UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Bilaterale kruisbandruptuur bij een Bordeaux Dog Door Tom VAN AVERMAET Promotor : Dr. Yves Samoy Medepromotor : Dr. Piet Verleyen Casusbespreking in het kader van de Masterproef

2

3 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Bilaterale kruisbandruptuur bij een Bordeaux Dog Door Tom VAN AVERMAET Promotor : Dr. Yves Samoy Medepromotor : Dr. Piet Verleyen Casusbespreking in het kader van de Masterproef

4 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

5 VOORWOORD Ik ben altijd al geïnteresseerd geweest in orthopedische problemen. Zeker sinds ik zelf mijn kruisband heb gescheurd, vind ik het interessant om wat meer te weten te komen over mogelijke oorzaken, behandelingsmogelijkheden en eventuele latere problemen na operatie van een ruptuur van de voorste kruisband. Vandaar ook mijn keuze voor deze casus. Ik zou graag mijn promotors Dr. Yves Samoy en Dr. Piet Verleyen willen bedanken voor de begeleiding en feedback tijdens het maken van deze casus. Daarnaast zou ik ook mijn ouders willen bedanken voor het nalezen van dit werk en hun steun tijdens de volledige duur van deze studie. Een speciaal dankwoordje gaat ook uit naar mijn vriendin Stefanie zonder wie ik nooit zo ver zou geraakt zijn en die er altijd was voor mij wanneer ik het nodig had!

6 INHOUDSOPGAVE VOORWOORD... INHOUDSOPGAVE... SAMENVATTING LITERATUURGEDEELTE Inleiding Anatomie Overzicht van aandoeningen van de knie Klinisch onderzoek Radiografische bevindingen Behandeling Conservatieve therapie Chirurgische technieken Prognose CASUS Samenvatting Inleiding Casusbeschrijving Signalement Anamnese Klinisch onderzoek Beeldvorming Behandeling Resultaat en opvolging Discussie REFERENTIES... 24

7 SAMENVATTING Voorste kruisbandruptuur is een vaak voorkomende orthopedische aandoening bij honden. Bij veel honden is het zelfs een bilateraal probleem. De diagnose kan vermoed worden aan de hand van de anamnese en het orthopedisch onderzoek. Hierbij kunnen specifieke testen uitgevoerd worden die de stabiliteit van de knie evalueren, zoals de tibiale compressietest en de schuifladetest. Een positieve test is een sterke aanwijzing voor een kruisbandletsel en de diagnose kan bevestigd worden door radiografisch onderzoek. Voor de behandeling kan er gekozen worden tussen een conservatieve aanpak of een chirurgische behandeling. Er bestaan verschillende chirurgische technieken die de stabiliteit van het kniegewricht trachten te herstellen maar de meest recente is de TTA Rapid techniek. De voorlopige klinische resultaten van deze techniek zijn zeer gunstig. De prognose van een ruptuur van de voorste gekruiste band is gunstig tot licht gereserveerd. Mits een goede behandeling kunnen de meeste honden weer pijnvrij wandelen. Deze casus beschrijft een 4 jaar oude Bordeaux Dog, Pumba, met een bilaterale ruptuur van de voorste gekruiste band. Het manken en de radiografische letsels waren het ergst aan de rechterknie dus werd besloten deze eerst te behandelen. Dit gebeurde met behulp van een TTA Rapid met een positief resultaat als gevolg. Het is de bedoeling dat de linkerknie ook zo snel mogelijk wordt aangepakt met behulp van dezelfde techniek. 1

8 1. LITERATUURGEDEELTE 1.1 Inleiding Ruptuur van de voorste gekruiste band is een vrij vaak voorkomende aandoening bij honden. Bij grote rassen komt het gewoonlijk voor bij jong volwassen tot oude honden, bij kleine rassen eerder bij honden van middelbare tot oude leeftijd. De achterste gekruiste band is zelden gescheurd. De oorzaak van de ruptuur is meestal een degeneratief proces ter hoogte van de kruisband. Soms kan het ook optreden na trauma. Men zal vaak zien dat in combinatie met een ruptuur van de voorste gekruiste band er ook een mediale meniscusscheur aanwezig is 16. Vaak ziet men dat binnen het jaar na ruptuur van de voorste gekruiste band van de ene knie, er ook een ruptuur optreedt van de voorste gekruiste band van de andere knie. In dit werk wordt er eerst een literatuuroverzicht gegeven waarin er onder andere aandacht wordt besteed aan de anatomie van de knie. Daarna worden de verschillende aandoeningen van de knie kort besproken waarna er dieper wordt ingegaan op de voorste kruisbandruptuur. De radiografische bevindingen worden geschetst en als laatste wordt er een overzicht gegeven van de verschillende behandelingsmogelijkheden en de prognose. 2

9 1.2 Anatomie Het kniegewricht is een zeer complex gewricht. Het vormt de verbinding tussen de femur enerzijds en de tibia en de fibula anderzijds. De beweging ervan is een gevolg van de samenwerking tussen een groot aantal anatomische structuren zoals de fermurcondylen, het tibiaal plateau, patella, verschillende spieren, het gewrichtskapsel, meerdere ligamenten en de menisci. Een probleem in één van deze structuren kan leiden tot een verminderde functie van het kniegewricht 5,21. Het kniegewricht kan opgedeeld worden in het femorotibiaal gewricht en het femoropatellair gewricht. Bij het femorotibiaal gewricht staat het distaal deel van de femur in verbinding met de tibia via de femurcondylen. Het axiaal deel van deze condylen staat rechtstreeks in verbinding met het tibiaal plateau, het abaxiaal deel articuleert met de menisci. Deze menisci zijn halvemaanvormige schijven en bestaan uit fibrocartilagineus materiaal. Ze vormen een soort stootkussen tussen de femurcondylen en het tibiaal plateau (figuur 1). De laterale meniscus is iets groter en dikker dan de mediale meniscus. Elke meniscus heeft een craniaal en een caudaal meniscotibiaal ligament. De laterale meniscus heeft ook een verbinding met de femur via het meniscofemoraal ligament. De craniale ligamenten lopen van de menisci naar het respectievelijk lateraal en mediaal deel van het craniaal intercondylair gebied van de tibia. Het lateraal caudaal ligament verbindt de caudale hoek van de laterale meniscus met de popliteusgroeve van de tibia. Het mediaal caudaal ligament verbindt de caudale hoek van de mediale meniscus met de caudale intercondylaire regio van de tibia 5,12. Fig. 1 Craniaal aanzicht van de normale knie. (Uit Canapp S.O., 2007). De stevigheid en stabiliteit van het gewricht wordt voornamelijk gevormd door de collateraalbanden en de voorste en achterste gekruiste band (figuur 1 en 2). 3

