Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in

Transcriptie

1 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

2 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar LOSSE PROCESSUS CORONOIDEUS BIJ EEN LEONBERGER VAN 6 JAAR MET MINIMALE RADIOGRAFISCHE LETSELS Door Sarah VANLUFFELEN Promotoren: Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen Dr. Delphine Van Vynckt klinische casus in het kader van de masterproef 2014 Sarah Vanluffelen

3 VOORWOORD Graag zou ik eerst en vooral mijn promotor, professor Bernadette Van Ryssen en mijn copromotor, doctor Delphine van Vynckt bedanken voor hun hulp en advies bij het tot stand komen van deze masterproef. Enkele weken voor de deadline hebben zij ondanks hun drukke agenda s toch nog hun tijd willen besteden aan het lezen en verbeteren van mijn werk. Verder wil ik nog mijn vriend Mark en mijn beste vriendinnen Evelien en Katelijne bedanken voor de morele steun in de stresserende momenten naar de aanloop van de deadline toe.

4 VOORBLAD TITELBLAD VOORWOORD INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING p.1 INLEIDING p.2 1: LITERATUURSTUDIE p.3 1.1: DIFFERENTIAAL DIAGNOSE VAN INTERMITTEREND MANKEN VOORPOOT p.3 1.2: BESPREKING LOSSE PROCESSUS CORONOIDEUS p : DEFINITIE EN VOORKOMEN p : PATHOGENESE: VERSCHILLENDE HYPOTHESES p : ANAMNESE EN SYMPTOMEN p : BEVINDINGEN OP RADIOGRAFIE EN CT-SCAN p : ARTROSCOPISCHE BEVINDINGEN p : BEHANDELINSMOGELIJKHEDEN p : PROGNOSE, OPVOLGING EN BEHANDELING p.8 2: CASUSBESPREKING p : SIGNALEMENT p : ANAMNESE p : KLINISCH ONDERZOEK p : ORTHOPEDISCH ONDERZOEK p : MEDISCHE BEELDVORMING: RADIOGRAFIE EN CT-SCAN p : DIAGNOSE p : ARTROSCOPISCHE BEHANDELING p : PROGNOSE EN OPVOLGING p.13 DISCUSSIE p.14 REFERENTIELIJST p.16

5 SAMENVATTING Deze casus betreft een leonberger van 6 jaar oud die gediagnosticeerd werd met een losse processus coronoideus. Deze hond is omwille van zijn signalement geen typisch geval van deze aandoening. In onderstaand werk wordt er op basis van enkele literatuurgegevens een overzicht gegeven van de typische karakteristieken van een losse processus coronoideus. Verder wordt er ook kort ingegaan op enkele andere aandoeningen die bij deze casus mogelijks een oorzaak hadden kunnen zijn. Achteraf wordt er in de discussie besproken wat er zo bijzonder is aan deze casus en waarom het aanvankelijk een uitdaging was om tot de juiste diagnose te komen.

6 INLEIDING De casus die ik ga bespreken gaat over een mannelijk intacte leonberger van 6 jaar die werd gediagnosticeerd met een losse processus coronoideus (LPC) aan de linker elleboog. Een LPC is een vorm van elleboogdysplasie die vaak voorkomt. Hierbij ontstaat er een fissuur of een fragment ter hoogte van de top van de mediale processus coronoideus van de ulna. Het is het meest voorkomend elleboogprobleem en een van de meest frequente oorzaak van manken op de voorpoten. Aangezien het een ontwikkelingsprobleem is, komt het voornamelijk voor bij jongere dieren. Het wordt meestal gezien bij grote hondenrassen, waarbij een aantal rassen meer gepredisponeerd zijn dan andere, zoals bijvoorbeeld de berner sennenhond en de labrador retriever. De ernst van de aandoening hangt af van verschillende factoren, zoals de leeftijd van het dier, de graad van atrose en een eventuele onderliggende incongruentie van het gewricht. De prognose na het verwijderen van een los fragment is vrij goed tot gereserveerd. Deze casus is bijzonder om verschillende redenen. Ten eerste behoort de leonberger niet tot een van de typische rassen waarbij een LPC vaak voorkomt. De hond is ook al 6 jaar, terwijl een LPC meestal op een veel jongere leeftijd wordt gediagnosticeerd. Op radiografie waren geen letsels te zien, terwijl het later om een zeer groot fragment bleek te gaan. De hond was bovendien ook zeer angstig en agressief, waardoor het uitvoeren van het orthopedisch onderzoek en het stellen van de diagnose werd bemoeilijkt. Het goede resultaat bewees dat de diagnose juist was. Nochtans is de prognose bij oudere honden niet steeds goed.

7 1: LITERATUURSTUDIE 1.1: Differentiaal diagnose intermitterend manken voorpoot Er zijn verschillende oorzaken bekend voor het geleidelijk ontstaan van manken ter hoogte van de voorpoot. De meest voorkomende oorzaak hiervoor is een probleem ter hoogte van de elleboog. Pijn ter hoogte van de elleboog kan veroorzaakt worden door verschillende aandoeningen. De belangrijkste zijn elleboogdysplasie, flexor enthesopathie, een bottumor of een bacteriële infectie van het ellebooggewricht (1). Elleboogdysplasie komt voornamelijk voor bij jonge honden. Er bestaan verschillende vormen van elleboogdysplasie. De meest voorkomende zijn een losse processus coronoideus (LPC), een losse processus anconeus (LPA) en osteochondrosis dissecans (OCD) van de elleboog. Aanvankelijk werd gedacht dat zowel de LPC als de LPA een vorm van OCD waren. Tegenwoordig is men van mening dat deze problemen door incongruentie van het ellebooggewricht worden veroorzaakt of door microstress ter hoogte van het gewricht (1). Flexor enthesopathie is een aandoening waarbij er abnormaliteiten worden teruggevonden ter hoogte van de korte peesscheden van de flexorspieren en de aanhechtingen ervan op de mediale epicondyl van de humerus (2). Men ziet dan dat er een ontsteking of een partiële scheur van deze peesscheden kan optreden. Soms kan er door deze ontsteking ook een synovitis en lichte kraakbeenschade ontstaan. Meestal worden de honden geleidelijk mank. De symptomen zijn vaak moeilijk te onderscheiden van de symptomen bij elleboogdysplasie. Kwaadaardige tumoren van de beenderen komen af en toe voor bij honden. Meestal gaat het om een osteosarcoma. De typische lokalisaties voor deze tumor zijn de distale radius, de proximale humerus, de proximale tibia en de distale femur. Grote hondenrassen zijn ook vaker aangetast dan kleinere rassen. Mannelijke honden zouden vaker aangetast zijn dan vrouwelijke honden, maar deze bevindingen worden bij sommige onderzoekers niet teruggevonden. De meeste honden met een bottumor hebben een leeftijd van ongeveer 7 tot 9 jaar oud. De symptomen kunnen variëren van licht tot matig intermitterend mank in het beginstadium van de aandoening tot constant, heel erg mank bij verdere progressie van de tumor (3). Bacteriële infecties van de gewrichten komen af en toe voor. Het ellebooggewricht wordt hierbij het vaakst aangetast. Het gewricht is dan heel erg pijnlijk met een duidelijke opzetting en een verminderde plooibaarheid. Mankheid kan variëren van zeer mild tot zeer erg (4) 1.2: bespreking losse processus coronoideus 1.2.1: definitie en voorkomen Wanneer er een fragment of een fissuur ontstaat ter hoogte van de mediale coronoideus van de ulna spreekt men van een losse processus coronoideus of LPC. Het fragment kan nog op de juiste locatie zitten of kan in het gewricht verplaatst zijn. Dikwijls worden de beide ellebogen aangetast.

