Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in

Transcriptie

1 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

2 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar OORZAKELIJKE FACTOREN VAN TENDINITIS VAN DE RECHTE PATELLABAND NA TTA TER BEHANDELING VAN KRUISBANDRUPTUUR BIJ DE HOND door Marcus W.F. BRAND Promotor: Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen Medepromotor: Dr. Geert Verhoeven Onderzoek in het kader van de Masterproef

3 VOORWOORD In de eerste plaats wil graag mijn promotoren Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen en Dr. Geert Verhoeven bedanken. Ze hebben mij zeer goed begeleid en mij voorzien van opbouwende kritiek. Als er zich problemen voordeden was het ook erg prettig om met ze te brainstormen en oplossingen te vinden. Zij hebben er voor gezorgd dat het hele proces soepel is verlopen, waardoor ik altijd met veel plezier aan deze masterproef heb gewerkt. Verder wil ik dierenarts Yves Samoy bedanken voor zijn hulp en het beantwoorden van mijn vragen. Walter Dingemans wil ik bedanken voor het aanleveren van alle nodige radiografieën. Tenslotte wil ik nog mijn vader Peter Brand en mijn vriendin dierenarts Nathalie de Vries bedanken voor het nalezen van deze masterproef en hun feedback over de begrijpelijkheid en de lay-out.

4 INHOUDSOPGAVE VOORWOORD INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING... p. 1 INLEIDING... p. 2 LITERATUURSTUDIE... p Anatomie van de knie... p Oorzakelijke factoren van craniale kruisbandruptuur... p Behandeling... p Extracapsulaire technieken... p Imbricatie techniek... p Retinacular techniek... p Modified Retinacular Imbrication Technique (MRIT)... p Three-in-One techniek... p Fibular Head Transposition... p Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO)... p Tibial Tuberositas Advancement (TTA)... p Intracapsulaire technieken... p Paatsama techniek... p Over-the-Top techniek... p Under-and-Over techniek... p Extracapsulaire en intracapsulaire technieken... p Four-in-One Over-the-Top techniek... p Tibial Tuberositas Advancement (TTA)... p Biomechanica... p Chirurgie... p Pre-operatieve planning... p De techniek... p Post-operatieve zorg... p Complicaties... p. 13 ONDERZOEK... p Probleemstelling... p Materiaal en methoden... p Resultaten......p Data... p Verbanden en conclusies... p. 26 DISCUSSIE... p. 29 CASES... p Cases 1; Normaal herstel... p Signalement... p Eerste consultatie... p Korte termijn post-operatieve controle consultatie... p Lange termijn post-operatieve controle consultatie... p. 33

5 2. Cases 2; Vertraagd herstel zonder tendinitis... p Signalement... p Eerste consultatie... p Extra consultatie op verzoek van de eigenaar... p Korte termijn post-operatieve controle consultatie... p Lange termijn post-operatieve controle consultatie... p Cases 3; Post-operatieve complicatie... p Signalement... p Eerste consultatie... p Korte termijn post-operatieve controle consultatie... p Lange termijn post-operatieve controle consultatie... p Extra consultatie op verzoek van de eigenaar... p Cases 4; Vertraagd herstel en tendinitis... p Signalement... p Eerste consultatie... p Korte termijn post-operatieve controle consultatie... p Lange termijn post-operatieve controle consultatie... p. 38 REFERENTIELIJST... p. 39 BIJLAGE I: TTA template voor kooigrootte en plaat bepaling volgens KYON-meetmethode p. 42 BIJLAGE II: TTA template voor kooigrootte bepaling volgens de common tangent methode p. 43

6 SAMENVATTING Ruptuur van de voorste kruisband is de belangrijkste aandoening van de knie bij de hond. Ter behandeling zijn er verschillende chirurgische technieken beschreven. In dit retrospectieve onderzoek van 26 knieën, is er gekeken naar factoren die invloed kunnen hebben op het ontstaan van tendinitis van de rechte patellaband na Tibial Tuberosity Advancement (TTA). Er is gekeken naar het signalement (ras, geslacht, leeftijd en gewicht), post-operatief klinisch herstel (ervaring van de eigenaar en bevindingen van de clinicus tijdens het orthopedisch onderzoek), pre- en post-operatieve reactie van het gewricht (gewrichtsopzetting en osteoartritis) en operatieve factoren (mate van advancement, breedte van het tuberositas fragment en meniscal release of partiële meniscectomie). Voor het post-operatieve klinische herstel is er gekeken naar de aanwezigheid van risicofactoren (wild of te enthousiast zijn, loslopen, traplopen en uitglijden). Bij het orthopedisch onderzoek is er gelet op de mate van mankheid, de plooibaarheid van het gewricht en de aanwezigheid van pijn bij palpatie van het gewricht in flexie en extensie. De mate van gewrichtsopzetting en osteoartritis is door één persoon bepaald, aan de hand van pre- en post-operatieve radiografieën. Voor beide is er een scoresysteem gehanteerd van 1 (licht) tot 5 (ernstig). De mate van advancement is niet bepaald aan de hand ven metingen op post-operatieve radiografieën. De maat van de kooi die gebruikt is tijdens de operatie, en vermeld staat in het operatieverslag is aangehouden als mate van advancement. De breedte van het tuberositas fragment en de dikte van de rechte patellaband zijn bepaald op pre- en post-operatieve radiografieën met behulp van OsiriX Imaging Software. Bij 9 patiënten (34,6%) werd een tendinitis vastgesteld. Alle factoren werden gecorreleerd met het ontwikkelen van een tendinitis van de rechte patellaband. Het geslacht, gewicht, leeftijd, de mate van advancement en breedte van het tuberositasfragment zijn geen predisponerende factoren. Ook de keuze tussen meniscal release of partiële meniscectomie heeft geen invloed op de kans tot ontwikkeling van tendinitis. Uit deze studie blijkt dat het klinisch belang van tendinitis van de rechte patellaband relatief beperkt is. Indien er vertraagd herstel is na TTA dienen eerst andere oorzaken te worden uitgesloten vooraleer tendinitis als oorzaak kan worden aangewezen. Patiënten die pre-operatief een ernstigere mate van gewrichtsopzetting of osteoartritis hebben, ontwikkelen vaak tendinitis. Vermits er geen duidelijke verbanden konden worden gelegd met de verschillende factoren, kan hiermee ook geen rekening gehouden worden in de preventie van tendinitis.

7 INLEIDING Ruptuur van de craniale kruisband is een veel voorkomende oorzaak van mankheid bij de hond 3,40,41. Het betreft hier een multifactorieel degeneratief proces dat nog niet volledig is opgehelderd 2,6,11,42, in tegenstelling tot de mens waar het voornamelijk een traumatische oorzaak heeft. Voor een uitgebreide bespreking van craniale kruisbandruptuur, de behandeling door middel van Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO) en de daaraan verbonden complicaties wordt verwezen naar masterproef deel I: Tendinitis van de rechte patellaband na TPLO ter behandeling van kruisbandruptuur bij de hond. Er zijn al veel studies geweest naar verschillende behandelingen, met hun bijbehorende voor- en nadelen, hun complicaties en resultaten. Er wordt nog steeds gezocht naar nieuwe technieken om de resultaten te optimaliseren. De meest recente, en veel toegepaste behandeling is Tibial Tuberosity Advancement (TTA). Tijdens de evaluatie van post-operatief gemaakte radiografieën op de faculteit diergeneeskunde te Merelbeke van de Universiteit Gent, werd vastgesteld dat er vaak een verdikking van de rechte patellaband optrad na TTA. Dit retrospectieve onderzoek is er op gericht om na te gaan welke factoren een rol spelen in het ontstaan van tendinitis na TTA en wat de klinische gevolgen hiervan zijn. Er werd gekeken naar het signalement (leeftijd, gewicht en geslacht), pre-operatieve klinische factoren (mate van gewrichtsopzetting en osteoartritis) en chirurgische factoren (mate van advancement, breedte van het tuberositas fragment, meniscal release of partiële meniscectomie). Ter beoordeling van de dikte van de rechte patellaband, en de aanwezigheid van tendinitis werden metingen verricht op pre- en post-operatieve radiografieën. Voordat het onderzoek wordt besproken is er een korte beschrijving van de verschillende behandelingsmogelijkheden. De theoretische basis, techniek en complicaties van TTA zullen daarna uitgebreid besproken worden. 2

8 LITERATUURSTUDIE 1. Anatomie van de knie Het kniegewricht bestaat uit het femorotibiale en het femoropatellaire gewricht. Het femoropatellaire gewricht wordt gevormd door de patella die in de trochlea (trochlea ossis femoris), een groeve van de femur, glijdt. De patella bevindt zich in de rechte patellaband (lig. patellae), die de eindpees van de quadriceps is en eindigt op de tuberositas tibiae. Mediaal en lateraal houden bandjes (lig. femoropatellaire) de patella in de trochlea. Deze bandjes lopen van de patella, via de femurcondylen, naar de mediale en laterale fabellae (sesamoidea m. gastrocnemii). In het gewrichtskapsel, ter hoogte van de rechte patellaband zit een fatpad (corpus adiposum infrapatellare), en ter hoogte van de tuberositas tibiae bevindt zich een bursa (bursa infrapatellare distale). De gewrichtsholte van het femoropatellaire gewricht, die begrensd wordt door het gewrichtskapsel, staat in verbinding met de gewrichtsholte van het femorotibiale gewricht 1 (Figuur 1). Het femorotibiale gewricht wordt aan de proximale zijde gevormd door de condylen (distale deel) van de femur, die van elkaar gescheiden worden door de intercondylaire ruimte (fossa intercondylaris). Het distale deel wordt gevormd door de condylen (proximale deel) van de tibia. De condylen van de femur zijn convex en die van de tibia zijn vlak. Om er voor te zorgen dat ze toch goed op elkaar aansluiten zijn er 2 menisci L M Figuur 2 Menisciale bandjes (naar Simoens, 2007) met L lateraal, M mediaal, 1 meniscus, 2 craniale meniscotibiale bandjes, 3 caudale meniscotibiale bandjes, 4 lig. transversum genus, 5 lig. meniscofemorale (mediaal en lateraal). De menisci worden op hun plek gehouden door een zestal bandjes. De meniscotibiale bandjes lopen van het craniale deel van de menisci naar de eminentia intercondylare, en van het caudale deel naar de incisura poplitea van de tibia. Craniaal zijn de menisci ook onderling verbonden (lig. transversum genus), en caudaal vanaf de laterale meniscus loopt er nog een band (lig. meniscofemorale of valse kruisband) naar de axiale zijde van de mediale femurcondyl 1 (Figuur 2) Figuur 1 Mediaal aanzicht van de knie (naar Simoens, 2007) met 1 femur, 2 tibia, 3 fibula, 4 patella, 5 rechte patellaband, 6 quadriceps, 7 tuberositas tibiae, 8 lig. femoropatellaire (mediale), 9 sesambeentje, 10 gewrichtskapsel. 7 3