10 De laterale collateraalband loopt van de laterale epicondyl van de femur over de laterale epicondyl van de tibia naar de kop van de fibula. De mediale collateraalband begint ter hoogte van de mediale epicondyl van de femur, is verbonden met het gewrichtskapsel en de mediale meniscus, en eindigt ter hoogte van de mediale epicondyl van de tibia. Hun functie bestaat er vooral in om varus en valgus stand tegen te gaan en om samen met de gekruiste banden te zorgen voor stabiliteit in het gewricht 5,16. De gekruiste banden bevinden zich in de fossa van de femur. De voorste gekruiste band begint ter hoogte van de caudomediale regio van de laterale femurcondyl, en loopt craniodistaal naar de craniale intercondylaire regio van de tibia. De achterste gekruiste band loopt van de craniale zijde van de mediale femurcondyl in caudodistale richting naar de popliteusgroeve 5,12,16. Functioneel gezien bestaat elke kruisband uit 2 banden (figuur 2). De voorste gekruiste band heeft een caudolateraal deel dat in extensie gespannen is maar ontspant in flexie. Het craniomediaal deel daarentegen is gespannen in flexie en ontspannen in extensie. Dit komt omdat wanneer de knie in flexie is, de aanhechting van het caudolateraal deel ter hoogte van de femur craniaal beweegt in de richting van de aanhechting op de tibia. Hierdoor ontspant dit deel zich. Het craniomediale deel zal opspannen omdat de aanhechting aan de femur zal bewegen weg van de aanhechting aan de tibia. De achterste gekruiste band heeft een craniaal deel dat gespannen is in flexie en ontspannen in extensie. Bij het caudaal deel is dit net het omgekeerde. De functie van de voorste gekruiste band bestaat er in om voorwaartse verplaatsing van de femur ten opzichte van de tibia tegen te gaan, het beperken van rotatie van de tibia en om hyperextensie van de knie te voorkomen. De achterste gekruiste band zorgt ervoor dat caudale verplaatsing van de femur ten opzichte van de tibia wordt verhinderd en beperkt ook de rotatie van de tibia 2,5,16. Fig 2. Craniaal aanzicht van de knie. De voorste gekruiste band bestaat uit 2 delen nl. een craniomediaal deel (CM) en een caudolateraal deel (CaL). CaCL: Achterste gekruiste band, TT: Tuberositas tibiae (uit De Rooster H. et al., 2006). 4

11 Het femoropatellair gewricht wordt gevormd door de femur en de patella. De patella is het grootste sesambeentje en bevindt zich in de trochlea van de femur. De laterale en mediale femoropatellaire ligamenten verbinden de patella met de respectievelijke sesambeentjes. Deze ligamenten zijn vergroeid met de patellaire retinacula en voorkomen luxatie van de patella. Het patellair ligament loopt van de patella naar de tuberositas tibiae (figuur 1). Tussen dit ligament en het gewrichtskapsel bevindt er zich een vetkussen en iets distaal daarvan zit er vaak een kleine bursa, de bursa infrapatellaris 5, Overzicht van aandoeningen van de knie Hier wordt kort wat uitleg gegeven over de belangrijkste aandoeningen van de knie. Enkel op de ruptuur van de voorste gekruiste band wordt wat dieper ingegaan. In de volgende hoofdstukken wordt dan specifiek uitgelegd wat de bevindingen zijn bij het klinisch onderzoek, het radiografisch onderzoek, de behandeling en de prognose bij een patiënt met een ruptuur van de voorste gekruiste band. Patellaluxatie Dit is een aandoening waarbij de patella mediaal of lateraal uit de trochlea groeve kan geduwd worden. In de meeste gevallen is dit het gevolg van een ontwikkelingsprobleem waarbij de trochlea groeve te ondiep is of eventueel een te lage femurcondyl. In zeldzame gevallen kan patellaluxatie ontstaan na trauma. Patellaluxatie wordt ook soms gezien in combinatie met een kruisbandruptuur of als complicatie op kruisbandchirurgie. Mediale patellaluxatie komt het meest frequent voor. Het zijn vooral de kleine rassen die gevoelig zijn, maar ook een aantal grote rassen kunnen aangetast zijn. Laterale patellaluxatie wordt vooral gezien bij grote rassen. Ook patellaluxatie na kruisbandchirurgie is iets wat voornamelijk gezien wordt bij grote rassen 1,12,21. OCD Osteochondrose dissecans (OCD) is een ontwikkelingsprobleem waarbij er een losse kraakbeenflap ontstaat. Het komt vrij zelden voor ter hoogte van de knie en dan vooral ter hoogte van de laterale femurcondyl. Het komt het meest voor bij jonge, snelgroeiende, grote rassen. In de meeste gevallen treden de eerste symptomen op rond de leeftijd van 5 à 7 maanden 21. Scheur van de mediale meniscus Hierbij scheurt de caudale hoorn van de mediale meniscus en luxeert naar craniaal. Dit letstel ontstaat als gevolg van instabiliteit van de knie en wordt daarom bijna uitsluitend gezien in combinatie met een kruisbandruptuur 21. Fracturen rond het kniegewricht Distale femurfracturen, en dan vooral Salter-Harris Type I en II en supracondylaire fracturen, komen af en toe voor bij jonge honden en katten. Proximale tibiafracturen worden ook regelmatig gezien als gevolg van trauma. Vaak is hierbij ook de fibula gebroken 21. 5

