UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Y-FRACTUUR VAN DE HUMERUSCONDYL MET MALUNION BIJ EEN AMERICAN STAFFORDSHIRE TERRIER PUP door Nele DE PAUW Promotor: Dr. Piet Verleyen Copromotor: Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen Casus in het kader van de Masterproef

2 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Y-FRACTUUR VAN DE HUMERUSCONDYL MET MALUNION BIJ EEN AMERICAN STAFFORDSHIRE TERRIER PUP door Nele DE PAUW Promotor: Dr. Piet Verleyen Copromotor: Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen Casus in het kader van de Masterproef

3 De auteur en de promotoren geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotoren. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotoren zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

4 Inhoudsopgave Samenvatting 1. Inleiding 2 2. Literatuurstudie Anatomie van de elleboog Algemeen Botstructuren Spieren, ligamenten en zenuwen Klinisch onderzoek van de elleboog en diagnosestelling Elleboogproblemen bij de jonge hond Elleboogfracturen Algemeen: fractuur bij een jong dier Algemeen: elleboogfractuur Specifiek: elleboogfractuur De laterale condylfractuur De mediale condylfractuur De intercondylaire Y- of T-fractuur De supracondylaire fractuur Complicaties na behandeling: infectie, delayed union, non-union, malunion Elleboogdysplasie Algemeen Losse processus anconeus Losse processus coronoideus Osteochondritis dissecans van de mediale humeruscondyl Standafwijkingen en incongruentie Elleboogluxatie Overige aandoeningen ter hoogte van de elleboog Casuïstiek Discussie Literatuurlijst 38

5 SAMENVATTING Deze casus gaat over een intercondylaire Y-fractuur van de rechter humerus bij een jonge American Stafforshire Terrier pup van bijna zes maanden oud. Na de eerste operatie, met plaatsen van een transcondylaire compressieschroef en een Rush-pin doorheen de mediale condyl, trad een malunion van de fractuur op en was een tweede operatie aangewezen. De eerste schroef werd verwijderd, er werd een nieuwe schroef geplaatst en een extra cross-pin ingevoerd doorheen de laterale condyl. De belangrijkste problemen ter hoogte van de elleboog bij de jonge hond zijn fracturen van de humeruscondyl, elleboogdysplasie en congenitale elleboogluxatie. Fracturen van de laterale condyl zijn het meest voorkomend, gevolgd door intercondylaire en tenslotte mediale condylfracturen. Gezien de betrokkenheid van het ellebooggewricht is een perfecte reductie en stabilisatie van deze fracturen vereist om complicaties op lange termijn te vermijden. Een slechte reductie van een condylfractuur kan aanleiding geven tot scheef groeien van het lidmaat en incongruentie van het gewricht. Na een kort overzicht van de anatomie van de elleboog en het klinisch en diagnostisch onderzoek wordt er in de literatuurstudie gedetailleerd ingegaan op de fracturen van de humeruscondyl en meer bepaald de verschillende behandelingsmethoden. Om een algemeen overzicht te geven van elleboogproblemen bij de jonge hond wordt ook aandacht besteed aan elleboogdysplasie, standafwijkingen en congenitale elleboogluxatie bij de jonge hond.

6 1. INLEIDING Het ellebooggewricht van de hond is een complex geheel van bot en weke weefsels. Hierdoor is het gevoelig voor subtiele incongruentie en het kan moeilijk zijn osteoartritis vroeg te onderkennen. Er is een nauwe associatie tussen de drie botten van de elleboog, namelijk humerus, radius en ulna, en de omliggende spieren met belangrijke neurovasculaire structuren zowel lateraal, craniaal als mediaal van de elleboog. Heel wat problemen kunnen zich situeren ter hoogte van de elleboog bij de jonge hond. Een vroege, correcte diagnose en accurate chirurgische behandeling zijn van primordiaal belang om een optimaal functieherstel van de elleboog te waarborgen met op termijn een minimale ontwikkeling van osteoartritis (Robins en Innes, 2006). De belangrijkste problemen ter hoogte van de elleboog bij jonge honden zijn fracturen van de humeruscondyl, elleboogdysplasie en congenitale elleboogluxatie. Fracturen ter hoogte van de humeruscondyl kunnen we indelen in laterale, mediale en intercondylaire fracturen. De fractuur van de laterale humeruscondyl komt het meest voor aangezien deze condyl minder sterk ontwikkeld is dan de mediale en toch de grootste krachten opvangt. Intercondylaire fracturen van de humerus worden naargelang hun vorm Y- of T-fracturen genoemd. Ze komen minder frequent voor dan de laterale condylfractuur. Een mediale condylfractuur komt het minst vaak voor. De volwassen Cocker Spaniel en Brittany Spaniel zijn gepredisponeerd voor condylaire fracturen door een incomplete ossificatie van de humeruscondyl (Denny, 2006). Elleboogdysplasie is een ontwikkelingsstoornis die verschillende aandoeningen omvat die ook gecombineerd kunnen voorkomen, namelijk losse processus anconeus, losse processus coronoideus en osteochondritis dissecans van de mediale humeruscondyl (Van Ryssen, 2010). Congenitale elleboogluxaties komen niet frequent voor en worden best behandeld via een open reductie (Robins en Innes, 2006). 2

7 2. LITERATUURSTUDIE 2.1. ANATOMIE VAN DE ELLEBOOG Algemeen Het ellebooggewricht is een stabiel scharniergewricht of ginglymus. Flexie en extensie zijn respectievelijk mogelijk tot ongeveer 20 en 140 graden. De mogelijkheid tot rotatie is beperkt tot ongeveer 60 graden. De elleboog heeft drie gewrichten: het humeroradiaal gewricht, het humeroulnair gewricht en het radio-ulnair gewricht. Deze drie gewrichtjes hebben een gemeenschappelijke gewrichtsholte (Robins en Innes, 2006) Botstructuren De botstructuur van de elleboog wordt gevormd door de uiteinden van drie botten meer bepaald het distaal deel van de humerus en het proximaal deel van de radius en de ulna (Fig. 1) (Van Ryssen, 2010). Het gewrichtsoppervlak van de distale humerus bevindt zich craniaal ten opzichte van de longitudinale as van de diafyse en noemt men de humeruscondyl. De humeruscondyl bestaat uit een kleiner lateraal deel, het capitulum humeri, dat articuleert met het hoofd van de radius en een groter mediaal deel, de trochlea humeri, dat articuleert met de trochlear notch van de ulna. De humeruscondyl ontwikkelt zich als een laterale en mediale component die moeten fusioneren gedurende de ontwikkeling om de uiteindelijke condyl te vormen. De laterale en mediale epicondylen zijn goed te palperen chirurgische merktekens en ze bevinden zich proximaal en caudaal ten opzichte van de horizontale as van de humeruscondyl. Dit is belangrijk bij het gebruik van implantaten voor het stabiliseren van distale humerusfracturen (Done et al., 2005 Robins en Innes, 2006). Het proximaal deel van de ulna, het olecranon, is eveneens goed palpeerbaar en heeft drie processi aan de craniale zijde. De processus anconeus is de grootste van de drie. Hij gaat achteraan over in twee kleinere, onbenoemde processi. Bij flexie doen deze twee processi dienst als een trochleaire gleuf voor de grote tricepspees die vasthecht aan de top van het olecranon. De processus anconeus articuleert met het caudale intercondylaire oppervlak van de humerus en garandeert de stabiliteit van het gewricht bij volledige extensie van de elleboog doordat hij past in de supratrochleaire fossa van de humerus. De proximale ulna ligt niet mooi in de middenlijn van de voorpoot. Van caudaal bekeken heeft de ulna een mediaal tot laterale inclinatie in een proximaal tot distale richting. Hiermee dient rekening gehouden te worden bij het plaatsen van materialen voor interne fixatie in de mergholte van de ulna. De trochlear notch van de ulna articuleert met de trochlea van de humerus. Distaal van de trochlear notch bevindt zich de laterale en mediale processus coronoideus. De mediale processus coronoideus is groter dan de laterale en bevindt zich meer distaal. Het hoofd van de radius articuleert met de radial notch, dit is een uitholling tussen de twee processi coronoidei. Het annulaire ligament houdt het radiushoofd ter plaatse (Done et al., 2005; Robins en Innes, 2006). 3

8 humerus condylen humerus processus anconeus olecranon trochlear notch processus coronoideus radius ulna Fig. 1: Anatomie van de elleboog (uit Lanting, 2002) Spieren, ligamenten en zenuwen De belangrijkste neuromusculaire structuren lopen langs de mediale zijde van het gewricht (Van Ryssen, 2010). Het ellebooggewricht wordt caudaal omgeven door de m. (musculus) triceps brachii en de m. anconeus, dit zijn de strekkers van de elleboog. Craniaal bevinden zich de buigers van de elleboog, namelijk de m. brachialis en de m. biceps brachii. Lateraal en distaal van de elleboog lopen de carpale en digitale strekkers en de carpale en digitale buigers bevinden zich mediaal en distaal. De strekkers van carpus en tenen ontspringen direct of indirect aan de laterale epicondyl van de humerus. Van craniaal naar caudaal zijn dit respectievelijk: de m. extensor carpi radialis, de m. extensor digitorum communis, de m. extensor digitorum lateralis en de m. extensor carpi ulnaris. De m. supinator loopt onder de m. extensor carpi radialis en de laterale collateraalband bevindt zich tussen de m. extensor digitalis lateralis en de m. extensor carpi ulnaris. De meeste buigers van de carpus en tenen ontspringen uit de regio van de mediale epicondyl van de humerus. Van craniaal naar caudaal zijn dit respectievelijk: de m. flexor carpi radialis, de m. flexor digitorum profundus, de m. flexor digitorum superficialis en de m. flexor carpi ulnaris. De m. pronator teres bevindt zich craniaal van de m. flexor carpi radialis en de mediale collateraalband loopt tussen deze twee spieren in (Done et al., 2005; Robins en Innes, 2006). Het ellebooggewricht wordt ondersteund door een goed ontwikkelde laterale en mediale collateraalband die enkelvoudig ontspringen op de laterale en mediale epicondyl om distaal te splitsen en elk met een tak op de radius en ulna eindigen (Fig. 2). Het annulaire ligament vormt een lus ter hoogte van het craniale deel van het gewricht en omgeeft het radiushoofd met mediale en laterale aanhechtingen juist distaal van de processus coronoideus. De laterale collateraalband fusioneert met het annulaire ligament alvorens te splitsen in zijn twee eindtakken. De craniale tak is de grootste en eindigt op het radiushoofd en de dunnere caudale tak eindigt op de ulna. Soms kan er een sesambeentje gevonden worden tussen de craniale tak en het radiushoofd. De mediale collateraalband is dunner en zwakker dan de laterale. Zijn dunnere craniale deel eindigt op het 4