8 Deze aandoening komt algemeen gezien voor bij honden jonger dan één jaar oud. Meestal manifesteren de eerste symptomen zich ook op deze leeftijd. Soms ziet men dat de symptomen zich pas op latere leeftijd naar boven komen. De letsels zijn dan vaak toch al van jongere leeftijd aanwezig. Wanneer er zich op latere leeftijd bijvoorbeeld een trauma voordoet, kunnen er dan ook plotseling erge symptomen ontstaan (1). Er worden voornamelijk middelgrote tot grote hondenrassen aangetast. De vijf rassen die het vaakst worden getroffen zijn de berner sennenhond, de labrador retriever, de golden retriever, de rottweiler en de Duitse herder. Uit een andere studie is gebleken dat ook de chow chow vaak getroffen wordt door deze aandoening (1). Af en toe worden ook kleine rassen aangetast. Aangezien het probleem ook erfelijk is, wordt het vaak teruggezien in dezelfde rassen of in dezelfde lijnen. Doorgaans ziet men ook dat mannelijke honden vaker aangetast zijn dan vrouwelijke honden (1) : pathogenese: verschillende hypotheses Aanvankelijk werd aangenomen dat de LPC een vorm van OCD is. Hierbij zou door de losse kraakbeenflap het subchondrale bot kunnen afzwakken en afbreken. Tegenwoordig is men er meer van overtuigd dat er andere onderliggende oorzaken aan de basis van de LPC liggen en lijkt de bovenstaande hypothese meer en meer onwaarschijnlijk (1). Een andere theorie is dat een aangeboren incongruentie van het ellebooggewricht zorgt voor het ontstaan van een fragment. Wanneer radius en ulna niet synchroon groeien en de radius relatief te kort is ten opzichte van de ulna, kunnen er op de mediale processus coronoideus van de ulna abnormaal sterke krachten inwerken waardoor de top kan afbreken. Dit ziet men vooral dikwijls bij de berner sennenhond. Soms ziet men ook dat de trochlear notch van de ulna te klein of onderontwikkeld is, waardoor deze niet volledig past rond de trochlea van de humerus. Dit heeft als gevolg een verhoogde druk op de processus coronoideus en de processus anconeus van de ulna. Echter niet alle ellebogen met LPC zijn ook incongruent (1). Een andere hypothese is dat de LPC zou ontstaan door microstress of microtraumata in het ellebooggewricht. Dit komt eerder zelden voor en wordt vooral gezien bij volwassen dieren (1). Zeer zeldzaam ziet men dat de processus coronoideus afbreekt door een acuut trauma (1). Ten gevolge van de gewrichtsinstabiliteit en de chronische irritatie van een los fragment in het gewricht onstaat er na verloop van tijd altijd osteoarthrose (1). Wanneer de aandoening op oudere leeftijd wordt gediagnosticeerd zijn de letsels daarom meestal erger dan wanneer de aandoening op jonge leeftijd wordt ontdekt (6) : anamnese en symptomen De eerste klachten beginnen meestal op een leeftijd van 5 tot 7 maanden. Het manken begint geleidelijk aan en is vaak erger na rust en na inspanning. Aangetaste honden gaan ook sneller neerliggen. Dikwijls vertonen ze een stijve gang en wordt de ondervoet of de elleboog naar buiten gehouden.

9 Bij palpatie kan men opzetting van het gewricht voelen en een verminderde plooibaarheid. Bij het plooien en strekken of druk uitoefenen op het gewricht kan in veel gevallen pijn worden uitgelokt. Wanneer het probleem reeds een lange tijd aan de gang is, kan er al spieratrofie zijn opgetreden (1) : bevindingen op radiografie en ct-scan Aangezien een LPC frequent bilateraal voorkomt, maakt men best radiografische opnames van beide ellebogen. Er moeten verschillende opnames gemaakt worden om zo veel mogelijk structuren in beeld te brengen. Mediolaterale opnames in flexie en in extensie zijn belangrijk om de mediale processus coronoideus van de ulna te visualiseren. Een craniocaudale opname is vooral van belang om secundaire veranderingen zoals osteoarthrose in het gewricht aan te tonen (5). Soms zijn de afwijkingen op de radiografische opnames diagnostisch of suggestief voor een LPC, maar dikwijls zijn er slechts geringe veranderingen of zelfs helemaal niets te zien. Zelfs bij ernstige symptomen kunnen de radiografische letsels minimaal zijn (7). De belangrijkste afwijkingen die kunnen gevonden worden ter hoogte van de processus coronoideus zijn een slechte aflijning of een afwijkende vorm van de processus. Soms kan men ook een los fragment zien of ontbreekt de top. Periarticulaire osteophyten en algemene sclerose kunnen gezien worden ter hoogte van de processus en de humerus (8). Zeer typisch voor de LPC is een uitgebreide sclerose van de ulna (1). Soms zijn er op de mediale epicondyl van de humerus kissing lesions aanwezig. Dit is voornamelijk het geval bij erg grote fragmenten of bij zeer langdurige processen. Wanneer er op de radiografische opnames weinig of niets te zien is, kan er een CT-scan uitgevoerd worden. Hiermee kunnen fissuren en fragmenten zeer duidelijk in beeld worden gebracht. Figuur 1: Voorbeeld van een fragment zichtbaar op een CT-beeld: solitair langwerpig fragment (aangeduid met zwarte pijl) tussen het laterale aspect van de mediale processus coronoideus (MCP) en de proximale radius (8).

10 Figuur 2: Voorbeeld van een fissuur zichtbaar op een CT-beeld: fissuur ter hoogte van de top van de MCP (kleine witte pijl). Een normaal sesambeentje is aanwezig ter hoogte van de beginpees van de musculus supinator (grote witte pijl) (8).