12 Luxatie van het kniegewricht Is een aandoening die enkel voorkomt na een zwaar trauma. Zowel de collateraalbanden en de kruisbanden zijn erg beschadigd. Volledig herstel is zeer moeilijk 21. Infectie van het kniegewricht Infectie van het kniegewricht ontstaat vooral iatrogeen. Het is één van de belangrijkste complicaties na chirurgie. In sommige gevallen kan een infectie ook hematogeen ontstaan 21. Neoplasie De regio rond het kniegewricht is een predilectieplaats voor tumoren. Ter hoogte van het distaal deel van de femur en het proximaal deel van de tibia worden regelmatig osteosarcomen gezien. Ook synoviaal cel sarcoma wordt af en toe gezien 21. Ruptuur van de voorste gekruiste band De kruisband kan partieel of volledig gescheurd zijn. Een partiële ruptuur evolueert vaak tot een volledige ruptuur. Dit kan het gevolg zijn van een acuut trauma, maar meestal ligt een degeneratief proces aan de basis van de ruptuur. Het kan zowel bij kleine als grote rassen voorkomen. Bij grote rassen bij jongvolwassen tot oude honden, bij kleine rassen eerder bij honden van middelbare tot oude leeftijd 9,13,18. Er zijn verschillende oorzaken die aan de basis kunnen liggen van dit degeneratief proces. Leeftijd speelt een belangrijke rol, maar ook conformatie afwijkingen of immuungemedieerde artropatieën kunnen aan de basis liggen. Andere aandoeningen van de knie die de stabiliteit verminderen kunnen ook een invloed hebben. Bij honden met een patellaluxatie is er een grotere instabiliteit van het kniegewricht waardoor er een grotere kracht ontstaat op de kruisband waardoor die sneller zal scheuren 13,18. Het ras heeft een grote invloed op het al dan niet ontstaan van een ruptuur van de voorste gekruiste band. Het geslacht en het ras hebben ook een invloed op de leeftijd waarop de ruptuur optreedt. Labrador Retrievers, Rottweilers, Golden Retrievers en Boxers zijn rassen waar dit letsel regelmatig voorkomt. Bij Rottweilers ontstaat een ruptuur meestal op een veel jongere leeftijd dan bijvoorbeeld bij de Golden Retriever. Rottweilers zijn ook gepredisponeerd voor het ontstaan van een bilaterale ruptuur van de voorste gekruiste band. Vrouwelijke honden worden over het algemeen op een jongere leeftijd gepresenteerd met een ruptuur van de voorste gekruiste band. Verschillende studies hebben aangetoond dat tussen de 30 en 50% van de honden binnen het jaar na ruptuur van de voorste gekruiste band ook een ruptuur krijgen van de contralaterale kruisband. Het gewicht zou weinig tot geen invloed hebben op het al dan niet ontstaan van een ruptuur 9,13. 6

13 1.4 Klinisch onderzoek Honden met een kruisbandruptuur zullen aangeboden worden met een variabele graad van manken. Bij honden met een traumatische ruptuur zal er een verhaal zijn van plots op 3 poten staan. Het manken zal na een aantal weken iets beteren omdat de zwelling wat zal afnemen maar de honden blijven erg mank 13. Bij een degeneratief proces zal er vaak al wat langer manken aanwezig zijn waarbij het manken erger is na rust en inspanning en het manken iets beter wordt tijdens korte wandelingen 13. Een eerste stap in het klinisch onderzoek is de inspectie van de hond. Door de hond eens te laten wandelen kan de graad van manken achterhaald worden en vaak al een idee gevormd worden van de oorzaak. Wanneer de hond zit zal hij bij een knieprobleem de aangetaste poot wat naar buiten draaien. In de volgende stap wordt het aangetaste lidmaat gepalpeerd. De aangetaste poot wordt altijd vergeleken met de contralaterale poot. Er wordt gevoeld naar opzetting van de knie langs de rechte patellaband. Bij honden die al een tijdje erg mank zijn zal men spieratrofie kunnen voelen ter hoogte van de bilspieren. Bij flexie en extensie van de knie kan er vaak een pijnreactie uitgelokt worden. De plooibaarheid van het gewricht is in vele gevallen verminderd. In meer chronische gevallen kan er crepitatie gevoeld worden als gevolg van artrose. Een klik kan wijzen op de aanwezigheid van een gescheurde meniscus 13,21,23. Er zijn een aantal specifieke testen zoals de tibiale compressietest en de schuifladetest om de instabiliteit van het kniegewricht aan te tonen. Deze testen geven geen 100% zekere diagnose maar zijn wel een zeer sterke indicatie. Chronische fibrose, een partiële ruptuur of een gespannen patiënt maken de evaluatie van de gewrichtsinstabiliteit moeilijker. De testen zijn betrouwbaarder wanneer de hond gesedeerd is omdat de spierspanning dan minder is. Beide testen kunnen uitgevoerd worden bij een staande hond of wanneer de hond op zijn zijde ligt. Ook hier wordt het aangetaste lidmaat vergeleken met de contralaterale zijde 5,11,13,23. Bij de tibiale compressietest (figuur 3) wordt het kniegewricht in een lichte flexie gehouden. Met de ene hand wordt de tuberositas tibiae gepalpeerd terwijl de andere hand de tarsus plooit. Door deze beweging wordt de musculus gastrocnemius opgespannen en ontstaat er een voorwaartse kracht op de tibia. De voorste kruisband verhindert normaal de voorwaartse verplaatsing van de tibia. Bij een ruptuur kan er een voorwaartse verplaatsing gevoeld worden ter hoogte van de tuberositas tibiae 5,11,13,23. Fig.3 Tibiale compressietest (uit Canapp S.O., 2007) 7

14 Bij de schuifladetest (figuur 4) moet er rekening mee gehouden worden dat bij jonge honden een zekere craniale verplaatsing van de tibia (1-3mm) normaal is. Bij volwassen honden met een intacte voorste kruisband is dit niet aanwezig. Om deze test uit te voeren wordt met de ene hand de wijsvinger op de patella gelegd en de duim achter de distale femur, en met de andere hand de wijsvinger op de tuberositas tibiae en de duim op de kop van de fibula om zo de proximale tibia goed vast te nemen. Met de ene hand wordt de femur ter plaatse gehouden terwijl met de andere hand een craniale kracht op de tibia gezet wordt. Deze test wordt uitgevoerd zowel in extensie als in 30 flexie. De test is positief als de tibia craniaal kan verplaatst worden, zeker als dit aan de contralaterale zijde niet het geval is 5,11,13,23. Fig.4 Schuiladetest (uit Canapp S.O., 2007). Wanneer niet duidelijk is op welke poot de hond mank is of welk gewricht aangetast is kan er altijd een buigproef uitgevoerd worden. Hierbij wordt het gewricht 1 minuut in flexie gehouden. Bij een positieve buigproef zal de hond op de eerste stappen duidelijker mank zijn. Om dezelfde reden kan er ook een intra-articulaire anesthesie uitgevoerd worden Radiografische bevindingen De diagnose van een ruptuur van de voorste gekruiste band wordt meestal gesteld met een radiografische opname van de aangetaste knie. Vaak wordt ook een RX opname genomen van de contralaterale knie om te kunnen vergelijken en om te zien of er aan deze knie ook reeds een (partiële) kruisbandruptuur aanwezig is. 8

