UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar MEDIAL CORONOID DISEASE BIJ DE JONGE HOND door Kaatje DUCHEYNE Promotor: Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen Literatuurstudie in het kader van de Masterproef

2 De auteur en de promotor(en) geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotor(en). Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven.

3 VOORWOORD Ik zou mijn promotor, Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen willen bedanken omdat ze mij de kans heeft gegeven om me te verdiepen in dit ongelooflijk interessant onderwerp. Ook stond zij, ondanks haar drukke agenda, steeds klaar voor advies en opbouwend commentaar. Daarnaast had ik graag dierenarts John Campe willen bedanken omdat mede dankzij hem mijn interesse in de orthopedie van de hond is gegroeid. En omdat ik er tijdens mijn vele dagen stage aan herinnerd word wat voor mooi beroep dierenarts is, waardoor ik telkens opnieuw de motivatie vind tijdens de examens om te studeren. Mijn ouders zou ik ook graag bedanken. Mijn papa omdat ook hij bijgedragen heeft, als orthopedisch chirurg, aan mijn interesse in de orthopedie. Maar ook voor de opvoeding die hij me gegeven heeft, de kansen die hij me geschonken heeft en natuurlijk voor het nalezen van deze masterproef. Maar ook mijn mama wil ik bedanken. Ook al heeft ze mij nooit als student diergeneeskunde mogen meemaken, zij heeft me gemaakt tot wie ik nu ben en is ze ondanks alles een grote steun geweest tijdens mijn studies. Ik hoop dan ook dat ze trots op me is. Tot slot wil ik nog mijn vriend, Casper, bedanken omdat hij er altijd voor me is. Hij zorgde ervoor dat ik tijdens de stressaanvallen weer de motivatie vond om verder te doen.

4 SAMENVATTING Medial coronoid disease is de meest voorkomende oorzaak van manken in de voorhand bij jonge snelgroeiende grote hondenrassen en behoort tot het elleboogdysplasie syndroom. Het betreft een fissuur, een al dan niet verplaatst fragment of een chondromalacie van de mediale processus coronoideus van de ulna. Over de pathogenese bestaan verschillende theorieën waarvan de belangrijkste de asynchrone groei van de radius en ulna, osteochondrosis dissecans en dysplasie van de incisura trochlearis zijn. De genetische achtergrond van het dier, zijn voeding, groeistoornissen, overdreven beweging en trauma zijn predisponerende factoren. De meest typische symptomen zijn kreupelheid op de voorpoten, het in adductie houden van de aangetaste elleboog, exorotatie van de ondervoet, verminderde plooibaarheid en pijn bij manipulatie. De aandoening kent een progressief karakter met uitgebreide osteoarthritis tot gevolg. Hierdoor is het van belang om de letsels in een vroeg stadium te onderkennen opdat er kan ingegrepen worden voordat er irreversibele kraakbeenschade is ontstaan. Aangezien er ook een genetische component is, heeft de International Elbow Working Group een screeningsprotocol ontwikkeld gebaseerd op radiografische afwijkingen om te trachten de incidentie van medial coronoid disease te reduceren. Vaak volstaat radiografie niet voor de diagnose en bieden vooral computer tomografie en arthroscopie extra hulp. De behandeling kan conservatief zijn of chirurgisch waarbij de meest gebruikte technieken mediale arthrotomie en arthroscopie zijn. SLEUTELWOORDEN: Canine elleboodysplasie medial coronoid disease orthopedie screening losse processus coronoideus

5 1 INLEIDING Elleboogdysplasie is een frequent voorkomend syndroom bij voornamelijk jonge, middelgrote tot grote snelgroeiende rassen en bestaat uit vier verschillende aandoeningen; namelijk een losse processus anconeus, een losse processus coronoideus, osteochondritis dissecans van de mediale humeruscondyl en verschillende vormen van gewrichtsincongruentie. Een losse processus coronoideus is de meest voorkomende vorm van elleboogdysplasie en wordt in deze literatuurstudie meer in detail besproken. Het begrip losse processus coronoideus doet vermoeden dat het steeds om een fractuur van de mediale processus coronoideus gaat, echter dit is niet steeds het geval. Hierdoor wordt de laatste tijd meer en meer geopteerd om de term medial coronoid disease (MCD) te gebruiken. Om geen verwarring te creëren werd ervoor gekozen om steeds de term medial coronoid disease te gebruiken in deze literatuurstudie. Over de pathogenese van MCD bestaan verschillende theorieën waarvan incongruentie en een vorm van osteochondritis dissecans de belangrijkste zijn. Deze laatste theorie wordt tegenwoordig meer en meer in vraag gesteld daar verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat osteochondritis dissecans en MCD een verschillende oorsprong kennen. Aangezien elleboogdysplasie in de meeste gevallen overerfbaar is, wordt er veel aandacht besteed aan screening van fokdieren om aldus te trachten de prevalentie terug te dringen. Dit gebeurt routinematig door middel van een radiografisch onderzoek. De röntgenbeelden worden beoordeeld aan de hand van een scoringssysteem dat is opgesteld door de International Elbow Working Group en gebaseerd is op de graad van arthrosis en de eventueel aanwezige primaire lesies. Echter door de ingewikkelde structuur van de elleboog volstaat een radiografisch onderzoek vaak niet om een diagnose van MCD te stellen waardoor andere onderzoekstechnieken zoals computer tomografie, arthroscopie, magnetische resonantie of scintigrafie nodig zijn. De behandeling van MCD bestaat uit een enerzijds conservatieve therapie welke de klinische symptomen tracht te beperken alsook de evolutie van arthritis probeert in te perken en anderzijds een chirurgische therapie waarbij het fragment verwijderd wordt en een eventuele correctie van de incongruentie plaats vindt.

6 2 LITERATUURSTUDIE 2.1 Normale anatomie van de elleboog Fig. 1: Craniaal aanzicht van de rechter distale humerus en de proximale radius en ulna (naar Trostel et al., 2003). Fig. 2: Dorsoproximaal aanzicht op de proximale radius en ulna (naar Trostel, 2003). Het ellebooggewricht (articulatio cubiti) is een synoviaal samengesteld gewricht en wordt opgebouwd uit het distale deel van de humerus enerzijds en de proximale delen van de radius en de ulna anderzijds en omvat de volgende deelgewrichten: het humeroradiaal gewricht (articulatio humeroradialis) waarbij de trochlea humeri articuleert met de fovea capitis van de radius, het humeroulnair gewricht (articulatio humeroulnaris) welke gevormd wordt door de articulatie van de trochlea humeri met de incisura trochlearis van de ulna en tenslotte het proximale radioulnaire gewricht (articulatio radioulnaris proximalis) bestaande uit de incisura radii van de ulna waarin de circumferentia articularis radii past (Fig.1 en Fig. 2). Deze gewrichten worden omgeven door een gemeenschappelijk gewrichtskapsel (Trostel, 2003a; Budras et al., 2007). De stevigheid van de elleboog wordt verzekerd door verschillende ligamenten. De collateraalbanden beginnen respectievelijk op de epicondylus lateralis en medialis van de humerus. Deze ligamenten splitsen distaal in een zwaarder craniaal deel welke op de radius vasthecht en een zwakker caudaal deel dat op de ulna vasthecht. De mediale collateraalband beperkt abductie en exorotatie van het ellebooggewricht terwijl de laterale collateraalband de adductie beperkt alsook endorotatie. Het ligamentum annulare radii hecht vast op de processus coronoideus lateralis, buigt rondom de voorrand van het caput radii en eindigt op de processus coronoideus medialis van de ulna en houdt aldus de radius tegen de ulna. Naast deze ligamenten zijn er nog het ligamentum obliquum, het ligamentum olecrani en