9 radiushoofd terwijl het sterkere caudale deel diep in de interosseusruimte binnendringt en daar hoofdzakelijk op de ulna maar ook deels op de radius vasthecht (Robins en Innes, 2006). Fig. 2: Lateraal en mediaal aanzicht van de ligamenten en spieren ter hoogte van het ellebooggewricht (uit Robins en Innes, 2006). De n. (nervus) ulnaris loopt aan de mediale zijde, dicht tegen de epicondylaire kam. Een tak van de n. medianus die naar de buigers van carpus en tenen loopt en een tak van de a. (arteria) brachialis lopen distaal van het mediale deel van het ellebooggewricht en dicht bij de binnenzijde van de m. pronator teres, men dient zich bewust te zijn van deze takken bij een mediale chirurgische benadering van de elleboog. De n. radialis loopt over het distale derde van de laterale humerus maar vormt meestal geen hinder bij elleboogchirurgie (Done et al., 2005; Robins en Innes, 2006) KLINISCH ONDERZOEK VAN DE ELLEBOOG EN DIAGNOSESTELLING Het klinisch onderzoek van de elleboog bestaat uit inspectie en palpatie. Dieren met elleboogproblemen draaien bij het stappen dikwijls de ondervoet lichtjes naar buiten. Ze kunnen unilateraal of bilateraal manken of zelfs niet meer steunen op het betrokken lidmaat. Soms is de opzetting ter hoogte van de elleboog duidelijk zichtbaar. Bij palpatie van dieren met een elleboogprobleem kan men volgende zaken vaststellen: spieratrofie, opzetting, pijn, verminderde flexie en extensie, crepitatie. Deze symptomen zijn vaak niet allemaal aanwezig. Opzetting van de elleboog voelt men best lateraal tussen de ulnatop en de achterrand van de humerus. Een buigproef kan uitgevoerd worden bij elleboogproblemen om de lokalisatie te bevestigen. Gewrichtspunctie en intraarticulaire anesthesie worden frequent gebruikt (Van Ryssen, 2010). Radiografisch onderzoek is zeer belangrijk bij de diagnose van een elleboogprobleem. Voor de volledige beoordeling van de elleboog dienen vier projecties gemaakt te worden, namelijk een gestrekte mediolaterale en craniocaudale opname, een mediolaterale opname in flexie en een vijftien 5

10 graden geroteerde craniolaterale-caudomediale opname. Aanvullend kan eventueel een CT-scan genomen worden om de botstructuren beter te kunnen evalueren of athroscopie waarbij men in het gewricht kijkt via een minimaal invasieve techniek. CT is een goede techniek om op een objectieve manier incongruentie van het gewricht te beoordelen. Arthroscopie is een geschikte techniek voor de definitieve diagnose en eventuele behandeling van LPC, OCD, LPA en andere niet specifieke aandoeningen zoals artrose, infectie of een tumoraal proces. Arthroscopie heeft als voordeel ten opzichte van arthrotomie dat de zichtbaarheid in het gewricht beter is, de vorming van littekenweefsel vermeden wordt en de dieren postoperatief sneller herstellen van de ingreep. De gewrichtsruimte van de elleboog is echter nauw en er is veel ervaring vereist om de voordelen van deze techniek optimaal te kunnen benutten. Arthroscopie van de elleboog gebeurt meestal van mediaal uit. Echografie en MRI van de elleboog worden minder vaak gebruikt. Ze bezitten voornamelijk een meerwaarde bij het vermoeden van een weke delen probleem. Echografie kan ook gebruikt worden om fragmenten van de mediale processus coronoideus te identificeren en de hiermee gepaard gaande secundaire nieuwbeenvorming. Bij zeer onduidelijke klinische en radiografische bevindingen kan scintigrafie gebruikt worden om aan te tonen dat het probleem zich wel degelijk in de elleboog situeert. Door gebruik van intra-articulaire anesthesie kan het manken vaak verminderd of uitgeschakeld worden en de lokalisatie van het probleem wordt hierdoor bevestigd (Robins en Innes, 2006; Samoy et al., 2006; Van Ryssen, 2006; Cook en Cook, 2009; Van Ryssen, 2010) ELLEBOOGPROBLEMEN BIJ DE JONGE HOND Elleboogfracturen Algemeen: fractuur bij een jong dier Meer dan vijftig procent van alle fracturen bij hond en kat wordt gezien bij dieren jonger dan één jaar. Dikwijls is de metafysaire groeiplaat in het proces betrokken. Fracturen bij immature dieren zullen over het algemeen snel helen door de actief anabole status van het skelet. Hierdoor zal er zelden nonunion van de fractuur optreden bij onvolgroeide dieren. Malunion of een overdreven callusvorming rond de fractuur zijn daarentegen wel vaak voorkomende complicaties die men in het achterhoofd moet houden. Het groeiproces kan beïnvloed worden door abnormale activiteit ter hoogte van de groeiplaten, wat kan leiden tot het verkorten of een progressieve vervorming van het betrokken bot (zie ). Wanneer implantaten gebruikt worden om een fractuur te stabiliseren kunnen deze interfereren met het groeiproces of overgroeid worden door nieuw gevormd bot tijdens de heling wat het verwijderen ervan moeilijk maakt (Carmichael, 2006). De metafysaire groeiplaat is de belangrijkste plaats in verband met de groei van het bot. Op deze plaats wordt zeer snel bot gevormd via het proces van endochondrale ossificatie. Elke verstoring van dit proces, door een fractuur of door fixatiemethodes, zal een verregaand effect hebben op de verdere groei en ontwikkeling van het betrokken bot. De groeiplaat is zwakker dan het aangrenzende bot en dus gepredisponeerd voor fracturen bij immature dieren (Carmichael, 2006). 6

11 Radiografische interpretatie kan bemoeilijkt worden door de incomplete calcificatie bij jonge dieren en de aanwezigheid van open groeiplaten. Dit kan verwarrend zijn en de fractuur maskeren (Carmichael, 2006). Betrokkenheid van het gewrichtsoppervlak en/of schade aan de groeiplaat zijn belangrijke complicaties die mede de prognose bepalen. Voor groeiplaatfracturen volgt men de Salter-Harris classificatie om een individuele fractuur te beschrijven en een uitspraak te doen over de prognose (Fig. 3). Salter-Harris type III en IV zijn groeiplaatfracturen waarin eveneens het articulaire oppervlak betrokken is. Ze komen het meest voor ter hoogte van de distale humerus en worden hieronder verder besproken (Carmichael, 2006). Fig. 3: Normale humeruscondyl en Salter-Harris type I tot V fracturen (uit Carmichael, 2006) Algemeen: elleboogfractuur Het distale deel van de humurus is gepredisponeerd voor fracturen. Tweeënvijftig procent van de fracturen aan de humerus situeren zich op deze plaats. Hiervan komen fracturen ter hoogte van de humeruscondyl het meest voor. Dit kunnen supracondylaire, condylaire of intercondylaire fracturen zijn (Fig. 4 en 5). Het foramen supratrochleare, dat de scheiding vormt tussen de twee humeruscondylen en de diafyse, is het zwakke punt van dit bot. De mediale condyl van de humerus ligt in het verlengde van de diafyse en is hierdoor steviger ontwikkeld dan de laterale condyl (Denny, 2006; Moores, 2006; Van Ryssen, 2010). Condylaire fracturen bij de hond ontstaan typisch bij springen, plotse draaibewegingen of vallen van een zekere hoogte waarbij een sterke opwaartse kracht doorheen de kop van de radius op de trochlea van de humerus drukt. Laterale condylfracturen ziet men typisch het vaakst bij jonge honden met een piek rond de leeftijd van vier maanden. De laterale condyl heeft de dunste zuil en vangt de grootste kracht op aangezien ze direct articuleert met de radiuskop. Fracturen van de laterale condyl komen bijgevolg het vaakst voor (56 procent), gevolgd door intercondylaire Y- of T-fracturen (33 procent) en 7

12 tenslotte fracturen van de mediale humeruscondyl (11 procent) wanneer de opwaarts inwerkende krachten nog groter zijn. Fig. 4: Een laterale, mediale, Y- en T- condylaire fractuur van de humerus (uit Denny, 2006). Fig. 5: Een supracondylaire fractuur van de humerus (uit Denny, 2006). Honden met een recente condylaire fractuur zijn meestal erg mank en steunen niet meer op de betrokken poot. De elleboog voelt verdikt aan, de beweeglijkheid is beperkt en manipulatie veroorzaakt pijn en crepitatie. De diagnose wordt gesteld aan de hand van een mediolaterale en een craniocaudale radiografische opname. Conservatieve behandeling leidt onvermijdelijk tot malunion, erge artrose en het permanent mank blijven van de hond. Bij de diagnose van een dikke elleboog bij een jonge hond kan het inspalken van het letsel, zonder voorafgaande beoordeling aan de hand van twee radiografieën, als een beroepsfout beschouwd worden. Condylaire fracturen lopen door het gewrichtsoppervlak en vereisen aldus een chirurgische behandeling met zeer accurate anatomische reductie en een stabiele interne fixatie om de normale gewrichtsfunctie te kunnen herstellen en incongruentie en ontwikkeling van osteoartritis te vermijden. Na afloop van de chirurgie dient men steeds een postoperatieve radiografie te maken om de plaatsing van het materiaal en de reductie van de fractuur te controleren. Vier tot zes weken na de operatie dient de patiënt terug te komen voor een radiografische controle van de fractuur (Leighton, 1994; Simpson, 2004; Denny, 2006; Moores, 2006; Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2010). 8

13 Specifiek: elleboogfractuur De laterale condylfractuur De laterale condylfractuur van de humerus is een Salter-Harris type III of IV epifysaire fractuur (Fig. 6 en 7A). Ze wordt het vaakst gezien bij honden jonger dan één jaar, met een piek rond vier maanden ouderdom. Een predispositie voor dit type fractuur, door incomplete ossificatie van de humeruscondyl, wordt gezien bij de volwassen Cocker Spaniel en Brittany Spaniel. Dit zou mogelijks een genetische aandoening met recessieve overerving kunnen zijn. Er kan bij deze rassen reeds een fractuur optreden bij normale activiteit of minimaal trauma (Carmichael, 2006; Denny, 2006; Moores, 2006; Piermattei et al., 2006). Fig. 6: Fractuur van de laterale humeruscondyl (uit Moores, 2006). Bij palpatie voelt men opzetting en crepitatie ter hoogte van het ellebooggewricht. De mediale condyl is goed te voelen. De laterale condyl wordt door de radiuskop naar boven geduwd en roteert naar lateraal en craniaal. Dit type fractuur gaat steeds gepaard met subluxatie van de elleboog. Een definitieve diagnose wordt gesteld door middel van radiografie. Het is essentieel om bij de beoordeling van condylaire fracturen zowel een mediolaterale als een craniocaudale opname te nemen. Een laterale condylfractuur kan op een mediolaterale opname gemist worden door superpositie van de fragmenten maar zou duidelijk moeten zijn op een craniocaudale opname (Denny, 2006; Moores, 2006; Piermattei et al., 2006; Van Ryssen 2010). Dit type fractuur dient steeds chirurgisch behandeld te worden. Er zijn verschillende mogelijkheden om de fractuur te stabiliseren afhankelijk van de fractuur zelf, de tijd verstreken sinds het optreden ervan en de voorkeur van de chirurg. De benadering gebeurt van lateraal uit. Er wordt een incisie gemaakt door de huid en het subcutane weefsel en dit over het distale vierde van de humerus juist caudaal van de laterale epicondyl. Verdere dissectie legt de laterale rand van de m. triceps bloot. De diepe fascie wordt ingesneden langs de rand van deze spier om de onderliggende laterale condyl te exposeren. De n. radialis ligt craniaal en moet beschermd worden. Het losse condylaire fragment wordt gereduceerd en op zijn plaats gehouden met een tang (Fig. 7D). 9