11 Figuur 3: Voorbeelden van variaties in de vorm van MCP zichtbaar op dwarse CT-beelden: (a) Normale MCP bij een hond zonder arthroscopische abnormaliteiten in de elleboog. Het mediale aspect van de MCP is glad en lichtjes gebogen (kleine pijl). Er is een goed afgelijnde inkeping aan de basis van de MCP (grote pijl). Het proximale aspect van de MCP licht dichtbij de proximale radius. (b) Normaal gevormde MCP. (c) Abnormale vorm van de MCP geassocieerd met osteophyten craniaal en mediaal (pijlhoofden). (d) Abnormale vorm van de MCP. De MCP is klein en afgestompt en komt niet overeen met het laterale aspect van de proximale radius. Craniaal is een ostophyt aanwezig (pijlhoofd). De radiale inkeping is lichtjes onregelmatig en de ulna is sclerotisch (8) : artroscopische bevindingen Tijdens een artroscopie van de elleboog kunnen alle structuren in het gewricht goed geïnspecteerd worden. Ter hoogte van de processus coronoideus is een fissuur of een fragment duidelijk zichtbaar. Chondromalacie komt ook regelmatig voor. Hierbij ziet men dat het kraakbeen zacht en onregelmatig wordt. Dit wordt vaak beschouwd als een vroeg stadium van een fissuur of een fragment van de processus coronoideus (6). Dikwijls ziet men ook schade aan het gewrichtskraakbeen onder de vorm van erosieve letsels en artrose. Een ontsteking van het synoviaal membraan of synovitis wordt ook frequent aangetroffen bij een LPC. Een artroscopie kan zowel diagnostisch als therapeutisch zijn (1).

12 Figuur 4: vergelijking tussen normale ellebooggewrichten (bovenste rij), congruente ellebooggewrichten met een losse processus coronoideus (LPC, middenste rij) en erge incongruente ellebooggewrichten met een losse processus coronoideus (onderste rij). De tekeningen onder de artroscopiebeelden duiden de afgebeelde plaatsen aan. In kolom A wordt de trochlear notch in beeld gebracht. De zwarte pijl duidt een onregelmatige notch aan met abnormaal weefsel. In kolom B wordt de mediale processus coronoideus in beeld gebracht en de mediale radio-ulnaire overgang. In de bovenste foto zijn geen abnormaliteiten te zien. Een fissuur is aanwezig in de middenste foto (rode pijlen) met een gladde radio-ulnaire overgang. Op de onderste foto is een trapvormige overgang zichtbaar (horizontale pijl), een onregelmatige aflijning van de radio-ulnaire overgang (verticale pijl) en een groot verplaatst fragment (gele ster). In kolom C wordt het onregelmatig weefsel van het radiushoofd in erg incogruente ellebooggewrichten afgebeeld (asterix). In kolom D ziet men het laterale aanzicht van de radio-ulnaire overgang. De twee bovenste afbeeldingen tonen een gladde overgang, terwijl het onderste (incongruente) gewricht een onregelmatige aflijning toont. MHC = mediale humerale condyl, LHC = laterale humerale condyl, R = radiuskop, MCP = mediale processus coronoideus, LCP = laterale processus coronoideus, TN = trochlear notch (9) 1.2.6: behandelingsmogelijkheden Een LPC kan zowel conservatief als chirurgisch behandeld worden. Bij een conservatieve behandeling moet de beweging gedurende enkele weken zoveel mogelijk beperkt worden en worden er ontstekingsremmers gegeven. Deze behandeling wordt vooral toegepast bij honden die weinig symptomen vertonen of waarbij de letsels minimaal zijn. Wanneer de symptomen of de letsels ernstiger zijn of wanneer een conservatieve behandeling geen beterschap biedt, wordt best gekozen voor een chirurgische oplossing, zodat de kans op secundaire letsels verkleind wordt. Ook bij jonge dieren wordt best gekozen voor een chirurgische behandeling. Hierbij kan via een arthrotomie of een arthroscopie het gewricht worden opengemaakt waarbij het losse fragment wordt weggenomen (1) : prognose, opvolging en nabehandeling Na de chirurgie worden de honden best 6 tot 12 weken rustig gehouden om het gewricht de kans te geven om te herstellen. Er worden ook nog 3 weken ontstekingsremmers gegeven. Het is niet noodzakelijk om post-operatief antibiotica te geven. Nadien is een controle na 6 weken aangewezen (1). De prognose na een chirurgische behandeling is gereserveerd tot goed. Verschillende factoren spelen hierbij een rol. Een eerste factor is de leeftijd. Hoe ouder de hond bij de start van de eerste symptomen of de behandeling, hoe slechter de prognose. Wanneer het probleem al langere tijd aan de gang is, is de prognose dus ook minder goed. De prognose is meer gereserveerd wanneer het gaat om een groot fragment of wanneer er al secundaire kraakbeenschade aanwezig is. Ook de graad van artrose bepaalt mee of het dier al dan niet mankvrij zal kunnen zijn. Onderliggende problemen zoals incongruentie van het gewricht of OCD van de humeruscondyl

13 kunnen er ook voor zorgen dat de prognose slechter is. Ten slotte heeft de activiteit van het dier ook een invloed op de prognose. Hoe actiever het dier is, hoe minder kans er bestaat op een voldoende herstel. Ongeacht de prognose, gaan alle dieren sowieso op latere leeftijd artrose ontwikkelen (1). De prognose na een conservatieve behandeling is slechter op lange termijn. De reden hiervoor is dat de oorzaak van het probleem niet wordt aangepakt en dat er steeds een fragment in het gewricht blijft zitten, waardoor er veel meer vorming van artrose is op latere leeftijd (1).

