UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE. Academiejaar

Transcriptie

1 UNIVERSITEIT GENT FACULTEIT DIERGENEESKUNDE Academiejaar DE COMBINATIE VAN PANOSTEÏTIS EN ELLEBOOGDYSPLASIE ALS OORZAAK VAN MANKEN BIJ EEN BORDEAUX DOG door Maya LANGENAKENS Promotor: Dr. B. Van Ryssen Casus in het kader van de Masterproef.

2 De auteur geeft de toelating deze studie voor consultatie beschikbaar te stellen voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de verplichting de bron uitdrukkelijk te vermelden bij het aanhalen van deze studie. Het auteursrecht betreffende de gegevens vermeld in deze literatuurstudie berust bij de promotor(en). Het oorspronkelijke auteursrecht van de individueel geciteerde studies en eventueel bijhorende documentatie, zoals tabellen en figuren, blijft daarbij gevrijwaard. De auteur en de promotor(en) zijn niet verantwoordelijk voor de behandelingen en eventuele doseringen die in deze studie geciteerd en beschreven zijn.

3 Voorwoord Ik wil mijn oprechte dank betuigen aan mijn promotor Prof. Dr. B. Van Ryssen voor haar opbouwende kritiek en uitstekende begeleiding. Ze heeft me vorig jaar al ingeleid in de wereld van de orthopedie en dit jaar nog meer laten exploreren in deze fascinerende materie. Ook dank aan Stijn Samoy voor zijn hulp bij de foto s van de arthroscopie, alsook aan Elke Meiresonne en Marleen Goethals voor al de hulp en steun. Daarnaast wil ik alle personen bedanken die me met raad en daad hebben bijgestaan tijdens het schrijven van deze casus.

4 Inhoudsopgave Samenvatting...p.1 1. Inleiding.... p.2 2. Casuïstiek... p Anamnese... p Klinisch en orthopedisch onderzoek... p Radiografisch onderzoek... p Vermoedelijke diagnose... p Controle bezoek na 6 weken... p Therapie... p Opvolging... p.9 3. Discussie... p Literatuurlijst.p.14

5 Samenvatting In deze casus wordt een 8 maand en 2 weken oude Bordeaux Dog reu beschreven met een recidiverende panosteïtis ter hoogte van het distale deel van de humerus en het proximale deel van de ulna, alsook een bilaterale losse processus coronoïdeus medialis van de ulna en een osteochondritis dissecans van de beide mediale humeruscondylen. Dit zijn de drie meest voorkomende oorzaken van manken bij jonge honden van grote en middelgrote rassen. Het doel van deze casus is zich meer in te diepen in de mogelijke etiologische oorzaken van de drie aandoeningen, alsook het onderkennen van de klinische symptomen en radiografische waarnemingen op specifieke projecties en een beeld te hebben van de mogelijke therapeutische behandelingen. Ook alternatieve diagnostische methoden worden toegelicht. Etiologisch zijn er voor de drie aandoeningen nog steeds betwistingen. Een losse processus coronoïdeus medialis van de ulna zou volgens sommigen een vorm van osteochondritis dissecans zijn. Volgens anderen zou de aandoening echter veroorzaakt worden door microbeweging tussen de radius, humerus en ulna of door een acuut trauma of een incongruentie in het ellebooggewricht. Een incongruentie in het ellebooggewricht door een disproportionele groei van de radius en ulna is waarschijnliijk ook de belangrijkste oorzaak van osteochondritis dissecans in het ellebooggewricht. De etiologie van panosteïtis is tevens onbekend.tot nu toe lijken drie hypothesen het meest waarschijnlijk, namelijk een virale infectie, een te eiwitrijke en te energierijke voeding of een genetische predispositie. De diagnose van de drie aandoeningen wordt standaard gesteld aan de hand van de klinische symptomen in combinatie met radiografie. Vier projecties moeten zeker genomen worden om geen letsels te missen, waaronder een neutrale medio-laterale opname en een medio-laterale opname in flexie, alsook een craniocaudale opname en een cranio-laterale-15 -caudo-mediale oblique opname. De radiografische diagnose van een losse processus coronoïdeus medialis is echter moeilijk en de diagnose wordt vaak gesteld door uitsluiting. De behandeling van panosteïtis is symptomatisch, aangezien de aandoening zelflimiterend is. Voor de behandeling van een losse processus coronoïdeus medialis van de ulna en een osteochondritis dissecans van de mediale humeruscondyl staan veel clinici voor het dilemma om direct chirurgisch in te grijpen (arthroscopie of arthrotomie) of de aandoening eerst conservatief aan te pakken door middel van medicatie en rust.. Onafhankelijk van de wijze van behandeling zal ongeveer tachtig procent van alle honden een progressieve osteoarthritis ontwikkelen in hun gewrichten op latere leeftijd. Een chirurgische ingreep zou de ergheid van manken initieel wel meer doen dalen. De keuze van behandeling is afhankelijk van de mankheidsgraad, de leeftijd van het dier en de ernst van het letsel.

