UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar OSTEOCHONDRITIS DISSECANS VAN DE KNIE BIJ EEN DUITSE HERDER.

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar OSTEOCHONDRITIS DISSECANS VAN DE KNIE BIJ EEN DUITSE HERDER door Marieke FRANCOIS Promotor: Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen Copromotor: Dierenarts Delphine Van Vynckt Klinische casus in het kader van de masterproef

2 De auteur en de promotoren geven de toelating deze studie als geheel voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van gegevens uit deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze studie berust bij de promotoren. Het auteursrecht beperkt zich tot de wijze waarop de auteur de problematiek van het onderwerp heeft benaderd en neergeschreven. De auteur respecteert daarbij het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren. De auteur en de promotoren zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

3 VOORWOORD Graag wil ik mijn promotor Prof. Dr. Bernadette Van Ryssen en medepromotor dierenarts Delphine Van Vynckt bedanken voor het vertrouwen dat ze in mij gesteld hebben, alsook voor de overgedragen kennis en het corrigeren van deze masterproef.

4 INHOUDSOPGAVE Samenvatting...1 I. Literatuurstudie Anatomie van de knie Letsels van de knie...4 a) Ruptuur van de voorste gekruiste band...4 b) Meniscusscheur...6 c) Patellaluxatie...7 d) Infectie...7 e) Fracturen...8 f) Luxatie...8 g) Tumoren...8 h) Osteochondritis dissecans...9 1) Definitie, etiologie en pathofysiologie...9 2) Voorkomen ) Klinisch onderzoek ) Diagnose ) Behandeling ) Prognose II. Casus Samenvatting Inleiding Casus beschrijving a) Signalement b) Anamnese c) Klinisch onderzoek d) Beeldvorming e) Diagnose f) Behandeling g) Resultaat Discussie III. Referenties... 24

5 SAMENVATTING De knie is een samengesteld gewricht bestaande uit de distale femur, proximale tibia, patella en sesambeentjes. Deze beenderstructuren worden bij elkaar gehouden door collateraalbanden en gewrichtsbanden. Tussen de femur en tibia bevinden zich de menisci, deze fungeren als schokdempers. Knieproblemen komen frequent voor bij honden en zijn een belangrijke oorzaak van manken op de achterpoten. Vaak voorkomende knieproblemen zijn ruptuur van de voorste gekruiste band, meniscusscheur en patellaluxatie. Minder optredende aandoeningen zijn fracturen en tumoren. Infectie, osteochondrose en luxatie zijn eerder zeldzaam. Osteochondrose is een ontwikkelingsstoornis van het gewrichtskraakbeen. Als een kraakbeenflap loskomt spreken we van osteochondritis dissecans. Deze aandoening komt voor bij jonge honden die behoren tot grote en reuzenrassen. In de knie is het letsel meestal gelokaliseerd op het mediale deel van de laterale femurcondyl. Het meest voorkomende symptoom is unilateraal manken, ook bij een bilaterale aantasting. De definitieve diagnose wordt meestal gesteld met radiografie. Andere diagnostische technieken zijn artroscopie, artrografie, CT en MRI. De behandeling is conservatief of chirurgisch. De prognose is gunstig tot gereserveerd. In het tweede deel van deze masterproef wordt een casus grondig besproken. De casus gaat over een typisch geval van OCD in de knie bij een jonge Duitse herder.

6 I. LITERATUURSTUDIE 1. Anatomie van de knie Het kniegewricht is een samengesteld gewricht, bestaande uit het femorotibiaal gewricht enerzijds en het femoropatellair gewricht anderzijds. Verschillende beenderen maken deel uit van het gewricht: femur, tibia, patella en de sesambeentjes in de musculus gastrocnemius en de m. popliteus. Deze beenderstructuren worden bij elkaar gehouden door collateraalbanden en gewrichtsbanden. De menisci fungeren als schokdempers tussen femur en tibia. Figuur 1. Mediaal (links) en lateraal (rechts) aanzicht van de rechter knie (naar Carpenter en Cooper, 2000). Het femorotibiaal gewricht is een scharniergewricht en bestaat uit twee, bijna symmetrische compartimenten. De axiale delen van beide femurcondylen articuleren rechtstreeks met het tibiaal plateau, terwijl de abaxiale delen met de menisci articuleren. De menisci zijn halvemaanvormige fibrocartilagineuze platen die de incongruentie tussen femurcondylen en tibiaal plateau opvangen. Twee ligamenten verbinden beide menisci met de tibia en een ligament verbindt de laterale meniscus met de femur. Zowel de mediale als de laterale meniscus ligt met zijn craniale punt vast aan de area intercondylaris cranialis, dit gebeurt via de craniale meniscotibiale ligamenten. De craniale punten van beide menisci zijn onderling verbonden door een klein ligamentum transversum genus. De caudale punt van de mediale meniscus is met een caudaal meniscotibiaal ligament verbonden met de area 2

7 intercondylaris caudalis, juist craniaal van de insertie van de achterste gekruiste band. Op de caudale punt van de laterale meniscus vertrekken twee banden. Het caudale meniscotibiaal ligament zit vast op de rand van de incisura poplitea, terwijl het ligamentum meniscofemorale aanhecht op de axiale zijde van de mediale femurcondyl. De mediale collateraalband vormt een verbinding tussen de mediale epicondylen van femur en tibia. De laterale collateraalband vertrekt op de laterale femurcondyl en hecht vast op het caput fibulae en de laterale epicondyl van de tibia. Beide collateraalbanden minimaliseren varus en valgus van de tibia als het been in extensie is. Samen met de kruisbanden zorgen ze voor rotatiestabiliteit van het kniegewricht, zowel in flexie als in extensie. Daarnaast voorkomen de kruisbanden de craniocaudaalwaartse verplaatsing van femur ten opzichte van tibia. De voorste gekruiste band ontspringt op de area intercondylaris centralis van de tibia, loopt in caudoproximale richting, hecht aan op de axiale zijde van de laterale femurcondyl. De caudale gekruist band begint aan de incisura polplitea en loopt in cranioproximale richting naar de axiale zijde van de mediale femurcondyl. Figuur 2. Proximaal aanzicht van het linker tibiaal plateau (naar Carpenter en Cooper, 2000). Het femoropatellair gewricht bestaat uit de patella die in de trochleagroeve van de femur glijdt. De patella wordt in de groeve gehouden door zijdelingse banden. Deze zwakke femoropatellaire ligamenten beginnen op de patella, hechten vast op de femurcondylen en lopen door tot op de sesambeentjes van de m. gastrocnemius. Eén stevige rechte patellaband verbindt de patella met de tuberositas tibiae en draagt de kracht over die door de m. quadriceps op de patella wordt uitgeoefend. Het kniegewricht is omgeven door een groot gewrichtskapsel dat is opgebouwd uit twee lagen (synoviaal vlies en fibreuze laag) en vormt drie uitzakkingen die onderling in verbinding staan. Distaal van de knieschijf bevindt zich veel vet in het gewrichtskapsel, dit noemt met het corpus adiposum infrapatellare (Carpenter en Cooper, 2000; Simoens, 1999). 3

