UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar BILATERALE KRUISBANDRUPTUUR MET COMPLICERENDE MENISCUSSCHEUR BIJ EEN JONGVOLWASSEN GOLDEN RETRIEVER, BEHANDELD MET TWEE VERSCHILLENDE TYPES VAN TTA door Elke SCHERPEREEL Promotor: Dierenarts Eva Coppieters Medepromotor: Dr. Geert Verhoeven Klinische case in het kader van de Masterproef

2 Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of de volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt of aanleiding kan geven tot inbreuken tot de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.

3 BEDANKWOORD Een bijzonder dankwoord gaat uit naar mijn promotor dierenarts Coppieters voor al haar informatie, verbeterwerk, tijd en tips die geholpen hebben om dit werk tot stand te brengen. Verder zou ik graag mijn medepromotor Dr. Verhoeven bedanken voor al de informatie en uitleg die hij me gaf en de tijd die hij wijdde aan deze masterproef. Ook ben ik Dr. Samoy dankbaar om me de mogelijkheid te geven tot het bestuderen van de TTA Rapid- techniek en voor de tijd en moeite die hij hiervoor besteedde. Tot slot zou ik graag mijn familie en vriend bedanken voor hun onvoorwaardelijke steun, dankzij hen stond ik er de voorbije 6 jaren van mijn studie nooit alleen voor.

4 IN H O U D S O P G A V E Samenvatting 1. Literatuurstudie 1.1 Anatomie van het kniegewricht p Voorste kruisbandruptuur...p Wat is de aandoening?...p Wat is de etiologie?...p Wat zijn de gevolgen en complicerende aandoeningen?...p Hoe stel ik de diagnose?...p Hoe kan ik behandelen?... p Wat is de prognose?...p Casus 2.1. Samenvatting.p Inleiding... p Casus beschrijving. p Linkerknie op 5 jarige leeftijd (consultatie op 15/03/2011)... p Singalement en anamnese...p Klinisch en orthopedisch onderzoek p Medische beeldvorming. p Diagnose.. p Behandeling. p Prognose.. p Follow-up. p Rechterknie op 6 jarige leeftijd (consultatie op 31/07/2012)...p Anamnese... p Klinisch en orthopedisch onderzoek p Medische beeldvorming.p Diagnose..p Behandeling. p Medische beeldvorming. p Prognose.. p Follow-up..... p Discussie.... p Literatuurslijst.... p.27

5 SAMENVATTING Een ruptuur van de voorste gekruiste band (VGB) is een van de meest voorkomende aandoeningen bij de hond en de grootste oorzaak van degenerative joint disease (DJD) in de knie. Het VGB heeft als hoofdfunctie het vermijden van de craniale schuifladebeweging in het kniegewricht en staat dus in voor de stabiliteit van de knie. Het ligament bestaat uit een smallere craniomediale en een bredere caudolaterale bundel, waarvan de craniomediale bundel de grootste bijdrage levert bij het beletten van deze schuifladebeweging. De ruptuur kan volledig (craniomediaal + caudolateraal) zijn, gepaard gaande met erge instabiliteit, of partiëel (meestal de craniomediale bundel) met milde of zelfs geen instabiliteit. Het VGB kan scheuren na een acuut trauma, bijvoorbeeld bij hypertextensie van de knie. De meeste rupturen ontstaan echter secundair aan een aantal voorafgaande irreversiebele degeneratieve veranderingen. Een aantal predisponerende factoren zijn onder andere het ras (Newfoundlanders, Boxers, Golden Retrievers, Bulldogs, Rottweilers en Labrador retrievers), de leeftijd (grote rassen (>15kg) worden vroeger aangetast (gemiddeld 7,7j) in vergelijking met de kleinere rassen (gemiddeld 5,5j) ), genetica, het geslacht (vrouwelijke gesteriliseerde honden), obesitas en de activiteit van de hond. Bij een ruptuur zorgt de instabiliteit en inflammatie voor het ontstaan van DJD: in 100% van de gevallen ontstaat er osteoarthritis, synovitis, manken en pijn. Andere complicerende aandoeningen zijn de caudale kruisbandruptuur, de patella luxatie en schade aan de mediale meniscus. Deze laatste aandoening komt het meest voor en wordt standaard behandeld met een partiële meniscectomie. In 30-40% van de gevallen scheurt het VGB van het contralaterale lidmaat na maanden. Op basis van de anamnese, het klinisch en het orthopedisch onderzoek (mankheid, abductie van het aangetast lidmaat, tiptoe-ing, opgezet gewricht, verminderde range of motion en spieratrofie) wordt de diagnose gesteld. Met behulp van de tibiale compressietest en de schuifladetest kan een schuifladebeweging worden uitgelokt. Caudocraniale en mediolaterale RX-opnames, waarop secundaire osteoarthritis (osteofyten, gewrichtseffusie, fat pad sign), distrofische mineralisatie van het ligament, avulsies en een schuifladebeweging in het ongemanipuleerd gewricht te zien is, zijn zeer informatief. Verder kunnen onderzoek van het gewrichtsvocht, artroscopie, MRI, CT en echografie ook nuttig zijn. Een VGB ruptuur kan conservatief of chirurgisch (extra- of intracapsulair) behandeld worden waarbij men bij dieren > 20 kg meestal voor chirurgie opteert. Bij milde partiële rupturen en dieren die geen goede chirurgische kandidaten voor chirurgie zijn kan de conservatieve behandeling hulp bieden. Bij een intracapsulaire chirurgische behandeling wordt er autogeen-loog of synthetisch materiaal ter vervanging van het VGB in het gewricht gebracht. Bij de extracapsulaire methode wordt het gewricht gestabiliseerd door dik hechtmateriaal of d.m.v. een osteotomie. De Fibular Head Transpositie, Tibial Plateau Levelling Osteotomy, Tuberositas Tibia Advancement (TTA) en TTA Rapid-techniek maken allen gebruik van deze laatste techniek, waarvan TTA en TTA Rapid de recenste methodes zijn. TTA en TTA Rapid hebben dezelfde theoretische basis: het biomechanisch model van de intra-articulaire krachten. Hun gemeenschappelijk doel is een PTA gelijk aan 90 te creëren bij een normale stand (135 ) door de tuberositas tibia naar craniaal te verplaatsen. Het verschil tussen beide ligt in de methode en het materiaal waarmee dit doel bereikt wordt. Fenna is een jongwolwassen Golden Retriever die bij ons aangeboden werd op 15/03/2012 met acuut erg manken op de linkerachterpoot na een inspanning. Na orthopedisch en radiografisch onderzoek werd een VGB ruptuur vastgesteld en werd chirurgisch behandeld met een TTA-operatie. Na een jaar werd ze opnieuw aangeboden met dezelfde klachten en diagnose, deze keer op de rechterachterpoot. Ook hier werd een chirurgische behandeling ingesteld, deze keer een TTA Rapid.