14 2: CASUSBESPREKING 2.1: Signalement Deze casus betreft een mannelijke leonberger van 6 jaar en 4 maand oud, die 78 kilogram weegt. 2.2: anamnese De anamnese werd afgenomen op 4 juli De hond was op die moment 6 jaar en 4 maanden oud. Deze hond is twee maanden geleden beginnen manken op de linker voorpoot. Het manken is geleidelijk aan ontstaan. In begin waren de klachten intermitterend, maar na verloop van tijd waren deze constant aanwezig. Voordien zijn er nooit problemen geweest. Er is geen trauma bekend. Deklachten verergeren na inspanning. In mei 2013 is hij voor het eerst naar de dierenarts geweest. Die heeft toen RX-beelden van de linker elleboog, schouder en nek genomen en had een vermoeden dat er een bottumor in de buurt van de aanwezig was. Daarom zijn er in juni opnieuw RX-beelden (figuur 5) genomen. Toen werd er geen teken van een tumoraal proces gevonden. Er werd een CTscan gemaakt van de nek en de elleboog en daarop zag men dat er een los fragment in de elleboog aanwezig was. Daarom werd de hond voor artroscopie doorgestuurd naar de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke. Deze hond heeft gedurende een maand Rimadyl genomen en is daar nu één à twee weken geleden mee gestopt. Vroeger ging hij twee keer per dag twintig minuten wandelen, maar sinds de klachten begonnen zijn gaat hij niet meer wandelen. Gedurende de laatste weken is de hond ook agressief geworden naar de eigenaar toe. 2.3: klinisch onderzoek De hond weegt 78 kg en heeft een lichaamsconditiescore van 3/5. Tijdens het algemeen klinisch onderzoek was hij alert. Zijn lymfeknopen voelden normaal aan. Zijn ademhalingstype was normaal en ook op hart- en longauscultatie waren geen afwijkingen op te merken. De hond vertoonde zeer agressief gedrag. 2.4: orthopedisch onderzoek Tijdens inspectie was de hond licht mank op de linker voorpoot tijdens het stappen en matig mank op de linker voorpoot tijdens het draven. De spieren ter hoogte van de linker voorpoot vertoonden reeds matige atrofie. Verder orthopedisch onderzoek kon men niet uitvoeren, aangezien de hond erg agressief was en geen verdere manipulatie toeliet. 2.5: medische beeldvorming: RX en CT-scan Op de RX-beelden (figuur 5) van de eigen dierenarts waren in het ellebooggewricht geen significante afwijkingen teruggevonden. Op de CT-beelden van de eigen dierenarts zag men de aanwezigheid van een los fragment in de elleboog. Hierdoor werd de diagnose van een losse processus coronoideus bevestigd.

15 Figuur 5: Laterale RX-opname van de linker elleboog van de hond. Er zijn geen significante afwijkingen zichtbaar. 2.6: diagnose Op basis van de CT-beelden van de eigen dierenarts heeft men de diagnose van een LPC van de linker elleboog gesteld. 2.7: artroscopische behandeling Tijdens de artroscopie werd het linker ellebooggewricht eerst goed geïnspecteerd alvorens het losse fragment te verwijderen. Men vond in het gewricht ongeveer 1 milliliter gewrichtsvocht met een normale kleur en er was een matige tot erge synovitis aanwezig. Het gewrichtskraakbeen was licht geërodeerd ter hoogte van de trochlear notch en de mediale humeruscondyl vertoonde tekenen van chondromalacie. De flexorpees en de radiuskop zagen er normaal uit. Ter hoogte van het mediale coronoid was een groot fragment te vinden. Dit fragment werd vervolgens artroscopisch verwijderd.

16 Figuur 6: Artroscopiebeeld van de linker elleboog. Met de pijl wordt een groot fragment van de processus coronoideus aangeduid. Figuur 7: Artroscopiebeeld van de linker elleboog. De pijl duidt opnieuw het losse fragment van de processus coronoideus aan.

17 2.8: prognose en opvolging De hond is onder andere omwille van zijn agressief gedrag niet op controle gekomen, maar de eigenaar heeft via laten weten dat hij het zeer goed doet. Het manken is volledig verdwenen en de hond is ook niet meer agressief.

18 DISCUSSIE Deze casus beschrijft op verschillende vlakken een bijzonder geval van een losse processus coronoideus (LPC). Ten eerste is het signalement al bijzonder. Deze hond werd gediagnosticeerd op een leeftijd van 6 jaar oud nadat hij sinds enkele maanden symptomen van manken vertoonde. Bij de meeste gevallen van LPC beginnen de klachten ongeveer op de leeftijd van ongeveer 1 jaar oud. In mindere mate ziet men dat dit op latere leeftijd voorkomt. De leonberger behoort ook niet tot de typische rassen waarbij een LPC vaak wordt teruggevonden. Ondanks het feit dat het gaat om een groot ras, werd de aandoening slechts zelden bij deze honden beschreven. Uit de anamnese bleek, zoals verwacht wordt bij een LPC, dat het manken geleidelijk aan is ontstaan zonder voorafgaand trauma. Echter de typische exorotatie van de voorpoot en de stijve gang die vaak worden aangetroffen bij honden met een LPC was niet aanwezig. Het feit dat de hond agressief was naar mensen toe zorgde er ook voor dat het niet evident was om de lokalisatie van het probleem vast te stellen. Het was namelijk onmogelijk om een volledig orthopedisch onderzoek uit te voeren. Het enige wat men heeft kunnen vaststellen is dat er ter hoogte van de linker voorpoot een matige spieratrofie aanwezig was, hetgeen bij verschillende aandoeningen kan teruggevonden worden. Verder kon met geen informatie verkrijgen in verband met de opzetting en de plooibaarheid van de gewrichten bij de wakkere hond. Ook pijn uitlokken in een van de gewrichten was bij deze hond niet mogelijk. De vermoedelijke lokalisatie van het probleem werd uiteindelijk vastgesteld op basis van de medische beeldvorming, namelijk door uitsluiten van een schouderprobleem en nekprobleem en door het aantonen van een losse processus coronoideus op CT. Op de RX-beelden waren er geen afwijkingen te zien ter hoogte van de processus coronoideus. Aangezien het vaker voorkomt dat er bij een LPC geen radiografische abnormaliteiten te vinden zijn, leek dit in eerste instantie niet echt bijzonder. Op de CT-scan en tijdens artroscopische exploratie van het gewricht is echter gebleken dat het om een zeer groot fragment ging. In dat opzicht is het toch wel bijzonder dat hiervan op de RX-beelden helemaal niets te zien was. Rekening houdend met bovenstaande zaken was een LPC niet de enige mogelijke oorzaak voor de problemen van deze hond. In eerste instantie dacht men gezien de leeftijd van de hond vooral aan een bottumor of een bacteriële infectie. De grootte van het ras en het geslacht en de leeftijd van deze hond zorgden er voor dat men vooral in de richting van een tumoraal proces ging denken. Ook de symptomen van de hond, het geleidelijk en intermitterend ontstaan van manken, zouden perfect kunnen verklaard worden door de aanwezigheid van een bottumor. Aangezien een LPC bij deze hond in eerste intstantie niet echt waarschijnlijk leek te zijn, werd er toch ook aan een infectie gedacht als oorzaak. Bij een bacteriële infectie van de elleboog kunnen er ook symptomen ontstaan van mild intermitterend tot constant zeer ernstig manken. Nog een belangrijke differentiaal diagnose voor het manken was een flexor enthesopathie, maar op de radiografiën en de CT-beelden kon men ook hier geen letsels van terugvinden.