6 1. Inleiding Reeds lang vormt manken bij de hond een veel voorkomend en moeilijk te diagnosticeren probleem. Vaak kan dit toewezen worden aan een metabool probleem of een elleboogprobleem. In het eerste deel van deze masterproef wordt een overzicht gegeven van de mogelijke oorzaken en diagnosemogelijkheden alsook mogelijke therapieën van de drie meest voorkomende oorzaken van manken bij de hond, met name een losse processus coronoïdeus medialis van de ulna, een osteochondritis dissecans van de mediale humeruscondyl en panosteïtis ter hoogte van de lange beenderen. In het tweede deel wordt een casus uitgewerkt die zich specifiek aansluit bij deze aandoeningen. De etiologie van een losse processus coronoïdeus medialis van de ulna blijft reeds lang controversieel en tot op heden zijn er nog steeds betwistingen. Bennett et al. (1981) en Olsson (1983) suggereerden als eersten dat de aandoening een vorm van osteochondritis dissecans zou zijn, aangezien de processus verbeent tussen de twaalf en tweeëntwintig weken en in deze periode dus gevoelig zou zijn aan osteochondrosis en de inwerking van mechanische krachten (zoals druk door rotatie van de radius en ulna of tractie door het ligamentum annulare of druk vanuit de mediale humeruscondyl). Volgens hen zou de processus coronoïdeus aparte ossificatiecentra bezitten en osteochondrosis zou specifiek het kraakbeen van de groeiplaat van dit center aantasten in plaats van het gewrichtskraakbeen. Guthrie et al. (1992a) bewezen echter dat er geen aparte ossificatiecentra bestaan naast het oorspronkelijk ossificatiecenter van de proximale ulna. Grondalen en Grondalen (1981) en Wolschrijn en Weijs (2005) toonden op histologisch vlak als enigen aan dat een losse processus coronoïdeus van de ulna wel degelijk een vorm van osteochondritis dissecans zou zijn. Andere studies suggereren echter dat een losse processus coronoïdeus op histologisch vlak eerder overeenkomt met een niet geheelde osteochondrale fractuur (Guthrie et al., 1992b; Fitzpatrick en Reuter, 2004). Alternatieve hypothesen over de etiologie van een losse processus coronoïdeus van de ulna werden tevens gesuggereerd. Volgens Schulz (2003) zouden aangetaste honden gepredisponeerd zijn voor een fractuur van de processus coronoïdeus medialis door metabole- of vasculaire abnormaliteiten in deze processus of door abnormaliteiten ter hoogte van de overgang tussen radius en ulna of ter hoogte van het annulair ligament (Robbins, 1980). Dit is echter tot heden nog steeds niet bewezen. Crouch et al. (2000) suggereren dat een aangetaste processus coronoïdeus een verlaagde hoeveelheid type X collageen in het kraakbeen zou vertonen, maar de relevantie hiervan is wederom nog niet aangetoond. Een andere hypothese omvat een incongruentie in het ellebooggewricht door een disproportionele groei van de radius en ulna. Dit is waarschijnliijk de belangrijkste oorzaak van osteochondritis dissecans in het ellebooggewricht (Olsson, 1993). Volgens Gemmill en Clements (2007) is de rol van incongruentie van het ellebooggewricht bij het ontstaan van een losse processus coronoïdeus medialis niet zo voor de hand liggend. Theoretisch zou een te korte radius (ten opzichte van de ulna) zorgen voor een mechanische overbelasting van de mediale processus coronoïdeus, waardoor de top afbreekt (Hak et al., 1998). Dit wordt voornamelijk gezien bij jonge Bernese Sennenhonden (Wind, 1982). Deze theorie wordt gestaafd door MaxPherson et al. (1992), die bij honden met een premature sluiting van de radiale groeiplaten een verkorte radius diagnosticeerden in combinatie met een losse processus coronoïdeus. Llinas et al. (1993) sloten zich tevens aan bij de deze theorie en suggereren dat een verhoogde belasting van het gewrichtsoppervlak na malreductie van een fractuur zou 2