7 het ligamentum interosseus welke op hun beurt bijdragen tot de stevigheid van de elleboog (Trostel et al., 2003a; Liebig et al., 2004; Budras et al., 2007). Om de problematiek van MCD beter te begrijpen is kennis van de anatomische lokalisatie en de functie van de mediale processus coronoideus nodig. Deze processus vormt het mediodistale deel van de incisura trochlearis van de ulna en heeft als functie het vergroten van het humeroulnair contact. De mediale en laterale delen van de processus coronoideus articuleren proximaal met de humerus condyl en craniaal met de radius (Fig. 2 en Fig.3) (Burton et al., 2007; Gemmil en Clements, 2007). 2.2 Medial coronoid disease Situering Elleboogdysplasie omvat de volgende vier aandoeningen: medial coronoid disease, osteochondritis dissecans (OCD) van de mediale humeruscondyl, losse processus anconeus (LPA) en verschillende vormen van gewrichtsincongruentie (Kirberger en Fourie, 1998; Burton et al., 2007; Gemmill en Clements, 2007; Moores et al., 2008; Cook en Cook, 2009; Vermote et al., 2010). Medial coronoid disease wordt het frequentst gesignaleerd en komt vaak bilateraal voor (Grondalen, 1981; Danielson et al, 2006, Vermote et al., 2010). Er kunnen ook combinaties van verschillende elleboogdysplasie letsels voorkomen zoals MCD samen met LPA of samen met OCD van de mediale humeruscondyl (Guthrie en Pidduck, 1990; Van Ryssen et al., 1993; Dobbs et al., 2005; Meyer-Lindenberg et al., 2006; Gemmill Fig. 3: Proximale radius en ulna en Clements, 2007; Vermote et al., 2010). na dissectie. LPC: Laterale processus coronoideus. MPC: mediale processus coronoideus Definitie (naar Wolschrijn et al., 2005). Onder MCD wordt het loskomen van een stukje kraakbeen en eventueel het onderliggende subchondraal bot ter hoogte van de mediale processus coronoideus van de ulna verstaan. Deze letsels worden vooral ter hoogte van de apex en de axiale rand van de mediale processus coronoideus terug gevonden. Verschillende studies hebben aangetoond dat MCD verschillende vormen kent; namelijk een fissuur, een al dan niet verplaatst fragment, een chondromalacie en dit alles al dan niet in aanwezigheid van kraakbeenerosies van de overliggende mediale humerus condyl welke kissing lesions worden genoemd (Hazewinkel en Voorhout, 1986; Van Ryssen en van Bree, 1997; Kirberger en Fourie, 1998; Samoy et al., 2005; Burton et al., 2007; Moores et al., 2008; Groth et al., 2009; Hulse et al., 2010; Vermote et al., 2010). Het gaat dus niet steeds om een fractuur van de mediale processus coronoideus (Moores et al., 2008; Palmer,2010a; Vermote et al., 2010).

8 2.2.3 Etiologie en pathogenese Medial coronoid disease is een multi-factoriële ontwikkelingsstoornis welke onder meer beïnvloed wordt door de genetische achtergrond van het dier, zijn voeding, groeistoornissen, overdreven beweging en trauma (Guthrie en Pidduck, 1990, Padgett et al., 1995; Lang, 1998; Trostel, 2003a). Er volgt een bespreking van de verschillende beschreven hypotheses omtrent de pathogenese van MCD (Fig. 4). Fig. 4: Flowdiagram welke de onderliggende relatie tussen elleboog dysplasie en elleboog arthrosis toont (naar Kirberger en Fourie, 1998).

9 Osteochondritis dissecans Vroeger werd algemeen aangenomen dat MCD een vorm van OCD was (Tirgari, 1974; Olsson, 1977; Kirberger en Fourie, 1998). Deze theorie berustte op de volgende bevindingen: de mediale processus coronoideus wordt eerst kraakbenig aangelegd om vervolgens via endochondrale ossificatie te verbenen (Ekman en Carlson, 1998). Deze ossificatie gebeurt niet vanuit een eigen ossificatiecentrum; maar de mediale processus coronoideus ossificeert vanuit het zelfde centrum als de proximale ulna (Guthrie et al., 1992a; Gemmill en Clements, 2007). Deze ossificatie vindt pas laat in de ontwikkeling plaats, namelijk tussen de eerste 12 en 24 levensweken (Hazewinkel en Voorhout, 1986; Kirberger en Fourie, 1998; Breit et al., 2004; Gemmill en Clements, 2007; Cook en Cook, 2009). Aldus zou OCD en dus ook MCD gedurende deze periode kunnen ontstaan. Dit tengevolge van enerzijds de compressiekracht die op het gewrichtsoppervlak inwerkt vanuit de humeruscondyl en anderzijds door tractiekracht van het ligamentum annulare op het nog kwetsbare kraakbeen. Hierdoor ontstaat de retentie van een dikke laag kraakbeen waardoor de voeding hiervan in het gedrang komt en waarbij een kraakbeenflap kan loskomen welke dan nadien ossificieert (Danielson et al., 2006, Gemmil en Clements, 2007). Guthrie et al. (1992b) vonden door middel van vergelijkend histopathologisch onderzoek van OCD letsels van processi coronoidei en MCD letsels dat het om twee verschillende entiteiten gaat. Osteochondrosis dissecans is namelijk een primaire kraakbeenlesie, daar waar MCD een primaire lesie is van het subchondrale bot welke nadien secundaire kraakbeenveranderingen ondergaat. De hypothese dat OCD en MCD een verschillende oorsprong kennen wordt bevestigd door een studie van Padgett et al. (1995) waaruit blijkt dat OCD en MCD onafhankelijk van elkaar worden overgeërfd. Fig. 5: Reconstructie CT-beelden van het dorsaalvlak van een normale elleboog (A) en een elleboog gediagnosticeerd met MCD (B). De incongruentie is duidelijk zichtbaar bij de aangetaste elleboog(b) en wordt gekarakteriseerd door de verwijding van de humeroradiale gewrichtsspleet (*). Het gewrichtsvlak van de radius past niet mooi met dat van de humerus. H: humerus, R: radius, U: Ulna (naar Gemmill en Clements, 2007).