9 Om zijdelingse beweging van de femur en tibia ten opzichte van elkaar te beperken zijn er 2 collateraalbanden. Deze lopen van de epicondylen van de femur naar de epicondyl van de tibia aan de mediale zijde, en naar de epicondyl van de fibula aan de laterale zijde. Dan zijn er nog de kruisbanden (lig. cruciata craniale en caudale). De craniale of laterale kruisband loopt van de axiale zijde van de laterale femurcondyl, craniodistaal naar de eminentia intercondylaire. Deze kruisband voorkomt craniale beweging van de tibia ten opzichte van de femur. De caudale of mediale kruisband loopt van de axiale zijde van de mediale femurcondyl, caudodistaal naar de incisura poplitea. Op deze manier wordt de caudale beweging van de tibia ten opzichte van de femur voorkomen 1 (Figuur 3). 2. Oorzakelijke factoren van craniale kruisbandruptuur M 3 Figuur 3 Kruisbanden (naar Simoens, 2007) met L lateraal, M mediaal, 1 trochlea, 2 femurcondyl, 3 tibiacondyl, 4 meniscus, 5 lig. transversum genus, 6 collateraalband, 7 craniale kruisband, 8 caudale kruisband. 1 L Ruptuur van de kruisband kan het gevolg zijn van trauma. In de meerderheid van de gevallen gaat het echter om een secundair gevolg van een degeneratief proces, dat wordt aangeduid met cranial cruciate ligament disease (CCLD) 2,3. Het is een multifactorieel proces waarvan de exacte ethiologie nog niet volledig is gekend. Vooral Newfoundlanders, Rottweilers en Labrador Retrievers zijn gepredisponeerd. Ook de Boxer, Bulldog, Chow Chow, American Staffordshire Terrier en Sint Bernard zouden gevoeliger zijn dan andere rassen. Kleine rassen, kruisingen, de Duitse Herder en de Greyhound zijn minder gevoelig 3,4,5,6. Kruisbandruptuur komt voornamelijk voor bij honden vanaf 4 jarige leeftijd. Bij grotere rassen komen rupturen al voor op jongere leeftijd, wat er op zou wijzen dat er ook een genetische invloed is 4,6. Castratie op een leeftijd jonger dan 6 maanden geeft een verhoogt risico op een steiler tibiaal plateau, en daardoor een verhoogde belasting van de craniale kruisband 7. Er zijn tegenstrijdige bevindingen in verschillende studies. In sommige studies zouden teven een groter risico hebben dan reuen 3,6,8, en in andere studies is er geen verschil 9. In kruisbanden van hoog risico rassen is er een verhoogde turnover van collageen, wat wijst op een hoge mate van microtrauma. Ook is er fibrocartilagineuze metaplasie van de fibroblasten aangetoond 10. Een smallere intercondylaire ruimte, een steiler tibiaal plateau en grote rotatie van de tibia, geassocieerd met mediale patella luxatie, geven een verhoogde belasting van de craniale kruisband 7. Grote rassen hebben relatief gezien een smallere tuberositas tibiae. Dit resulteert in een grotere insertiehoek van de rechte patellaband met als gevolg een verhoogde belasting van de kruisband 11. 4

10 3. Behandeling Het is mogelijk om kleine honden (< 20 kg) conservatief te behandelen, door ze gedurende 4 8 weken in een beperkte ruimte te zetten 12. Uit ervaring raden Binker, Piermattei en Flo een chirurgische ingreep aan. Er zijn meerdere extracapsulaire en intracapsulaire technieken die toegepast kunnen worden, en sommige technieken worden gecombineerd. Ongeacht de toegepaste techniek dient het gewricht geopend te worden door middel van een mediale of laterale arthrotomie, afhankelijk van de daarna gebruikte techniek, om de synovia en de menisci te inspecteren. De resten van de gescheurde kruisband en de menisci, indien deze beschadigd zijn, moeten verwijderd worden om een inflammatoir proces te verhinderen Extracapsulaire technieken Imbricatie techniek Deze techniek bestaat uit het aanbrengen van Lembert hechtingen aan de mediale en laterale zijde van het kapsel 14. Na verloop van tijd zal het echter uitrekken en zijn nut verliezen. De techniek is nuttig om te gebruiken als basis bij een combinatie Retinacular techniek Men plaatst één of twee hechtingen van niet-resorbeerbaar materiaal rond de laterale fabella, die vervolgens in het distale deel van de rechte patellaband worden Figuur 4 Retinacular techniek (uit Piermattei, 2006) Nietresorbeerdare hechtingen lopende van achter de laterale fabella naar verankerd 15 (Figuur 4). Dit is een distale deel van de rechte kunstmatige vervanging van de patellaband. craniale kruisband, waardoor craniocaudale verplaatsing van de tibia word voorkomen Modified Retinacular Imbrication Technique (MRIT) Figuur 5 Modified Retinacular Imbrication Technique (uit Piermattei, 2006) Matras hechtingen lopende van de laterale en mediale fabellae doorheen een tunnel in de tuberositas tibiae en een imbricatiehechting aan de laterale zijde van de patella lopende van de fabella naar het retinaculum. In plaats van de hechtingen beschreven bij de Retinacular techniek, worden er matras hechtingen geplaatst rond de laterale en mediale fabellae, die verankerd worden doorheen een gat in de tuberositas tibia. Langs de laterale zijde van de patella wordt een tweede hechting geplaatst die van de laterale fabella naar het retinaculum loopt 16 (Figuur 5). Deze hechting fungeert als een imbricatiehechting. Bij grotere honden wordt deze hechting dubbel aangelegd 13. 5

11 Three-in-One techniek Dit is een gemodificeerde MRIT met twee belangrijke verschillen. Ten eerste zijn de knopen van de fabellaehechtingen anders gepositioneerd. Ten tweede worden het caudale deel van de sartorius mediaal, en de biceps femoris lateraal, meer naar craniaal gebracht en vastgehecht (Figuur 6), om postoperatief extra steun te geven Fibular Head Transposition (FHT) De kop van de fibula met de daaraan vastzittende laterale collateraalband Figuur 6 Three-in-One (uit worden los gemaakt, naar craniaal gebracht en vastgemaakt aan de tibia Piermattei, 2006) Naar craniaal brengen van de sartorius mediaal en de biceps femoris (Figuur 7). De collateraalband lateraal en vasthechting verandert dus van positie en komt onder spanning te staan. Op deze evenwijdig patellaband. met de rechte manier wordt de craniale beweging van de tibia ten opzichte van de femur beperkt, en de tibiale rotatie geminimaliseerd 17 (gelijkaardige functie als de hechtingen beschreven bij MRIT en de Three-in-one Figuur 7 Fibular Head Transposition (uit Piermattei, techniek 13 ). 2006) Naar craniaal brengen en verankeren van de kop van de Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO) fibula. Het doel van de techniek is het veranderen van de hoek van het tibiale plateau waardoor de tibia minder geneigd is naar craniaal te verplaatsen. Om dit te bereiken wordt de proximale tibia afgezaagd en naar caudaal en distaal geroteerd, om vervolgens gefixeerd te worden met een plaat 18 (Figuur 8). Voor een uitgebreide bespreking over de techniek en de complicaties verwijs ik u graag naar de masterproef Tendinitis van de rechte patellaband na TPLO ter behandeling van kruisbandruptuur bij de hond Tibial Tuberosity Advancement (TTA) Bij TTA wordt de tuberositas tibia afgezaagd, en door middel van een kooi op een grotere afstand van de tibia gezet. Een plaat zorgt er voor dat de tuberositas op zijn plek blijft. Hierdoor bevindt de knie zich bij steunname in het crossover punt, waarbij alle krachten geneutraliseerd zijn. Een meer gedetailleerde beschrijving van de techniek volgt later. Figuur 8 Post-operatieve radiografie na TPLO (van Dr. Aldo Vezzoni) waarbij het geroteerde proximale stuk van de tibia is gefixeerd d.m.v. een speciale plaat. 6

12 3.2. Intracapsulaire technieken Paatsama techniek Fascia lata Er wordt een strip van de fascia lata gesneden waarbij deze distaal vast blijft zitten. Ter hoogte van de laterale femurcondyl en de eminentia intercondylare van de tibia worden gaten geboord. De fascia lata strip wordt vervolgens doorheen de gaten gehaald, strak aangetrokken en vastgehecht langs de rechte patellaband Over-the-Top techniek Er wordt een strip uitgeprepareerd die van proximaal naar distaal bestaat uit delen van de fascia lata, pees van de quadriceps, mediale gedeelte van de patella en de rechte patellaband (Figuur 9). De strip blijft distaal ter hoogte van tuberositas tibia vastgehecht. Proximaal wordt de strip wel losgemaakt. Vervolgens wordt de strip van craniaal naar caudaal doorheen de intercondylaire ruimte gehaald en langs de laterale zijde van het gewricht, over de top van de laterale condyl, weer naar craniaal gebracht waar het aan de rechte patellaband word verankerd door middel van hechtingen 20 (Figuur 10). 2 Figuur 11 Under-and- Over techniek (naar Shires, 1984) met 1 strip, die doorheen een tunnel onder 2 lig. transversum genus gaat. De strip wordt uiteindelijk door middel van een 3 schroef met washer vast gezet Under-and-Over techniek Pees van de quadriceps Patellaband Figuur 9 Over-the-Top (naar Piermattei, 2006) los te prepareren fascia lata strip, van proximaal naar distaal bestaande uit fascia lata, pees van de quadriceps en mediale gedeelte van de rechte patellaband. Net als bij de Paatsama techniek wordt er een strip van de fascia lata gesneden, maar in dit geval loopt deze helemaal door tot de tibia. De strip wordt van craniaal naar caudaal doorheen een tunnel onder het lig. transversum genus gehaald, en vervolgens gaat de strip over de top van de laterale condyl. Na het aanspannen van de strip wordt deze door middel van een schroef met een washer vastgemaakt aan de laterale condyl 21 (Figuur 11). Strip Patella Figuur 10 Over-the-Top: plaatsing strip (naar Piermattei, 2006) De strip gaat naar caudaal doorheen de interconcylaire ruimte en komt weer naar cranial over de top van de laterale condyl. Tenslotte wordt hij verankerd aan de rechte patellaband. 7

13 3.3. Extracapsulaire en intracapsulaire technieken Four-in-One Over-the-Top techniek Het gaat hier om een gemodificeerde over-the-top techniek. Omdat het moeilijk is om de strip gebruikt in de over-the-top techniek te verkrijgen, gebruikt men bij deze techniek een strip die alleen bestaat uit fascia lata die makkelijker te verkrijgen is 13. De fascia lata strip wordt los geprepareerd aan de laterale zijde van het gewricht en blijft distaal vastgehecht ter hoogte van de tuberositas tibia. De strip wordt Figuur 13 Four-in-one over-thetop: hechtingen tussen laterale fabella en distale deel rechte patellaband (naar Piermattei, 2006). door een tunnel in de tuberositas tibia heen gehaald, zodat het aan de mediale zijde van het gewricht komt (Figuur 12). Dan gaat de strip door de fatpad heen, vervolgens doorheen de intercondylaire spleet langs de laterale zijde van de caudale kruisband en zodat hij terecht komt ter hoogte van de laterale fabella. Er worden twee hechtingen geplaatst tussen de laterale fabella en het distale deel van de rechte patellaband (Figuur 13). Vervolgens gaat de strip tussen het ligament van de laterale fabella en de laterale condyl, doorheen een groeve die is aangebracht ter hoogte van de supracondylaire tuberositas van de laterale condyl (Figuur 14). De strip wordt uiteindelijk vastgehecht aan de femoropatellaire fascie en het gewrichtskapsel (Figuur 13). Ten slotte worden de sartorius en de biceps craniaal vastgehecht zoals bij de Three-in-one techniek 22 (Figuur 6). Ligament van laterale fabella Laterale fabella Figuur 12 Four-in-One Over-the- Top: fascia lata strip doorheen tunnel in tuberositas tibia (naar Piermattei, 2006). Groeve ter hoogte van supracondylaire tuberositas Fascia lata strip Figuur 14 Four-in-One Over-the-Top: verloop van de fascia lata strip (naar Piermattei, 2006) tussen het ligament van de laterale fabelle en doorheen een groeve ter hoogte van de surpracondylaire tuberositas van de laterale condyl. 8