15 Er worden steeds 3 opnames gemaakt: een laterale opname, een craniocaudale opname en een stress-opname waarbij er een foto wordt genomen terwijl tibiale compressie wordt uitgevoerd 22. Er wordt gezocht naar een aantal specifieke bevindingen die aanwezig zijn bij een kruisbandruptuur. Vaak is er reactie te zien ter hoogte van de aanhechting van de gekruiste band op het tibiaal plateau. Daarnaast kan er ook een craniale verplaatsing van de tibia ten opzichte van de femur opgemerkt worden (figuur 5). Hierbij komen de caudale randen van de femurcondylen ver achter het caudaal deel van het tibiaal plateau. Ook kan het popliteusbeentje afgezakt zijn en kan de patella verder van de femur af staan. Voor deze bevindingen wordt best een foto genomen met tibiale compressie 8,23. Vaak worden er ook een aantal aspecifieke afwijkingen gezien die afhankelijk zijn van de ernst en de duur van het probleem. Hierbij kan er spieratrofie gezien worden, effusie van het gewricht, periarticulaire zwelling, verlies van het infrapatellaire vetkussen en artrose. Osteofyten kunnen onder andere gezien worden ter hoogte van de trochlea, proximaal en distaal van de patella, ter hoogte van de aanhechtingen van de ligamenten en aan de caudale rand van het tibiaal plateau (figuur 6) 11,13,23. Fig. 5 a) Neutrale laterale opname van de knie b) Laterale opname met tibiale compressie. De caudale randen van de femurcondylen komen duidelijk voorbij de caudale rand van het tibiaal plateau (uit De Rooster et al., 1998). 9

16 Fig. 6 Laterale opname van de rechterknie met een een matige vergroting van het infrapatellair vetkussen (A). Er is een matige hoeveelheid nieuwbeenvorming ter hoogte van het craniodistale aspect van de femur (B), het distale punt van de patella (C) en het tibiaal plateau (D). (RX foto van Pumba). Indien nodig kan er bij een twijfelgeval een artroscopie uitgevoerd worden om de diagnose te bevestigen Behandeling Nadat de diagnose van een ruptuur van de voorste gekruiste band gesteld is, dient een behandeling gekozen te worden. Deze keuze wordt beïnvloed door de leeftijd van de hond, de grootte van de hond en de eventuele aanwezigheid van obesitas. Ook het doel waarvoor de hond gebruikt wordt speelt een rol. Er kan makkelijker voor conservatieve therapie gekozen worden bij rustige gezelschapshonden dan bijvoorbeeld voor honden die gebruikt worden voor de jacht. In deze gevallen is chirurgische therapie aan te raden. Ook eventuele andere orthopedische problemen spelen een rol bij de keuze. Ten slotte hangt ook veel af van wat de eigenaar wil en hoeveel hij kan of wil betalen 23. Conservatieve therapie Conservatieve therapie is vooral een optie bij kleine dieren. Bij honden tot 15kg kan deze behandeling tot 70% succesvol zijn op voorwaarde dat er geen samenhangende patellaluxatie of meniscusscheur aanwezig is. De prognose is ook beter voor honden met slechts een partiële kruisbandruptuur. Conservatieve therapie bestaat uit het beperken van de activiteit, gewichtscontrole en een medicamenteuze behandeling met ontstekingsremmers. Bij veel honden kan ook fysiotherapie helpen om de spieren rond het gewricht te versterken en zo de klinische symptomen te doen afnemen. Vaak zal er gezien worden dat de honden met deze therapie het een tijdje goed doen en klinisch duidelijk verbeteren maar dat er toch verdere degeneratieve veranderingen optreden in het gewricht, en dat er uiteindelijk moet geopteerd worden voor een chirurgische behandeling. Vandaar dat in de meeste gevallen zelfs voor kleinere honden chirurgie wordt aangeraden 19,21,22,23. 10

17 Chirurgische technieken Er zijn een aantal mogelijke chirurgische technieken die gebruikt kunnen worden om een ruptuur van de voorste gekruiste band te herstellen. Eerst wordt het kniegewricht opengemaakt en worden de aanwezige letsels geïnspecteerd. Eventueel aanwezige meniscusletsels worden behandeld en de resten van de gescheurde kruisband worden verwijderd. Daarna wordt getracht de stabiliteit in het kniegewricht te herstellen. Hiervoor bestaan er een aantal methodes. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen intra-articulaire methodes, extra-articulaire methodes en osteotomieën 23. Extra-articulaire methode Bij deze methode blijft men buiten het gewricht en wordt de stabiliteit hersteld door het opspannen van de peri-articulaire weefsels. Dit wordt ook een imbricatie genoemd en wordt vooral toegepast bij kleine dieren. Hierbij kan de fascia lata over het kniegewricht gespannen worden. De fascie wordt losgemaakt van de biceps femoris en met verschillende hechtingen vastgemaakt aan de craniale fascia. Dit veroorzaakt een grotere spanning rond het kniegewricht waardoor de stabiliteit verbetert (figuur 7). Een andere mogelijkheid is dat de stabiliteit vergroot wordt door een hechting te plaatsen rond de fabellae en door de tuberositas tibiae 14; 21,23. Fig. 7 Imbricatie door het opspannen van de fascia lata over het kniegewricht (uit De Rooster, 2004) Intra-articulaire methode Bij deze methode wordt de gescheurde kruisband vervangen door een synthetische kruisband of wordt een kruisband gemaakt van lichaamseigen materiaal. Meestal wordt dan een stuk van de fascia lata genomen of een stuk van de patellaband. Er wordt een tunnel gemaakt in de tibia en in de femur op de plaats waar de normale kruisband aanhecht. Hierdoor wordt dan de nieuwe kruisband gestoken waarna ze bevestigd wordt (figuur 8) 15, 21,23. 11

18 Fig. 8 Intra-articulaire methode (uit Johnson A.L., 2005) Osteotomie Bij een osteotomie van de knie wordt getracht de krachten van de knie anders te verdelen waardoor het gewricht stabieler wordt. Mogelijke osteotomieën zijn TPLO, TTA en de recent ontwikkelde TTA Rapid. a) Tibial plateau leveling osteotomy (TPLO): er wordt een osteotomie van het proximaal deel van de tibia uitgevoerd. Via een cirkelvormige zaagsnede wordt een fragment van de proximale tibia losgemaakt. Dit fragment wordt dan gekanteld tot een helling van 4-8 graden ontstaat. Daarna wordt het fragment gestabiliseerd met een plaat en een schroef (figuur 9). Het doel van deze techniek is minder grote helling van het tibiaal plateau te verkrijgen waardoor de voorwaartse kracht van de tibia beperkt wordt en de voorste kruisband minder belast wordt. Dit zorgt voor een beter stabiliteit van het kniegewricht. TPLO is een vrij invasieve en ingewikkelde techniek in vergelijking met andere technieken. Daardoor komen relatief vaak iatrogene complicaties voor zoals een verkeerde positie van de osteotomie of een te klein tibia fragment waardoor er een tuberositas tibiae fractuur kan ontstaan. Andere mogelijke complicaties zijn een verdikking van de patella en een post-operatieve meniscusscheur. Daarnaast moet zoals bij elke chirurgie rekening gehouden worden met de mogelijkheid tot vochtopstapeling, bloeding, infectie en wonddehiscentie. De klinische resultaten van deze techniek zijn vrij goed en vergelijkbaar met andere methodes 4. 12