10 Incongruentie Onder incongruentie wordt het inadequaat in elkaar passen van de verschillende structuren van een gewricht verstaan (Fig.5, Fig.6 en Fig.7) (Samoy et al., 2006; Gemmill en Clements, 2007). Dit kan gepaard gaan met een ongelijke drukverdeling (Gemmill en Clements, 2007). Echter niet elke incongruentie mag als pathologisch worden beschouwd. Tot op een bepaald niveau is incongruentie fysiologisch en zou ze bijdragen tot een betere stress verdeling alsook een betere voeding van het articulair Fig. 6: De onderlinge positie van de verschillende botten van de elleboog met verschillende vormen van incongruentie. A) Congruente elleboog parallele gewrichtsinterlinie.. B) Incongruent gewricht met een elipsvormige incissura trochlearis in plaats van een ronde. kraakbeen (Wind en Packard, 1986; Eckstein et al., 1993; Preston et al., 2000; Gemmill en Clements, 2007). De volgende vormen van incongruentie worden wel als pathologisch beschouwd: een ongelijke groei van de radius en de ulna en een te kleine incisura trochlearis. C)Incongruente elleboog met een te korte radius. Er is trapvorming van het gewricht ten gevolge van het meer distaal gelegen gewrichtsoppervlak Ongelijke groei van de radius en de ulna van de radius. D) Incongruente elleboog met een te korte ulna. Er is trapvorming van het gewricht ten gevolge van het meer distaal gelegen gewrichtsoppervlak van de ulna. 1: Humerus, 2: De ongelijke groei van de radius en de ulna vindt zijn oorsprong in: een hypertrofische osteodystrophie, een chondrodysplasie, een Ulna, 3: Radius, 4: Incissura trochlearis van de groeiplaattrauma, een persisterende ulna (naar Samoy et al., 2006). kraakbeenkern in de distale groeiplaat van de ulna, een metabole afwijkingen, een onevenwichtige voeding of een genetische predispositie (Theyse et al., 2005; Samoy et al., 2006; Davidson et al., 2008). Deze afwijkingen worden echter weinig frequent waargenomen bij elleboogdysplasie waar het eerder om een lichte incongruentie gaat in tegenstelling tot bijvoorbeeld varus en valgus die gekenmerkt worden door een meer ernstigere incongruentie (Samoy et al., 2006) Overbelasting ten gevolge van een te lange radius Indien de radius relatief langer is dan de ulna, wordt verondersteld dat de humerus roteert rond de processus anconeus ten gevolge van de druk van de radius tegen het capitulum humeri. Door deze

11 rotatiekrachten zou de mediale processus coronoideus overbelast geraken en aldus zou MCD ontstaan (Fig. 6D) (Gemmil en Clements, 2007) Overbelasting ten gevolge van een te korte radius Wanneer de radius te kort is (Fig.6C en Fig.7), zou de mediale processus coronoideus en het mediale deel van de humerus condyl overbelast kunnen worden en aldus zou MCD kunnen ontstaan (Samoy et al., 2006; Temwichitr et al., 2010). Medial coronoid disease ten gevolge van een te korte radius zou dus vaak voorkomen in combinatie met OCD van de mediale humeruscondyl of erosieve letsels van de mediale processus coronoideus of het mediale deel van de humeruscondyl (Kirberger en Fourie, 1998). Bij belasting van het bot ontstaan microcracks welke de normale mechanische eigenschappen van het bot verstoren. Bij overbelasting is het bot niet in staat deze op tijd te herstellen en ontstaan stressfracturen. De prevalentie van een te korte radius bij honden met MCD is nochtans laag. Dit zou verklaard kunnen worden door het feit dat een te korte radius een tijdelijk fenomeen zou zijn en dat de radius tijdens de verdere groei zijn achterstand zou inhalen. Hierdoor worden er dus nog enkel de secundaire pathologiën zoals MCD, kraakbeenletsels en osteoarthritis aangetroffen (Kirberger en Fourie, 1998; Gemmill en Clements, 2007). Fig. 7: Latero-mediale opname van de elleboog met een afwijkende groei van het Te kleine incisura trochlearis antebrachium met prematuur sluiten van de distale groeiplaat van de radius wat De hypothese van een te kleine incisura trochlearis impliceert dat bij grote honden het proximale deel van de ulna relatief te klein is voor de humerus condyl. De groei van de proximale ulna is bij deze dieren dus te langzaam om de snel groeiende humerus condyl te kunnen ondersteunen. Indien de groei van de ulna wordt onderdrukt zal het oppervlak van de incisura trochlearis te klein resulteert in een te korte radius, incongruentie van het ellebooggewricht en fragmentatie van de mediale processus coronoideus (Theyse et al., 2005). zijn om de humerus condyl te omvatten (Samoy et al., 2006; Gemmill en Clements, 2007). De incisura trochlearis heeft in dit geval een ellipsvormig uitzicht terwijl in normale honden deze een ronde vorm aanneemt (Fig. 6B) (Samoy et al., 2006). Door de te kleine incisura trochlearis neemt de druk op de mediale processus coronoideus toe alsook op de processus anconeus (Samoy et al., 2006; Gemmil en Clements, 2007; Davidson et al., 2008). Er zou hierdoor dus kunnen vermoed worden dat MCD en LPA vaak samen

12 voorkomen. Een studie van Kirberger en Fourie (1998) toont evenwel een lage prevalentie van het simultaan voorkomen van MCD en LPA De rol van het biceps-brachialis complex De musculus biceps brachii draagt bij aan de stabiliteit van de elleboog tijdens het staan en helpt bij het versnellen van de poot wanneer deze naar voren wordt gebracht (Fig. 8). Er wordt gesuggereerd dat bij het contraheren van het bicepsbrachialis complex, het craniolaterale segment van de mediale processus coronoideus tegen het caput radii gedrukt wordt. Dit zou voor mechanische overbelasting zorgen waardoor stressfractuurtjes ontstaan in de mediale processus coronoideus wat aldus zou leiden tot MCD (Fig.9) (Hulse et al., 2010; Palmer, 2010a). Fig. 8: Mediaal aanzicht van de elleboog met de anatomische lokalisatie van het bicpes-brachialis complex (naar Budras et al., 2007). Fig. 9: Schematische weergave van de richting van de kracht uitgeoefend door het biceps-brachialis complex( bruine pijl). U: ulna, R: radius, MCP: mediale processus coronoideus (naar Palmer, 2010a) Voorkomen De meest voorkomende oorzaak voor manken in de voorhand bij de hond is MCD. De aandoening komt vaak bilateraal voor, met een gelijke prevalentie van de linker en de rechter elleboog (Trostel et al., 2003b). Medial coronoid disease wordt vooral gezien bij jonge honden van middelgrote en grote snelgroeiende rassen en in het bijzonder de volgende rassen: Rottweiler, Berner Sennen, Labrador