14 4. Tibial Tuberositas Advancement (TTA) 4.1. Biomechanica Tijdens steunname staan de femur en de tibia in een hoek van ongeveer 135 ten opzichte van elkaar. Het nettoresultaat van de inwerkende krachten is vrijwel parallel met de rechte patellaband en zorgt ervoor dat de tibia naar craniaal wil verplaatsen ten opzichte van de femur (Figuur 15). De craniale kruisband vangt deze kracht op waardoor de tibia op zijn plaats blijft. Naarmate de knie buigt, vermindert deze kracht en komt er minder spanning te staan op de craniale kruisband. Bij een hoek van 90 bevindt de knie zich in een neutrale positie, dit is het cross-over punt. Als de knie nog verder buigt, ontstaat er een naar caudaal gerichte kracht, die opgevangen wordt door de caudale kruisband 23,24. Het doel van een TTA is om er voor te zorgen dat de lijnen doorheen het tibiale 2 1 Figuur 15 Biomechanische krachten in de knie van 135 (naar KYON) met 1 distaal gerichte kracht van de femur op het tibiale plateau, 2 proximo-craniaal gerichte kracht van de rechte patellaband bij contractie quadriceps, resulterend in een 2 craniaal gerichte kracht van de tibia. 1 plateau en 2 langs de rechte patellaband in een hoek van 90 > ten opzichte van elkaar staan op het moment van steunname (Figuur 16). Hierdoor wordt de taak van de craniale kruisband geëlimineerd Figuur 16 Mediolaterale opname van de knie met lijn 1 het tibiale omdat de plateau en lijn 2 de rechte patellaband, die A in een hoek van >90 en B 90 ten opzichte van elkaar staan knie bij 135 zich al in de 2 cross-over positie bevindt. Bij elke mate van buiging ontstaat er al 1 spanning op de caudale kruisband, die dus meer belast wordt dan voor de TTA Chirurgie Pre-operatieve planning Er zijn twee verschillende manieren om de benodigde advancement, of te wel de kooigrootte te bepalen. Voor de KYON-meetmethode maakt men gebruik van een mediolaterale radiografie van de knie in een hoek van 135. Met behulp van een speciale template (Bijlage I) kan dan de kooigrootte 3 Figuur 17 Radiogafie van de knie met TTA template voor het bepalen van de kooigrootte (naar KYON) met; 1 langs het tibiale plateau en 2 langs de patella. De afstand van het meest craniale deel van de tuberositas tot lijn 2 is gelijk aan de grootte van de kooi, aangegeven met pijl 3. 9

15 bepaald worden. Eén lijn van de template wordt tegen de craniale rand van de patella geplaatst. De tweede lijn loopt langs het tibiale plateau, doorheen de aanhechtingspunten van de craniale en caudale kruisbanden. De afstand van de lijn met als raakpunt de patella tot het meest craniale deel van het tibiale plateau is de afstand die de tuberositas tibiae verplaatst dient te worden 25,26 (Figuur 17). De KYON-meetmethode heeft echter een nadeel. Door osteoarthritis, slechte radiografieën en verkeerde positionering is 1 het soms moeilijk om de referentiepunten goed te bepalen. De 5 x recentere common tangent methode is minder afhankelijk van 4 de hoek waarin de knie zich bevindt. Ook hier maakt men gebruik van een mediolaterale radiografie van een knie die zich 3 x in 135 bevindt. Vervolgens trekt men een cirkel rond het articulerende oppervlak van de femur, en een cirkel rond het articulerende oppervlak van de tibia waarbij de cirkels elkaar raken. De centra van de cirkels worden met elkaar verbonden. 6 2 Haaks op deze lijn wordt de common tangent lijn getrokken. Ten slotte wordt er een derde lijn getrokken die haaks op de common Figuur 18 Common tangent methode voor het bepalen van de nodige advancement (naar Boudrieau, 2009) tangent staat en raakt aan het meest craniale punt van de met cirkel 1 rond het articulatie patella. De afstand van deze laatste lijn tot het meest craniale punt van de tuberositas tibiae is de nodige advancement voor de TTA 24 (Figuur 18). Ook voor de common oppervlak van de femur, cirkel 2 rond het articulatie oppervlak van de tibia, lijn 3 die de centra van de cirkels verbind, lijn 4 de common tangent lijn haaks op lijn 3, lijn 5 haaks op de common tangent lijn tangent methode is er een speciale en pijl 6 de afstand van lijn 5 tot het 1 meest craniale punt van de tuberositas template (Bijlage II). tibiae die gelijk is aan de nodige Ook de plaatgrootte kan preoperatief advancement. bepaald worden met behulp van een speciale template (Bijlage 2 I). Hierbij volgt het gedeelte waar de vork in komt de contouren van de Figuur 19 Pre-operatief tuberositas tibiae. De gaten ter hoogte van de tibia bevinden zich centraal of iets craniaal omdat ze bij het kantelen van de tuberositas tibiae tijdens bepalen van de plaatgrootte de TTA caudaal zullen verplaatsen (Figuur 19). (uit Veterinary Instrumentation) met meest De techniek proximale gat voor de vork 1 ter hoogte van het meest Eerst wordt er een mediale of laterale artrotomie uitgevoerd om de craniale punt van de restanten van de craniale kruisband te verwijderen en de menisci te tuberositas tibiae en volgt het gedeelte waar de vork in komt de contouren van de tuberositas tibiae. De gaten ter hoogte van de tibia 2 bevinden zich centraal of iets craniaal. inspecteren. Schade aan de menisci komt voornamelijk voor bij de mediale meniscus. Indien er schade is dient er een partiële meniscectomie uitgevoerd te worden. Aangezien er na de TTA nog steeds een schuiflade mogelijk is, is er risico dat de meniscus post-operatief alsnog stuk gaat. In een studie is aangetoond dat de kans op het optreden van een post- 10

16 operatieve scheur van de meniscus verkleind wordt door een meniscal release uit te voeren (2,6% post-operatieve meniscus scheur na meniscal release ten opzichte van 27,8% zonder 27. Een meniscal release bestaat uit het doorsnijden van het meniscotibiale ligament of een midbody incisie (Figuur 20). Hierdoor kan de meniscus mee bewegen met de femur zodat hij niet wordt geplet tussen de femur en de tibia. Vervolgens wordt de arthrotomie weer gesloten 13. Er wordt een mediale incisie gemaakt die begint ter hoogte van de patella en Figuur 20 Meniscal distaal wordt verlengd parallel en caudaal van de rechte patellaband. release (naar Piermattei, 2006) De Vervolgens buigt de incisie licht af naar caudaal over de diafyse van de tibia. meniscus wordt Het mediale retinaculum, rechte patellaband, proximale tuberositas en de caudale musculus Sartorius die distaal over gaat in de pes anserinus zijn nu halverwege (midbody) of ter hoogte van het meniscotibiale ligament zichtbaar. De insertie van de pes anserinus wordt zo dicht mogelijk bij de tibia door-gensneden. doorgesneden. Met behulp van een periostale elevator worden het periost en de weke weefsels aan de kant geschoven. Het distale deel van de rechte patellaband en de tuberositas zijn nu zichtbaar. Er wordt nu gecontroleerd of de pre-operatief gekozen plaat de juiste is. Het meest proximale gat bevindt zich 5 mm caudaal van het meest craniale punt van de tuberositas, die te palperen is. De craniale rand van de plaat volgt de craniale contouren van de tuberositas. Ten slotte wordt gecontroleerd of de gaten van de plaat ter hoogte van de tibia centraal of iets craniaal liggen. De Figuur 21 Kyon plaat wordt vervolgens gebogen met een plaatbuiger. speciale buiger (Figuur 21) zodat het goed op de tibia past. Figuur 22 Kyon boorgeleider. De speciale boorgeleider (Figuur 22) wordt op de tuberositas geplaatst op de plaats waar de plaat moet komen en wordt met een tang vast gezet. De gaten komen 1 mm achter de craniale cortex van de tuberositas. Met een 2 mm boor wordt het proximale gat geboord en met een speciale pin verankerd. Daarna doet met het zelfde met het meest distale gat. Als laatste worden de overige gaten geboord. Er wordt van mediaal naar lateraal een pin geplaatst die over het tubercel van Gerdy 1 2 gaat. Dit geeft het meest proximale punt van de osteotomie aan. Het meest 3 distale punt bevindt zich Figuur 23 TTA implantaten van Kyon met 1 kooi, 2 vork en 3 plaat. halverwege tussen de meest distale gat van de vork en de Figuur 24 Kyon proximale schroef van de plaat op de tibia. De osteotomie wordt proximaal aambeeld. 11

17 niet vervolledigd, zodat het inbrengen van de vork vergemakkelijkt wordt. De vork (Figuur 23) wordt in de plaat vastgeklikt en gedeeltelijk in de voorgeboorde gaten geduwd. Het laatste deel van de vork wordt met een hamer en speciaal aambeeld (Figuur 24) in de tuberositas geklopt. Vervolgens wordt de osteotomie vervolledigd. Met een speciale spacer (Figuur 25) worden de tuberositas en de tibia van elkaar gescheiden en wordt zo proximaal mogelijk de diepte gemeten voor de juiste kooi. De kooi (Figuur 23) wordt gepast, en de oortjes waar de schroeven doorheen komen worden gebogen zodat ze goed op het bot aansluiten. Indien een autogreffe gebruikt gaat worden, wordt dit uit de metafyse gecollecteerd. Er moet op gelet worden dat dit niet gebeurd ter hoogte van de plaatsen waar de schroeven geplant staan. Bij het plaatsen van de kooi moet er op gelet worden dat de gaten zich proximaal bevinden van de vorkgaten. Figuur 25 Kyon T-handel met verschillende maten spacers. De tuberositas wordt met een beentang tegen de tibia vast gezet. Eerst wordt het proximale gat van de plaat geboord, de diepte wordt gemeten en er wordt een zelf tappende schroef geplaatst. De diameter van de boor en de schroeven zijn afhankelijk van de plaat (plaat met 5 vorkgaten; 2 mm boor en 2,7 mm schroeven, plaat met 6 vorkgaten; 2,5 mm boor en 3,5 mm schroeven). Als tweede wordt het caudale gat van de kooi in caudo-distale richting geboord met een 1,8 mm boor. De diepte wordt gemeten en er wordt een zelf tappende schroef van 2,4 mm geplaatst. Daarna wordt op de zelfde manier de craniale schroef van de kooi geplaatst. Ten slotte wordt de distale schroef van de plaat geplaatst op de zelfde manier als de proximale. De auto- of allogreffe wordt aangebracht. Het pes anserinus wordt met afzonderlijke kruishechtingen over de implantaten gehecht en de huid wordt gesloten. Ter controle worden er nog post-operatieve radiografieën genomen Post-operatieve zorg De eerste 1 tot 3 dagen na de operatie zit er een drukverband rond de knie en het onderbeen om zwelling te voorkomen. Het dier krijgt pijnstillers (Carprofen) gedurende dagen, antibiotica (Amoxicillie-clavulaanzuur) gedurende 5 dagen en Kynosil (silicium, MSM en glucosamine). Daarnaast dient de beweging van de hond beperkt te worden gedurende 6 weken, waarbij de afstanden van de wandelingen langzaam worden opgevoerd. Eventueel kunnen de honden zwemmen, hydrotherapie en/of fysiotherapie krijgen. Op 6 weken en 3 maanden post-operatief zijn er controles, waarbij er op 3 maanden post-operatief ook radiografieën genomen worden. 12

