UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Voorste kruisbandruptuur met mediale meniscusscheur en botnecrose van onbekende oorzaak bij een Hollandse herder door Stephanie VERSCHUREN Promotor: Dierenarts Delphine Van Vynckt Copromotor: Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen Casus in het kader van de masterproef

2 De auteur en de promotor geven de toelating deze literatuurstudie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen hiervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van de gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor(en). De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

3 Inhoudsopgave Samenvatting I. Inleiding... 1 A. De anatomie van het kniegewricht... 2 A.1. Het femorotibiaal gewricht... 2 A.2. Het femoropatellair gewricht... 3 B. Kort overzicht belangrijkste knie-aandoeningen bij de hond... 4 C. Voorste kruisbandruptuur met mediale meniscusscheur bij de hond... 5 C.1. Oorzaak en voorkomen... 5 C.2. Diagnose... 6 C.3. Behandelingsmethoden... 8 C.4. Prognose D. Botnecrose D.1. Infectie D.2. Inflammatie D.3. Neoplasie III. Casus A. Signalement B. Anamnese C. Klinisch onderzoek D. Diagnose D.1. Radiografie D.2. CT en MRI D.3. Bioptname E. Behandeling F. Resultaat en follow up IV.Discussie V.Referenties... 20

4 Samenvatting Deze uitgebreide casus-bespreking gaat over een patiënt met een voorste kruisbandruptuur met meniscusscheur en een avasculaire necrose in de lange beenderen van verschillende gewrichten. Een voorste kruisbandruptuur komt zeer frequent voor, en neemt daardoor een belangrijke plaats in de orthopedie van de gezelschapsdieren in. Het komt voor bij grote en kleine rassen met een gemiddelde leeftijd van 7 jaar. De oorzaak van een kruisbandscheur is meestal degeneratief, en zelden een acuut trauma. Een scheur van de mediale meniscus ontstaan frequent ten gevolge van de kruisbandruptuur. De diagnose kan vrij eenvoudig gesteld worden door middel van het signalement, de anamnese, orthopedisch onderzoek en medische beeldvorming. Bij het orthopedisch onderzoek is een positieve tibiale compressie test of positieve schuiflade test, wat wijst op instabiliteit van de knie, diagnostisch. Verschillende behandelingsmethoden zijn ontwikkeld, waarvan het chirurgisch corrigeren van de instabiliteit van het kniegewricht de voorkeur heeft. Deze chirurgische methoden bestaan uit een aantal extra-articulaire technieken, intra-articulaire technieken en osteotomiën van de tibia. Tijdens deze chirurgie kan tevens een meniscal release toegepast worden om bij een intacte meniscus een post-operatieve scheur te voorkomen. De prognose van een gescheurde kruisband is na chirurgie gunstig tot licht gereserveerd vanwege mogelijke complicaties zoals arthrose, meniscusscheur post-operatief, infectie of persisterende instabiliteit. Ook heeft deze patient necrose op verschillende plaatsen rond de ellebooggewrichten, het rechter schoudergewricht en het rechter kniegewricht. Deze necrose kan wijzen op neoplasie, degeneratieve veranderingen ten gevolge van gewrichtsproblemen, infectie of inflammatie. Verschillende diagnostische middelen zoals CT, MRI en biopsie van het bot, zijn toegepast om te achterhalen wat de oorzaak is van deze necrose en of deze necrose een oorzaak zou kunnen zijn van het manken.

5 I. Inleiding Deze casusbeschrijving gaat over Eros, een mannelijk gecasteerde Hollandse herdershond van 8 jaar. Deze patiënt is gediagnosticeerd met een voorste kruisbandruptuur met bijkomende mediale meniscusscheur in het kniegewricht en necroseplaatsen ten hoogte van verschillende lange beenderen zoals de ellebogen, rechterschouder en de knie, waarvan de oorzaak niet gekend is. Ruptuur van de voorste kruisband bij de hond komt zeer vaak voor en heeft daarom een belangrijke plaats in de orthopedie van de gezelschapsdieren. De achterste kruisband is zeer zelden gescheurd. Een kruisbandruptuur komt voor bij jong volwassen tot oude honden van grote rassen en bij kleine rassen van middelbare tot oudere leeftijd. Het scheuren van de mediale meniscus komt regelmatig voor ten gevolge van de bekomen instabiliteit in het kniegewricht, door de verhoogde druk op het caudale deel van de mediale meniscus. Verschillende behandelingsmethoden kunnen toegepast worden om de knie terug te stabiliseren. Bij Eros is een imbricatie toegepast. Imbricaties worden frequent gedaan op de faculteit en zijn zeer geschikt voor patiënten waarbij het kniegewricht al arthrose vertoont. Deze casus is zeer interessant omdat het een aandoening betreft die zeer frequent voorkomt, met een behandeling die ook frequent wordt toegepast in de diergeneeskunde in het algemeen en ook op de faculteit in Merelbeke. Bovendien heeft deze patient verschillende plaatsen van necrose in de lange beenderen waarvan de oorzaak nog niet gekend is. Er zijn veel verschillende diagnostische middelen gebruikt om de oorzaak en de uitgebreidheid te achterhalen wat de casus erg boeiend maakt. In deze uitwerking zal naast het bespreken van de eigenlijke casus een literatuuroverzicht gegeven worden van de knie en zijn aandoeningen, met specifieke aandacht voor een voorste kruisbandruptuur met meniscusscheur. Ook zal de avasculaire necrose in de lange beenderen, waarvan de oorzaak niet bekend is, aan bod komen.

6 II. Literatuuroverzicht A. De anatomie van het kniegewricht Het kniegewricht is een samengesteld incongruent scharniergewricht dat bestaat uit het femorotibiaal gewricht en het femoropatellair gewricht en wordt omgeven door een gewrichtskapsel 11. A.1. Het femorotibiaal gewricht Het femorotibiaal gewricht wordt gevormd door de condylen van de femur en het proximale deel van de tibia (figuur 1). Om te compenseren aan de incongruentie zit er mediaal en lateraal tussen de femurcondyl en de tibia een meniscus. De menisci zijn halvemaanvormig en bestaan uit fibrocartilagineus materiaal. De kant van de meniscus die op de femurcondyl aansluit heeft een concaaf oppervlak en de kant die op de tibia aansluit heeft een plat oppervlak. Figuur 1. Linker kniegewricht van de hond, schematisch, caudolateraal aspect. (uit König HE en Liebich HG. 2007). Het femorotibiaalgewricht wordt stevig gehouden door een aantal ligamenten. Deze zijn onderverdeeld in de ligamenten van de menisci en de femorotibiale ligamenten. De femorotibiale ligamenten omvatten het de mediale en laterale collateraalband, de kruisbanden en het ligamentum popliteum obliquum. De laterale collateraalband loopt vanaf de laterale epicondyl van de femur naar de laterale condyl van de tibia en zit met een sterke bundel vezels op de kop van de fibula vast (figuur 1). De mediale collateraalband loopt vanaf de mediale epicondyl van de femur naar de mediale condyl van de tibia en is vergroeid met het gewrichtskapsel van de mediale meniscus.