13 Retriever, Golden Retriever, Duitse Herder, Sint-Bernard, Newfoundland en Bull Mastiff. Echter bij honden van andere rassen kan MCD ook voorkomen (Kirberger en Fourie, 1998; Gemmill en Clements, 2007; Burton et al., 2008a; Burton et al., 2008b; Groth et al., 2009; Vermote et al., 2010). Medial coronoid disease mag ook niet over het hoofd worden gezien bij de differentiaal diagnose van manken in de voorhand bij oudere honden (6 jaar en ouder) daar in een case report van Samoy et al. (2005) een geval wordt beschreven van MCD bij een 8 jaar oude hond. Ook een studie van Vermote et al. (2010) heeft aangetoond dat MCD een hoge prevalentie kent bij oudere honden. Er is een duidelijke geslachtspredispositie. Reuen zijn vaker aangetast dan teven. Dit zou onder andere te wijten zijn aan het feit dat mannelijke dieren zwaarder gebouwd zijn, actiever zijn en een andere groeisnelheid kennen ten gevolge van hormonale verschillen tussen de twee geslachten (Hazewinkel en Voorhout, 1986; Guthrie en Pidduck, 1990, Padgett et al., 1995; Kirberger en Fourie, 1998; Lang, 1998; Trostel et al., 2003b; Burton et al., 2007; Gemmill en Clements, 2007; Davidson et al., 2008) Anamnese en symptomen Fig. 10: Typische voorstelling van een hond met elleboogdysplasie. Deze 6 maand oude Labrador vertoont sinds 4 weken mankheid linksvoor. Opgemerkt dient te worden dat het gewicht voornamelijk op de rechter voorpoot wordt gedragen en dat de linker elleboog in adductie en de carpus in abductie wordt gehouden (Trostel et al. 2003). Honden met MCD vertonen uni- of bilaterale kreupelheid op de voorpoten. Dit manken kent verschillende graden gaande van heel subtiel tot overduidelijk. Ze nemen kortere stappen, vertonen moeilijkheden bij het gaan liggen en het weer opstaan, hebben een stijve gang, voornamelijk na een periode van rust en wanneer de voet steun neemt, zal de aangetaste elleboog in adductie gehouden worden en wordt frequent exorotatie van de ondervoet waargenomen (Fig.10). Er is vaak een verminderde plooibaarheid van het ellebooggewricht. Deze is initieel het gevolg van pijn maar in een later stadium met uitgebreide osteoartritis kan deze het gevolg zijn van een fysische belemmering door osteophyten of periarticulaire fibrose. Ook pijn bij manipulatie van de elleboog is een typisch symptoom. Verder wordt er soms opzetting en crepitatie van het ellebooggewricht waargenomen (Fig.11) De hond wordt ook geëvalueerd op eventuele afwijkingen van de voorhand tijdens stap en draf op rechte lijn en tijdens het lopen van een acht-vormige figuur. Normaal draagt de hond 60 procent van zijn lichaamsgewicht op zijn voorhand maar bij honden met pijn in de elleboog veroorzaakt door elleboogdysplasie kan dit gereduceerd zijn tot 40 à 50 procent. Wanneer het manken heel discreet is kan het meer tot uiting worden gebracht door de hond van een trap te laten afdalen (Hazewinkel en Voorhout, 1986; Trostel et al., 2003b; Samoy et al., 2005; Palmer, 2010b).

14 2.2.6 Diagnose De routine diagnose wordt gesteld door een combinatie van bovenvermelde anamnese, klinische symptomen en de radiografische bevindingen. Echter volstaat radiografie vaak niet als enige beeldvormingsmodaliteit om het letsel te visualiseren en zijn scintigrafie, computer tomografie (CT), magnetische resonantie(mri) of arthroscopie nodig om de diagnose van MCD te bevestigen Radiografisch onderzoek De diagnose van MCD door middel van radiografische opnamen betreft een waarschijnlijkheidsdiagnose aangezien de Fig. 11: Er is gewrichtsopzetting zichtbaar en deze voelt bij palpatie aan als een zacht, fluctuerend zakje gevuld met aanwezigheid en de ergheid van MCD moeilijk radiografisch te beoordelen zijn. Een radiologische diagnose is dus vaak gebaseerd op secundaire veranderingen zoals sclerose van de incisura trochlearis, secundaire tekenen van osteoartritis van de vocht (ovale zone) welke zich elleboog, periarticulaire osteophytose, humeroradioulnaire bevindt tussen de laterale epicondyl (*) en het olecranon incongruentie en een onscherpe aflijning van de processus coronoideus. Dit komt ondermeer omdat het fragment moeilijk te (pijl) (Palmer, 2010b). visualiseren is door middel van de tweedimensionale radiografische projecties van de complexe anatomie van de elleboog. Verschillende opnamen (mediolaterale opname in flexie, mediolaterale opname gestrekt, craniocaudale opname en een craniolateraal-15º-caudomediaal oblique opname) zijn nodig van beide ellebogen om te trachten de volledige problematiek van elleboog dysplasie zo goed mogelijk in beeld te brengen. De kwaliteit van de opnamen is van cruciaal belang om de details te visualiseren en te beoordelen. De diagnose van elleboogdysplasie kan echter niet worden uitgesloten wanneer er geen radiografische veranderingen te zien zijn (Keller et al., 1997; Trostel et al., 2003b; Burton et al., 2007; Burton et al. 2008b; Moores et al., 2008; Cook en Cook, 2009; Groth et al., 2009; Goldhammer et al., 2010; Vermote et al., 2010) Radiografische opnamen Mediolaterale opname in flexie De mediolaterale radiografische opname in flexie (Fig. 12) voorkomt superpositie van de mediale humeruscondyl op de processus anconeus waardoor beginnende arthrotische letsels ter hoogte van de processus anconeus kunnen worden gevisualiseerd. Zo doet osteophytose van de processus anconeus MCD vermoeden. Deze projectie laat niet toe om de craniale rand van de processus coronoideus te beoordelen en ook de beoordeling van incongruentie van het gewricht is niet mogelijk. De sensitiviteit voor de diagnose van zowel graad 1 arthrosis (cfr. infra), incongruentie als MCD is lager

15 dan bij een opname bij een gestrekt been. Hierdoor leidt deze opname vooral tot de diagnose van LPA eerder dan tot de diagnose van MCD (Lang et al., 1998; Cook en Cook, 2009). Fig. 12: Mediolaterale radiografische opname in flexie van een elleboog verdacht van medial coronoid disease. Merk op dat de vorm van de processus coronoideus licht afwijkend is maar ten gevolge van de groeiplaten is dit moeilijk te beoordelen (zwarte pijl). Ter hoogte van de processus anconeus (witte pijl) is er geen arthrose te zien. De cirkel toont sclerose aan (Uit het archief van de vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren) Mediolaterale opname extensie Fig. 13: Mediolaterale radiografische opnamen in extensie van een elleboog verdacht van medial coronoid disease. Bij de linker elleboog (A) is de gewrichtsinterlinie vergroot, wat wijst op incongruentie (pijl). Echte trapvorming is hier niet te zien. De craniale tip van de mediale processus coronoideus is niet duidelijk te zien (witte pijl). Merk ook de sclerose op (cirkel). De rechter elleboog (B) vertoonde geen afwijkingen (uit het archief van de vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren).