8 Figuur 3. Craniaal aanzicht van de linker knie (naar Carpenter en Cooper, 2000). 2. Letsels van de knie a. Ruptuur van de voorste gekruiste band Een gedeeltelijke of volledige scheur van de voorste gekruiste band (VKB) is het meest voorkomende letsel in de knie van de hond. Bij zeer jonge honden treedt er eerder een avulsiefractuur ter hoogte van het tibiaal plateau op. De meerderheid van de gevallen wordt veroorzaakt door chronisch progressieve veranderingen in het ligament zelf. In mindere mate kan acuut trauma aan de basis liggen (Van Ryssen, 2010). Een ruptuur van de VKB komt voor bij volwassen honden die behoren tot een groot ras, zoals de Labrador, Rottweiler, Duitse herder en Golden retriever, maar ook kleine rassen van middelbare tot oudere leeftijd. Er is geen geslachtspredispositie (Harasen, 2008). Dit letsel veroorzaakt acuut of geleidelijk manken van variabele ergheid, pijn, naar buiten draaien van de knie bij stappen, soms spieratrofie, opzetting en verminderde plooibaarheid. Deze dieren hebben vaak een abnormale zithouding waarbij de knie niet volledig geplooid wordt. Ruptuur van de VKB gaat vaak gepaard met een meniscusscheur of patellaluxatie. Definitieve diagnose wordt bekomen door instabiliteit van de knie aan te tonen met de schuifladetest en de tibiale compressietest. De schuifladetest wordt zowel in flexie als in extensie uitgevoerd en veroorzaakt een pijnreactie bij een hond met ruptuur van de VKB. Sedatie of anesthesie kan nodig zijn bij een geëxciteerde hond met een verhoogde spiertonus. De tibiale compressietest is minder betrouwbaar. Bij partiële ruptuur of bij chronische gevallen is er soms geen instabiliteit te voelen. Radiografische evaluatie van het kniegewricht kan helpen bij het stellen van de diagnose. Specifieke veranderingen op RX zijn de 4

9 reactie op het tibiaal plateau ter hoogte van de aanhechting van de VKB en de craniale verplaatsing van de tibia ten opzichte van de femur bij het uitvoeren van de tibiale compressietest (zie figuur 4). Atrose is een niet-specifieke bevinding op RX (Beale, 2005; Harasen, 2002). De diagnose kan ook gesteld worden met artroscopie. Figuur 4. Neutrale laterale radiografische opname (linker foto) en laterale stressopname (rechter foto) van een kniegewricht met ruptuur van de voorste gekruiste band. Op de linker radiografie zijn nieuwbeenvorming op het distale uiteinde van de patella (dunne witte pijl) en gewrichtseffusie (dikke witte pijlen) zichtbaar. De stressopname werd genomen tijdens het uitvoeren van de tibiale compressietest. Op deze radiografie duiden de zwarte pijlen op een caudaalwaartse verplaatsing van de femur ten opzichte van de tibia. Op de stressopname is ook een distale verplaatsing van de sesambeentjes van de m. popliteus te zien (witte pijl), dit is een aanwijzing voor een gescheurde VKB (uit van Bree, 2006). Conservatieve behandeling kan succesvol zijn bij kleine dieren, maar enkel als er geen meniscusscheur of patellaluxatie is. Algemeen is chirurgische behandeling aangewezen, vooral om de pijn ongedaan te maken en artrose te voorkomen. Er zijn drie soorten chirurgische behandelingen. Ten eerste zijn er de extra-articulaire technieken zoals DeAngelistechniek, fibulakoptranspositie en imbricatie, die vooral toegepast worden bij kleine dieren. Ten tweede zijn er de intra-articulaire technieken waarbij de gescheurde VKB vervangen wordt door bijvoorbeeld een peesstrook of kunstligament. De derde techniek is osteotomie van de tibia. Populaire technieken zijn de TPLO (Tibial Plateau Levelling Osteotomy) en TTA (Tuberositas Tibiae Advancement), hierbij worden de krachten in de knie anders georiënteerd (zie figuur 5). De prognose na chirurgie is gunstig tot licht gereserveerd (Arnoczyky, 1985; Beale, 2005; Harasen, 2008; Van Ryssen, 2010). 5

10 Figuur 5. Knie van een hond met een gescheurde voorste kruisband. Links: De zwarte lijn wijst op de steile helling van het tibiaal plateau. Rechts: Na TPLO is de helling van het tibiaal plateau gereduceerd tot ongeveer 5 graden (uit Beale, 2005). b. Meniscusscheur In de meeste gevallen scheurt de caudale pool van de mediale meniscus. Meniscusscheuren zijn bij de hond bijna altijd secundair aan een ruptuur van de voorste gekruiste band. Bij ruptuur van de VKB beweegt de tibia naar craniaal en wordt het caudale deel van de mediale meniscus gekneld tussen femur en tibia, met een ruptuur tot gevolg. Letsels van de laterale meniscus zijn zeldzaam en komen bijna uitsluitend voor met uitgebreid gewrichtstrauma. Een meniscusscheur veroorzaakt manken en pijn. Typisch is de meniscale klik bij beweging van de knie, dit is het geluid dat ontstaat wanneer de caudale hoorn van de meniscus samenvouwt als de mediale femurcondyl er overgaat. Maar deze meniscale klik is niet altijd aanwezig. Op radiografie is de meniscus enkel zichtbaar als deze gecalcificeerd is. Enkel artroscopie, artrotomie (zie figuur 6) en MRI kunnen de definitieve diagnose stellen. De meerderheid van de gevallen vereist chirurgie. Meestal gebeurt er een partiële meniscectomie, waarbij het gescheurde deel van de meniscus verwijderd wordt via artroscopie of artromie. Tegelijkertijd moet ook de gescheurde kruisband behandeld worden (Arnoczyky, 1985; Van Ryssen, 2010). Figuur 6. Foto van een mediale artrotomie. Het sterretje duidt de mediale femurcondyl aan. De caudale pool van de mediale meniscus (pijl) is gescheurd en naar craniaal verplaatst (uit Tivers et al., 2009). 6