7 De kruisbanden bevinden zich in de fossa intercondylaris van de femur. De voorste kruisband loopt van de intercondylaire regio van de laterale femurcondyl in craniodistale richting naar de intercondylaire ruimte van de tibia. De achterste kruisband loopt van de intercondylaire regio van de mediale femurcondyl in caudodistale richting naar popliteusgroeve (figuur 1). De kruisbanden zorgen voor craniocaudale stabiliteit en verhinderen aldus een craniale verplaatsing van de tibia en inwaardse rotatie 11,3. Bij een scheuren van de kruisbanden zal deze stabiliteit verstoord worden en de tibia naar craniaal verplaatst worden en het gewricht roteren. Het ligamentum popliteum obliquum bestaat uit fibreuze vezels die in het gewrichtskapsel vergroeid zijn en van lateroproximaal naar mediodistale richting verlopen 11. De ligamenten van de menisci zijn de craniale en de caudale tibiale ligamenten van de menisci (lateraal en mediaal), het femoraal ligament van de laterale meniscus en het transversaal ligament. De craniale tibiale ligamenten lopen van het craniale deel van iedere meniscus naar het respectievelijk laterale en mediale deel van het craniale intercondylaire gebied van de tibia. Het laterale caudale tibiale ligament loopt van de caudale hoek van de laterale meniscus naar de popliteusgroeve van de tibia. Het mediale caudale tibiale ligament loopt van de caudale hoek van de mediale meniscus naar de caudale intercondylaire regio van de tibia. Het femoraal ligament van de laterale meniscus loopt van de caudale hoek van de laterale meniscus naar de binnenkant van de mediale femurcondyl (figuur 1). Het transversaal ligament verbindt de craniale zijde van de beide menisci met elkaar 11. Het femorotibiale gewricht bevat bij carnivoren ook sesamsbeentjes en fabellaebeentjes die zich binnenin de beginpees van de musculus gastrocnemius bevinden. A.2. Het femoropatellair gewricht Het femoropatellair gewricht wordt gevormd door het articulerende oppervlak van de patella en de femur. De patella glijdt over de trochlea van de femur. De ligamenten van het femoropatellair gewricht worden onderverdeeld in de patellaire retinacula, de femoropatellaire ligamenten en het ligament van de patella. De patellaire retinacula bestaat uit strengen bindweefsel die vastzitten op de fascie tussen de pees van de quadricepsspier, de patella, de condylen van de femur en de trochlea van de tibia. De laterale en mediale femoropatellaire ligamenten zijn vergroeid met deze retinacula. Het laterale femoropatellaire ligament loopt van de het laterale sesamsbeentje naar de laterale kant van de patella en het mediale femorotibiale ligament van het mediale sesamsbeentje naar de mediale kant van de patella (zie figuur 1). De hond heeft één patellair ligament die vergelijkbaar is met het middelste ligament bij dieren die drie patellaire ligamenten hebben zoals het paard en het rund. Dit patellair ligament wordt gevormd door de eindpees van de musculus quadriceps femoris (zie figuur 1). Tussen het patellair ligament en het gewrichtskapsel bevindt zich een vetkussen (het corpus adiposum infrapatellaire) en tussen het ligament en de tuberositas van de tibia zit dikwijls een synoviale bursa, de bursa infrapatellaris genaamd 11.

8 B. Kort overzicht belangrijkste knie-aandoeningen bij de hond Voor de volledigheid wordt hier een korte opsomming gegeven van de meest voorkomende knieaandoeningen bij de hond. Patellaluxatie Bij een patellaluxatie wordt de patella uit de trochlea groeve geduwd. Dit kan ontstaan door een ontwikkelingsprobleem zoals een ondiepe trochlea groeve, abnormale conformatie en eventueel een te lage femurcondyl. Patellaluxatie kan ook voorkomen in combinatie met een kruisbandruptuur of als complicatie na kruisbandchirurgie. Zeldzaam komt een patellaluxatie voor na een trauma. Een mediale patellaluxatie komt het meeste voor en dan vooral bij de kleine populaire rassen. Ook katten en grote honden kunnen een patellaluxatie hebben 15. Ruptuur van de kruisband met meniscusscheur Zie hiervoor hoofdstuk C. OCD Osteochondrose dissecans (OCD) ontstaat door een stoornis in de enchondrale ossificatie waardoor een verdikte laag kraakbeen ontstaat die kan gaan afbreken of inscheuren. Dit veroorzaakt manken. OCD kan zelden voorkomen ter hoogte van de femurcondylen (meestal de laterale) van jonge, snelgroeiende honden 15. Neoplasie De beenderen rond het kniegewricht zijn een predilectieplaats voor osteosarcoma s. Dit betreft het distale deel van de femur en het proximale deel van de tibia. Synoviaalcelcarcinoma s kunnen in het kniegewricht zelf voorkomen. Osteosarcoma s geven frequent uitzaaiingen naar de long 15. Infectie In het kniegewricht kunnen infecties voorkomen, bijvoorbeeld na chirurgie 15. Fracturen Ook fracturen van de distale femur (bijvoorbeeld Salter-Harris fracturen en supracondylaire fracturen bij jonge honden en katten) en van de tibia (meestal schuine of spiraalvormige diafysaire fracturen) komen voor 15.