18 4.3. Complicaties In verschillende publicaties wordt een grote variatie aan complicaties vermeld (tot 27 verschillende 29 ). De vermelde incidentie voor het optreden van complicaties varieert tussen de 10,9% 30 en 19,8% 31. Een goede techniek en ervaring spelen een rol in het optreden van complicaties 27. Dit is mogelijks een verklaring waarom er zich in één studie een hoger percentage aan complicaties voordoet (31,6% 32 ) ten opzichte van andere studies. Er is een indeling in milde en ernstige complicaties. Milde complicaties staan in voor 33,3% 30 tot 55% 31 van het totaal aan complicaties, maar ze treden slechts op in 3,6% 30 tot 10,9% 31 van alle operaties. Het zijn complicaties die verwacht kunnen worden bij algemene chirurgie en nooit volledig kunnen worden voorkomen en/of complicaties die geen klinische symptomen geven. In het eerste geval gaat het om complicaties zoals zwelling, infectie van de incisiewonde, wonddehiscentie, crepitatie, effusie, seroma vorming, tendinitis van de rechte patellaband en verwijderen van hechtmateriaal door de patiënt zelf 27,29,30,31,32,33. In één studie wordt er in 59% van de gevallen zwelling vermeld 29, het geen veel hoger ligt dan in andere studies (tot 10% 31 ). Een verklaring hiervoor is het preventief aanleggen van een post-operatief drukverband. Complicaties zonder klinische symptomen die vermeld worden zijn onder andere een gewrichtsmuis, granulomen, slechte mineralisatie van de autogreffe en patella baja. Complicaties zoals het afbreken van een tand van de vork, het loszitten van een schroef die de kooi op zijn plaats houdt of het afbreken van het lipje van de kooi waar de schroef doorheen zit, fracturen van de tuberositas of tibia zijn toevalsbevindingen op radiografieën en van weinig belang zolang er geen verplaatsing is 27,29,30,31,32,33. Ernstige complicaties staan in voor 38,9% 32 tot 66,7% 30 van alle complicaties. Om ze op te lossen is er een tweede chirurgische ingreep vereist. Een kraakbeenlesie op de mediale femurcondyl en complicaties ter hoogte van de incisiewonde die een chirurgische interventie vereisten, worden slechts in één studie vermeld (respectievelijk 1,1% en 3,2% van het totaal aantal vermelde complicaties) 27. Meniscusscheuren worden in alle studies gerapporteerd 27,29,30,31,32,33, met 3,4% 27 tot 8,6% 32 van alle ingrepen en 18,3% 27 tot zelfs 47,6% 30 van alle complicaties. Het is niet met zekerheid te zeggen of de letsels pre-operatief al aanwezig waren en tijdens de operaties zijn gemist, of dat ze secundair aan de TTA zijn ontstaan. Post-operatief kunnen er letsels aan de meniscus ontstaan doordat de krachten die op het gewricht inwerken zijn veranderd. Een tweede oorzaak kan liggen in het feit dat de schuiflade nooit volledig geëlimineerd kan worden 29. In het tweede geval kan er preventief een meniscal release uitgevoerd worden, zoals eerder besproken. Mediale patellaluxatie kan ook optreden na TTA en wordt vermeld in 5 van de 6 studies 27,29,30,31,32. Er zijn twee mogelijke oorzaken; door de verandering van de richting van de patellaband wordt de patella minder sterk tegen de femur getrokken, ofwel wordt de tuberositas tibiae te ver naar mediaal vastgezet

19 Bij materiaalfalen, zoals eerder besproken, is een tweede chirurgische ingreep meestal niet nodig omdat er geen verplaatsing is van de fragmenten. In 2 studies wordt breken van de plaat vermeld en was een nieuwe operatie nodig 29,30. In één van de gevallen is er een duidelijke correlatie met het niet controleren van de activiteit post-operatief 29. In één studie worden alle vormen van materiaalfalen geclassificeerd onder ernstige complicaties. Het gaat hier om breken van de vork, loskomen van schroeven en afbreken van de bevestigingspunten van de kooi 27. In de andere studies ging het in al deze gevallen om toevalsbevindingen op radiografische controle foto s. Er kunnen ook fracturen optreden van de tibia en de tuberositas. De fracturen ter hoogte van de tuberositas komen het meeste voor: 1,4% en 7,7% 33 tot 3,6% en 19,4% 27 respectievelijk van alle operaties en alle complicaties. Het verkeerd plaatsen van de vork of het afzagen van een te klein fragment van de tuberositas tibiae kunnen een oorzaak zijn van deze complicatie 33. Hierdoor zitten de boorgaten te dicht aan de rand van het bot en de fracturen lopen dan ook doorheen deze gaten. Ook de mate van advancement speelt een rol. Hoe groter de advancement is, hoe groter de kooi waardoor er een grote kracht op de tuberositas komt te staan, vooral ter hoogte van de vork Figuur 26 Het distale einde van Ook een fractuur van de tibia is het gevolg van een foutief uitgevoerde de osteotomie 1, bevindt zich operatie. In deze gevallen is de osteotomie te lang of verkeerd niet op dezelfde hoogte als de geplaatst. Indien de plaat op de tibia proximaal van het einde van de verankering van de plaat op de osteotomie wordt geplaatst, wordt de tibia te zwak en breekt hij ter tibia 2. Indien ze zich op hoogte van de schroeven 32 dezelfde hoogte zouden (Figuur 26). bevinden is er een vergrote kans op een tibia fractuur. In één studie worden per-operatieve complicaties vermeld: intraarticulair plaatsen van een schroef en het doorsnijden van de pees van de musculus extensor digitorum longus met de zaag. Infectie ter hoogte van de implantaten 27,30 en septische artritis 31,32 komen ook voor. Osteoarthritis is het gevolg van instabiliteit in het kniegewricht. TTA stabiliseert het kniegewricht waardoor de osteoarthritis, die vrijwel altijd pre-operatief al aanwezig is, niet zou verergeren. Korte termijn studies geven goede resultaten. Op de lange termijn ziet men echter wel toename van de osteoarthritis in 67% 29 tot 80% 34 van de gevallen. In één van de studies gradeerde men osteoarthritis in 3 graden (mild, matig en erg), en zag men een toename van een half (33%) tot 1 (47%) punt. De progressie is dus mild maar wijst op onvolledige stabilisatie van het gewricht. De degeneratieve veranderingen verschillen van hond tot hond en zijn onafhankelijk van de verstreken periode na TTA

20 Tendinitis van de rechte patellaband is pas meer recentelijk beschreven als complicatie na TTA. Door biomechanische veranderingen verwacht men een vermindering van de stress op de patellaband 35. Echter in een studie van 21 kniegewrichten ontwikkelde 18 honden een desmopathie. Tijdens controle 6 weken post-operatief hadden 15 van de 17 honden (88,2%) een desmopathie (toename van 1 graad of meer bij een scoresysteem van 0 tot 3) ontwikkeld. Zestien weken post-operatief waren dit 15 van de 16 honden (93,8%). In de periode tussen 6 en 16 weken post-operatief was er een verbetering zichtbaar bij 5 honden, en bij 7 honden was er geen verandering. Voor de overige honden kan er niks gezegd worden over de progressie in deze periode, aangezien er maar 1 post-operatieve controle heeft plaats gevonden. In het artikel worden meerdere mogelijke oorzaken naar voor geschoven, maar deze zijn niet onderzocht. Voor visualisatie van de mediale meniscus moet de rechte patellaband geretraheerd worden. Ook zou er bij toename van de advancement een grotere kans bestaan op desmopathie van de rechte patellaband. Een derde mogelijkheid is dat er een nieuw contactvlak ontstaat tussen de rechte patellaband en het bot, dat niet beschermd is door de synoviale bursa. Op den duur zal er adaptatie optreden, het geen de verbetering kan verklaren die is geconstateerd tussen de 6 en 16 weken post-operatief. Men zou echter verwachten dat de reactie zich dan ook zou beperken tot de plaats van het contact, maar in de studie is er een verandering in over de gehele lengte van de rechte patellaband. Na TTA is ook de richting van de kracht op de rechte patellaband, die veroorzaakt wordt door de quadriceps veranderd, het geen ook een oorzaak kan zijn. Ten slotte zou het te veel of te weinig buigen van de plaat om de contouren van de tibia te volgen ook een mogelijke oorzaak kunnen zijn 36. Voor de behandeling van tendinitis wordt 2 weken rust aangeraden, waarna de activiteit langzaam wordt verhoogd over een periode van 6 tot 8 weken. Hoewel er op histologie geen ontstekingscellen zijn aangetoond, zijn er wel andere bewijzen dat er een ontstekingsreactie aanwezig is. Daarom is het gebruik van NSAID s, ondanks het feit dat het controversieel is, aangeraden 37,38,39. 15

21 ONDERZOEK 1. Probleemstelling Tijdens post-operatieve controles op de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke, kreeg men de indruk dat er regelmatig een verdikking van de rechte patellaband te zien was op de radiografieën. Na nadere evaluatie bleek dit inderdaad regelmatig voor te komen. Het doel van dit onderzoek is om retrospectief te achterhalen welke factoren een rol spelen in het optreden van tendinitis na een TTA, en of de tendinitis het klinisch herstel vertraagt. 2. Materiaal en methoden Voor dit onderzoek zijn er 25 honden, waarop 26 TTA s werden uitgevoerd in de periode van 2 februari 2011 tot en met 7 februari 2012, retrospectief bekeken. Er zit een periode van 3 maanden tussen de 2 operaties die zijn uitgevoerd op dezelfde hond. Gegevens zijn afkomstig uit patiëntendossiers uit de database van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. De gegevens bestaan uit het signalement (ras, geslacht, leeftijd en gewicht), klinisch herstel (volgens de eigenaar en op orthopedisch onderzoek) en eventuele post-operatieve complicaties, gebruikte materiaal tijdens weken aantal de TTA (gebruikte kooi), en handelingen tijdens de korte termijn 5 2 operatie (meniscal release of partiële meniscectomie), Pre-operatieve, korte termijn en lange termijn postoperatieve 7 7 radiografieën uit de database werden 8 2 beoordeeld (mate van opzetting van het gewricht en mate 9 1 van osteoartritis) en er werden metingen op verricht lange termijn (breedte van het tuberositas tibiae fragment en dikte van 13 5 de rechte patellaband). Alle beoordelingen en metingen 14 4 werden verricht door één persoon De korte termijn post-operatieve periode, van de operatie 17 0 tot de eerste controle, varieerde van 5 tot 9 weken, met 18 1 een gemiddelde van 6,5 weken en een mediaan van 6 weken. De lange termijn post-operatieve periode, van de 19 1 operatie tot de tweede controle, varieerde van 12 tot 19 Tabel 1 Post-operatieve periode in weken van operatie tot het moment van controle. weken, met een gemiddelde van 14,1 weken (Tabel 1). Om het klinisch herstel te beoordelen is er gekeken naar de ervaring van de eigenaar. Tijdens de post-operatieve controle bezoeken is er gevraagd hoe het is gegaan in de periode na de operatie en of er verbetering was ten opzichte van de pre-operatieve toestand. Ook is er gevraagd naar de aanwezigheid van risicofactoren die betrekking hebben op het niet genoeg beperken van de beweging. Loslopen (al of niet in de tuin), wild of te enthousiast zijn (forceren), uitglijden en traplopen worden gezien als risicofactoren. Deze informatie is opgenomen in het patiëntendossier. Daarnaast is 16