11 c. Patellaluxatie Patellaluxatie komt regelmatig voor bij de hond en is een vaak voorkomende oorzaak van manken. De patella zit niet meer in de trochleagroeve of ze kan er uit geduwd worden. Dit kan naar mediaal of lateraal gebeuren en is in ongeveer de helft van de gevallen bilateraal. Mediale patellaluxatie treedt frequenter op en dit zowel bij kleine als grote rassen (Chihuahua, Poedel, Maltezer, Yorkshire terriër, Labrador, Boxer, Staffordshire Bull Terriër). Laterale patellaluxatie is zeldzamer en komt bijna uitsluitend voor bij middelgrote, grote en reuzenrassen (Deense dog, Pyrenese berghond). De oorzaak is meestal een ontwikkelingsstoornis met multipele anatomische afwijkingen van de achterpoten, in mindere mate ligt trauma aan de basis van het probleem. Luxatie van de knieschijf kan resulteren in manken, pijn en artrose. Bovendien zal een mediale luxatie de stress op de voorste gekruiste band verhogen, met een verhoogde kans op degeneratie en ruptuur van de VKB tot gevolg (Alam et al., 2007). Volgens Singleton (1969) kan patellaluxatie ingedeeld worden in 4 graden op basis van de klinische bevindingen: Graad 1 De patella kan manueel uit de groeve geduwd worden, maar keert naar zijn normale positie terug als die losgelaten wordt. Graad 2 De patella luxeert spontaan en blijft in die positie tot die manueel teruggeplaatst wordt. Graad 3 De patella is permanent geluxeerd, maar kan manueel terug op zijn plaats geduwd worden. Graad 4 Een permanente luxatie van de patella die niet meer reduceerbaar is. Bij graad 1 en 2 zien we gewoonlijk manken op het moment dat de patella uit de groeve luxeert, maar eenmaal de patella gereduceerd is loopt de hond terug normaal. Bij graad 3 en 4 kan de knie niet meer geplooid worden, er treedt een abnormale varusstand op met de voeten naar binnen en knieën naar buiten gedraaid bij mediale patellaluxatie. Huppelen kan gezien worden bij een bilateraal probleem. Radiografie kan de degeneratieve veranderingen in het gewricht aan het licht brengen, alsook andere orthopedische problemen die vaak met patellaluxatie samengaan, maar is zelden noodzakelijk voor de diagnose. De behandeling van patellaluxatie is conservatief of chirurgisch. Conservatieve behandeling bestaat uit rust, reduceren van de patella en eventueel analgetica. Deze therapie kan toegepast worden bij milde gevallen die niet verergeren of bij een toevalsbevinding. De gebruikte chirurgische techniek is afhankelijk van de graad van luxatie. Mogelijke technieken zijn imbricatie, transpositie van de tuberositas tibiae en uitdiepen van de trochleagroeve. Vaak worden combinaties van deze technieken gebruikt (Van Ryssen, 2010). d. Infectie van het kniegewricht Infectie van het kniegewricht komt weinig voor en treedt meestal op na kruisbandchirurgie. Soms wordt het veroorzaakt door hematogene infectie, penetrerende wonden of uitbreiding van de infectie van omgevende weefsels. Infectieuze artritis beperkt zich gewoonlijk tot één gewricht. De klinische symptomen zijn acuut manken, pijn en zwelling, soms is het probleem meer chronisch. Een snelle diagnose en behandeling zijn belangrijk om schade aan het gewrichtskraakbeen te beperken. De 7

12 diagnose wordt gesteld op basis van de klinische symptomen, radiografie en analyse van gewrichtsvocht. Vooral Staphylococcen en Streptococcen worden uit geïnfecteerde gewrichten geïsoleerd. Een hematogene infectie kan succesvol behandeld worden met antibiotica. Postoperatieve infecties worden behandeld met antibiotica in combinatie met het verwijderen van vreemd materiaal en spoelen van het gewricht. Deze behandelingen lossen de infectie gewoonlijk op, doch een volledig herstel van de functie van het gewricht wordt dikwijls niet bereikt (Clements et al., 2005). e. Fracturen Fracturen kunnen optreden in de distale femur, proximale tibia, patella en sesambeentjes. Fracturen worden gekenmerkt door acuut manken, zwelling, pijn en vaak crepitatie. Bij jonge honden komen regelmatig fracturen van de groeiplaat voor. Groeiplaatfracturen van de distale femur doen zich vaak voor en zijn gewoonlijk van het type Salter-Harris II. Tibiafracturen treden frequent op. Bij jonge dieren kunnen soms avulsiefracturen van de tuberositas tibiae geschieden ten gevolge van trauma. Fracturen doorheen de epifyse van de proximale tibia zijn zeldzaam en gewoonlijk van het Salter-Harris type I of II. Maar de meeste tibiafracturen zijn diafysair en meestal is ook de fibula gebroken. Radiografie is noodzakelijk voor de diagnose. Chirurgische behandeling is in de meeste gevallen noodzakelijk. Een snelle, perfecte reductie en stabiele fixatie zijn nodig voor een normale gewrichtsfunctie. Conservatieve behandeling met immobilisatie door middel van een spalk is soms mogelijk, maar dit geeft vaak slechte resultaten (Nunamaker, 1985; Van Ryssen, 2010). f. Luxatie Luxatie van de knie is zeldzaam en wordt veroorzaakt door ernstig trauma. Totale instabiliteit van het kniegewricht geschiedt pas bij beschadiging van verschillende ligamenten: ruptuur van de craniale en caudale kruisband, alsook ruptuur van minimaal één collateraalband. De behandeling is chirurgisch, maar de prognose is slecht (Nunamaker, 1985; Van Ryssen, 2010). g. Tumoren Bottumoren komen het meeste voor bij honden van middelbare leeftijd en van grote rassen. Ze hebben een invasief en metastatisch karakter. De meest voorkomende primaire bottumor is osteosarcoma. Predilectieplaatsen zijn de metafysen van lange beenderen zoals femur, tibia, humerus en radius. Honden met osteosarcoma gaan meestal geleidelijk aan manken, soms acuut na trauma. Ook is er zwelling, pijn en spieratrofie. Radiografie is essentieel voor de diagnose. Typische radiografische kenmerken van osteosarcoma zijn osteosclerose, osteolyse, periostale reactie, weke delen zwelling, metaplastische verbening in de weke delen en de driehoek van Codman. Een biopsie kan uitgevoerd worden bij twijfel of om het type tumor te bepalen indien men wenst te behandelen. 8