9 C. Voorste kruisbandruptuur met mediale meniscusscheur bij de hond C.1. Oorzaak en voorkomen Een ruptuur van de voorste kruisband is een zeer frequent voorkomend orthopedisch probleem bij de hond. Een ruptuur van de achterste kruisband komt zelden voor en dan alleen bij ernstig trauma samen met andere letsels aan de ligamenten 15,6. Een kruisbandruptuur komt voor bij jong volwassen tot oude honden van grote rassen met een gemiddelde van 7 jaar en bij kleine rassen van middelbare tot oudere leeftijd met een gemiddelde leeftijd van 8 jaar. Deze aandoening komt meer voor bij teven dan bij reuen 2,4. Een op de drie honden met een voorste kruisbandruptuur in de ene knie zal ook een ruptuur krijgen in de voorste kruisband van de contralaterale knie 7,5. De oorzaak is meestal degeneratief, maar het kan ook ontstaan door een acuut trauma zoals een plotse beweging met gestrekte knie 15,5. Degeneratie van de voorste kruisband kan ontstaan door het vorderen van de leeftijd, afwijkende conformatie of immuungemedieerde arthropathiën 5. Een mediale meniscusscheur ontstaat frequent ten gevolge van een voorste kruisbandruptuur en speelt waarschijnlijk ook een belangrijke rol in het manken en de degeneratieve veranderingen in het gewricht die gezien worden bij een kruisbandruptuur. Het scheuren van de mediale meniscus ontstaat doordat het caudale deel hiervan tussen de femur en tibia geplet wordt vanwege de hogere druk die ontstaat doordat de tibia naar craniaal is geschoven ten opzichte van de femur. Deze scheur is meestal van het bucket-handle type 15,2,14,5. Ook scheuren in de laterale meniscus komen voor, maar het klinisch belang hiervan is nog niet bewezen. Bij 10 tot 70 procent van de honden met een ruptuur van de voorste kruisband ontstaat ten gevolge hiervan een meniscusscheur 14. Ook na het chirurgisch stabiliseren van het kniegewricht kan post-operatief een meniscusscheur voorkomen. Deze kan ontstaan zijn tijdens de chirurgie, maar ook al licht aanwezig zijn geweest pre-operatief en na de operatie verder zijn gescheurd 2,13. Om dit te voorkomen kan tijdens de chirurgie een meniscal release worden toegepast. Hierbij wordt de meniscus losgemaakt van zijn aanhechting om later scheuren te voorkomen 15,13. Bij 13,8 procent van de honden die chirurgisch behandeld worden voor een voorste kruisband ruptuur (waarbij geen meniscal release wordt toegepast) ontstaat post-operatief een meniscusscheur. Naast een mediale meniscusscheur ontstaan ten gevolge van een kruisbandruptuur ook progressief een osteoarthritis wat chirurgisch ingrijpen noodzakelijk maakt 5,4.

10 C.2. Diagnose Anamnese De hoofdklacht is meestal acute pijn met weinig of geen steunname op de desbetreffende achterpoot. Vaak zijn de degeneratieve veranderingen aan de kruisband, en dus het manken, al een langere tijd bezig, maar ontstaan deze acute symptomen door een plotseling verslechteren van de toestand van het ligament of de bijkomende meniscusscheur. De acute klachten kunnen ook ontstaan zijn doordat de kruisbandruptuur zuiver traumatisch is, maar dit komt veel minder vaak voor. Sommige honden verbeteren hierna, sommigen blijven even erg manken 15,8. Klinisch onderzoek Bij inspectie wordt er een manken opgemerkt van een achterpoot of meer zeldzaam van beide achterpoten en is de knie naar buiten gedraaid. Ook kenmerkend bij inspectie is dat bij het zitten de knie niet volledig geplooid is maar de knie naar buiten, verder van het lichaam, gehouden wordt. Bij palpatie kan er spieratrofie opgemerkt worden van de quadriceps femoris (afhankelijk van de ernst en chroniciteit), een opzetting van het kniegewricht en verminderde plooibaarheid. Bij palpatie van het patellair ligament kan de aflijning hiervan minder goed te voelen zijn door de effusie in het kniegewricht. Bij een chronische kruisbandruptuur is er aan de mediale kant van het kniegewricht typisch een fibrotische verdikking te voelen, die de medial buttress wordt genoemd 15. Bij het buigen en strekken van het kniegewricht kan pijn worden opgemerkt. Eventueel is er ook een klik te voelen bij het manipuleren van het kniegewricht. Dit wijst op erge instabiliteit of een gescheurde meniscus 15,8. Specifieke testen De Schuifladetest en de tibiale compressie-test zijn specifieke testen om de instabiliteit van de knie te testen en geven een zeer waarschijnlijke diagnose. Tijdens de schuifladetest fixeert men, het liefst op de liggende hond, het kniegewricht met de ene hand met de duim op de femurcondylen en wijsvinger op de patella en de andere hand met de duim op het fibulahoofdje en de wijsvinger op de crista tibia. Nu beweegt men het gewricht naar craniaal en caudaal (figuur 2). Teveel beweging wijst op een kruisbandruptuur. Het is hierbij handig om te vergelijken met de contralaterale knie. Deze test wordt het beste uitgevoerd op een gesedeerde hond omdat het pijnlijk kan zijn en niet mogelijk wanneer de hond zich opspant. Bij de tibiale compressietest fixeert men met de ene hand de patella en de crista tibia en met de andere hand plooit men de tarsus (figuur 2). In het geval van een kruisbandruptuur schuift de tibia hierbij naar craniaal. De tibiale compressietest heeft als voordeel dat het ook bij een staande hond uitgevoerd kan worden waardoor het makkelijker bij grotere honden uitgevoerd kan worden dan de schuifladetest 15,8.

11 Figuur 2. Uitvoering van de schuifladetest (links) en de tibiale compressietest (rechts). (uit heelkunde van de gezelschapsdieren: Cursus Orthopedie 2009 ). Deze testen kunnen negatief zijn terwijl er toch sprake is van een kruisbandruptuur. In dit geval kan hier sprake zijn van een meer chronisch probleem met fibrose van het gewrichtskapsel, een partiële ruptuur of een verplaatste meniscus 15. Radiografie Op radiografie kunnen er specifieke en aspecifieke afwijkingen te zien zijn. Specifieke afwijkingen zijn een craniale verplaatsing van de tibia ten opzichte van de femur en het afzakken van het popliteusbeentje. Deze kenmerken zijn enkel te zien op een tibiale compressie opname (dit is een opname waarbij gelijktijdig een tibiale compressietest wordt uitgevoerd), maar dit wordt nog zelden gedaan. Kenmerkend is ook dat de patella verder af van de tibia komt te staan. De meest belangrijke afwijking op radiografie is een reactie ter hoogte van de aanhechting van de kruisband op het tibiaal plateau. 8,15. Aspecifiek kan er osteoarthrose waar te nemen zijn ten gevolge van de kruisbandruptuur. Op radiografieën uit dit zich in degeneratie van het gewrichtskraakbeen, peri-articulaire osteofyten en fibrose van het gewrichtskapsel. Ook de opzetting van het gewricht kan ten gevolge van de ontsteking kan op de radiografieën zichtbaar zijn 5. De gescheurde meniscus kan arthrose geven in het gewricht en kan zelden zichtbaar verkalkt zijn op radiografische opnamen 15. Arthroscopie Arthroscopie is aangewezen als de radiografische beelden niet duidelijk genoeg een diagnose kunnen geven, als er bij palpatie geen instabiliteit te voelen is, of om te weten of er ook een meniscusscheur aanwezig is. Arthroscopie geeft ook een duidelijk beeld van de toestand van het gewricht (de mate van ontsteking en arthrose) en is weinig invasief waardoor het vaak toegepast wordt en de gouden standaard is voor de diagnose van moeilijke gevallen. Ook voor de behandeling van aandoeningen in gewrichten wordt vaak arthroscopie toegepast 15,2. Andere manieren om een bijkomende meniscusscheur te detecteren zijn arthrotomie, Magnetic resonance imaging (MRI) en echografie 2.