14 Bij recente fracturen, namelijk minder dan twaalf uur oud, is er meestal weinig zwelling en kan men de fractuur reduceren door met de elleboog in extensie de mediale en laterale condyl op elkaar te drukken tussen duim en wijsvinger. Daarna wordt de fractuur gestabiliseerd met een transcondylaire compressieschroef (Fig. 7E). Eventueel kan men voorlopig een K-draad of pin transcondylair aanbrengen als initiële fixatie om de condyl gereduceerd te houden tijdens het boren. Deze wordt ingevoerd door het bot ter hoogte van de epicondylaire kam. Daarna wordt dan de compressieschroef horizontaal ingebracht door de condylaire fragmenten. Men plaatst de schroef halfweg tussen de epicondylen en het articulaire oppervlak (Fig. 7B en C). Fig. 7: A: laterale condylfractuur. B en C: positie van de compressieschoef van lateraal en mediaal uit bekeken. D: reductie van de fractuur. E: positie van de compressieschroef. F: Plaats van een tweede schroef om rotatie tegen te gaan (uit Piermattei et al., 2006). Er dient steeds op gelet te worden dat het osteosynthesemateriaal niet in het foramen supratrochleare wordt gebracht zodat het de beweging van de processus anconeus niet kan hinderen. Het is best even na te gaan of de elleboog normaal gestrekt kan worden. Na het aanbrengen van de schroef verwijdert men de K-draad. Indien er geen K-draad als hulpmiddel gebruikt wordt moet men bij het aandraaien van de schroef oppassen dat de condyl niet meedraait. Om rotatie te verhinderen wordt na het aanbrengen van de compressieschroef een tweede K-draad door de laterale epicondyl in diagonale richting ingevoerd tot in de mediale cortex van de humerusdiafyse (Fig. 8). Bij grote honden wordt een compressieschroef, in plaats van een K-draad, gebruikt om de positie van de condyl ten opzichte van de diafyse te garanderen (Fig. 7F). Sluiting gebeurt door hechten van de diepe fascie, de subcutane fascie en de huid in verschillende lagen. Indien de fractuur ouder is dan vierentwintig uur, is er meestal veel zwelling aanwezig. Dit kan de reductie ernstig bemoeilijken. Eventueel kan de hond een tiental minuten met zijn poot aan een infusiestaander gehangen worden om de spiercontractie te overwinnen. Er dient zo snel mogelijk na de chirurgie gestart te worden met passieve beweging van de elleboog. Actieve beweging is belangrijk maar dient te gebeuren onder strikte voorwaarden en beperkt te worden in tijd en intensiviteit aangezien dit aanleiding zou kunnen geven tot verlies van reductie van de fractuur en breken van het materiaal. Als pijnbestrijding kan gedurende de eerste vierentwintig tot achtenveertig uur na de operatie een opiaat gegeven worden, daarna wordt meestal overgeschakeld naar NSAID therapie die nog gedurende zeven tot veertien dagen verdergezet wordt. 10

15 De prognose bij fracturen van de laterale humeruscondyl is goed indien ze vroeg behandeld kunnen worden en de reductie en fixatie op een correcte manier gebeuren. Het is gewoonlijk niet nodig het osteosynthesemateriaal nadien nog te verwijderen. Heling treedt meestal op tussen twee tot acht weken na de operatie, met een gemiddelde van vier weken. Zevenenzeventig procent van de honden zijn nadien volledig mankvrij, drieëntwintig procent zal sporadisch nog wat mank zijn. Indien de fractuur niet correct chirurgisch behandeld wordt, zal dit resulteren in een mediale luxatie van de elleboog aangezien de laterale steun voor het gewricht weggevallen is. Malunion of non-union van de laterale condyl veroorzaakt een blijvende gewrichtsdeformatie. De beweeglijkheid van de elleboog zal beperkt blijven en een zekere graad van mankheid blijft behouden. De prognose is hier beter bij onvolwassen honden aangezien zij nog in staat zijn tot remodelling van de malunion. In dit geval kan het eindresultaat vrij goed zijn ondanks de permanente gewrichtsdeformatie (Leighton, 1994; Denny, 2006, Moores, 2006; Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2010). Fig. 8: Een laterale condylfractuur behandeld met een transcondylaire compressieschroef en een K-draad (uit Moores, 2006) De mediale condylfractuur Fracturen van de mediale humeruscondyl komen veel minder frequent voor en worden meestal veroorzaakt door trauma ten gevolge van een val (Fig. 9). De mediale condyl roteert meestal naar mediaal en caudaal. Dit type fractuur ziet men zowel bij jonge als oude honden. De behandeling en prognose zijn vergelijkbaar met deze bij een laterale condylfractuur, echter nu gebeurt de benadering van mediaal uit en wordt de compressieschroef van mediaal naar lateraal ingebracht (Fig. 10a en b). De huid en subcutane weefsels worden ingesneden vanaf de mediale condyl tot het distale derde van de humerus. De a. en v. brachialis moeten geïdentificeerd en opzij gehouden worden. De diepe fascie 11

16 wordt voorzichtig ingesneden over het bot tussen de m. biceps brachii en het lange en mediale hoofd van de m. triceps. De n. medianus wordt geïsoleerd en opzij gehouden. Het losse condylaire fragment wordt gereduceerd en op zijn plaats gehouden door een transcondylaire K-draad waarna een compressieschroef wordt geplaatst. Een tweede K-draad wordt caudaal ingebracht en door de mediale epicondyl diagonaal in de humerus schacht gebracht om de fractuur te stabiliseren. Bij grote honden wordt in de plaats daarvan een compressieschroef geplaatst aan de craniale fractuurzijde. Fig. 9: Fractuur van de mediale condyl van de humerus (uit Moores, 2006). Fig. 10: (a) Een mediale condylfractuur (zwarte pijl). (b) Dezelfde mediale condylfractuur behandeld met twee compressieschroeven van mediaal naar lateraal (uit Denny, 2006). Occasioneel kan bij de immature hond een fractuur van de mediale epicondyl optreden. Ze dient onderscheiden te worden van het niet fusioneren van de epicondyl wat een ontwikkelingsprobleem is. Bij fracturen zal het manken acuut ontstaan. Zowel bij een fractuur als bij het niet fusioneren zal het epicondylair fragment weggetrokken worden door de aanhechtende flexoren van de voorarm. Als het botfragment groot genoeg is, kan het op zijn plaats gezet worden door middel van een compressieschroef. Kleinere fragmenten worden verwijderd en de spieren worden opnieuw vastgehecht aan de aanpalende fascie (Leighton, 1994; Denny, 2006; Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2010) De intercondylaire Y- of T-fractuur Intercondylaire Y- of T-fracturen van de humerus zijn articulaire fracturen waarbij de volledige condyl wordt afgesplitst van de diafyse. Ze worden Y- of T-fracturen genoemd omwille van de typische configuratie van de fractuurlijn doorheen het foramen supratrochleare (Fig. 11 en 12). Wanneer de supracondylaire kammen schuin gebroken zijn, spreekt men van een Y-fractuur, zijn de kammen transvers gebroken, spreekt men van een T-fractuur. Andere benamingen zijn: intercondylaire, 12

17 dicondylaire of bicondylaire fracturen (McKee et al., 2005). Intercondylaire fracturen kunnen nog verder onderverdeeld worden in vijf types (Fig. 13). Dit type fracturen ontstaat meestal ten gevolge van een ernstig trauma waarbij een torsie is opgetreden ter hoogte van de distale humerus, zoals bijvoorbeeld bij een auto-ongeluk of een val. Spaniels zijn eveneens gepredisposeerd voor dit type fractuur. Intercondylaire fracturen komen evenredig verdeeld voor bij volwassen en onvolwassen dieren (Denny, 2006; Moores, 2006; Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2010). Zoals bij alle articulaire fracturen is het van primordiaal belang een stevige fixatie van de fragmenten en een nauwkeurige reconstructie van het gewrichtsoppervlak te bekomen. Dit is noodzakelijk om reeds vroeg in de postoperatieve fase het gewicht van het dier te kunnen dragen, fysiotherapie toe te laten en de ontwikkeling van osteoartritis te beperken zodat een zo goed mogelijk functioneel herstel bekomen wordt (McKee et al., 2005; Piermattei et al., 2006). Fig. 11: Links een Y-fractuur en rechts een T-fractuur van de humeruscondyl (uit Moores, 2006). Fig. 12: Craniocaudale opname van een Y-fractuur (uit Moores, 2006). Fig. 13: Classificatie van intercondylaire fracturen van de humerus (uit Denny, 2006). 13

18 Door spastische contracties van de spieren van de voorpoot worden de radius en ulna proximaal tussen de twee gebroken condylfragmenten geduwd, wat een vrij grote verplaatsing van de fragmenten veroorzaakt. Dit zijn zeer moeilijke fracturen om te behandelen vanwege de moeilijke expositie die steeds gepaard gaat met veel trauma aan de weke delen. De reductie van de twee condylen verloopt meestal moeilijk en het is eveneens moeilijk om de gereduceerde condylen stabiel te bevestigen aan de rest van de diafyse. Zelfs bij behandeling door een ervaren chirurg blijft vijftig procent van de dieren een zekere graad van manken behouden. Een open reductie met caudale benadering via osteotomie van het olecranon wordt het meest gebruikt omdat deze benadering de beste expositie van de gefractureerde condylen geeft. Hierbij wordt de elleboog best in flexie gehouden. Er wordt een caudale gebogen incisie gemaakt van de caudale middenlijn van de humerus tot de proximale ulna, verlopend in het midden tussen het olecranon en de laterale epicondyl. De huid en het subcutane weefsel worden opzij gehouden en er wordt een incisie gemaakt door de aanhechting van de anconeus aan het olecranon om zo het gewricht te openen. De huid wordt verder ondermijnd om toe te laten deze terug te trekken over het olecranon tot aan de mediale epicondyl. De fascie van de m. triceps wordt blootgelegd. Tijdens het manipuleren dient men op te passen voor de n. ulnaris die mediaal onder deze fascie loopt. Om accurate repositie van het olecranon te bekomen na de osteotomie wordt het op voorhand met een kleine intramedullaire pin doorboord. Er wordt een Gigli-draadzaag boven de anconeus gebracht en een rechte caudale snede gemaakt. De m. triceps en omgevende fascie worden opgeheven en geretraheerd om visualisatie van het gewricht toe te laten. Het gewricht wordt gespoeld met saline en de fragmenten worden geïdentificeerd. Door buigen van het gewricht kan het articulaire oppervlak onder de anconeus geïnspecteerd worden. Een elleboogklem, botklem of tang wordt gebruikt om de condylaire fragmenten in appositie te houden en compressie uit te oefenen. De beide condylen worden gereconstrueerd en aan elkaar gefixeerd met de combinatie van een transcondylaire compressieschroef en een K-draad (Fig. 14a, b en c). Eerst wordt de transcondylaire K-draad geplaatst om rotatie tijdens het boren te vermijden. De compressieschroef wordt geplaatst net onder de laterale en mediale epicondylen. Eens de twee fragmenten vastzitten, wordt de gereconstrueerde condyl opnieuw aan de humerus gezet. Om het distale deel aan de diafyse te bevestigen, bestaan er verschillende methoden. Er kan een dubbelpuntige intramedullaire pin gebruikt worden die tot in de mediale condyl wordt gebracht. De pin wordt retrograad door de intramedullaire schacht van de humerus geduwd tot onder en iets lateraal van het tuberculum major. De fractuur wordt gereduceerd en de pin wordt terug in de mediale condyl geduwd, stevig vastgemaakt en afgesneden. Een kleinere intramedullaire pin wordt ingebracht in het caudolaterale aspect van het laterale condyloppervalk en in de lengterichting (diagonaal) van de laterale condylaire schacht over de fractuurlijn tot in de distale mediale cortex van de humerus gebracht. De pin wordt dicht bij het bot afgesneden. Bij grotere honden wordt in plaats van deze tweede pin beter een compressieschroef gebruikt. Een betere maar moeilijkere methode is een botplaat te plaatsen mediaal van de mediale condyl tot op de diafyse (Fig. 14e). 14

