onderste extremiteit ten gevolge van een liesklierdissectie? Doel van dit case report is antwoord te kunnen geven op deze vraag, om zodoende patiënten beter onderbouwd te kunnen adviseren met betrekking tot fysieke belasting. De hypothese gebaseerd op gevonden resultaten bij de bovenste extremiteiten 6 luidt als volgt: Krachttraining leidt tot betere belastbaarheid van de onderste extremiteit, zonder provocatie van lymfoedeem. Diagnostiek, meten, interventie: Uit anamnese, waarbij moeder aanwezig is, komen de volgende relevante gegevens: M. is behandeld voor lymfoedeem sinds november De compressiekous voor het linkerbeen heeft een broek tot aan de taille en geeft verlichting met betrekking tot oedeemgerelateerde klachten. Tot nu toe heeft M. belasten van het aangedane been vermeden, omdat ze dacht dat de oedeemgerelateerde klachten in het linkerbeen daardoor toe zouden nemen. In relatie tot beweeggedrag geeft M. aan dat lopen al beter gaat (wordt niet bevestigd door moeder), fietsen durft ze (nog) niet. Moeder geeft aan dat M. zelf geen initiatief neemt om te bewegen. M. zegt wel open te staan voor een actieve benadering, maar weet zich niet goed voor te stellen hoe dit eruit moet gaan zien. Er is sprake van een vermijdende copingstijl. M. heeft PDD-NOS, een stoornis die gerekend wordt tot de pervasieve ontwikkelingsstoornissen. Als hulpvraag geeft M. aan ze kracht in de benen mist om zelfstandig te kunnen reizen van huis naar school. Dit is dagelijks 2 x 20 kilometer met het openbaar vervoer. Dit houdt ook in dat ze 2x per dag 3 kilometer moet fietsen van huis naar de bushalte en 2x 0 meter moet lopen van de bushalte naar school. Op school wordt nagenoeg ieder uur gewisseld van lokaal. Momenteel wordt M. gebracht en gehaald door haar ouders en volgt ze ongeveer 2 uur per dag les, daarna is M. wel vermoeid. Tabel 1. Initiële hypotheses naar aanleiding van anamnese (volgens HOAC II methode): 1. Verminderde spierkracht onderste extremiteit is het gevolg van doorgemaakte behandeling voor kanker 2. Verminderde spierkracht onderste extremiteit is het gevolg van inactiviteit na behandeling voor kanker 3. Verminderde belastbaarheid onderste extremiteit is het gevolg van inactiviteit vanwege angst om oedeem te provoceren 4. Verminderde belastbaarheid onderste extremiteit is het gevolg van lymfoedeem 5. Verminderd ziekte-inzicht is het gevolg van PDD-NOS 6. Inactiviteit leidt tot toename van lymfoedeem in de onderste extremiteit 7. Verminderde algehele conditie is gevolg van verminderd cardiovasculair uithoudingsvermogen Tabel 2. PIP s volgens HOAC II methode 1 verminderde kracht in de benen, meest in linkerbeen 2 zwaar en dik gevoel in linkerbeen 3 niet langer dan 5 minuten buiten kunnen lopen zonder toename van klachten in het linkerbeen 4 momenteel niet fietsen, bang om te vallen 5 houterige motoriek, door PDD-NOS 6 niet zelfstandig naar school kunnen gaan 7 niet in staat om te werken 8 niet sporten (zwemmen) Tabel 3. NPIP s volgens HOAC II methode 3a. als gevolg van behandeling voor melanoom 1. verminderd cardiovasculair uithoudingsvermogen 2. mentale/psychische belasting. 