22 er ook gekeken naar de beoordeling van de clinicus, die ook opgenomen is in het patiëntendossier. De honden zijn voor mankheid beoordeeld op stap en in draf, en er werd een palpatie uitgevoerd in flexie en extensie om pijn te diagnosticeren en de plooibaarheid te beoordelen. Matige mankheid of erger tijdens de korte termijn post-operatief controle, lichte mankheid of erger, beperking van de plooibaarheid en pijn tijdens de lange termijn post-operatieve controle, werden beschouwd als vertraagd klinisch herstel. Lichte mankheid, lichte tot matige beperking van de plooibaarheid en pijn tijdens korte termijn post-operatief controle werden beschouwd als normaal tijdens het klinisch herstel. Voor de mate van opzetting van het gewricht is gegradeerd van 1 tot 5, waarbij 1 lichte is, 3 matige en 5 ernstige opzetting (Figuur 27). A B C D E Figuur 27 Gewrichtsopzetting gegradeerd van 1 licht, 3 matig en 5 ernstig, met A een score van 1, B score 2, C score 3, D score 4 en E score 5. Voor de mate van osteoartritis is een scoresysteem van 0 tot 5 gebruikt, waarbij 0 geen, 1 lichte, 3 matige en 5 zeer ernstige osteoartritis is (Figuur 28). Hierbij wordt er gelet op de trochleakammen van de femur, distaal aspect van de patella, fabellae, intercondylaire fossa, fibulahoofdje, tibiale en femorale condylen en eventuele verlenging van het tibiale plateau (Figuur 29). 17

23 A B C D E Figuur 28 Osteoartritis gegradeerd van 0 geen, 1 licht, 3 matig en 5 ernstig, met A score 0, B score 1, C score 2, D score 3 en E score Figuur 29 Osteoartritis van het kniegewricht ter hoogte van 1 trochleakammen, 2 distale patella, 3 fabellae, 4 femurcondylen, 5 tibia-condylen, 6 verlenging van het tibiale plateau, 8 caput fibulae. 18

24 Er werden metingen verricht op de radiografieën met behulp van OsiriX Imaging Software. Omdat honden verschillen in grootte, moeten alle metingen en waarden in verhouding gebracht worden om ze goed met elkaar te kunnen vergelijken. Vaak wordt de as van de tibia, die van de eminentia intercondylaris tot het centrum van de talus loopt, gebruikt. Wegens het ontbreken van de volledige tibia op de door ons gebruikte radiografieën, konden we deze as niet als referentie gebruiken. De tibiale as raakt ter hoogte van het proximale derde de caudale cortex van de tibia, en deze lijn hebben we als referentiepunt gebruikt. De lengte van een tweede lijn van het meest craniale deel van de tuberositas tibiae die haaks op de tibiale as staat, hebben we als referentiewaarde gebruikt (Figuur 30). De mate van advancement en de breedte van het tuberositas fragment werden vervolgens gedeeld door deze referentiewaarden. x 4 5 x 1 x A 1 B C 1 3 Figuur 30 Tibiale as lopende van 1 eminentia intercondylaris tot 2 centrum van de talus, met 3 raakpunt aan de caudale cortex van de tibia ter hoogte van het proximale derde. Referentielijn 5 die haaks op de tibiale as staat en loopt naar 4 het meest craniale punt van de tuberositas tibiae. 2 x Figuur 31 Meting van het tuberositas fragment met lijn 1 de alternatieve tibiale as lopende van de eminentia intercondylaris tot het bovenste derde van de caudale cortex van de tibia, lijn 2 haaks op lijn 1 tot het meest craniale punt van de tuberositas en lijn 3 de breedte van het tuberositas fragment gemeten langs lijn 2. Figuur 32 Meting van de dikte van de rechte patellaband met A algemeen overzicht, B uitvergroting ter hoogte van de patella en C uitvergroting ter hoogte van de tuberositas tibia. Hierbij is lijn 1 de centrale as van de rechte patellaband. De lijnen 2 en 3 staan haaks op de centrale as ter hoogte van het raakpunt van de centrale as met respectievelijk de patella en de tuberositas tibiae. De lengte van de lijnen 2 en 3 worden gebruikt als maat voor de dikte van de rechte patellaband. Voor het bepalen van de breedte van het tuberositas fragment na TTA hebben we dezelfde referentiepunten gebruikt, maar dan op een post-operatieve radiografie. De breedte is dan gelijk aan de afstand van het meest craniale punt van de tuberositas tot de osteotomie, gemeten langs de referentielijn (Figuur 31). 19

25 Voor de metingen van de dikte van de rechte patellaband zijn we als volgt te werk gegaan. Doorheen de centrale as van de patellaband werd een referentielijn getrokken. Er werden lijnen getrokken die haaks op deze as staan, ter hoogte van de raakpunten met de patella proximaal en de tuberositas distaal, tot de meest craniale rand van de patellaband (Figuur 32). De lengte van deze lijnen staan in voor de dikte van de patellaband. Deze metingen werden gedaan op pre-operatieve en lange termijn post-operatieve radiografieën. De post-operatieve waarden werden vervolgens gedeeld door de preoperatieve waarden en vermenigvuldigd met 100. Zo bekomt men de post-operatieve dikte uitgedrukt als percentage ten opzichte van pre-operatief. De uitkomsten ter hoogte van het raakpunt met de patella en de tuberositas werden vervolgens gemiddeld. Elke waarde kleiner dan 100 betekent een afname van de dikte van de patellaband, en groter dan 100 een toename. Indien de aflijning van de patellaband niet te bepalen was of als de waarde groter was dan 200 (patellaband post-operatief is minimaal 2 maal de dikte van pre-operatief), werd dit geclassificeerd als tendinitis. Voor de mate van advancement werd de grootte van de kooi gebruikt. 3. Resultaten 3.1. Data Signalement Er zijn 16 verschillende rassen opgenomen in de studie (Tabel 2). De Labrador Retriever is het meest vertegenwoordigd (19,2%). De groep bevat 19 teven (73,1%) waarvan 3 gecastreerd (15,8%), en 7 reuen (26,9%) waarvan 2 gecastreerd (28,6%). De leeftijd waarop de TTA werd uitgevoerd varieerde van 1 jaar en 1 maand tot 10 jaar en 5 maanden, met een gemiddelde van 5 jaar en 4 maanden (Tabel 3). Het lichaamsgewicht varieerde van 20 kg tot 57,3 kg, met een gemiddelde van 35,4 kg (Tabel 4). Ras Aantal Labrador Retriever 5 Boxer 3 Bordeaux Dog 2 Border Collie 2 Engelse Bulldog 2 Golden Retriever 2 American Akita 1 American Staffordshire Terrier 1 Beauceron 1 Berner Sennenhond 1 Bullmastiff 1 Duitse Dog 1 Entlebucher Sennenhond 1 Italiaanse Brak 1 Rottweiler 1 Tatra 1 Tabel 2 Rassen en hun respectievelijke voorkomen in de onderzoeksgroep. 20

26 Leeftijd jaar maand Gemiddeld 5 4 Tabel 3 Leeftijd van de honden in de onderzoeksgroep Gewicht in kg , , ,3 34, , , , ,3 Gemiddeld 35,4 Tabel 4 Leeftijd van de honden in de onderzoeksgroep Klinisch herstel Als we kijken naar de ervaring van de eigenaren zien we dat van de 9 honden die tendinitis ontwikkelden, er 3 waren waarvan de eigenaar geen problemen heeft opgemerkt die zouden wijzen op een vertraagd herstel. Bij 1 van deze 3 honden was er echter wel een risicofactor aanwezig. Bij overige 6 honden gaf de eigenaar klinische problemen aan die afwijken van een normaal herstel. Bij 5 van deze 6 honden was er ook sprake van de aanwezigheid van een risicofactor. Op orthopedisch onderzoek constateerde de clinicus bij 1 van de 3 honden die volgens de eigenaar geen problemen kende, wel indicaties van een vertraagd herstel. Bij de overige 6 honden, die volgens de eigenaar problemen kende, kon de clinicus dit in 4 gevallen bevestigen. In totaal constateerde de clinicus dus bij 5 honden indicaties die kunnen wijzen op een vertraagd herstel. Bij de 2 honden waarbij de clinicus het verhaal van de eigenaar niet kon bevestigen, waren er wel risicofactoren aanwezig. 21

27 Van de 17 honden die geen tendinitis ontwikkelde waren er 3 honden die volgens de eigenaar wel problemen hadden tijdens de post-operatieve periode. Twee van deze honden hadden, ondanks een meniscal release, toch een gescheurde mediale meniscus, en zijn hiervoor opnieuw geopereerd. Bij 5 andere honden was er een risicofactor aanwezig. Op orthopedisch onderzoek constateerde de clinicus bij 10 van de 17 honden indicaties die wijzen op een vertraagd herstel. In deze groep van 10 honden zaten: 3 honden waarvan de eigenaar ook had aangegeven dat er problemen waren, 3 honden waarvan de eigenaar geen problemen had opgemerkt en 4 van de 5 honden waarbij er sprake was van een risicofactor (Tabel 5). Hond Periode tot post-operatieve Bijzonderheden Bijzonderheden op controle in weken volgens de eigenaar orthopedisch onderzoek 1 6 matig mank 12 licht mank 2 geen bijzonderheden geen bijzonderheden, wel tendinitis 3 7 wild matig mank 19 licht mank 4 7 lange periode voordat steunname matig mank 5 6 geen verbetering tov pre-operatief 12 licht mank 6 15 ontlasten bij traplopen geen bijzonderheden, wel tendinitis 7 7 matig mank 15 licht mank 8 7 opnieuw erger mank, geforceerd matig mank 13 mank matig mank 9 6 los in tuin geen bijzonderheden, wel tendinitis 10 7 mank, traplopen geen bijzonderheden, wel tendinitis mank, loslopen licht mank licht mank 13 6 wild 12 licht mank 14 7 mank, wild 13 los in tuin licht mank 15 6 op 3 poten, enthousiast matig mank 12 wild erg mank 16 6 geen bijzonderheden 14 licht mank ontlasten in rust, uitglijden licht mank Tabel 5 Bijzonderheden gedurende de post-operatieve herstelperiode, opgemerkt tijdens controle consultaties in de anamnese van de eigenaar en op orthopedisch onderzoek. 22

28 Gewrichtsopzetting en osteoartritis Post-operatief ten opzichte van pre-operatief zijn er 10 honden (38,5%) waarbij de effusiescore met 1 is gedaald, 7 honden (26,9%) waren verslechterd (1 met 1 punt, 5 met 2 punten en 1 met 4 punten) en de overige 9 honden (34,6%) waren gelijk gebleven (Tabel 6). De osteoartritis is post-operatief bij 9 honden (34,6%) toegenomen (7 honden met een toename van 1 en 2 honden met een toename van 2). Bij de overige 17 honden (65,4%) is het stabiel gebleven (Tabel 7) Chirurgie Score Pre-operatief Post-operatief Tabel 6 Gewrichtsopzetting gegradeerd van score 1 tot en met 5 en hun voorkomen pre- en post-operatief. Score Pre-operatief Post-operatief Tabel 7 Osteoartritis gegradeerd van score 0 tot en met 5 en hun voorkomen pre- en post-operatief. In 9 gevallen (34,6%) werd een partiële meniscectomie uitgevoerd en bij 17 (65,4%) een meniscal release. De breedte van het tuberositas fragment varieerde van 12,9 mm tot 27,4 mm met een gemiddelde van 16,6 mm. Bij 1 hond kon de breedte niet worden bepaald. Na correctie aan de hand van de referentiewaarden zijn de waarden 2,35 tot 7,83 met een gemiddelde van 4,56. De advancement varieerde van 6 mm tot 12 mm met een gemiddelde van 8,7 mm. Een advancement van 9 mm komt voor bij 50% van de honden (Tabel 8). Na correctie aan de hand van de referentiewaarden is de variatie 1,47 tot 3,21 met een gemiddelde van 2,39 (Tabel 9). Advancement Aantal 6 5 7, , Tabel 8 Mate van advancement en het aantal keren dat dat formaat kooi gebruikt is. Bij de dikte van de rechte patellaband was er een zeer grote variatie (62 tot 328 en onmeetbaar). In 3 gevallen (11,5%) was de patellaband post-operatief dunner dan pre-operatief. In 4 gevallen was de waarde groter dan 200 en in 5 gevallen was de patellaband niet meetbaar (Figuur 33), en zijn er dus 9 gevallen (34,6%) met tendinitis (Tabel 10). Figuur 33 Lange termijn postoperatieve radiografie waarop het niet mogelijk is de rechte patellaband af te lijnen. Hierdoor is de dikte onmeetbaar. 23