19 Nog een andere methode bestaat uit het invoeren van twee flexibele intramedullaire pinnen met kleine diameter langs de caudolaterale en caudomediale oppervlakten van de condyl om de fractuurlijn te overbruggen en te eindigen ter hoogte van het corticaal bot van de humerus diafyse. Deze pinnen noemt men Rush-pinnen. Ze penetreren de cortex niet maar glijden er langs de binnenzijde langs. De veerspanning zorgt ervoor dat de pinnen ter plaatse blijven. Fig. 14: Reductie en fixatie van een Y-fractuur door gebruik van K-draden, een transcondylaire compressieschroef en een mediale botplaat (uit Denny, 2006). Bij grotere honden of indien er meerdere fragmenten aanwezig zijn, verkrijgt men de meest veilige controle door de combinatie van een transcondylaire compressieschroef en het plaatsen van kleine botplaatjes op de mediale en laterale condylaire schachten. Hiervoor dient een groter gebied zorgvuldig vrijgeprepareerd te worden. Er zijn nog verschillende andere methoden beschreven voor de behandeling van intercondylaire fracturen en de fixatie van de condyl aan de humerus diafyse (Fig. 15). Combinaties van deze methoden zijn eveneens mogelijk. Zo kan bijvoorbeeld een plaat gebruikt worden in combinatie met een externe fixator of een plaat in combinatie met een intramedullaire pin enz. Afhankelijk van de fractuur en de voorkeur van de chirurg dient per individueel geval de beste optie gekozen worden. Nadien wordt de olecranonosteotomie gereduceerd en gefixeerd met een tensionbandsysteem. Een kleine intramedullaire pin of K-draad wordt in de vooraf geboorde locatie gebracht. Dit verzekert accurate positionering. Een tweede pin kan craniaal van de eerste ingevoerd worden om rotatie tegen te gaan. Een 8-vormige tensionband wire wordt over de caudale pin geplaatst en door een transverse opening die door de ulna geboord werd een paar centimeter onder de osteotomieplaats. Elke pin wordt onder een rechte hoek gebogen en afgesneden. De uiteinden worden craniaal gedraaid en zachtjes dicht tegen het bot geklopt. De huid en subcutis worden terug over het olecranon gebracht en gehecht (Leighton, 1994; Denny, 2006; Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2010). Er kan ook een combinatie van een mediale en laterale benadering gebruikt worden voor de behandeling van intercondylaire Y- en T-fracturen zoals beschreven door McKee et al. (2005). De voordelen tegenover de caudale benadering zijn dat er minder periarticulair weefsel vrijgeprepareerd dient te worden, indien nodig kan de volledige diafyse van de humerus geëxposeerd worden voor 15

20 bilaterale fixatie en complicaties geassocieerd met de heling van de ulna-osteotomie worden vermeden. Door de combinatie van mediale en laterale fixatie van de fractuur met een botplaat wordt een duidelijk betere reductie verkregen in vergelijking met de unilaterale botplaat en K-draad methode. Ondanks de meer accurate reductie is er geen significant effect op de functie van het lidmaat en de beweeglijkheid van het ellebooggewricht (McKee et al., 2005; Denny, 2006). Als nabehandeling kan een Robert-Jones verband geplaatst worden voor drie tot zeven dagen. Fig. 15: Verschillende mogelijkheden voor stabilisatie van een intercondylaire fractuur na plaatsen van een transcondylaire compressieschroef. A en B: Een intramedullaire Steinmann pin en een K-draad. C en D: Twee Rush-pinnen. E: Een intramedullaire pin en twee compressieschoeven. F: Drie compressieschroeven. G: Een caudale botplaat en een compressieschroef. H: Twee botplaten (uit Piermattei et al., 2006). Postoperatief dient de activiteit beperkt te worden maar een vroege en gecontroleerde actieve beweging van het gewricht is belangrijk om contractie van de periarticulaire weke weefsels te voorkomen, evenals verminderde beweeglijkheid van de elleboog, spieratrofie en osteoporose. 16

21 Passieve beweging van het gewricht wordt gepromoot. Na heling van de fractuur wordt de intramedullaire pin verwijderd. De rest van het materiaal wordt enkel verwijderd indien het zou loskomen. Bij vierenzestig tot zeventig procent van de dieren is er een aanvaardbaar functieherstel indien een accurate anatomische reductie en een goede stabilisatie bekomen wordt waardoor de elleboog reeds vroeg pijnloos kan bewegen. Een zekere graad van osteoarthritis kan verwacht worden, zeker naarmate het dier ouder wordt, aangezien het ellebooggewricht betrokken was (Leighton, 1994; McKee et al., 2005; Denny, 2006; Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2010). Een alternatieve methode voor het plaatsen van een compressieschroef om een intercondylaire breuk of een breuk van de mediale of laterale condyl te repositioneren is de inside-out methode (Fig. 16). De laterale of mediale condyl wordt hiervoor volledig uit de incisie geroteerd. Bij een fractuur van de laterale condyl wordt dan een gat geboord vanuit het centrum van de fractuurlijn van het laterale fragment naar de laterale epicondylaire oppervlakte. Hiervoor gebruikt men een boor met dezelfde diameter als de schroef. De laterale condyl wordt vervolgens opnieuw in de juiste positie geroteerd en de boor, nu met kleinere diameter, wordt van lateraal uit opnieuw door het gat gestoken. Terwijl de fragmenten geappositioneerd worden, wordt het gat verder geboord doorheen de mediale condyl. Op deze manier zal schroef die ingevoerd wordt in de laterale epicondyl vrij ronddraaien maar zich vastschroeven in de schroefdraad ter hoogte van de mediale condyl en de fragmenten zo tegen elkaar duwen. In tegenstelling tot de eerder beschreven outside-in methode, waar compressie bekomen wordt door middel van een tang, zorgt hier de schroef voor compressie (Leighton, 1994; Denny, 2006). Figuur 16: De inside-out methode gedemonstreerd bij een laterale condylfractuur (uit Denny, 2006) De supracondylaire fractuur Een supracondylaire humerusfractuur is een fractuur waarbij de fractuurlijn doorheen het foramen supratrochleare loopt. Deze fracturen zijn meestal transvers of oblique. Bij jonge honden kan de fractuur doorheen de groeiplaat lopen en is dan van het type Salter-Harris type II. Er zijn verschillende mogelijkheden voor stabilisatie van een dergelijke fractuur afhankelijk van het type fractuur. De 17

22 fractuur dient in elk geval accuraat en stevig gestabiliseerd te worden aangezien ze zich dicht tegen de elleboog bevindt. De benadering kan gebeuren van mediaal, lateraal of beiderzijds. Bij sommige fracturen zal een caudale benadering met osteotomie van het olecranon aangewezen zijn. Intramedullaire pinnen, platen, externe fixatoren of combinaties van verschillende methoden kunnen gebruikt worden. De eenvoudigste methode, voor behandeling van dit soort fractuur bij een volwassen hond, bestaat uit het retrograad inbrengen van een intramedullaire pin, gecombineerd met een K- draad of compressieschroef vanuit de laterale condyl over de fractuurhaard om rotatie te voorkomen (Fig. 17). Bij grote honden kan als alternatief een plaat worden aangebracht caudaal op de mediale condyl, dit is steviger. Indien er meerdere fragmenten aanwezig zijn wordt er best gebruik gemaakt van twee caudale botplaten die de fragmenten overbruggen of van een externe fixator. Bij jonge dieren met open groeiplaten dient men op te passen indien men platen of externe fixatoren gebruikt aangezien zij een sluiting van de groeiplaat kunnen veroorzaken. De mediale cortex is meestal schuin gebroken en deze plaats kan gestabiliseerd worden met een K-draad of een compressieschroef. De K-draad of compressieschroef wordt van mediaal naar lateraal geplaatst, transvers en proximaal van de groeiplaat. Nadien worden K-draden vanuit de mediale en laterale condyl in gekruist patroon over de fractuurlijn ingevoerd (Fig. 18). Indien men bij jonge dieren een externe fixator gebruikt wordt deze best niet te lang ter plaatse gelaten. Postoperatief is beperkte activiteit van korte duur toegelaten en dient passieve beweging van de elleboog gepromoot te worden. Indien nodig kan het fixatiemateriaal verwijderd worden (Denny, 2006, Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2010). Fig. 17: Behandeling van een supracondylaire fractuur via een intramedullaire pin en een K- draad (uit Denny, 2006). Fig. 18: Postoperatieve radiografie na behandeling van een supracondylaire fractuur via drie K-draden (uit Denny, 2006) Complicaties na behandeling: infectie, delayed union, non-union en malunion De heling van een fractuur kan verstoord worden door malunion, delayed union, non-union, infectie of falen van het materiaal. Het is belangrijk deze problemen radiografisch te herkennen (Jones, 2006). 18

23 Een acute infectie is een zeer belangrijke complicatie maar geeft slechts weinig duidelijke radiografische veranderingen. Weke delen zwelling en eventueel de aanwezigheid van gas in de weefsels zijn mogelijks de enige aanwijzingen gedurende de eerste dagen na infectie. Na twee tot drie weken zal meestal een zwakke periostale reactie zichtbaar worden langs de schacht van het bot. Bij jonge dieren kan een infectie zich situeren tussen het periost en de cortex zodat de cortex glad afgelijnd blijft met een lucente lijn tussen cortex en periost. Wanneer de infectie verder tot uiting komt, is er uitbreiding van de periostale reactie, toename van de weke delen zwelling en ontwikkeling van sekwesters (Jones, 2006). Bij een chronische infectie zijn dezelfde veranderingen waar te nemen als bij een acute infectie, zij het meer uitgesproken en radiografisch duidelijker zichtbaar. Ofwel zal het proces zich verder ontwikkelen met een uitgebreide botdestructie en periostale reactie tot gevolg ofwel zal het stagneren in het stadium van sekwesters, drainerende holtes (van het osteosynthesemateriaal) en nieuwbeenvorming rond de fragmenten en de drainerende holtes. Er is meestal een ring van lyse zichtbaar rond de implantaten, die meer en meer los komen te zitten en steeds minder functioneel zijn. Een implantaat wordt op dit punt eigenlijk een metalen sekwester (Jones, 2006). Bij delayed union treedt het herstel niet zo snel op als onder ideale omstandigheden verwacht zou worden voor dat type fractuur. Er zijn geen specifieke radiografische veranderingen. Bij een echte delayed union zal de fractuur helen, zij het aan een trager tempo, zonder verandering van de behandelingsmethode (Bennett, 2006; Jones, 2006; Piermattei et al., 2006). Non-union is een pathologisch proces waarbij er geen heling van de fractuur optreedt. Non-union vereist steeds chirurgisch ingrijpen. Er is geen osteogene activiteit meer ter hoogte van de fractuurhaard. Radiografisch is te zien dat er geen overbrugging van de fractuur plaatsvindt en de fragmenten gescheiden blijven. Er komen verschillende types van non-union voor met atrofie van de botuiteinden, minimale callusvorming, hypertrofische callus of soms tekenen van infectie. De mergholtes worden opgevuld met nieuwbeenvorming en ontwikkelen sclerotische uiteinden. In chronische gevallen ontwikkelt zich een pseudoarthose waarbij de uiteinden van de botten remodelleren tot zich een ruw bol-hol gewricht gevormd heeft. Proximaal in de poot bevindt de holte zich proximaal en de bolvorming distaal. Distaal in de poot is dit omgekeerd (Bennett, 2006; Jones, 2006; Piermattei et al., 2006). Zowel delayed union als non-union kunnen veroorzaakt worden door een inadequate immobilisatie, een slechte reductie waarbij er teveel plaats is tussen de fragmenten en er eventueel weke weefsels in de fractuurhaard kunnen komen, inadequate bloedtoevoer door het originele trauma of veroorzaakt door de chirurgie, infectie, verlies van bot of botfragmenten door open trauma of chirurgie (Bennett, 2006; Piermattei et al., 2006). Bij malunion heelt de fractuur met een slechte appositie van de fragmenten en deformatie van het lidmaat tot gevolg. De malunion kan al dan niet functioneel zijn. Bij een functionele malunion is de deformatie slechts licht, ze is vooral van cosmetisch belang en interfereert niet met de functie van het bot. Een niet functionele malunion heeft wel implicaties voor de functie van het bot. Een malunion van een articulaire fractuur predisponeert het dier voor de ontwikkeling van oteoarthritis in de toekomst. Malunion kan ontstaan door een ontoereikende reductie of fixatie van de fractuur of door onvoldoende 19

