UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar CASE REPORTS: DIAGNOSTISCHE BEELDVORMING BIJ PRIMAIRE EN CONCOMITANTE FLEXOR ENTHESOPATHIE Deel 1: Primaire flexor enthesopathie bij een Rottweiler door Ellen BOGAERT Promotoren: Dr. I. Gielen Dr. E. de Bakker Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2015 Bogaert Ellen

2

3 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

4 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar CASE REPORTS: DIAGNOSTISCHE BEELDVORMING BIJ PRIMAIRE EN CONCOMITANTE FLEXOR ENTHESOPATHIE Deel 1: Primaire flexor enthesopathie bij een Rottweiler door Ellen BOGAERT Promotoren: Dr. I. Gielen Dr. E. de Bakker Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2015 Bogaert Ellen

5 VOORWOORD Graag bedank ik mijn promotor Dr. Gielen en copromotor Dr. de Bakker voor de constructieve samenwerking. Dr. Gielen heeft me aangespoord om me te verdiepen in de probleemstelling die zich vormt rond het onderscheid tussen primaire en concomitante flexor enthesopathie. Door beide casuïstieken te verweven in één masterproef, kon ik een ruimer beeld verwerven en blijft mijn interesse groeien. Daarnaast wil ik ook Dr. de Bakker bedanken voor het nalezen en verbeteren van deze masterproef.

6 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 1 I. INLEIDING... 2 II. LITERATUURSTUDIE ANATOMIE VAN DE ELLEBOOG FLEXOR ENTHESOPATHIE DEFINITIE INDELING Primaire flexor enthesopathie Concomitante flexor enthesopathie ETIOLOGIE VOORKOMEN KLINISCHE BEVINDINGEN DIAGNOSTISCHE BEELDVORMING Radiografie Echografie Scintigrafie Computer tomografie Magnetische resonantie imaging Artroscopie BEHANDELING III. CASUS I: PRIMAIRE FLEXOR ENTHESOPATHIE BIJ EEN ROTTWEILER SIGNALEMENT ANAMNESE ALGEMEEN KLINISCH ONDERZOEK ORTHOPEDISCH ONDERZOEK MEDISCHE BEELDVORMING RADIOGRAFIE ECHOGRAFIE SCINTIGRAFIE HiSPECT COMPUTER TOMOGRAFIE MAGNETISCHE RESONANTIE IMAGING ARTROSCOPIE DIAGNOSE BEHANDELING IV. BESPREKING V. REFERENTIELIJST... 34

7 SAMENVATTING Flexor enthesopathie is een orthopedische aandoening van de elleboog, gesitueerd in de buigspieren en hun aanhechtingen ter hoogte van de mediale humerusepicondyl. Er zijn 2 vormen van flexor enthesopathie: de primaire en de concomitante vorm. Men spreekt over primaire flexor enthesopathie wanneer andere oorzaken van pathologie in de elleboog uitgesloten kunnen worden. Bij de concomitante vorm komt flexor enthesopathie samen met elleboogdysplasie voor. Flexor enthesopathie kan gepaard gaan met atypische klinische symptomen zoals manken of kan asymptomatisch zijn. Radiografie en echografie zijn goede eerste screeningsmethodes voor de detectie van flexor enthesopathie. Er zijn echter multipele diagnostische beeldvormingstechnieken nodig zoals computer tomografie (CT), magnetische resonantie imaging (MRI), artroscopie en scintigrafie om een definitieve diagnose te maken en om de 2 vormen van flexor enthesopathie te kunnen onderscheiden. Twee case reports worden besproken betreffende flexor enthesopathie in het kader van deze masterproef. De eerste casus gaat een Rottweiler van 3 jaar en 7 maanden oud die werd aangeboden met klachten van manken op de beide voorpoten. Na radiografie, echografie, CT en MRI werd de hond gediagnosticeerd met bilaterale primaire flexor enthesopathie. De tweede casus gaat over een Berner Sennenhond die gediagnosticeerd werd met concomitante flexor enthesopathie en wordt besproken in het tweede deel van deze masterproef. Key words: enthesis enthesopathie hond medische beeldvorming - orthopedie 1

8 I. INLEIDING Flexor enthesopathie is een aandoening die de laatste jaren steeds meer aandacht krijgt in de diergeneeskunde. De term enthesis is nog vrij ongekend. Een enthesis is de aanhechtingsplaats van een ligament, pees of gewrichtskapsel aan het bot. Men spreekt over een enthesopathie wanneer de enthesis betrokken is in een pathologisch proces (Benjamin en McGonagle, 2009). In de humane geneeskunde is er al veel meer kennis over enthesopathieën, die vooral klinisch van belang zijn bij sportblessures en overbelasting (Shaw en Benjamin, 2007). Enkele voorbeelden van humane enthesopathieën zijn de tenniselleboog (laterale epicondylitis), de golferselleboog (mediale epicondylitis) en de springersknie (Benjamin en Ralphs, 1996). Recent werd in de diergeneeskunde de term flexor enthesopathie voorgesteld om letsels te beschrijven van de buigspieren van de elleboog en hun entheses ter hoogte van de mediale humerusepicondyl (de Bakker et al., 2011). Flexor enthesopathie kan als enige elleboogpathologie voorkomen ( primaire flexor enthesopathie ) of in combinatie met elleboogdysplasie ( concomitante flexor enthesopathie ) (de Bakker et al., 2013a). Elleboogdysplasie is een ontwikkelingsprobleem en omvat vier aandoeningen: een losse processus coronoideus (LPC), osteochondritis dissecans (OCD) van de mediale humeruscondyl, een losse processus anconeus (LPA) en gewrichtsincongruentie (Kirberger en Fourie, 1998). Hoofdzakelijk een losse processus coronoideus komt als samengaande pathologie voor bij flexor enthesopathie (de Bakker et al., 2013a). Manken aan de voorpoten bij middelgrote en grote rashonden wordt frequent gelokaliseerd in de elleboog. Flexor enthesopathie is het belangrijkste enthesis-gerelateerde probleem van de elleboog dat een oorzaak kan zijn van manken. Deze orthopedische aandoening kan echter ook aanwezig zijn zonder dat de hond symptomen vertoont en dus asymptomatisch zijn. Dit bemoeilijkt vaak de diagnosestelling. Echter, het diagnosticeren van flexor enthesopathie en het onderscheid maken tussen de primaire en de concomitante vorm is zeer belangrijk. Beide vormen worden namelijk niet op dezelfde manier behandeld (de Bakker et al., 2013a). Voor de detectie van flexor enthesopathie worden radiografie en echografie als eerste screeningsmethodes gebruikt (de Bakker et al., 2014a). Diagnostische beeldvormingstechnieken zoals computer tomografie, magnetische resonantie imaging, scintigrafie en artroscopie zijn nodig enerzijds voor de bevestiging van de diagnose van flexor enthesopathie en anderzijds voor het onderscheiden van de primaire en de concomitante vorm. De diagnose van concomitante flexor enthesopathie wordt gesteld indien de aanwezigheid van andere elleboogletsels met deze bijkomstige diagnostische beeldvormingstechnieken wordt bevestigd. Het is echter in veel gevallen niet duidelijk in welke mate de letsels ter hoogte van de mediale humerusepicondyl bijdragen in het manken, vooral dan bij concomitante flexor enthesopathie (de Bakker et al., 2013a). 2

9 Deze masterproef bespreekt een eerste casuïstiek over primaire flexor enthesopathie en een tweede over concomitante flexor enthesopathie. Met het oog op het bekomen van het meest interessante eindresultaat worden beide vormen van flexor enthesopathie samen besproken, d.w.z. met een gemeenschappelijke literatuurstudie en bespreking die herhaald worden in beide delen. Dit eerste deel bespreekt de eerste casuïstiek, terwijl de tweede casus zich bevindt in deel 2 van de masterproef. 3

10 II. LITERATUURSTUDIE 1. ANATOMIE VAN DE ELLEBOOG De elleboog is een samengesteld gewricht dat gevormd wordt door het humeroulnaire, humero-radiale en het radio-ulnaire gewricht. De distale humeruscondylen articuleren met het proximale gedeelte van zowel de radius als de ulna (Constantinescu & Constantinescu, 2009). De elleboog is in staat tot extensie, flexie en ook een milde graad van supinatie of pronatie (Lamb en Wong, 2005). Zowel de stevige collaterale ligamenten als de processus anconeus die goed in de fossa olecrani van de humerus past, verhinderen een laterale beweging van de elleboog (Denny, 1987). Fig.1: Het lateraal aspect van de linker elleboog gevormd door de humerus, de radius en de ulna met (a) het ligamentum collaterale laterale, (b) het ligamentum anulare radii, (c) het oblique ligament en (d) het ligamentum olecrani (uit Denny, 1987). De spieren van de flexorgroep zijn een zeer belangrijk element van de elleboog. Deze spiergroep vindt zijn oorsprong via een kort pezig gedeelte op de mediale humerusepicondyl (figuur 2 en 3). De musculus flexor carpi radialis, die caudaal van de m. pronator teres loopt, hecht vast ter hoogte van de proximale palmaire oppervlakte van os metacarpalis II en III. De m. pronator teres vertrekt aan de mediale epicondyl en eindigt aan de mediale zijde van de radius (de Bakker et al., 2011). Fig. 2: De oppervlakkige spieren aan de mediale zijde van de rechter voorpoot (uit de Bakker et al., 2011). 4

11 Caudaal van de m. flexor carpi radialis loopt de m. flexor digitorum superficialis en deze hecht met zijn vier eindpezen vast aan het proximale palmaire gedeelte van de middelste falanx van de tenen II, III, IV en V. De oorsprong van de m. flexor carpi ulnaris heeft een ulnair en een humeraal hoofd als 2 aparte spieren. Zijn ulnair hoofd loopt van het caudale gedeelte van het olecranon naar distaal, waar het als een pees aanhecht aan het os carpi accessorium (de Bakker et al., 2011). Fig. 3: De diepe spieren aan de mediale zijde van de rechter voorpoot (uit de Bakker et al., 2011). De m. flexor digitalis profundus ontspringt op 3 punten (figuur 3): het proximale gedeelte van de ulna, het mediale gedeelte van de radius en de mediale epicondyl. Deze spier heeft een gemeenschappelijke distale eindpees die opsplitst in 5 delen. Deze vijf eindpezen hechten vast aan de proximale palmaire zijde van de tenen I, II, III, IV en V (de Bakker et al., 2011). Aan het craniale aspect van de elleboog loopt de musculus biceps brachii en de m. brachialis (figuur 2). Het caput laterale en het caput longum van de m. triceps brachii en de m. anconeus bevinden zich aan het laterale aspect van de elleboog. Tenslotte bedekt het caput mediale van de m. triceps brachii samen met de m. tensor fasciae antebrachii het mediale aspect van de elleboog (Constantinescu & Constantinescu, 2009). 5

12 2. FLEXOR ENTHESOPATHIE Bij middelgrote en grote honden wordt de oorzaak van manken aan een voorpoot het meest frequent gelokaliseerd in de elleboog (Kirberger en Fourie, 1998). Losse processus coronoideus (LPC) is de meest voorkomende oorzaak van manken ter hoogte van de elleboog bij jonge honden van bepaalde rassen (Fitzpatrick et al., 2009). Losse processus anconeus (LPA), osteochondrose en osteochondritis dissecans van de mediale humeruscondyl, erosie van het gewrichtskraakbeen en incongruentie zijn andere oorzaken van manken. Al deze aandoeningen zijn ontwikkelingsproblemen en worden ondergebracht onder de term elleboogdysplasie (Kirberger en Fourie, 1998). Pathologie in de regio van de mediale humerusepicondyl wordt minder frequent gezien als oorzaak van manken. Vrij recent werd de term flexor enthesopathie vooropgesteld om de verschillende letsels in deze regio te benoemen (de Bakker et al., 2013a). Om het begrip flexor enthesopathie beter te kunnen begrijpen wordt de term enthesis eerst toegelicht. Een enthesis is de aanhechtingsplaats van een ligament, pees of gewrichtskapsel op het bot (Benjamin en McGonagle, 2009). Het is een nog vrij onbekend en nieuw begrip in de diergeneeskunde. In de humane geneeskunde zijn enthesisgerelateerde problemen zoals de golferselleboog (mediale epicondylitis) en de tenniselleboog (laterale epicondylitis) reeds goed gekend. Flexor enthesopathie is het equivalent van de humane golferselleboog en krijgt de laatste jaren steeds meer aandacht DEFINITIE Flexor enthesopathie is een aandoening die duidt op letsels van de buigspieren van de elleboog en hun entheses ter hoogte van de mediale humerusepicondyl (de Bakker et al., 2013a). Letsels die men op deze plaatsen vindt zijn onder andere verkalkingen in de spieren en beenderige spoorvorming van de mediale humerusepicondyl. Verschillende termen werden vooropgesteld om deze letsels te beschrijven: niet-gefusioneerde mediale humerusepicondyl, traumatische avulsie van de mediale humerusepicondyl en dystrofische verkalking van de flexoren (de Bakker et al., 2011) INDELING Er wordt gesproken over 2 verschillende vormen van flexor enthesopathie: de primaire vorm en de concomitante vorm. Het onderscheid tussen deze 2 vormen berust op de aan- of afwezigheid van andere pathologieën in de elleboog (de Bakker et al., 2013a) Primaire flexor enthesopathie Wanneer naast de gediagnostiseerde flexor enthesopathie geen andere oorzaak van manken wordt gevonden, dan spreekt men over de primaire vorm. Flexor enthesopathie is echter niet altijd 6

13 gemakkelijk te herkennen. Het wordt vaak in de differentiaaldiagnose opgenomen wanneer letsels ter hoogte van de mediale processus coronoideus ( medial coronoid disease ) discreet of afwezig zijn (de Bakker et al., 2013a) Concomitante flexor enthesopathie Bij concomitante flexor enthesopathie zijn er ook andere aandoeningen ter hoogte van de elleboog aanwezig. Hier wordt flexor enthesopathie gezien in de aanwezigheid van elleboogdysplasie. Het is nog onduidelijk in welke mate de concomitante flexorletsels bijdragen tot het manken (de Bakker et al., 2013a) ETIOLOGIE Er zijn nog heel wat vragen rond de etiologie van flexor enthesopathie. De verschillende letsels die kunnen voorkomen ter hoogte van de mediale humerusepicondyl hebben mogelijks ook een verschillende etiologie. Unilaterale traumatische avulsie van de mediale humerusepicondyl zal eerder een traumatische oorzaak hebben terwijl bij de bilaterale vorm een ontwikkelingsoorzaak meer waarschijnlijk lijkt. De calcificaties in de buigspieren werden in enkele studies geassocieerd met zowel elleboogdysplasie als verhoogde stress. Bij flexor enthesopathie wordt vaak op het caudale gedeelte van de mediale humerusepicondyl beenderige spoorvorming ( enthesofyt ) waargenomen. In de humane geneeskunde worden deze enthesofyten gezien als een reactie van bot op stress. De humane overbelastingsletsels zoals de tenniselleboog (laterale epicondylitis) en de golferselleboog (mediale epicondylitis) zijn goed gekend. Deze enthesopathieën worden veroorzaakt door herhaald microtraumata en stress. Intrinsieke factoren zoals anatomische variaties en spierzwakte, en extrinsieke factoren zoals overmatige belasting geven aan al deze flexor aandoeningen een multifactoriële oorsprong (de Bakker et al., 2011) VOORKOMEN Zowel primaire als concomitante flexor enthesopathie komen het meest voor bij middelgrote en grote honden. In een studie van de Bakker et al. (2013a) werd opgemerkt dat de mannelijke honden meer frequent aangetast waren dan de vrouwelijke honden (de Bakker et al., 2013a). Tot nu toe werden er geen echte raspredisposities vastgesteld en het kan op alle leeftijden voorkomen (de Bakker et al., 2011). Toch werden er een aantal rassen vaker gediagnosticeerd met flexor enthesopathie. De Grote Zwitserse Sennenhond is het ras dat het meest frequent gediagnosticeerd werd met primaire flexor enthesopathie. Het ras dat het meest frequent gediagnosticeerd werd met concomitante flexor enthesopathie was de Labrador Retriever. Zowel primaire als concomitante flexor enthesopathie werden frequent vastgesteld bij de Rottweiler en de Newfoundlander. Berner Sennenhond en Bouvier 7

14 zijn 2 rassen waarbij eerder concomitante flexor enthesopathie frequent gediagnosticeerd werd (de Bakker et al., 2013a) KLINISCHE BEVINDINGEN Letsels ter hoogte van de mediale humerusepicondyl kunnen zowel manken veroorzaken als asymptomatisch zijn. Naast manken zijn er nog enkele niet-specifieke symptomen die vastgesteld kunnen worden bij een patiënt met flexor enthesopathie. Extensie en flexie van de elleboog kan pijnlijk en gelimiteerd zijn. Crepitatie is soms aanwezig (de Bakker et al., 2011). Aan de mediale zijde van het ellebooggewricht, caudodistaal van de mediale epicondyl, kan soms een stevige zwelling gevoeld worden (Van Ryssen et al., 2012). Deze zwelling is niet aanwezig in gewrichten met medial coronoid disease (de Bakker et al., 2012a). Bij chronische gevallen kunnen de schouderspieren geatrofieerd zijn. Al deze symptomen kunnen ook gezien worden bij andere elleboogproblemen (de Bakker et al., 2011) DIAGNOSTISCHE BEELDVORMING Flexor enthesopathie moet opgenomen worden in de differentiaaldiagnose wanneer een hond mankt op de voorpoot ter hoogte van de elleboog, aangezien het dezelfde klinische symptomen kan geven als eender welke andere elleboogaandoening. Zeker wanneer slechts discrete klinische symptomen aanwezig zijn en discrete radiografische veranderingen zichtbaar zijn vormt primaire flexor enthesopathie de belangrijkste differentiaal diagnose met medial coronoid disease (Debruyn et al., 2013). Radiografie en echografie worden als eerste screeningsmethodes gebruikt voor de detectie van flexor enthesopathie (de Bakker et al., 2014a). Het is echter zeer belangrijk dat de primaire en concomitante vorm van elkaar kunnen onderscheiden worden zodat een correcte behandeling ingesteld kan worden. Om dit onderscheid te kunnen maken kunnen bijkomstige diagnostische beeldvormingstechnieken gebruikt worden zoals CT, MRI, scintigrafie en artroscopie. Deze technieken worden dus vooral gebruikt om de aanwezigheid van andere elleboogletsels, vooral letsels ter hoogte van de mediale processus coronoideus, te bevestigen. Het is echter nog altijd niet mogelijk om met één enkele techniek primaire of concomitante flexor enthesopathie te diagnosticeren (de Bakker et al., 2013a) Radiografie Radiografie wordt vaak gebruikt als eerste screeningsmethode en mag beschouwd worden als een techniek met een goede sensitiviteit voor de detectie van flexor enthesopathie. Radiografie wordt echter niet gebruikt om de primaire en de concomitante vorm van elkaar te onderscheiden (de Bakker et al., 2012b). 8