29 Referentie- Breedte van het Correctie met Mate van Correctie met waarde tuberositas fragment referentiewaarde advancement referentiewaarde 2, ,45 2,70 14,3 5,30 6 2,22 2,80 13,7 4,89 9 3,21 2,88 12,9 4,48 7,5 2,60 3, ,67 9 3,00 3,00 13,2 4,40 9 3,00 3,14 15,4 4,90 7,5 2,39 3,20 16,3 5,09 9 2,81 3,27 15,2 4,65 9 2,75 3, ,57 9 2,74 3,29 14,4 4,38 6 1,82 3,30 16,2 4,91 9 2,73 3,30 22,6 6,85 9 2,73 3,32 15,6 4,70 6 1,81 3,42 14,6 4,27 7,5 2,19 3,50 27,4 7,83 9 2,57 3,65 13,8 3,78 6 1,64 3,78 18,5 4,89 9 2,38 3,95 14,1 3,57 9 2,28 4,00 18,1 4,53 10,5 2,63 4,15 15,3 3, ,89 4,76 14,3 3,00 10,5 2,21 4,85 22,6 4, ,47 5,88 23,6 4,01 9 1,53 6,14 14,4 2,35 9 1,47 6,26 16,2 2,59 10,5 1,68 Gemiddelde 16,6 4,56 8,7 2,39 = hoogste en laagste waarde Tabel 9 Breedte van het tuberositas fragment en de mate van advancement en hun respectievelijke waarde na correctie aan de hand van de referentiewaarden. 24

30 in mm operatief in mm van pre-operatief in mm operatief in mm van pre-operatief pre-operatief Tendinitis? 3,95 1, ,94 2, Dikte van de patellaband Ter hoogte van de insertieplaats op de patella pre-operatief lange termijn post- Ter hoogte van de insertie op de tuberositas tibiae dikte in % ten opzichte pre-operatief lange termijn post- dikte in % ten opzichte Gemiddelde dikte in % ten opzichte van 3,16 3, ,26 2, ,40 2, ,68 1, ,13 2, ,93 2, ,70 2, ,43 1, ,95 1, ,55 2, ,20 2, ,62 1, ,78 2, ,32 1, ,56 3, ,21 2, ,45 2, ,64 1, ,73 2, ,87 2, ,99 2, ,79 2, ,80 2, ,34 3, ,73 2, ,54 2, ,00 2, ,21 2, ,50 2, ,18 1, ,98 3, ,81 3, ,07 4, ,48 3, ja 1,90 4, ,48 4, ja 1,86 6, ,93 5, ja 1,64 3, ,90 4, ja 2,37 niet meetbaar 1,31 niet meetbaar 0 ja 1,37 niet meetbaar 1,01 niet meetbaar 0 ja 2,62 niet meetbaar 1,84 niet meetbaar 0 ja 2,56 niet meetbaar 1,35 niet meetbaar 0 ja 2,43 niet meetbaar 1,98 niet meetbaar 0 ja Tabel 10 Metingen van de dikte van de rechte patellaband ter hoogte van de insertieplaats op de patella en de tuberositas tibiae. De metingen zijn omgevormd naar een post-operatieve toename in % ten opzichte van pre-operatief. De waardes ter hoogte van de 2 meetpunten zijn vervolgens gemiddeld. Waardes >200 of niet meetbaar zijn geclassificeerd als tendinitis. 25

31 3.2. Verbanden en conclusies Signalement Van de 9 honden met tendinitis zijn er 7 teven, waarvan 1 gecastreerd, en 2 reuen. Tendinitis komt dus voor bij 36,8% van de vrouwelijke en bij 28,6% van de mannelijke patiënten. Door het gering aantal mannelijke honden in de studie (7) kunnen er geen conclusies worden getrokken. Wel is te zien dat de verdeling van de patiënten met tendinitis over de verschillende categorieën gelijkaardig is aan de algemene verdeling van de onderzoeksgroep. Hieruit kan men concluderen dat het geslacht geen risicofactor is voor het ontwikkelen van tendinitis. Het gemiddelde lichaamsgewicht van de groep is 35,4 kg. Vijftien honden (57,7%) zijn lichter dan het gemiddelde. Het lichaamsgewicht van de patiënten met tendinitis varieert tussen de 22,4 en 57,3 kg. Vijf honden met tendinitis (55,6%) zijn lichter dan het gemiddelde en 4 (44,4%) zijn zwaarder. Net als bij het geslacht is de verdeling van de patiënten met tendinitis gelijkaardig aan de algemene verdeling binnen de onderzoeksgroep. Het gewicht is dus ook geen risicofactor in de ontwikkeling van tendinitis. De gemiddelde leeftijd van de groep is 5 jaar en 4 maanden. Zestien honden (61,5%) zijn jonger dan het gemiddelde. Van de patiënten met tendinitis zijn er 5 (55,6%) jonger dan het gemiddelde en 4 (44,4%) ouder. Ook hier is de verdeling van de patiënten met tendinitis gelijkaardig aan de verdeling in de onderzoeksgroep, en is leeftijd dus ook geen risicofactor voor het ontwikkelen van tendinitis Klinisch herstel Bij 66,7% van de honden met tendinitis gaf de eigenaar indicaties in de anamnese die wijzen op vertraagd klinisch herstel. Bij 66,7% van de honden met tendinitis was er een risicofactor aanwezig en bij 83,3% hiervan merkte de eigenaar problemen op. De clinicus constateerde bij 55,6% indicaties. Van de honden waarbij er een risicofactor aanwezig was, waren er bij 50% afwijkingen op het orthopedisch onderzoek. Afgaande op de anamnese van de eigenaar was er slechts bij 6,7% van de honden zonder tendinitis (de honden met ernstige complicaties zijn niet inbegrepen) sprake van vertraagd herstel, en zou men bij nog eens 33,3% een vertraagd herstel verwachten. De clinicus stelde echter bij 53,3% indicaties vast van een vertraagd herstel. Van de honden waarbij er sprake was van een risicofactor, kon de clinicus bij 63,6% afwijkingen vinden op het orthopedisch onderzoek. Hieruit kan men concluderen dat bij de aanwezigheid van de risicofactoren, men een vertraagd klinisch herstel kan verwachten. Bij een vertraagd herstel kan men niet concluderen dat er sprake is van tendinitis, aangezien dit bij tendinitis en bij de afwezigheid hiervan even vaak voorkomt. Bij de aanwezigheid van tendinitis wordt er wel een vertraagd klinisch herstel verwacht. 26

32 Gewrichtsopzetting en osteoartritis Veel honden met een lage classificatie van pre-operatieve gewrichtsopzetting verslechteren in de post-operatieve periode. Zo zijn de honden uit klasse 1 allemaal verslechterd. De 3 honden zonder tendinitis zijn 2 klassen gestegen, en de hond met tendinitis is zelfs 4 klassen gestegen. Over het algemeen is er een gelijke mate van verslechtering in de honden met tendinitis, ten opzichte van de honden zonder tendinitis, namelijk 22,2% en 29,4% respectievelijk. Echter bij de honden met tendinitis blijft een groter deel constant (44,4%) en verbetert er een kleiner deel (33,3%), ten opzichte van de honden zonder tendinitis, respectievelijk 29,4% en 41,2%. Wat opvalt, is dat de honden die tendinitis ontwikkelden zich voornamelijk in de hogere klassen bevinden (Tabel 11). Hieruit kan geconcludeerd worden dat bij honden met een grotere mate van pre-operatieve gewrichtsopzetting, de kans groter is dat ze tendinitis ontwikkelen en dat het herstel van gewrichtsopzetting vertraagd is. Klasse Aantal van de onderzoeksgroep Aantal hiervan met tendinitis Evolutie honden zonder tendinitis Evolutie honden met tendinitis S (2 klassen) 1 S (4 klassen) S (2 klassen), 1 B 1 G G, 3 B 1 S, 1 B (2 klassen) S, 2 G, 3 B 3 G, 1 B B Totaal S, 5 G, 7 B 2 S, 4 G, 3 B Tabel 11 Mate van pre-operatieve gewrichtsopzetting en de post-operatieve evolutie bij de honden zonder en met tendinitis. Hierbij is S verslechtering, B verbetering en G geen verandering. De veranderingen zijn in de grootte orde van 1 klasse tenzij anders vermeld. Honden die pre-operatief al een ernstigere mate van osteoartritis hebben, ontwikkelen vaker tendinitis. Als we naar de evolutie kijken in de post-operatieve periode, zien we dat de osteoartritis bij honden met tendinitis in 22,2% van de gevallen verslechterd en dat de rest (77,8%) constant blijft. Bij de honden zonder tendinitis zien we een verslechtering bij 41,2% (Tabel 12). Klasse Aantal van de onderzoeksgroep Aantal hiervan met tendinitis Evolutie honden zonder tendinitis Evolutie honden zonder tendinitis G S, (1x 2 klassen), 6 G 1 S, 2 G S (2 klassen), 2 G 1 S, 1 G G 4 G Totaal S, 10 G 2 S, 7 G Tabel 12 Mate van pre-operatieve osteoartritis en de post-operatieve evolutie bij de honden zonder en met tendinitis. Hierbij is S verslechtering, B verbetering en G geen verandering. De veranderingen zijn in de grootte orde van 1 klasse tenzij anders vermeld. 27

33 Chirurgie Een meniscal release werd bij 2 keer meer patiënten uitgevoerd dan een partiële meniscectomie (17 ten opzichte van 9). Van de patiënten met een meniscal release ontwikkelde 6 (35,3%) een tendinitis. Bij de patiënten met een partiële meniscectomie ontwikkelde 3 (33,3%) een tendinitis. De verhouding is het zelfde als de verdeling onder de onderzoeksgroep, en is geen van beide een risicofactor voor het ontwikkelen van tendinitis. In verband met de mate van advancement is de gemiddelde score van de onderzoeksgroep na correctie met de referentiewaarden 2,39. Van de onderzoeksgroep bevindt 42,3% zich onder, en 3,8% exact op het gemiddelde. Van de patiënten die tendinitis ontwikkelde bevindt 44,4% zich onder het gemiddelde. De verdeling van de patiënten die tendinitis ontwikkelden is gelijkaardig aan die van de onderzoeksgroep. De mate van advancement is dus niet predisponerend voor het ontwikkelen van tendinitis. De gemiddelde score van de onderzoeksgroep, met betrekking op de breedte van het tuberositas fragment, is na correctie met de referentiewaarden 4,56. Ongeveer 48% van de groep zit onder het gemiddelde. Van de groep met tendinitis varieert de score tussen de 3,57 en 6,85. Vijftig procent zit onder het gemiddelde. Van één patiënt met tendinitis kon de breedte van het fragment niet bepaald worden. De verdeling van de patiënten die tendinitis ontwikkelden is gelijkaardig aan die van de onderzoeksgroep. De breedte van het tuberositas fragment is dus niet predisponerend voor het ontwikkelen van tendinitis Conclusie Al het voorgaande samenvattend kunnen we zeggen dat het geslacht, gewicht, leeftijd, de mate van advancement en breedte van het tuberositasfragment geen predisponerende factoren zijn voor de ontwikkeling van tendinitis. Ook de keuze tussen meniscal release of partiële meniscectomie heeft geen invloed op de kans tot ontwikkeling van tendinitis. Als we kijken naar het post-operatieve klinisch herstel zien we dat dit bij honden met tendinitis vertraagd is. Een vertraagd klinisch herstel is echter geen indicatie dat er tendinitis aanwezig is. In verband met de gewrichtsopzetting en osteoartritis, kunnen we concluderen dat honden die preoperatief ernstigere vormen hebben, een grotere kans hebben op het ontwikkelen van tendinitis. 28