3. missen van school 3b. als gevolg van PDD-NOS 4. moeite met inschatting van effecten, waardoor minder ziekte inzicht 5. moeite met inschatting veranderde situaties 6. moeite met subjectief weergeven klachten/gevoelens 7. weinig zelfvertrouwen met betrekking tot fysieke activiteiten 8. weinig sociale contacten, behalve via computer/social media Onderzoek: Naar aanleiding van anamnese, PIPS en NPIPS vindt verder onderzoek plaats op zowel functie-, activiteiten en participatieniveau. De volgende meetinstrumenten zijn gekozen voor deze patiënt: Indirecte 1 RM meting Circumferentiemeting (CF) Steepramptes (SRT) Vas score mbt pijn en vermoeidheid RAND 36 Relevante uitkomsten uit het onderzoek zijn: 1RM meting leg press: kg, circumferentiemeting benen: volumeverschil linkerbeen +9% ten opzichte van het rechterbeen, steep ramp test: W max 133Watt. De RAND-36 laat een lage score zien op zowel fysieke, mentale en sociale onderdelen. De VAS vermoeidheid (algemeen) is 3,4. Er wordt geen gebruik gemaakt van aanvullende meetinstrumenten. De richtlijn oncologische revalidatie geeft aan dat hier aanleiding voor is bij een score hoger dan 4,0. 2 De conclusie uit anamnese en onderzoek is als volgt: Verminderde spierkracht in onderste extremiteit bij deze patiënt met lymfoedeem in de onderste extremiteit ten gevolge van behandeling voor melanoom is het gevolg van inactiviteit en angst om oedeem te provoceren, waarbij sprake is van verminderd cardiovasculair uithoudingsvermogen en een verminderd ziekte-inzicht als gevolg van PDD-NOS. Behandeldoelen: Naar aanleiding van de bevindingen uit de diagnostiek worden de volgende behandeldoelen opgesteld (zie tabel 6). Nr 4 december

3 Bijlage 3. RPS formulier Rehabilitation Problem Solving (RPS) Formulier Patiënt: M. Datum: Leeftijd: 19 jaar Geslacht: vrouw Gewicht : 53 kg Ziekte/aandoening/symptoom/diagnose: St. na liesklierdissectie links na melanoom op de kuit (OK 2012) Medicatie: geen Coördinator: dr. N. (chirurg) Huisarts: dr. B. en de G. Klachtepatroon/ hulpvraag patiënt verminderde kracht in de benen li > re b730 zwaar en dik gevoel in de benen houdingsverandering en lopen b298 Hulpvraag: Na de zomervakantie weer zelfstandig hele dagen naar school kunnen gaan. Ik moet dan 2x per dag 3 km kunnen fietsen en 2 x per dag 0 meter kunnen lopen en tussentijds wisselen van klaslokaal. Langere termijn: Werken op de versafdeling bij supermarkt en zwemmen Activiteiten: lopen langer dan 5 minuten d4 fietsen d489 zwemmen d920 Participatie: school > 2 uur d825 werken in supermarkt d8 Lichaamsstructuur/functie Activiteiten/Participatie Door FT geïdentificeerde mediatoren Omtrekmeting Benen: s420 Volume Li been +9% (tov. Re been) Indir-1RM:b730 Leg press: kg VAS (pijn)klachten 7,3 Calf raises: 22 hh VAS (pijn)klachten 5,2 Squats: 12 hh VAS (pijn)klachten 5,6 Lunges: 21 hh re/ li VAS (pijn)klachten 8,1 Steps: 31 hh re/li i VAS (pijn)klachten 4,9 Persoonsfactoren PDD-NOS Langzame motorische ontwikkeling Moeite met inschatting maken, vooruit denken/plennen Vermijdende copingstijl Weinig zelfvertrouwen, m.n. m.b.t. bewegen/sporten Optimistisch, positieve inslag Doorzetter Verminderd ziekte-inzicht Activiteiten: Steep ramp test: 133 Watt b455 Rand-36: d998 fysiek functioneren 60 rolbeperking door fysieke problemen 00 gezondheidsverandering 100 geestelijke gezondheid 10 sociaal functioneren 38 pijn 20 rolbeperking door emotionele problemen 100 algehele gezondheidsbeleving 85 vitaliteit 30 Omgevingsfactoren PDD-NOS s199 Woont bij ouders, ook 1 zus en 1 broer, goede relatie met familie. e310 Enkele goede vriendinnen, veel social netwerken via computer. e320 Zit veel binnen, is graag thuis d910 School: MBO Bedrijfsadministratie, (zelfstandig werken, geen klassikaal systeem) d825 Werk: Versafdeling supermarkt, leuke collega s, goede werksfeer d8 verminderd vertrouwen in (para)medici e355 Hoge mentale/psychische belasting d2 Moeite met subjectief weergeven gevoelens d Nr 4 december 2014