15 Uitvoering De hond wordt gesedeerd voor het nemen van radiografische opnames. Er worden 3 opnames genomen: een mediolaterale projectie in flexie, een mediolaterale projectie in extensie en een 15 oblique craniolaterale-caudomediale projectie. Spoorvorming en een onregelmatige aflijning van de mediale humerusepicondyl kunnen gedetecteerd worden op een mediolaterale opname in flexie. Gecalcificeerde fragmenten kunnen gediagnosticeerd worden zowel op de lateromediale opname (in flexie of in extensie) of op de 15 oblique craniolaterale-caudomediale opname (de Bakker et al., 2012a). Radiografische veranderingen geassocieerd met flexor enthesopathie De 4 meest voorkomende radiografische veranderingen ter hoogte van de mediale humerusepicondyl zijn: gecalcificeerde fragmenten in de omgevende weke delen, een onregelmatige aflijning van de mediale humerusepicondyl, osteofytose of spoorvorming ter hoogte van de mediale epicondyl, of een combinatie van spoorvorming en een gecalcificeerd fragment (de Bakker et al., 2012a). In een studie van de Bakker et al. (2012a) werd in gewrichten met concomitante epicondylaire letsels, spoorvorming zonder een gecalcificeerd fragment het meest frequent gezien (de Bakker et al., 2012a). Bij het concomitante type kan ook de combinatie spoorvorming en gecalcificeerd fragment voorkomen (de Bakker et al., 2012b). De aanwezigheid van een gecalcificeerd fragment zonder veranderingen aan de mediale epicondyl werd enkel gezien bij de concomitante vorm, echter niet frequent. Bij primaire flexor enthesopathie was spoorvorming in combinatie met een gecalcificeerd fragment het dominante letsel. Gecalcificeerde fragmenten zonder het gelijktijdig voorkomen van spoorvorming werd bij de primaire vorm niet waargenomen. Dit wijst op de actieve betrokkenheid van de enthesis in het ziekteproces bij flexor enthesopathie. Spoorvorming wordt namelijk beschouwd als een beenderige uitgroei dat zich uitbreidt vanaf het bot tot in een pees en zijn enthesis. Het laatste type van radiografische verandering is een onregelmatige aflijning van de mediale epicondyl en bleek een minder frequent voorkomend primair epicondylair letsel (de Bakker et al., 2012a). Dit laatste radiografisch teken kan niet worden gebruikt om de beide vormen van flexor enthesopathie te onderscheiden aangezien zowel de primaire als de concomitante vorm dit letsel even frequent vertoonden (de Bakker et al., 2012b). Osteoartrose In een studie van de Bakker et al. (2012a) suggereren enkele bevindingen dat concomitante epicondylaire letsels gecorreleerd kunnen worden met een hoge graad van osteoartrose. Er is echter geen correlatie tussen een hoge osteoartrosegraad en primaire epicondylaire letsels. Primaire flexor enthesopathie kan wel secundaire osteoartrotische veranderingen veroorzaken, maar niet bij elk ellebooggewricht met osteoartrose kan een radiografische verandering gezien worden ter hoogte van de mediale epicondyl. Hieruit zou kunnen afgeleid worden dat de mediale humerusepicondyl geen standaard lokalisatie is voor osteoartrose. Osteofytose of spoorvorming wordt in eenzelfde gewricht vaak opgemerkt samen met osteoartrose. Het is echter nog altijd onduidelijk of spoorvorming een primair probleem is dat osteoartrose veroorzaakt of juist een manifestatie is van osteoartrose (de 9

16 Bakker et al., 2012a). Als een gewricht aangetast is door osteoartrose dan zouden de osteofyten ook aanwezig zijn op andere locaties dan de mediale humerusepicondyl. De bevindingen in een studie van de Bakker et al. (2012b) wijzen erop dat spoorvorming zonder osteoartrose en zonder letsels aan de mediale processus coronoideus een goede indicatie vormt om verder te gaan met andere beeldvormingstechnieken zodat primaire flexor enthesopathie kan bevestigd worden (de Bakker et al., 2012b). In dezelfde studie van de Bakker et al. (2012a) wordt gesuggereerd dat het artroscopisch behandelen van een mediaal coronoid probleem een ontwikkeling kan induceren van een gecalcificeerd fragment of spoorvorming ter hoogte van de mediale epicondyl. Hiernaast is het ook gekend dat osteoartrose na artroscopische verwijdering van een LPC zich progressief verder ontwikkelt. Deze laatste 2 bevindingen ondersteunen de theorie dat osteoartrose gerelateerd kan worden aan concomitante epicondylaire veranderingen. Veranderingen ter hoogte van de mediale humerusepicondyl, die klinisch vaak onbelangrijk zijn, worden frequent beschouwd als een uiting van osteoartrose. Als de radiografische veranderingen ter hoogte van de mediale humerusepicondyl echter de enige pathologische bevindingen zijn dan moeten deze veranderingen niet gezien worden als een teken van osteoartritis, maar wel als de oorzaak van het manken. Dit is het geval bij primaire flexor enthesopathie (de Bakker et al., 2012a) Echografie Echografie is naast radiografie een goede eerste screeningsmethode (de Bakker et al., 2014a). Gedetailleerde weke delen pathologie is gewoonlijk radiografisch niet zichtbaar maar kan wel in sommige gevallen afgeleid worden van botletsels; bijvoorbeeld bij een luxatie kan er een gespannen of geruptureerd collateraalligament verwacht worden. Een enorm voordeel van het gebruik van ultrasone beelden ten opzichte van radiografie is dus de mogelijkheid om de weke delen te evalueren die radiografisch niet zichtbaar zijn. Andere voordelen zijn het ontbreken van ioniserende straling en de mogelijkheid om gemanipuleerde beweging van gewrichten en pezen in real-time te beoordelen (Lamb en Wong, 2005). Uitvoering Voor het uitvoeren van echografie wordt het gebied rond de elleboog best geschoren. Het gebruik van een gel is nodig voor de beoordeling van de structuren met de transducer. De elleboog wordt neutraal gepositioneerd in flexie. Om de buigspieren goed in beeld te kunnen brengen moet de elleboog mediaal benaderd worden met de transducer (Lamb en Wong, 2005). Buigspieren Echografie toont de pathologische veranderingen van de flexoren en hun entheses (Lamb en Wong, 2005). Pezen zijn hyperechogeen ten opzichte van spierweefsel. In geval van hypoechogeniciteit kan men spreken van een pathologie. De botcontouren van de mediale humerusepicondyl en van het 10

17 humero-ulnaire gewricht zijn hyperechogeen op ultrasone beelden. De enthesis van de gemeenschappelijke buiger heeft een hyperechogeen fibrillair patroon wanneer dit vergeleken wordt met het beeld van de gemeenschappelijke strekpees. De enthesis van de gemeenschappelijke buigspier is ook dikker en korter. Uit de humane geneeskunde is geweten dat mediale epicondylitis, de humane variant van flexor enthesopathie, op echo de volgende abnormaliteiten vertoont: abnormale of heterogene echogene textuur van de pees, peesverdikking, eventueel een buitenwaartse buiging van de pees en vocht tussen de pees en de epicondyl. Bij een tendinopathie zoals flexor enthesopathie toont de pees focale hypoechogeniciteit of gegeneraliseerde verminderde echogeniciteit. Dit mag niet verward worden met een partiële/complete peesscheur, waarbij er complete anechogeniciteit is. Bij flexor enthesopathie kan men ook de hyperechogene intratendineuze calcificaties zien (Konin et al., 2013) Scintigrafie Scintigrafie is een functionele beeldvormingstechniek met een hoge sensitiviteit voor de detectie van actieve botletsels in een vroeg stadium. De beeldvorming gebeurt met een gamma camera. Scintigrafie kan een nuttige screeningstechniek zijn indien de oorzaak voor het manken niet gelokaliseerd kan worden en wanneer radiografie geen duidelijke informatie biedt (Peremans et al., 2013). 99m Technetium-gelabelde difosfonaat wordt in botweefsel geïncorporeerd, proportioneel met de osteoblastische activiteit en de bloedvloei (Debruyn et al., 2013). Dit reflecteert dus de metabolische botactiviteit. De conventionele methode is een planaire botscan (Peremans et al., 2013). Hotspots op scintigrafie zijn plaatsen waar er een verhoogde modellering van bot is of een verhoogde bloedvloei (Debruyn et al., 2013). Deze hotspots zijn 2 tot 4 uur na de intraveneuze toediening van het radiofarmaceuticum zichtbaar op de planaire beelden (de Bakker et al., 2013b). De diagnose wordt meestal gemaakt door visuele inspectie. Toch wordt het exact lokaliseren van de pathologie bemoeilijkt door een gelimiteerde resolutie van het systeem (Peremans et al., 2013). Vandaar dat er vaak bijkomstige beeldvormingstechnieken nodig zijn om de verhoogde opname van de radioactieve tracer beter te kunnen lokaliseren. Radiografie, echografie, CT, MRI, HiSPECT (high resolution single photon emission computed tomografie), artroscopie of een combinatie van deze technieken worden hierbij aangewend en men spreekt dan over semi-kwantitatieve bot scintigrafie (Debruyn et al., 2013). Botscintigrafie maakt het mogelijk om de oorzaak van manken te lokaliseren in het ellebooggewricht in gevallen van primaire flexor enthesopathie waarbij er minimale of zelfs afwezige radiografische veranderingen zijn. Om de verschillende pathologische regio s in een ellebooggewricht te kunnen identificeren kan scintigrafie gecombineerd worden met HiSPECT. Met HiSPECT als bijkomstige techniek wordt het mogelijk om flexor enthesopathie te detecteren hoewel het onderscheid tussen primaire en concomitante flexor enthesopathie niet gemaakt kan worden (de Bakker et al. 2013b). 11

18 Uitvoering Voor het scintigrafisch onderzoek in combinatie met HiSPECT wordt de hond onder anesthesie gebracht. De hond wordt in laterale decubitus op het scanning bed gelegd met zijn ellebooggewricht naar craniaal gestrekt. De kop moet naar achter getrokken worden langs lateraal zodat de elleboog in het portaal kan passen. Vaak maakt men gebruik van een systeem met graden (vb. graad 1-3) om de verhoging van traceropname te verduidelijken, waarbij 1= mild verhoogd en 3 = extreem verhoogd (de Bakker et al., 2013b). Scintigrafische tekenen van flexor enthesopatie In de studie van de Bakker et al. (2013b) werd gebruik gemaakt van een combinatie van scintigrafie met HiSPECT. Verhoogde opname van de tracer in de regio van de mediale humerusepicondyl is indicatief voor flexor enthesopathie. Deze verhoging werd gedetecteerd in alle klinisch aangetaste gewrichten met primaire flexor enthesopathie en bijna alle klinisch aangetaste gewrichten met de concomitante vorm. Deze techniek kan dus beschouwd worden als een techniek met een hoge sensitiviteit voor de detectie van flexor enthesopathie. In bijna alle subklinisch aangetaste gewrichten met primaire flexor enthesopathie en in alle subklinisch aangetaste gewrichten met de concomitante vorm werd ook een verhoogde opname gezien in de regio van de mediale humerusepicondyl. Er was in de studie 1 subklinisch aangetast gewricht met primaire flexor enthesopathie dat vreemd genoeg geen verhoogde opname vertoonde terwijl er met andere beeldvormingstechnieken primaire flexor enthesopathie werd vastgesteld. Dit kan verklaard worden door het feit dat er waarschijnlijk alleen letsels aanwezig waren in de weke delen en niet in het bot. De meeste subklinisch aangetaste gewrichten met primaire/concomitante flexor enthesopathie werden echter wel gedetecteerd met conventionele planaire bot scintigrafie. Scintigrafie is namelijk een zeer gevoelige techniek voor de detectie van vroege bot hermodellering, zelfs nog voordat de hond mankt of zonder dat er zich een klinisch probleem ontwikkelt. Deze gevallen worden best opgevolgd. Er was geen significant verschil in intensiteit van opname tussen de primaire en de concomitante vorm (de Bakker et al., 2013). Scintigrafische tekenen van medial coronoid disease In dezelfde studie werd er in alle gewrichten met de concomitante vorm of met medial coronoid disease een verhoogde opname van het radiofarmaceuticum gedetecteerd in de regio van de mediale processus coronoideus. HiSPECT kan hierdoor beschouwd worden als een sensitieve techniek voor de detectie van mediale processus coronoideus pathologie. Er waren echter gewrichten met primaire flexor enthesopathie die ook een verhoogde opname van de tracer vertoonden in de regio van de mediale processus coronoideus terwijl CT en artroscopie de typische primaire mediale coronoid pathologie hadden uitgesloten. Hoogstwaarschijnlijk wijst deze verhoogde opname op asymptomatische of tijdelijke bot hermodellering. De intensiteit van de opname in deze gewrichten was niet significant verschillend van de intensiteit in de aangetaste gewrichten met concomitante flexor enthesopathie. De intensiteit van opname van de tracer in de regio van de mediale processus coronoideus kan dus niet gebruikt worden om een onderscheid te maken tussen beide vormen van 12

19 flexor enthesopathie. Hiervoor moet er bijkomend dus nog andere beeldvormingstechnieken gebruikt worden (de Bakker et al. 2013b) Computer tomografie Computer tomografie is een niet-invasieve methode om het ellebooggewricht in beeld te brengen (Reichle en Snaps, 1999). Deze beeldvormingstechniek creëert sectionele beelden van anatomische structuren en heeft een hoge diagnostische accuraatheid en sensitiviteit voor de detectie van botletsels. Er worden beelden van dwarse doorsneden gemaakt en er is in tegenstelling tot bij radiologie geen superpositie van structuren. Radiografie en echografie zijn goede initiële screeningsmethodes voor de detectie van flexor enthesopathie. Met deze 2 beeldvormingstechnieken kunnen echter niet altijd flexor letsels gedetecteerd worden. Daarnaast kan het onderscheid tussen de primaire en de concomitante vorm niet gemaakt worden met RX- en echobeelden. CT kan wel gebruikt worden voor de diagnose van flexor enthesopathie en voor het onderscheid te maken tussen de 2 vormen. Dit onderscheid is echter niet altijd duidelijk. Er worden dus best meerdere diagnostische beeldvormingstechnieken gecombineerd voor de differentiatie van de primaire en de concomitante vorm (de Bakker et al., 2014b). Uitvoering Voor het uitvoeren van het CT onderzoek wordt de geanestheseerde hond in links laterale decubitus op de scantafel gelegd. Beide ellebogen worden parallel en naar craniaal gestrekt zodat beide ellebooggewrichten gelijktijdig gescand kunnen worden. De kop van de hond wordt via lateraal naar achteren getrokken. Naast de natieve opnamen wordt er ook intraveneus contrast ingespoten om flexor enthesopathie letsels te evalueren aangezien beschadiging en herstel van pezen vaak de vorming van nieuwe bloedvaten veroorzaakt en een verhoogde vasculaire permeabiliteit. De grootste nadelen van het gebruik van CT is de blootstelling aan ioniserende straling en het gebruik van algemene anesthesie (de Bakker et al., 2014b). CT veranderingen geassocieerd met flexor enthesopathie Met CT kunnen de verschillende botstructuren van de elleboog gedetailleerd in beeld gebracht worden: de mediale processus coronoideus, de incisura radialis, de processus anconeus, de trochlear notch van de ulna en de humeruscondyl (Reichle en Snaps, 1999). In een studie van de Bakker et al. (2014b) konden de CT abnormaliteiten ter hoogte van de mediale humerusepicondyl en de entheses van de flexoren gevonden worden in alle klinisch aangetaste gewrichten met primaire flexor enthesopathie. Deze abnormaliteiten werden gevonden in zo goed als alle klinisch aangetaste gewrichten met concomitante flexor enthesopathie. Op CT vertoonden alle subklinisch aangetaste gewrichten met primaire flexor enthesopathie en de helft van de subklinisch aangetaste concomitante groep flexor abnormaliteiten. Bij normale ellebogen en ellebogen met elleboogdysplasie werden de CT abnormaliteiten van de flexoren en hun entheses niet gevonden. CT kan beschouwd worden als een 13

20 techniek met een hoge sensitiviteit voor de detectie van flexor enthesopathie in klinisch aangetaste gewrichten (de Bakker et al., 2014b). Mediale humerusepicondyl Voor de detectie van flexor enthesopathie moet ter hoogte van de mediale humerusepicondyl gelet worden op de volgende zaken: een onregelmatige aflijning van de mediale epicondyl, sclerose, een verdikte cortex of een combinatie van deze drie abnormaliteiten. Deze veranderingen zijn een skeletale respons op hoge trekkrachten in een pees. Dit is ook zo beschreven bij mediale epicondylitis (golferselleboog) bij de mens. Met CT kunnen beenderige veranderingen ter hoogte van de aanhechting van de flexoren aan de mediale humerusepicondyl gemakkelijk gediagnosticeerd worden. Statistisch gezien werd er in de studie van de Bakker et al (2014b) geen verschil opgemerkt in uitzicht van de mediale epicondyl tussen de klinisch en subklinisch aangetaste gewrichten met primaire of concomitante flexor enthesopathie. Een onregelmatige aflijning van de mediale humerusepicondyl kan naast een specifiek teken voor flexor enthesopathie ook een vroeg teken van osteoartritis zijn. Zoals eerder vermeld wordt er een associatie gezien tussen flexor abnormaliteiten en de gradatie van osteoartritis. Bij beide vormen van flexor enthesopathie werden gecalcificeerde fragmenten vaak gezien in combinatie met ernstige (graad 3) osteoartritis. Andere abnormaliteiten ter hoogte van de mediale humerusepicondyl en de buigspieren werden opgemerkt in combinatie met lagere osteoartritis graden (graad 0-1) (de Bakker et al., 2014b). Buigspieren Bij flexor enthesopathie is er meestal een verdikking te zien van de buigspieren. In de studie van de Bakker et al. (2014b) werd er alleen een statistisch verschil in verdikking opgemerkt tussen de klinisch en subklinisch aangetaste gewrichten met concomitante flexor enthesopathie. De verdikking wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van fibreus of granulatieweefsel tussen of binnenin de buigspieren. Dit is een herstellende respons op microtrauma in de flexoren. Naast een verdikking kan ook een contrastverhoging opgemerkt worden. Er is een verhoogd contrast waarneembaar in en rond de buigspieren. Dit verhoogd contrast kan aangeven dat er op die plaats pathologie aanwezig is. Er is een verhoogde bloedstroom en vasculaire permeabiliteit in het peesweefsel door de beschadiging en het herstel. Ook in de subklinisch aangetaste gewrichten met primaire flexor enthesopathie is dit aanwezig. Er werd een significant hogere versterking van contrast opgemerkt in gewrichten met primaire flexor enthesopathie in vergelijking met de concomitante vorm. Er werd geen statistisch significant verschil in contrastverhoging opgemerkt tussen de klinische en subklinische aangetaste gewrichten (de Bakker et al., 2014b). Gecalcificeerde fragmenten De aanwezigheid van een gecalcificeerd fragment wordt gezien als deel van het degeneratieproces in tendinopathieën. Bij meer als de helft van de gewrichten in de studie van de bakker et al (2014b) was er een gecalcificeerd fragment te zien op CT. Alleen bij de subklinisch aangetaste gewrichten met concomitante flexor enthesopathie werden deze fragmenten niet waargenomen. Een significant hoger 14