34 DISCUSSIE Tibial Plateau Leveling Osteotomy (TPLO) is een behandeling voor kruisbandruptuur die al langer wordt gebruikt. Naast andere complicaties komt verdikking van de rechte patellaband ook regelmatig voor, namelijk bij 3% 40, 4,8% 41 en 32,5% 37 van alle operaties. In nog een andere studie wordt zelfs gerapporteerd dat alle honden in de post-operatieve periode last hebben van een vorm van verdikking 42. De verdikking treedt op na 5 tot 8 weken post-operatief 40, en is het meest prominent ter hoogte van de aanhechting op de tuberositas tibiae 37,42. In onze studie was er bij 88,5% van alle uitgevoerde TTA s sprake van een verdikking van de rechte patellaband. In de studie waarbij er in 32,5% van de gevallen verdikking was van de rechte patellaband zijn andere criteria gebruikt om de verdikking te classificeren dan in dit onderzoek. In die studie ging het in 20,2% van de gevallen om een milde, bij 54,3% om een matige en bij 25% om een sterke verdikking. Bij 7,4% van de verdikkingen was er sprake van tendinitis 37. Als we de zelfde criteria toepassen op onze bevindingen, was er bij 53,9% een milde, 15,4% een matige en bij 19,2% een sterke verdikking. Indien we onze criteria hanteren voor de classificatie van de verdikking, zien we in dit onderzoek dat bij 34,6% er een tendinitis aanwezig is. Als we hetzelfde doen voor de studie bij TPLO, zien we dat er bij 79,3% sprake is van tendinitis. In een studie naar complicaties na TTA werd er bij 85,7% van alle behandelde honden een verdikking van de rechte patellaband gezien 36, wat overeen komt met onze bevindingen (88,5%). In dezelfde studie werd gezien dat de verdikking in de periode tussen korte termijn en lange termijn postoperatieve controle afnam 37. Door een gebrek aan radiografieën ten tijde van de korte termijn postoperatieve controle hebben wij dat in onze studie niet kunnen controleren. Omdat het hier een retrospectieve studie betreft, zijn de conclusies die getrokken kunnen worden minder nauwkeurig. Tijdens de anamnese van de eigenaar op de post-operatieve controle consultaties zijn er geen specifieke vragen gesteld die de nauwkeurigheid van het onderzoek konden vergroten. Voor het onderzoek zou het meest ideale zijn dat de eigenaar een speciaal voor het onderzoek opgesteld formulier zou mee krijgen na de operatie, met daarin een uitleg over specifieke dingen waar de eigenaar op moet letten tijdens de post-operatieve periode. Hetzelfde geldt voor de orthopedische onderzoeken die zijn verricht tijdens de controle consultaties. Het doel van de preoperatieve radiografieën was niet alleen het bevestigen van een diagnose en een inschatting maken van de mate van osteoartritis, maar ook om te controleren of er geen bijzondere afwijkingen aanwezig waren, zoals neoplasieën, die een operatieve correctie van de gescheurde kruisband zinloos zou maken. De directe post-operatieve radiografieën hadden als doel te controleren of de implantaten correct geplaatst waren. De radiografieën die genomen zijn tijdens de lange termijn post-operatieve controle consultaties hadden als doel het botherstel te beoordelen en te controleren of er geen complicaties waren ontstaan, zoals het falen van het materiaal of fracturen. Omdat er dus geen rekening mee is gehouden dat er nog metingen verricht moesten worden voor het onderzoek, zijn de foto s niet genomen met het kniegewricht in ideale positie. Omdat de focus lag op het kniegewricht, staan niet alle structuren die nodig zijn voor dit onderzoek op de radiografie. Ook zou het nemen van 29

35 radiografieën tijdens de korte termijn post-operatieve controle consultaties het onderzoek ten goede zijn gekomen, om zo een beter zicht te krijgen in de evolutie van de veranderingen van de rechte patellaband. Er zijn in deze studie 26 knieën opgenomen, hetgeen te weinig is om statistisch significante resultaten te bekomen zodat we hier alleen kunnen spreken van een tendens. Het is ook goed mogelijk dat een uitgebreidere studie andere resultaten oplevert. Bovenstaande zijn algemene tekortkomingen van een retrospectief onderzoek met een gering aantal patiënten in de onderzoeksgroep. Daarnaast zijn er ook een aantal beperkingen die specifiek gelden voor dit onderzoek. De beoordeling van de radiografieën met betrekking op de mate van gewrichtsopzetting en osteoartritis is subjectief en is afhankelijk van de persoon die de beoordeling doet. Daarbij komt dat er geen algemene richtlijnen of referentiewaarden zijn voor deze beoordeling. Bij het herhalen van de studie zullen er zich dus verschillen voordoen ten opzichte van deze studie, en wordt de vergelijkende waarde beperkt. Tenslotte zijn er nog beperkingen in de nauwkeurigheid van de metingen die verricht zijn op de radiografieën. Zoals eerder vermeld zijn de radiografieën niet genomen met als doel er metingen op te verrichten. Hierdoor staan de knieën niet in ideale positie, en zijn de tibia en femur mogelijk licht getordeerd met als gevolg dat de meetresultaten afwijken van de werkelijke waarden. Voor de metingen is het erg belangrijk dat ze zo gestandaardiseerd mogelijk worden uitgevoerd. Om dit te kunnen realiseren zijn er referentiepunten nodig die zo weinig mogelijk verschillen tussen de verschillende honden. Het gebruik van een referentielijn die van het meest craniale punt van de tuberositas naar het meest caudale punt van het tibiale plateau loopt, is weinig nauwkeurig. Ten gevolge van osteoartritis is het zeer moeilijk te bepalen waar het meest caudale punt van het tibiale plateau zich bevindt. De tibiale as, die van de eminentia intercondylaris naar het centrum van de talus loopt, is wel een goede referentielijn. Zoals eerder vermeld zijn de radiografieën niet genomen met als doel er metingen op te verrichten. Omdat het voor de post-operatieve controle niet nodig was de volledige tibia op de foto te zetten, kunnen we het centrum van de talus, en dus de tibiale as niet als referentielijn gebruiken. De tibiale as raakt ter hoogte van het proximale derde van de tibia de caudale cortex. We hebben dit als alternatief referentiepunt gebruikt bij onze metingen, maar dit referentiepunt is echter minder nauwkeurig. Bij gebrek aan een volledige tibia is het ook moeilijk om exact te bepalen waar zich het proximale derde van de tibia bevindt, wat wederom de nauwkeurigheid van de referentielijn aantast. Boven vermelde referentiepunten zijn gebruikt voor het bepalen van de breedte van het tuberositas fragment en de referentiewaarden. De referentiewaarden zijn gebruikt zijn om alle meetresultaten en de mate van advancement te corrigeren om ze in verhouding te krijgen tot de grootte van de patiënt, zodat de verschillende patiënten met elkaar kunnen worden vergeleken. 30

36 Aangezien de aflijning van de rechte patellaband niet altijd even duidelijk is, is het bepalen van de centrale as niet altijd evident. De metingen betreffende de dikte van de patellaband, tussen de centrale as en de craniale rand, zullen hierdoor dus ook minder exact zijn. De invloed van de beperkingen betreffende de nauwkeurigheid in deze studie, zijn niet van die mate dat de trend die we hebben waargenomen en de daaraan verbonden conclusies in het gedrang komen. Het zou goed zijn om in de toekomst een nieuwe studie te starten zodat er in de herstelperiode specifieker op bepaalde zaken gelet kan worden en dat de radiografieën meer gestandaardiseerd genomen worden. Voor het bekomen van statisch significante resultaten is het ook van belang het aantal patiënten uit te breiden. Het is logisch dat een clinicus, door zijn ervaring en het uitvoeren van testen, een beter beeld heeft van het post-operatieve klinische herstel dan de eigenaar. Het valt echter op dat wanneer een eigenaar het idee heeft dat het herstel minder snel gaat dan verwacht, dat er meestal ook sprake is van de aanwezigheid van risicofactoren (wild zijn, uitglijden, traplopen) en dat deze honden vaak tendinitis ontwikkelen. Ten gevolge van de TTA is de biomechanica van de knie veranderd, hetgeen ook voor TPLO geldt. Het is belangrijk dat dat alle structuren, waaronder de rechte patellaband, de kans krijgen om zich hieraan aan te passen. Dit onderstreept het belang van strikte bewegingsbeperking in de post-operatieve periode. Niettegenstaande dat uit deze studie blijkt dat tendinitis van de rechte patellaband van relatief weinig klinisch belang is en gemakkelijk te behandelen is, moet hiermee wel degelijk rekening worden gehouden indien er vertraagd herstel is. Als er op controle radiografische tekenen zijn van tendinitis en er is sprake van vertraagd herstel dienen eerst andere oorzaken uitgesloten te worden. Zeker bij patiënten die pre-operatief al een sterke mate van gewrichtsopzetting en/of osteoartritis vertoonden, kan tendinitis een oorzaak zijn van het vertraagde klinische herstel. In deze studie konden geen duidelijke verbanden worden gelegd met de onderzochte factoren, waardoor er naast de bewegingsbeperking geen extra preventieve maatregelen kunnen worden voorgesteld. 31

37 CASES 1. Cases 1; Normaal herstel 1.1. Signalement Een mannelijk intacte Entlebucher Sennenhond van 7 jaar en 2 maanden en 24 kilogram op de dag van de operatie Eerste consultatie Anamnese De hond is sinds 5 dagen acuut mank op de linker achterpoot. De mankheid is matig, en constant aanwezig. De hond heeft in het verleden al een kruisbandruptuur gehad aan de rechter kant en de symptomen zijn nu gelijkaardig als toen. Er is meestal geen steunname in rust en hij loopt voornamelijk op 3 poten Orthopedisch onderzoek Figuur 34 Pre-operatieve radiografie met matige gewrichtsopzetting (score 3) en geen osteoartritis (score 0). Matig mank aan de linker achterpoot met lichte gewrichtsopzetting. De plooibaarheid van de knie is normaal. De hond vertoont lichte pijn bij flexie en extensie. Er is matige instabiliteit met een positieve schuifladetest en tibiale compressietest. Er is geen klik aanwezig, die zou kunnen duiden op een gescheurde meniscus. Op radiografie is er matige gewrichtsopzetting (score 3) en geen osteoartritis (Figuur 34) Behandeling Er is geadviseerd om de hond te laten opereren. Twee weken na de eerste consultatie is er een TTA uitgevoerd. Voor de TTA is er gebruik gemaakt van een 9 mm kooi en er is een meniscal release gedaan (Figuur 35) Korte termijn post-operatieve controle consultatie Figuur 35 Post-operatieve radiografie, direct genomen na uitvoeren van de TTA met een 9 mm kooi, in combinatie met een meniscal release Anamnese Het is 6 weken na de operatie en de hond doet het veel beter dan pre-operatief. Er was direct na de operatie steunname en de hond leek niet pijnlijk. 32