24 postoperatieve bewegingsbeperking met verplaatsing van de fragmenten of loskomen van het materiaal als resultaat. Wanneer de malunion niet opnieuw behandeld wordt, zal de fractuur wel helen maar dan in een verkeerde positie. Dit kan een kromming, rotatie of verkorting van het lidmaat geven en in geval van een fractuur waarin het gewricht betrokken is, leiden tot incongruentie, gewrichtspijn en osteoartritis (Bennett, 2006). Uitzonderlijk kan het voorkomen dat de implantaten sterk genoeg zijn om de gewichtsdragende functie van het bot over te nemen. Dit resulteert in atrofie van het onderliggende bot. De implantaten dienen voorzichtig verwijderd te worden met tijdelijke bescherming van het verzwakte bot totdat het opnieuw voldoende sterk is (Jones, 2006) Elleboogdysplasie Algemeen Elleboogdysplasie of ED is een ontwikkelingsstoornis van de elleboog die een aantal aandoeningen omvat, namelijk losse processus coronoideus of LPC, losse processus anconeus of LPA en osteochondritis dissecans van de mediale humeruscondyl. Deze aandoeningen zijn de meest voorkomende oorzaak van manken op de voorpoot bij de hond. Ze kunnen alleenstaand voorkomen maar elke combinatie ervan is eveneens mogelijk. De etiologie van deze aandoeningen is nog niet helemaal duidelijk. Tegenwoordig gelooft men dat deze problemen veroorzaakt worden door incongruentie of microstress. Incongruentie is het niet mooi op elkaar passen van radius, ulna en humerus en bijgevolg is er geen mooie aflijning van de gewrichtsoppervlakken. Dit kan te wijten zijn aan een te korte radius, een te korte ulna of een te kleine trochlear notch. Incongruentie zorgt voor een lokale drukverhoging in het ellebooggewricht. Hierdoor kunnen microfissuren ontstaan en stukjes kraakbeen en eventueel bot afbreken. Het is inmiddels bewezen dat deze elleboogafwijkingen erfelijk zijn en het is bijgevolg aangewezen om fokdieren te laten controleren (Leighton, 1994; Robins en Innes, 2006; Samoy et al., 2006; Cook en Cook, 2009; Van Ryssen, 2010) Losse processus anconeus Een losse processus anconeus presenteert zich als een afgebroken of niet gefusioneerd deel van de ulna dat zich proximaal in het ellebooggewricht bevindt (Fig. 19) (Van Ryssen, 2010). Fig. 19: Losse processus anconeus (uit Piermattei et al., 2006). 20

25 Er zijn twee mogelijke oorzaken voor het ontstaan van een LPA. Een eerste oorzaak is het niet optreden van fusie tussen de aparte verbeningskern van de processus anconeus en het olecranon van de ulna tegen de leeftijd van vijf maanden (Lipowitz et al., 1993; Leighton, 1994; Piermattei et al., 2006, Robins en Innes, 2006). Het uitblijven van de fusie is vermoedelijk het gevolg van een lichte tot duidelijke incongruentie. De chondrodystrofische rassen, Duitse Herder, Sint Bernard en sommige andere grotere rassen kunnen een aparte verbeningskern hebben. Een tweede oorzaak van LPA is het afbreken van de processus anconeus zonder dat er een aparte verbeningskern aanwezig was. Dit gebeurt wanneer er een duidelijke incongruentie aanwezig is tengevolge van een te korte ulna of een ellipsvormige notch. Hierdoor is er geen goede articulatie met de humerus en dit resulteert in een te grote druk op de processus anconeus. De processus anconeus kan ook afbreken als gevolg van een trauma. Het losse fragment creëert instabiliteit en irritatie van het gewricht resulterend in osteoarthritis (Wind, 1986; Leighton, 1994; Piermattei et al., 2006; Robins en Innes, 2006; Van Ryssen, 2010). LPA kan uni- of bilateraal aanwezig zijn en wordt vooral gezien bij grote hondenrassen waarvan vaak bij de Duitse Herder, Sint Bernard, Mastino Napolitano ea. De aandoening komt ook voor bij chondrodystrofische rassen zoals de Basset Hound. Meestal betreft het jonge honden die beginnen te manken rond de leeftijd van vijf tot acht maanden. Het manken begint meestal geleidelijk maar soms is het geassocieerd met trauma. LPA kan echter ook bij volwassen en oude honden manken veroorzaken (Piermattei et al., 2006; Robins en Innes, 2006; Van Ryssen, 2010). Bij inspectie van de hond kan manken vastgesteld worden, naar buiten draaien van de ondervoet en de elleboog en abductie van het lidmaat. De honden staan typisch met de aangetaste elleboog in varus en de carpus in valgus. Bij palpatie kan men opzetting van het gewricht, pijn bij flexie en/of extensie, verminderde plooibaarheid en soms crepitatie vaststellen. Spieratrofie ontwikkelt zich volgens de duur en ernst van het manken. Niet alle dieren met LPA vertonen manken (Piermattei et al., 2006; Robins en Innes, 2006; Van Ryssen, 2010). De vermoedelijke diagnose kan bevestigd worden aan de hand van radiografie. Men controleert steeds de beide ellebogen. De losse processus anconeus wordt het best in beeld gebracht met een laterale opname in flexie. Op die manier wordt superpositie van de mediale epicondyl op het olecranon vermeden. Bijkomend kan de congruentie van de elleboog beoordeeld worden op een gestrekte laterale en craniocaudale opname. Er dient ook op gelet te worden of er geen gelijktijdige LPC aanwezig is. Arthroscopie is hier zeer geschikt voor het controleren op LPC, het beoordelen van de kraakbeenschade en de verplaatsing van de processus anconeus in verband met de verdere behandelingskeuze (Piermattei et al., 2006; Robins en Innes, 2006; Van Ryssen, 2010). De behandeling van LPA kan conservatief of chirurgisch gebeuren. De conservatieve behandeling bestaat uit het geven van NSAID s gedurende twee tot vier weken gecombineerd met chondroprotectiva en beweging- en gewichtcontrole (Van Ryssen, 2010). De aard van de chirurgische behandeling is afhankelijk van de leeftijd van het dier, het ras, de graad van incongruentie en de ernst 21

26 van de letsels. Het chirurgisch verwijderen van het fragment via een laterale of mediale arthrotomie is de meest gebruikte techniek. Hoe sneller het fragment verwijderd wordt, namelijk voor het ontstaan van duidelijke artrose, hoe beter de resultaten zullen zijn. Soms kan het fragment arthroscopisch verwijderd worden maar meestal is het hiervoor te groot en het zit bovendien stevig vast aan het kapsel. Bij deze behandeling treedt er op lange termijn meestal erge artrose op. Deze techniek wordt gebruikt bij volwassen dieren en bij jonge dieren indien het fragment ver verplaatst is (Lipowitz et al., 1993; Leighton, 1994; Piermattei et al., 2006; Robins en Innes, 2006; Van Ryssen, 2010). Een tweede mogelijkheid voor de behandeling van LPA is een osteotomie van de proximale ulna. Door ulnectomie wordt de druk op de processus anconeus, veroorzaakt door de te korte ulna, opgeheven en kan fusie optreden, dit gebeurt echter niet altijd. Deze behandeling kan uitgevoerd worden bij dieren jonger dan zes maanden met een niet te grote verplaatsing van het fragment. Bij deze techniek ontstaat er achteraf minder artrose dan na verwijderen van het fragment (Robins en Innes, 2006; Van Ryssen, 2010). Een derde techniek bestaat uit de fixatie van de losse processus anconeus door middel van een compressieschroef, een K-draad of de combinatie van beide. Dit is een technisch moeilijke methode daar het van groot belang is dat de schroef juist geplaatst wordt. De beste resultaten worden gezien wanneer deze techniek gecombineerd wordt met een osteotomie van de ulna in een vroeg stadium, namelijk bij dieren tussen vijf en een half tot zes maanden ouderdom (Piermattei et al., 2006; Robins en Innes, 2006; Van Ryssen, 2010). In tien tot twintig procent van de gewrichten met LPA komt gelijktijdig ook LPC voor. Deze kan best chirurgisch behandeld worden door middel van arthroscopie of arthrotomie (Van Ryssen, 2010) Losse processus coronoideus Een losse processus coronoideus wijst op fragmentatie op de top van de mediale processus coronoideus. De fragmentatie kan zich uiten als een fissuur, een niet verplaatst fragment, een verplaatst fragment of verscheidene fragmenten. Een fissuur of klein fragment veroorzaakt meestal geen of slechts discrete radiografische afwijkingen. De fragmenten kunnen echter ook heel groot zijn zodat er duidelijke tekenen zichtbaar zijn op radiografie. De fragmenten van de mediale processus coronoideus bevatten ook subchondraal bot dat tijdens de beweging van de elleboog schade kan veroorzaken aan het tegenoverliggende gewrichtskraakbeen van de mediale humeruscondyl. Deze erosieve mechanische kraakbeenletsels noemt men kissing lesions en ze moeten gedifferentieerd worden van echte OCD-letsels, namelijk kraakbeenflappen, ter hoogte van de mediale humeruscondyl (zie ). LPC resulteert in osteoarthritis. De ernst is afhankelijk van de mobiliteit van de fragmenten en de aanwezigheid van andere primaire lesies zoals OCD. In ernstige gevallen is er verlies van kraakbeen over de volledige dikte van de gewrichtsoppervlakten van het mediale compartiment van de elleboog, dit noemt men mediaal compartiment osteoarthritis (Robins en Innes, 2006; Van Ryssen, 2010). De processus coronoideus heeft geen apart ossificatiecentrum. Er zijn verschillende theorieën die het optreden van LPC verklaren. De oudste theorie gaat er van uit dat LPC een vorm van osteochondrose is. Deze theorie wordt echter minder gevolgd. Een tweede theorie stelt dat LPC veroorzaakt wordt 22