6 1. LITERATUURSTUDIE 1.1 ANATOMIE VAN HET KNIEGEWRICHT De knie is een complex condylair, synoviaal gewricht bestaande uit drie gewrichtsvlakken: het femorotibiaal, femoropatelair en het proximaal tibiofibulair gewrichtsvlak (Robins, 1990; Evans and Hermanson, 1993). Het gewricht bestaat uit beenderen, gewrichtskraakbeen, synovia, de menisci, pezen en ligamenten (Robins, 1990). Fig. 1 : Mediolateraal aanzicht van een normale knie: A: mediolaterale radiografische opname, B: anatomie van de knie (Kealy et al., 2011) De beenderen die het kniegewricht aflijnen zijn de distale femur, de proximale tibia en de 4 sesamoideumbeentjes : patella, laterale en mediale fabellae en het politeusbeentje (Robin, 1990). De menisci zijn biconcave C-vormige fibrocartilagineuze schijven die zich tussen de femurcondylen en de tibiale condylen bevinden. Ze zijn samengesteld uit water, collageen, proteoglycanen en glycosaminoglycanen en worden goed gefixeerd op de tibia en omgevende structuren door verscheidene ligamenten (Stephan et al., 1998; Arnoczky, 1993). De laterale meniscus hecht echter, in tegenstelling tot de mediale meniscus niet vast aan het gewrichtskapsel, wat de grotere mobiliteit van de laterale meniscus in vergelijking met de mediale verklaart. De mediale meniscus zit ook vaster door zijn connectie met het mediaal collateraal ligament en het tibiaomeniscal ligament. Daarenboven is de laterale meniscus groter en dikker dan de mediale (Robins, 1990). De voornaamste functies van de menisci zijn het stabiliseren van het kniegewricht, shockabsorptie om de articulaire structuren te beschermen, proprioceptie en het vermijden van schade aan het synoviaal membraan ter hoogte van de tibia en femur (Arnoczky, 1993; Canapp, 2007). Er zijn 15 ligamenten die bijdragen tot de complexiteit van het kniegewricht, waarvan de belangrijkste de mediale en laterale collateraalbanden en de craniale en caudale kruisbanden (AGB) zijn. De andere ligamenten zijn deze ter hoogte van de menisci (Arnoczky, 1988). De craniale kruisband (VGB) is het ligament dat vanuit de intercodylaire ruimte van de femur van caudolateraal naar craniomediaal (diagonaal) loopt om een insertie te vormen ter hoogte van de craniale intercondylaire zone van de tibia. 2

7 De hoofdfuncties van de VGB zijn: de craniale verplaatsing van de tibia ten opzichte van de femur verhinderen (craniale schuifladebeweging: zie verder) Interne rotatie beletten Hyperextensie vermijden ( De rooster et al. 2006, Robert 2004, Carpenter et al ) De VGB bestaat uit een smallere craniomediale vezelbundel en een bredere caudolaterale bundel, die spiraalvorming rond mekaar draaien. De caudolaterale bundel is enkel strak bij extensie, terwijl de craniomediale bundel zowel bij flexie als extensie onder spanning staat. Het is dan ook de craniomediale bundel die de grootste bijdrage levert bij het beletten van de craniale verplaatsing van de tibia ten opzichte van de femur ( zie fig. 2) (De Rooster et al., 2006; Robert, 2004). Fig. 2: Het kniegewricht: Craniaal aanzicht (De Rooster et al. 2006) CM: Craniomediale bundel van de VGB CaL: Caudolaterale bundel van de VGB CaCL: Caudale kruisband TT: tibia De caudale kruisband vertrekt lateraal ter hoogte van de proximale intercondylaire ruimte op de mediale femurcondyl en hecht caudodistaal vast op het mediale vlak van de poplitea gleuf van de tibia. De AGB vervult gelijkaardige taken als de VGB (Arnoczky en Marshall, 1977; Canapp, 2007). Beide banden worden kruisbanden genoemd omdat ze intra-articulair mekaar kruisen en bij het bewegen van de knie over mekaar schuiven (zie hoger). De primaire beweging van de knie is flexie en extensie. Daarnaast ondergaat dit gewricht nog het rollen en glijden van het de femurcondylen op het tibiaal plateau, compressie en uitrekking, inwendige en uitwendige rotaties, laterale en mediale verplaatsingen, varus en valgus en craniaal en caudale verplaatsing (Arnoczky et al.,1977). De collateraalbanden verhinderen een varus of valgus beweging en werken samen met de kruisbanden voor de stabiliteit tijdens flexie en extensie. De kruisbanden werken de interne rotatie tegen door over mekaar te draaien bij beweging van de knie (Vasseur et al., 1981) VOORSTE KRUISBANDRUPTUUR Wat is de aandoening? In de normale gewichtsdragende knie is er een craniale voorstuwingskracht aanwezig. Deze ontstaat door de samenwerkende krachten van de spieren en het lichaamsgewicht die naar proximaal in het gewricht worden doorgegeven. De tibia en femur worden zo samengedrukt en naar craniaal verplaatst door caudodistale helling van het tibiaal plateau. De VGB vangt deze beweging op, maar bij te grote krachten in een gedegenereerd 3