12 C.3. Behandelingsmethoden C.3.1. Conservatief Bij kleine rassen (lichter dan 10 kg) kan een conservatieve behandeling geprobeerd worden, dit bestaat uit rust en ontstekingsremmers, waarbij het kniegewricht probeert zichzelf te stabiliseren. Na ongeveer 6 weken zou het manken voorbij kunnen zijn, maar in veel gevallen zal de instabiliteit blijven. Het kniegewricht zal verder degeneratieve veranderingen ondergaan zodat ook bij kleine rassen een chirurgische behandeling geprefereerd wordt. Bij grotere rassen is een conservatieve behandeling niet succesvol gebleken 5. C.3.2 Chirurgisch De beste behandeling van een voorste kruisbandruptuur met een scheur van de mediale meniscus is chirurgie. De chirurgische behandelingen voor een gescheurde kruisband kunnen onderverdeeld worden in extra-articulaire technieken, intra-articulaire technieken en osteotomie van de tibia. De gescheurde meniscus kan tijdens deze chirurgie of met behulp van een arthroscopie verwijderd worden 15,2. Het meest frequent wordt een partiële meniscectomie van de mediale meniscus toegepast. Ter preventie van een het scheuren van de mediale meniscus post-operatief kan een meniscal release toegepast worden. Extra- articulaire techniek Deze techniek kan toegepast worden bij kleine dieren. Door het opspannen van peri-articulaire weefsels kan men stabiliteit van het kniegewricht verkrijgen. Dit kan op verschillende manieren zoals de DeAngelis-techniek of een imbricatie 15. Bij DeAngelis techniek, ook wel flo -teugels genoemd, wordt een hechting geplaatst die achter de fabellae loopt naar craniodistaal doorheen de tuberositas tibiae juist distaal van het patellair ligament (zie figuur 3). Bij de imbricatie wordt de fascia lata opgespannen door een reeks hechtingen met stevig resorbeerbaar hechtdraad (zie figuur 4). Deze laatste methode wordt nog frequent toegepast omdat het een goede post-operatieve prognose heeft en ook een geschikte is bij honden die ouder zijn of al arthrose in het kniegewricht hebben 15. Figuur 3. DeAngelis techniek met de Flo -teugels (uit heelkunde van de gezelschapsdieren: Cursus Orthopedie 2009 ).

13 Figuur 4. Imbricatie met de verschillende hechtingen doorheen de fascia lata (uit heelkunde van de gezelschapsdieren: Cursus Orthopedie 2009 ). Intra-articulaire techniek Bij deze techniek wordt de kruisband vervangen door ander materiaal. Dit kan vreemd materiaal zijn of kunstligamenten. Deze worden met behulp van een haak tussen de condylen getrokken. Dit wordt nauwelijks nog toegepast vanwege de reële kans op fistulatie door het vreemd materiaal 15. Osteotomie van de tibia Met deze meer recente technieken worden met behulp van een osteotomie, de krachten in de knie anders georiënteerd, waardoor de voorwaartse kracht die de tibia ondergaat door het gescheurd zijn van de kruisband wegvalt. De technieken die worden toegepast zijn de TPLO (tibial plateau osteotomy) en de TTA (tibial tuberosity advancement). Bij de TPLO wordt het gewicht op het kniegewricht geneutraliseerd door het craniale gewrichtsvlak van de tibia onder een andere hoek te plaatsen. Dit geschiedt door het maken van een cirkelvormige snede in de proximale tibia, waardoor het tibiaal plateau gedraaid kan worden tot de gewenste hoek van ongeveer 5 graden (zie figuur 5) 12,9,5,15.

14 Figuur 5. De positie van de zaagsnede en post-operatieve situatie bij een TPLO (uit Kim SE et al. 2008). De TTA is de meest recent ontwikkelde techniek. Bij deze techniek wordt er ook naar gestreefd om het gewicht op het tibiale plateau te verdelen, maar nu gebeurd dit door de tuberositas tibia met de aanhechting van het patellair ligament naar craniaal te verplaatsen. Dit wordt vastgezet met een speciale titaniumplaat (tension-band plate), waarvan de grootte op voorhand bepaald wordt aan de hand van een laterale radiografische opname(zie figuur 6) 12,9. Figuur 6. De positie van de osteotomie en post-operatieve situatie bij een TTA (uit Kim SE et al. 2008).

15 Partiële of totale meniscectomie Dit is het chirurgisch verwijderen van de volledige meniscus of een deel van de meniscus (het deel dat gescheurd is) 2,13. Bij een bucket-handle scheur van de mediale meniscus, die het meest frequent voorkomt, is een partiële meniscectomie de beste behandeling. Een totale meniscectomie kan overwogen worden als de hele meniscus erg beschadigd is 5. Echter bij een totale meniscectomie is beschreven dat het de degeneratieve veranderingen in het kniegewricht doet toenemen, waardoor de voorkeur wordt gegeven aan een partiële meniscectomie 5,1. De meniscectomie kan uitgevoerd worden tijdens de operatie van de gescheurde kruisband ( via arthrotomie) of via arthroscopie 15,2. Meniscal release Een meniscal release is het preventief losmaken van de mediale meniscus ter preventie van het scheuren post-operatief. Hierbij worden de ligamenten waarmee de mediale meniscus vastzit aan de tibia losgemaakt, waardoor de caudale hoorn vrij kan bewegen in caudale richting gedurende het naar craniaal bewegen van de tibia 15,13,1. Meniscal release kan toegepast worden aan de caudale hoorn (caudaal van het mediale collateraal ligament) of ten hoogte van het centrale deel van de meniscus, en kan uitgevoerd worden via arthrotomie (tijdens de chirurgische behandeling van de gescheurde kruisband) of via arthroscopie 13. C.4. Prognose Een gescheurde voorste kruisband met een meniscusscheur moet voor een goede prognose chirurgisch hersteld worden om degeneratieve veranderingen aan het gewricht te voorkomen 4. De prognose na chirurgie is gunstig tot licht gereserveerd (80 tot 90% van de honden met alleen een gescheurde kruisband zonder meniscusscheur herstellen goed na de operatie). Na een TPLO of TTA zouden betere resultaten bekomen worden dan met de andere methoden 12. De redenen voor minder goede resultaten na operatie kunnen artrose, persisterende instabiliteit, een patellaluxatie of infecties zijn 2. Als er nog geen meniscusscheur was voor de operatie kan deze na de operatie nog ontstaan wat de prognose ook ongunstig kan beïnvloeden. Het uitvoeren van een meniscal release kan hier een uitkomst zijn om deze prognose gunstig te beïnvloeden 15,4,5,. D. Botnecrose Botnecrose in de lange beenderen rond gewrichten kan ontstaan door neoplasie, inflammatie of infectie. In de literatuur is een enkele maal in de humane geneeskunde een osteoporose en osteonecrose door hyperadrenocorticisme (Cushing disease) beschreven 16. Verdere oorzaken van de avasculaire necrose in beenderen zoals bij de patiënt in deze masterproef, zijn in de literatuur nog niet bekend. De genoemde oorzaken voor necrose in de botten kunnen als hoofdsymptoom ook manken geven, net zoals de kruisbandruptuur met meniscusscheur zoals besproken. Het is belangrijk de oorzaak te achterhalen van necrose in het bot. Hiervoor zijn tal van diagnostische middelen te gebruiken 15.