21 aantal gewrichten met primaire flexor enthesopathie vertoonde een gecalcificeerd fragment dat meer afgelegen van de mediale humerusepicondyl gelokaliseerd was. Enkele gewrichten vertoonden multipele calcificaties. Er werd een statistisch significant verschil opgemerkt in wijdte, lengte en locatie van een gecalcificeerd fragment tussen de klinisch en subklinische aangetaste gewrichten met primaire/concomitante flexor enthesopathie (de Bakker et al., 2014b). Andere elleboogaandoeningen Om concomitante flexor enthesopathie te kunnen herkennen, moet elleboogdysplasie correct beoordeeld kunnen worden op CT. De meest voorkomende indicatie voor het gebruik van CT van een ellebooggewricht is een vermoeden van LPC. Dit wordt gediagnosticeerd bij het zien van één of meerdere opake fragmenten dicht bij de mediale processus coronoideus. Een fissuur in het gewrichtskraakbeen of in het kraakbeen en subchondrale bot op deze plaats wijst op een LPC. Een LPC is één van de elementen van elleboogdysplasie en is een veel voorkomende oorzaak van manken (Reichle en Snaps, 1999). Sagittale gereconstrueerde CT beelden kunnen een losse processus anconeus goed in beeld brengen. Deze aandoening kan echter evengoed gemakkelijk gediagnosticeerd worden met radiografie. Radiolucentie, sclerose en afplatting van de humeruscondyl zijn andere bevindingen op CT-beelden. Het is niet evident om meteen uit te maken of deze letsels primaire osteochondrosis zijn, osteochondritis dissecans letsels of secundair zijn aan een mediale LPC. CT is ook een goede methode om osteofyten aan te tonen. Degeneratieve gewrichtsveranderingen gaan vaak gepaard met periarticulaire osteofyten. Deze osteofyten zijn op CT zichtbaar als opake botproliferaties ter hoogte van de periarticulaire grenzen van de humerus, radius en/of ulna. Wanneer elleboogincongruentie vermoed wordt op RX, kan CT meer duidelijkheid geven. Vooral de sagittale CT-beelden zijn nuttig voor het beoordelen van het humero-ulnaire, humeroradiale en radioulnaire gewricht. Er dient dan vooral gelet te worden op de vorm en de congruentie van de gewrichtsruimtes. Ten slotte kan met behulp van CT de ulnaire trochlear notch geëvalueerd worden. Deze articuleert met de trochlea van de humeruscondyl. Sclerose hiervan samen met osteofytose van de processus anconeus kan een vroeg teken zijn van artrose (Reichle en Snaps, 1999) Magnetische resonantie imaging Magnetische resonantie imaging of MRI is een niet-invasieve beeldvormingstechniek die nuttig is om de weke delen van het ellebooggewricht te evalueren (Snaps et al., 1997). Zonder dat de patiënt veranderd moet worden van positie kunnen beelden verkregen worden in multipele vlakken en sequenties. Hierdoor is er een zeer goede visualisatie van het subchondrale bot, wat kan helpen bij de diagnose van elleboogdysplasie. Voor de diagnose van letsels ter hoogte van de mediale processus coronoideus kan het gebruik van intra-articulair contrast medium in de elleboog nuttig zijn. MRI kan beschouwd worden als beeldvormingstechniek met een hoge sensitiviteit voor de detectie van flexor enthesopathie. Er zijn echter multipele diagnostische technieken nodig om een definitieve diagnose te 15

22 maken en om de 2 vormen van flexor enthesopathie te kunnen onderscheiden (de Bakker et al., 2014a). Uitvoering De honden worden geanestheseerd en in laterale decubitus op de tafel gelegd. Het ellebooggewricht dat onderzocht moet worden ligt het dichtst bij de tafel en wordt gestrekt naar craniaal. De andere elleboog wordt naar caudaal getrokken. Er wordt een spoel of coil rond de te onderzoeken elleboog aangebracht. Bij het MRI onderzoek werden beelden met verschillende sequenties (T1 weighted, T2 weighted en STIR ( Short tau inversion recovery )) in verschillende richtingen (dorsaal, sagittaal en transversaal) gemaakt. Intraveneuze contraststof werd toegediend om eventuele letsels te accentueren (de Bakker et al., 2014a). De buigpezen kunnen het best beoordeeld worden op MRI-beelden in de sagittale en dorsale vlakken. De pees van de m. flexor carpi ulnaris is het best zichtbaar op transversale beelden (Baeumlin et al., 2010). Met het oog op detectie van flexor enthesopathie wordt er op de volgende zaken gelet: veranderingen van de buigspieren (op de T1W en T2W sequenties wordt er verdikking gezien, op de T2W en STIR sequenties kan je een hyperintens signaal zien), de mediale humerusepicondyl (op de STIR en T2W sequenties kan een onregelmatige aflijning, een verdikte cortex en/of subcorticaal oedeem gezien worden), en de aanwezigheid van een gecalcificeerd fragment op de T1W, T2W sequenties (de Bakker et al., 2014a). Mediale humerusepicondyl Ter hoogte van de mediale humerusepicondyl kan er een onregelmatige aflijning te zien zijn, een verdikte cortex en subcorticaal oedeem. In de studie van de Bakker et al. (2014a) kwam een onregelmatige aflijning van de mediale epicondyl voor bij de meerderheid van primaire en concomitante flexor enthesopathie. De onregelmatigheden worden ook enthesofyten genoemd aangezien deze benige uitsteeksels vanuit het bot in het peesweefsel groeien. Een verdikte cortex werd gezien bij 2/3 van de klinisch aangetaste dieren. De subklinisch aangetaste gewrichten vertoonden deze bevindingen minder frequent. Subcorticaal oedeem werd niet zo vaak opgemerkt (de Bakker et al., 2014a). Buigspieren Verdikking van de buigspieren werd in de studie van de Bakker et al. (2014a) gezien bij alle gewrichten met primaire flexor enthesopathie. Bij de concomitante vorm vertoonden bijna alle klinisch aangetaste gewrichten deze verdikking en iets meer dan de helft van de subklinisch aangetaste gewrichten. De verdikking wijst waarschijnlijk op fibreus weefsel en de aanwezigheid van vocht. De meeste gewrichten vertoonden op de transverse T2W en de STIR sequenties een hyperintens signaal van de buigspieren. Disruptie van collageenbundels, vasculaire en fibroblast proliferatie en focale hyaliene degeneratie zorgen voor dit hyperintens signaal. De aanwezigheid van een intens (TW2) signaal in de pees dat op vocht lijkt kan wijzen op scheurtjes, zoals ook gezien wordt bij de humane 16

23 golferselleboog. Er werd geen significant verschil in voorkomen van verdikte buigpezen opgemerkt tussen de 2 flexor enthesopathie groepen. Een verhoogd contrast van de buigspieren werd gezien bij bijna alle klinisch aangetaste dieren met primaire/concomitante flexor enthesopathie en bijna alle subklinisch aangetaste dieren met primaire flexor enthesopathie. Verhoogd contrast werd duidelijk minder frequent opgemerkt bij de subklinisch aangetaste gewrichten met de concomitante vorm. Deze verhoging heeft dezelfde oorzaak als vermeld bij computer tomografie. Ook dit verschil in voorkomen van karakteristiek letsel was niet significant verschillend tussen de 2 vormen. Aangezien contrast MRI geen hoge bijkomstige kosten vraagt wordt dit aangeraden voor diagnostische work-up bij ellebooggewrichten die verdacht worden van andere aandoeningen dan elleboogdysplasie. Bij flexor enthesopathie is er namelijk een verhoogd contrast medium in de buigspieren (de Bakker et al., 2014a). Gecalcificeerd fragment Tussen of binnenin de buigspieren kan een gecalcificeerd fragment voorkomen. Dit werd in de studie van de Bakker et al. (2014a) gezien in ongeveer 1/3 van de klinisch aangetaste gewrichten met primaire of concomitante flexor enthesopathie. Zo n fragment werd minder frequent waargenomen in de subklinische aangetaste gewrichten met primaire flexor enthesopathie en werd zelfs niet gezien bij de subklinisch aangetaste gewrichten met de concomitante vorm. Ook hier was er echter geen statistisch significant verschil aanwezig tussen beide groepen (de Bakker et al. 2014a). Andere elleboogaandoeningen Abnormaliteiten van de mediale processus coronoideus kunnen waargenomen worden in gewrichten met concomitante flexor enthesopathie en in gewrichten met elleboogdysplasie. Deze abnormaliteiten werden opvallend minder gezien dan in de studies van de Bakker et al. (2014a) over andere beeldvormingstechnieken voor de diagnose van flexor enthesopathie (de Bakker et al., 2014a) Artroscopie Deze minimaal-invasieve beeldvormingstechniek kan zowel uitgevoerd worden als diagnostische en behandelingsmethode voor aandoeningen van het ellebooggewricht bij de hond. Een directe visuele inspectie van de gewrichtsoppervlakte kan ons informatie geven die niet te verkrijgen is met radiografie of op klinisch onderzoek. Met artroscopie kunnen de karakteristieken van flexor enthesopathie met een hoge sensitiviteit gedetecteerd worden. In een studie van de Bakker et al. (2013c) werden de artroscopische abnormaliteiten van de buigspieren en hun entheses bij flexor enthesopathie gevonden in alle klinisch én subklinisch aangetaste gewrichten met primaire of concomitante flexor enthesopathie. Deze karakteristieken werden echter ook gevonden in meer dan de helft van de gewrichten met elleboogdysplasie en in 1/4 e van de normale gewrichten. Artroscopie is dus niet erg specifiek aangezien deze karakteristieken ook soms teruggevonden worden in gewrichten zonder flexor enthesopathie. Sommige letsels van flexor enthesopathie kunnen echter aanwezig zijn zonder ontwikkeling van een klinisch probleem of voordat de hond begint te manken. Deze letsels 17

24 worden dan meestal toevalsbevindingen genoemd. Het kan een verklaring zijn voor het feit dat zo n letsels gevonden worden in gewrichten met elleboogdysplasie terwijl geen enkele andere beeldvormingstechniek abnormaliteiten toont van de buigspieren (de Bakker et al., 2013c). Uitvoering en artroscopische veranderingen geassocieerd met flexor enthesopathie Bij artroscopie wordt het ellebooggewricht van de geanestheseerde hond benaderd via de mediale zijde. Om de buigspieren en hun entheses te visualiseren moet de artroscoop bewogen worden richting de ulnaire trochlear notch en geroteerd worden zodat de kijkrichting naar de mediale humerusepicondyl is. De volgende artroscopische karakteristieken van flexor enthesopathie kunnen opgemerkt worden: gefibrilleerde of geruptureerde entheses, kraakbeenerosie en lokale synovitis nabij de enthesis, en een geel verkleurd en verdikt voorkomen van de buigspieren. Artroscopie kan verschillende types van pathologie aantonen van het pezig gedeelte van de buigspieren. De verschillende ontwikkelingsfasen van de enthesopathie of de verschillende graden van ernst kunnen zo opgemerkt worden. Gefibrilleerde entheses zijn zichtbaar als losse, gegolfde en glanzende vezels. Een geruptureerde enthesis heeft als artroscopisch beeld dat stukjes buigspier zichtbaar zijn of dat de buigspier gesplitst lijkt. De ruptuur is waarschijnlijk het resultaat van een ernstig of chronisch pathologisch proces ter hoogte van de buigspier en zijn enthesis. De visualisatie van een enthesis kan echter verhinderd worden door ernstige synovitis, periarticulaire vochtaccumulatie of door geïnduceerd oedeem dat zich ontwikkeld heeft tijdens de artroscopie. De buigspieren en hun entheses worden dus best in het begin van de artroscopie beoordeeld. Verdikking van de buigspieren wordt gekarakteriseerd door wit en gezwollen spierweefsel. Deze verdikking wordt veroorzaakt door vocht of fibreus weefsel. Naast de buigspieren en hun entheses moeten ook de mediale processus coronoideus, de mediale humerusepicondyl en eventuele incongruentie beoordeeld worden (de Bakker et al., 2013c). In de studie van de Bakker et al. (2013c) werd besloten dat er geen duidelijke artroscopische verschillen zijn tussen de primaire en de concomitante vorm van flexor enthesopathie. Zowel verdikking van de buigspieren als gefibrilleerde en geruptureerde entheses waren karakteristieken die in voorkomen niet significant verschilden tussen beide groepen van flexor enthesopathie. Lokale synovitis werd wel meer opgemerkt in gewrichten met primaire flexor enthesopathie. Een gele verkleuring van de buigspieren bleek ook een typische bevinding bij gewrichten met primaire flexor enthesopathie. Alleen in gewrichten met de primaire vorm werd een onregelmatige aflijning opgemerkt van de ulnaire trochlear notch. Bij elleboogdysplasie en bij concomitante flexor enthesopathie komen in de meeste gevallen letsels voor ter hoogte van de mediale processus coronoideus. Bij de primaire vorm werden op deze plaats ook soms milde onregelmatigheden opgemerkt. Als deze onregelmatigheden met bijkomstige beeldvormingstechnieken verder onderzocht werden, bleek het niet te gaan om medial coronoid disease. De artroscopische bevindingen werden dan beschouwd als degeneratieve letsels en niet als primaire letsels. De mediale humerusepicondyl had bij elleboogdysplasie en bij de meerderheid van de gewrichten met primaire flexor enthesopathie een normaal uitzicht. Bij de primaire vorm werden soms milde kraakbeenletsels opgemerkt ter hoogte van 18

25 het mediale gedeelte van de humeruscondyl. Alleen bij de concomitante vorm kon OCD gezien worden. Incongruentie is afwezig bij de primaire vorm en kan voorkomen bij concomitante flexor enthesopathie (de Bakker et al., 2013c) BEHANDELING De detectie van flexor enthesopathie en het onderscheiden van de primaire en de concomitante vorm is essentieel om correct te kunnen behandelen. Het is ondertussen duidelijk dat deze diagnosestelling een moeilijke opdracht is. De huidige standaardbehandeling van primaire flexor enthesopathie is infiltratie met mg/kg lichaamsgewicht methylprednisolonacetaat en indien nodig chirurgische transectie van de flexoren. Mediale epicondylitis wordt in de humane geneeskunde ook op deze manier behandeld. Mankende honden met concomitante flexor enthesopathie worden behandeld door de chirurgische verwijdering van het mediale processus coronoideus fragment en/of de kraakbeenflap. Het letsel aan de buispieren wordt echter niet behandeld bij de concomitante vorm (de Bakker et al., 2013b). 19

26 III. CASUS I: PRIMAIRE FLEXOR ENTHESOPATHIE BIJ EEN ROTTWEILER 1. SIGNALEMENT Hond, Rottweiler, V, 3 jaar en 7 maanden oud 2. ANAMNESE De Rottweiler van 3 jaar en 7 maanden oud werd op 08/06/2010 aangeboden in de kliniek orthopedie kleine huisdieren van de faculteit diergeneeskunde van de universiteit Gent te Merelbeke. De hond was 1,5 à 2 jaar geleden begonnen met manken op zowel de linker als de rechter voorpoot. Dit manken kwam in het begin intermitterend voor maar sinds februari/maart 2010 is het manken constant aanwezig waarbij ze vooral last lijkt te hebben van haar rechter elleboog. Het manken treedt vooral op na rust. In maart heeft de eigen dierenarts radiografieën van beide ellebogen genomen. Er werd ondertussen geen medicatie gegeven. De hond wandelt ongeveer 1,5 uur per dag, verspreid over 2 à 3 wandelingen. De laatste tijd gaan ze minder lang met haar wandelen omdat ze gaat liggen bij te lange wandelingen. 3. ALGEMEEN KLINISCH ONDERZOEK De hond heeft een lichaamsgewicht van 49,5 kg. Er zijn geen afwijkingen op het klinisch onderzoek. 4. ORTHOPEDISCH ONDERZOEK Bij inspectie is de Rottweiler niet mank. Wel is er lichte atrofie op te merken ter hoogte van de rechter voorpoot. Het rechter ellebooggewricht is matig opgezet. De plooibaarheid is licht beperkt en er kan bij flexie matige pijn uitgelokt worden. Bij extensie kan er geen pijnreactie uitgelokt worden. Het linker ellebooggewricht is licht opgezet. De plooibaarheid is echter normaal en er kan geen pijn uitgelokt worden bij flexie of extensie. Men ziet ook een lichte opzetting van het linker carpale gewricht. 5. MEDISCHE BEELDVORMING Alle beelden van de Rottweiler (figuur 1 t.e.m. figuur 10) zijn afkomstig van de vakgroep Orthopedie en Medische Beeldvorming op de Kliniek Kleine Huisdieren aan de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke RADIOGRAFIE Op 08/06/2010 werden er radiografische opnames gemaakt van beide ellebogen (figuur 1-2). 20

27 Rechter elleboog Fig. 1: Radiografische opnames van de rechter elleboog. A: mediolaterale opname in extensie, B: mediolaterale opname in flexie en C: 15 oblique craniolaterale-caudomediale opname. Er is nieuwbeenvorming te zien caudaal ter hoogte van de mediale humeruscondyl, wat men beenderige spoorvorming noemt (gele pijl). Op de laterale opnames is er een gecalcificeerd fragment zichtbaar in de flexorpees (cirkel). De mediale humerusepicondyl is onregelmatig afgelijnd (witte pijl). Linker elleboog Fig.2: Radiografische opnames van de linker elleboog. A: mediolaterale opname in extensie, B: mediolaterale opname in flexie, C: 15 oblique craniolaterale-caudomediale opname. Er is nieuwbeenvorming aanwezig caudaal ter hoogte van de mediale humeruscondyl (beenderige spoorvorming) (gele pijl). 21

28 5.2. ECHOGRAFIE Op 08/06/2010 werden er echografische opnames gemaakt beide ellebogen (figuur 3-4). Rechter elleboog Fig. 3: Echografisch beeld (longitudinaal) van de rechter elleboog. De flexorpees heeft een heterogeen aspect met zones van focale hypogeniciteit (cirkel). De witte pijl toont de beenderige aflijning van de humerusepicondyl. Linker elleboog Fig. 4: Echografisch beeld (longitudinaal) van de linker elleboog. Ook hier heeft de flexorpees een heterogeen aspect met zones van focale hypogeniciteit (cirkel). 22

29 5.3. SCINTIGRAFIE HiSPECT Scintigrafie HiSPECT: de hond kreeg op 09/07/2010 een intraveneuze toediening van Tc-MDP. Drie uur na de injectie werd de hond gescand (figuur 5). Fig. 5: Scintigrafie, HiSpect: verhoogde opname van de tracer ter hoogte van de ellebogen (cirkels) waarbij rechts meer aangetast lijkt dan links COMPUTER TOMOGRAFIE Op 09/07/2010 werden er CT-beelden gemaakt van beide ellebogen (figuur 6-7). Rechter elleboog 23

30 Fig. 6: CT-beelden van de rechter elleboog. A: sagittaal gereconstrueerd CT beeld van de rechter elleboog ter hoogte van het mediale coronoid: een kleine osteofyt is aanwezig op de top van het mediale coronoid (gele pijl). B: dwarse doorsnede in bot venster van de rechter elleboog ter hoogte van het mediale coronoid. Er is een osteofyt zichtbaar ter hoogte van de mediale processus coronoideus (zwarte cirkel), C: dwarse doorsnede in bot venster van de rechter elleboog ter hoogte van het distaal gedeelte van de humerus. Er is sclerose en prominente nieuwbeenvorming ter hoogte van de mediale humerusepicondyl (pijl) en een gecalcificeerd fragment is aanwezig ter hoogte van de flexorpezen (cirkel). D-E: dwarse doorsneden ter hoogte van de humerus distaal in weke delen venster voor (D) en na contrasttoediening intraveneus (E). Ter hoogte van de flexoren is er een zwelling en een diffuse captatie met vocht centraal gelokaliseerd (volle pijl). Ook hier is het gecalcificeerd fragment zichtbaar (cirkel). Linker elleboog Fig. 7: CT-beelden van de linker elleboog. A: sagittaal gereconstrueerd CT beeld van de rechter elleboog ter hoogte van het mediale coronoid met een normaal voorkomen. B-C: dwarse doorsnedes van de linker elleboog met sclerotische en licht onregelmatig afgelijnde nieuwbeenvorming ter hoogte van de mediale humerusepicondyl (pijl). Het mediaal coronoid ziet er normaal uit. D-E: dwarse doorsnedes van de linker elleboog voor en na intraveneuze toediening van contrast waarbij er diffuse captatie zichtbaar is ter hoogte van de flexoren (zwarte cirkel). 24