8 gewricht ( zie : etiologie) scheurt de VGB, wat leidt tot een erge instabiliteit het kniegewricht (Piermattei et al., 2006; Robert, 2004). Ruptuur van de VGB is een van de meest voorkomende aandoeningen bij de hond en is de grootste oorzaak van degenerative joint disease (DJD) in de knie. Zonder verdere behandeling veroorzaakt de instabiliteit en inflammatie namelijk verscheidene degeneratieve veranderingen binnen in het gewricht (Doom et al., 2008; Canapp, 2007; Piermattei et al., 2006). De ruptuur kan compleet zijn (craniomediale en caudolaterale bundel doorscheurd) en gaat dan gepaard met een extreme instabiliteit in het kniegewricht, of er kan zich een partiële ruptuur met milde of geen instabiliteit voordoen. Het is meestal de craniomediale bundel die bij een partiële ruptuur scheurt. Dit geeft dan aanleiding tot een subtiele craniale verplaatsing van het tibiaal plateau bij flexie (niet bij extensie) (Robert, 2004). De VGB kan zowel na een acuut trauma als bij een dagdagelijkse beweging scheuren. Deze laatste wordt dan een spontane ruptuur van de VGB genoemd en gebeurt secundair aan voorafgaande irreversibele degeneratieve veranderingen (Doom et al., 2008, zie ). De traumatische ruptuur gebeurt meestal na het snel draaien van het gewricht dat geplooid is over 20-50, bijvoorbeeld bij het buigen van de poot terwijl deze stevig op de grond staat. Dit veroorzaakt een extreme inwendige rotatie van de tibia waardoor er een bovenmatige spanning op de VGB komt te staan. Een acute ruptuur kan ook optreden bij hyperextensie van het kniegewricht (Piermattei et al., 2006; Robert, 2004). Bij ongeveer 30-40% van de gevallen scheurt de VGB van het contralateraal lidmaat na maanden. De aanwezigheid van DJD in dit lidmaat kan hiervoor een aanwijzing zijn, hierover bestaat er echter nog discussie. (Robert, 2004; Piermattei et al., 2006) Wat is de etiologie? Zoals hierboven reeds vermeld kan de ruptuur tot stand komen na een acuut trauma, maar meestal is het secundair aan een aantal voorafgaande degeneratieve veranderingen in het gewricht. Er wordt volop onderzoek uitgevoerd naar de etiologie van dit degeneratief proces van de kruisband, opdat men de pathogenese van de VGB ruptuur beter zou begrijpen en op die manier zowel preventief als curatief sneller en accurater zou kunnen optreden. Hieronder zal ik kort de tot nu toe bekende factoren van ruptuur van de voorste gekruiste band opsommen, maar dit is zeker geen sluitende lijst, aangezien de etiologie onbekend en dikwijls omstreden is Ras De aandoening kan bij elk ras voorkomen, maar er zijn een aantal rassen waarin er een hogere prevalentie heerst. De vijf voornaamste rassen zijn : Newfoundlander, Boxer, Golden retriever, Bulldog en Rottweiler. Ook de Labrador Retriever is meer dan andere rassen aangetast, waarbij in 50% van de gevallen de aandoening zich bilateraal voordoet (Comerford et al., 2011; Robert, 2004). Verder worden er in de literatuur nog de American Staffordshire Terrier, Braziliaanse Fila, Chow Chow, Duitse kortharige Pointer, Sint Bernard en Bullmastiff vermeld. Algemeen neemt men aan dat grotere rassen (> 22 kg) met rechte poten meer kans hebben om aangetast te zijn dan andere, omdat deze conformatie leidt tot een te rechte hoek binnenin het gewricht. Dit zorgt er voor dat de intercondylaire kam gradueel afslijt en de craniomediale band scheurt (Robert, 2004). Het gewicht mag echter niet als enige predisponerende factor worden beschouwd, aangezien de Duitse Herder een lagere incidentie vertoont (Necas et al., 2000; Piermattei et al., 2006). 4

9 Leeftijd Er is een verschil in leeftijd van optreden tussen kleinere ( <15 kg) en grote rassen ( > 15kg). Bij deze laatste wordt de aandoening het meest gezien op 5,5 jaar leeftijd, bij de kleinere rassen ligt dit gemiddelde hoger : 7,7 jaar (Comerford et al., 2011; Necas et al., 2000). Er kan dus geconcludeerd worden dat er met stijgende leeftijd logischerwijze meer degeneratieve veranderingen in het kniegewricht optreden (leidende tot een secundaire ruptuur) en dat voorste kruisbandruptuur bij grotere rassen gemiddeld vroeger optreedt (Comerford et al., 2011; Robert, 2004) Genetische predispositie Vermits er in bepaalde rassen een hogere prevalentie is, vermoedt men dat de aandoening een genetische basis heeft. Zo werd er voor de Newfoundlander en de Boxer een erfelijkheidsgraad van resp. 0,27 en 0,26 berekend. Er moet bij vermeld worden dat de penetrantie 51 % was, wat betekent dat zowel genetische als omgevingsfactoren ongeveer even groot aandeel in het opteden van een VGB ruptuur hebben (Comerford et al., 2011; Cook, 2010) Geslacht hormonale status VGB ruptuur treedt meer op bij vrouwelijke, gesteriliseerde honden. De oorzaak hiervan is nog niet achterhaald. In de humane geneeskunde is de VGB ruptuur ook vaker beschreven bij de vrouw, en dit geassocieerd met verhoogd gehalte aan oestrogenen tijdens de pre-ovulatoire fase. Bij gesteriliseerde honden is er echter een hypo-oestrogenisme aanwezig, dus zouden oestrogenen een beninge effect hebben op het onstaan van een VGB ruptuur (Comerford et al., 2011; Robert, 2004) Obesitas Vetweefsel is door de vrijstelling van adipokines een belangrijk endocrien orgaan. Er wordt verondersteld dat het vetweefsel zich bij obese dieren in een constante staat van inflammatie bevindt, waardoor er zowel systemisch als lokaal pro-inflammatoire cytokines worden vrijgegeven. Dit gegeven is echter nog niet onderzocht of bewezen (Comerford et al., 2011; Robert, 2004) Activiteit Ligamenten en pezen winnen hun sterkte door de organisatie van hun cellen. Deze organisatie kan gewijzigd worden door activiteit van het gewricht. Zo kunnen er degeneratieve aanpassingen optreden in het kniegewricht bij overmatige activiteit. Omgekeerd zullen katabole mechanismen de ligamenten verzwakken bij inactiviteit. Uit verscheidene studies is gebleken dat regelmatige activiteit nodig is opdat het gewricht optimaal zou kunnen functioneren (Comerford et al., 2011) Andere Er zijn nog talrijke andere predisponerende factoren zoals de cellen en extracellulaire matrix van de VGB, de conformatie, inflammatie en immuungemedieerde processen, enz. Voor meer informatie verwijs ik naar de literatuur (Necas et al., 2000; Piermattei et al., 2006, Comerford et al., 2011; Robert, 2004). 5