13 Mogelijke behandelingen zijn pijnbestrijding, euthanasie of amputatie gecombineerd met chemotherapie. De prognose is slecht (Ferrigno, 2009; Van Ryssen, 2010). Gewrichtstumoren zijn zeldzaam bij honden. De meest voorkomende gewrichtstumor is het synoviaal cel sarcoma, dat vooral voorkomt in de knie bij grote honden van middelbare leeftijd. Typische symptomen zijn gewrichtsopzetting en traag progressief erger manken. Radiografische veranderingen kunnen in het begin minimaal zijn, soms kan enkel een weke delen zwelling gezien worden. Na verloop van tijd verschijnen periostale reacties en osteolytische zones op de plaats waar het gewrichtskapsel aanhecht op het lange bot. De aanbevolen behandeling is amputatie, doch de prognose is slecht (Harasen, 2002). Figuur 7. Craniocaudale radiografische opname van het distale deel van een femur met osteosarcome. De periostale reactie wordt aangeduid door de witte pijlen (uit Thrall en Goldschmidt, 1985). h. Osteochondritis dissecans 1) Definitie, etiologie en pathofysiologie Osteochondrosis is een ontwikkelingsstoornis van het gewrichtskraakbeen. Door een stoornis in de endochondrale ossificatie wordt het gewrichtskraakbeen niet gecalcificeerd en omgezet tot bot. In plaats daarvan ontstaat een zone van verdikt kraakbeen. Bovendien gaan bloedvaten niet verder penetreren in het kraakbeen, waardoor het degenereert en necroseert. Het genecroseerde kraakbeen is zwakker dan normaal en is veel gevoeliger aan trauma. Er ontstaan gemakkelijk fissuren en aldus kan een kraakbeenflap loskomen. Dit letsel noemen we osteochondritis dissecans (OCD). Bij vorming van een flap komt het subchondrale bot in contact met het synoviaal vocht, waardoor er synovitis ontstaat. De kraakbeenflap kan blijven vastzitten op het defect of kan loskomen en een gewrichtmuis vormen. Flappen die blijven vastzitten op het defect kunnen soms opnieuw vasthechten aan het onderliggende subchondrale bot. Gewrichtsmuizen kunnen geresorbeerd worden of in het gewricht aanwezig blijven en synovitis en osteoatritis veroorzaken (Ekman en Carlson, 1998; Demko en McLaughlin, 2005). 9

14 Figuur 8. Microscopisch preparaat van een osteochondrosis letsel bij de hond. Het gewrichtskraakbeen is verdikt en er is een fissuur (zwarte pijl) te zien die het kraakbeen scheidt van het onderliggende subchondrale bot (uit Demko en McLaughlin, 2005). De etiologie van osteochondritis wordt beschouwd als multifactorieel. Traumatische, nutritionele en genetische factoren spelen een rol. Een belangrijke factor is snelle groei en gewichtsaanzet door overvoeding. Maar ook ischemie, hormonen, trauma, overmatige opname van calcium en fosfor beïnvloeden de ontwikkeling van OCD (Milton, 1983; Ekman en Carlson, 1998) 2) Voorkomen Osteochondrose komt voor bij snelgroeiende honden van grote en reuzenrassen. Vooral Retrievers, Bullterriërs en Rotweillers zijn aangetast. Occasioneel komt OCD ook voor bij de Deense dog, Berner Sennenhond, Rodesian Ridgeback en Duitse herder (Van Ryssen, 2010). De eerste symptomen treden meestal op tussen vier en acht maanden leeftijd, met een piek op zes maanden leeftijd. OCD wordt meer gezien bij mannelijke dan bij vrouwelijke honden (Milton, 1983). Als OCD optreedt bij oudere dieren is het meestal een chronische vorm, meestal samengaand met chronische artrose en soms kraakbeenbeschadiging (Van Ryssen, 2010). De knie is de vierde meest aangetaste locatie van OCD, volgend op de schouder, elleboog en tarsus (Palierne et al., 2010). In de knie is het letsel meestal gelokaliseerd op het mediale deel van de laterale femurcondyl (96%), soms op de mediale femurcondyl (4%) (Demko en McLaughlin, 2005). In 75% van de gevallen zijn de letsels bilateraal (Kippenes en Johnston, 1998). 3) Klinisch onderzoek Het meest voorkomende symptoom is mild tot erg manken. Dit is meestal unilateraal, ook bij een bilateraal probleem. Uitgebreid onderzoek van het schijnbaar normale lidmaat zal toch vaak letsels aan het licht brengen. Bij een bilateraal probleem is het mogelijk dat het manken van de ene naar de 10

15 andere achterpoot verspringt. Het manken verbetert met rust en verergert na inspanning. Het ontwikkelt zich gewoonlijk subtiel, doch soms wordt het direct gecorreleerd met trauma. Bij staan steunt de hond slechts gedeeltelijk op het aangetaste lidmaat. Soms kan opzetting van het kniegewricht gevoeld worden en in de meer chronische gevallen kan ook atrofie van de bilspieren aanwezig zijn. Flexie en extensie van de knie kunnen pijn uitlokken, maar de respons op gewrichtsmanipulatie is individueel verschillend. Normaal kan de knie volledig dichtgeplooid worden met de hiel tot tegen de zitbeenknobbel, maar bij OCD kan een verminderde range of motion opgemerkt worden. Soms kan crepitatie gevoeld worden (Milton, 1983; Demko en McLaughlin, 2005; Van Ryssen, 2010). 4) Diagnose De diagnose kan gesteld worden op basis van signalement, anamnese en klinisch onderzoek, maar moet bevestigd worden met radiografie. Radiografie gebeurt best onder sedatie of anesthesie. Standaard worden twee opnames van beide knieën gemaakt: een mediolaterale en een craniocaudale opname. De craniocaudale projectie is zeer geschikt om een letsel van de femurcondylen aan te tonen, terwijl de mediolaterale projectie meer geschikt is om een kraakbeenfragment en gewrichtsopzetting te visualiseren. Eventueel kan een mediolaterale oblique opname extra informatie geven, want bij deze projectie is de ene femurcondyl zichtbaar zonder superimpositie van de andere condyl (Kippenes en Johnston, 1998). Typische veranderingen op RX zijn afplatting of radiolucentie van het subchondrale bot ter hoogte van de femurcondylen (zie figuur 9). Meestal is het letsel aanwezig op het mediale aspect van de laterale femurcondyl, maar het kan zich ook op de mediale condyl of zelfs bilateraal bevinden. In gevorderde gevallen kan aan de rand van het letsel sclerose gezien worden en de kraakbeenflap of gewrichtsmuis kan deels verbenen en zichtbaar worden (Milton, 1983; Harari, 1998). Ook gewrichtsopzetting of vergroting van de gewrichtsruimte kan men op RX waarnemen (Demko en McLaughlin, 2005). In chronische gevallen kunnen radiografische tekenen van artrose (Degenerative Joint Disease, DJD) gezien worden, namelijk osteofytose, verdikking van het gewrichtskapsel en sclerose van het subchondrale bot. Soms worden deze radiografische veranderingen bilateraal opgemerkt, terwijl de hond slechts mankt op een achterpoot (Harari, 1998). Een minder gebruikte techniek is artrografie (van Bree, 2006). Hierbij wordt contrast in het kniegewricht geïnjecteerd om de aflijning en integriteit van het kraakbeen en de aflijning en uitbreiding van het gewrichtskapsel na te gaan. Een röntgenfoto maakt dan duidelijk of de kraakbeenflap al dan niet los ligt (Van Ryssen, 2010). Bij een losse flap infiltreert het contrast onder het gewrichtskraakbeen en vormt een fijn wit lijntje onder de kraakbeenflap of omgeeft de gewrichtsmuis volledig. De grootte van gewrichtsmuizen varieert gewoonlijk van 1 tot 8 mm. Deze kunnen gelokaliseerd zijn in de suprapatellaire bursa, craniaal of caudaal in het gewricht, maar ook ter hoogte van de oorsprong van de m. extensor digitorum longus of proximaal van de sesambeentjes van de m. gastrocnemius (Lenehan en Van Sickle, 1985). 11