31 5.5. MAGNETISCHE RESONANTIE IMAGING Op 09/07/2010 werden er MRI-beelden gemaakt van beide ellebogen (figuur 8-9). Rechter elleboog Fig. 8: MRI van de rechter elleboog. A: dwarse doorsnede ter hoogte van het distale gedeelte van de humerus, T1W beeld (pre contrast), B: dwarse doorsnede T1W na contrast, C: dorsaal STIR beeld (STIR), D: sagittaal (T1W), E: sagittaal (T1W na contrast), F: sagittaal (T2W). A-B: De flexorpezen zijn verdikt (cirkel) met een duidelijk hyperintens signaal na contrasttoediening (witte pijl) en er is een fragment aanwezig (gele pijl). C: Er is een hyper intens signaal (witte pijl) en een fragment (gele pijl) te zien in de flexorpezen. D-F: De mediale humerusepicondyl is slecht afgelijnd (gele pijl). De flexorpezen zijn verdikt met een hyperintens signaal (witte pijl). 25

32 Linker elleboog Fig. 9: MRI van de linker elleboog. A: dwarse doorsnede T1W na contrast. B: dorsaal STIR beeld (STIR), C: sagittale doorsnede (T1W na contrast), D: sagittale doorsnede (T2W). A: De flexorpezen zijn verdikt (cirkel) en vertonen een hyperintens signaal (witte pijl). B: Ter hoogte van de aanhechting van de flexorpezen is er duidelijk een hyperintens signaal (gele pijlen). C-D: de mediale humerusepicondyl is onregelmatig afgelijnd (witte pijl) en de flexorpezen vertonen een hyperintens signaal dat zeer duidelijk is ter hoogte van hun aanhechting (gele pijlen) ARTROSCOPIE Op 09/07/2010 werd een artroscopie van de linker en de rechter elleboog uitgevoerd (figuur 10). Linker elleboog Er kan 0,2 ml normaal vocht opgevangen worden tijdens de artroscopie. Een lichte synovitis wordt vastgesteld. Het gewrichtskraakbeen, de mediale humeruscondyl en de mediale processus coronoideus zien er normaal uit. De flexorpees is echter wel afwijkend met weinig vezels en vooral verdikt wit weefsel. Er wordt geen gewrichtsincongruentie vastgesteld. Rechter elleboog Er kan 3 ml donker geel gewrichtsvocht opgevangen worden. De viscositeit van dit gewrichtsvocht is licht verminderd. Een matige graad van synovitis wordt vastgesteld. Het gewrichtskraakbeen en de mediale humeruscondyl zien er normaal uit. De mediale processus coronoideus ziet er ook normaal uit maar er wordt wel een osteofyt op de top vastgesteld. Ook aan deze kant vertoont de flexorpees enkele abnormaliteiten. De vezels zijn afwijkend er is verdikt wit weefsel te zien. Erosies worden niet gezien, wel één plekje met synovitis. Ook in dit gewricht wordt geen incongruentie opgemerkt. 26

33 Fig. 10. Artroscopische beelden van de rechter (A-B) en linker (C-D) elleboog. Het mediaal coronoid (A, C) heeft een normaal voorkomen (ster). De buigspieren zijn verdikt met een gelig aspect (pijl). Ter hoogte van hun aanhechting is er duidelijke fibrillatie zichtbaar (B,D). 6. DIAGNOSE Flexor pathologie bilateraal met degeneratieve veranderingen, voornamelijk in de rechter elleboog. Met CT en MRI wordt de uiteindelijke diagnose gesteld van bilaterale flexor enthesopathie waarbij de rechter kant meer aangetast is dan de linker kant. 7. BEHANDELING Men heeft in de rechter elleboog tijdens de artroscopie (09/07/2010) intra-articulair 1,25 ml methylprednisolonacetaat (Moderin) geïnjecteerd. Er zijn geen gegevens bekend betreffende het effect van de behandeling. 27

34 IV. BESPREKING Letsels aan de buigspieren en pezige aanhechting van de elleboog werden vroeger verkeerdelijk onder de term elleboogdysplasie geplaatst. De laatste jaren krijgen deze letsels echter meer aandacht en ze worden nu geklasseerd onder de term flexor enthesopathie ; dit als aparte entiteit en niet als deel van elleboogdysplasie. Men ontdekte dat flexor enthesopathie kan voorkomen onder 2 vormen, namelijk een primaire en concomitante vorm, waarbij het verschil berust op de respectievelijke af- of aanwezigheid van andere pathologieën in de elleboog. Flexor enthesopathie komt voornamelijk voor bij middelgrote en grote rassen. Onder andere de Rottweiler en Berner Sennenhond, de 2 rassen van de beschreven casussen, worden vaker gediagnosticeerd met deze aandoening. Bovendien wordt de Berner Sennenhond frequenter gediagnosticeerd met de concomitante vorm van flexor enthesopathie, wat ook het geval was bij de beschreven casus. Echter, bij de Rottweiler komt zowel de primaire als de concomitante vorm van flexor enthesopathie voor. Beide honden van de beschreven casussen zijn beginnen manken op een leeftijd van 1 2 jaar. Toch kan flexor enthesopathie volgens de gevonden literatuur op alle leeftijden voorkomen. De laatste jaren is er steeds meer ervaring en kennis omtrent het diagnosticeren van flexor enthesopathie. Dit is nodig, aangezien het een oorzaak kan zijn van manken. Zowel bij de hond uit casus 1 (primaire flexor enthesopathie) als de hond uit casus 2 (concomitante flexor enthesopathie) was de flexor enthesopathie niet asymptomatisch en ging de aandoening gepaard met manken en andere niet-specifieke symptomen zoals eerder besproken. Bij de hond uit casus 2 is het onduidelijk of het manken veroorzaakt wordt door de letsels ter hoogte van de mediale humerusepicondyl of door de elleboogdysplasie. De diagnosestelling blijkt nog steeds moeilijk, evenals het maken van een onderscheid tussen beide vormen (de Bakker et al., 2013a). Dit onderscheid is van enorm belang om een correcte behandeling in te stellen. Zoals reeds vermeld zijn radiografie en echografie goede screeningsmethodes voor de detectie van flexor enthesopathie. Multipele diagnostische beeldvormingstechnieken zoals computer tomografie (CT), magnetische resonantie imaging (MRI), artroscopie en scintigrafie zijn nodig om een definitieve diagnose te maken en om de primaire en concomitante vorm van elkaar te kunnen onderscheiden. Radiografie De interpretatie van radiografische veranderingen bij flexor enthesopathie kan zeer moeilijk zijn. Het is een uitdaging om veranderingen ter hoogte van de mediale humerusepicondyl te herkennen als teken van primaire flexor enthesopathie (de Bakker et al., 2012a). Bij primaire flexor enthesopathie zijn er soms geen radiografische veranderingen te zien. Zeker subklinische flexor pathologie wordt snel gemist op radiografie. Dit kan verklaard worden door het feit dat alleen de weke delen in het vroege ziekteproces worden aangetast waardoor er nog geen radiografische veranderingen te zien zijn. Hiernaast is het soms onduidelijk of de gevonden radiografische veranderingen klinisch van belang zijn of asymptomatisch. Vooral bij concomitante flexor enthesopathie is het in veel gevallen niet duidelijk in welke mate de letsels ter hoogte van de mediale epicondyl bijdragen als oorzaak van manken (de Bakker et al., 2013a). Ter hoogte van de mediale epicondyl worden radiografische 28

35 veranderingen vaak beschouwd als concomitante bevindingen met een beperkte klinische significantie. Toch zijn er gevallen waarbij deze veranderingen de oorzaak zijn van manken (de Bakker et al., 2012a). Bij de beschreven casus van primaire flexor enthesopathie komen de radiografische bevindingen overeen met deze genoemd in de literatuur. In de rechter elleboog werd nieuwbeenvorming caudaal ter hoogte van de mediale humeruscondyl opgemerkt, evenals een onregelmatig afgelijnde mediale humerusepicondyl en een gecalcificeerd fragment in de buigspier. In de linker elleboog merkte men enkel nieuwbeenvorming op caudaal ter hoogte van de mediale humeruscondyl. Het verschil tussen links en rechts werd klinisch geuit; de hond mankte namelijk erger rechts dan links. Uit de studies van de besproken literatuur blijkt bij primaire flexor enthesopathie de combinatie van spoorvorming en een gecalcificeerd fragment in de flexoren het dominante letsel te zijn (de Bakker et al., 2012a). Bij de beschreven casus is dit ter hoogte van de rechter elleboog het geval, terwijl links enkel spoorvorming werd opgemerkt. Dezelfde studies beschrijven een onregelmatige aflijning van de mediale humerusepicondyl als een minder voorkomend letsel (de Bakker et al., 2012a). Dit is echter zeer duidelijk op de radiografische opnames van de rechter elleboog van de beschreven casus. De beschreven casus van concomitante flexor enthesopathie vertoonde bilateraal duidelijke radiografische tekenen van flexor enthesopathie: onregelmatige botaflijning ter hoogte van de humeruscondylen en humerusepicondylen en een gecalcificeerde fragment in de flexorpees. Bovendien werd een fragment cranioproximaal van de mediale processus coronoideus (losse processus coronoideus) gezien en nieuwbeenvorming. De combinatie van een onregelmatige aflijning van de humerusepicondyl met een verkalking in dit beschreven geval van concomitante flexor enthesopathie komt overeen met de literatuur. Er kan niet met zekerheid besloten worden of het manken van de hond vooral veroorzaakt wordt door de flexorletsels, door de andere elleboogletsels of door de combinatie van beiden. Bij beide beschreven gevallen kon met radiografie een eerste screening gebeuren van zowel de buigspieren en hun aanhechting aan de mediale humerusepicondyl als de mediale processus coronoideus. Echter, aanvullende beeldvormingstechnieken zijn noodzakelijk om een definitieve diagnose te bekomen. Echografie Ultrasonografie heeft als grote voordeel t.o.v. radiografie dat het de weke delen structuren gedetailleerd in beeld kan brengen. Hierdoor kan een eerste screening gebeuren van de buigspieren en hun aanhechting aan de mediale humerusepicondyl. Echter, ultrasonografie is geen sensitieve test om abnormaliteiten te detecteren van de mediale processus coronoideus, wat wel belangrijk is om de primaire en concomitante vorm van flexor enthesopathie te onderscheiden (Seyrek-intas et al., 2009). De hond uit casus 1 vertoonde als enige echografische afwijking een heterogeen aspect van de flexorpezen met zones van focale hypogeniciteit. De buigspieren van de hond uit casus 2 waren 29

36 ernstiger aangetast en vertoonden op echografie dan verschillende afwijkingen die de literatuur beschrijft (Konin et al., 2013). Bilateraal vertoonde de hond naast het heterogeen aspect van de buigspieren met zones van focale hypogeniciteit en een gecalcificeerd fragment, ook duidelijk verdikking en onregelmatig voorkomen van de buigspieren en veel vocht rond de pezen. Links vertoonden de oppervlakkige en diepe digitale flexorpezen een ernstige abaxiale afwijking. Het is echter onduidelijk of dit ernstiger voorkomen van de flexoren van de hond uit casus 2 een rechtstreeks gevolg is van de flexor enthesopathie zelf of van de voortgaande aantasting van het gewricht door de elleboogdysplasie. Bij beide honden kon met echografie een eerste screening gebeuren van de buigspieren. Computer tomografie Met CT kunnen zowel de beenderige veranderingen ter hoogte van de aanhechting van de buigspieren aan de mediale humerusepicondyl als de buigspieren beoordeeld worden. Bovendien kunnen de buigspieren met aanvullend intraveneus contrastonderzoek meer gedetailleerd bekeken worden. CT wordt ook vaak als standaard techniek gebruikt om de mediale processus coronoideus te beoordelen. Computer tomografie is dus al een stap in de goede richting voor een meer nauwkeurige diagnose van primaire en concomitante flexor enthesopathie. Het is echter niet altijd mogelijk om uitsluitend op basis van CT-beelden een onderscheid te maken tussen beide vormen. In enkele gevallen kunnen discrete letsels ter hoogte van de mediale processus coronoideus namelijk moeilijk te diagnosticeren zijn met CT. In deze gevallen moeten er bijkomende beeldvormingstechnieken gebruikt worden om beide vormen te onderscheiden (de Bakker et al., 2014b). In de studie van de Bakker et al. (2014b) vertoonden alle klinisch aangetaste gewrichten met primaire flexor enthesopathie en zo goed als alle klinisch aangetaste gewrichten met concomitante flexor enthesopathie CT abnormaliteiten ter hoogte van de mediale humerusepicondyl en de entheses van de buigspieren. Dit was ook het geval voor beide beschreven casussen. De hond uit casus 1 had zowel sclerose als nieuwbeenvorming ter hoogte van de mediale humerusepicondyl en er was ter hoogte van de flexoren een zwelling en diffuse captatie van vocht centraal zichtbaar. In de rechter elleboog was er een fragment zichtbaar in de flexorpezen en een osteofyt ter hoogte van de mediale processus coronoideus. Deze laatste abnormaliteit was nog niet opgemerkt met radiografie of echografie. Door het gebruik van CT kon bij de hond uit casus 1 de afwezigheid van een letsel aan het mediaal coronoid bevestigd worden. Bovendien werd een versterkt contrastsignaal gedetecteerd, iets wat ook in de literatuur opvallend naar voren kwam bij honden met primaire flexor enthesopathie (de Bakker et al. 2014b). Het CT-onderzoek van de hond uit casus 2 toonde een incongruent gewricht, een fragment in de flexorpezen, een losse processus coronoideus, veralgemeende degeneratieve veranderingen, nieuwbeenvorming en een verdikte sclerotische cortex ter hoogte van de mediale humerusepicondyl. Met CT kon bilaterale flexor enthesopathie en bilaterale elleboogdysplasie worden vastgesteld. 30

37 Magnetische resonantie imaging (MRI) MRI is een zeer goede beeldvormingstechniek om weke delen structuren van het muskuloskeletaal systeem te beoordelen. Bij de mens wordt MRI beschouwd als een zeer accurate techniek om klinische mediale epicondylitis te detecteren. Echter, bij de hond wordt MRI niet routinematig gebruikt om het ellebooggewricht te beoordelen. De studie van de Bakker et al. (2014a) toonde aan dat met MRI letsels van de buigspieren vaker opgemerkt konden worden in vergelijking met de abnormaliteiten ter hoogte van de mediale humerusepicondyl. Dit was ook het geval voor beide beschreven casussen. In beide gevallen waren de buigspieren verdikt en vertoonden een hyperintens, vaak heterogeen signaal dat heel duidelijk was na contrasttoediening. Echter, op basis van de letsels was geen duidelijk verschil op te merken tussen de primaire en concomitante vorm. Uit de studie van de Bakker et al. (2014a) kwam naar voren dat abnormaliteiten van de mediale processus coronoideus opvallend minder gezien werden met MRI. De oorzaak hierin ligt in het gebruik van low-field MRI, hetgeen de detectie van een abnormale mediale processus coronoideus limiteert. Echter, bij de hond uit casus 2 werd een duidelijk letsel van de mediale processus coronoideus gedetecteerd. Bij beide beschreven casussen kon met MRI geen bijkomende informatie verkregen worden in vergelijking met radiografie, echografie en CT. Wegens de hogere kostprijs en de anesthesieduur van MRI is de vraag of MRI noodzakelijk is in de diagnostische opwerking van een flexor enthesopathie patiënt. Artroscopie Met artroscopie is een directe evaluatie mogelijk van zowel de buigspieren en hun aanhechting aan de mediale humerusepicondyl als de mediale processus coronoideus. Beide casussen toonden duidelijke abnormaliteiten van de buigspieren en hun aanhechting, overeenkomstig met de literatuur. Ondanks dat er enkele artroscopische verschillen opgemerkt werden tussen primaire en concomitante flexor enthesopathie, blijft het maken van dit onderscheid moeilijk. Vooral in gevallen van discrete letsels van het mediale coronoid is het zeer moeilijk om een onderscheid te maken tussen de twee vormen van flexor enthesopathie. Niet alleen omdat beide vormen gelijkaardige artroscopische karakteristieken vertonen, ook omdat bij primaire flexor enthesopathie milde onregelmatigheden gezien kunnen worden ter hoogte van de mediale processus coronoideus. Vandaar dat aangeraden wordt om artroscopie te combineren met CT in de diagnose bevestiging van flexor enthesopathie en om subchondrale botletsels te kunnen detecteren ter hoogte van de mediale processus coronoideus (de Bakker et al. 2013c). De hond van casus 1 toonde een osteofyt ter hoogte van de mediale processus coronoideus op CT, welke werd bevestigd met artroscopie. Naast artroscopie zijn dus bijkomstige diagnostische beeldvormingstechnieken nodig om de primaire en concomitante vorm van flexor enthesopathie te kunnen onderscheiden (de Bakker et al., 2013c). 31

38 Scintigrafie Scintigrafie wordt gewoonlijk gebruikt om meer informatie te verkrijgen over de exacte lokalisatie van de oorzaak van het manken. Dit is vooral van belang in gevallen van primaire flexor enthesopathie waarbij er minimale of zelfs afwezige radiografische veranderingen zijn. Verhoogde opname van de tracer in de regio van de mediale humerusepicondyl is indicatief voor flexor enthesopathie. Bij zowel de Rottweiler (casus 1) als de Berner Sennenhond (casus 2) kon verhoogde traceropname in de regio van de mediale humerusepicondyl bilateraal gedetecteerd worden. Dit komt overeen met resultaten van een recente studie, waarbij verhoging van traceropname gedetecteerd werd in alle klinisch aangetaste gewrichten met primaire flexor enthesopathie en bijna alle klinisch aangetaste gewrichten met de concomitante vorm (de Bakker et al. 2013b). Bij de hond uit casus 1 (primaire flexor enthesopathie) werden er ter hoogte van de mediale humerusepicondyl van de linker elleboog minimale radiografische veranderingen waargenomen. Echter, scintigrafie toonde aan dat het bij deze hond om een bilateraal flexorprobleem ging. Rechts was er namelijk een duidelijk verhoogde opname van tracer ter hoogte van de elleboog ten opzichte van de linker elleboog. Dit uitte de hond ook klinisch. Verder kon met HiSPECT een mediaal coronoid probleem worden uitgesloten. Echter, een recente studie toont aan dat HiSPECT de aanwezigheid of afwezigheid van letsels van het mediale coronoid niet altijd correct detecteert (de Bakker et al. 2013b). Daarom blijft het noodzakelijk om meerdere beeldvormingstechnieken te gebruiken voor de diagnostische opwerking van flexor enthesopathie. De hond uit casus 2 (concomitante flexor enthesopathie) vertoonde reeds op radiografische opnames bilateraal afwijkingen ter hoogte van het mediaal coronoid en de buigspieren, wat met scintigrafie werd bevestigd. Humane geneeskunde In de humane geneeskunde ziet men frequent patiënten met epicondylaire pijn. De golferselleboog (mediale epicondylitis/epicondylosis) is de humane variant van flexor enthesopathie bij de hond. De golferselleboog wordt gezien als een overbelastingsletsel en wordt meestal klinisch gediagnosticeerd. Dit in tegenstelling tot flexor enthesopathie, waarbij men onmiddellijk diagnostische medische beeldvorming moet toepassen om tot een diagnose te komen. Slechts indien de conservatieve behandeling van humane mediale epicondylitis geen verbetering geeft gaat men de patiënt verder onderzoeken door het nemen van voornamelijk radiografische opnames, MRI-opnames en/of een zenuwgeleidingsonderzoek. Het doel van deze onderzoeken is het uitsluiten van andere klinische entiteiten zoals osteochondritis dissecans (OCD), artritis, beklemming van de nervus ulnaris, neuritis van de nervus ulnaris, verrekking van het ulnaire collaterale ligament, Echografie is in populariteit aan het winnen in de humane geneeskunde om mediale epicondylosis te evalueren, voornamelijk dan bij patiënten met een atypische presentatie van een golferselleboog of een ongewenste respons op een conservatieve behandeling (Pitzer et al., 2014). MRI wordt niet standaard gebruikt om mediale epicondylitis te diagnosticeren, maar is met name nuttig in gevallen van mediale epicondylaire pijn waarbij men neuritis van de nervus ulnaris of een letsel ter hoogte van het ulnaire collaterale ligament wilt uitsluiten (Dewan et al., 2013). MRI is ook geïndiceerd wanneer chirurgie wordt overwogen, 32