7 kunnen leiden tot een osteochondrale fragmentatie. Fig. 1 : Een losse processus coronoïdeus medialis van de ulna (zwarte pijl) in combinatie met een incongruente elleboog. Links: Oneven gewrichtsspleet tussen humerus en radius en trap tussen radius en ulna (witte pijl). Rechts: trap tussen radiale en ulnaire subchondrale plaat en wijdere humeroradiale gewrichtsspleet mediaal ten opzichte van lateraal (witte pijl) (naar Flückiger, 2004). Een tweede incongruentietheorie suggereert een onderontwikkelde en te kleine trochlear notch van de ulna, die niet goed meer accommodeert op de trochlea van de humerus. Hierdoor zijn de distale articulaire extensie (processus coronoïdeus medialis) en proximale articulaire extensie (processus anconeus) van de trochlear notch van de ulna aan verhoogde druk onderhevig, waardoor ze eventueel kunnen afbreken (Wind, 1986a). Na de leeftijd van zes maanden is de processus coronoïdeus echter al steviger, waardoor een fractuur door een trochlear notch dysplasie minder waarschijnlijk is (Wood et al., 1985). Wind (1986b) staafde deze incongruentietheorie door aan te tonen dat hondenrassen die potentieel aangetast kunnen worden door een losse processus coronoïdeus medialis, een verhoogde relatieve grootte vertoonden van de proximale ulna. Hij besloot dat een bredere trochlear notch van de ulna nodig was om goed te kunnen accommoderen op de condylen van de humerus en indien de snelle ontwikkeling van deze bredere trochlear notch zou falen, zou dit leiden tot de vooropgestelde incongruentie. Indien de ontwikkeling van de trochlear notch de groei van de trochlea van de humerus echter zou bijbenen, zou dit een reden kunnen zijn waarom een gefragmenteerde processus coronoïdeus soms zou kunnen helen. Preston et al. (2000) weerleggen echter deze theorie en claimen dat een humero-ulnaire incongruentie een normale fysiologische bevinding kan zijn bij honden. Maierl et al. (2000) sloten zich hierbij aan, door aan de hand van botdensiometrie en gewricht-contact-zone studies in normale ellebogen aan te tonen dat de processus coronoïdeus medialis van de ulna meer druk zou kunnen verdragen dan de rest van de semilunaire notch. De rol van incongruiteit in het ontstaan van een losse processus coronoïdeus medialis van de ulna wordt ook nog eens gecompliceerd door het soms gezamenlijk voorkomen in het zelfde gewricht van een losse processus anconeus (Meyer-Lindenberg et al., 2006). Sommige van deze aangetaste dieren vertonen een verkorte ulna, wat tegenstrijdig is met de incongruentietheorie door een verkorte radius. Twee andere hypothesen omtrent de etiologie van een losse processus coronoïdeus omvatten microbeweging tussen de drie beenderen van het ellebooggewricht (radius, humerus en ulna) of een acuut trauma. Deze laatste wordt voornamelijk beschreven bij volwassen, oudere honden en wordt verondersteld van een verschillende pathogenese te hebben als de losse processus coronoïdeus die optreedt bij jonge honden. Oudere honden met 3

8 een losse processus coronoïdeus medialis van de ulna ten gevolge van trauma vertonen immers minimale progressieve osteoarthritis na het verwijderen van het los fragment in vergelijking met jonge honden, wat zou aantonen dat de osteoarthritis die optreedt bij een losse processus coronoïdeus bij jonge honden niet te wijten is aan de fragmentatie alleen (Yovich en Read, 1994). Padgett et al. (1995) suggereren dat een losse processus coronoïdeus polygenisch overgeërfd wordt, maar hun onderzoek is gebaseerd op een radiografisch scoresysteem dat geen duidelijk onderscheid kan maken met andere elleboogaandoeningen zoals osteochondritis dissecans of een losse processus anconeus, waardoor de individuele overervingswaarden van een losse processus coronoïdeus niet gekend zijn. Naast een radiografisch scoresysteem zou computer tomografie en directe visualisatie van het letsel meer helderheid brengen, maar de kosten van beide technieken en het invasief karakter van de directe visualisatie remmen de vooruitgang van het onderzoek. De etiologie van panosteïtis is eveneens onbekend. Tot nu toe lijken drie hypothesen het meest waarschijnlijk. Vooreerst zou het om een virale infectie kunnen gaan, meest waarschijnlijk het caniene distemper virus (al dan niet door vaccinatie), hoewel isolatie nooit gelukt is. Daarnaast zou een te eiwitrijke en te energierijke voeding of een genetische predispositie ook een rol kunnen spelen (Burt en Wilson, 1972; Muir et al., 1996; Schawalder et al., 2002; Collard et al., 2005). Door de overmaat aan eiwitten in de voeding zou een intraosseus oedeem ontstaan, die in bepaalde delen van het been tot een verhoogde intramedulaire druk zou leiden en hierdoor de bloedvaten zou comprimeren. Door ischemie is er onvoldoende aanvoer van zuurstof en nutriënten, alsook een acidose en een vertraagd transport van metabolieten, waardoor lokaal inflammatie ontstaat die een vicieuze cirkel in gang zet (Schawalder et al., 2002; Collard et al., 2005). Net zoals osteochondritis dissecans wordt panosteïtis beschouwd als een multifactorieel probleem ten gevolge van zowel lokale als algemene factoren (Thomson en Robins, 1995). Naast beweging, groeisnelheid en voeding (zoals te hoge calciumopname), zouden ook genetische factoren een rol spelen (Grondalen, 1982). In het geval van osteochondritis dissecans zouden daarnaast ook endocriene en traumatische factoren mogelijks belangrijk kunnen zijn (Thomson en Robins, 1995). Om diagnostisch een onderscheid te kunnen maken tussen de drie aandoeningen zijn verschillende technieken voorhanden. Volgens Cook en Cook (2009) is er geen ideale techniek om accuraat en consequent de aandoeningen van de elleboog te diagnosticeren en te kwantificeren. Standaard wordt de diagnose gesteld aan de hand van de klinische symptomen in combinatie met radiografie. Vier projecties moeten zeker genomen worden om geen letsels te missen, waaronder een neutrale medio-laterale opname en een medio-laterale opname in flexie, alsook een cranio-caudale opname en een cranio-laterale-15 -caudo-mediale oblique opname (Boulay, 1998; Cook en Cook, 2009). Osteochondrosis van de elleboog kan gediagnosticeerd worden op de vier projecties, maar wordt het best geïdentificeerd op een cranio-caudale of cranio-laterale-15 -caudo-mediale oblique opname als een radiolucente, afgeplatte zone in het subchondrale oppervlak van de distale mediale humeruscondyl. Vaak bemerkt men ook een sclerose ter hoogte van het subchondraal bot rondom de radiolucente zone (Hazewinkel en Voorhout, 1986; Boulay, 1998; Hornof et al., 2000; Reichle et al., 2000; Cook en Cook, 2009). Dit sclerotisch subchondraal bot, al dan niet geassocieerd met een radiolucente zone, wordt ook opgemerkt bij Kissing 4