19 Bij deze hond werd meteen overgegaan tot een chirurgische behandeling om verschillende redenen. Ten eerste is hij reeds één keer behandeld geweest met ontstekingsremmers gedurende een maand. Deze behandeling zorgde niet voor verbetering van de klachten. Ten tweede is een conservatieve behandeling enkel aan te raden indien de klachten zeer mild tot onbestaande zijn of indien de letsels minimaal zijn. Aangezien er op de CT-scan duidelijk een fragment te zien was en deze hond toch matig mank was en pijnlijk aan de elleboog, was een conservatieve behandeling niet meer aan de orde. Door het feit dat deze hond na de chirurgie volledig mankvrij is geworden en dat zijn agressiviteit ten opzichte van de eigenaars is verdwenen toont ook aan dat dit voor hem de juiste behandeling is geweest. De prognose bij deze hond was gereserveerd. Bij oudere honden is de prognose minder goed dan bij jonge honden. De hond weegt ook zeer veel, hetgeen een extra belasting voor de gewrichten vormt. Verder zag men tijdens de artroscopie ook dat er reeds kraakbeenschade was opgetreden. Dit verslechtert de prognose aanzienlijk. Ondanks deze factoren is hij toch zeer goed genezen en is hij nu volledig mankvrij. Er bestaat steeds een kans dat hij op langere termijn toch nog artrose zal ontwikkelen, door de schade die is toegebracht door het losse fragment.

20 REFERENTIELIJST 1. Van Ryssen B. (2012). Orthopedie van de kleine huisdieren. Cursus voor de 2 e master diergeneeskunde, faculteit diergeneeskunde, Ugent, academiejaar De Bakker E. et al. (2013). Arthroscopic features of primary and concomitant flexor enthesopathy in the canine elbow. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology, 2013; 26: Morello E. et al. (2011). Biology, diagnosis and treatment of canine appendicular osteosarcoma: Similarities and differences with human osteosarcoma. The Veterinary Journal, 2011; 189: Clements D.N. et al. (2005). Retrospective study of bacterial infective arthritis in 31 dogs. Journal of Small Animal Practice, 2005; 46: Temwichitr J. et al. (2010). Fragmented coronoid process in the dog: A heritable disease. The Veterinary Journal, 2010; 185: Vermote K.A.G. et al. (2010). Elbow lameness in dogs of six years and older. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology, 2010; 23: Punke J.P. et al. (2009). Arthroscopic Documentation of Elbow Cartilage Pathology in Dogs with Clinical Lameness without Changes on Standard Radiographic Projections. Veterinary Surgery, 2009; 38: Groth A.M. et al. (2009). Spectrum of computed tomographic findings in 58 canine elbows with fragmentation of the medial coronoid process. Journal of Small Animal Practice, 2009; 50: Samoy Y. et al. (2012). Arthroscopic Findings in 32 Joints Affected by Severe Elbow Incongruity with Concomitant Fragmented Medial Coronoid Process. Veterinary Surgery, 2012; 41: 3.

21 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

22 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar ACUTE CLOSTRIDIUM ENTEROTOXEMIE BIJ EEN CHINESE NAAKTHOND Door Sarah VANLUFFELEN Promotoren: Dr. Veronique Saey Prof. Dr. Richard Ducatelle klinische casus in het kader van de masterproef 2014 Sarah Vanluffelen

23 Voorwoord: Graag zou ik eerst en vooral mijn promotoren professor Ducatelle en doctor Veronique Saey bedanken voor hun hulp en advies bij het tot stand komen van deze masterproef. Verschillende keren hebben zij de tijd genomen om mijn teksten door te lezen en Veronique heeft mij regelmatig nieuw materiaal toegestuurd wanneer ik niet meer verder kon. Verder wil ik nog mijn vriend Mark en mijn beste vriendinnen Evelien en Katelijne bedanken voor de morele steun in de stresserende momenten naar de aanloop van de deadline toe.

24 Voorblad Titelblad Voorwoord Inhoudsopgave Samenvatting p.1 Inleiding p.2 Klinische casus p.3 1. Signalement p.3 2. Anamnese p.3 3. Sectiebevindingen p.3 4. Histologisch onderzoek p.3 5. Bacteriologisch onderzoek p.6 6. Pathologische diagnose p.7 Literatuurstudie: Clostridium perfringens p.8 1. Etiologie en voorkomen p.8 2. Pathogenese p.8 3. Symptomen p.9 4. Macroscopische en histologische bevindingen p.9 5. Differentiaal diagnose p Bacteriële agentia p Virale agentia p Parasitaire agentia p Intoxicatie p Diagnose p Behandeling en prognose p.14 Discussie p.15 Referentielijst p.17

25 Samenvatting: Deze casus betreft een Chinese naakthond van 2 jaar oud die post-mortem werd gediagnosticeerd met een acute Clostridium enterotoxemie. De dag voordat ze stierf waren er klachten van bloederige diarree en braken. Op autopsie werd een hemorrhagische gastritis en hemorrhagische enterotyphlocolitis met depletie van de Peyerse platen gevonden. Bacteriologisch onderzoek toonde een massale aanwezigheid van Clostridium perfringens aan. Clostridium perfringens behoort tot de normale darmflora van de hond. In sommige gevallen kan de kiem exponentieel gaan vermeerderen en ziekte veroorzaken door de productie van toxines. Meestal gaat het om een fatale acute hemorrhagische enteritis waarbij er al dan niet bloederige diarree aanwezig kan voor sterfte optreedt. Doorgaans worden hemorrhagische, necrotiserende letsels teruggevonden ter hoogte van ofwel het duodenum ofwel het colon. In sommige gevallen kan er ook een hemorrhagische gastritis aanwezig zijn. Differentiaal diagnostisch zijn vooral virale oorzaken van belang. Toch zijn er ook parasitaire en andere bacteriële oorzaken die verantwoordelijk kunnen zijn voor de hemorrhagische diarree en braken. Ook een intoxicatie met ricine geeft dezelfde symptomen. Ondanks het feit dat er in dit geval geen ELISA of PCR werd uitgevoerd om toxines van Clostridium perfringens aan te tonen, is de diagnose van Clostridium perfringens enterotoxemie het meest waarschijnlijk gezien de aanwezigheid van de typische letsels in combinatie met de massale aanwezigheid van de kiem op bacteriologisch onderzoek. 1

26 Inleiding: Een Chinese naakthond van 2 jaar oud ontwikkelt acuut klachten van hemorrhagische diarree en braken. Een dag later sterft de hond. Op autopsie wordt ze gediagnosticeerd met een Clostridium perfringens enterotoxemie. Aangezien Clostridium perfringens een normale bewoner is van de darm bij de hond, is de klinische relevantie ervan niet helemaal duidelijk. Op basis van literatuurgegevens wordt er in dit werk gezocht naar de meest typische symptomen en letsels die kunnen voorkomen bij deze aandoening. Ook wordt onderzocht wat de beste manier is om tot een definitieve diagnose te komen. Deze gegevens worden vervolgens vergeleken met de bevindingen bij de Chinese naakthond om te kijken of deze casus past in het typische beeld van een Clostridium perfringens enterotoxemie. 2