10 Wat zijn de gevolgen en complicerende aandoeningen? Door de instabiliteit in het gewricht kan het orgaan zijn functie niet meer correct uitoefenen. De aandoening veroorzaakt in ongeveer 100% van de gevallen een cascade aan inflammatoire en pathologische degeneratieve veranderingen (DJD) die uiteindelijk leiden tot osteoartitis, synovitis, manken en pijn, zelfs na chirurgische behandeling (Cook et al., 2009; Canapp, 2007; Hayashi et al., 2004; Robert, 2004). Bij het ruptureren van de VGB worden er vaak nog complicerende aandoeningen vastgesteld. Zo kan er schade zijn aan de AGB, de mediale en laterale collateraalbanden, de menisci, het gewrichtskapsel en de botten. De AGB scheurt minder vlug dan de VGB, voornamelijk omdat het AGB zodanig gepositioneerd is om de belasting die leidt tot een ruptuur te richten naar de VGB. Daarenboven is het AGB steviger dan de VGB en de richting van de kracht die nodig is voor een scheur in het AGB wordt zelden behaald. Deze complicatie wordt dus het meeste gezien bij auto-ongelukken of bij een trauma met geplooide knie. Als zowel de VGB, het AGB en het mediaal collateraal ligament aangetast zijn spreekt men van een triade (Robert, 2004). De meest voorkomende bijkomende schade is die aan de mediale mensicus. De kans op deze complicatie daalt bij een vroegtijdige behandeling van de aandoening. Alleenstaande gevallen van mensicusscheur komen, in tegenstelling tot bij de mens, zelden voor bij de hond. De mediale meniscus kan acuut bij het insult scheuren of ontstaan door de chronische instabiliteit waardoor de caudale hoorn geplet en gescheurd wordt tussen femur en tibia ( crushed meniscus ) (Piermattei et al., 2006). De mediale meniscus hangt stevig vast op de tibia, het mediaal collateraal ligament en het tibiaal plateau, waardoor het bij instabiliteit met de tibia mee beweegt en scheurt, voornamelijk bij een craniale schuifladebeweging met gestrekte knie. Hierbij is vaak enkel de caudale hoorn aangetast, maar aangezien slechts 1/3 van de meniscus goed doorbloed is, heelt de verwonding uitermate slecht. De twee meest voorkomende scheuren zijn de longitudinale of bucket-handle tear ( Fig. 3 B ) en de crushed meniscus ( Fig. 3 D ). In het eerste geval zijn de vezels over de volledige dikte gescheiden, bij de chrushed meniscus is er slechts een partiële scheur te zien. A B C Fig. 3: Dorsaal aanzicht en doorsnede van A : een normale meniscus, B: longitudinale scheur, C: Crushed meniscus (Piermattei et al., 2006) De mogelijke klinische tekenen van een meniscus scheur zijn crepitatie, mensicale klik en aanhoudend manken na conservatieve behandeling (Harari, 2004; Robert, 2004). De behandeling van deze aandoening is de partiële meniscetomie, waarbij de kans op volledig herstel verkleint naarmate er meer weefsel wordt verwijderd (Harari, 2004). Aangezien schade aan de meniscus een vaak voorkomende aandoening is met grote impact op de prognose van de patiënt, moet er zeker rekening gehouden worden met deze complicatie. 6

11 Een andere aandoening die vaak gezien wordt bij een VGB ruptuur is een patella luxatie. Het zijn voornamelijk kleine en Toy rassen die hierbij aangetast zijn. Er wordt vermoed dat de patella luxatie de primaire afwijking is en dat de VGB ruptuur secundair optreedt. Door de luxatie ontstaat er namelijk onder andere een instabiliteit in het gewricht. Daarenboven worden de intra-articulaire krachten abnormaal verdeeld en kan de VGB hierdoor bijvoorbeeld overmatig uitgerokken en aangetast worden ( Robert, 2004) Hoe stel ik de diagnose? Hieronder worden de meeste technieken bondig en in volgorde van uitvoeren besproken. Geen enkele van onderstaande zijn 100% diagnostisch voor de aandoening, het is hierbij dus belangrijk om een algemene indruk uit verscheidene testen te vormen. Op basis van deze resultaten kan daarna een conclusie getrokken worden. Het enige diagnostisch en tergelijkertijd therapeutisch middel is artroscopie (Robert, 2004; Cannap, 2007) Symptomen en klinisch onderzoek Stap 1: Analyse van de gang Een ruptuur van de VGB gaat meestal, zoals reeds vermeld, gepaard met acuut manken, voornamelijk na een inspanning. Hierbij lopen de patiënten dikwijls in het begin op drie poten, om dan na twee tot drie weken de poot opnieuw te beginnen gebruiken. Het manken vermindert daarbij geleidelijk aan. Door het ontstaan van DJD gaat dit gebruik echter plots of gradueel opnieuw verminderen ten gevolge van de matige tot erge osteoarthritis die in het gewricht ontstaan is. Dit chronisch manken komt vooral voor bij oudere obese honden. Dikwijls is er bij deze dieren een zwelling aan de mediale zijde van het gewricht te voelen ( butress sign, zie stap 2) (Piermattei et al., 2006; Brichard et al., 2006). Het is dus belangrijk om de manier van stilstaan, wandelen, draven, rennen, zitten en rechtopstaan zorgvuldig te inspecteren. Het manken is, indien nog niet opgevallen bij het wandelen, meestal te zien bij het rennen. Bij het zitten wordt soms een abductie van het aangetaste lidmaat t.o.v. het lichaam opgemerkt. Deze zittest kan vooral informatief zijn bij twijfel over de aanwezigheid van een VGB ruptuur. Ook tip-toing is een symptoom dat bij vrijwel alle honden met de aandoening wordt gezien. Hierbij steunt de hond bij het stilstaan op de toppen van de tenen om het gewricht te ontlasten. Om diezelfde reden zal het dier soms bij het opstaan zijn gewicht op de voorste ledematen verdelen (Cannap, 2007). Stap 2: Het orthopedisch onderzoek bij het rechtopstaand dier Bij het algemeen orthopedisch onderzoek wordt het rechtopstaande dier onderzocht en er wordt gevoeld naar opzetting en warmte van het gewricht, verminderde range of motion en spieratrofie. Hierbij is het belangrijk de beide ledematen tergelijkertijd te onderzoeken en te vergelijken om een correcte diagnose te kunnen stellen (Cannap, 2007). Een bijkomend teken van gewrichtsschade is het buttress sign : hierbij is er een zwelling tussen mediale collateraalband en de proximale tibia te voelen, dit ten gevolge van peri-articulaire fibrose, osteophytvorming en hypertrofie van het mediaal collateraal ligament. Er is beschreven dat het buttress-sign mogelijks een teken van schade aan de meniscus door een chronische ruptuur zou kunnen zijn (Pietmattei et al., 2006; Brichard et al., 2006; Robert, 2004). Om op zoek te gaan naar instabiliteit zijn er twee testen voor handen: de tibiale compressietest en de schuifladetest. Deze laatste wordt bij voorkeur op het liggende dier uitgevoerd (zie verder). 7