16 D.1. Infectie Bacteriële infecties, zoals een infectieuze artritis of osteomyelitis, van de lange beenderen en gewrichten zijn zeldzaam en ernstig. De symptomen zijn vaak manken (meestal vrij plots), pijn en soms ook algemeen ziek zijn en koorts. Ook zal de poot of enkel het gewricht vaak gezwollen zijn. De verdere diagnose van een infectieuze artritis kan gesteld worden door punctie van het betrokken gewricht. Hierbij zal een grotere hoeveelheid troebel, geel tot rose en weinig tot niet visceus vocht worden bekomen. Osteomyelitis kan vermoedt worden door osteolyse en periostale reacties op radiografie. Om osteomyelitis te differentiëren van een tumoraal proces is een botbiopt aangewezen 15. D.2. Inflammatie Inflammatie door een auto-immuun proces kan veroorzaakt worden door Lupus Erythematosus, Rheumatoide artritis, Leishmaniosis of Lyme disease. Dit veroorzaakt bijna steeds een polyartitis met meerdere pijnlijke opgezette gewrichten en vaak algemeen ziek zijn. De diagnose van een inflammatoir proces in gewrichten kan gesteld worden door punctie, waarbij een grotere hoeveelheid verkleurd, licht tot matig troebel en minder rekbaar gewrichtsvocht bekomen wordt. Op radiografie kunnen erosies in het bot gezien worden 15. D.3. Neoplasie In de lange beenderen komen vooral osteosarcoma s voor (85% van de kwaadaardige processen in het skelet zijn osteosarcoma s) 17,15. Predilectieplaatsen hiervoor zijn bij grote hondenrassen vooral het distale deel van de radius en het proximale deel van de humerus, en bij kleine hondenrassen vooral de femur en de tibia. Meer zeldzaam kunnen er ook tumoren in de gewrichten voorkomen. De meest voorkomende gewrichtstumor is het synoviaalcelcarcinoma. Neoplasie in de lange beenderen kan ook veroorzaakt zijn door botmetastasen. Dit komt meer voor bij kleine rassen en zijn dikwijls afkomstig van mammatumoren, prostaattumoren en longtumoren. Het belangrijkste klinische symptoom is ook hier manken. Dit ontstaat meestal geleidelijk aan, maar kan ook acuut ontstaan. Ook vermageren, algemeen ziek zijn en zwelling en pijn van de betrokken regio komt vaak voor. Voor de diagnose is radiografie belangrijk, maar voor een definitieve diagnose is bioptname van het betrokken stuk bot noodzakelijk. Op radiografische opnamen kunnen osteosclerotische zones, osteolytische zones, periostale reacties, weke delen zwelling en metaplastische verkalking in de weke delen te zien zijn. Deze periosale reacties zijn te zien als de driehoek van codman. Bij gewrichtstumoren zijn er vooral fingerprint lesions te zien. Dit zijn indeukingen op de langere beenderen daar waar het gewrichtskapsel aanhecht. Een osteosarcoma steekt gewoonlijk niet een gewricht over, een synoviaalcelcarcinoma doet dit wel. Een radiografie van de thorax kan genomen worden om te controleren op metastasen, omdat osteosarcoma s frequent uitzaaien naar de long 15,17.

17 III. Casus A. Signalement Eros, Hond, Hollandse Herder, mannelijk gecastreerd, 8 jaar oud. B. Anamnese Eros had al langere tijd last van pijn en manken aan de achterpoten. Dit was vooral duidelijk na rust en aan het begin van wandelingen. De eigen dierenarts heeft radiografieën genomen en diagnosticeerde een lichte heupdysplasie. Hij heeft Eros op Rimadyl (2x per dag een 100 mg tablet) en een voedingssupplement gezet. Dit hielp niet, het manken aan de rechter achterpoot werd zelfs plotseling erger. Ook werd nu ook duidelijk dat de rechter bilspieren sterk geatrofieerd waren. Eros is toen 8 dagen op meloxicam gezet en een dieetvoeder. Eros wilde daarna minder wandelen en at minder. Verder waren er geen klachten over zijn algemene gezondheid en had hij geen last van manken op de andere poten. C. Klinisch onderzoek Op algemeen klinisch onderzoek waren geen afwijkingen te zien, behalve dat Eros iets te zwaar was. Op inspectie werd een matig tot erg manken gedetecteerd aan de rechter achterpoot. Op palpatie was er een matige atrofie van spieren van de rechter achterpoot te voelen en erge opzetting van de linker en rechter knie. In de rechterknie was er matige pijn bij flexie en extensie en lichte instabiliteit. D. Diagnose D.1. Radiografie Kniegewrichten Op radiografie waren in beide kniegewrichten erge degeneratieve veranderingen te zien, waarschijnlijk te wijten aan een ruptuur van de voorste kruisband. Het infrapatellair vetkussen was naar craniaal verplaatst door effusie in het gewricht. Er was onregelmatige peri-articulaire nieuwbeenvorming te zien proximaal en distaal van de patella, ten hoogte van de aanhechting van de craniale kruisband op de tibia, op de trochlea femoris, de epicondylen van de femur en rond de fabellaebeentjes. Erg opmerkelijk was de onregelmatige sclerose die werd vastgesteld in de distale femur, in het subchondrale bot in de tibia en proximomediaal in de metafyse van de tibia. In het rechterkniewricht was er ook een ovoide radiolucente plek te zien cranioproximaal in de tibia van 0,54x0,46 cm (Figuur 7 en 8).