4 Tabel 5. Definitieve hypotheses naar aanleiding van anamnese, PIPS, NPIPS en onderzoek (volgens HOAC II methode): 1. Verminderde spierkracht onderste extremiteit is het gevolg van doorgemaakte behandeling voor kanker aanhouden o.b.v. Evidentie 6 en Anamnese 2. Verminderde spierkracht onderste extremiteit is het gevolg van inactiviteit na behandeling voor kanker aanhouden o.b.v. Evidentie 6, Anamnese en indirecte 1RM 3. Verminderde belastbaarheid onderste extremiteit is het gevolg van inactiviteit vanwege angst om oedeem te provoceren aanhouden o.b.v.. Anamnese 4. Verminderde belastbaarheid onderste extremiteit is het gevolg van lymfoedeem voorlopig verwerpen o.b.v. Circumferentiemeting 5. Verminderd ziekte inzicht is het gevolg van PDD-NOS aanhouden o.b.v. Aanvullende informatie met betrekking tot PDD-NOS 6. Inactiviteit leidt tot toename van lymfoedeem in de onderste extremiteit aanhouden o.b.v. Evidentie 5 7. Verminderde algehele conditie is gevolg van verminderd cardio vasculair uithoudingsvermogen aanhouden o.b.v. Steepramptest Tabel 6. Behandeldoelen De vraag is: Wat meet je, wat doe je, wat is het beste alternatief. Behandelplan: Het behandelplan is primair opgebouwd uit langzaam progressief opgebouwde krachttraining gericht op toename van spierkracht, aangevuld met cardiovasculaire training gericht op verbetering cardiovasculair uithoudingsvermogen, op basis van gevonden evidentie in de literatuur. 2,6,7,8,9,10 De KNGF-standaard beweeginterventie oncologie geeft een indicatie over de dosering en opbouw van de weerstand. 4 De krachttraining wordt gestart met een laag gewicht (% 1 RM), waarbij de therapeut een duidelijke korte instructie geeft. Indien meer dan vijftig herhalingen mogelijk zijn bij herhalingstesten, worden gewichtjes toegevoegd. De cardiovasculaire training wordt gestart met 2 intervallen van 6 minuten, waarbij 1 min. 45% Wmax afgewisseld met 1 min. 30%Wmax 12. De KNGF-standaard beweeginterventie oncologie geeft een indicatie over de dosering en opbouw van de weerstand Aanvullend wordt de training afgesloten met een fysieke activiteit naar keuze, om plezier in bewegen te stimuleren. Verder wordt afgesproken dat M. gaat starten met iedere dag buiten te wandelen, ze begint met 2 x per dag 6 minuten. Er is bewust voor gekozen om dit qua tijd op dezelfde manier in te delen als het cardiogedeelte van de training (idee van M. zelf). Behandeldoelen Hoofdoel Verbeteren van spierkracht in de onderste extremiteit, zonder provocatie van lymfoedeem in de onderste extremiteit en verbeteren cardiovasculair uithoudingsvermogen binnen 3 maanden, om dagelijks 1 kilometer te buiten te kunnen lopen en 6 kilometer te kunnen fietsen en zodoende na de zomervakantie zelfstandig naar school te kunnen reizen en onderwijs te volgen. Daarnaast is het streven naar gedeeltelijke werkhervatting in de supermarkt (2 uur) en het kiezen van een passende sportactiviteit na 3 maanden een secundair doel. Meetinstrumenten indirecte-1rm test circumferentiemeting mondeling inventariseren loopen fietsafstand mondeling inventariseren werken sporthervatting Subdoelen 1 Binnen 1 maand 0 meter buiten kunnen lopen, om zelfstandig van de bushalte naar school te kunnen gaan. Na 2 maanden 2 keer per dag deze afstand. 