16 Via de mediolaterale radiografische opname in extensie (Fig. 13) kan de processus coronoideus beoordeeld worden en kan een eventueel aanwezige incongruentie gevisualiseerd worden. Een vermoeden van MCD kan gesteld worden op basis van één van de volgende bevindingen: een onscherpe aflijning van de mediale processus coronoideus (vrij zelden wordt een fragment waargenomen), sclerose van de incisura trochlearis, trapvorming tussen radius en ulna, osteophytose of een onregelmatige gewrichtsinterlinie tussen de humerus en de radius (Cook en Cook, 2009; Flückiger, 2010) Craniocaudale opnamen Op de craniocaudale opname wordt de mediale processus coronoideus uitgeprojecteerd en is deze als een goed omschreven driehoekig uitsteeksel te zien ter hoogte van het proximo-mediale aspect van de ulna. Met deze opname kan de vorm van de mediale processus coronoideus geëvalueerd worden en kunnen eventuele afwijkingen gediagnosticeerd worden. Bij MCD kunnen onder meer een van de volgende veranderingen waargenomen worden: afplatting, afronding, proliferatie, fragmentatie of een andere afwijkend beeld van de mediale processus coronoideus. Ook wordt er gekeken naar eventuele osteochondrale defecten van de mediale humeruscondyl (Kirberger en Fourie, 1998; Cook en Cook, 2009). Fig. 14: Craniolateraal-15º-caudomediaal oblique opname van een elleboog.de lichte afplatting van de humeruscondyl (zwarte pijl) doet OCD vermoeden. De mediale processus coronoideus is mooi afgelijnd (witte pijl) en de gewrichtsspleet verloopt mooi evenwijdig (uit het archief van de vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren) Craniolateraal-15º-caudomediaal oblique opname De craniolateraal-15º-caudomediaal oblique opname (Fig.14) zorgt voor een betere evaluatie van de mediale humeruscondyl en van de mediale processus coronoideus van de ulna (Trostel et al., 2003b). Deze projectie biedt de mogelijkheid om de craniale rand van de mediale processus coronoideus te evalueren (Kirberger en Fourie, 1998).

17 Beoordeling van de radiografische opnamen Om radiografische opnamen van de elleboog te beoordelen heeft de International Elbow Working Group een protocol ontworpen (Fig. 15) dat gebaseerd is op de evaluatie van de graad van ernst van de arthrosis en/ of de aanwezigheid van primaire laesies. Op basis hiervan kunnen bepaalde dieren uitgesloten worden uit voor de fokkerij om aldus te pogen de incidentie van elleboogdysplasie terug te dringen (Flückiger, 2010; Tellhelm, 2010). Elleboog dysplasie score Radiografische bevindingen 0 Normale elleboog Normaal ellebooggewricht. Geen tekenen van incongruentie, arthrose of sclerose. 1 Milde arthrose Aanwezigheid van osteophyten minder dan 2mm hoog. Vermoeden van sclerose van de basis van de processi coronoidei. 2 Matige arthrose of vermoeden van een primaire lesie Aanwezigheid van osteophyten van 2-5mm hoog. Duidelijke sclerose aan de basis van de processi coronoidei. Trap van meer dan 2-5mm tussen radius en ulna (vermoeden van incongruentie). Vermoeden van een primaire lesie (LPA, MCD, OCD). 3 Ernstige arthrose of bewijs voor een primaire lesie Aanwezigheid van osteophyten van meer dan 5mm hoog. Trap van >5mm tussen radius en ulna (duidelijke incongruentie). Duidelijke aanwezigheid van een primaire lesie (LPA, MCD, OCD). Fig. 15: Radiografisch scoringssysteem voor elleboogdysplasie volgens de International Elbow Working Group (Flückiger, 2010; Tellhelm 2010) Scintigrafie Wanneer er niet door middel van het klinisch onderzoek en de radiografische bevindingen kan opgemaakt worden waar het letsel dat het manken in de voorhand veroorzaakt, zich bevindt, kan er gebruik gemaakt worden van scintigrafie. Ook wordt scintigrafie gebruikt om vroege of subtiele botveranderingen op te sporen welke nog niet te visualiseren zijn met radiografie. Voor scintigrafie wordt meestal gebruik gemaakt van methyleendifosfanaat gemerkt met radioactief 99m technetium welke intraveneus ingespoten wordt. Deze stof gaat zich preferentieel binden aan hydroxyapatiet op plaatsen waar de botaanmaak en vascularisatie verhoogd zijn. Aangezien de elleboog een klein gewricht is en elleboogdysplasie vaak de volledige elleboog aantast, wordt er vaak een verhoogde opname van 99m technetium ter hoogte van het volledige ellebooggewricht gezien. Focale hot-spots (Fig. 16) kunnen

18 Fig. 16: Scintigrafie beeld. Men ziet een sterkere captatie ter hoogte van rechterellebooggewricht (a) in vergelijking met het linker ellebooggewricht (b) (Samoy et al., 2005) gezien worden bij LPA ter hoogte van het proximale aspect van de ulna, distaal van de humeruscondyl bij OCD en aan de basis van de incisura trochlearis bij MCD. Scintigrafie kan dus helpen om de diagnose van elleboogdysplasie te stellen maar biedt weinig meerwaarde ten opzichte van radiografie om het type elleboogdysplasie te onderscheiden aangezien enkel een afwijkende botfysiologie wordt aangetoond en er geen visualisatie van het letsel is. Door de strenge regels omtrent het gebruik van radioactieve stoffen wordt scintigrafie enkel in gecertificeerde klinieken gebruikt als hulp voor de diagnose van elleboogdysplasie (Samoy et al., 2005; Cook en Cook, 2009) Computer tomografie Fig. 17: Dwars computer tomografisch beeld van een elleboog met fragmentatie van de mediale processus coronoideus (pijl) (Uit het archief van de vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren). Bij CT worden er dwarse of sagittale doorsneden gemaakt doorheen het gewricht om zo het eventueel aanwezig letsel te visualiseren. Computer tomografie heeft als voordeel dat er geen superpositie is van de verschillende botstructuren en dat zowel de weke weefsels als de architectuur van de elleboog goed kunnen worden beoordeeld. Indien er gebruikt gemaakt wordt van driedimensionale reconstructiebeelden heeft CT als bijkomend voordeel dat de uitgebreidheid van de letsels kan beoordelen worden alsook de anatomische relatie van de verschillende structuren en aldus de eventuele incongruentie van de elleboog kan opgespoord worden. Hierdoor is de sensitiviteit van CT voor de diagnose van MCD hoger dan die van radiografie. Er zijn echter ook nadelen aan CT verbonden; namelijk de vereiste van algemene anesthesie, het niet kunnen aantonen van kraakbeenletsels, de hoge kostprijs van de aankoop, het gebruik en het onderhoud van