16 Figuur 9. Radiografie van een linker knie met OCD. De laterale femurcondyl vertoont een uitgesproken afplatting (witte pijl). De zwarte pijl duidt op een grote, radiolucente, onregelmatige zone op de laterale femurcondyl. Deze zone wordt omgeven door ernstige sclerose (Vakgroep medische beeldvorming van de huisdieren en orthopedie van de kleine huisdieren). Doorgaans is OCD in de knie radiografisch gemakkelijk vast te stellen, doch in een vroeg stadium kunnen radiografische veranderingen afwezig zijn (van Bree en Van Ryssen, 1998). Als radiografie geen duidelijke diagnose toelaat, kunnen OCD letsels ook gediagnosticeerd worden met artroscopie. Artroscopie van het kniegewricht kan gebruikt worden om de diagnose te stellen van kraakbeenletsels, partiële of volledige ruptuur van de kruisbanden en meniscusscheuren. Deze structuren zijn radiografisch niet zichtbaar. Atroscopie laat een directe inspectie van de letsels toe zodat een definitieve diagnose kan gesteld worden (Van Ryssen, 2010). Vroeger werd artroscopie vooral als een diagnostische techniek beschouwd, nu is het een populaire behandelingsmethode (van Bree en Van Ryssen, 1998). Voor de verdere bespreking van artroscopie, zie behandeling. De diagnose van OCD in de knie kan ook gesteld worden met CT en MRI. Deze technieken worden niet routinematig toegepast omdat ze duur zijn en algemene anesthesie vereisen. CT is de ideale techniek om beenderige structuren in beeld te brengen. De grote voordelen van CT ten opzichte van conventionele radiografie zijn de betere weke delen differentiatie, de afwezigheid van superimpositie en een betere identificatie van subtiele nieuw beenvorming en osteolyse. In geval van discrete OCD letsels kan CT de diagnose bevestigen. Daarnaast kan CT beter de intra-articulaire fragmenten visualiseren dan radiografie, wat belangrijke informatie kan opleveren voor de geplande chirurgische verwijdering van de fragmenten. CT is vooral nuttig bij vermoeden van een scheurde kruisband of gescheurde pezen (van Bree et al., 2008). 12

17 MRI is een superieure techniek om weke delen letsels aan te tonen. Een belangrijk voordeel is de mogelijkheid om de omgevende structuren van het gewricht te evalueren. Dit in tegenstelling tot artroscopie waarbij enkel het gewrichtsoppervlak kan gevisualiseerd worden of artrografie waarbij het oppervlak afgelijnd wordt. In de knie is MRI waardevol voor de evaluatie van de kruisbanden, menisci, synovium en de omliggende ondersteunende structuren zoals de collateraalbanden. Kraakbeen kan bij honden moeilijk in beeld gebracht worden, vermoedelijk omdat het kraakbeen heel dun is (van Bree et al., 2008). 5) Behandeling De behandeling van OCD in de knie kan conservatief of chirurgisch zijn. De aanbevolen behandeling varieert naargelang de ernst en duur van het letsel, de ervaring van de clinicus en de financiële beperkingen van de eigenaar (Demko en McLaughlin, 2005). Conservatieve behandeling bestaat uit rust, restrictie van beweging, een steunverband, antiinflammatoire medicatie (NSAID s) en analgesie. Medicamenteuze behandeling van OCD in de knie is het meest succesvol bij patiënten die mild manken, als radiografisch slechts een klein subchondraal letsel zichtbaar is en bij afwezigheid van gewrichtsmuizen (Harari, 1998; Demko en McLaughlin, 2005). Volgens Milton (1983) moet eerst een conservatieve behandeling overwogen worden bij alle honden jonger dan 6 maanden. Deze honden voldoen meestal aan de criteria hierboven vermeld en hebben vermoedelijk een ontwikkelingsstoornis zodat er tijd is om eerst een conservatieve behandeling te proberen vooraleer chirurgisch in te grijpen. Een chirurgische ingreep is te verkiezen bij patiënten met aanhoudend matig tot erg manken, bij aanwezigheid van gewrichtsmuizen of grotere radiografische letsels. Er bestaan twee chirurgische technieken voor de behandeling van OCD in de knie: artroscopie en artrotomie. Beide technieken gebeuren onder algemene anesthesie en kunnen gebruikt worden om het gewricht te onderzoeken, de kraakbeenflap of de gewrichtsmuizen te verwijderen en heling van het defect te bevorderen (Demko en McLaughlin, 2005). Om goede resultaten te behalen met de chirurgische behandeling is het noodzakelijk dat de ingreep wordt uitgevoerd alvorens significante degeneratieve veranderingen in het gewricht hebben plaatsgevonden (Milton, 1983). Recent werd een techniek beschreven waarbij osteochondrale autograften gebruikt worden om het normale kraakbeenoppervlak te reconstrueren. Deze techniek wordt succesvol toegepast bij de mens en is veelbelovend voor de behandeling van OCD in de knie bij honden, maar er zijn nog geen lange termijn studies beschikbaar (Cook et al., 2008). Artrotomie is een oudere een meer invasieve techniek om een gewricht te exploreren. Bij de behandeling van OCD in de knie wordt een standaard laterale of mediale parapatellaire artrotomie uitgevoerd, respectievelijk bij letsels van de laterale of mediale femurcondylen. Hierbij wordt een gebogen parapatellaire incisie gemaakt door de huid, subcutaan weefsel, het retinaculum en 13