19 Fig. 9 TPLO: verdeling van de krachten pre- (A) en postoperatief (B). Via een circulaire zaagsnede wordt een fragment van de tibia losgemaakt en gekanteld (B) (uit Boudrieau, 2009). b) Tibial Tuberosity Advancement (TTA): is een recentere techniek dan TPLO. Bij deze techniek is het de bedoeling de voorwaarste kracht van de tibia, die normaal opgevangen wordt door de voorste kruisband, op te vangen door de positie van de patellaband aan te passen. Hiervoor wordt de tuberositas tibiae losgemaakt en naar craniaal verplaatst waardoor de patellaband en het tibiaal plateau in fysiologische positie een hoek van 90 maken. De tuberositas tibiae wordt volledig losgezaagd van de tibia en met behulp van een plaat die in de tuberositas vastzit met een vork en op de tibia met 2 schroeven in een meer craniale positie gehouden. De ruimte tussen de tiberositas en de tibia wordt opengehouden door een kooi die wordt gefixeerd met 2 schroefjes. In de kooi en proximaal en distaal er van in de zaagsnede wordt botgreffe aangebracht om opvulling van de ruimte te stimuleren (figuur 10). Naast complicaties zoals vochtopstapeling, seromavorming en bloeduitstorting is de meest voorkomende ernstige complicatie een fractuur van de tuberositas tibiae. Deze gaat enkel gepaard met klinische symptomen wanneer er verplaatsing is. Enkel dan is het nodig van een chirurgische revisie uit te voeren. Loskomen van de implantaten, mediale patellaluxatie, fistelvorming, persisterende instabiliteit, ruptuur van het patellair ligament en osteosarcoom zijn complicaties die in zeldzame gevallen gezien worden. De klinische resultaten van deze techniek zijn zeer goed. 80% van de patiënten zijn na een revalidatie van 3 maanden volledig mankvrij. Dit is een stuk beter dan bijvoorbeeld de imbricatietechniek waar slechts 50% van de patiënten na 3 maanden volledig mankvrij is 3,4. 13

20 Fig. 10 Model van een knie na TTA (Bergenhuyzen et al., 2008) c) TTA Rapid: is een recente techniek die nog maar ongeveer 1 jaar toegepast wordt. Het heeft hetzelfde doel als de gewone TTA en is een vrij gelijkaardige techniek. Bij een TTA Rapid echter wordt de tuberositas niet volledig losgemaakt. Het distale punt wordt niet doorgezaagd. De tuberositas wordt naar craniaal verplaatst en ter plaatste gehouden door een kooi. In tegenstelling tot bij de gewone TTA is er geen extra fixatie met een plaat en schroeven nodig. Het voordeel van deze techniek is dat ze eenvoudiger en sneller uit te voeren zou zijn. De TTA Rapid begint met het maken van het Maquet gat met behulp van een boorgeleider. Dit gat wordt gemaakt caudaal van de craniale cortex van de tibia en wordt gebruikt als ankerpunt voor de zaaggeleider. Met behulp van een zaag en een zaaggeleider wordt dan de tuberositas losgezaagd van de tibia. Hierbij wordt het distaal punt van de tuberositas niet doorgezaagd. De osteotomie wordt dan opengespreid met behulp van osteotomiespreiders. Dit moet zeer voorzichtig gebeuren omdat het risico bestaat dat de cortex breekt. Wanneer de opening groot genoeg is wordt de kooi geplaatst. Er zijn verschillende maten van kooien afhankelijk van de grootte van de hond. De kooi wordt met 6 2,4mm schroeven in de osteotomie opening gefixeerd (figuur 11 en 12). In en onder de kooi wordt er Hydroxyapatite pasta ingebracht om genezing van de osteotomie te versnellen. Daarna wordt de wonde standaard gesloten. De complicaties zijn vrijwel dezelfde als bij de gewone TTA. Het risico bestaat dat het distaal punt van de tuberositas toch loskomt. Wanneer dit klinische symptomen geeft kan dit eventueel hersteld worden met behulp van een antirotatiepin. Bij alle 39 honden waar een TTA Rapid op is uitgevoerd is een gunstige evolutie vastgesteld. De meeste honden hadden al redelijke steunname de dag na de operatie. Ondanks de gunstige evolutie waren er in een aantal gevallen toch complicaties te zien. In 3 gevallen is er een verdikte patellaband vastgesteld. In 1 geval was er 3 maanden na de operatie nog een duidelijke gewrichtsopzetting aanwezig ondanks het feit dat de hond zeer goed wandelde op de aangetaste poot. Bij 2 honden is het distaal deel van de tuberositas losgekomen. Bij één daarvan waren er klinische symptomen te zien en is er een revisie uitgevoerd waarbij er een antirotatiepin is geplaatst. Daarna is de hond mankvrij geworden

21 Fig. 11 Plaatsen van de kooi en fixatie met 6 2,4mm schroeven (Casus Pumba) Fig. 12 Post-operatieve RX opname na TTA Rapid (Casus Pumba) 1.7 Prognose Algemeen wordt gesteld dat de prognose na een ruptuur van de voorste gekruiste band gunstig tot licht gereserveerd is. Met een gunstige prognose wordt bedoeld dat de honden na de revalidatie opnieuw mank- en pijnvrij kunnen wandelen. Er zijn echter tal van factoren die het resultaat van de behandeling kunnen beïnvloeden 19. Een conservatieve therapie heeft vrijwel enkel bij kleine rassen een goede prognose. Bij honden met een lichaamsgewicht van minder dan 15kg zijn de honden na conservatieve therapie in 85,7% van de gevallen klinisch normaal of is er een duidelijke klinische verbetering vastgesteld. Bij honden van meer dan 15kg is dit slechts in 19,3% van de gevallen zo. Hierdoor blijkt dat het ras en het lichaamsgewicht een belangrijke invloed heeft op het resultaat van een conservatieve behandeling 21. Bij grotere rassen wordt een chirurgische behandeling aangeraden. Maar ook hier kan het resultaat beïnvloed worden door een groot aantal factoren. Zo zal de prognose ongunstiger zijn wanneer reeds een erge artrose aanwezig is voor de operatie. Ook de combinatie met een meniscusscheur of een patellaluxatie maakt dat de prognose wat meer gereserveerd zal zijn. Het resultaat wordt ook sterk beïnvloed door de gebruikte chirurgische techniek. Verschillende studies tonen aan dat LSS, TPLO en TTA een vrij gelijkaardig en goed klinisch resultaat geven. Honden behandeld met behulp van de ICS techniek vertoonden duidelijk minder klinische verbetering 7,17,19. Alle honden die tot nu toe met TTA Rapid zijn behandeld, vertoonden een duidelijke klinische verbetering. In een aantal gevallen waren er wel complicaties maar die gaven geen klinische symptomen of zijn kunnen hersteld worden met een gunstige klinische evolutie tot gevolg. Het resultaat van de behandeling is ook afhankelijk van het eventuele optreden van complicaties na de chirurgie. Een belangrijke complicatie is het optreden van een infectie. Een andere mogelijke complicatie is het ontstaan van een ruptuur van de voorste gekruiste band aan de contralaterale knie 9,13. 15