39 wanneer er een vermoeden is van een spierscheur in de m. extensor carpi radialis brevis of wanneer andere oorzaken van mediale epicondylaire pijn dienen uitgesloten te worden (Sutcliffe et al., 2008). Toekomst Hoe meer zowel primaire als concomitante flexor enthesopathie kennis krijgen en onderkend worden in de diergeneeskunde, des te beter en sneller kunnen deze orthopedische problemen gediagnosticeerd en correct behandeld worden. Bij discrete vormen van een losse processus coronoideus dient primaire flexor enthesopathie in de differentiaaldiagnose opgenomen te worden. Naast de erkenning van flexor enthesopathie is het ook van belang dat men een beter inzicht krijgt in het aandeel van buigspierletsels in elleboogproblemen als oorzaak van manken. Dit is vooral bij concomitante flexor enthesopathie vaak moeilijk te beoordelen. Bij concomitante flexor enthesopathie zijn er ook nog veel vragen rond het feit of de buigspierletsels een oorzaak of gevolg zijn van de andere bevindingen in de elleboog, zoals een losse processus coronoideus. Meer kennis hierover is dus noodzakelijk om de oorzaak van de klinische klachten aan te pakken en een gerichte behandeling in te stellen. Het zoeken naar meer duidelijkheid over het klinisch aandeel van buigspierletsels bij elleboogproblemen en de meest geschikte diagnostische beeldvormingstechnieken is dus een must naar de toekomst toe. 33

40 V. REFERENTIELIJST 1. Dewan, A. K., Chhabra, A. B., Khanna, A. J., Anderson, M. W. & Brunton, L. M. (2013). Exhibit Selection MRI of the Elbow : Techniques and Spectrum of Disease. The Journal of Bone and Joint Surgery, Incorporated. AAOS Exhibit Selection, 99, Baeumlin, Y., De Rycke, L., Van Caelenberg, A., Van Bree, H., & Gielen, I. (2010). Magnetic resonance imaging of the canine elbow: an anatomic study. Veterinary Surgery : VS, 39(5), Benjamin, M., & McGonagle, D. (2009). Entheses: tendon and ligament attachment sites. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 19(4), Benjamin M., Ralphs J. R. (1996). Tendons in health and disease. Manual Therapy, 1(4), Constantinescu, G. M., & Constantinescu, I. A. (2009). A clinically oriented comprehensive pictorial review of canine elbow anatomy. Veterinary Surgery : VS, 38(2), De Bakker, E., Samoy, Y., Gielen, I., & Van Ryssen, B. (2011). Medial humeral epicondylar lesions in the canine elbow. A review of the literature. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology : V.C.O.T, 24(1), De Bakker, E., Saunders, J., Gielen, I., van Bree, H., Coppieters, E., & Van Ryssen, B. (2012a). Radiographic findings of the medial humeral epicondyle in 200 canine elbow joints. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology, 25(5), De Bakker, E., Saunders, J. H., van Bree, H., Gielen, I., & Van Ryssen, B. (2012b). Radiographic features of primary and concomitant flexor enthesopathy in the canine elbow. Veterinary Radiology & Ultrasound : The Official Journal of the American College of Veterinary Radiology and the International Veterinary Radiology Association, 54(2), De Bakker, E., Gielen, I., Saunders, J. H., Polis, I., Vermeire, S., Peremans, K., Dewulf, J., van Bree, H. & Van Ryssen, B. (2013a). Primary and concomitant flexor enthesopathy of the canine elbow. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology : V.C.O.T, 26(6), De Bakker, E., Peremans, K., Vermeire, S., Vandermeulen, E., Dobbeleir, A, Dik, K. J., Gielen, I., Saunders J. H. & Van Ryssen, B. (2013b). The use of planar bone scintigraphy and HiSPECT for diagnosis of primary and concomitant flexor enthesopathy in the canine elbow. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology : V.C.O.T, 26(5), De Bakker, E., Samoy, Y., Coppieters, E., Mosselmans, L. & Van Ryssen, B. (2013c). Arthroscopic features of primary and concomitant flexor enthesopathy in the canine elbow. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology : V.C.O.T, 26, De Bakker, E., Gielen, I., Kromhout, K., van Bree, H., & Van Ryssen, B. (2014a). Magnetic resonance imaging of primary and concomitant flexor enthesopathy in the canine elbow. Veterinary Radiology & Ultrasound : The Official Journal of the American College of Veterinary Radiology and the International Veterinary Radiology Association, 55(1), De Bakker, E., Gielen, I., van Caelenberg, A., van Bree, H., & van Ryssen, B. (2014b). Computed tomography of canine elbow joints affected by primary and concomitant flexor enthesopathy. Veterinary Radiology & Ultrasound : The Official Journal of the American College of Veterinary Radiology and the International Veterinary Radiology Association, 55(1),

41 14. Debruyn, K., Peremans, K., Vandermeulen, E., Van Ryssen, B., & Saunders, J. H. (2013). Evaluation of semi-quantitative bone scintigraphy in canine elbows. Veterinary Journal (London, England : 1997), 196(3), Denny, H. R. (1987). Veterinary professional development series. The canine elbow. Britisch Veterinary journal, 143(1), Fitzpatrick, N., Smith, T. J., Evans, R. B., & Yeadon, R. (2009). Radiographic and arthroscopic findings in the elbow joints of 263 dogs with medial coronoid disease. Veterinary Surgery : VS, 38(2), Kirberger, R. M., & Fourie, S. L. (1998). Elbow dysplasia in the dog : pathophysiology, diagnosis and control. Journal of the South African Veterinary Medical Association, 69(2), Konin, G. P., Nazarian, L. N., & Walz, D. M. (2013). US of the Elbow : Indications, Technique, Normal Anatomy, and Pathologic Conditions. RadioGraphics, 33, E125-E Lamb, C. R., & Wong, K. (2005). Ultrasonographic Anatomy of the Canine Elbow. Veterinary Radiology & Ultrasound, 46(4), Peremans, K., Duchateau, L., Vermeire, S., Vandermeulen, E., Dobbeleir, A, Gielen, I., Polis, I., Van Ryssen, B., De Bakker, E., Saunders, J., De Spiegeleer, B., Dik, K. (2013). The use of the HiSPECT bone scan in canine flexor enthesopathy and coronoid pathology. Research in Veterinary Science, 94(3), Pitzer, M. E., Seidenberg, P. H., & Bader, D. A. (2014). Elbow tendinopathy. The Medical Clinics of North America, 98(4), Reichle, J. K., & Snaps, F. (1999). The elbow. Clinical Techniques in Small Animal Practice, 14(3), Seyrek-intas, D., Michele, U., Tacke, S., Kramer, M., & Gerwing, M. (2009). Accuracy of ultrasonography. Journal of the American Veterinary Medical Association (JAVMA), 234(4), Shaw, H. M., & Benjamin, M. (2007). Structure-function relationships of entheses in relation to mechanical load and exercise. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 17(4), Snaps, F., Saunders, J., Park, R., Daenen, B., Balligand, M., & Dondelinger, R. (1997). Comparison of spin echo, gradient echo and fat saturation magnetic resonance imaging sequences for imaging the canine elbow. Veterinary Radiology & Ultrasound, 39, Sutcliffe, J., Ly, J. Q., Kirby, A., & Beall, D. P. (2008). Magnetic Resonance Imaging Findings of Golf-Related Injuries. Current Problems in Diagnostic Radiology, (37), Van Ryssen, B., de Bakker, E., Beaumlin, Y., Samoy, Y. C. A, Van Vynckt, D., Gielen, I., Ducatelle, R., van Bree, H. (2012). Primary flexor enthesopathy of the canine elbow: imaging and arthroscopic findings in eight dogs with discrete radiographic changes. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology : V.C.O.T, 25(3),

42 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar CASE REPORTS: DIAGNOSTISCHE BEELDVORMING BIJ PRIMAIRE EN CONCOMITANTE FLEXOR ENTHESOPATHIE Deel 2: Concomitante flexor enthesopathie bij een Berner Sennenhond door Ellen BOGAERT Promotoren: Dr. I. Gielen Dr. E. de Bakker Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2015 Bogaert Ellen

43

44 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

45 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar CASE REPORTS: DIAGNOSTISCHE BEELDVORMING BIJ PRIMAIRE EN CONCOMITANTE FLEXOR ENTHESOPATHIE Deel 2: Concomitante flexor enthesopathie bij een Berner Sennenhond door Ellen BOGAERT Promotoren: Dr. I. Gielen Dr. E. de Bakker Klinische casusbespreking in het kader van de Masterproef 2015 Bogaert Ellen

46 VOORWOORD Graag bedank ik mijn promotor Dr. Gielen en copromotor Dr. de Bakker voor de constructieve samenwerking. Dr. Gielen heeft me aangespoord om me te verdiepen in de probleemstelling die zich vormt rond het onderscheid tussen primaire en concomitante flexor enthesopathie. Door beide casuïstieken te verweven in één masterproef, kon ik een ruimer beeld verwerven en blijft mijn interesse groeien. Daarnaast wil ik ook Dr. de Bakker bedanken voor het nalezen en verbeteren van deze masterproef.

47 INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... 1 I. INLEIDING... 2 II. LITERATUURSTUDIE ANATOMIE VAN DE ELLEBOOG FLEXOR ENTHESOPATHIE DEFINITIE INDELING Primaire flexor enthesopathie Concomitante flexor enthesopathie ETIOLOGIE VOORKOMEN KLINISCHE BEVINDINGEN DIAGNOSTISCHE BEELDVORMING Radiografie Echografie Scintigrafie Computer tomografie Magnetische resonantie imaging Artroscopie BEHANDELING III. CASUS II: CONCOMITANTE FLEXOR ENTHESOPATHIE BIJ EEN BERNER SENNENHOND SIGNALEMENT ANAMNESE ALGEMEEN KLINISCH ONDERZOEK ORTHOPEDISCH ONDERZOEK, DIAGNOSTISCHE OPWERKING EN OPVOLGING JAAR EN 3 MAANDEN OUD (14/12/2007) Orthopedisch onderzoek Diagnose Behandeling en advies OPVOLGING: 2 JAAR EN 9 MAANDEN OUD (22/06/2009) Orthopedisch onderzoek Radiografie Diagnose OPVOLGING: BIJNA 4 JAAR OUD (25/05/2010, 25/06/2010, 16/07/2010) Orthopedisch onderzoek Scintigrafie Therapie en advies Artroscopie (diagnostisch en therapeutisch) Computer tomografie Magnetische resonantie imaging Diagnose Behandeling OPVOLGING: 4 JAAR EN 2 MAANDEN OUD (10/12/2010) Orthopedisch onderzoek Echografie Diagnose Behandeling en advies DIAGNOSE BEHANDELING EN PROGNOSE IV. BESPREKING V. REFERENTIELIJST... 37

48 SAMENVATTING Flexor enthesopathie is een orthopedische aandoening van de elleboog, gesitueerd in de buigspieren en hun aanhechtingen ter hoogte van de mediale humerusepicondyl. Er zijn 2 vormen van flexor enthesopathie: de primaire en de concomitante vorm. Men spreekt over primaire flexor enthesopathie wanneer andere oorzaken van pathologie in de elleboog uitgesloten kunnen worden. Bij de concomitante vorm komt flexor enthesopathie samen met elleboogdysplasie voor. Flexor enthesopathie kan gepaard gaan met atypische klinische symptomen zoals manken of kan asymptomatisch zijn. Radiografie en echografie zijn goede eerste screeningsmethodes voor de detectie van flexor enthesopathie. Er zijn echter multipele diagnostische beeldvormingstechnieken nodig zoals computer tomografie (CT), magnetische resonantie imaging (MRI), artroscopie en scintigrafie om een definitieve diagnose te maken en om de 2 vormen van flexor enthesopathie te kunnen onderscheiden. Twee case reports worden besproken betreffende flexor enthesopathie in het kader van deze masterproef. De eerste casus gaat over een Rottweiler die gediagnosticeerd werd met primaire flexor enthesopathie en wordt besproken in het eerste deel van de masterproef. De tweede casus wordt hier in het tweede deel van deze masterproef besproken en gaat over een Berner Sennenhond die op een leeftijd van 1 jaar en 3 maanden werd aangeboden met klachten van manken op de voorpoten. Na radiografie, echografie, scintigrafie, CT, MRI en artroscopie werd hij gediagnosticeerd met bilaterale concomitante flexor enthesopathie. Key words: enthesis enthesopathie hond medische beeldvorming - orthopedie 1

49 I. INLEIDING Flexor enthesopathie is een aandoening die de laatste jaren steeds meer aandacht krijgt in de diergeneeskunde. De term enthesis is nog vrij ongekend. Een enthesis is de aanhechtingsplaats van een ligament, pees of gewrichtskapsel aan het bot. Men spreekt over een enthesopathie wanneer de enthesis betrokken is in een pathologisch proces (Benjamin en McGonagle, 2009). In de humane geneeskunde is er al veel meer kennis over enthesopathieën, die vooral klinisch van belang zijn bij sportblessures en overbelasting (Shaw en Benjamin, 2007). Enkele voorbeelden van humane enthesopathieën zijn de tenniselleboog (laterale epicondylitis), de golferselleboog (mediale epicondylitis) en de springersknie (Benjamin en Ralphs, 1996). Recent werd in de diergeneeskunde de term flexor enthesopathie voorgesteld om letsels te beschrijven van de buigspieren van de elleboog en hun entheses ter hoogte van de mediale humerusepicondyl (de Bakker et al., 2011). Flexor enthesopathie kan als enige elleboogpathologie voorkomen ( primaire flexor enthesopathie ) of in combinatie met elleboogdysplasie ( concomitante flexor enthesopathie ) (de Bakker et al., 2013a). Elleboogdysplasie is een ontwikkelingsprobleem en omvat vier aandoeningen: een losse processus coronoideus (LPC), osteochondritis dissecans (OCD) van de mediale humeruscondyl, een losse processus anconeus (LPA) en gewrichtsincongruentie (Kirberger en Fourie, 1998). Hoofdzakelijk een losse processus coronoideus komt als samengaande pathologie voor bij flexor enthesopathie (de Bakker et al., 2013a). Manken aan de voorpoten bij middelgrote en grote rashonden wordt frequent gelokaliseerd in de elleboog. Flexor enthesopathie is het belangrijkste enthesis-gerelateerde probleem van de elleboog dat een oorzaak kan zijn van manken. Deze orthopedische aandoening kan echter ook aanwezig zijn zonder dat de hond symptomen vertoont en dus asymptomatisch zijn. Dit bemoeilijkt vaak de diagnosestelling. Echter, het diagnosticeren van flexor enthesopathie en het onderscheid maken tussen de primaire en de concomitante vorm is zeer belangrijk. Beide vormen worden namelijk niet op dezelfde manier behandeld (de Bakker et al., 2013a). Voor de detectie van flexor enthesopathie worden radiografie en echografie als eerste screeningsmethodes gebruikt (de Bakker et al., 2014a). Diagnostische beeldvormingstechnieken zoals computer tomografie, magnetische resonantie imaging, scintigrafie en artroscopie zijn nodig enerzijds voor de bevestiging van de diagnose van flexor enthesopathie en anderzijds voor het onderscheiden van de primaire en de concomitante vorm. De diagnose van concomitante flexor enthesopathie wordt gesteld indien de aanwezigheid van andere elleboogletsels met deze bijkomstige diagnostische beeldvormingstechnieken wordt bevestigd. Het is echter in veel gevallen niet duidelijk in welke mate de letsels ter hoogte van de mediale humerusepicondyl bijdragen in het manken, vooral dan bij concomitante flexor enthesopathie (de Bakker et al., 2013a). 2

50 Deze masterproef bespreekt een eerste casuïstiek over primaire flexor enthesopathie en een tweede over concomitante flexor enthesopathie. Met het oog op het bekomen van het meest interessante eindresultaat worden beide vormen van flexor enthesopathie samen besproken, d.w.z. met een gemeenschappelijke literatuurstudie en bespreking die herhaald worden in beide delen. Dit deel bespreekt de tweede casuïstiek, terwijl de eerste casus zich bevindt in deel 1 van de masterproef. 3

51 II. LITERATUURSTUDIE 1. ANATOMIE VAN DE ELLEBOOG De elleboog is een samengesteld gewricht dat gevormd wordt door het humeroulnaire, humero-radiale en het radio-ulnaire gewricht. De distale humeruscondylen articuleren met het proximale gedeelte van zowel de radius als de ulna (Constantinescu & Constantinescu, 2009). De elleboog is in staat tot extensie, flexie en ook een milde graad van supinatie of pronatie (Lamb en Wong, 2005). Zowel de stevige collaterale ligamenten als de processus anconeus die goed in de fossa olecrani van de humerus past, verhinderen een laterale beweging van de elleboog (Denny, 1987). Fig.1: Het lateraal aspect van de linker elleboog gevormd door de humerus, de radius en de ulna met (a) het ligamentum collaterale laterale, (b) het ligamentum anulare radii, (c) het oblique ligament en (d) het ligamentum olecrani (uit Denny, 1987). De spieren van de flexorgroep zijn een zeer belangrijk element van de elleboog. Deze spiergroep vindt zijn oorsprong via een kort pezig gedeelte op de mediale humerusepicondyl (figuur 2 en 3). De musculus flexor carpi radialis, die caudaal van de m. pronator teres loopt, hecht vast ter hoogte van de proximale palmaire oppervlakte van os metacarpalis II en III. De m. pronator teres vertrekt aan de mediale epicondyl en eindigt aan de mediale zijde van de radius (de Bakker et al., 2011). Fig. 2: De oppervlakkige spieren aan de mediale zijde van de rechter voorpoot (uit de Bakker et al., 2011). 4

52 Caudaal van de m. flexor carpi radialis loopt de m. flexor digitorum superficialis en deze hecht met zijn vier eindpezen vast aan het proximale palmaire gedeelte van de middelste falanx van de tenen II, III, IV en V. De oorsprong van de m. flexor carpi ulnaris heeft een ulnair en een humeraal hoofd als 2 aparte spieren. Zijn ulnair hoofd loopt van het caudale gedeelte van het olecranon naar distaal, waar het als een pees aanhecht aan het os carpi accessorium (de Bakker et al., 2011). Fig. 3: De diepe spieren aan de mediale zijde van de rechter voorpoot (uit de Bakker et al., 2011). De m. flexor digitalis profundus ontspringt op 3 punten (figuur 3): het proximale gedeelte van de ulna, het mediale gedeelte van de radius en de mediale epicondyl. Deze spier heeft een gemeenschappelijke distale eindpees die opsplitst in 5 delen. Deze vijf eindpezen hechten vast aan de proximale palmaire zijde van de tenen I, II, III, IV en V (de Bakker et al., 2011). Aan het craniale aspect van de elleboog loopt de musculus biceps brachii en de m. brachialis (figuur 2). Het caput laterale en het caput longum van de m. triceps brachii en de m. anconeus bevinden zich aan het laterale aspect van de elleboog. Tenslotte bedekt het caput mediale van de m. triceps brachii samen met de m. tensor fasciae antebrachii het mediale aspect van de elleboog (Constantinescu & Constantinescu, 2009). 5