27 Klinische casus: 1. Signalement: Deze casus handelt over een Chinese Naakthond van 2 jaar oud. Het was een teefje van ongeveer 3 kilogram. Ze is op een natuurlijke dood gestorven en op werd ze gekoeld aangeboden voor autopsie bij de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke. 2. Anamnese: Op werd het hondje aangeboden bij de dierenarts met de klachten van braken en bloederige feces. Op was de hond volgens de eigenaar nog springlevend. In het verleden is zij ook nooit ziek geweest. 3. Sectiebevindingen: Macrocopisch werden er verschillende letsels gezien. Deze worden hieronder kort toegelicht. Er was milde autolyse. Zowel de voedingstoestand als de hydratatietoestand waren normaal. De mucosae van de mond waren bleek. De spieren waren algemeen gestuwd. In de neusholte zagen de conchae er sterk oedemateus uit. In de trachea was een matige hoeveelheid spumeus vocht aanwezig. De longen waren emfysemateus en vertoonden oedeem ter hoogte van het cranioventrale gedeelte. De lever had een gewicht van 112 gram en was broos, had een onregelmatig aspect en bevatte multifocaal blekere zones. De milt was matig gezwollen. De mesenteriale lymfeknopen waren matig opgezet en er was depletie van de Peyerse platen aanwezig. De maag had een ph van 6. Focaal rondom de pylorus was er ter hoogte van de serosa een hemorrhagische zone van ongeveer 4 cm diameter. De mucosa van de maag was erg oedemateus en hemorrhagisch. In de maag was een beperkte hoeveelheid bloederige inhoud aanwezig. De darmen waren algemeen gedilateerd met een difuus gestuwde mucosa. De serosa was cyanotisch en er waren multifocaal matte zones aanwezig. Dit is suggestief voor een beginnende depositie van fibrine op de serosa. Zowel in de dunne als de dikke darm was de inhoud hemorrhagisch. Vanaf het rectum was de inhoud bruinrood en pasteus. We kunnen besluiten dat de hond een algemeen stuwingsbeeld vertoonde met een hemorrhagische gastritis en een hemorrhagische necrotiserende enterotyphlocolitis met depletie van de Peyerse platen. 4. Histologisch onderzoek: Hieronder volgt een overzicht van de histologische bevindingen. De lever was matig gestuwd en multifocaal ter hoogte van de portaalgebieden vertoonden de hepatocyten een gevacuoliseerd cytoplasma. Multifocaal waren er kleine perivasculaire 3

28 infiltraten bestaande uit macrofagen en neutrofielen. De longen vertoonden een matige stuwing. Op verschillende plaatsen zaten kleine groepjes van macrofagen met in het cytoplasma een zwart korrelig pigment (anthracose). Ter hoogte van de maag waren er enkele mucosale bloedingen. In de submucosa was er een massale bloeding aanwezig (figuur 1). De darmen waren zeer sterk hyperemisch. De villi waren atrofisch tot volledig necrotisch, voornamelijk ter hoogte van de toppen (figuur 2). Op meerdere plaatsen waren de villi ischemisch met aanwezigheid van gasbellen in de lamina propria. De lamina propria en de submucosa vertoonden uitgebreide bloedingen (figuur 3) met infiltratie van een massaal aantal neutrofielen. Op enkele plaatsen in de darmwand kon er ook transmurale necrose gezien worden met infiltratie van neutrofielen. Ter hoogde van de toppen van de villi vond men grote, basofiele, staafvormige bacteriën terug (figuur 4). De milt was gestuwd, de witte pulpa was normaal. Ter hoogte van de rode pulpa infiltreerden er een beperkt aantal macrofagen en neutrofielen. Multifocaal werden er ook met hemosiderine beladen macrofagen teruggevonden (figuur 5). Figuur 1: bloeding ter hoogte van de maagwand (HE-kleuring, 2.5X) 4

29 Figuur 2: necrose van de villustop (HE-kleuring, 20X) Figuur 3: mucosale en submucosale bloedingen ter hoogte van de darm (HE-kleuring, 10X) 5

30 Figuur 4: Staafvormige bacterïen ter hoogte van de villi (HE-kleuring, 100X) Figuur 5: hemosiderose ter hoogte van de milt (HE-kleuring, 40X) 5. Bacteriologisch onderzoek: Tijdens de autopsie werd er een swab genomen van de dunne darmen. De kiem Clostridium perfringens werd in grote hoeveelheden in dit staal teruggevonden (+++). 6

31 Uit de swab van de maag kon men geen pathogene agentia isoleren. 6. Pathologische diagnose: Zowel macroscopisch als histologisch was er een duidelijk beeld van een hemorrhagisch necrotiserende enteritis. Bovendien was er ook een hemorrhagische gastritis. Bacteriologisch onderzoek toonde een massale aanwezigheid van Clostridium perfringens aan. 7

32 Literatuurstudie: Clostridium perfringens: 1. Etiologie en voorkomen Clostridium perfringens is een grampositieve, anaërobe bacil die deel uitmaakt van de normale intestinale flora van honden en katten (1). De kiem kan geïsoleerd worden uit de darminhoud van meer dan 80% van honden zowel met als zonder diarree (3,4,9). Uit een studie is echter wel gebleken dat er bij honden met acute hemorrhagische diarree een significante stijging van Clostridium perfringens wordt gevonden (5,9). Bij honden met niethemorrhagische diarree kunnen de andere Clostridium species in verhoogde aantallen aanwezig zijn. De bacterie produceert zowel enterotoxines als exotoxines (2). Op basis van de productie van vier zogenaamde major exotoxines, wordt Clostridium perfringens ingedeeld in vijf subtypes, namelijk type A, B, C, D en E. De exotoxines die geproduceerd worden zijn het alpha, beta, epsilon en iota exotoxine. Sommige exotoxines hebben eenzelfde werking als enterotoxines. Naast de productie van deze exotoxines worden door alle types ook eenzelfde enterotoxine geproduceerd. Het alpha toxine is een lecithinase (2). Dit is een enzym dat inwerkt op de celmembraan met celnecrose tot gevolg. Voornamelijk erythrocyten, leukocyten, thrombocyten en endotheelcellen worden gelyseerd door dit toxine (16). Dit toxine wordt in grote mate geproduceerd door subtype A en in mindere mate door de andere subtypes (2). Het beta toxine is porevormend toxine (2). Het induceert verschillende neurologische effecten met vooral een verlammend effect op de darmen. Dit toxine wordt zowel door type B als C in grote mate geproduceerd (2). Het epsilon toxine wordt geproduceerd tijdens actieve groei (2). Het is een inactief prototoxine dat wordt geactiveerd door verteringsenzymen, zoals trypsine. Het is een aerolysine-achtig toxine dat pores vormt in de celmembraan met celdood tot gevolg (12). Dit toxine wordt in grote mate geproduceerd door het subtype D en in mindere mate door het subtype B. Het iota toxine is, zoals het epsilon toxine, ook een inactief prototoxine dat geactiveerd wordt door verteringsenzymen (2). Na activatie verhoogt het de capillaire permeabiliteit. Dit toxine wordt enkel in grote mate door het subtype E geproduceerd (2). Het Clostridium perfringens enterotoxine wordt geproduceerd door alle subtypes. Het komt vrij bij lyse van vegetatieve bacteriën en is cytotoxisch (3). Het verhoogt de celpermeabilteit (2). Dit enterotoxine zou de grootste verantwoordelijke zijn voor het ontstaan van diarree (19). 2. Pathogenese Alvorens een enterische infectie met Clostridium perfringens kan plaatsvinden moet er een verandering in het intestinale milieu ontstaan waardoor de bacterie exponentieel kan beginnen groeien (2). Verandering van voedsel, abnormaal nutriëntrijk voedsel, antibioticatherapie, verandering in de functie van de exocriene pancreas of de trypsine inhibitors, verminderde 8