18 Figuur 7. Röntgenfoto (laterale opname) van het rechter kniegewricht van Eros. De zwarte pijltjes duiden de onregelmatige sclerose aan. De rode pijl duidt de ovoide radiolucente plek aan. Figuur 8. Röntgenfoto (Laterale opname) van het linker kniegewricht van Eros.

19 Radiografie van andere gewrichten Vanwege de sclerose die gedetecteerd was op de radiografieën van de kniegewrichten zijn er ook radiografieën genomen van de elleboog- en schoudergewrichten gemaakt om te kijken of deze sclerose zich ook in andere beenderen voordoet. In het linker en rechter ellebooggewricht werden multipele vlekkerige opaciteiten opgemerkt in het olecranon, de proximale ulna en caudaal van het mediale processus coronoideus. Op de radiografie van de rechterschouder werden op de humerus ook onregelmatige scleroseplaatsen vastgesteld (Figuur 9). Op de opname van de linkerschouder waren geen abnormaliteiten te zien. Figuur 9. Röntgenfoto (Laterale opname) van het rechter schoudergewricht van Eros. De pijltjes duiden de onregelmatige scleroseplaatsen op de humerus aan. Radiografie thorax Vanwege het sclerotisch beeld in meerdere lange beenderen werd differentiaal diagnostisch aan een osteosarcoma gedacht. Omdat deze kwaadaardige bottumor metastasen geeft in de thorax werd hiervan een radiografie gemaakt. Op deze beelden werden echter geen tekenen van metastasen ge vonden (figuur 10 en 11). Figuur 10. Röntgenfoto (dorsoventrale opname) thorax Eros. Er zijn geen tekenen van metastasen te zien.

20 Figuur 11. Rontgenfoto (links laterale opname) thorax eros. Er zijn geen tekenen van metastasen te zien. D.2. CT en MRI Om de sclerose in het bot die gedetecteerd was op de radiografieën verder te onderzoeken, en vooral omdat er twijfel was in hoeverre het manken veroorzaakt werd door de kruisbandruptuur of de botnecrose, is een CT-scan en MRI-scan gedaan van de kniegewrichten. Hierop werd in beide kniegewrichten een sterk degeneratief beeld gezien van de tibia (proximaal), femur en fabellae. Er werd atrofie van de spieren aan de rechterpoot gezien en opzetting van beide kniegewrichten (rechts meer dan links). De mergholte van de tibia en femur heeft een sclerotisch aspect. Figuur 12. Twee MRI-Scan beelden (links een transversale en rechts een dwarse snede) van de rechterknie van Eros. D.3. Bioptname Om de oorzaak van de onregelmatige scleroseplaatsen in de tibia en de femur te achterhalen werd onder algemene anesthesie een biopt genomen van de linker tibia. Op histopathologie werden uitgebreide necrotische zones van het botweefsel gevonden met een ontbreken van osteocyten en gefragmenteerd aspect. Er werden geen tumorale cellen of ontstekingscellen gevonden op de biopt. De diagnose van de patholoog is een multifocale necrose van botweefsel vastgesteld, mogelijk ten gevolge van infarcten.

21 E. Behandeling Ondanks dat op beide knieën degeneratieve veranderingen te zien zijn op de radiografieën, is op dit moment enkel voor een chirurgische stabilisatie van het rechter kniegewricht gekozen omdat alleen de rechterknie voor klinische klachten en instabiliteit zorgde. Er is gekozen voor een chirurgische stabilisatie van de rechterknie door middel van imbricatie. Er is voor een Imbricatie gekozen en niet voor een TTA vanwege de botnecrose die het bot ongeschikt maakt voor een osteotomie. Er werd een arthrotomie uitgevoerd waarbij eerst de kruisbanden en de menisci werden beoordeeld. Hierbij waren de bevindingen een volledige ruptuur van de voorste kruisband met een gescheurde mediale meniscus. Tijdens deze inspectie van het gewricht werden geen abnormale necrosehaarden gezien in het gewricht. Er werd een partiële meniscectomie en een stabilisatie van het kniegewricht door imbricatie uitgevoerd. Post-operatief heeft Eros nog 3 weken NSAID s en Antibiotica gekregen. Ook moet hij rust houden gedurende 6 weken en daarna op controle komen. F. Resultaat en follow up Eros heeft de eerste twee weken na de operatie nog op 3 poten gelopen en had tot 5 dagen na de operatie nog erge pijn. Daarna is het manken geleidelijk aan minder geworden en is hij beter gaan steunen. Hij mankt nu (6 weken na de operatie) nog licht en draait zijn poot nog iets naar buiten. De huidwonde is na de operatie mooi genezen en er hebben zich geen verdere complicaties voorgedaan. Op 3 december 2010 is Eros teruggekomen met de klacht van acuut erg manken aan zijn linkerachterpoot na het stappen in een kuil. Op klinisch onderzoek was een atrofie te voelen van de rechter en linker achterpoot, een matige opzetting van de linkerknie, en een matige pijn bij flexie en extensie van het linker kniegewricht. De tibiale compressietest was positief en er werd daarom de diagnose van een ruptuur van de voorste kruisband aan de linkerknie vastgesteld. Dit was te verwachten aangezien er bij de röntgenfoto s gemaakt op 1 april 2010 ook al degeneratieve veranderingen aan het linker kniegewricht te zien waren. Ook werd deze dag ten hoogte van het linkeroog een klein gezwelletje vastgesteld. Als behandeling is diezelfde ochtend een imbricatie van het linker kniegewricht toegepast. Tijdens deze operatie werd een erge arthrose ten hoogte van de femurcondylen gezien en chondromalacia ten hoogte van de proximale tibia. De mediale meniscus bleek intact te zijn en er is een meniscal release toegepast om een meniscusscheur post-operatief te vermijden. Ook het gezwelletje ten hoogte van het linker oog is verwijderd. Een controle zal volgen na 6 weken. In de tussentijd krijgt Eros weer NSAID s en Antibiotica en moet hij rust houden. Deze dag is er ook een bloedname gedaan vanwege de mogelijke link tussen de avasculaire necrose in de lange beenderen met cushing disease. Er is op het bloed echter geen indicatie gevonden dat Eros hyperadrenocorticisme zou kunnen hebben, en geen duidelijke afwijkingen die de necrose zouden kunnen verklaren.

22 De radiografieën van ellebogen en schouders werden herhaald om de sclerotische plaatsen op te volgen. Er werd hierbij geen uitbreiding van deze necroseplaatsen vastgesteld. Op 7 januari is Eros opnieuw naar de kliniek gekomen. Dit keer niet met orthopedische klachten maar met anorexie, melena, braken, nausea, sufheid en een opgezette buik. De diagnose van een septische peritonitis vanwege een geperforeerde duodenale ulceratie werd gesteld. Op 13 januari is hij, ondanks twee operaties en zeer intensieve zorg, overleden.