38 Orthopedisch onderzoek De hond is niet mank. Er is zeer lichte spieratrofie en er is zeer lichte gewrichtsopzetting. De plooibaarheid is normaal en de hond vertoont geen pijn Lange termijn post-operatieve controle consultatie Anamnese De operatie is 14 weken geleden. De hond mankt niet, zelfs niet na wandelingen van een uur. Hij loopt nog niet los en heeft 5 sessies fysiotherapie gehad Orthopedisch onderzoek De hond is niet mank maar vertoont nog wel een beetje een stijve gang in de achterhand. Er is nog lichte spieratrofie. Het gewricht is niet opgezet en is normaal plooibaar. Op radiografie is er lichte tot matige gewrichtsopzetting (score 2) (vermindering ten opzichte van pre-operatief) en geen osteoartritis. De rechte patellaband is verdikt, maar er is geen tendinitis (de dikte van de patellaband is 117% ten opzichte van preoperatief) (Figuur 36). Figuur 36 Post-operatieve radiografie 14 weken na uitvoeren van een TTA met lichte tot matige gewrichtsopzetting (score 2), geen osteoartritis (score 0) en een verdikking van de rechte patellaband ten opzichte van pre-operatief (de patellaband is 117% van de preoperatieve dikte), maar geen tendinitis. 2. Cases 2; Vertraagd herstel zonder tendinitis 2.1. Signalement Een mannelijk intacte Golden Retriever van 5 jaar en 9 maanden en 46 kilogram op de dag van de operatie Eerste consultatie Anamnese De hond is sinds 3 weken acuut mank aan de linker achterpoot. De mankheid is matig, en constant aanwezig. Na inspanning, en voornamelijk na rust is de mankheid erger. Figuur 37 Pre-operatieve radiografie met lichte tot matige gewrichtsopzetting (score 2) en lichte osteoartritis (score 1). 33

39 Orthopedisch onderzoek De hond is matig mank en er is matige spieratrofie aanwezig. Het gewricht is matig opgezet. De plooibaarheid is normaal en bij flexie en extensie is hij licht pijnlijk. Er is matige instabiliteit met een positieve schuifladetest, en er is een klik aanwezig, die zou kunnen duiden op een gescheurde meniscus. Op de radiografie is er lichte tot matige gewrichtsopzetting (score 2) en lichte osteoartritis (score 1) (Figuur 37) Behandeling Er is geadviseerd om de hond te laten opereren. Twee en een halve week later is er een TTA uitgevoerd met een 10,5 mm kooi en een meniscal release (Figuur 38) Extra consultatie op verzoek van de eigenaar Figuur 38 Post-operatieve radiografie, direct genomen na uitvoeren van de TTA met een 10,5 mm kooi, in combinatie met een meniscal release Anamnese Het is 4 weken na de operatie en de hond is erger mank nadat hij wild is geweest Orthopedisch onderzoek De hond is matig mank en er is lichte spieratrofie. Het gewricht is licht opgezet. De plooibaarheid is normaal en er is geen pijn bij flexie en extensie Korte termijn post-operatieve controle consultatie Anamnese Het is 7,5 weken na de operatie. Kort na de operatie was de hond nog erg pijnlijk en heeft 3 weken pijnmedicatie gekregen. Na het stopzetten van de medicatie was de hond duidelijk weer meer pijnlijk. De hond doet het duidelijk beter dan voor de operatie. Na bruuske bewegingen is hij nog erg mank Orthopedisch onderzoek De hond is nog matig mank en er is matige spieratrofie. De plooibaarheid is normaal en er is geen pijn in flexie of extensie Lange termijn post-operatieve controle consultatie Anamnese Het is 19 weken na de operatie en de hond is licht mank, maar vertoont geen pijn. 34

40 Orthopedisch onderzoek De hond is niet mank en er is geen gewrichtsopzetting. De plooibaarheid is normaal en er is geen pijn in flexie en extensie. Op de radiografie is er matige tot erge gewrichtsopzetting (score 4), er is lichte tot matige osteoartritis (score 2) en er is geen verdikking van de rechte patellaband (dikte van de patellaband is 97% ten opzichte van pre-operatief) (Figuur 39). Figuur 39 Post-operatieve radiografie 19 weken na uitvoeren van 3. Cases 3; Post-operatieve complicatie een TTA met matige tot erge gewrichtsopzetting (score 4), lichte tot matige osteoartritis (score 2) en de rechte patellaband is 3.1. Signalement dunner ten opzichte van pre-operatief (de patellaband is 97% van de pre-operatieve dikte), en dus geen tendinitis. Een mannelijk intacte Tatra van 3 jaar en 8 maanden en 41 kilogram op de dag van de operatie Eerste consultatie Anamnese De hond is sinds een maand mank aan de rechter achterpoot. Het is acuut ontstaan en de mankheid is constant aanwezig. Na inspanning of rust is het erger. In rust wordt de poot minder belast en het manken is progressief erger geworden Orthopedisch onderzoek De hond is licht mank en er is matige tot erge opzetting van het gewricht. De plooibaarheid is licht beperkt en de hond is matig pijnlijk bij flexie en extensie. Er is lichte instabiliteit met een positieve schuifladetest, maar een negatieve tibiale compressietest. Er is geen klik aanwezig. Op de radiografie is er matige gewrichtsopzetting (score 3) en lichte osteoartritis (score 1) (Figuur 40). Figuur 40 Pre-operatieve radiografie met matige gewrichtsopzetting (score 3) en lichte osteoartritis (score 1) Behandeling Er is geadviseerd de hond te laten opereren en een week later is er een TTA uigevoerd. Hierbij is er gebruik gemaakt van een 12 mm kooi en er is een meniscal release uitgevoerd (Figuur 41). 35

41 3.3. Korte termijn post-operatieve controle consultatie Anamnese Het is 7 weken na de operatie. De hond liep direct na de operatie op 4 poten, maar is nog vrij lang pijnlijk geweest. De hond mankt nog steeds en het is erger na een rustperiode Orthopedisch onderzoek De hond is nog matig mank en er is matige spieratrofie. Het gewricht is matig opgezet. De plooibaarheid is normaal en er is lichte pijn bij flexie Lange termijn post-operatieve controle consultatie Anamnese Het is 13 weken na de operatie. Wegens aanhoudende pijn is er vanaf 6 weken post-operatief opnieuw pijnmedicatie gegeven, en dit gaf duidelijk verbetering. De pijnmedicatie is inmiddels gestopt. Na wandeling wordt de poot een beetje ontlast. Figuur 41 Post-operatieve radiografie, direct genomen na uitvoeren van de TTA met een 12 mm kooi, in combinatie met een meniscal release Orthopedisch onderzoek De hond mankt niet en er is lichte opzetting van het gewricht. De plooibaarheid is normaal en er is geen pijn in flexie of extensie. Op radiografie is er lichte tot matige gewrichtsopzetting (score 2) en lichte osteoartritis (score 1). Er is verdikking van de rechte patellaband (dikte van de patellaband is 155% ten opzichte van pre-operatief), maar geen tendinitis (Figuur 42) Extra consultatie op verzoek van de eigenaar Anamnese Figuur 42 Post-operatieve radiografie 13 weken na uitvoeren van een TTA met lichte tot matige gewrichtsopzetting (score 2), lichte osteoartritis (score 1) en verdikking van de rechte patellaband (de patellaband is 155% van de pre-operatieve dikte), maar geen tendinitis. Het is 31 weken na de operatie. Sinds de operatie is de hond nooit volledig mank vrij geweest en de mankheid is progressief erger geworden, voornamelijk de afgelopen 2 weken. Op het moment is hij erg mank en ontlast zijn poot als hij stil staat. 36

42 Orthopedisch onderzoek De hond is matig mank en er is matige spieratrofie. Er is lichte opzetting van het gewricht. De plooibaarheid is normaal en de hond reageerde amper op het induceren van pijn bij flexie of extensie. De schuifladetest is positief en de tibiale compressietest is negatief. Op radiografie is er lichte tot matige gewrichtsopzetting (score 2) en lichte osteoartritis (score 1) (Figuur 43) Behandeling Er is geadviseerd om een arthroscopie uit te voeren om de meniscus te evalueren. Drie weken later is de arthroscopie uitgevoerd en er is een partieel gescheurde mediale meniscus verwijderd. 4. Cases 4; Vertraagd herstel en tendinitis Figuur 43 Post-operatieve radiografie 31 weken na uitvoeren van een TTA met lichte tot matige gewrichtsopzetting (score 2) en lichte osteoartritis (score 1) Signalement Een vrouwelijk intacte Labrador Retriever van 10 jaar en 5 maanden en 35 kilogram op de dag van de operatie Eerste consultatie Anamnese De hond is sinds 3 á 4 maanden mank aan de linker achterpoot Orthopedisch onderzoek De hond vertoont een waggelende gang in de achterhand. Het gewricht is matig opgezet en de plooibaarheid is licht beperkt. Er is geen pijn bij flexie of extensie. De schuifladetest en de tibiale compressietest zijn negatief. Op radiografie is er matige tot erge gewrichtsopzetting (score 4) en lichte tot matige osteoartritis (score 2) (Figuur 44) Behandeling Figuur 44 Pre-operatieve radiografie met matige tot erge gewrichtsopzetting (score 4) en lichte tot matige osteoartritis (score 1). Er is geadviseerd de hond te laten opereren en een week later is er een TTA uitgevoerd. Er is een kooi van 9 mm geplaats en er is een meniscal release uitgevoerd (Figuur 45). 37

43 4.3. Korte termijn post-operatieve controle consultatie Anamnese Het is 6 weken na de operatie. De hond heeft sinds de operatie niet meer gemankt tijdens wandelingen. Als de hond erg enthousiast is loopt ze op 3 poten Orthopedisch onderzoek De hond is nog matig mank en het gewricht is matig opgezet. De plooibaarheid is licht beperkt en pijn bij flexie of extensie is afwezig. Figuur 45 Post-operatieve radiografie, direct genomen na uitvoeren van de TTA met een 9 mm kooi, in combinatie met een meniscal release Lange termijn post-operatieve controle consultatie Anamnese Het is 12 weken na de operatie en de hond is opnieuw erg mank. Tijdens wandelingen is de hond te wild en daarom komt ze alleen nog in de tuin, waar ze voornamelijk stapt Orthopedisch onderzoek De hond is erg mank en het gewricht is matig opgezet. De plooibaarheid is licht beperkt en er Figuur 46 Post-operatieve radiografie 12 weken na uitvoeren van een TTA is matige pijn bij flexie. Op de met matige tot erge gewrichtsopzetting (score 4) en lichte tot matige radiografie is er matige tot erge osteoartritis (score 2). De rechte patellaband is dusdanig verdikt (328% gewrichtsopzetting (score 4) en van de pre-operatieve dikte) dat er sprake is van tendinitis. lichte tot matige osteoartritis (score 2). De rechte patellaband is dusdanig verdikt (328% ten opzichte van de pre-operatieve dikte ) dat er sprake is van tendinitis (Figuur 46). 38