27 door radio-ulnaire of humero-ulnaire incongruentie (zie ). Bij eerstgenoemde vorm van incongruentie wordt door een te korte radius de druk verhoogd op de mediale processus coronoideus van de ulna waardoor de top afbreekt. Dit zien we vooral bij jonge dieren en de Berner Sennenhond lijkt hiervoor gepredisponeerd. De asynchrone groei tussen radius en ulna leidt tot een relatief te lange ulna en een te korte radius en zo wordt het coronoid door een veranderde belasting binnen het ellebooggewricht blootgesteld aan abnormale druk vanuit de distale humerus. Bij humero-ulnaire incongruentie is er een onderontwikkelde en te kleine trochlear notch van de ulna die niet juist past rondom de trochlea van de humerus met abnormaal hoge druk- en contactpunten ter hoogte van de processus anconeus en de mediale processus coronoideus tot gevolg. Een derde theorie beschrijft microbeweging of microstress tussen de samenstellende botten van de elleboog in het mediale deel van de elleboog als oorzaak van een fissuur of fragment. Dit wordt echter eerder gezien bij oudere dieren. Tenslotte kan in zeldzame gevallen de top van de processus coronoideus afbreken door een acuut trauma (Wind, 1986; Leighton, 1994; Piermattei et al., 2006; Robins en Innes, 2006; Van Ryssen, 2010). LPC kan bij alle hondenrassen voorkomen maar wordt vooral gezien bij grote rassen en reuzenrassen. De Berner Sennenhond, Labrador Retriever, Rottweiler, Golden Retriever en Duitse Herder worden het vaakst aangeboden met LPC. Dikwijls betreft het een bilateraal probleem. LPC is het belangrijkste elleboogprobleem en de belangrijkste oorzaak van manken in de voorhand bij de hond. Het wordt het meest gezien bij jonge snelgroeiende honden vanaf de leeftijd van vier à vijf maanden en met een piek rond zeven à acht maanden ouderdom. Typische klachten zijn manken, stijve gang, naar buiten draaien van de ondervoet waarbij de elleboog dicht tegen het lichaam gehouden wordt en snel gaan liggen. Bij bilateraal manken ziet men tevens een verkorte pas. Het manken begint meestal geleidelijk maar soms kan er ook trauma aanwezig zijn. Deze honden zijn typisch erger mank bij het opstaan na rust en manken ook erger na inspanning. Bij palpatie van de elleboog kan men opzetting, pijn bij flexie en extensie, verminderde flexie en extensie en zelden crepitatie vaststellen. Spieratrofie ontwikkelt zich volgens de duur en ernst van het manken. Met medicatie en rust verbetert of verdwijnt het manken in de helft van de gevallen maar het effect is meestal maar tijdelijk (Robins en Innes, 2006; Van Ryssen, 2010). De vermoedelijke diagnose kan bevestigd worden door middel van radiografie. Hierbij controleert men steeds beide ellebogen door middel van drie opnamen, namelijk een mediolaterale opname in maximale flexie, een gestrekte mediolaterale opname en een craniocaudale opname met vijftien graden exorotatie (craniolaterale-15 -caudomediale oblique projectie). Bij dieren die minder dan drie tot vier weken mank zijn, is het mogelijk dat er nog geen radiografische veranderingen zichtbaar zijn. Het is dan aan te raden om vier tot acht weken later de opnamen nog eens te herhalen. De eerste tekenen van osteoarthritis zijn sclerose, dit is een toename van de botdensiteit, en verlies van het trabeculair patroon in de regio van de ulna juist caudaal van de processus coronoideus. Later in het proces kunnen osteofyten zichtbaar worden op het caudale, niet articulaire, proximale oppervlak van de processus anconeus. Deze zijn het best zichtbaar op de laterale radiografie in flexie. Nog later 23

28 kunnen osteofyten zichtbaar worden ter hoogte van de mediale coronoid processus en het craniale deel van het radiushoofd, respectievelijk best te beoordelen op een craniocaudale en mediolaterale opname (Fig. 20 en 21). De mediale processus coronoideus is onduidelijk afgelijnd. Verder is de craniocaudale opname belangrijk om eventuele OCD letsels te identificeren, op de gestrekte mediolaterale opname kan het best de congruentie van het gewricht beoordeeld worden en de oblique craniocaudale opname is nuttig voor het in beeld brengen van de caudale en craniale delen van het gewricht, respectievelijk aan de laterale en mediale zijde. Bij twijfel kan CT of arthroscopie nodig zijn. CT is eveneens een goed middel voor de meer nauwkeurige en objectieve analyse van radio-ulnaire incongruentie. Met arthroscopie kan een definitieve diagnose gesteld worden wat betreft het type en de ernst van de elleboogdysplasie. Bij zeer onduidelijke klinische en radiografische bevindingen kan scintigrafie nodig zijn om aan te tonen dat het probleem zich wel degelijk in de elleboog situeert. Intra-articulaire anesthesie kan eveneens de vermoedelijke lokalisatie bevestigen (Robins en Innes, 2006; Cook en Cook, 2009; Van Ryssen, 2010). Fig. 20: Een mediolaterale opname in flexie van een elleboog met LPC. De proximale zijde van de mediale processus coronoideus is onduidelijk afgelijnd (grote pijl). Er zijn osteophyten aanwezig ter hoogte van de mediale epicondyl, de processus anconeus en het radiushoofd (kleine zwarte pijltjes) (uit Cook en Cook, 2009). Fig. 21: Een craniocaudale opname van een elleboog met LPC. Er zijn osteophyten aanwezig langs de mediale zijde van de ulna ter hoogte van de processus coronoideus (pijl) (uit Cook en Cook, 2009). De behandeling van LPC kan conservatief of chirurgisch gebeuren afhankelijk van de ernst van het letsel, de graad van manken en de leeftijd van de hond. Conservatieve behandeling bestaat uit rust, medicatie, beweging- en gewichtcontrole. Een beperkte mate van gecontroleerde beweging is belangrijk maar langdurige en intensieve inspanning dient vermeden te worden. Fysiotherapie en hydrotherapie zouden goed zijn om een betere beweeglijkheid van het gewricht te verkrijgen maar de 24

29 resultaten van deze therapie dienen nog verder onderzocht te worden. Als medicinale behandeling kan gedurende twee tot vier weken een NSAID gegeven worden om de pijn en inflammatie te controleren. Gezien langdurig gebruik van deze producten niet zonder risico is, ze geven namelijk gastrointestinale irritatie, kunnen eventueel gastroprotectiva (sucralfaat), H2 antagonisten (cimetidine, ranitidine) of protonpomp inhibitoren (omeprazole) voorgeschreven worden en is het aangewezen na deze periode de dosis indien mogelijk te verlagen tot de minimaal effectieve dosis, deze kan bij opflakkering van pijn of manken weer even verhoogd worden. De therapie met NSAID s kan eventueel aangevuld worden met chondroprotectieve voedingssupplementen zoals glucosamine, chondroïtinesulfaat, essentiële vetzuren, kurkuma extract enz. De effectiviteit van deze producten wordt nog steeds in twijfel getrokken. Indien conservatieve therapie niet het vooropgestelde resultaat geeft, dient een chirurgische ingreep overwogen te worden (Abercromby et al., 2006, Robins en Innes, 2006, Van Ryssen 2010). Bij een chirurgische behandeling wordt het losse fragment van mediaal uit verwijderd bij voorkeur via arthroscopie of eventueel arthrotomie. Bij jonge dieren met beperkte letsels, geen of weinig artrose en manken van korte duur is chirurgie te verkiezen boven een conservatieve behandeling. Hoe sneller er chirurgisch wordt ingegrepen, hoe beter de resultaten zullen zijn. Na chirurgische behandeling treedt bij zestig procent van de dieren volledig herstel op. Op lange termijn zal een deel van de dieren terug beginnen manken en tachtig procent ontwikkelt aanzienlijke artrose doordat de degeneratie van het gewricht langzaam verdergaat. In veel gevallen is eveneens aanvullende medicinale therapie vereist na de chirurgie (Lipowitz et al., 1993; Leighton, 1994; 2006; Piermattei et al., 2006; Robins en Innes, 2006; Van Ryssen, 2010) Osteochondritis dissecans van de mediale humeruscondyl OCD in de elleboog presenteert zich als een losse kraakbeenflap ter hoogte van het caudale aspect van het mediale deel van de humeruscondyl en is dikwijls bilateraal. In negentig procent van de gevallen is er gelijktijdig een LPC aanwezig. De Labrador Retriever, Golden Retriever, Berner Sennenhond, Rottweiler en Bordeauxdog, met een leeftijd tussen vijf en acht maanden, worden het meest aangeboden met OCD van de elleboog maar het wordt ook reeds bij andere grote rassen vastgesteld. De klachten en symptomen bij inspectie en palpatie zijn hetzelfde als bij een losse processus coronoideus. Om een vermoedelijke diagnose van OCD van de elleboog te bevestigen wordt best een vijftien graden schuin uitgedraaide craniocaudale (craniolaterale-caudomediale oblique) radiografische opname gemaakt van beide ellebogen. Hierdoor wordt het typisch driehoekige subchondrale defect van het mediaal aspect van de trochlea het best zichtbaar (Fig. 22). Op een laterale opname van de elleboog in flexie kan osteoarthritis ter hoogte van de processus anconeus gezien worden. CT wordt niet routinematig gebruikt voor de diagnose van OCD maar de lesie wordt met deze techniek wel accuraat in beeld gebracht. OCD van de elleboog kan conservatief of chirurgisch behandeld worden op dezelfde manier als LPC. Via arthroscopie wordt de kraakbeenflap verwijderd en het gewricht geëvalueerd en onderzocht op het gelijktijdig voorkomen van bijvoorbeeld LPC. De letsels bij OCD zijn echter meestal ernstiger dan bij LPC zodat de resultaten van de behandeling ook minder goed zullen zijn. Na chirurgische 25