23 IV.Discussie Omdat een voorste kruisbandruptuur met bijkomende meniscusscheur zeer frequent voorkomt is het bijzondere en specifieke aan deze casus vooral de avasculaire necrose in de lange beenderen van de rechter schouder, beide ellebogen en de kniegewrichten. Het manken, wat de hoofdklacht is van deze patiënt, kan naast de kruisbandruptuur ook veroorzaakt worden door de necrose. Of het mank zijn veroorzaakt wordt door de necrose of alleen door de kruisbandruptuur is moeilijk te achterhalen. Eros is na de eerste kruisbandoperatie wel verbeterd, waaruit de conclusie getrokken zou kunnen worden dat het manken vooral veroorzaakt werd door de gescheurde kruisband. Echter is Eros nooit helemaal perfect gaan lopen, wat te wijten kan zijn aan de necrose, of aan de degeneratieve veranderingen in de kniegewrichten. Om meer te weten te komen over de uitgebreidheid en de localisatie van de necroseletsels is er naast röntgenopnamen ook een CT en MRI van de aangetaste gewrichten gemaakt. Met behulp van een biopt uit het bot ter hoogte van een necrotisch letsel in de tibia, kon er gedifferentieerd worden tussen inflammatie, ontsteking of neoplasie. Bij deze patient werden tumorcellen noch ontstekingscellen gevonden, waardoor deze oorzaken vrijwel zeker uitgesloten konden worden. Bovendien vertoonde een röntgenopname van de thorax geen metastasen van een eventuele kwaadaardige botneoplasie. In de humane geneeskunde is in de literatuur een relatie gevonden tussen osteonecrose en hyperadrenocorticisme. Door een uitgebreid bloedonderzoek is hyperadrenocorticisme bij Eros ook uitgesloten. De oorzaak van de botnecrose bij deze patiënt is nogsteeds onbekend en in de literatuur is er bijna niets beschreven.

24 V.Referenties 1. Austin B, Montgomery D, Wright J, Bellah JR, Tonks C (2007). Evaluation of three approaches to meniscal release. Vet Comp Orthop Traumatol 20: Case JB, Hulse D, Kerwin SC, Peycke LE (2008). Meniscal injury following initial cranial cruciate ligament stabilization surgery in 26 dogs (29 stifles). Vet Comp Orthop Traumatol 21: de Rooster H, de Bruin T, van Bree H (2006). Morphologic and functional features of the canine cruciate ligaments. Veterinairy surgery.33: Ertelt J, Fehr M (2009). Cranial cruciate ligament repair in dogs with and without meniscal lesions treated by different minimally invasive methods. Vet Comp Orthop Traumatol. 22: Fossum TW (1997). Small animal surgery. Chapter 35. Diseases of joints; Stifle; cranial cruciate ligament rupture Mosby, St.Louis, Missouri. 6. Harasen G (1995). A retrospective study of 165 cases of rupture of the canine cranial cruciate ligament. Can Vet J. 36: Harasan G (2003). Canine cranial cruciate ligament rupture in profile. Can Vet J Harasan G (2002). Diagnosing rupture of the cranial cruciate ligament. Can Vet J Kim SE, Pozzi A, Kowaleski MP, Lewis DD (2008). Tibial osteotomies for cranial cruciate ligament insufficiency in dogs. Vet Surg 37: KM Thieman, Tomlinson JL, Fox DB, Cook C, Cook JL (2006). Effect of meniscal release on rate of subsequent meniscal tears and owner-assessed outcome in dogs with cruciate disease treated with tibial plateau leveling osteotomy. Vet Surg. 35: König HE en Liebich HG.(2007). Veterinairy Anatomy of Domestic Mammals. Chapter 4. Hindlimb or pelvic limb Schattauer, Stuttgart-New York. 12. Lafaver S, Miller NA, Stubbs WP, Taylor RA, Boudrieau RJ (2007). Tibial tuberosity advancement for stabilisation of the canine cranial cruciate ligament-deficient stifle joint: Surgical technique, early results, and complications in 101 dogs. Vet Surg 36: Luther JK, Cook CR, Cook JL (2009). Meniscal Release in Cruciate Ligament Intact Stifles Causes Lameness and Medial Compartment Cartilage Pathology indogs 12 Weeks Postoperatively. Vet Surg 38: Ralphs SC WO Whitney (2002). Arthroscopic evaluation of menisci in dogs with cranial cruciate ligament injuries: 100 cases ( ). J Am Vet Med Assoc 221: Ryssen B. ( ). Aanvullingen bijzondere heelkunde: Cursus Orthopedie kleine huisdieren. Hoofdstuk 4.7 de knie Takada J, Nagoya S, Kuwabara H, Kaya M, Yamashita T (2004). Rapidly destructive coxopathy with osteonecrosis and osteoporosis caused by cushing syndrome. Orthopedics 27: Vail DM en Withrow SJ. (2007). Small Animal Clinical Oncology. Chapter 23. Tumors of the skeletal system, p Saunders Elsevier, Canada.

25

26 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar Spinaal meningioma bij een Cairn Terriër door Stephanie VERSCHUREN Promotor: Dr. S. Bhatti

27 Voorwoord Deze pagina van de laatste masterproef zal de laatste pagina van mijn studie zijn. Graag gebruik ik deze symbolische pagina om een dankwoord uit te brengen. Het is als Nederlander een voorrecht om in België diergeneeskunde te mogen studeren. Door de numerus fixus op diergeneeskunde in Nederland was ik genoodzaakt mijn droom dierenarts te worden voort te zetten in België. Ik ben België, de Universiteit van Antwerpen en de Universiteit van Gent dankbaar dat ik mijn passie voor de diergeneeskunde heb kunnen omzetten in een wetenschappelijke opleiding. De academische diepgang staat hier hoog in het vaandel en ondanks dat dit het uiterste van mij heeft gevergd heeft het mij uitstekend gevormd. Mijn dankbaarheid gaat ook uit naar mijn ouders, Raymond en Anja Verschuren die mij behalve financieel, ook mentaal hebben ondersteund. Zij waren er op de momenten wanneer ik het erg moeilijk had. Die mentale steun heb ik ook gekregen van mijn broer, familie en goede vrienden. Zonder hen zou het traject van zeven zware jaren bijzonder moeilijk zijn geweest en was het moeilijker geweest mijn droom te verwezenlijken. Ik wil ook graag mijn promotoren, dierenarts Delphine van Vynckt en Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen van de dienst orthopedie en Dr. Sofie Bhatti van de dienst neurologie bedanken voor de vlotte en aangename samenwerking om deze laatste masterproef tot een goed einde te brengen. Het was erg leerzaam en interessant om met jullie supervisie deze casussen uit te werken. Ik wil ook zeker Wolter Keers en Radboud Kemme van dierenkliniek De Zoom bedanken. Radboud Kemme heeft mij de mogelijkheid gegeven om veel ervaring in de praktijk, en de orthopedie op te doen. Bovendien heeft zijn enthousiasme, en zijn kennis voor het vak me enorm gestimuleerd om door te zetten. Het is een hele uitdaging voor mij om mijn wetenschappelijke opleiding in praktijk te gaan brengen, en daar kijk ik met plezier naar uit!