2 Binnen 2 maanden een afstand van 3 kilometer fietsen, om zelfstandig van thuis naar de bushalte te kunnen gaan. Na 3 maanden 2 keer per dag deze afstand. 3 Spierkrachttoename in de onderste extremiteit van 10 % na 3 maanden, waardoor het makkelijker wordt om belastende activiteiten uit te voeren, zoals opstaan, traplopen en tillen. 4 Toename cardiovasculair uithoudingsvermogen van 10 % na 3 maanden, om lichamelijk inspannende activiteiten waaronder fietsen langer vol te kunnen houden. 5 Binnen 2 weken uitleg met betrekking tot lymfoedeem en training om ziekte-inzicht te vergroten, dit om de trainingsopbouw beter te begrijpen en zodoende meer gemotiveerd te zijn om thuis te trainen volgens opgesteld plan. 6 Toename van zelfvertrouwen en plezier bij fysieke activiteiten, binnen 1 maand, waardoor zelf meer initiatief genomen wordt met betrekking tot lichaamsbeweging. 7 Stimuleren actieve leefstijl, om uiteindelijk zelfstandig te kunnen participeren in een passende sportactiviteit en werk (2 uur) na 3 maanden. afstand bushalte-school afstand thuis-bushalte indirecte-1rmtest steepramptest subjectief, navragen tijdens behandeling circumferentiemeting om objectief de eventuele veranderingen met betrekking tot oedeem visueel te maken. subjectief Rand 36 mondeling inventariseren Nederlandse Norm voor Gezond Bewegen (NNGB) mondeling inventariseren sportvoorkeur mondeling inventariseren werkhervatting Nr 4 december

5 Tabel 7. Trainingsopbouw sets en hh % 1 RM leg press % max. aantal hh calf raises, squats, lunges en steps. cardiovasculair, afwisselend 1min 30% 1min 45% Wmax vrije keuze, matig intensief thuis, dagelijks week 1 week 2 week 3 week 4 week 5 week 6 week 7 week 8 week 9 week 10 week 11 week 12 2 x 6 min interval op de hometrainer 2 x 8 min interval op de hometrainer 2x 10 min interval op de hometrainer 5-10 min. 5-10min min. minimaal 2 x 6 minuten wandelen/fietsen minimaal 2x 8 minuten wandelen/fietsen minimaal 2 x 10 minuten wandelen/fietsen Evaluatiemomenten: iedere behandeling wordt gebruik gemaakt van de VASscorelineaal, verder worden na 4, 8 en 12 weken nieuwe 1 RM testen, omvangmetingen en Steepramptest uitgevoerd. Na 12 weken wordt de RAND 36 opnieuw afgenomen. Toelichting behandelplan: De toename van de belastbaarheid wordt vastgelegd op papier, zodat dit visueel wordt voor M. Er wordt een dagschema gemaakt met activiteiten voor in de thuissituatie, waarbij M. ook inspraak heeft. Belemmeringen bij de behandelperiode: Tijdens de behandelperiode is M. opgenomen geweest vanwege erysipelas. Op de laatste vakantiedag in het buitenland kreeg M. last van een rood en dik linkerbeen. Omdat ze toch naar huis zou gaan, is hier niet direct actie op ondernomen. Bij thuiskomst is M. de volgende dag opgenomen in het Antonie van Leeuwenhoek voor 1 week. 1 Week na de thuiskomst is de training hervat, zodra de compressiekous weer gedragen kon worden. Circumferentiemetingen en 1RM metingen zijn uitgevoerd om een nieuw uitgangspunt te bepalen, waarna het behandelschema is aangepast. De weerstand is verder volgens behandelschema opgebouwd, omdat deze gerelateerd was aan het percentage van de behaalde testresultaten. Resultaten: Na 3 maanden is er een toename van spierkracht in de benen ten opzichte van de baseline van 44%, echter het volume in het linkerbeen is met 4 % toegenomen. Het cardiovasculair uithoudingsvermogen is toegenomen met 32% en