18 uiteindelijk door het gewrichtskapsel. Om de femurcondylen te onderzoeken wordt de patella naar mediaal of lateraal verplaatst en wordt de knie gebogen. Om fragmenten op te sporen in het caudale deel van het gewricht moet de incisie verlengd worden langs de femurcondyl zonder de collateraalband te raken. De kraakbeenflap of gewrichtsmuizen kunnen nu verwijderd worden. Vervolgens wordt het defect in het subchondrale bot gecuretteerd of doorboord met Kirchnerdraden, dit bevordert de vascularisatie, infiltratie van pluripotente mesenchymale cellen en alzo de vorming van fibrocartilagineus weefsel. Daarna wordt het gewricht gespoeld met steriele zoutoplossing om de kraakbeenresten te verwijderen. Ten slotte wordt de wonde routinematig gesloten en omgeven door een verband. Postoperatief worden NSAID s toegediend en wordt het dier beperkt in zijn beweging (Harari, 1998). Nadelen van artrotomie zijn een groot chirurgisch trauma, beperkte visualisatie van intra-articulaire structuren en een trager herstel (Van Ryssen, 2010). Artroscopie is een recentere en minder invasieve techniek die meer en meer wordt toegepast. Artroscopie van het kniegewricht wordt gebruikt voor diagnose en behandeling van OCD letsels, diagnose van letsels van de voorste gekruiste band, meniscectomie en meniscal release (Tomlinson, 2005). Vooreerst wordt het kniegewricht gepuncteerd met een naald en wordt synoviaal vocht geaspireerd om de lokalisatie te bevestigen. Via deze naald wordt het gewricht opgeblazen met spoelvloeistof (NaCl 0,9% of Ringerlaktaat). Via een kleine huidincisie wordt de trocarhuls met behulp van een scherpe trocar doorheen het gewrichtskapsel geboord. De scherpe trocar wordt nu vervangen door een stompe mandrin, waardoor de trocarhuls dieper in het gewricht gebracht kan worden. De artroscoop wordt in de trocarhuls aangebracht, de lichtkabel wordt op de artroscoop aangesloten en de toevoer van spoelvocht verloopt nu via de trocarhuls. De artroscoop kan in het kniegewricht gebracht worden via twee verschillende toegangspoorten, namelijk mediaal of lateraal van de rechte patellaband, halverwege tussen de tuberositas tibiae en het distale deel van de patella. Op dezelfde manier als de artroscoop worden een instrumentencanule en een drainagecanule ingebracht in het gewricht. Via deze instrumentencanule kunnen instrumenten in het gewricht gebracht worden terwijl de artroscoop het kniegewricht in beeld kan brengen. Artroscopie maakt inspectie mogelijk van beide femurcondylen, de mediale en laterale meniscus, de kruisbanden, de trochleagroeve, de patella, het tibiaal plateau, het vetkussen, het gewrichtskapsel en de pees van de m. extensor digitorum longus. Er wordt gebruik gemaakt van de triangulatiemethode, waarbij de artroscoop en de instrumenten het letsel uit een verschillende richting benaderen en alzo twee zijden van een driehoek vormen. De kraakbeenflap wordt losgemaakt met een scherp instrument, met een grijptang vastgegrepen en uit het gewricht verwijderd. De randen van het defect kunnen opgefrist worden met een curette. Na spoeling van het gewricht worden de huidincisies gesloten met enkelvoudige hechtingen of agraffes (van Bree en Van Ryssen, 1997). Onmiddellijk na de ingreep kan de patiënt reeds op het lidmaat steunen. De postoperatieve zorg beperkt zich tot een restrictie van beweging gedurende enkele weken en toediening van NSAID s gedurende een drietal weken. 14

19 Figuur 10. Kniegewricht met punctieplaatsen. 1 en 2= punctieplaatsen voor artroscoop of instrumenten, 3= alternatieve punctieplaats voor de naald waarlangs vloeistof in het gewricht gepompt wordt, namelijk in de suprapatellaire bursa,. De cirkel wijst op het artroscopisch gezichtsveld (uit van Bree en Van Ryssen, 1998). Artroscopie heeft talrijke voordelen ten opzichte van artrotomie: weinig chirurgisch trauma, geen litteken, snel herstel, weinig nazorg, goede visualisatie van intra-articulaire structuren die op radiografie en bij artrotomie niet zichtbaar zijn. Bovendien kunnen bij twijfelgevallen diagnose en behandeling gecombineerd worden. Nadeel is dat artrosocopie van de knie een technisch moeilijke ingreep is omdat de gewrichtsruimte klein is en een groot vetkussen aanwezig is. Andere nadelen zijn de dure uitrusting en de lange leercurve van de chirurg (Tomlinson, 2005; Van Ryssen, 2010). 6) Prognose De prognose voor honden met osteochondrose is gunstig tot gereserveerd. De prognose is afhankelijk van de behandelingswijze, grootte en lokalisatie van het letsel, mate van degeneratieve veranderingen, leeftijd, ras, conformatie en karakter van het dier. Vroegtijdige chirurgische behandeling, dus alvorens degeneratieve veranderingen opgetreden zijn, geeft een goede prognose, in 75 procent van de gevallen wordt een goed resultaat bekomen. Gewoonlijk verdwijnt het manken 4 tot 6 weken na de operatie. Wanneer artrose reeds in een gevorderde mate aanwezig is voor chirurgie is de prognose slechter. Bovendien gaat de ontwikkeling van artrose gewoonlijk verder na chirurgie. Bij een conservatieve behandeling zijn de resultaten meer variabel en is de herstelperiode langer. (Milton, 1983; Demko en McLaughlin, 2005; Van Ryssen, 2010). 15