12 - Tibiale compressietest Om deze test uit te voeren kan het dier dus nog rechtop staan. Hierbij wordt met de ene hand de wijsvinger op de tuberositas tibiae en de duim achter de laterale fabella geplaatst. Met de andere hand wordt de hiel geplooid (dorsoflexie, zie fig.4). Op deze manier bootst men het dragen van gewicht op de achterpoten na: de m. gastrocnemicus wordt opgespannen en er ontstaat een craniale voorstuwingskracht op de tibia ( zie hoger : 1.2.1). Bij een VGB ruptuur schuift de tibia naar craniaal in vergelijking met de femur (Brichard et al., 2006; Cannap, 2007). Deze test krijgt, in vergelijking met de schuifladetest, de voorkeur bij grote, zwaar bespierde honden. Het is echter aangeraden om beide testen uit te voeren om een diagnose te kunnen stellen ( 90 % kans op diagnose ) ( Brichrad et al., 2006). Fig. 4. Tibiale compressietest (Cannap, 2007) Stap 3: Het orthopedisch onderzoek bij het liggend dier (zijlig) Niet alle dieren zullen even rustig blijven in laterale decubitus. Bij deze stap van het onderzoek kan hiervoor een lichte sedatie worden toegediend waarbij dient opgelet te worden dat het dier niet te zwaar gesedeerd wordt zodat het nog correct reageert op de pijnprikkels. Bij het liggend dier wordt gezocht naar zwelling, pijn, warme gewrichten en verminderde range of motion. Behalve de schuifladetest (zie verder) kan men pijn uitlokken door het gewricht in volledige extensie te brengen en de reactie van het dier vergelijken met het strekken van het contralaterale lidmaat (Cannap, 2007; Robert, 2004). Daarnaast is het belangrijk te zoeken naar indicaties voor schade aan de meniscus en patella- en gewrichtsinstabiliteit, dit laatste d.m.v. de tibiale compressietest en de schuifladetest (Cannap, 2007). - Schuifladetest Om deze test uit te voeren moet men de wijsvinger op de patella en de duim achter de laterale fabella of laterale condyl geplaatst worden. De wijsvinger van de andere hand ligt op de tuberositas tibiae en de duim achter het caput fibullae. Daarna wordt er met het ene hand een craniale kracht op de tibia uitgevoerd, terwijl de andere hand de femur op dezelfde plaats houdt ( zie fig. 5). Bij een aandoening van de VGB zal er een craniale tibiale verschuiving (schuiladebeweging) optreden (Cannap, 2007; Brichard et al., 2006; Robert, 2004). Fig. 5: De schuifladetest (Cannap, 2007) 8

13 De schuifladetest wordt het best in flexie in een normaal staande hoek (en eventueel aanvullend ook in extensie ) uitgevoerd, omdat bij het uitvoeren van de test in extensie de collateraalbanden de craniale verplaatsing zullen tegenhouden en dit een vals negatief resultaat kan opleveren (Cannap, 2007). De schuifladetest tijdens flexie is belangrijk ter detectie van een partiële ruptuur, want enkel in flexie relaxeert de intacte caudolaterale band waarbij de schuiladebeweging tot uiting komt. Andere tekenen van een partiële ruptuur bij een onduidelijke schuifladetest zijn crepitatie, gewrichtsopzetting, pijn en het butress sign (zie hoger) (Cannap, 2007; Brichard et al., 2006; Robert, 2004). Er zijn verschillende oorzaken voor het missen van de diagnose. Bij een partiële ruptuur wordt er soms geen instabiliteit gezien (Robert, 2004). Uitgebreide fibrose en verdikking van peri-articulaire structuren kunnen het gewricht dermate stabiliseren waardoor er bij de diagnostische testen geen instabiliteit gevonden wordt (Cannap, 2007; Piermattei et al., 2006). Ook de aanwzigheid van een meniscusscheur kan een vals negatief resultaat opleveren, dit door het naar craniaal omplooien van de caudale flap in het gewricht. Deze flap houdt op die manier de craniale beweging tegen. Een vals positief resultaat kan ook gevonden worden bij jonge (<1 jaar) honden, waar een juveniele instabiliteit frequent gezien wordt en geen waarde heeft (puppy schuiflade) (Brichard et al, 2006; Robert, 2004). De craniale schuiflade beweging stopt plots eens de VGB volledig gestrekt is. Deze abrupte gestopte beweging wordt ook gezien bij een AGB ruptuur (Piermattei et al., 2006). Een pathologie ter hoogte van de meniscus detecteren is een moeilijke opdracht. In de humane geneeskunde wordt een test beschreven die ook bij de hond kan gebruikt worden, maar slechts een sensitiviteit van 59% heeft: de McMurray s test. Hierbij wordt de knie in volledige flexie gebracht, de voet vastgehouden en de tibia geroteerd ten opzichte van de femur om crepitatie of een menscale click uit te lokken (Cannap, 2007) Radiografische bevindingen Een caudocraniale en mediolaterale opname van de knie laat ons toe de diagnose te bevestigen, voornamelijk bij dieren met een afwijkende of subtiel positieve schuifladetest. Daarenboven kan met deze techniek de osteoarthritis gestageerd en eventuele andere aandoeningen gediagnosticeerd worden (Cannap, 2007; Piermattei et al., 2006 ) De radiografische bevindingen in een knie verdacht van VGB ruptuur zijn de volgende: o Secundaire osteoarthritis, voornamelijk in chronische gevallen: - Osteophytvorming ter hoogte van de proximale (Fig 6, pijl 1) en distale patellapool (Fig 6, pijl 2), in de suprathrohleare zone (Fig 6, pijl 3) en aan de randen van de tibia (Fig 6, pijl 4), femur en fabellae (Fig 6, pijl 5). - Een intra-articulaire zwelling en gewrichtseffusie (Fig.6, pijl 6). (Marino et al 2010, Dennis R. et al 2010, Piermattei et al 2006, Robert M. 2004) Fig 6. Secundaire osteoarthritis: synoviale effusie en osteofytvorming (Dennis et al, 2010) 5 9

14 - fat pad sign : in normale gewrichten is er op de mediolaterale opname een radiolucente driehoek zichtbaar, gaande van de distale patella tot femur en tibia. Caudaal van deze driehoek is het beeld radiodenser, dit door de aanwezigheid van de menisci en de kruisbanden. In een beschadigde knie is er, zoals vermeld, een verhoogde hoeveelheid synoviaal vocht aanwezig, of kan er fibrose van het intra-articulair vetkussentje aanwezig zijn. Het gevolg hiervan is radiografisch te zien als het denser worden van de normaal lucente diehoek craniaal in het gewricht (Robert, 2004; Piermattei et al., 2006). Fig.7: mediolaterale opname van A: Een normaal gewricht B: gezwollen gewricht: radiodensere zone craniaal van het gewricht ( de witte pijlen duiden de grens van het vetkussentje aan) (Piermattei et al., 2006) A B o Distrofische mineralisatie in de regio van het ligament (Dennis et al., 2010). o Het zakken van het popliteusbeentje o Avulsies in het gewricht, voornamelijk bij jonge dieren (Piermattei et al., 2006; Marino et al., 2010; Dennis et al., 2010). o Een craniale verplaatsing van de tibia t.o.v. de femur bij een poot die niet gemanipuleerd werd tijdens de opname. Deze verplaatsing is bij een normaal gewricht niet te zien op de RX. Een craniale verplaatsing bij een niet-gemanipuleerde poot kan het gevolg zijn van een beschadigde meniscus die de tibia naar voren vastklemt (zie Fig.7). A B C Fig.7: Mediolaterale weergave van: A: Normaal kniegewricht: een rechte lijn getrokken vanuit de fabellae zal het hoofd van de tibia of fibulla raken. B: Gewricht met VGB ruptuur: de rechte lijn zal de tibia of fibulla niet raken (deze bevinding gebeurt zelden in een niet-gemanipuleerd gewricht) (Piermattei et al. 2006) C: Radigrafie van een aangetast gewricht met craniale verplaatsing (Dennis et al., 2010). 10