19 de apparatuur, de relatief lange leercurve voor de interpretatie van de beelden alsook de veel hogere blootstelling aan geïoniseerde stralen (Cook en Cook, 2009). Verschillende afwijkingen op CT-beelden worden geassocieerd met MCD. De meest frequente zijn: periarticulaire osteophyten, onregelmatige incisura radialis van de ulna, subchondrale sclerose van de mediale processus coronoideus of van de humerus, fissuur of fragmentatie van de mediale processus coronoideus (Fig. 17) (Cook en Cook, 2009). De sensitiviteit voor de detectie van verplaatste fragmenten (85 percent) is veel groter dan die voor niet verplaatste fragmenten (18 percent). Dit zou te verklaren zijn doordat het verplaatste fragment een radiolucent gat veroorzaakt tussen het fragment en het subchondrale bot. Ook moet er rekening gehouden worden met het feit dat via CT vaak een overschatting gemaakt wordt van morphostructurele onderbrekingen. Deze overschatting valt ondermeer te verklaren door het feit dat de incisura radialis van de ulna een gevoelige plaats is voor structurele onderbreking op CT zoals hypodensiteit en onregelmatigheden osteophyten en aldus voor vals positieve resultaten zorgt. Ook moet er rekening gehouden worden met de bijzondere oriëntatie van de mediale processus coronoideus waardoor de orthogonaliteit tussen het object en de scanner niet kan gewaarborgd worden gedurende de gehele opname. Hierdoor is het mogelijk dat het apparaat kleine artefacten veroorzaakt (Van Ryssen en van Bree, 1997; Botazolli, 2008; Groth et al., 2009) Magnetische resonantie Fig. 18: Magnetisch resonantie beeld van de elleboog. H: humerus, R: radius en C: mediale processus coronoideus (naar Cook en Cook, 2009). Zowel met radiografie als met CT is het onmogelijk om direct kraakbeenerosie aan te tonen. Hiervoor kan MRI gebruikt worden (Fig. 18) (Groth et al., 2009). Ook losse fragmenten kunnen zichtbaar gemaakt worden door middel van MRI maar met CT worden kleinere fragmenten beter gevisualiseerd. De architectuur van de elleboog leent zich echter niet goed voor MRI onder meer door dat het een klein gewricht is, de ingewikkelde structuur ervan en de dunne kraakbeenoppervlakken van de radius, humerus en ulna. Door deze beperkingen biedt MRI weinig voordelen ten opzichte van CT en wordt aldus weinig gebruikt als diagnostisch middel voor het vaststellen van MCD (Samoy et al., 2005; Cook en Cook,2009).

20 Arthroscopie Bij de arthroscopie van de elleboog wordt de arthroscoop langs de mediale zijde in het gewricht gebracht. Hierdoor zijn de volgende structuren zichtbaar: de processus anconeus, de incisura trochlearis van het olecranon, de laterale en mediale processus coronoideus, de bovenzijde van de radius, de laterale en de mediale humeruscondyl, de mediale collateraalband, het synoviaal vlies en het ligamentum annulare (Fig. 20). Arthroscopie laat toe om reeds in een zeer vroeg stadium letsels te onderkennen en te behandelen. Hierdoor verbetert de prognose na behandeling sterk aangezien er nog geen arthrose is opgetreden. Er bestaat, net als voor radiografie, een scoringssysteem om de graad van aantasting van het gewricht aan te duiden aan de hand van de kraakbeenletsels; dit is de gemodificieerde Outerbridge classificatie (Fig. 19) (Goldhammer et al., 2010; Vermote et al., 2010). Ook incongruentie kan via arthroscopie worden aangetoond. Aangezien met arthroscopie enkel het oppervlak van het gewricht bekeken wordt kan het zijn dat de diagnose gemist wordt wanneer vooral het subchondrale bot is aangetast terwijl het bovenliggende kraakbeen intact lijkt. In zo n geval kan de diagnose wel gesteld worden met behulp van CT. Door middel van arthroscpie kan ook exploratieve arthrotomie, welke soms in twijfelgevallen wordt uitgevoerd, vermeden worden. Een ander groot voordeel van arthroscopie ten opzichte van de voorgaande diagnostische technieken is dat er aansluitend op de diagnose, fragmenten arthroscopisch kunnen verwijderd worden en dit op een minimaal invasieve manier. Hierdoor is, in vergelijking tot arthrotomie, de herstelperiode korter en zijn de risico s op post-operatieve complicaties geringer (Van Ryssen et al., 1993; Van Ryssen en van Bree, 1997; Samoy et al.,2005; Werner et al., 2009). Gemodificieerde Beschrijving van het kraakbeen Outerbridge Score 0 Normaal kraakbeen 1 Chondromalacie (kraakbeen met verweking en zwelling) 2 Fibrillatie Oppervlakkige erosies met een kasseisteen-achtig uitzicht Lesies die niet tot het subchondrale bot rijken 3 Diepe ulceraties die het subchondrale bot niet bereiken 4 Verlies van de volledige dikte van het kraakbeen met blootleggen van het subchondrale bot 5 Ver gevorderde vorm van score vier waarbij slijtagegroeven terug te vinden zijn in het bot Fig. 19: Gemodificieerde Outerbridge classificatie voor de arthroscopische scoring van kraakbeenletsels (naar Vermote et al., 2010)