20 II. CASUS 1. Samenvatting Aicko, een mannelijke Duitse Herder van 1 jaar oud werd aangeboden voor manken rechts achter sinds vier maand. Ontstekingsremmers gaven geen klinische verbetering. Op orthopedisch onderzoek was de hond niet mank omdat hij licht gesedeerd was met medetomidine. Beide knieën waren matig opgezet en niet instabiel. Op de standaard mediolaterale en craniocaudale radiografische opnames waren typische osteochondritis dissecans letsels zichtbaar op beide knieën. Er was afplatting van en een radiolucente zone in het distale deel van de laterale femurcondyl te zien. Daarnaast konden ook gemineraliseerde fragmenten, gewrichtseffusie en matige degeneratieve veranderingen gezien worden. Op basis van signalement, anamnese, klinisch onderzoek en radiografie werd de diagnose gesteld van bilaterale OCD ter hoogte van de laterale femurcondyl met matige artrose. De rechter knie werd behandeld met artroscopie. Osteochondritis dissecans is een zeldzame oorzaak van knieproblemen bij de hond. Aicko is een typisch geval van OCD in de knie. Het komt vooral voor bij grote hondenrassen zoals de Duitse herder, de eerste symptomen verschijnen vaak tussen vier en acht maanden ouderdom en het komt meer voor bij reuen. Daarnaast zijn ook de radiografische veranderingen en de lokalisatie van het letsel karakteristiek voor OCD. 2. Inleiding Osteochondrose van de knie is een zeldzame oorzaak van manken op de achterpoten (Harari, 1998). Het is een ontwikkelingsstoornis van het gewrichtskraakbeen. Als een kraakbeenflap los komt te liggen op het subchondrale bot spreekt men van osteochondritis dissecans. De kraakbeenflap kan volledig loskomen van het defect en een gewrichtsmuis vormen. De etiologie van OCD is multifactorieel. Osteochondrose komt vooral voor bij snelgroeiende honden van grote rassen, zoals de Duitse herder. De eerste symptomen treden meestal op tussen vier en acht maanden leeftijd. Het OCD letsel is in 96% van de gevallen gelokaliseerd op het mediale deel van de laterale femurcondyl (Milton, 1983; Van Ryssen, 2010). Osteochondritis dissecans wordt vaak gekenmerkt door unilateraal manken op de achterpoot, ook bij een bilateraal probleem. Soms is er opzetting van de knieën en/of atrofie van de bilspieren te voelen. Flexie en extensie van de knie kunnen pijnlijk zijn (Milton, 1983; Demko en McLaughlin, 2005; Van Ryssen, 2010). De diagnose wordt gesteld op basis van signalement, anamnese en klinisch onderzoek, maar moet bevestigd worden met radiografie. Typische radiografische veranderingen zijn afplatting of een radiolucente zone in het subchondrale bot ter hoogte van de femurcondyl. Soms zijn de gewrichtsmuizen radiografisch zichtbaar. In chronische gevallen kunnen degeneratieve veranderingen opgemerkt worden (Harari, 1998; Demko en McLaughlin, 2005). De letsels kunnen ook gevisualiseerd worden met artroscopie, dit is vooral nuttig in het beginstadium. Deze techniek kan zowel voor diagnose als behandeling gebruikt worden. Andere, doch minder gebruikte, diagnostische technieken zijn artrografie, CT en MRI. Osteochondritis dissecans in de knie kan conservatief of chirurgisch behandeld worden. De conservatieve behandeling bestaat uit rust en medicatie en heeft het meeste kans op slagen bij milde gevallen waarbij geen 16

21 gewrichtmuizen aanwezig zijn (Harari, 1998; Demko en McLaughlin, 2005). De chirurgische behandeling geniet de voorkeur bij patiënten die matig tot erg manken, bij aanwezigheid van gewrichtsmuizen of uitgebreide radiografische letsels (Demko en McLaughlin, 2005). De oudere chirurgische techniek artrotomie wordt meer en meer vervangen door de minder invasieve artroscopie. Artroscopische behandeling van het kniegewricht is relatief eenvoudig, hoewel men goed moet oppassen om de meniscus niet te beschadigen (van Bree en Van Ryssen, 1997). In 75% van de gevallen wordt na chirurgie een goed resultaat bekomen en volgt snel herstel (Van Ryssen, 2010). 3. Casus beschrijving a) Signalement: Aicko is een mannelijke Duitse Herder van 1 jaar oud. b) Anamnese: Aicko was sinds 4 maanden mank op de rechter achterpoot. De doorverwijzende dierenarts voelde opgezette knieën en vermoedde een knieprobleem, maar kon ook een pijnreactie op de heupen uitlokken. Het probleem verbeterde niet met ontstekingsremmers. De dierenarts heeft toen radiografieën gemaakt. De heupen waren normaal. Op RX van de rechterknie was OCD te zien, het defect bevond zich op de laterale femurcondyl en verschillende fragmentjes waren te zien. De dierenarts zag ook radiografische afwijkingen op de linkerknie, maar deze knie functioneerde nog normaal. Op 5 juli 2010 kwam de dierenarts met de hond naar de faculteit om het probleem te behandelen. Bij aanbod was de hond door de doorverwijzende dierenarts gesedeerd met medetomidine 500 µg IM. c) Klinisch onderzoek: Het orthopedisch onderzoek werd gestart met inspectie van het gangwerk. De hond was op dat moment niet duidelijk mank omdat hij licht gesedeerd was. Er was geen duidelijke atrofie van de achterpoten voelbaar. Het kniegewricht van zowel de linker als rechter achterpoot voelde matig opgezet, maar de plooibaarheid was normaal. d) Beeldvorming: Er werden standaard radiografische opnames van beide knieën gemaakt (figuur 11 en 12). 17

22 Figuur 11. Craniocaudale (links) en mediolaterale (rechts) radiografische opname van de linker knie van Aicko. Op de craniocaudale opname is een afplatting van de laterale femurcondyl zichtbaar. Op de mediolaterale opname zien we een radiolucente zone (omcirkeld) en enkele fragmenten (zwarte pijl). Verdere uitleg bij deze radiografieën wordt gegeven in onderstaande tekst. Op de mediolaterale projectie van de linker knie (figuur 11) was een milde craniale verplaatsing van het infrapatellaire vetkussen ( ) te zien. Het fasciale vlak was een beetje naar caudaal verplaatst door een weke delen opaciteit ( ), dit wees op milde gewrichtseffusie. Op deze opname zagen we ook een radiolucent, halvemaanvormig defect op het distale deel van de laterale femurcondyl (omcirkeld). Ter hoogte van dit defect bevonden zich twee duidelijk afgelijnde fragmenten (zwarte pijl), het ene was vlekvormig, het andere was lineair en ongeveer 4 mm lang. Op de craniocaudale opname was een afplatting van de laterale femurcondyl te zien (witte pijl). De fragmenten waren op deze projectie niet zichtbaar. Op beide projecties zagen we een matig gehalte aan osteofyten (blauwe pijlen) aan de apex van de patella, de trochlea van de femur, de fabellae en het caudale aspect van het tibiaal plateau. 18

23 Figuur 12. Craniocaudale (links) en mediolaterale (rechts) radiografische opname van de rechter knie van Aicko. Op de craniocaudale opname is een afplatting van de laterale femurcondyl zichtbaar. Op de mediolaterale opname zien we een radiolucente zone (omcirkeld) en enkele fragmenten ter hoogte van het proximale deel van het tibiaal plateau (zwarte pijl). Verdere uitleg bij deze radiografieën wordt gegeven in onderstaande tekst. Op de mediolaterale opname van de rechter knie (figuur 12) zagen we eveneens een milde craniale verplaatsing van het infrapatellaire vetkussen en gewrichtseffusie. In deze knie was ook een radiolucent, halvemaanvormig defect zichtbaar op het distale deel van de laterale femurcondyl (omcirkeld). Dit defect werd omgeven door sclerose. In de rechter knie waren twee ronde, gemineraliseerde, welomschreven fragmenten (3,5 mm, zwarte pijl) aanwezig ter hoogte van het proximale deel van het tibiaal plateau. Deze fragmenten waren niet zichtbaar op de craniocaudale projectie. Op de craniocaudale opname zagen we een afplatting van de laterale femurcondyl (witte pijl). Op beide opnames was eveneens een matige osteofytose (blauwe pijlen) zichtbaar op de apex van de patella, de trochlea van de femur, de fabellae en het caudale aspect van het tibiaal plateau. e) Diagnose: Op basis van de radiografieën kon besloten worden dat deze hond leed aan OCD van de laterale femurcondyl in beide knieën. Secundair was reeds artrose aanwezig. De aangeraden therapie was artroscopische verwijdering van de fragmenten in beide knieën, te beginnen met de rechter knie. f) Behandeling: Na het stellen van de diagnose werd Aicko onder algemene anesthesie gebracht voor de artroscopische behandeling van de rechter knie. Hij had reeds 500 µg medetomidine gekregen van de eigen dierenarts. Aicko werd geïnduceerd met Propofol en kreeg methadon als analgeticum. Gedurende de operatie werd hij in slaap gehouden via inhalatie anesthesie met isofluraan en een 19