15 Tijdens het nemen van de radiografieën kan er ook een tibiale compressietest (in 90 flexie) uitgevoerd worden om de craniale verplaatsing van de tibia ten opzichte van de femur op beeld vast te leggen. Deze test heeft geeft zo een hogere sensitiviteit (Marino et al., 2010; Dennis et al., 2010) Andere diagnostische technieken o Onderzoek van het gewrichtsvocht Het synoviaal vocht van een aangetaste knie zal in volume toegenomen zijn en zal een hoger aantal witte bloedcellen bevatten (Canapp, 2007). o Artroscopie Via artroscopie is de VGB goed te visualiseren, maar de meniscus is minder duidelijk te zien. Zo zal het tibiaal vlak van de caudale meniscus via artroscopie of -tomie niet zichtbaar zijn en kan een pathologie ter hoogte van de meniscus ongediagnosticeerd blijven (Marino et al., 2010). o MRI Deze beeldvormingstechniek heeft als groot voordeel dat het de moeilijk te visualiseren meniscus en VGB in beeld kan brengen. De MRI wordt dus dikwijls gebruikt in gevallen waarin de pathologie niet duidelijk is (Canapp, 2007). Indien de VGB op MRI niet te zien valt, is deze doorscheurd. Bij een abnormale intensiteit en verdikking van de VGB zal er een partiële ruptuur aanwezig zijn (Marino et al., 2010). Fig.8: MRI van een knie: de zwarte pijl duidt een VGB ruptuur aan (Marino et al. 2010) Een CT-scan kan gebruikt worden ter detectie van een VGB ruptuur, maar is minder bruikbaar in het geval van een meniscus pathologie. o Echografie Via ultrasonografie kunnen de rafelende uiteinden van de gescheurde meniscus aangetoond worden (zie fig 9) (Marino et al., 2010). Fig 9. Echografisch beeld van een VGB ruptuur: de witte pijlen duiden de uiteinden aan ( Marino et al 2010) Hoe kan ik behandelen? Er zijn meer dan 50 verschillende behandelingswijzen van VGB ruptuur beschreven in de literatuur. In dit deel van de masterproef zal ik een bondige samenvatting opstellen en de meest recente en frequentst gebruikte methodes kort uiteendoen. 11

16 In het algemeen kan men hetzij conservatief hetzij chirurgisch behandelen. Binnen de chirurgische optie kan men kiezen voor een extracapsulaire of intracapsulaire techniek (zie verder). De chirurgische behandeling krijgt de voorkeur in de meeste gevallen, omdat via chirurgische stabilisatie de vordering van DJD vertraagd wordt, in tegenstelling tot de conservatieve behandeling waar de progressie van DJD bij alle dieren vast te stellen is Conservatief Een conservatieve behandeling is een optie bij kleine honden en dieren die geen goede kandidaten zijn voor een chirugische ingreep (vb. geriatrische patienten) met een milde of partiële ruptuur. De techniek kan in bovenstaande gevallen hulp bieden, maar de kans op verder scheuren van de VGB tot een volledige ruptuur blijft reëel. Het is voornamelijk belangrijk om de inflammatie die leidt tot pijn, effusie, verminderde beweeglijkheid en spieratrofie tegen te gaan. Dit kan via ice-packs, anti-inflammatoire medicatie, rust en eventueel lasertherapie. Patiënten met een volledige ruptuur zullen beter genezen na een chirugische ingreep, maar indien dit niet mogelijk is kan er een orthopedische brace aangeschaft worden (Piermattei et al., 2006; Canapp, 2007; Levine et al., 2004) Chirurgisch Door chirurgische stabilisatie zou het voortschrijden van DJD vertraagd worden, maar het is belangrijk te beseffen dat men de progressie van degeneratie niet kan tegenhouden. Wat men wel ziet is een klinische verbetering na chirurgische stabilisatie (Piermattei et al., 2006). De operatieve ingreep kan het gewricht zowel extracapsulair als intracapsulair stabiliseren. Beide principes dienen voorafgegaan te worden door de inspectie en het opknappen van het gewricht. Dit kan gebeuren via mediale of laterale artrotomie of bij voorkeur artroscopie waarbij een balans wordt opgemaakt van de schade aan de mediale meniscus, de VGB, het synovium en andere intra-articulaire structuren. De stomp van de VGB wordt vervolgens gedebrideerd en osteophyten ter hoogte van het synovium worden verwijderd. o Intracapsulaire stabilisatie De intracapsulaire technieken bekomen een betere stabilisatie dan de extracapsulaire, voornamelijk bij een acute verwonding in atletische dieren van > 20kg. Daarnaast hebben ze het grote voordeel dat de recoverytijd korter is (Piermattei et al., 2006). Bij deze technieken worden autogeen, autoloog of synthetisch materiaal gebruikt ter vervanging van de functie van de VGB. Meestal wordt de ene kant van de greffe op de tuberositas tibia vastgehecht. Het andere uiteinde loopt caudoproximaal door het gewricht tot op de femurcondyl. Een voorbeeld van een intra-articulaire techniek is de patellapees techniek (zie Brichard et al., 2006) (Levine et al., 2004; Piermattei et al., 2006). o Extracapsulaire stabilisatie Er wordt voornamelijk voor extracapsulaire stabilisatie geopteerd bij kleinere dieren en in chronische gevallen waarbij de inflammatie en degeneratie zorgen voor een nefaste omgeving voor het aanslaan van de intracapsulaire greffes. In chronische gevallen waarbij er geen instabiliteit in het gewricht (meer) aanwezig is, is een chirurgische ingreep niet nodig (Piermattei et al., 2006). 12