21 2.2.7 Behandeling Chirurgische exploratie van het gewricht wordt aangeraden bij honden jonger dan een jaar met radiografische of klinische tekenen van MCD en waarbij er nog geen uitgebreide arthrosis is opgetreden. Ook bij honden tot 2 jaar wordt chirurgie aangeraden indien er radiografisch grote lesies worden aangetoond en er duidelijke klinische symptomen zijn. Wanneer op radiografie uitgebreide osteoarthrotische letsels aanwezig zijn is conservatieve therapie meer aangewezen. Wel kan het verwijderen van het fragment of van grote osteophyten bijdragen tot een tijdelijke verbetering van de klinische symptomen. Toch blijkt uit verschillende studies dat chirurgie niet steeds de beste oplossing is en gelijkaardige of soms zelfs betere resultaten kunnen bekomen worden door middel van enkel conservatieve therapie. Geen van beide benaderingen is echter curatief en ondanks therapie zal in vele gevallen de osteoarthritis zich verder ontwikkelen (Bouck et al., 1995; Kirberger en Fourie, 1998; Trostel et al., 2003b; Samoy et al., 2005; Burton et al., 2008; Palmer, 2010a) Conservatieve behandeling De conservatieve behandeling is er op gericht gewrichtspijn te reduceren, de mobiliteit te verbeteren, verdere degeneratie van het gewricht af te remmen en de gezondheid van het gewrichtskraakbeen te ondersteunen. Tot de conservatie maatregelen behoren ondermeer: gewichtsreductie om de fysische stress op de gewrichten te beperken, regelmatige beweging maar met voorkomen van overbelasting, fysiotherapie, nutriceuticals (glucosamine, chondroïtinesulfaat, pentosan polysulfaat en andere) om kraakbeen en ligamenten te ondersteunen en een betere kwaliteit gewrichtsvocht te krijgen. In sommige gevallen kunnen ook niet steroïdale anti-inflammatoire medicatie zoals rimadyl en previcox aangewend worden (Hazewinkel en Voorhout, 1986; Bouck et al., 1995; Anthony, 2005; Samoy et al., 2005; Evans et al., 2008; Palmer, 2010a). Fig. 20: Arthroscopisch beeld van het ellebooggewricht met een niet verplaatst fragment van de mediale processus coronoideus (pijlen) (Uit het archief van de vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren) Chirurgische behandeling Het doel van de chirurgische behandeling is het verwijderen van het aangetaste kraakbeen, losse botfragmenten te verwijderen of opnieuw te bevestigen om zo verdere aantasting van het gewricht te vermijden. Wanneer elleboogincongruentie één van de onderliggende

22 oorzaken van MCD is, dan moet ook deze gecorrigeerd worden, anders zou dit de oorzaak kunnen zijn van persisterend post-operatief manken. Door de bouw van de elleboog is de chirurgische exploratie van het gewricht niet gemakkelijk. Verschillende technieken worden hiervoor beschreven waarvan de meest courante de mediale arthrotomie en arthroscopie (Fig. 20) zijn. Echter wordt de voorkeur gegeven aan arthroscopie omdat dit een weinig invasieve techniek is welke daarenboven aansluit op de diagnose. Met arthrotomie gaat veel meer trauma gepaard waardoor de revalidatie langer duurt en er meer kans is op postoperatieve complicaties zoals wondinfectie. Toch wordt door veel dierenartsen voor arthrotomie gekozen omdat arthroscopie een duurdere techniek is en een lange leercurve kent (Kirberger en Fourie, 1998, Samoy et al., 2005; Samoy et al., 2006; Burton et al., 2008a; Palmer, 2010a) Prognose De prognose voor honden met MCD varieert en hangt af van verschillende factoren; zoals de leeftijd van het dier, de ernst van het letsel, de secundaire schade en de uitgebreidheid ervan, de eventueel onderliggende incongruentie, combinatie met andere elleboogdysplasie lesies, de activiteit van het dier en zijn voeding. Het is duidelijk dat de prognose het best is wanneer MCD in een vroeg stadium wordt gediagnosticeerd en behandeld aangezien dan nog geen uitbreide aantasting van het gewricht, met irreversibele kraakbeenschade, heeft plaats gevonden (Trostel et al. 2003b, Samoy et al., 2005, Samoy et al., 2006) Preventie Aangezien de etiologie van elleboogdysplasie een belangrijke erfelijke factor kent, wordt er aangeraden om enkel met honden met normale ellebogen te fokken. Maar in bepaalde rassen is de incidentie van elleboogdysplasie dermate hoog, waardor dit in de praktijk niet haalbaar is. De International Elbow Working Group raadt echter ten zeerste af om met honden met graad 2 of 3 arthrosis (Fig. 15) te fokken. Dit systeem kent evenwel belangrijke tekorten zoals de hierboven beschreven beperkingen in het stellen van de diagnose van incongruentie en andere elleboogdysplasie letsels door middel van radiografie alsook het ontbreken van objectieve parameters om incongruentie te beoordelen. Maar ondanks deze beperkingen draagt de screening en de bijhorende fokbeperkingen bij tot een reductie van de incidentie van elleboogdysplasie bij de hond. Ook overgewicht en overbelasting kunnen uitlokkende factoren zijn waardoor correcte voeding van jongs af aan en gecontroleerde beweging een cruciale rol spelen in de preventie van elleboogdysplasie. (Samoy et al., 2006; Palmer, 2010a; Palmer, 2010b).

23 2.3 Conclusie Over het ontstaan van MCD bestaan nog vele vragen. De hypothese dat MCD een vorm van OCD is, werd ondertussen weerlegd door het feit dat ze apart worden overgeërfd en de letsels van verschillende natuur zijn. Een belangrijke rol wordt toegekend aan verschillende vormen van incongruentie welke zorgen voor een overbelasting van de mediale processus coronoideus. Bij de behandeling van MCD moet dus steeds gekeken worden of de elleboog wel congruent is en indien afwijkend moet deze gecorrigeerd worden opdat dit een veel betere prognose kent. Maar niet alleen de incongruentie zorgt voor het ontstaan van MCD ook de genetische achtergrond, raspredispositie, voeding, bewegingsgraad, groeistoornissen en trauma dragen bij tot deze pathologie. Door deze genetische factor is het mogelijk om via fokprogramma s de incidentie van MCD terug te dringen. De International Elbow Working Group stelde hiervoor een scoringssysteem op gebaseerd op de secundaire letsels te vinden op verschillende radiografische opnamen. Dit is helaas geen goede techniek voor de vroege detectie van MCD omdat zelden het primaire letsel zoals de fissuur of het fragment van de mediale processus coronoideus kan worden aangetoond. De diagnose wordt dus vaak pas gesteld wanneer er al secundaire arthrosis of osteophyten aanwezig zijn. In dit stadium is het gewricht reeds irreversibel aangetast, waardoor de prognose gereserveerd is. Hierdoor worden ook honden tot de fokkerij toegelaten die aan MCD lijden. Voor de diagnose van MCD wordt de combinatie van CT en arthroscopie als gouden standaard aanzien. Dit omdat beide complementaire technieken zijn. Via arthroscopie kunnen namelijk de kraakbeenletsels aangetoond worden maar niet die van het subchondrale bot, terwijl met CT kraakbeenletsels niet gevisualiseerd kunnen worden maar botletsels daarentegen des te beter. Door beide technieken te combineren kan MCD reeds vroeg gediagnosticeerd worden en uitgebreide gewrichtsschade vermeden worden. Maar voor de diagnose in het kader van de International Elbow Working Group screening zijn beide technieken te kostelijk. Hierdoor wordt nog steeds de radiografische diagnose als standaard gebruikt. De International Elbow Working Group raad af om met honden met graad 2 of 3 arthrose te fokken. Eigenlijk zou het beter zijn om met geen enkele hond die tekenen van arthrose vertoont te fokken, maar door de hoge prevalentie in sommige hondenrassen is dit moeilijk haalbaar. Over de behandeling is niet iedereen het eens. Sommige auteurs zijn van mening dat een louter conservatieve therapie de beste resultaten geeft, andere vinden geen verschil tussen chirurgische en conservatieve therapie terwijl een derde groep van mening is dat chirurgische behandeling de beste prognose kent. Er is dus nog verder vergelijkend onderzoek nodig om uit te maken welke behandeling de beste prognose kent bij de verschillende onderliggende oorzaken.