28 De auteur en de promotor geven de toelating deze literatuurstudie voor consultatie beschikbaar te stellen en delen hiervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van de gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor(en). De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

29 Inhoudsopgave Samenvatting Inhoudsopgave I. Inleiding... 2 II. Literatuuroverzicht... 3 A. De meningen... 3 A.1. Pia mater... 3 A.2. Arachnoïd... 3 A.3. Dura mater... 4 B. Tumoren van het ruggenmerg... 4 B.1. Voorkomen... 4 B.2. Diagnose... 5 B.3. Behandeling... 9 B.4. Prognose III. Casus A. Signalement B. Anamnese C. Klinisch en neurologisch onderzoek D. Neurologisch syndroom E. Lokalisatie F. Differentiaal diagnose G. Diagnose G.1. Cerebrospinaal vocht G.2. Medische beeldvorming H. Prognose I. Behandeling J. Histopathologie IV. Discussie V.Referenties... 17

30 Samenvatting Spinale meningiomen zijn de meest voorkomende intradurale neoplasieën en komen vooral voor bij grote hondenrassen van middelbare leeftijd. De lokalisatie is meestal cervicaal en minder frequent thoracaal of lumbaal. De symptomen zijn meestal, afhankelijk van de lokalisatie, een tetraparese of paraparese door verdrukking van het ruggenmerg door de massa. Ook urinaire of faecale incontinentie of pijnlijkheid ter hoogte van de nek of de rug kan voorkomen. Het stellen van de diagnose omvat het onderzoeken van cerebrospinaal vocht, radiografie, myelografie en CT- en MRI-scan. Een definitieve diagnose omtrent het soort neoplasie is alleen te stellen door histopathologie van het tumorale weefsel. De behandeling bestaat uit chirurgie, eventueel gecombineerd met radiotherapie, en zelden met chemotherapie. De prognose is gereserveerd maar variabel. In deze casebespreking wordt een 5 jaar oude Cairn Terriër besproken die sinds 1 maand sleept met de achterpoten. Op inspectie werd er een ataxie gezien van de achterpoten en de proprioceptie en het huppelen was vertraagd. De panniculusreflex was eind thoracaal onderbroken. Op radiografieën van de thoracolumbale regio werden geen afwijkingen gevonden, maar op het myelogram een duidelijk golf tee beeld ter hoogte van thoracaalwervel 9 en 10 wat duidt op een intradurale massa. Er werd een hemilaminectomie uitgevoerd om de tumor te inspecteren en verwijderen. Histopathologie gecombineerd met immunohistochemie op het verwijderde weefsel gaf de definitieve diagnose van een meningioma.

31 I. Inleiding Deze casebespreking bespreekt een Cairn terriër van 5 jaar oud met een meningioma ter hoogte van thoracaalwervel 9 en 10. Een meningioma is een intradurale neoplasie, die ontstaat uit de cellen van de ruggenmergvliezen. Het is de meest voorkomende intradurale neoplasie bij de hond en komt vooral voor bij grote rassen van middelbare leeftijd. De lokalisatie wordt duidelijk tijdens het neurologisch onderzoek, waar bij deze patiënt een paraparese, ataxie, verminderde proprioceptie en een onderbreking van de panniculusreflex eind thoracaal werd vastgesteld. Op myelogram geven deze ruimte innemende processen een typisch beeld van een golf-tee. Een golf-tee beeld ontstaat doordat de progressieve expansie van de subarachnoïdale ruimte aan beide zijden de massa in negatieve schaduw aflijnt. Een meer gedetailleerd beeld kan verkregen worden met een CT- of MRIscan, waarbij een CT-scan een goede weergave geeft van botstructuren en de MRI-scan van weke delen. Beide kunnen gecombineerd worden met intraveneuze contrasttoediening. De definitieve diagnose kan alleen gesteld worden door histopathologisch onderzoek van het tumorale weefsel. De behandeling kan bestaan uit chirurgie eventueel gecombineerd met radiotherapie en zelden chemotherapie. Bij deze patiënt is een hemilaminectomie uitgevoerd om het ruggenmerg te inspecteren en de tumor trachten te verwijderen. Histopathologisch onderzoek met immunofluorescentie gaf de diagnose van een meningioma. 2

32 II. Literatuuroverzicht A. De meningen Het ruggenmerg en het centraal zenuwstelsel zijn omgeven door een drietal bindweefsel vliezen, meningen genaamd. De pia mater is het binnenste vlies en vormt samen met het arachnoïd de leptomeninx, het buitenste vlies is de dura mater en vormt de pachymeninx. De meningen zijn goed geïnnerveerd en daardoor heel gevoelig voor pijn, in tegenstelling tot het zenuwweefsel zelf 8 A.1. Pia mater De pia mater vormt de binnenste laag van de meningen. Het staat in direct contact met het ruggenmerg. Dit membraan is sterk geïnnerveerd en heeft een grote bloedvoorziening, waarvan veel bloedvaten vertakken in het zenuwweefsel. Bilateraal van het ruggenmerg is de pia mater verdikt tot de ligamenta denticulata, waarvan de vertakkingen de trabekels van het arachnoïd vormen en vastgehecht zitten aan de dura mater (figuur 1) 8. Figuur 1. Schematische voorstelling van de spinale meningen bij de hond. (uit König en Liebich HG 2007). A.2. Arachnoïd Het arachnoïd sluit met zijn binnenste membraan hecht aan tegen de dura mater en met zijn buitenste membraan tegen de pia mater (figuur 1). Tussen deze membranen in bestaat het arachnoïd uit talrijke trabekels die een netwerk vormen van communicerende kamers, wat de subarachnoïdale ruimte wordt genoemd (cavum subarachnoïdale). De subarachnoïdale ruimte bevat cerebrospinaal vocht. Vanuit het membraan van het arachnoïd groeien paddenstoelvormige uitstulpingen tot in de durale veneuze sinussen. Men gaat er vanuit dat via deze arachnoïdale villi het cerebrospinaal vocht de systemische 3