22 2. CASUS 2.1 Samenvatting Ruptuur van de voorste gekruiste band is een belangrijk en frequent voorkomend orthopedisch probleem bij de hond. Vaak wordt gezien dat binnen het jaar na ruptuur van de voorste kruisband in de ene knie, ook de voorste kruisband in het contralaterale gewricht scheurt. Mits tijdige en goede behandeling is de prognose vrij gunstig. Deze casus is een vrij typisch geval van een grote hond van middelbare leeftijd met een bilaterale ruptuur van de voorste gekruiste band. Het bijzondere er aan is dat deze behandeld werd via de vrij recente TTA Rapid techniek. 2.2 Inleiding Deze casus gaat over Pumba, een 4 jaar oude vrouwelijke Bordeaux Dog die gediagnosticeerd is met een bilaterale ruptuur van de voorste gekruiste band. Ruptuur van de voorste gekruiste band is een vrij vaak voorkomend orthopedisch probleem bij honden. In 30-50% van de gevallen kan er zelfs een bilaterale ruptuur optreden. Dit is het geval bij Pumba. De diagnose wordt gesteld op basis van de anamnese, het orthopedisch onderzoek en radiografisch onderzoek. In de anamnese zal bij een traumatische ruptuur het verhaal verteld worden dat de hond plots erg mank was na het spelen. Dit manken kan daarna wat beteren door afname van de zwelling. In het geval van een degeneratief proces zal het manken eerder gradueel zijn ontstaan waarbij het manken erger is na rust en inspanning, en beter wordt tijdens korte wandelingen. Tijdens het orthopedisch onderzoek wordt nagegaan in welke mate de hond mank is en wat de lokalisatie is van het probleem. Bij een knieprobleem zal de hond de poot vaak wat naar buiten draaien. Er kan opzetting van het gewricht en spieratrofie gevoeld worden en meestal is er pijnreactie bij flexie en extensie van het gewricht. Vaak is ook de plooibaarheid wat verminderd. Tijdens het orthopedisch onderzoek kunnen een aantal testen uitgevoerd worden die de stabiliteit van het gewricht nagaan. Een positieve schuiflade- en tibiale compressietest zijn een sterke indicatie van een aanwezig kruisbandprobleem. Hierna wordt meestal een radiografische opname gemaakt van het aangetaste gewricht en vergeleken met de contralaterale zijde. Er wordt op zoek gegaan naar afwijkingen die wijzen op een knieprobleem zoals spieratrofie, effusie, peri-articulaire zwelling en artrose. Daarnaast zijn er een aantal specifieke afwijkingen die wijzen op een ruptuur van de voorste gekruiste band. Deze worden het best gezien wanneer deze radiografie genomen wordt terwijl een tibiale compressie wordt uitgevoerd. Er kan vaak reactie ter hoogte van de aanhechting van de kruisband gezien worden maar vooral de craniale verplaatsing van de tibia ten opzichte van de femur is een bewijs van een aanwezige kruisbandruptuur. Een ruptuur van de voorste kruisband kan zowel conservatief als chirurgisch behandeld worden. In het geval van Pumba is voor de chirurgische behandeling gekozen. De stabiliteit van het gewricht werd hersteld met behulp van de recent ontwikkelde TTA Rapid techniek. Bij deze techniek wordt de tuberositas tibiae gedeeltelijk losgemaakt van de tibia, naar craniaal verplaatst en ter plaatse gehouden door een kooi. Door deze techniek komt de patellaband onder een hoek van 90 met het 16

23 tibiaal plateau te staan waardoor de krachten in de knie anders verdeeld worden. Dit zorgt ervoor dat het kniegewricht stabiel is wanneer de hond in een fysiologische houding staat. 2.3 Casusbeschrijving Signalement Pumba is een 4jaar oude vrouwelijk intacte Bordeaux Dog. Anamnese Pumba had sinds 2 maanden wat moeite om recht te komen vooral na lange perioden van rust. Ze mankte ook op de rechter achterpoot. De eigenares is dan met Pumba naar de dierenarts geweest waar er RX foto s zijn genomen van de rechterknie. Hierop werd artrose vastgesteld. De dierenarts heeft carprofen voorgeschreven voor 3 weken en volgens de eigenares kon Pumba dankzij de medicatie weer wat vlotter rechtkomen. Pumba kreeg ook speciale voeding om haar gewrichten te ondersteunen. Deze voeding bevatte onder andere visolie en omega 3 vetzuren. De eigenares vond dat de hond het daar ook beter mee deed. De eigenares maakt dagelijks 1 of 2 korte wandelingen met Pumba. Daarnaast kan ze thuis ook vrij rondlopen in de grote tuin. Volgens de eigenares is Pumba geen actieve hond maar heeft ze behalve het manken en moeilijk op staan geen verdere klachten. Klinisch onderzoek Op algemeen lichamelijk onderzoek was de hond alert maar ze hijgde wel vrij veel. Ze kreeg een body condition score (BCS) van 2. De overige klinische parameters waren normaal. Tijdens de inspectie was de hond licht mank op beide achterpoten en had ze achteraan een waggelende gang. Op beide achterpoten werd een lichte spieratrofie vastgesteld. Bij palpatie en manipulatie van beide knieën werd een lichte opzetting gevoeld. In beide gevallen was de plooibaarheid normaal maar was er een lichte pijnreactie bij zowel flexie als extensie. Er werd geen klik gevoeld maar de schuiflade test was in beide knieën positief. Bij inspectie van de heupen was er twijfel of er een pijnreactie was bij extensie aan beide zijden. Beeldvorming Er zijn radiografieën genomen van beide knieën en van beide heupgewrichten. Daarvoor werd de hond eerst gesedeerd met dexdomitor/butorphanol. 17