53 2. FLEXOR ENTHESOPATHIE Bij middelgrote en grote honden wordt de oorzaak van manken aan een voorpoot het meest frequent gelokaliseerd in de elleboog (Kirberger en Fourie, 1998). Losse processus coronoideus (LPC) is de meest voorkomende oorzaak van manken ter hoogte van de elleboog bij jonge honden van bepaalde rassen (Fitzpatrick et al., 2009). Losse processus anconeus (LPA), osteochondrose en osteochondritis dissecans van de mediale humeruscondyl, erosie van het gewrichtskraakbeen en incongruentie zijn andere oorzaken van manken. Al deze aandoeningen zijn ontwikkelingsproblemen en worden ondergebracht onder de term elleboogdysplasie (Kirberger en Fourie, 1998). Pathologie in de regio van de mediale humerusepicondyl wordt minder frequent gezien als oorzaak van manken. Vrij recent werd de term flexor enthesopathie vooropgesteld om de verschillende letsels in deze regio te benoemen (de Bakker et al., 2013a). Om het begrip flexor enthesopathie beter te kunnen begrijpen wordt de term enthesis eerst toegelicht. Een enthesis is de aanhechtingsplaats van een ligament, pees of gewrichtskapsel op het bot (Benjamin en McGonagle, 2009). Het is een nog vrij onbekend en nieuw begrip in de diergeneeskunde. In de humane geneeskunde zijn enthesisgerelateerde problemen zoals de golferselleboog (mediale epicondylitis) en de tenniselleboog (laterale epicondylitis) reeds goed gekend. Flexor enthesopathie is het equivalent van de humane golferselleboog en krijgt de laatste jaren steeds meer aandacht DEFINITIE Flexor enthesopathie is een aandoening die duidt op letsels van de buigspieren van de elleboog en hun entheses ter hoogte van de mediale humerusepicondyl (de Bakker et al., 2013a). Letsels die men op deze plaatsen vindt zijn onder andere verkalkingen in de spieren en beenderige spoorvorming van de mediale humerusepicondyl. Verschillende termen werden vooropgesteld om deze letsels te beschrijven: niet-gefusioneerde mediale humerusepicondyl, traumatische avulsie van de mediale humerusepicondyl en dystrofische verkalking van de flexoren (de Bakker et al., 2011) INDELING Er wordt gesproken over 2 verschillende vormen van flexor enthesopathie: de primaire vorm en de concomitante vorm. Het onderscheid tussen deze 2 vormen berust op de aan- of afwezigheid van andere pathologieën in de elleboog (de Bakker et al., 2013a) Primaire flexor enthesopathie Wanneer naast de gediagnostiseerde flexor enthesopathie geen andere oorzaak van manken wordt gevonden, dan spreekt men over de primaire vorm. Flexor enthesopathie is echter niet altijd 6

54 gemakkelijk te herkennen. Het wordt vaak in de differentiaaldiagnose opgenomen wanneer letsels ter hoogte van de mediale processus coronoideus ( medial coronoid disease ) discreet of afwezig zijn (de Bakker et al., 2013a) Concomitante flexor enthesopathie Bij concomitante flexor enthesopathie zijn er ook andere aandoeningen ter hoogte van de elleboog aanwezig. Hier wordt flexor enthesopathie gezien in de aanwezigheid van elleboogdysplasie. Het is nog onduidelijk in welke mate de concomitante flexorletsels bijdragen tot het manken (de Bakker et al., 2013a) ETIOLOGIE Er zijn nog heel wat vragen rond de etiologie van flexor enthesopathie. De verschillende letsels die kunnen voorkomen ter hoogte van de mediale humerusepicondyl hebben mogelijks ook een verschillende etiologie. Unilaterale traumatische avulsie van de mediale humerusepicondyl zal eerder een traumatische oorzaak hebben terwijl bij de bilaterale vorm een ontwikkelingsoorzaak meer waarschijnlijk lijkt. De calcificaties in de buigspieren werden in enkele studies geassocieerd met zowel elleboogdysplasie als verhoogde stress. Bij flexor enthesopathie wordt vaak op het caudale gedeelte van de mediale humerusepicondyl beenderige spoorvorming ( enthesofyt ) waargenomen. In de humane geneeskunde worden deze enthesofyten gezien als een reactie van bot op stress. De humane overbelastingsletsels zoals de tenniselleboog (laterale epicondylitis) en de golferselleboog (mediale epicondylitis) zijn goed gekend. Deze enthesopathieën worden veroorzaakt door herhaald microtraumata en stress. Intrinsieke factoren zoals anatomische variaties en spierzwakte, en extrinsieke factoren zoals overmatige belasting geven aan al deze flexor aandoeningen een multifactoriële oorsprong (de Bakker et al., 2011) VOORKOMEN Zowel primaire als concomitante flexor enthesopathie komen het meest voor bij middelgrote en grote honden. In een studie van de Bakker et al. (2013a) werd opgemerkt dat de mannelijke honden meer frequent aangetast waren dan de vrouwelijke honden (de Bakker et al., 2013a). Tot nu toe werden er geen echte raspredisposities vastgesteld en het kan op alle leeftijden voorkomen (de Bakker et al., 2011). Toch werden er een aantal rassen vaker gediagnosticeerd met flexor enthesopathie. De Grote Zwitserse Sennenhond is het ras dat het meest frequent gediagnosticeerd werd met primaire flexor enthesopathie. Het ras dat het meest frequent gediagnosticeerd werd met concomitante flexor enthesopathie was de Labrador Retriever. Zowel primaire als concomitante flexor enthesopathie werden frequent vastgesteld bij de Rottweiler en de Newfoundlander. Berner Sennenhond en Bouvier 7

55 zijn 2 rassen waarbij eerder concomitante flexor enthesopathie frequent gediagnosticeerd werd (de Bakker et al., 2013a) KLINISCHE BEVINDINGEN Letsels ter hoogte van de mediale humerusepicondyl kunnen zowel manken veroorzaken als asymptomatisch zijn. Naast manken zijn er nog enkele niet-specifieke symptomen die vastgesteld kunnen worden bij een patiënt met flexor enthesopathie. Extensie en flexie van de elleboog kan pijnlijk en gelimiteerd zijn. Crepitatie is soms aanwezig (de Bakker et al., 2011). Aan de mediale zijde van het ellebooggewricht, caudodistaal van de mediale epicondyl, kan soms een stevige zwelling gevoeld worden (Van Ryssen et al., 2012). Deze zwelling is niet aanwezig in gewrichten met medial coronoid disease (de Bakker et al., 2012a). Bij chronische gevallen kunnen de schouderspieren geatrofieerd zijn. Al deze symptomen kunnen ook gezien worden bij andere elleboogproblemen (de Bakker et al., 2011) DIAGNOSTISCHE BEELDVORMING Flexor enthesopathie moet opgenomen worden in de differentiaaldiagnose wanneer een hond mankt op de voorpoot ter hoogte van de elleboog, aangezien het dezelfde klinische symptomen kan geven als eender welke andere elleboogaandoening. Zeker wanneer slechts discrete klinische symptomen aanwezig zijn en discrete radiografische veranderingen zichtbaar zijn vormt primaire flexor enthesopathie de belangrijkste differentiaal diagnose met medial coronoid disease (Debruyn et al., 2013). Radiografie en echografie worden als eerste screeningsmethodes gebruikt voor de detectie van flexor enthesopathie (de Bakker et al., 2014a). Het is echter zeer belangrijk dat de primaire en concomitante vorm van elkaar kunnen onderscheiden worden zodat een correcte behandeling ingesteld kan worden. Om dit onderscheid te kunnen maken kunnen bijkomstige diagnostische beeldvormingstechnieken gebruikt worden zoals CT, MRI, scintigrafie en artroscopie. Deze technieken worden dus vooral gebruikt om de aanwezigheid van andere elleboogletsels, vooral letsels ter hoogte van de mediale processus coronoideus, te bevestigen. Het is echter nog altijd niet mogelijk om met één enkele techniek primaire of concomitante flexor enthesopathie te diagnosticeren (de Bakker et al., 2013a) Radiografie Radiografie wordt vaak gebruikt als eerste screeningsmethode en mag beschouwd worden als een techniek met een goede sensitiviteit voor de detectie van flexor enthesopathie. Radiografie wordt echter niet gebruikt om de primaire en de concomitante vorm van elkaar te onderscheiden (de Bakker et al., 2012b). 8

56 Uitvoering De hond wordt gesedeerd voor het nemen van radiografische opnames. Er worden 3 opnames genomen: een mediolaterale projectie in flexie, een mediolaterale projectie in extensie en een 15 oblique craniolaterale-caudomediale projectie. Spoorvorming en een onregelmatige aflijning van de mediale humerusepicondyl kunnen gedetecteerd worden op een mediolaterale opname in flexie. Gecalcificeerde fragmenten kunnen gediagnosticeerd worden zowel op de lateromediale opname (in flexie of in extensie) of op de 15 oblique craniolaterale-caudomediale opname (de Bakker et al., 2012a). Radiografische veranderingen geassocieerd met flexor enthesopathie De 4 meest voorkomende radiografische veranderingen ter hoogte van de mediale humerusepicondyl zijn: gecalcificeerde fragmenten in de omgevende weke delen, een onregelmatige aflijning van de mediale humerusepicondyl, osteofytose of spoorvorming ter hoogte van de mediale epicondyl, of een combinatie van spoorvorming en een gecalcificeerd fragment (de Bakker et al., 2012a). In een studie van de Bakker et al. (2012a) werd in gewrichten met concomitante epicondylaire letsels, spoorvorming zonder een gecalcificeerd fragment het meest frequent gezien (de Bakker et al., 2012a). Bij het concomitante type kan ook de combinatie spoorvorming en gecalcificeerd fragment voorkomen (de Bakker et al., 2012b). De aanwezigheid van een gecalcificeerd fragment zonder veranderingen aan de mediale epicondyl werd enkel gezien bij de concomitante vorm, echter niet frequent. Bij primaire flexor enthesopathie was spoorvorming in combinatie met een gecalcificeerd fragment het dominante letsel. Gecalcificeerde fragmenten zonder het gelijktijdig voorkomen van spoorvorming werd bij de primaire vorm niet waargenomen. Dit wijst op de actieve betrokkenheid van de enthesis in het ziekteproces bij flexor enthesopathie. Spoorvorming wordt namelijk beschouwd als een beenderige uitgroei dat zich uitbreidt vanaf het bot tot in een pees en zijn enthesis. Het laatste type van radiografische verandering is een onregelmatige aflijning van de mediale epicondyl en bleek een minder frequent voorkomend primair epicondylair letsel (de Bakker et al., 2012a). Dit laatste radiografisch teken kan niet worden gebruikt om de beide vormen van flexor enthesopathie te onderscheiden aangezien zowel de primaire als de concomitante vorm dit letsel even frequent vertoonden (de Bakker et al., 2012b). Osteoartrose In een studie van de Bakker et al. (2012a) suggereren enkele bevindingen dat concomitante epicondylaire letsels gecorreleerd kunnen worden met een hoge graad van osteoartrose. Er is echter geen correlatie tussen een hoge osteoartrosegraad en primaire epicondylaire letsels. Primaire flexor enthesopathie kan wel secundaire osteoartrotische veranderingen veroorzaken, maar niet bij elk ellebooggewricht met osteoartrose kan een radiografische verandering gezien worden ter hoogte van de mediale epicondyl. Hieruit zou kunnen afgeleid worden dat de mediale humerusepicondyl geen standaard lokalisatie is voor osteoartrose. Osteofytose of spoorvorming wordt in eenzelfde gewricht vaak opgemerkt samen met osteoartrose. Het is echter nog altijd onduidelijk of spoorvorming een primair probleem is dat osteoartrose veroorzaakt of juist een manifestatie is van osteoartrose (de 9

57 Bakker et al., 2012a). Als een gewricht aangetast is door osteoartrose dan zouden de osteofyten ook aanwezig zijn op andere locaties dan de mediale humerusepicondyl. De bevindingen in een studie van de Bakker et al. (2012b) wijzen erop dat spoorvorming zonder osteoartrose en zonder letsels aan de mediale processus coronoideus een goede indicatie vormt om verder te gaan met andere beeldvormingstechnieken zodat primaire flexor enthesopathie kan bevestigd worden (de Bakker et al., 2012b). In dezelfde studie van de Bakker et al. (2012a) wordt gesuggereerd dat het artroscopisch behandelen van een mediaal coronoid probleem een ontwikkeling kan induceren van een gecalcificeerd fragment of spoorvorming ter hoogte van de mediale epicondyl. Hiernaast is het ook gekend dat osteoartrose na artroscopische verwijdering van een LPC zich progressief verder ontwikkelt. Deze laatste 2 bevindingen ondersteunen de theorie dat osteoartrose gerelateerd kan worden aan concomitante epicondylaire veranderingen. Veranderingen ter hoogte van de mediale humerusepicondyl, die klinisch vaak onbelangrijk zijn, worden frequent beschouwd als een uiting van osteoartrose. Als de radiografische veranderingen ter hoogte van de mediale humerusepicondyl echter de enige pathologische bevindingen zijn dan moeten deze veranderingen niet gezien worden als een teken van osteoartritis, maar wel als de oorzaak van het manken. Dit is het geval bij primaire flexor enthesopathie (de Bakker et al., 2012a) Echografie Echografie is naast radiografie een goede eerste screeningsmethode (de Bakker et al., 2014a). Gedetailleerde weke delen pathologie is gewoonlijk radiografisch niet zichtbaar maar kan wel in sommige gevallen afgeleid worden van botletsels; bijvoorbeeld bij een luxatie kan er een gespannen of geruptureerd collateraalligament verwacht worden. Een enorm voordeel van het gebruik van ultrasone beelden ten opzichte van radiografie is dus de mogelijkheid om de weke delen te evalueren die radiografisch niet zichtbaar zijn. Andere voordelen zijn het ontbreken van ioniserende straling en de mogelijkheid om gemanipuleerde beweging van gewrichten en pezen in real-time te beoordelen (Lamb en Wong, 2005). Uitvoering Voor het uitvoeren van echografie wordt het gebied rond de elleboog best geschoren. Het gebruik van een gel is nodig voor de beoordeling van de structuren met de transducer. De elleboog wordt neutraal gepositioneerd in flexie. Om de buigspieren goed in beeld te kunnen brengen moet de elleboog mediaal benaderd worden met de transducer (Lamb en Wong, 2005). Buigspieren Echografie toont de pathologische veranderingen van de flexoren en hun entheses (Lamb en Wong, 2005). Pezen zijn hyperechogeen ten opzichte van spierweefsel. In geval van hypoechogeniciteit kan men spreken van een pathologie. De botcontouren van de mediale humerusepicondyl en van het 10

58 humero-ulnaire gewricht zijn hyperechogeen op ultrasone beelden. De enthesis van de gemeenschappelijke buiger heeft een hyperechogeen fibrillair patroon wanneer dit vergeleken wordt met het beeld van de gemeenschappelijke strekpees. De enthesis van de gemeenschappelijke buigspier is ook dikker en korter. Uit de humane geneeskunde is geweten dat mediale epicondylitis, de humane variant van flexor enthesopathie, op echo de volgende abnormaliteiten vertoont: abnormale of heterogene echogene textuur van de pees, peesverdikking, eventueel een buitenwaartse buiging van de pees en vocht tussen de pees en de epicondyl. Bij een tendinopathie zoals flexor enthesopathie toont de pees focale hypoechogeniciteit of gegeneraliseerde verminderde echogeniciteit. Dit mag niet verward worden met een partiële/complete peesscheur, waarbij er complete anechogeniciteit is. Bij flexor enthesopathie kan men ook de hyperechogene intratendineuze calcificaties zien (Konin et al., 2013) Scintigrafie Scintigrafie is een functionele beeldvormingstechniek met een hoge sensitiviteit voor de detectie van actieve botletsels in een vroeg stadium. De beeldvorming gebeurt met een gamma camera. Scintigrafie kan een nuttige screeningstechniek zijn indien de oorzaak voor het manken niet gelokaliseerd kan worden en wanneer radiografie geen duidelijke informatie biedt (Peremans et al., 2013). 99m Technetium-gelabelde difosfonaat wordt in botweefsel geïncorporeerd, proportioneel met de osteoblastische activiteit en de bloedvloei (Debruyn et al., 2013). Dit reflecteert dus de metabolische botactiviteit. De conventionele methode is een planaire botscan (Peremans et al., 2013). Hotspots op scintigrafie zijn plaatsen waar er een verhoogde modellering van bot is of een verhoogde bloedvloei (Debruyn et al., 2013). Deze hotspots zijn 2 tot 4 uur na de intraveneuze toediening van het radiofarmaceuticum zichtbaar op de planaire beelden (de Bakker et al., 2013b). De diagnose wordt meestal gemaakt door visuele inspectie. Toch wordt het exact lokaliseren van de pathologie bemoeilijkt door een gelimiteerde resolutie van het systeem (Peremans et al., 2013). Vandaar dat er vaak bijkomstige beeldvormingstechnieken nodig zijn om de verhoogde opname van de radioactieve tracer beter te kunnen lokaliseren. Radiografie, echografie, CT, MRI, HiSPECT (high resolution single photon emission computed tomografie), artroscopie of een combinatie van deze technieken worden hierbij aangewend en men spreekt dan over semi-kwantitatieve bot scintigrafie (Debruyn et al., 2013). Botscintigrafie maakt het mogelijk om de oorzaak van manken te lokaliseren in het ellebooggewricht in gevallen van primaire flexor enthesopathie waarbij er minimale of zelfs afwezige radiografische veranderingen zijn. Om de verschillende pathologische regio s in een ellebooggewricht te kunnen identificeren kan scintigrafie gecombineerd worden met HiSPECT. Met HiSPECT als bijkomstige techniek wordt het mogelijk om flexor enthesopathie te detecteren hoewel het onderscheid tussen primaire en concomitante flexor enthesopathie niet gemaakt kan worden (de Bakker et al. 2013b). 11