17 Bij de extracapsulaire methodes wordt de initiële stabilisatie verkregen door het gebruik van dik hechtmateriaal of transposititie van been of weke delen. Het hechtmateriaal wordt meestal rond de laterale fabella en door een tunnel dat in het proximale tuberositas tibia werd geboord vastgehecht. Dit bootst het stabiliserend effect van de VGB wel na, maar een schuifladebeweging kan zich nog voordoen. De hechtingen kunnen uiteraard (ook bij de intracapsulaire techniek) na een aantal weken verzwakken of breken, maar hebben dan intussen al een lokale inflammatie gecreëerd waardoor het gewrichtskapsel verdikt is en bijgevolg de stabilisatie verzorgt. Voorbeelden van extracapsulaire technieken d.m.v. hechtingen zijn imbricatie (mediale en laterale lemberthechtingen) en de retinaculumtechniek (zie Piermattei et al., 2006). Er bestaan ook een aantal extracapsulaire stabilisatiemethodes met behulp van osteotomie, waarvan de recenste FHT, TPLO, TTA en TTA Rapid zijn. Bij FHT (Fibular head transpositie) wordt het caput fibula en bijhorende aanhechting van het lateraal collateraal ligament naar craniaal verplaatst en gefixeerd. Het lateraal collateraal ligament, dat op deze manier onder spanning staat, neemt de functie van het geruptureerd VGB over (Piermattei et al., 2006; Levine et al., 2004). De Tibial Plateau Levelling Osteotomy (TPLO) techniek houdt in dat de proximale tibia doorgezaagd wordt en het tibiaal plateau daarna caudodistaal gedraaid en gefixeerd wordt. De theorie voor deze techniek is dat de nieuw onstane hoek de craniale tibiale kracht zal tegenwerken en vervangen door een caudale kracht. Een belangrijke complicatie van de TPLO techniek is een crushed meniscus (zie hoger), daarom wordt er vaak een meniscal release uitgevoerd (zie verder). Een andere belangrijke complicatie is een AGB ruptuur ten gevolge van een overdreven caudodistale verplaatsing (Piermattei et al., 2006; Robert, 2004; Levine et al., 2004; Brichard, 2006). -TTA : tuberostas tibia advancement Deze recente techniek ( ongeveer 10 jaar oud ) is gebaseerd op het biomechanisch model van de intraarticulaire krachten (zie fig. 12) (Boudrieau, 2009; Skinner, 2012). Fig. 12: Intra-articulaire krachten: De tibiofemorale compressiekracht ( witte pijl ) is de resultante van 2 orthogonale componenten : een kracht loodrecht en een kracht parallel aan het tibiaal plateau. De parallele kracht stelt de dwarskracht verantwoordelijk voor de schuifladebeweging voor (Boudrieau, 2009). Als de tibiofemorale compressiekracht ongeveer gelijk staat qua magnitude en grootte aan de kracht op de patellapees, ontstaat er een tibiofemorale schuifladebeweging, dit afhankelijk van de hoek van het gewricht. In extensie is de beweging naar craniaal, in flexie naar caudaal. Dit kan ook berekend worden volgens de hoek tussen het tibiaal plateau en de patellapees (PTA). Als de PTA groter is dan 90 is er een craniale beweging en vice versa. Het omslagpunt, zijnde de hoek waar er geen schuifladebeweging is, noch naar craniaal noch naar caudaal, staat dus vast op 90. De TTA techniek streeft ernaar de schuifladebeweging, die ontstaan is door de VGB ruptuur, te verhinderen door de PTA kleiner of gelijk aan 90 te maken. Dit kan door de tuberositas tibia naar craniaal te verplaatsen via een osteotomie. Hierdoor ontstaat er dus bij het gewichtdragen en in extensie een neutrale of een caudaal gerichte kracht, in plaats van een craniale kracht. Op fig. 12 zou bij een PTA van 90 de tibifemorale vector 0 worden, en de compressie vector en de resultante vector dan één en dezelfde zijn (Bourdrieau 2009, Skinner 2012). 13

18 De operatie verloopt als volgt: Pre-operatief wordt er een craniocaudale en een laterale radografische opname genomen van de aangetaste knie. Op basis hiervan wordt gemeten hoeveel de craniale tibia verplaatst dient te worden om post-operatief een TPA van 90 in rechtstaande positie van de knie ( zijnde bij 135 ) te krijgen ( Fig. 13) Fig. 13: Laterale radiografie van een aangetast lidmaat. De RX wordt genomen onder een hoek van 135. Om een TPA van 90 te bekomen, moet de crista tibiae 9mm naar craniaal verplaatst worden (Lafaver et al., 2007) De hond wordt aanvankelijk in dorsale decubitus geopereerd, na het aseptisch voorbereiden en draperen van de achterpoot. Eerst gebeurt er een exploratieve artroscopie of -tomie om het gewricht te evalueren (DJD, meniscale schade), de resten van de VGB te debrideren en eventueel de menisci te opereren (zie verder). Daarna wordt hond in laterale decubitus gepositioneerd, met het aangetast lidmaat tegen de tafel. De craniomediale kam van de tibia wordt blootgelegd via een incisie in de insertie van de mediale spieren en het periost wordt naar craniaal verplaatst (Fig. 14: A). Vervolgens worden verschillende gaten geboord met behulp van een drill guide die evenwijdig met het craniale einde van crista tibiae geplaatst wordt (Fig. 14: B) Het aantal gaten dat geboord wordt werd voorafgaand berekend aan de hand van de radiografieën. Daaropvolgend wordt de osteotomie loodrecht op het sagitaal vlak van de tibia ( dit is van het craniaal deel van de mediale meniscus tot aan het distaal deel van de crista) uitgevoerd door middel van een speciale oscillometrische zaag. De osteotomie is bicorticaal, distaal beginnend en loopt tot de helft van de afstand van distaal tot proximaal (Fig. 14: C). Proximaal hiervan is de osteotomie unicorticaal. Fig. 14.: Intra-operatieve opnames van een TTA-operatie (Lafaver et al., 2007) 14

19 Het craniaal deel van de titanium plaat wordt door middel van een speciaal ontworpen vork vastgemaakt door het in de gedrilde gaten te tikken (Fig. 15). Fig 15 : Intra-operatieve opnames van een TTA-operatie (Lafaver et al., 2007) De rest van de osteotomie wordt afgewerkt door in het proximale deel een spatel te brengen met de afmeting van de kooi (Fig 16). Fig.16 : Intra-operatieve opnames van een TTA-operatie(Lafaver et al., 2007) De kooi wordt dan in het hiaat geplaatst en caudaal vastgeschroef.vervolgens wordt het distaal deel van de plaat gefixeerd op de tibiale diafyse (Fig. 17: A). Na het compleet maken van de osteotomie kan een beengreffe worden gepreleveerd vanuit de osteotomie uit de tibia of uit de distale femur, deze wordt vervolgens onder de kooi aangebracht. A Fig.17 : Intra-operatieve opnames van een TTA-operatie(Lafaver et al., 2007) B De aponeurose van de mediale spieren worden op het periost van de crista tibiae vastgemaakt om de inplantaten de bedekken, daarna wordt de wonde routinematig gesloten. Post-operatieve radiografiën worden standaard genomen en dikwijls wordt een Robert-Jones verband aangebracht. Mogelijke post-operatieve complicaties zijn meniscal tears, likgranulomen, fracturen van de tibia, septische arthritis, mediale patella luxatie, tuberositas tibia fracturen, falen van implantatie, post-operatieve zwelling, deficiënte mineralisatie van de greffe, worddehiscentie enz. (Lafaver et al., 2007; Skinner et al., 2012; Boudrieau, 2009). 15