24 Fig 1. Ventrodorsale opname van de heup en craniocaudaal aanzicht van beide knieën. Hierop zijn er geen radiografische afwijkingen zichtbaar. Fig 2. Laterale RX opname van de rechter knie. Er is een vergroting van het infrapatellair vetkussen met uitpuiling van de caudale fasciale vlakken. Er is artrose thv het craniodistale aspect van de femur, distaal van de patella, de sesambeenderen en het tibiaal plateau. Ter hoogte van het linkerkniegewricht werd er een matige vergroting van het infrapatellair vetkussen opgemerkt en een matige uitpuiling van de caudale fasciale vlakken. Er is een matige hoeveelheid nieuwbeenvorming ter hoogte van het distale punt van de patella, de sesambeenderen en het tibiaal plateau (fig.3). Aan het rechterkniegewricht werd eveneens een matige vergroting van het infrapatellair vetkussen vastgesteld met een matige uitpuiling van de caudale fasciale vlakken. Er is een matige hoeveelheid nieuwbeenvorming ter hoogte van het craniodistale aspect van de femur, het distale punt van de patella, de sesambeenderen en het tibiaal plateau (fig. 2). Ter hoogte van de heupgewrichten werden geen radiografische abnormaliteiten vastgesteld (fig.1). De conclusie op basis van deze radiografieën was een matige opzetting en matige degeneratieve veranderingen Fig. 3 Laterale RX opname van de linker knie. Er is een vergroting van het infrapatellair vetkussen met uitpuiling van de caudale fasciale vlakken. Er is artrose thv het distale punt van de patella, de sesambeenderen en het tibiaal plateau. 18

25 van beide kniegewrichten als gevolg van een bilaterale ruptuur van de voorste gekruiste band. Hierbij waren de veranderingen erger ter hoogte van de rechterknie. Behandeling De eigenares ging akkoord met het voorstel om beide knieën chirurgisch te behandelen met behulp van de TTA Rapid techniek. De rechterknie zou eerst gedaan worden omdat daar de degeneratieve veranderingen erger waren. De linkerknie kon dan een aantal maanden later geopereerd worden. Tijdens de operatie werd de hond in dorsale decubitus gelegd. De operatie gebeurt via een mediale incisie. Via een laterale artrotomie werd het kniegewricht benaderd waardoor de kruisbanden en menisci konden beoordeeld worden. Er werd heel veel artrose (graad 3) vastgesteld (fig. 4). Er werd gezien dat de voorste gekruiste band inderdaad geruptureerd was. De losse stukken werden verwijderd. Andere bevindingen waren een intacte mediale meniscus. Er werd meniscal release uitgevoerd waarbij het caudale menisco-tibiale bandje van de mediale meniscus werd doorgesneden om meniscusproblemen in de toekomst te vermijden. Fig. 4. Artrose ter hoogte van het kniegewricht Om de TTA uit te voeren werd de proximale tibia via de mediale zijde benaderd. De tuberositas tibiae werd scherp vrij geprepareerd (fig. 5). Fig. 5 Scherp vrij prepareren van de tuberositas tibiae Met behulp van een zaag werd een osteotomie uitgevoerd. Door middel van osteotomie spreiders werd dan de osteotomie voorzichtig open gemaakt tot de opening ruim genoeg was om het kooitje te kunnen plaatsen. Hierbij moest opgelet worden om het distale deel van de tuberositas tibiae niet af te breken (fig. 6). Na het plaatsen van de kooi werd deze bevestigd met 6 2,4mm schroeven (fig. 7). Er zijn verschillende maten van kooien maar in dit geval werd kooi 10,5/25 gebruikt. De diameter van de schroeven is steeds dezelfde. 19

26 Fig. 6 Craniaal verplaatsten van de tuberositas tibiae door middel van osteotomie spreiders Fig. 7 Plaatsen van TTA Rapid kooi In en onder de kooi werd er Hydroxyapatite pasta ingebracht om genezing van de osteotomie te versnellen. Daarna werd de wonde standaard gesloten. Rond de wonde werd een verband aangelegd. Post-operatief werd geadviseerd de hond rustig te houden en geen bruuske bewegingen te laten maken. De medicamenteuze therapie bestaat uit 3 weken NSAID s, Antibiotica en Kynosil 10ml 1x/dag. Na 1 maand moest de hond terug op controle komen. Resultaat en opvolging Op controle 1 maand na de operatie vertelde de eigenares dat Pumba het goed deed. De chirurgiewonde is mooi genezen. Er was onmiddellijk steunname op de rechter achterpoot na de operatie. Af en toe was er nog manken maar dat werd beter na beweging. De rechterknie werd ook niet volledig geplooid bij het zitten. Op inspectie was de hond nog steeds mank (4/10). Er was wat spieratrofie en opzetting van de rechter knie. Er zijn opnieuw radiografieën genomen van de rechterknie. Er is nog steeds een vrij erge uitzetting van het gewricht en er is een desmitis van het patella ligament. Voor het overige had de knie een vrij normaal post-operatief uitzicht. Er kon dus gesproken worden van een gunstige evolutie. Het verdere advies was om de hond rustig te houden en geen bruuske bewegingen te laten maken. Na 1 maand werd er opnieuw een afspraak gemaakt voor controle. De hond moest nu enkel nog Kynosil (10ml 1x/dag) krijgen. Op controle nog een maand later was het manken verbeterd. Ze mankt nog licht en is nog wat stijf na rust maar dit gaat over met wat beweging. Op radiografie was er een gunstige evolutie te zien (figuur 10). Pumba was nog steeds mank op de linkerknie en het plan was om bij een volgende gunstige controle een afspraak te maken voor een TTA Rapid operatie maar op het moment van het schrijven van deze casus was de hond al een paar maanden niet op controle geweest en was de linkerknie nog niet geopereerd. Via de telefoon wist de eigenares te vertellen dat Pumba niet meer mank was op de rechterachterpoot. Dat was ook de reden waarom ze niet meer op controle was gekomen. Het manken aan de linkerknie werd wel alsmaar erger en de laatste weken liep Pumba zelfs soms op 3 20

27 poten. Ze had een afspraak gemaakt om de linkerknie te laten nakijken en indien mogelijk een operatie te plannen. Ze zou graag opnieuw de TTA Rapid laten uitvoeren omdat ze zeer tevreden was van de vorige procedure. Fig. 9 Laterale RX opname van de rechter knie 1 maand post-operatief Fig. 10 Laterale RX opname van de rechter knie 2 maanden post-operatief 2.4 Discussie Deze casus is interessant omdat ruptuur van de voorste kruisband een vrij frequent voorkomende aandoening is. In deze casus wordt een vrij typisch geval van een kruisbandruptuur besproken. Er zijn verschillende behandelingsmogelijkheden waarbij er een aantal chirurgische technieken zijn die niet enkel op de faculteit worden toegepast maar ook in de praktijk kunnen gebruikt worden. Het bijzondere aan deze casus is dat in dit geval de stabiliteit van de knie hersteld werd via de TTA Rapid techniek, wat een vrij recente techniek is, die daarenboven ontwikkeld werd door de vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleinen Huisdieren aan de Faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent. 21