30 behandeling treedt bij achtenveertig procent van de dieren volledig herstel op (Lipowitz et al., 1993; Leighton, 1994; Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2010). Fig. 22: Een craniolaterale-15 -caudomediale schuine opname met OCD van de mediale humeruscondyl. Radiolucente afplatting van het mediaal aspect van de distale humeruscondyl en distaal hiervan een gemineraliseerd fragment (pijl). Sclerose van het mediaal aspect van de humeruscondyl (twee kleine pijltjes) (uit Cook en Cook, 2009) Standafwijkingen en incongruentie Bij jonge dieren is de groeiplaat het zwakke punt van het bot. Er zal bij deze dieren als gevolg van trauma dan ook eerder een fractuur van de groeiplaat optreden dan een dislocatie van het bot. Door beschadiging van de germinale cellen of de bloedtoevoer kan een vroegtijdige sluiting van één van de groeiplaten van radius of ulna ontstaan of een groeivertraging waardoor een verschil in lengtegroei kan optreden tussen deze botten. Dit geeft aanleiding tot incongruentie waardoor standafwijkingen, subluxatie van de elleboog en/of carpus en zelfs elleboogdysplasie kunnen ontstaan (zie ). Via radiografie kan het prematuur sluiten van de groeiplaat bevestigd worden. Valgusstand is het meest voorkomend en wordt veroorzaakt door een probleem ter hoogte van de distale groeiplaat van de ulna, die staat in voor negentig procent van de lengtegroei van dit bot. De conische vorm van deze groeiplaat maakt ze extra gevoelig voor compressie. Jonge dieren van snelgroeiende reuzenrassen zijn hiervoor gepredisponeerd rond de leeftijd van vijf maanden. Vaak is er geen voorafgaand trauma bekend. Bij deze honden kan immers een groeivertraging van de ulna optreden door een persisterende kraakbeenzuil in de distale groeiplaat van de ulna. De aandoening kan bilateraal zijn. De ulna is relatief te kort ten opzichte van de radius en remt de lengtegroei van de radius. Om te compenseren zal de radius een uitwaartse kromming vertonen. Deze asynchrone groei kan door druk problemen geven ter hoogte van het ellebooggewricht en de carpus en zorgen voor gewrichtspijn en manken door subluxatie (Leighton, 1994; Langley-Hobbs, 2006; Van Ryssen, 2010). Ook bij andere rassen komen standafwijkingen ten gevolge van een te korte ulna voor en dit vaak na een trauma waarbij de groeiplaat beschadigd werd. Bij alle dieren van vier tot zeven maanden oud dient men na trauma aan de voorpoot steeds goed op te letten of de poot niet krom begint te groeien. Bij dieren jonger dan acht maanden, met een immatuur skelet, is het belangrijk zo snel mogelijk in te grijpen om verdere deformatie van de poot te voorkomen. De behandeling bestaat dan uit partiële 26

31 ostectomie van de distale ulna om de druk op de processus anconeus te verminderen en remodelling van de radius toe te laten. Indien een elleboogsubluxatie aanwezig is, kan eveneens of enkel een proximale osteotomie van de ulna uitgevoerd worden. Dit laat de m. triceps toe de proximale ulna naar proximaal te trekken en de elleboog congruentie te verbeteren. Bij dieren met een matuur skelet is zowel osteotomie van radius als ulna nodig ter correctie van de misvorming. Subluxatie van de elleboog is een typische aandoening bij de jonge Basset Hound en andere chondrodystrofische rassen en wordt gezien op een leeftijd van zes tot acht maanden. Er is een niet traumatische premature sluiting van de distale groeiplaat van de ulna. De druk die hierdoor ontstaat op de humerus kan tot LPA leiden. Als behandeling kan eveneens een ulnectomie uitgevoerd worden waarbij een stukje van de diafyse wordt weggenomen. Hierdoor kan de groei van de radius verder ongehinderd verlopen. Incongruentie als gevolg van een te korte radius, door premature sluiting van de distale groeiplaat (meestal partieel en lateraal), komt minder frequent voor. Prematuur sluiten van de proximale groeiplaat van de radius is nog zeldzamer. Deze aandoening kan varus- of valgusstand tot gevolg hebben. De honden zijn meestal mank door luxatie van het humeroradiaal gewricht. Er kan fragmentatie van de processus coronoideus optreden en secundaire humero-ulnaire subluxatie. De behandeling bestaat uit een ostectomie van de proximale ulna zodat de congruentie tussen radiuskop en humeruscondyl hersteld kan worden. Er kan ook gekozen worden om de radius te verlengen via een osteotomie die geleidelijk aan verbreed wordt. Bij standafwijkingen ten gevolge van een groeistoornis mag men nooit inspalken. Het is belangrijk zo snel mogelijk chirurgisch in te grijpen om de deformatie te corrigeren en een zo normaal mogelijke voorpoot te krijgen (Lipowitz et al., 1993; Leighton, 1994; Langley-Hobbs, 2006; Piermattei et al., 2006; Robins en Innes, 2006; Van Ryssen, 2010) Elleboogluxatie Een elleboogluxatie of subluxatie kan congenitaal zijn of verworven en treedt meestal op naar lateraal. Congenitale luxaties ziet men vooral bij kleine rassen. De luxatie kan aanwezig zijn bij de geboorte of optreden tot de leeftijd van drie tot vier maanden. Congenitale elleboogluxaties kunnen bilateraal voorkomen. Het gewricht is slecht gevormd waardoor er geen mooie congruentie tussen de gewrichtsvlakken bekomen wordt. Bij een humero-ulnaire luxatie is de proximale ulna typisch negentig graden naar buiten gedraaid. De trochlear notch en de processus anconeus articuleren bijgevolg niet meer effectief met de humerus. Klinisch ziet men dat de voorpoot in abductie en rotatie gehouden wordt en er is geen steunname. De ondervoet wordt naar buiten gedraaid en extensie van de elleboog is beperkt. Bij palpatie is de laterale verplaatsing van de proximale ulna voelbaar. De diagnose kan bevestigd worden door middel van radiografie. Er dient een open reductie uitgevoerd te worden maar de prognose is hier gereserveerd gezien de congenitale misvorming van de betrokken botten. Vaak is osteotomie van de ulna vereist. Wanneer de luxatie op deze manier niet opgelost kan worden zijn arthrodese van de elleboog of amputatie de enige alternatieven. 27

32 Congenitale luxatie of subluxatie van het radiushoofd is zeldzaam en treedt meestal op naar lateraal en caudaal. Deze luxatie wordt typisch gezien bij chondrodystrofische rassen en de Akita rond de leeftijd van vier à vijf maanden oud. De ulna behoudt de normale positie en er is meestal slechts geringe deviatie van de voorpoot. Extensie van de elleboog is verminderd en de elleboog is gezwollen. Subluxatie kan soms relatief asymptomatisch zijn maar luxatie van de elleboog is zeer pijnlijk. De hondjes vertonen manken en er is valgus deformatie van de carpus en varus deformatie van de elleboog. Bij palpatie is het radiushoofd meer lateraal te voelen dan de humeruscondyl. De diagnose kan bevestigd worden door radiografie. Door de luxatie treedt erge deformatie op van het articulaire oppervlak van de radius. Reductie dient bijgevolg zo snel mogelijk uitgevoerd te worden. Conservatieve therapie is soms voldoende in milde gevallen van congenitale luxatie met geringe deformatie van het gewricht maar meestal is osteotomie van de radius of de ulna vereist (Leighton, 1994; Piermattei et al., 2006; Robins en Innes, 2006; Van Ryssen, 2010). Traumatische elleboogluxaties komen niet vaak voor gezien de intrinsieke stabiliteit van het ellebooggewricht. Afhankelijk van het stadium van aanbieden, acuut of chronisch, zal respectievelijk een gesloten of open reductie uitgevoerd worden. Ze worden meestal gezien bij dieren ouder dan één jaar en worden hier niet verder besproken (Leighton, 1994; Piermattei et al., 2006; Robins en Innes, 2006; Van Ryssen, 2010). Een speciale vorm is de monteggiafractuur die een combinatie is van een fractuur van de proximale ulna en een craniale luxatie van de radius. De dislocatie van de radius dient gereduceerd te worden alvorens de ulnafractuur te stabiliseren om een perfecte positie van de gewrichtsvlakken te bekomen (Lipowitz et al., 1993; Leighton, 1994; Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2010) Overige aandoeningen ter hoogte van de elleboog Ter volledigheid wordt hier een korte opsomming gegeven van andere aandoeningen ter hoogte van de elleboog die kunnen voorkomen bij jonge honden. Een fragment of calcificatie ter hoogte van de mediale epicondyl komt vooral voor bij grote hondenrassen en specifiek bij de Labrador Retriever. Dit wordt ook wel ununited medial epicondyle genoemd. Hiermee wordt gesteld dat een stukje van de epicondyl niet gefusioneerd is met de rest. Verder kan infectie ter hoogte van de elleboog voorkomen of er kan een vreemd voorwerp aanwezig zijn (Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2010). Panosteïtis is geen elleboogprobleem maar de symptomen kunnen de indruk geven dat het probleem zich in de elleboog situeert. Het is een zelflimiterende, episodische en pijnlijke aandoening van de lange beenderen met onbekende etiologie. Panosteïtis is een belangrijke differentiaal diagnose voor problemen in de omgeving van de elleboog en kan ook samengaan met ontwikkelingsproblemen zoals heupdysplasie en osteochodrosis. De aandoening komt voor bij jonge dieren van grote rassen. De gevoelige rassen zijn min of meer dezelfde als deze gevoelig voor elleboogdysplasie. De honden worden meestal aangeboden met acuut en erg manken, zonder voorafgaand trauma, op een leeftijd 28

33 van acht tot tien maanden. Typisch kan het manken verspringen naar een andere poot. Na twee tot drie weken verbeteren de honden vaak spontaan of na medicatie maar ze kunnen nadien hervallen tot de leeftijd van twee jaar. Met toenemende leeftijd volgen de episodes van manken elkaar trager op en zijn ze minder ernstig. Het probleem is zelflimiterend en het dier zal er nadien geen letsel aan overhouden (Langley-Hobbs, 2006; Piermattei et al., 2006; Van Ryssen, 2010). 29

34 3. CASUISTIEK Consult van 20/09/2010 Mavado, een mannelijke American Staffordshire Terrier pup van vijf maanden en drie weken oud, werd op 20/09/2010 aangeboden op de dienst orthopedie met een fractuur ter hoogte van de rechter elleboog. Het trauma vond plaats de dag voordien tijdens een wandeling maar de eigenaar zag het niet gebeuren. De pup vertoonde toen acute, continue pijn en optrekken van de rechter voorpoot waarbij de elleboog tegen het lichaam werd gehouden. Sinds het trauma zijn de drankopname en eetlust verminderd. Diezelfde dag kreeg het hondje van de dierenarts een injectie tegen de pijn met onbekend product. Op algemeen lichamelijk onderzoek werden, afgezien van een klein navelbreukje, geen afwijkingen vastgesteld. De pup was algemeen in goede conditie maar vertoonde duidelijk pijn en rillen. Voor verdere diagnose werd Mavado doorgestuurd naar de dienst medische beeldvorming voor een craniocaudale radiografie van de rechter elleboog (Foto 1, 2 en 3). Hiervoor werd hij gesedeerd met dexmedetomidine (Dexdomitor Orion Corporation) en methadonhydrochloride (Mephenon Denolin). Na afloop van de radiografische opnamen werd atipamezol (Antisedan Pfizer Animal Health) toegediend. Mavado ontwaakte vlot uit de sedatie. Zijn lichaamstemperatuur bedroeg op dat moment slechts 36.8 C maar normaliseerde na vier uur. Als pijnbestrijding kreeg hij nog vier maal methadonhydrochloride (Mephenon Denolin). Na uitwerking hiervan was hij duidelijk pijnlijk. Op radiografisch onderzoek van de rechter elleboog werd vastgesteld dat de mediale condyl van de humerus gesplitst was tengevolge van een intercondylaire fractuur en een fractuur van de mediale ramus (nr. 1 op foto 1, 2 en 3). Er was een klein driehoekig botfragment zichtbaar juist mediaal van de mediale processus coronoideus (nr. 2 op foto 1 en 2). Verder was er een radiolucente lijn te zien die de laterale ramus overstak en minimale verplaatsing van de laterale humeruscondyl veroorzaakte (nr. 3 op foto 2 en 3). Op basis van het radiografisch onderzoek kon besloten worden tot een intercondylaire Y-fractuur van de rechter distale humerus Foto 1, 2 en 3: Pre-operatieve, craniocaudale radiografische opnamen van de rechter elleboog met intercondylaire Y-fractuur van de humeruscondyl. 30