59 Uitvoering Voor het scintigrafisch onderzoek in combinatie met HiSPECT wordt de hond onder anesthesie gebracht. De hond wordt in laterale decubitus op het scanning bed gelegd met zijn ellebooggewricht naar craniaal gestrekt. De kop moet naar achter getrokken worden langs lateraal zodat de elleboog in het portaal kan passen. Vaak maakt men gebruik van een systeem met graden (vb. graad 1-3) om de verhoging van traceropname te verduidelijken, waarbij 1= mild verhoogd en 3 = extreem verhoogd (de Bakker et al., 2013b). Scintigrafische tekenen van flexor enthesopatie In de studie van de Bakker et al. (2013b) werd gebruik gemaakt van een combinatie van scintigrafie met HiSPECT. Verhoogde opname van de tracer in de regio van de mediale humerusepicondyl is indicatief voor flexor enthesopathie. Deze verhoging werd gedetecteerd in alle klinisch aangetaste gewrichten met primaire flexor enthesopathie en bijna alle klinisch aangetaste gewrichten met de concomitante vorm. Deze techniek kan dus beschouwd worden als een techniek met een hoge sensitiviteit voor de detectie van flexor enthesopathie. In bijna alle subklinisch aangetaste gewrichten met primaire flexor enthesopathie en in alle subklinisch aangetaste gewrichten met de concomitante vorm werd ook een verhoogde opname gezien in de regio van de mediale humerusepicondyl. Er was in de studie 1 subklinisch aangetast gewricht met primaire flexor enthesopathie dat vreemd genoeg geen verhoogde opname vertoonde terwijl er met andere beeldvormingstechnieken primaire flexor enthesopathie werd vastgesteld. Dit kan verklaard worden door het feit dat er waarschijnlijk alleen letsels aanwezig waren in de weke delen en niet in het bot. De meeste subklinisch aangetaste gewrichten met primaire/concomitante flexor enthesopathie werden echter wel gedetecteerd met conventionele planaire bot scintigrafie. Scintigrafie is namelijk een zeer gevoelige techniek voor de detectie van vroege bot hermodellering, zelfs nog voordat de hond mankt of zonder dat er zich een klinisch probleem ontwikkelt. Deze gevallen worden best opgevolgd. Er was geen significant verschil in intensiteit van opname tussen de primaire en de concomitante vorm (de Bakker et al., 2013). Scintigrafische tekenen van medial coronoid disease In dezelfde studie werd er in alle gewrichten met de concomitante vorm of met medial coronoid disease een verhoogde opname van het radiofarmaceuticum gedetecteerd in de regio van de mediale processus coronoideus. HiSPECT kan hierdoor beschouwd worden als een sensitieve techniek voor de detectie van mediale processus coronoideus pathologie. Er waren echter gewrichten met primaire flexor enthesopathie die ook een verhoogde opname van de tracer vertoonden in de regio van de mediale processus coronoideus terwijl CT en artroscopie de typische primaire mediale coronoid pathologie hadden uitgesloten. Hoogstwaarschijnlijk wijst deze verhoogde opname op asymptomatische of tijdelijke bot hermodellering. De intensiteit van de opname in deze gewrichten was niet significant verschillend van de intensiteit in de aangetaste gewrichten met concomitante flexor enthesopathie. De intensiteit van opname van de tracer in de regio van de mediale processus coronoideus kan dus niet gebruikt worden om een onderscheid te maken tussen beide vormen van 12

60 flexor enthesopathie. Hiervoor moet er bijkomend dus nog andere beeldvormingstechnieken gebruikt worden (de Bakker et al. 2013b) Computer tomografie Computer tomografie is een niet-invasieve methode om het ellebooggewricht in beeld te brengen (Reichle en Snaps, 1999). Deze beeldvormingstechniek creëert sectionele beelden van anatomische structuren en heeft een hoge diagnostische accuraatheid en sensitiviteit voor de detectie van botletsels. Er worden beelden van dwarse doorsneden gemaakt en er is in tegenstelling tot bij radiologie geen superpositie van structuren. Radiografie en echografie zijn goede initiële screeningsmethodes voor de detectie van flexor enthesopathie. Met deze 2 beeldvormingstechnieken kunnen echter niet altijd flexor letsels gedetecteerd worden. Daarnaast kan het onderscheid tussen de primaire en de concomitante vorm niet gemaakt worden met RX- en echobeelden. CT kan wel gebruikt worden voor de diagnose van flexor enthesopathie en voor het onderscheid te maken tussen de 2 vormen. Dit onderscheid is echter niet altijd duidelijk. Er worden dus best meerdere diagnostische beeldvormingstechnieken gecombineerd voor de differentiatie van de primaire en de concomitante vorm (de Bakker et al., 2014b). Uitvoering Voor het uitvoeren van het CT onderzoek wordt de geanestheseerde hond in links laterale decubitus op de scantafel gelegd. Beide ellebogen worden parallel en naar craniaal gestrekt zodat beide ellebooggewrichten gelijktijdig gescand kunnen worden. De kop van de hond wordt via lateraal naar achteren getrokken. Naast de natieve opnamen wordt er ook intraveneus contrast ingespoten om flexor enthesopathie letsels te evalueren aangezien beschadiging en herstel van pezen vaak de vorming van nieuwe bloedvaten veroorzaakt en een verhoogde vasculaire permeabiliteit. De grootste nadelen van het gebruik van CT is de blootstelling aan ioniserende straling en het gebruik van algemene anesthesie (de Bakker et al., 2014b). CT veranderingen geassocieerd met flexor enthesopathie Met CT kunnen de verschillende botstructuren van de elleboog gedetailleerd in beeld gebracht worden: de mediale processus coronoideus, de incisura radialis, de processus anconeus, de trochlear notch van de ulna en de humeruscondyl (Reichle en Snaps, 1999). In een studie van de Bakker et al. (2014b) konden de CT abnormaliteiten ter hoogte van de mediale humerusepicondyl en de entheses van de flexoren gevonden worden in alle klinisch aangetaste gewrichten met primaire flexor enthesopathie. Deze abnormaliteiten werden gevonden in zo goed als alle klinisch aangetaste gewrichten met concomitante flexor enthesopathie. Op CT vertoonden alle subklinisch aangetaste gewrichten met primaire flexor enthesopathie en de helft van de subklinisch aangetaste concomitante groep flexor abnormaliteiten. Bij normale ellebogen en ellebogen met elleboogdysplasie werden de CT abnormaliteiten van de flexoren en hun entheses niet gevonden. CT kan beschouwd worden als een 13

61 techniek met een hoge sensitiviteit voor de detectie van flexor enthesopathie in klinisch aangetaste gewrichten (de Bakker et al., 2014b). Mediale humerusepicondyl Voor de detectie van flexor enthesopathie moet ter hoogte van de mediale humerusepicondyl gelet worden op de volgende zaken: een onregelmatige aflijning van de mediale epicondyl, sclerose, een verdikte cortex of een combinatie van deze drie abnormaliteiten. Deze veranderingen zijn een skeletale respons op hoge trekkrachten in een pees. Dit is ook zo beschreven bij mediale epicondylitis (golferselleboog) bij de mens. Met CT kunnen beenderige veranderingen ter hoogte van de aanhechting van de flexoren aan de mediale humerusepicondyl gemakkelijk gediagnosticeerd worden. Statistisch gezien werd er in de studie van de Bakker et al (2014b) geen verschil opgemerkt in uitzicht van de mediale epicondyl tussen de klinisch en subklinisch aangetaste gewrichten met primaire of concomitante flexor enthesopathie. Een onregelmatige aflijning van de mediale humerusepicondyl kan naast een specifiek teken voor flexor enthesopathie ook een vroeg teken van osteoartritis zijn. Zoals eerder vermeld wordt er een associatie gezien tussen flexor abnormaliteiten en de gradatie van osteoartritis. Bij beide vormen van flexor enthesopathie werden gecalcificeerde fragmenten vaak gezien in combinatie met ernstige (graad 3) osteoartritis. Andere abnormaliteiten ter hoogte van de mediale humerusepicondyl en de buigspieren werden opgemerkt in combinatie met lagere osteoartritis graden (graad 0-1) (de Bakker et al., 2014b). Buigspieren Bij flexor enthesopathie is er meestal een verdikking te zien van de buigspieren. In de studie van de Bakker et al. (2014b) werd er alleen een statistisch verschil in verdikking opgemerkt tussen de klinisch en subklinisch aangetaste gewrichten met concomitante flexor enthesopathie. De verdikking wordt veroorzaakt door de aanwezigheid van fibreus of granulatieweefsel tussen of binnenin de buigspieren. Dit is een herstellende respons op microtrauma in de flexoren. Naast een verdikking kan ook een contrastverhoging opgemerkt worden. Er is een verhoogd contrast waarneembaar in en rond de buigspieren. Dit verhoogd contrast kan aangeven dat er op die plaats pathologie aanwezig is. Er is een verhoogde bloedstroom en vasculaire permeabiliteit in het peesweefsel door de beschadiging en het herstel. Ook in de subklinisch aangetaste gewrichten met primaire flexor enthesopathie is dit aanwezig. Er werd een significant hogere versterking van contrast opgemerkt in gewrichten met primaire flexor enthesopathie in vergelijking met de concomitante vorm. Er werd geen statistisch significant verschil in contrastverhoging opgemerkt tussen de klinische en subklinische aangetaste gewrichten (de Bakker et al., 2014b). Gecalcificeerde fragmenten De aanwezigheid van een gecalcificeerd fragment wordt gezien als deel van het degeneratieproces in tendinopathieën. Bij meer als de helft van de gewrichten in de studie van de bakker et al (2014b) was er een gecalcificeerd fragment te zien op CT. Alleen bij de subklinisch aangetaste gewrichten met concomitante flexor enthesopathie werden deze fragmenten niet waargenomen. Een significant hoger 14

62 aantal gewrichten met primaire flexor enthesopathie vertoonde een gecalcificeerd fragment dat meer afgelegen van de mediale humerusepicondyl gelokaliseerd was. Enkele gewrichten vertoonden multipele calcificaties. Er werd een statistisch significant verschil opgemerkt in wijdte, lengte en locatie van een gecalcificeerd fragment tussen de klinisch en subklinische aangetaste gewrichten met primaire/concomitante flexor enthesopathie (de Bakker et al., 2014b). Andere elleboogaandoeningen Om concomitante flexor enthesopathie te kunnen herkennen, moet elleboogdysplasie correct beoordeeld kunnen worden op CT. De meest voorkomende indicatie voor het gebruik van CT van een ellebooggewricht is een vermoeden van LPC. Dit wordt gediagnosticeerd bij het zien van één of meerdere opake fragmenten dicht bij de mediale processus coronoideus. Een fissuur in het gewrichtskraakbeen of in het kraakbeen en subchondrale bot op deze plaats wijst op een LPC. Een LPC is één van de elementen van elleboogdysplasie en is een veel voorkomende oorzaak van manken (Reichle en Snaps, 1999). Sagittale gereconstrueerde CT beelden kunnen een losse processus anconeus goed in beeld brengen. Deze aandoening kan echter evengoed gemakkelijk gediagnosticeerd worden met radiografie. Radiolucentie, sclerose en afplatting van de humeruscondyl zijn andere bevindingen op CT-beelden. Het is niet evident om meteen uit te maken of deze letsels primaire osteochondrosis zijn, osteochondritis dissecans letsels of secundair zijn aan een mediale LPC. CT is ook een goede methode om osteofyten aan te tonen. Degeneratieve gewrichtsveranderingen gaan vaak gepaard met periarticulaire osteofyten. Deze osteofyten zijn op CT zichtbaar als opake botproliferaties ter hoogte van de periarticulaire grenzen van de humerus, radius en/of ulna. Wanneer elleboogincongruentie vermoed wordt op RX, kan CT meer duidelijkheid geven. Vooral de sagittale CT-beelden zijn nuttig voor het beoordelen van het humero-ulnaire, humeroradiale en radioulnaire gewricht. Er dient dan vooral gelet te worden op de vorm en de congruentie van de gewrichtsruimtes. Ten slotte kan met behulp van CT de ulnaire trochlear notch geëvalueerd worden. Deze articuleert met de trochlea van de humeruscondyl. Sclerose hiervan samen met osteofytose van de processus anconeus kan een vroeg teken zijn van artrose (Reichle en Snaps, 1999) Magnetische resonantie imaging Magnetische resonantie imaging of MRI is een niet-invasieve beeldvormingstechniek die nuttig is om de weke delen van het ellebooggewricht te evalueren (Snaps et al., 1997). Zonder dat de patiënt veranderd moet worden van positie kunnen beelden verkregen worden in multipele vlakken en sequenties. Hierdoor is er een zeer goede visualisatie van het subchondrale bot, wat kan helpen bij de diagnose van elleboogdysplasie. Voor de diagnose van letsels ter hoogte van de mediale processus coronoideus kan het gebruik van intra-articulair contrast medium in de elleboog nuttig zijn. MRI kan beschouwd worden als beeldvormingstechniek met een hoge sensitiviteit voor de detectie van flexor enthesopathie. Er zijn echter multipele diagnostische technieken nodig om een definitieve diagnose te 15

63 maken en om de 2 vormen van flexor enthesopathie te kunnen onderscheiden (de Bakker et al., 2014a). Uitvoering De honden worden geanestheseerd en in laterale decubitus op de tafel gelegd. Het ellebooggewricht dat onderzocht moet worden ligt het dichtst bij de tafel en wordt gestrekt naar craniaal. De andere elleboog wordt naar caudaal getrokken. Er wordt een spoel of coil rond de te onderzoeken elleboog aangebracht. Bij het MRI onderzoek werden beelden met verschillende sequenties (T1 weighted, T2 weighted en STIR ( Short tau inversion recovery )) in verschillende richtingen (dorsaal, sagittaal en transversaal) gemaakt. Intraveneuze contraststof werd toegediend om eventuele letsels te accentueren (de Bakker et al., 2014a). De buigpezen kunnen het best beoordeeld worden op MRI-beelden in de sagittale en dorsale vlakken. De pees van de m. flexor carpi ulnaris is het best zichtbaar op transversale beelden (Baeumlin et al., 2010). Met het oog op detectie van flexor enthesopathie wordt er op de volgende zaken gelet: veranderingen van de buigspieren (op de T1W en T2W sequenties wordt er verdikking gezien, op de T2W en STIR sequenties kan je een hyperintens signaal zien), de mediale humerusepicondyl (op de STIR en T2W sequenties kan een onregelmatige aflijning, een verdikte cortex en/of subcorticaal oedeem gezien worden), en de aanwezigheid van een gecalcificeerd fragment op de T1W, T2W sequenties (de Bakker et al., 2014a). Mediale humerusepicondyl Ter hoogte van de mediale humerusepicondyl kan er een onregelmatige aflijning te zien zijn, een verdikte cortex en subcorticaal oedeem. In de studie van de Bakker et al. (2014a) kwam een onregelmatige aflijning van de mediale epicondyl voor bij de meerderheid van primaire en concomitante flexor enthesopathie. De onregelmatigheden worden ook enthesofyten genoemd aangezien deze benige uitsteeksels vanuit het bot in het peesweefsel groeien. Een verdikte cortex werd gezien bij 2/3 van de klinisch aangetaste dieren. De subklinisch aangetaste gewrichten vertoonden deze bevindingen minder frequent. Subcorticaal oedeem werd niet zo vaak opgemerkt (de Bakker et al., 2014a). Buigspieren Verdikking van de buigspieren werd in de studie van de Bakker et al. (2014a) gezien bij alle gewrichten met primaire flexor enthesopathie. Bij de concomitante vorm vertoonden bijna alle klinisch aangetaste gewrichten deze verdikking en iets meer dan de helft van de subklinisch aangetaste gewrichten. De verdikking wijst waarschijnlijk op fibreus weefsel en de aanwezigheid van vocht. De meeste gewrichten vertoonden op de transverse T2W en de STIR sequenties een hyperintens signaal van de buigspieren. Disruptie van collageenbundels, vasculaire en fibroblast proliferatie en focale hyaliene degeneratie zorgen voor dit hyperintens signaal. De aanwezigheid van een intens (TW2) signaal in de pees dat op vocht lijkt kan wijzen op scheurtjes, zoals ook gezien wordt bij de humane 16

64 golferselleboog. Er werd geen significant verschil in voorkomen van verdikte buigpezen opgemerkt tussen de 2 flexor enthesopathie groepen. Een verhoogd contrast van de buigspieren werd gezien bij bijna alle klinisch aangetaste dieren met primaire/concomitante flexor enthesopathie en bijna alle subklinisch aangetaste dieren met primaire flexor enthesopathie. Verhoogd contrast werd duidelijk minder frequent opgemerkt bij de subklinisch aangetaste gewrichten met de concomitante vorm. Deze verhoging heeft dezelfde oorzaak als vermeld bij computer tomografie. Ook dit verschil in voorkomen van karakteristiek letsel was niet significant verschillend tussen de 2 vormen. Aangezien contrast MRI geen hoge bijkomstige kosten vraagt wordt dit aangeraden voor diagnostische work-up bij ellebooggewrichten die verdacht worden van andere aandoeningen dan elleboogdysplasie. Bij flexor enthesopathie is er namelijk een verhoogd contrast medium in de buigspieren (de Bakker et al., 2014a). Gecalcificeerd fragment Tussen of binnenin de buigspieren kan een gecalcificeerd fragment voorkomen. Dit werd in de studie van de Bakker et al. (2014a) gezien in ongeveer 1/3 van de klinisch aangetaste gewrichten met primaire of concomitante flexor enthesopathie. Zo n fragment werd minder frequent waargenomen in de subklinische aangetaste gewrichten met primaire flexor enthesopathie en werd zelfs niet gezien bij de subklinisch aangetaste gewrichten met de concomitante vorm. Ook hier was er echter geen statistisch significant verschil aanwezig tussen beide groepen (de Bakker et al. 2014a). Andere elleboogaandoeningen Abnormaliteiten van de mediale processus coronoideus kunnen waargenomen worden in gewrichten met concomitante flexor enthesopathie en in gewrichten met elleboogdysplasie. Deze abnormaliteiten werden opvallend minder gezien dan in de studies van de Bakker et al. (2014a) over andere beeldvormingstechnieken voor de diagnose van flexor enthesopathie (de Bakker et al., 2014a) Artroscopie Deze minimaal-invasieve beeldvormingstechniek kan zowel uitgevoerd worden als diagnostische en behandelingsmethode voor aandoeningen van het ellebooggewricht bij de hond. Een directe visuele inspectie van de gewrichtsoppervlakte kan ons informatie geven die niet te verkrijgen is met radiografie of op klinisch onderzoek. Met artroscopie kunnen de karakteristieken van flexor enthesopathie met een hoge sensitiviteit gedetecteerd worden. In een studie van de Bakker et al. (2013c) werden de artroscopische abnormaliteiten van de buigspieren en hun entheses bij flexor enthesopathie gevonden in alle klinisch én subklinisch aangetaste gewrichten met primaire of concomitante flexor enthesopathie. Deze karakteristieken werden echter ook gevonden in meer dan de helft van de gewrichten met elleboogdysplasie en in 1/4 e van de normale gewrichten. Artroscopie is dus niet erg specifiek aangezien deze karakteristieken ook soms teruggevonden worden in gewrichten zonder flexor enthesopathie. Sommige letsels van flexor enthesopathie kunnen echter aanwezig zijn zonder ontwikkeling van een klinisch probleem of voordat de hond begint te manken. Deze letsels 17