20 -TTA Rapid Er is nog geen literatuur beschikbaar over deze nieuwe methode, vandaar dat in deze literatuurstudie enkel het protocol zal beschreven worden. Ongetwijfeld zal er binnenkort meer te vinden zijn over deze chirurgische techniek. In tussentijd verwijs ik naar de website voor meer informatie. Chirurgisch protocol: De operatie gebeurt bij de hond in dorsale ruglig. Pre-operatief wordt de mate van craniale verplaatsing die moet bekomen worden berekend. Met behulp van een template op de RX (ware grootte) wordt ook de positie van het Maquet gat en de dikte van de cortex ter hoogte van de boorplaats bepaald. Fig. 19: Voorbeeld van een pre-operatieve berekening van de kooigrootte en dikte van de cortex craniaal van het te boren gat. ( Bron: Universiteit Gent, Vakgroep medische beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren) Voorafgaand aan de TTA Rapid gebeurt er, net zoals bij de TTA-techniek, een inspectie van het gewricht om de menisci en VGB te evalueren en eventueel te opereren. Na het uitvoeren van een mediale huidincisie wordt vanuit mediaal een 1,2 mm dikke Kirschnerdraad achter het patellair ligament in de regio van de distale infrapattelaire bursa gebracht. Deze pin geeft de plaats van het proximale einde van de kooi weer. De L-vormige boorgeleider wordt over deze pin geschoven zoals weergegeven op fig. 20.A. Er wordt vervolgens een blokkeerpin in de horizontale arm van de boorgeleider geplaatst, in de opening die de dikte van de craniale cortex in weergeeft (zie fig. 20.B). De boorgeleider wordt tegen het mediale aspect van de tibia geduwd met de blokkeerpin tegen de craniale zijde van de tibia. Vervolgens wordt er een 3mm breed gat in de tibia geboord evenwijdig met de rotatie-as van de knie. Bij kleinere honden kan er ook een 2 mm gat geboord worden. In dit geval gebruikt men een 2mm boorgeleider in de 3 mm opening van de TTA Rapid boorgeleider. A B Fig.20: Intra-operatieve opnames van een TTA-rapid operatie, A: De l-vormige boorgeleider wordt over de pin geschoven, B: Een 3mm breed gat wordt geboord in de tibia, de accolade geeft de blokkeerpin weer ( Bron: Universiteit Gent, Vakgroep medische beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren). 16

21 Vervolgens worden de boorgeleider en Kirschnerdraad verwijderd en kan de osteotomie van de crista tibiae doorgaan. Eerst wordt er een 2,5 mm brede pin door het kapsel tussen de femurcondyl en het tibiaal plateau gebracht om de zaaggeleider proximaal te fixeren. Deze pin wordt geplaatst ter hoogte van de tuberkel van Gerdy. Daarna wordt een u-vormige pin, die dienst doet als het verankeringspunt van de zaag, in het geboorde gat gebracht. De zaaggeleider wordt over de pin geschoven (Fig.20.A) en de osteotomie wordt uitgevoerd (Fig.20.B). A B Fig. 20 : Intra-operatieve opnames van een TTA Rapid chirurgie ( Bron: Universiteit Gent, Vakgroep medische beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren) Vervolgens wordt de osteotomie voorzichtig gespreid door middel van verschillende spreiders (3-12mm) en worden de verplaatsing en de diepte gemeten om de correcte kooilengte te bepalen. A B Fig. 21: Het spreiden van de osteotomie tijdens TTA Rapid, A: intraoperatieve opname, B: Been-model van de spreiding van de osteotomie (Bron: Universiteit Gent, Vakgroep medische beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren) Eens de vereiste craniale verplaatsing bereikt is, wordt de kooi, na het opschuiven van het periost, in de osteotomie gebracht en daarna aan de tibia gefixeerd, startende met de cranioproximale schroef in een richting van medioproximaal naar laterodistaal. Een tweede schroef is de caudoproximale in de richting van cranio-medio-proximaal naar caudo-latero-distaal. De andere schroeven kunnen vervolgens geplaatst worden. Fig. 22: intra-operatieve opname tijdens een TTA Rapid operatie : fixatie van de kooi (Bron: Universiteit Gent, Vakgroep medische beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren) 17

22 Hydroxyapatet gel wordt in en onder de kooi gebracht, de fascia en de wonde worden routinematig gesloten. Post-operatief wordt een dressing en eventueel drukverband aangebracht gedurende 3-5 dagen. Fig. 23: intra-operatieve opname tijdens een TTA Rapid operatie: Hydroxyapatiet (Bron: Universiteit Gent, Vakgroep medische beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren) -Vergelijking TTA- TTA Rapid Algemeen beschouwd is TTA Rapid een afgeleide van de oudere TTA techniek, maar streeft de TTA Rapid techniek naar een snellere en makkelijkere operatie, dit door het gebruik van minder schroeven en het achterwege laten van de plaat. Beide hebben ze dezelfde theoretische basis ( doel : TPA van 90 ) en resultaat ( een craniale verplaatsing van de crista tibiae), maar ze maken gebruik van een andere chirurgische methode waarbij ook het instrumentarium verschillend is. Een bijkomend verschil is de dorsale verplaatsing van de losse tuberositas tibia bij de TTA techniek, die niet gebeurt bij een TTA Rapid. Dit kan mogelijks tot gevolg hebben dat er meer tractie op de rechte patellaband aanwezig is en de patella zich iets lager bevindt, waardoor er een hoger risico op patellaluxatie zou kunnen bestaan. Het verschil in eindresultaat, voor het sluiten van de wonde, is te zien op Fig.24. A B Fig. 24: Post-operatieve opname van A: TTA (kooi, plaat, vork en beengreffe), B: TTA Rapid (kooi en beengreffe) (Bron: Lafaver et al., 2007; Universiteit Gent, Vakgroep medische beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren) o Meniscal release: Zoals eerder vermeld is schade aan de menisci een veel voorkomende complicatie bij een VGB ruptuur, waarbij het voornamelijk het caudale deel van de mediale mensicus is die beschadigd wordt. Het is aangewezen om via een atroscopie de menisci te evalueren en indien er schade aanwezig is een partiële meniscectomie uit te voeren. Bij een intacte mediale meniscus voeren vele chirurgen dikwijls een preventieve ingreep uit om een crushed meniscus ten gevolge van de schuifladebeweging te verhinderen. Deze ingreep heet een meniscal release en 18