er is verbetering met betrekking tot de kwaliteit van leven bij met name de fysieke componenten, pijnklachten en sociaal functioneren. Opvallend is dat M. meer plezier heeft tijdens fysieke activiteiten, ze heeft ervaren dat bewegen niet de aanleiding is voor een klachtentoename, waardoor het vertrouwen in eigen kunnen is toegenomen. Het doseren en inschatten van effecten van de fysieke activiteiten blijft lastig voor M. Soms is de inspanning dusdanig groot geweest dat ze dat op een later tijdstip meer pijn heeft en erg moe is. Inmiddels heeft ze schoolvakantie, maar is ze wel op eigen initiatief weer gestart met werken in de supermarkt (2x2 uur per week). Ze heeft hier veel plezier in en vindt het fijn om weer onder de mensen te zijn. M. heeft een positieve inslag, ze geeft aan zich gelukkig te voelen ondanks haar beperkingen en ze ziet de toekomst met vertrouwen tegemoet. Met betrekking tot de hulpvraag lijkt het haalbaar om na de zomervakantie zelfstandig hele dagen naar school te gaan, M. gaat nu eerst 3 weken op zomervakantie en is van plan te gaan lopen en zwemmen. Met M. en moeder is besproken dat fysieke activiteiten tijdens de zomervakantie essentieel zijn om geboekte vooruitgang vast te houden. Discussie : Tijdens de behandelperiode is gebruikt gemaakt van een langzaam progressieve opbouw met weerstand. Omdat er in de literatuur geen eenduidigheid is in de dosering van de weerstand 6,10, heeft de therapeut zelf een keuze gemaakt met betrekking tot het percentage van de 1RM weerstand, gebaseerd op de KNGFstandaard beweeginterventie oncologie. 4 De trainingsweerstand voor het cardiovasculaire gedeelte is geen juiste keuze geweest, de therapeut heeft hier zelf een keuze gemaakt met betrekking tot de (te lichte) weerstand. De motorische achtergrond van M. en PDD/NOS hebben hierbij een rol gespeeld. Gezien de behaalde resultaten (ondanks de ziekenhuisopname) na 3 maanden, was een keuze voor meer weerstand beter geweest. 4 De therapeut is te voorzichtig geweest en heeft teveel rekening gehouden met de wensen en voorgeschiedenis van de patiënt. Aan de andere kant heeft deze keuze wellicht gezorgd voor een positieve bevestiging met betrekking tot de fysieke activiteiten, wat meer vertrouwen geeft in eigen kunnen en minder angst om klachten te provoceren. Goed was de individuele begeleiding. Omdat het moeilijk is voor M. om vooraf een inschatting te maken van veranderingen in situaties en wat mogelijke effecten zijn op langere termijn, werd gekozen voor overzichtelijke kleine stappen in de opbouw van de behandeling. Hierdoor was het voor M. duidelijk wat er van haar verwacht werd en was ze minder bang om de belasting op te Nr 4 december

6 Tabel 8. Resultaten metingen spierkracht, circumferentiemeting benen en cardiovasculair uithoudingsvermogen legpress in kg squats in aantal hh calf raises in aantal hh steps re/li in aantal hh lunges re/li in aantal hh omvangverschil in % li been (tov. re been) steepramp uitkomst in W T0 baseline ( ) T1 (4 weken) niet uitgevoerd wgs ZH opname T1A nieuw uitgangspunt ( ) T2 8 weken ( ) T3 12 weken ( ) niet uitgevoerd voeren. M. geeft aan dat er naar haar werd geluisterd, waarbij ze zelf ook een eigen inbreng aan mocht geven. De krachttraining is meest toegepast in open keten (met eigen lichaamsgewicht als weerstand), dit was coördinatief wel moeilijk voor M (mede gezien haar motorische achtergrond), maar is thuis eventueel ook