65 worden dan meestal toevalsbevindingen genoemd. Het kan een verklaring zijn voor het feit dat zo n letsels gevonden worden in gewrichten met elleboogdysplasie terwijl geen enkele andere beeldvormingstechniek abnormaliteiten toont van de buigspieren (de Bakker et al., 2013c). Uitvoering en artroscopische veranderingen geassocieerd met flexor enthesopathie Bij artroscopie wordt het ellebooggewricht van de geanestheseerde hond benaderd via de mediale zijde. Om de buigspieren en hun entheses te visualiseren moet de artroscoop bewogen worden richting de ulnaire trochlear notch en geroteerd worden zodat de kijkrichting naar de mediale humerusepicondyl is. De volgende artroscopische karakteristieken van flexor enthesopathie kunnen opgemerkt worden: gefibrilleerde of geruptureerde entheses, kraakbeenerosie en lokale synovitis nabij de enthesis, en een geel verkleurd en verdikt voorkomen van de buigspieren. Artroscopie kan verschillende types van pathologie aantonen van het pezig gedeelte van de buigspieren. De verschillende ontwikkelingsfasen van de enthesopathie of de verschillende graden van ernst kunnen zo opgemerkt worden. Gefibrilleerde entheses zijn zichtbaar als losse, gegolfde en glanzende vezels. Een geruptureerde enthesis heeft als artroscopisch beeld dat stukjes buigspier zichtbaar zijn of dat de buigspier gesplitst lijkt. De ruptuur is waarschijnlijk het resultaat van een ernstig of chronisch pathologisch proces ter hoogte van de buigspier en zijn enthesis. De visualisatie van een enthesis kan echter verhinderd worden door ernstige synovitis, periarticulaire vochtaccumulatie of door geïnduceerd oedeem dat zich ontwikkeld heeft tijdens de artroscopie. De buigspieren en hun entheses worden dus best in het begin van de artroscopie beoordeeld. Verdikking van de buigspieren wordt gekarakteriseerd door wit en gezwollen spierweefsel. Deze verdikking wordt veroorzaakt door vocht of fibreus weefsel. Naast de buigspieren en hun entheses moeten ook de mediale processus coronoideus, de mediale humerusepicondyl en eventuele incongruentie beoordeeld worden (de Bakker et al., 2013c). In de studie van de Bakker et al. (2013c) werd besloten dat er geen duidelijke artroscopische verschillen zijn tussen de primaire en de concomitante vorm van flexor enthesopathie. Zowel verdikking van de buigspieren als gefibrilleerde en geruptureerde entheses waren karakteristieken die in voorkomen niet significant verschilden tussen beide groepen van flexor enthesopathie. Lokale synovitis werd wel meer opgemerkt in gewrichten met primaire flexor enthesopathie. Een gele verkleuring van de buigspieren bleek ook een typische bevinding bij gewrichten met primaire flexor enthesopathie. Alleen in gewrichten met de primaire vorm werd een onregelmatige aflijning opgemerkt van de ulnaire trochlear notch. Bij elleboogdysplasie en bij concomitante flexor enthesopathie komen in de meeste gevallen letsels voor ter hoogte van de mediale processus coronoideus. Bij de primaire vorm werden op deze plaats ook soms milde onregelmatigheden opgemerkt. Als deze onregelmatigheden met bijkomstige beeldvormingstechnieken verder onderzocht werden, bleek het niet te gaan om medial coronoid disease. De artroscopische bevindingen werden dan beschouwd als degeneratieve letsels en niet als primaire letsels. De mediale humerusepicondyl had bij elleboogdysplasie en bij de meerderheid van de gewrichten met primaire flexor enthesopathie een normaal uitzicht. Bij de primaire vorm werden soms milde kraakbeenletsels opgemerkt ter hoogte van 18

66 het mediale gedeelte van de humeruscondyl. Alleen bij de concomitante vorm kon OCD gezien worden. Incongruentie is afwezig bij de primaire vorm en kan voorkomen bij concomitante flexor enthesopathie (de Bakker et al., 2013c) BEHANDELING De detectie van flexor enthesopathie en het onderscheiden van de primaire en de concomitante vorm is essentieel om correct te kunnen behandelen. Het is ondertussen duidelijk dat deze diagnosestelling een moeilijke opdracht is. De huidige standaardbehandeling van primaire flexor enthesopathie is infiltratie met mg/kg lichaamsgewicht methylprednisolonacetaat en indien nodig chirurgische transectie van de flexoren. Mediale epicondylitis wordt in de humane geneeskunde ook op deze manier behandeld. Mankende honden met concomitante flexor enthesopathie worden behandeld door de chirurgische verwijdering van het mediale processus coronoideus fragment en/of de kraakbeenflap. Het letsel aan de buispieren wordt echter niet behandeld bij de concomitante vorm (de Bakker et al., 2013b). 19

67 III. CASUS II: CONCOMITANTE FLEXOR ENTHESOPATHIE BIJ EEN BERNER SENNENHOND 1. SIGNALEMENT Hond, Berner Sennenhond, M, geboren op 08/09/ ANAMNESE Een Berner Sennenhond kwam op een leeftijd van 1 jaar en 3 maanden voor het eerst op consultatie (14/12/2007) op de Vakgroep Medische Beeldvorming & Orthopedie van de kleine huisdieren van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. Toen hij ongeveer 5 maanden oud was, heeft de hond pijnlijk gereageerd tijdens het spelen met een andere hond. Na dit voorval liep hij een vijftal dagen wat stijver. De lokalisatie van deze stijfheid was niet duidelijk maar de eigenaars vermoedden dat het eerder achteraan was. Sindsdien is hij intermitterend mank. Dit manken is vooral in de ochtend bij het wakker worden, waarbij hij ook moeilijk recht kan staan. Eens op gang gaat alles dan terug beter. De Berner Sennenhond speelt graag maar niet zo heel lang. De eigenaars laten de hond 3 keer per dag 30 minuten rustig los lopen. Deze eerste consultatie was het begin van een reeks consultaties verspreid over 3 jaar om zijn volledige diagnose te kunnen stellen. De hond heeft ook knieproblemen maar die laten we in deze casus buiten beschouwing. 2. ALGEMEEN KLINISCH ONDERZOEK Het is een gezonde hond zonder afwijkingen op klinisch onderzoek. Hij is in goede conditie met een body condition score van 4 op 9. Bij zijn eerste 2 consultaties (1 tot 3-jarige leeftijd) had hij een lichaamsgewicht van 45 kg. Vanaf ongeveer 4-jarige leeftijd woog hij 48 kg. 3. ORTHOPEDISCH ONDERZOEK, DIAGNOSTISCHE OPWERKING EN OPVOLGING De gebruikte beelden van de Berner Sennenhond (figuur 1 t.e.m. 10) zijn gemaakt door de vakgroep Orthopedie en Medische Beeldvorming op de Kliniek Kleine Huisdieren aan de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke JAAR EN 3 MAANDEN OUD (14/12/2007) Orthopedisch onderzoek Bij inspectie mankt de hond op zijn linker voorpoot. Beide ellebooggewrichten zijn matig tot erg opgezet en zijn licht pijnlijk bij manipulatie. De range of motion is normaal. RADIOGRAFIE - Rechter elleboog Er is een matige hoeveelheid slecht afgelijnde en onregelmatige nieuwbeenvorming zichtbaar ter hoogte van het caudodistale aspect van de humerus, het craniale aspect van de radiuskop en de humerusepicondylen. Er is ook een matige hoeveelheid sclerose zichtbaar aan de ulnaire trochlear 20

68 notch. Het cranioproximale aspect van de mediale processus coronoideus is onregelmatig en slecht afgelijnd. Er zijn 2 slecht afgelijnde, ovoide beenopaciteiten ( 13,7 x 6,7 mm; 4,8 x 3,1 ) aanwezig cranioproximaal van deze mediale processus coronoideus (figuur 1). Fig 1: Radiografische opnames van de rechter elleboog. A: mediolaterale opname in extensie, B: mediolaterale opname in flexie en C: 15 oblique craniolaterale-caudomediale opname. Alle opnames tonen een grote hoeveelheid onregelmatig afgelijnde nieuwbeenvorming (witte pijlen). Er is een calcificatie aanwezig ter hoogte van de flexoren (zwarte cirkel). Er is duidelijk sclerose zichtbaar ter hoogte van de ulnaire trochlear notch (zwarte pijl). Het cranioproximale aspect van de mediale processus coronoideus is slecht en onregelmatig afgelijnd (gele pijl) en er is een goed afgelijnde ovoide beenopaciteit aanwezig cranioproximaal ter hoogte van het mediaal coronoid (witte cirkel). - Linker elleboog Er is een matige hoeveelheid slecht afgelijnde en onregelmatige nieuwbeenvorming zichtbaar ter hoogte van het caudodistale aspect van de humerus, het craniale aspect van de radiuskop en de humerusepicondylen. Er is ook een matige hoeveelheid sclerose zichtbaar aan de ulnaire trochlear notch. Het cranioproximale aspect van de mediale processus coronoideus is onregelmatig en slecht afgelijnd en er is een slecht afgelijnde, ovoide beenopaciteit (13,7 x 0,67 cm) aanwezig cranioproximaal van het coronoid (figuur 2) Diagnose Degenerative joint disease of artrose ter hoogte van beide ellebogen te wijten aan een losse processus coronoideus (LPC) Behandeling en advies - Behandelen met Rimadyl (NSAID) 2 weken lang - Artroscopie werd aangeraden indien het manken ter hoogte van zijn voorpoten zou verergeren 21

69 Fig. 2: Radiografische opnames van de linker elleboog. A: mediolaterale opname in extensie, B: mediolaterale opname in flexie en C: 15 oblique craniolaterale-caudomediale opname. De RXopnames tonen een grote hoeveelheid onregelmatig afgelijnde nieuwbeenvorming (witte pijlen). Er is een matige hoeveelheid sclerose zichtbaar ter hoogte van de ulnaire trochlear notch (zwarte pijl). Het cranioproximale aspect van de mediale processus coronoideus is slecht en onregelmatig afgelijnd (gele pijl) en er is een goed afgelijnde ovoide beenopaciteit (fragment) aanwezig cranioproximaal van dit coronoid (witte cirkel). In de flexorpees is een calcificatie te zien (zwarte cirkel) OPVOLGING: 2 JAAR EN 9 MAANDEN OUD (22/06/2009) Orthopedisch onderzoek De hond is niet mank op de voorpoten. Zowel het linker als het rechter ellebooggewricht is erg opgezet Radiografie - Rechter elleboog Nieuwe radiografische opnames van de ellebogen tonen een licht toegenomen hoeveelheid periarticulaire nieuwbeenvorming en verhoogde hoeveelheid sclerose van de trochlear notch in vergelijking met 1,5 jaar geleden. - Linker elleboog In vergelijking met 1,5 jaar geleden is er een verhoogde periarticulaire nieuwbeenvorming en een verhoogde hoeveelheid sclerose van de trochlear notch Diagnose Losse processus coronoideus (LPC) en toegenomen nieuwbeenvorming en sclerose te wijten aan chronische LPC. 22

70 3.3. OPVOLGING: BIJNA 4 JAAR OUD (25/05/2010, 25/06/2010, 16/07/2010) De Berner Sennenhond werd opnieuw aangeboden voor een mankheidsonderzoek van de voorpoten. Het manken was opnieuw al een paar maanden bezig waarbij het op en af ging. Hij was vooral mank aan het einde van een wandeling van 20 minuten en nadat de hond lang gelegen had. De week ervoor was hij erg mank geweest maar sinds de dag voor deze consultatie was het manken wat verminderd. De hond kreeg glucosamine en als hij erg mankte dan kreeg hij af en toe Rimadyl gedurende enkele dagen, waarna het manken verminderde Orthopedisch onderzoek Inspectie op 25/05/2010 toont een licht manken op de rechter voorpoot. Er is ook atrofie ter hoogte van de rechter voorpoot. Het linker ellebooggewricht is matig opgezet. De plooibaarheid is licht beperkt maar er kan geen pijnreactie uitgelokt worden bij extensie of flexie. Het rechter ellebooggewricht is erg opgezet. De plooibaarheid is matig beperkt maar ook hier kan er geen pijnreactie uitgelokt worden bij extensie of flexie. Bij het uitvoeren van een buigproef van zowel de linker als de rechter elleboog is er geen verschil op te merken van manken voor- en na de buigproef. Op 25/06/2010 is de hond matig mank op zijn linker voorpoot Scintigrafie BONE HiSpect: de hond kreeg een intraveneuze toediening van Tc-MDP. Drie uur na de injectie werd hij gescand (figuur 3). Fig. 3: Scintigrafie HiSpect. In beide ellebogen is er onregelmatige en verhoogde opname van de tracer te zien (cirkels), waarbij de rechter elleboog sterker is aangetast dan de linker. 23

71 Therapie en advies - Artroscopie, CT en MRI werden aangeraden - Rimadyl 100 mg 2T 1x/d gedurende 1 week Artroscopie (diagnostisch en therapeutisch) - Rechter elleboog (figuur 4) Bevindingen: fibrillatie van het gewrichtskraakbeen en van de mediale humeruscondyl, een zeer groot fragment ter hoogte van de mediale processus coronoideus en een normale flexorpees. - Linker elleboog (figuur 4) Bevindingen: een normaal gewrichtskraakbeen, fibrillatie van de mediale humeruscondyl, een zeer groot fragment ter hoogte van de mediale processus coronoideus en een normale flexorpees. De fragmenten ter hoogte van het mediale coronoid werden bilateraal artroscopisch verwijderd. Fig. 4. Artroscopische beelden van de rechter (A-B) en linker (C-D) elleboog. Er is bilateraal (A,C) een losse processus coronoideus te zien (ster). De buigspieren zijn verdikt met een gelig aspect (pijl). Ter hoogte van hun aanhechting is er duidelijke fibrillatie zichtbaar (B,D). 24

72 Computer tomografie Van beide ellebogen werden CT-beelden gemaakt (figuur 5 en 6). Rechter elleboog Fig. 5: Transversale CT-beelden van de rechter elleboog op verschillende niveaus. A: bot algorithme, natief, B: weke delen natief, C: weke delen IV contrast D: bot natief ter hoogte van de enthesis. Er zijn veralgemeende, prominente degeneratieve veranderingen te zien. Het gewricht is incongruent (vooral te zien op D ). Ter hoogte van de mediale humerusepicondyl is er weke delen zwelling met een fragment zichtbaar in de buigspieren (witte cirkel), er is ook duidelijke nieuwbeenvorming zichtbaar (witte pijlen). Ter hoogte van de mediale processus coronoïdeus is er een groot verplaatst fragment en enkele onscherp afgelijnde fragmentjes zichtbaar (zwarte pijl). Na intraveneuze contrast toediening is er diffuse captatie zichtbaar ter hoogte van het gewrichtskapsel en ter hoogte van weke delen structuren (zwarte cirkel). 25

73 Linker elleboog Fig. 6: Transversale CT-beelden van de linker elleboog op verschillende niveaus. Er zijn ook hier veralgemeende, prominente degeneratieve veranderingen zichtbaar. Het gewricht is incongruent (goed te zien op D ). Ter hoogte van de mediale humerusepicondyl is er weke delen zwelling met een fragment zichtbaar (gele pijl), er is ook duidelijke nieuwbeenvorming zichtbaar en een verdikte sclerotische cortex (witte pijl). Ter hoogte van de mediale processus coronoïdeus is er een groot verplaatst fragment zichtbaar en verschillende kleine, verplaatste fragmentjes (zwarte pijl). Na intraveneuze contrast toediening is er diffuse captatie zichtbaar ter hoogte van het gewrichtskapsel en ter hoogte van weke delen structuren (zwarte cirkel) Magnetische resonantie imaging Van beide ellebogen werden MRI-beelden gemaakt (figuur 7 en 8). 26

74 Rechter elleboog Fig. 7: MRI-beelden van de rechter elleboog. A: dwarse doorsnede, T1W na contrast, B: dorsaal STIR beeld en C: sagittaal (T2W). Er is zeer veel signaal op te merken caudaal ter hoogte van de mediale humerusepicondyl (gele pijlen). De flexoren tonen een heterogeen aspect met een duidelijk en onregelmatig signaal. Dit hyperintens signaal is zeer duidelijk aanwezig ter hoogte van de aanhechtingen. De flexoren zijn verdikt en zijn na intraveneus contrast duidelijk en heterogeen (cirkel). Ter hoogte van het verloop van de pezen is een calcificatie aanwezig (dikke witte pijl) Er is ook een fragment aanwezig ter hoogte van het mediaal coronoid (dunne witte pijl). Linker elleboog Fig. 8: MRI-beelden van de linker elleboog. A: dwarse doorsnede ter hoogte van de distale humerus, T1W beeld (pre contrast), B: dwarse doorsnede, T1W na contrast, C: dorsaal STIR beeld en D: sagittale doorsnede (T2W). De flexoren tonen duidelijke hyperintensiteiten (gele pijlen). De flexoren zijn verdikt (cirkel) en zijn na intraveneus contrast duidelijk en heterogeen (witte pijlen). Enkele kleine fragmenten zijn zichtbaar ter hoogte van de flexoren (pijlhoofden). Er is ook een fragment aanwezig ter hoogte van het mediaal coronoid (zwarte pijl). 27

75 Diagnose Bilateraal artrose, incongruentie, LPC en verdacht van flexor enthesopathie Behandeling Rimadyl 100 mg 2T 1x/d gedurende 1 week OPVOLGING: 4 JAAR EN 2 MAANDEN OUD (10/12/2010) De hond kwam op controle 5 maanden na artroscopische behandeling van beide ellebogen. In de week na de artroscopie is er een infectie vastgesteld in de rechter elleboog. Na de behandeling met antibiotica gedurende 4 weken is het beter gegaan met hem. Sinds september vond de eigenares dat de toestand van haar hond beter was dan voor de artroscopie. De hond wandelt 3 tot 4 keer per dag 20 tot 30 minuten. s Avonds en na rust mankt hij en dit is voornamelijk op de rechter voorpoot. Hij krijgt geen medicatie op dit moment, wel glucosamines Orthopedisch onderzoek Bij inspectie mankt de hond af en toe op de rechter voorpoot. Er is een lichte atrofie ter hoogte van de rechter voorpoot. Het gewricht van de linker elleboog is erg opgezet en de plooibaarheid licht beperkt. Flexie of extensie is niet pijnlijk. Het gewricht van de rechter elleboog is erg opgezet en de plooibaarheid is matig beperkt. Bij flexie is er lichte pijn maar extensie van de rechter elleboog is niet pijnlijk Echografie Rechter elleboog De oppervlakkige digitale flexorpees (SDFT) toont een afname in aantal vezels. De pees van de m. flexor carpi ulnaris (FCU) is slecht afgelijnd, met accumulatie van vocht rond de FCU. Er is verlies van vezels te zien en een anechogene zone in de diepe digitale flexorpees (DDFT). Juist proximaal en oppervlakkig ten opzichte van deze pees is er een fragment zichtbaar. Er is ook een fragment zichtbaar ter hoogte van de mediale processus coronoideus. De m. flexor carpi ulnaris heeft een normaal voorkomen (figuur 9). 28

76 Fig. 9: echografische opname van de rechter elleboog. Er is een verlies van vezels en een anechogene zone in de pees van de m. flexor digitalis profundus (witte cirkel). Er is een fragment zichtbaar ter hoogte van de mediale processus coronoideus (volle pijl). De flexorpezen vertonen een onregelmatig en verdikt aspect. Linker elleboog De oppervlakkige (SDFT) en diepe digitale flexorpezen (DDFT) vertonen een onregelmatige aflijning en een ernstige abaxiale afwijking door heterogeen echogeen weefsel. Anechogeen vocht is zichtbaar rond de SDFT. Slechts enkele vezels kunnen opgemerkt worden in de regio van de FCU. De FCU is sterk vergroot, omringd door anechogeen vocht en slecht omlijnd in transverse doorsnede. Er is een verlies van vezels en een anechogene zone in de diepe digitale flexor pees. Juist proximaal en oppervlakkig ten opzichte van deze pees is er een fragment zichtbaar. Er is hyperechogeen (fibreus) weefsel zichtbaar tussen de diepe buiger en de FCU pees. Effusie van het gewricht is duidelijk zichtbaar (figuur 10). Fig. 10: echografische opname van de linker elleboog. Anechogeen vocht is zichtbaar rond de SDFT (gele pijl). De buigpezen bevatten anechogene zones en er is verlies van vezels (cirkel). Er is een fragment aanwezig (witte pijl) juist proximaal en oppervlakkig ten opzichte van de diepe digitale flexorpees. 29