24 3 LITERATUURLIJST 1. Anthony E. (2005). The role of nutrition in managing canine osteoarthritis. Internetreferentie: (geconsulteerd op 31 maart 2011). 2. Botazolli A. F., Ferraresi F., Travetti O., Martini F. M., Mortellaro C. M., Di Giancamillo M. (2008). Elbow dysplasia in lesions of the medial coronoid process: correlation between tomographic and arthroscopic findings in thirty cases. Veterinary Research Communications 32, Bouck G. R., Miller C. W., Taves C. L. (1995). A comparison of surgical and medical treatment of fragmented coronoid process and osteochondritis dissecans of the canine elbow. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 8, Breit S., Künzel W., Seiler S. (2004). Variation in the ossification process of the anconeal and medial coronoid processes of the canine ulna. Research in Veterinary Science 77, Budras K. D., McCarthy P. H., Fucke W., Richter R. (2007). Thoracic limb. In: Budras K. (Editor) Anatomy of the dog, 5th, revised edition, Schlütersche, Hannover, p Burton N.J., Comerford E.J., Bailey M., Pead M.J., Owen M.R. (2007). Digital analysis of ulnar trochlear notch sclerosis in Labrador retrievers. Journal of Small Animal Practice 48, Burton N.J., Dobney J.A., Owen M.R., Colborne G.R. (2008a). Joint angle, moment and power compensations in dogs with fragmented medial coronoid process. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 21, Burton N. J. Toscano M. J., Barr F. J., Owen M.R. (2008b). Reliability of radiological assessment of ulnar trochlear notch sclerosis in dysplastic canine elbows. Journal of Small Animal Veterinary Association 49, Cook C.R., Cook J.L. (2009). Diagnostic imaging of canine elbow dysplasia: a review. Veterinary Surgery 38, Danielson K.C., Fitzpatrick N., Muir P., Manley P.A. (2006). Histomorphometry of fragmented medial coronoid process in dogs: A comparison of affected and normal coronoid processes. Veterinary Surgery 35, Davidson P.T., Bullock-Saxton J., Lisle A. (2008). Anthropometric measurments of the scapula, humerus, radius and ulna in Labrador dogs with and without elbow dysplasia. Australian Veterinary Journal 86, Dobbs K., Kapatkin A., Capaldo F., Gilley R. S. (2005). An in depth look: Diagnostic and surgical applications of arthroscopy in dogs: general applications and forelimb joint diseases. Internetreferentie: (geconsulteerd op 31 maart 2011). 13. Eckstein F., Lohe F., Muller-Gerbl M., Putz (1994). Stress distribution in the trochlear notch. A model of bicentric load transmission trough joints. Journal of Shoulder and Elbow Surgery 10,

25 14. Ekman S., Carlson C. S. (1998). The pathophysiology of osteochondrosis. The Veterinary Clinics of North America. Small animal practice 22, Evans R.B., Gordon-Evans W. J., Conzemius M. G. (2008). Comparison of three methods for the management of fragmented medial coronoid process in the dog. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 21, Flückiger M. (2010). Radiographic diagnosis of elbow dysplasia in the dog. Proceedings: 25 th annual meeting of t the International Elbow Working Group, Bologne, 16 september 2010, p Gemmill T.J. en Clements D.N. (2007). Fragmented coronoid process in the dog: is there a role for incongruency. Journal of Small Animal Practice 48, Goldhammer M. A., Smith S. H.., Fitzpatrick N., Clements D. N. (2010). A comparison of radiographic, arthroscopic and histological measures of articular pathology in the canine elbow joint. The Veterinary Journal 186, Grondalen J. (1981). Arthrosis in the elbow joint of young rapidly growing dogs. Nordisk Veterinaermedicin 33, Groth A. M., Benigni L., Moores A. P., Lamb C.R. (2009). Spectrum of computed tomographic findings in 58 elbows with fragmentation of the medial coronoid process. Journal of Small Animal Practice 50, Guthrie S. en Pidduck H. G. (1990). Heritability of elbow osteochondrosis within a closed population of dogs. Journal of Small Animal Practice 31, Guthrie S., Plummer J. M., Vaughan L. C. (1992a). Post natal development of the canine elbow joint: a light and electron microscopic study. Research in Veterinary Science 52, Guthrie S., Plummer J.M., Vaughan L.C. (1992b). Aetiopathogenesis of canine elbow osteochondrosis: a study of loose fragments removed at arthrotomy. Research in Veterinary Science 52, Hazewinkel H. A. W., Voorhout G. (1986). Onderzoek en behandeling van het losse processus coronoïdeus medialis bij de hond. Tijdschrift voor Diergeneeskunde 111, Hulse D., Young B., Beale B., Kowaleski M., Vannini R. (2010). Relationship of the bicepsbrachialis complex to the medial coronoid process of the canine ulna. Veterinary and Comparative Orthopedics and Traumatology 23, Keller G. G., Kreeger J. M., Mann F. A., Lattimer J.C. (1997). Correlation of radiographic, necropsy and histologic findings in 8 dogs with elbow dysplasia. Veterinary Radiology & Ultrasound 38, Kirberger R.M., Fourie S.L. (1998). Elbow dysplasia in the dog: pathophysiology, diagnosis and control. Journal of the South African Veterinary Association 69, Lang J. (1998). Comparison of two classification protocols in the evaluation of elbow dysplasia in the dog. The Journal of Small Animal Practice 39, Liebig H., König H. E., Maierl J. (2007). Forelimb or thoracic limb (ossa membri thoracici). In: Liebig H., König H. E. (Editors). Veterinary Anatomy of Domestic Mammals, 3rd edition, Schattauer, Stuttgart, p