reproduceerbaar. De toename van lymfoedeem heeft waarschijnlijk een oorzakelijk verband met de opgetreden erysipelas tijdens de behandelperiode. Na de ziekenhuisopname begin mei is het behandelschema aangepast, tijdens deze periode is er wel kortdurend manuele lymfdrainage (MLD) toegepast. Het afnemen van de RAND 36 is achteraf gezien niet de juiste keuze geweest om het totaalplaatje te inventariseren, het invullen was behoorlijk verwarrend voor M. (Te veel keuze mogelijkheden). Ze heeft nog steeds moeite om zichzelf op deze wijze (subjectief) te beoordelen, zeker omdat een fiks aantal vragen behoorlijk confronterend waren. Een vragenlijst gericht op bewegingsangst was beter van toepassing geweest. Daarentegen geeft ze na 3 maanden aan zich gelukkig te voelen. Inmiddels is er ook contact gezocht met psycholoog via het Antoni van Leeuwenhoek, terwijl dit vooraf niet eens bespreekbaar was. Ook was het achteraf gezien beter geweest om M. een activiteitendagboek bij te laten houden met betrekking tot dagindeling, om meer overzicht te krijgen (visualiseren) en beter te kunnen evalueren. Nu is dit mondeling gedaan tijdens de behandeling, waardoor het lastig te vergelijken was met eerdere situaties. De hypothese zoals gesteld in de inleiding, kan in deze casus niet volledig worden bevestigd: Krachttraining heeft wel geleid tot betere fysieke belastbaarheid van de onderste extremiteit, echter niet zonder provocatie van lymfoedeem. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de toename van lymfoedeem in deze periode naar alle waarschijnlijkheid niet het gevolg is geweest van de toegepaste interventie, maar van de doorgemaakte erysipelas. Krachttraining heeft een positief effect heeft gehad op de fysieke belastbaarheid van de onderste extremiteit bij deze patiënt met liesklierdissectie en lymfoedeem Conclusie: Krachttraining heeft een positief effect heeft gehad op de fysieke belastbaarheid van de onderste extremiteit bij deze patiënt met liesklierdissectie en lymfoedeem, ondanks de lichte toename van lymfoedeem in het linkerbeen. Na drie maanden is er sprake van spierkrachttoename in de onderste extremiteit. Gezien de complexiteit van deze casus kunnen we echter niet in voldoende mate vaststellen of alleen de krachttraining verantwoordelijk is geweest voor de spierkrachttoename in de onderste extremiteit. De combinatie met cardiovasculaire training en het verminderen van angst om klachten te provoceren lijken hierbij een belangrijke rol te hebben gespeeld. Voor de praktijk van de (oncologie)fysiotherapeut laat deze casus zien dat krachttraining van de onderste extremiteit aanbevolen kan worden als onderdeel van de behandeling om de fysieke belastbaarheid te verbeteren. De richtlijn oncologische revalidatie 2 en de beweeginterventie oncologie 4 kunnen hierbij gebruikt worden om trainingsintensiteit te bepalen, gezien de gevonden resultaten bij deze patiënt. Aanvullend onderzoek is gewenst om het effect van krachttraining op de fysieke belastbaarheid van de onderste extremiteit bij een patiënt na liesklierdissectie en lymfoedeem in de onderste extremiteit beter te kunnen beoordelen. Voor literatuurlijst, uitgebreide anamnese en uitleg meetinstrumenten (tabel 4) zie: Tabel 9. Resultaten RAND-36 fysiek rolbeperking rolbeperking vitaliteit mentale sociaal pijn alg. gezondheids gezondheids functioneren fysiek emotioneel gezondheid functioneren beleving verandering T T Nr 4 december 2014