28 Bij Pumba zijn de klachten opgetreden wanneer ze 4 jaar oud was. Voor een groot ras is dit een typische leeftijd voor het ontstaan van een kruisbandruptuur. Bij grote rassen komt dit probleem voornamelijk voor bij jongvolwassen tot oude honden. Bij Pumba zijn de symptomen vrij geleidelijk opgekomen en is er in de anamnese geen sprake van een trauma. Er kan dus verondersteld worden dat de ruptuur een gevolg is van een degeneratief proces. Typisch is ook dat er sprake is van erger manken na rust. Meestal is het manken ook erger na inspanning en beter tijdens korte wandelingen maar daar wordt in dit verhaal niet over gesproken. Op inspectie werd opgemerkt dat Pumba mank was op beide achterpoten. Dit kon wijzen op een bilaterale ruptuur wat een vaak voorkomende vaststelling is. Verschillende studies tonen aan dat in 30-50% van de gevallen van een ruptuur van de voorste kruisband binnen het jaar een ruptuur optreedt van de contralaterale kruisband. Op palpatie waren de gewrichten opgezet en was er spieratrofie. Andere typische bevindingen waren pijnreactie bij flexie en extensie en een positieve schuiflade test. Vaak wordt ook een verminderde plooibaarheid gevoeld maar dit was niet het geval bij Pumba. De positieve schuifladetest is een sterke indicatie voor een kruisbandletsel. Meestal wordt ook een tibiale compressietest uitgevoerd maar de beoordeling van deze testen is niet altijd gemakkelijk, zeker wanneer de hond zich sterk opspant. Op radiografie van beide knieën waren een aantal typische bevindingen aanwezig. Zo kon aan beide zijden opzetting gezien worden en was er op meerdere plaatsen artrose aanwezig. Een craniale verplaatsing van de tibia ten opzichte van de femur kan normaal ook gezien worden maar dit is hier niet het geval. Dit komt omdat er geen foto is genomen terwijl tibiale compressie uitgevoerd werd. Aan de hand van de anamnese, het orthopedisch onderzoek en deze radiografische bevindingen was er voldoende bewijs om tot een diagnose van een bilaterale ruptuur van de voorste gekruiste band te komen. Er kan gekozen worden voor een chirurgische of een conservatieve behandeling. In dit geval opteerde de eigenares voor een behandeling met de TTA Rapid techniek. Eerst zou de rechterknie aangepakt worden en een 3 tal maanden later kon bij een gunstige evolutie de linkerknie behandeld worden. Op het moment van het schrijven van deze casus was echter de linkerknie nog niet geopereerd. De TTA Rapid is een recente techniek die gebaseerd is op dezelfde principes als de gewone TTA. Het is de bedoeling dat de TTA Rapid eenvoudiger en sneller uit te voeren is dan de gewone TTA en dat het risico op complicaties zo verminderd wordt. De voorlopige resultaten van deze techniek zijn goed. Bij 39 honden die op deze manier behandeld zijn, werd een gunstige klinische vooruitgang geboekt. Slechts in 1 van deze gevallen was een chirurgische revisie vereist. Het distale deel van de tuberositas was losgekomen waardoor de hond weer erger mankte. Met behulp van een antirotatiepin werd het letsel hersteld en daarna vertoonde de hond terug klinische vooruitgang. Ook bij Pumba was er duidelijke klinische vooruitgang. Er was onmiddellijk na de operatie steunname en het manken verminderde progressief. Bij Pumba zijn geen complicaties opgetreden en de 22

29 eigenares was tevreden over het resultaat. De eerste 2 controles toonden een goede klinische en radiografische evolutie. Omdat Pumba het zo goed deed, heeft de eigenares een aantal controles overgeslagen. Via telefonisch contact wist ze te vertellen dat het manken op de linkerknie wel erger was geworden en dat ze die knie ook wou laten behandelen via de TTA Rapid omdat het aan de rechterknie een goed resultaat heeft gegeven. 23

30 3. REFERENTIES 1. Arthurs G.I., Lanley-Hobbs S.J. (2007). Patellar luxation as a complication of surgical lintervention for the management of cranial cruciate ligament rupture in dogs. A retrospective study of 32 cases. Vet Comp Orthop Traumatol Arnoczky, S.P., Marshall J.L. (1977). The cruciate ligaments of the canine stiflee: an anatomical and functional analysis. Am. J. Vet. Res.38, Bergenhuyzen A, Samoy Y, Van Ryssen B, Van Vynckt D, Verhoeven G, Verleyen P, Vermote K. (2008). TTA of Tibial Tuberosity Advancement een nieuwe techniek voor de chirurgische behandeling van voorste kruisbandruptuur. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift Boudrieau R.J. (2009). Tibial plateau leveling osteotomy or tibial tuberosity advancement? Veterinary surgery Canapp S.O. (2007). The Canine Stifle. Clin Tech Small Anim Pract Carpenter D.H., Cooper R.C. (2000). Mini review of canine stifle anatomy. Anat. Histol. Embryol. 29, Conzemius M.G., Evans R.B., Faulkner Besancon M., Gordon W.J., Horstman C.l., Hoefle W.D., Nieves M.A., Wagner S.D. (2005). Effect of surgical technique on limb function after surgery for rupture of the cranial cruciate ligament in dogs. J. Am. Vet. Med. Ass. 226(2) De Rooster H., Van Ryssen B., Van Bree H. (1998). Diagnosis of cranial cruciate ligament injury in dogs by tibial compression radiography. Veterinary Record De Rooster H., De Bruin T., Van Bree H. (2006). Morphologic and functional features of the canine cruciate ligaments. Veterinary Surgery Guthrie J.W., Keeley B.J., Maddock E., Bright S.R., May C. (2012). Effect of the signalment on the presentation of canine patients suffering from cranial cruciate ligament disease. Journal of Small Animal Practice Harasen G. (2002). Diagnosing rupture of the cranial cruciate ligament. Can Vet J Harasen G. (2006). Patellar luxation: Pathogenesis and surgical correction. Can Vet J. 47(10) Jeram R.M., Walker A.M. Cranial cruciate ligament injury in the dog: pathophysiology, diagnosis and treatment. (2003). New Zealand Veterinary Journal. 51(4) Johnson A.L., Dianne D. (2005) Cranial cruciate repair with a lateral fabellar suture. Atlas of orthopedic surgical procedures of the dog and cat chapter Johnson A.L., Dianne D. (2005) Cranial cruciate repair with intra-articular repair. Atlas of orthopedic surgical procedures of the dog and cat chapter König HE., Liebich HG. (2007). Veterinairy Anatomy of Domestic Mammals. Chapter 4. Hindlimb or pelvic limb Lafaver S., Miller N.A., Stubbs W.P., Taylor R.A., Boudrieau R.J. (2007). Tibial Tuberosity Advancement for Stabilization of the Canine Cranial Cruciate Ligament-Deficient Stifle Joint: Surgical Technique, Early Results, and Complications in 101 Dogs. Veterinary Surgery