24 constant rate infusion met fentanyl. Vervolgens werd de rechter knie breed geschoren. Aicko werd op de operatietafel gepositioneerd in linker zijligging, de rechter achterpoot gestrekt en in abductie. De rechter knie werd gescrubd en ontsmet met alcohol. Proximaal van het operatiegebied werd het achterbeen bedekt met steriele operatiedoeken, distaal werd de ondervoet ingepakt met steriele vetflex Figuur 13. Punctie van het kniegewricht, Figuur 14. Artroscopie van de knie. 1= lateraal van de rechte patellaband. drainagecanule, 2= artroscoop, 3= instrument. Aangezien het letsel zich op de laterale femurcondyl bevond werd het kniegewricht langs craniolateraal benaderd. Vooreerst werd het kniegewricht aangeprikt en 0,5 ml normaal gewrichtsvocht kon geaspireerd worden (figuur 13). De eerste huidincisie werd lateraal van de rechte patellaband gemaakt en langs hier werd de endoscoop in het gewricht gebracht zoals beschreven in de literatuurstudie. Proximaal van de patella werd een tweede steekincisie gemaakt voor de drainagecanule. Met de artroscoop kon het gewricht in beeld gebracht worden (figuur 15). Er was een matige synovitis aanwezig en de voorste kruisband was intact, maar vertoonde een zeer lichte fibrillatie. Bij inspectie van het kraakbeen van de femurcondylen was een OCD letsel op de laterale femurcondyl zichtbaar. Het was geen echte flap, wel een indeuking bedekt met losse kraakbeeneilandjes. Vervolgens werd lateraal van de eerste incisie een derde incisie gemaakt voor de instrumentencanule (figuur 14). Het losse kraakbeen ter hoogte van het letsel werd stukje per stukje losgemaakt en uit het gewricht verwijderd met een grijptang. Het oneffen kraakbeen werd opgefrist met een curette. Tenslotte werd het gewricht gespoeld en de steekincisies werden gesloten door middel van een agraffe. 20

25 Figuur 15. Artroscopische beelden van een knie-ocd. I: Suprapatellaire uitzakking: matige synovitis, onderaan is het begin van de fossa patellaris zichtbaar. II: Distale rand van de patella, bedekt met ontstoken synoviaal membraan (1) en mediale femurcondyl, bedekt met intact, glad kraakbeen (2). III: Laterale femurcondyl: losse kraakbeeneilandjes bedekken het defect in de condyl. IV: Laterale femurcondyl: defect na verwijderen van het losse kraakbeen. De kraakbeenranden zullen nog verder opgefrist worden. Figuur 16. Enkele verwijderde kraakbeenfragmenten uit de rechter knie. Figuur 17. De drie huidincisies werden gesloten met een agraffe. 21

26 Na de operatie werd Aicko gedurende enkele uren gehospitaliseerd. Postoperatief kreeg hij nog Rimadyl, morfine en een infuus met Hartmann toegediend. Na het ontwaken kon hij al een beetje steunen op de rechter achterpoot. De verdere therapie bestond uit beperking van beweging gedurende enkele weken en het toedienen van NSAID s gedurende drie weken. Na 6 weken werd een controlebezoek aangeraden. Als Aicko op de linker achterpoot begint te manken wordt geadviseerd om ook die knie artroscopisch te behandelen. g) Resultaat: Vier weken na de chirurgische behandeling van de rechter knie was Aicko vrij van manken. Vijf maanden later begon hij te manken op de linker achterpoot. De linker knie was pijnlijk en matig opgezet. De eigenaar verkoos een conservatieve behandeling. Aicko stond drie weken op ontstekingsremmers en mankte daarna niet meer. 4. Discussie Knieproblemen komen frequent voor bij honden. Osteochondritis dissecans van de knie is een vrij zeldzame oorzaak van manken, hoewel osteochondrose bij de hond vaak voorkomt in de schouder en elleboog. Differentiaaldiagnostisch moet in deze casus aan andere knieproblemen gedacht worden. Vaak voorkomende aandoeningen zijn een ruptuur van de voorste gekruiste band, meniscusscheur en patellaluxatie. Minder optredende problemen zijn fracturen en tumoren. Infectie, osteochondrose en luxatie zijn eerder zeldzaam. Op basis van signalement, anamnese en klinisch onderzoek kunnen in deze casus al verschillende aandoeningen uitgesloten worden. Ruptuur van de voorste gekruiste band is het meest voorkomende letsel van de knie bij de hond. Het komt frequent voor bij de Duitse herder, doch vooral bij volwassen honden (vanaf de leeftijd van twee jaar bij grote hondenrassen). Honden met een gescheurde voorste kruisband draaien de knie naar buiten bij stappen en hebben vaak een abnormale zithouding. Een abnormale zithouding kan ook bij OCD voorkomen en is dus niet specifiek. In dit geval was dit kenmerk afwezig. De schuifladetest en de tibiale compressietest waren negatief, maar bij een partiële ruptuur of in chronische gevallen kan soms geen instabiliteit aangetoond worden. Een definitieve diagnose kan in dergelijke gevallen pas bekomen worden via een radiografisch onderzoek, eventueel aangevuld met een artroscopisch onderzoek. Meniscusscheuren zijn bijna altijd secundair aan een gescheurde kruisband. De karakteristieke meniscale klik ontbrak bij Aicko, doch deze is niet altijd aanwezig. Bij grote hondenrassen kan een patellaluxatie zowel naar mediaal als naar lateraal optreden. Bij Aicko zat de patella in de trochleagroeve en kon ze er niet uitgeduwd worden. Er was ook geen sprake van intermitterend manken. Patellaluxatie werd op basis van het klinisch onderzoek uitgesloten. Een infectie van het kniegewricht was ook weinig waarschijnlijk. Meestal treedt dit op na kruisbandchirurgie, maar bij jonge honden is een hematogene infectie of een penetrerende wonden mogelijk. Het wordt gekenmerkt door plots erg manken, erge pijn en soms algemeen ziek zijn en koorts. Deze symptomen waren bij Aicko afwezig. Een andere mogelijkheid was een fractuur van de 22