35 De finale diagnose werd geformuleerd als een fractuur van de mediale humeruscondyl en een barst van de laterale humeruscondyl. Er werd een operatie gepland de volgende dag en in afwachting werd een schouder steunverband geplaatst. Mavado werd op 21/09/2010 doorgestuurd voor operatie. Hij werd gepremediceerd met dexmedetomidine (Dexdomitor Orion Corporation) en methadonhydrochloride (Mephenon Denolin). Vervolgens werd inductie bekomen met propofol (Propovet Abbott Lab). Voor onderhoud van de anesthesie werd inhalatieanesthesie met isofluraan (Isoflo Abbott Lab) aangewend. Bijkomende analgesie werd voorzien via een constant rate infusion (CRI) van fentanyl (Fentanyl Janssen-Cilag). De fractuur werd van mediaal uit via de standaard methode behandeld. Na expositie werd het bot gereduceerd met een tang en onder compressie gehouden. De fractuur werd op gepaste wijze gefixeerd met een corticalisschroef van 3.5 mm diameter en een metalen ring (nr. 1 op foto 5 en 6). Door de mediale epicondyl werd een Rush-pin van 1.8 mm diameter ingevoerd in de humerusdiafyse om rotatie tegen te gaan (nr. 2 op foto 5 en 6). Nadien werd standaard gesloten. Na de operatie bedroeg de lichaamstemperatuur van het Mavado slechts 33 C. Hij ontwaakte vlot en zijn temperatuur was na twee uur genormaliseerd tot 38.1 C. De pup klaagde een beetje, vooral ook om aandacht, maar leek niet heel pijnlijk. Postoperatief werd ter controle een craniocaudale en mediolaterale radiografische opname van de rechter elleboog gemaakt (foto 5 en 6) en eveneens een craniocaudale opname van de linker elleboog (foto 4), dit ter vergelijking, waarop geen abnormaliteiten werden vastgesteld Foto 4, 5 en 6: Van links naar rechts: Foto 4: Een craniocaudale opname van de linker elleboog ter vergelijking, geen abnormaliteiten aanwezig. Foto 5 en 6: Een postoperatieve mediolaterale en craniocaudale opname van de rechter elleboog met osteosynthesemateriaal. 31

36 Mavado kreeg nog vier maal methadonhydrochloride (Mephenon Denolin) als postoperatieve pijnbestrijding. De volgende dag kreeg hij carprofen (Rimadyl Pfizer Animal Health) en amoxycillineclavulaanzuur (Synulox Ready To Use Pfizer Animal Health). Aan de eigenaars werd geadviseerd het hondje rustig te houden en geen bruuske bewegingen toe te laten. Hij mocht niet springen, niet spelen en niet los lopen. Verdere medicamenteuze therapie bestond uit antibiotica en NSAID s gedurende tien dagen. Er werd aangeraden om binnen een maand op controle te komen. Contole van 07/10/2010 Twee weken na de operatie kwam de Mavado op controle. Gedurende de eerste anderhalve week heeft hij voornamelijk op drie poten gelopen en constant gemankt. Pas de laatste twee dagen begon hij stilaan te steunen op de rechter voorpoot. De eigenaars hebben gecontroleerd met hem gewandeld en hem zoveel mogelijk in de bench gehouden. Op algemeen lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Bij inspectie werd erg manken vastgesteld en er was geen steunname op de rechter voorpoot. Bij palpatie was er matige spieratrofie te voelen aan de rechter voorpoot. Er was ook matige opzetting van het rechter ellebooggewricht aanwezig evenals een lichte tot matig beperkte plooibaarheid. Mavado werd doorgestuurd voor radiografische controle van de rechter elleboog. Hiervoor werd hij gesedeerd met medetomidinehydrochloride (Sededorm Vetpharma Animal Health) en na afloop werd atipamezol (Antisedan Pfizer Animal Health) toegediend. Het radiografisch onderzoek toonde een verplaatsing aan van de fractuur van de mediale condyl (nr. 1 en 2 op foto 8, 9 en 10) met gevaar voor loskomen van het osteosynthese materiaal en/of breken van de schroef. De laterale fractuurhaard was breder dan voordien (nr. 3 op foto 8 en 9). Er was lichte callusvorming ter hoogte van het mediale en laterale deel van de humerusfractuur. De diagnose was Y-fractuur van de rechter humeruscondyl met malunion Foto 7, 8, 9 en 10: Van links naar rechts: Eén mediolaterale en drie craniocaudale radiografische opnamen van de rechter elleboog, zestien dagen na de operatie. De mediale condyl is verplaatst (nr. 1 en 2) en ook de fractuurhaard ter hoogte van de laterale condyl is breder geworden (nr. 3). 32

37 Er werden twee opties besproken met de eigenaar: ofwel nog twee weken afwachten en Mavado rustig houden ofwel een nieuwe operatie waarbij de schroef verwijderd zou worden en een nieuwe schroef geplaatst zou worden. De eigenaar werd op de hoogte gebracht van de gereserveerde prognose. Consult van 12/10/2010 Vijf dagen na het vorige consult werd Mavado opnieuw aangeboden voor een tweede operatie met vervangen van de eerder geplaatste schroef. Hij was nog steeds mank op de rechter voorpoot en er was weinig steunname, doch iets meer dan bij het vorige consult. Mavado werd gepremediceerd met dexmedetomidine (Dexdomitor Orion Corporation) en methadonhydrochloride (Mephenon Denolin). Inductie van de anesthesie gebeurde met alfaxalone (Alfaxan Jurox plc) en onderhoud door middel van inhalatie anesthesie met isofluraan (Isoflo Abbott Lab). Er werd ook een CRI van fentanyl (Fentanyl Janssen-Cilag) gegeven. Er werd een mediale incisie gemaakt. De compressieschroef zat los en werd verwijderd. Via een laterale incisie werd een nieuwe transcondylaire corticalisschroef van 3.5 mm diameter met metalen ring geplaatst, van lateraal naar mediaal, distaal van de vorige schroef (nr. 1 op foto 11, 12 en 13). Er werd ook een moer in kunststof van mediaal uit op de schroef geplaatst om extra compressie te verkrijgen. Een cross pin van 1.5 mm diameter (nr. 2 op foto 11 en 12) werd door de laterale epicondyl ingevoerd tot in de mediale cortex van de diafyse van de humerus, en dit kruisend met de eerder geplaatste Rush-pin. Postoperatief werden een mediolaterale en twee craniocaudale radigrafische opnamen gemaakt van de rechter elleboog. Vaststelling was: verwijdering van de schroef en plaatsing van een nieuwe intercondylaire schroef van lateraal naar mediaal en een pin in de laterale epicondyl kruisend met de vorige pin. Gelijkaardige appositie van de diafysaire fractuur werd bereikt en een mooiere aflijning van de fossa olecrani Foto 11, 12 en 13: Van links naar rechts: twee craniocaudale en een mediolaterale opname van de rechter elleboog na vervangen van de schroef (nr. 1) en plaatsen van een tweede pin (nr. 2). 33

38 Mavado kreeg als postoperatieve pijnbestrijding nog vier maal methadonhydrochloride (Mephenon Denolin). De volgende dag kreeg hij nog amoxycilline-clavulaanzuur (Synulox Ready To Use Pfizer Animal Health) en carprofen (Rimadyl Pfizer Animal Health). De eigenaars werd het advies gegeven om Mavado rustig te houden, geen bruuske bewegingen toe te laten en de hechtingen na tien dagen te laten verwijderen. Controle van 29/10/2010 Twee weken na de heroperatie kwam Mavado opnieuw op controle. Hij had ongeveer één week pijn gehad en vijf dagen pijnstillers gekregen en op het moment van de controle kreeg hij geen medicatie meer. Na één week was er een beetje steunname maar hij liep nog vaak op drie poten en dit vooral na rust. Bij traag wandelen steunde hij wel goed. De eigenaars lieten hem ongeveer zeven keer per dag uit gedurende vijf tot vijftien minuten maar thuis zat hij voornamelijk in zijn hok en was rustig. De operatiewonde was goed genezen en er was enkel nog één hechting aanwezig. Op algemeen lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Bij inspectie werd erg manken op de rechter voorpoot vastgesteld. Er was eveneens matige spieratrofie aan de rechter voorpoot te voelen. De plooibaarheid van de rechter elleboog was erg beperkt. Men kon besluiten tot gunstige evolutie van de Y-fractuur van de humeruscondyl. Er werd de eigenaars aangeraden opnieuw op controle te komen binnen twee weken en de hond ondertussen rustig te houden en geen bruuske bewegingen toe te laten. Controle van 25/11/2010 Vier weken later kwam Mavado opnieuw op controle. Hij mankte nog licht op de rechter voorpoot maar steunde wel goed. Wandelen en spelen was normaal. s Morgens was hij vaak een beetje stijf in de rechter voorpoot maar dit ging snel voorbij. Hij kreeg geen medicatie meer en volgens de eigenaars had hij geen pijn. Algemeen lichamelijk onderzoek was normaal. Bij inspectie was de hond nog licht tot matig mank op de rechter voorpoot. Er was geen duidelijke spieratrofie te voelen. De plooibaarheid van de rechter elleboog was matig beperkt maar er was geen opzetting van het gewricht en geen pijn bij flexie of extensie. Er werd ook een bilateraal oogonderzoek uitgevoerd. Hier werd een bilateraal licht gestuwde palpebrale conjunctiva en een bilateraal gestuwd derde ooglid met weinig follikels opgemerkt. De traanproductie werd bepaald via de Schirmer Tear Test en bedroeg voor beide ogen 15 mm. Er werd besloten tot een algemeen licht verminderde traanproductie maar verder waren de ogen normaal. Als behandeling werd aangeraden drie maal daags, gedurende veertien dagen, chlooramfenicol (Gloveticol Intervet) oogzalf in de ogen aan te brengen. Ter controle van de elleboogfractuur werd een mediolaterale en craniocaudale radiografische opname van de rechter elleboog gemaakt (foto 14 en 15). Deze werden vergeleken met de opnames die gemaakt werden na de tweede operatie op 12/10/2010 (foto 11, 12 en 13). Het osteosynthese materiaal zat nog steeds op de juiste plaats en er was geen lucentie zichtbaar rond het materiaal. Ter 34

39 hoogte van de humerus was geen fractuurlijn meer zichtbaar. Er werd geconcludeerd dat de fractuur geheeld was. Voor de radiografische opnamen werd de Mavado gesedeerd met medetomidinehydrochloride (Sededorm Vetpharma Animal Health) en butorphanol (Dolorex Intervet). Na afloop werd atipamezol (Antisedan Pfizer Animal Health) toegediend. Gezien het gunstig herstel van de humerusfractuur was er geen verdere controle meer nodig tenzij nieuwe problemen zouden optreden. Foto 14 en 15: Een mediolaterale en een craniocaudale opname van de rechter elleboog zes weken na de tweede operatie ter controle van het osteosynthesemateriaal en ter evaluatie van de heling van de fractuur. Het osteosynthesemateriaal zit op de juiste plaats en er is een goede heling van de fractuur opgetreden. 35