33 motiliteit en primaire infecties met bijvoorbeeld coccidia of het caniene parvovirus kunnen aanleiding geven tot een verhoogde populatie aan Clostridia in de darm. De verhoogde populatie aan deze bacteriën kan dan resulteren in ziekte. Ook wanneer er voedsel gecontamineerd met toxines van Clostridium perfringens wordt opgenomen kan er ziekte ontstaan (1). De bacteriën werken op drie verschillende manieren in op het lichaam. Ten eerste zorgen de toxines voor een lokaal necrotiserend effect op de mucosa, waardoor er een hemorrhagische, necrotische of fibrineuze enteritis kan ontstaan. Deze effecten zouden voornamelijk veroorzaakt worden door het alpha en beta toxine. Ten tweede zorgt het enterotoxine lokaal voor een osmotisch effect, waardoor er diarree en kleine mucosale lesies ontstaan. Ten derde kunnen de toxines systemisch geabsorbeerd worden met mogelijke sterfte tot gevolg (1). Clostridia zijn de belangrijkste bacteriën die er verantwoordelijk voor zijn dat dieren met een obstructie in het gastro-intestinaal stelsel sterven (1). De geabsorbeerde toxines zijn lethaal voor het dier. De peracute vorm van een infectie met het subtype A is gekarakteriseerd door een erge hemorrhagische inflammatie van het gastrointestinaal kanaal met een snelle dood tot gevolg (3). 3. Symptomen Clostridium perfringens type A is het meest voorkomende type en produceert voornamelijk het alpha toxine, maar ook kleine hoeveelheden beta toxine en het enterotoxine (2). Acute uitbraken van een hemorrhagisch-necrotiserende enterotoxemie zijn voornamelijk geassocieerd met dit subtype (19). De andere subtypes zijn geassocieerd met een milde vorm van depressie met pasteuze tot waterige diarree met of zonder bloed, slijm of tenesmus (1). Clostridium perfringens type A kan een reeks van verschillende symptomen veroorzaken, gaande van een milde en zelf-limiterende enteritis tot een fatale acute hemorrhagische enteritis (3, 19). Honden met de peracute vorm worden vaak dood teruggevonden in een plas bloederige feces zonder voorgeschiedenis van diarree of braken (2.3). Soms kan er ook al bloederige diarree aanwezig zijn vlak voor de dood (2). De symptomen bij de niet peracute vorm uiten zich meestal in een recurrente al dan niet bloederige diarree (2). Het kan dan zowel gaan om dunne darm diarree als dikke darm diarree (9). 4. Macroscopische en histologische bevindingen Bij de peracute vorm van Clostridium perfringens type A enterotoxemie wordt voornamelijk een hemorrhagische enteritis en colitis gezien, waarbij de letsels in het colon erger zijn (2). Soms is er ook een hemorrhagische gastritis aanwezig (2,3). Microscopisch wordt er een 9

34 hemorrhagische necrose van de mucosa gezien zowel in de maag als in de darmen die vanuit het lumen tot in de mucosa reikt (3). Verschillende Clostridia worden in het necrotische weefsel of in het lumen teruggevonden, maar ze invaderen het gezonde weefsel niet (2,15). De bloedvaten in de submucosa van de maag en het colon zijn dikwijls gestuwd (3). In het lumen van het maagdarmkanaal kan een waterige rode inhoud aanwezig zijn (3). In één casestudy werd er ook depletie van de Peyerse platen gezien (15). Bij de acute en chronische vorm van een Clostridium perfringens enterotoxemie door het subtype A worden gelijkaardige letsels gevonden als bij de peracute vorm. Deze letsels zijn echter voornamelijk gelokaliseerd ter hoogte van het ileum (16). In 2013 werd een studie uitgevoerd bij 10 honden met acute hemorrhagische diarree (10). Men heeft bij elke hond via endoscopie de macroscopische letsels geëvalueerd en biopten genomen voor histologisch en bacteriologisch onderzoek. De endoscopie werd bij elke hond uitgevoerd binnen de 12 uur na het begin van de symptomen. Bij de meeste honden waren er geen afwijkingen te vinden ter hoogte van de slokdarm en de maag. Bij enkele patiënten vond men een milde hyperemie en oedeem van de mucosa van de maag. Bij alle honden werden zowel in het duodenum, jejunum, ileum en colon letsels gezien. Men vond voornamelijk hyperemische, broze mucosae met bloedingen en erosies terug (figuur 6). De letsels waren het meest uitgesproken ter hoogte van het duodenum. Op histologisch onderzoek werden er ter hoogte van de maag geen afwijkingen gedetecteerd. Ter hoogte van de darmen zag men acute mucosale necrose met infiltratie van neutrofielen. Ter hoogte van de letsels in het duodenum waren grote aantallen staafvormige clostridiumachtige bacteriën te vinden (figuur 7). Opvallend was dat deze bacteriën in significant kleinere aantallen terug te vinden waren bij de controlegroep zonder ziekteverschijnselen. Via immunohistochemie heeft men bevestigd dat het ging om Clostridium species. Op bacteriologisch onderzoek bleek het om Clostridium perfringens te gaan. Er waren significant meer positieve culturen bij de groep zieke dieren ten opzichte van de controlegroep. Deze studie toont dus een duidelijke associatie aan tussen de aanwezigheid van grote aantallen Clostridium perfringens en acute hemorrhagische diarree. Figuur 6: Endoscopisch beeld van het duodenum met oedeem, hyperemie en erosies van de mucosa (10). 10

35 Figuur 7: Gram-kleuring van een doorsnede van de dunne darm bij een vrouwelijke keeshond van 2 jaar oud, gestorven aan een peracute hemorrhagische gastroenteritis. Op het oppervak van de mucosa en in de crypten zijn grote aantallen clostridiumachtige bacillen aanwezig (pijlen) (Gram-kleuring, 20x) (3). 5. Differentiaal diagnose 5.1. Bacteriële agentia Clostridium difficile en zijn toxines worden soms ook teruggevonden in de feces van honden met diarree (2). Ook deze kiem kan symptomen geven gaande van een subklinische infectie tot een fatale acute hemorrhagische gastroenteritis (9). Ze worden echter ook teruggevonden in de feces van gezonde puppies en hun moeders (2). Op autopsie wordt een pseudomembraneuze colitis teruggevonden (1). 11

36 Uit een studie is gebleken dat de darmflora van honden met acute hemorrhagische diarree hogere aantallen Fusobacteria en bacteriën van het genus Sutterella bevatten (5). Ook kan soms Campylobacter jejuni geïsoleerd worden uit de feces van honden met hemorrhagische diarree (7). In zeldzame gevallen kan een infectie met Salmonella bloederige diarree veroorzaken (9). Meestal echter verlopen deze infecties subklinisch of ziet men een milde vorm van diarree. Klebsiella pneumoniae kan in zeldzame gevallen een acute hemorrhagische tot firbrinonecrotiserende gastro-enteritis veroorzaken met braken, bloederige diarree en eventuele sterfte tot gevolg (13). De kiem behoort tot de normale darmflora van honden. Het belang ervan als oorzaak van diarree is echter onvoldoende beschreven Virale agentia Een andere studie heeft onderzocht welke virale agentia men kon vinden in de feces van honden (2 maanden 17 jaar) met acute hemorrhagische diarree (6). De honden die positief testten op de aanwezigheid van viruspartikels waren significant jonger dan de honden die negatief testten. Bij de positief geteste honden lag de mediaan van de leeftijd op 2 jaar. Bij de negatief geteste honden lag deze op 4 jaar. Het caniene parvorvirus had de hoogste prevalentie, gevolgd door het coronavirus en het paramyxovirus. Het parvovirus komt vooral voor bij pups van 6 tot 12 weken (14). Vaak hebben deze honden hemorrhagische diarree die fataal kan aflopen. Er kan een katarrhale, fibrineuze, hemorrhagische, firbrinohemorrhagische of hemorrhagisch-necrotiserende enteritis worden teruggevonden met depletie van de Peyerse platen. Ook zijn er gedilateerde crypten met celdebris aanwezig waarin soms regeneratieve hyperplasie gezien kan worden. De villi in de darm zijn verkort. De meeste infecties met rotavirus of coronavirus zijn zelflimiterend en resulteren in een voorbijgaande diarree (14). In Italïe werd een pantroop canien coronavirus ontdekt die bij puppies hemorrhagische diarree en braken veroorzaakt. De belangrijkste letsels zijn een fibrinopurulente pneumonie, necrose van de renale cortex, centrolobulair vettige leverdegeneratie en necrose en multifocale bloedingen in de milt met lymfoide depletie. In de darm kan men een lymfoplasmocytaire enteritis terugvinden met gedilateerde klieren die celdebris bevatten Parasitaire agentia Hemorrhagische diarree kan ook gezien worden bij een infectie met de zweepworm Trichuris vulpis (14). Deze worm bevindt zich in het caecum en geeft aanleiding tot een hemorrhagische typhlitis Intoxicatie 12

37 Sterfte na acuut braken en hemorrhagische diarree wordt ook gezien bij een ricine-intoxicatie (11). Ricine wordt voornamelijk gebruikt als meststof. De symptomen zijn zeer gelijkaardig aan een Clostridium perfringens enterotoxemie. De belangrijkste histopathologische letsels kunnen echter gevonden worden ter hoogte van de nieren. Multifocale renale tubulaire degeneratie en necrose is aanwezig alsook een glomerulonefritis.verder is er congestie van de jejunale mucosa met hemorrhagische erosies en necrose van de villi en de crypten. In de mucosa vindt men ook infiltratie van degeneratieve leukocyten met kernverval. De sumucosa is diffuus hemorrhagisch met congestie van de capillairen. Het myocardium bevat meerdere degeneratieve myofibrillen met lokale infiltratie van lymfocyten. Occasioneel ziet men degeneratieve foci in de lever. De follikels in de milt en de lymfeknopen bevatten grote aantallen lymfocyten met pyknotische of karyorrhectische kernen resulterend in depletie of totale afwezigheid van follikels. 6. Diagnose Aangezien Clostridium perfringens behoort tot de normale darmflora bij de hond, is het aantonen van de kiem in de feces geen bruikbare methode om een enterotoxemie aan te tonen (4). Er worden namelijk bacteriën in hoge aantallen teruggevonden in de feces van zowel gezonde honden als honden met diarree. Bij honden met hemorrhagische diarree worden echter toch vaak hogere aantallen Clostridium perfringens gevonden (5). Ook gaat Clostridium perfringens post-mortaal al na enkele uren woekeren in de darm (16). Bij afwezigheid van de klinische symptomen en de typische letsels ter hoogte van de darmen moet men voorzichtig zijn bij het interpreteren van een bacteriologisch onderzoek op stalen die post-mortaal werden genomen. In de literatuur is beschreven dat stalen voor bacteriologisch onderzoek best kunnen genomen worden tussen 15 en 48 uur na de dood om vals-positieve resultaten ten gevolge van bacteriële overwoekering te vermijden(17). Een andere belangrijke factor is de temperatuur waarbij het lichaam na de dood wordt bewaard (18). Om vals-positieve resultaten te vermijden moet het lichaam gekoeld bewaard worden. Een definitieve diagnose van een Clostridium perfringens enterotoxemie kan enkel gesteld worden wanneer men de aanwezigheid van het enterotoxine of de exotoxines in de darminhoud of in de feces kan aantonen (2). Dit kan men onder andere doen met behulp van een Clostridium perfringens enterotoxin ELISA (7,9). Vaak wordt naast de ELISA ook een PCR gedaan om de stammen die enterotoxines produceren aan te tonen (9). Het aantonen van grote aantallen bacteriën van een bepaald subtype kan suggestief zijn voor een diagnose, maar is nooit sluitend aangezien de bacterie voorkomt in de normale darmflora van honden en katten. De klinische symptomen, de typische letsels, de aanwezigheid van grote aantallen clostridium perfringens en de afwezigheid van andere pathogenen ondersteunen een oorzakelijk verband tussen de infectie en de peracute sterfte (3). 13