9 lesions. Dit zijn erosieve veranderingen in het articulair kraakbeen en subchondraal bot ter hoogte van de mediale humeruscondyl in samenhang met een mechanische irritatie door een losse processus coronoïdeus medialis. Onderscheid tussen beiden is moeilijk, maar bij Kissing lesions bemerkt men soms ook radiolucente of sclerotische zones in het subchondrale bot ter hoogte van het oppervlak van de radius of ulna (van Bree en Van Ryssen, 1998; Cook en Cook, 2009). Fig. 2 : Cranio-laterale-15 -caudo-mediale oblique opname van de elleboog. Links: Kissing lesions met sclerose van de mediale humeruscondyl (witte pijlen), aanpalend aan een losse processus coronoïdeus medialis (zwarte pijl). Rechts: Radiolucente afvlakking van de distale mediale humeruscondyl met een gemineraliseerd fragment distaal van de radiolucente zone (osteochondritis dissecans) (witte pijl) en sclerose (pijlhoofdjes) (naar Cook en Cook, 2009). De radiografische diagnose van een losse processus coronoïdeus medialis is moeilijk en de diagnose wordt vaak (78% van de gevallen) gesteld door uitsluiting, namelijk door het aantonen van een (degeneratieve) osteoarthritis zonder radiografische aanwezigheid van een losse processus anconeus of een osteochondrosis, een trauma of een incongruiteit. Deze osteoarthritis omvat onder andere de aanwezigheid van peri-articulaire osteofyten en subchondrale sclerose van de trochlear notch van de ulna op cranio-caudale en medio-laterale opnames in flexie van de elleboog en is niet specifiek voor een gefragmenteerde processus coronoïdeus. Ze kan pas waargenomen worden vanaf de leeftijd van zeven maanden (Berry, 1992; Hornof et al., 2000; Reichle et al., 2000; Gemmill en Clements, 2007; Burton et al., 2008). Een bijkomende disto-mediale-proximo-laterale oblique opname werd gesuggereerd door Siems en Blevins (1996) en Haudiquet et al. (2002) om identificatie van abnormaliteiten (zoals afvlakking, afronding, proliferatie en slecht afgelijnde marges) of fragmentatie ter hoogte van de processus coronoïdeus te vergemakkelijken. Fig. 3 : Mediolaterale opname van de elleboog in flexie met een slecht afgelijnde marge van de processus coronoïdeus (zwarte pijl) en meerdere osteofyten (pijlhoofdjes) (naar Cook en Cook, 2009). Naast radiografie worden ook alternatieve diagnostische methoden toegepast bij de drie aandoeningen, zoals computer tomografie, lineaire tomografie, scintigrafie, magnetische resonantie en in het geval van osteochondrosis en een losse processus coronoïdeus medialis ook ultrasonografie en diagnostische arthroscopie of arthrotomie. Voor de diagnose van panosteïtis brengt geen van deze technieken meer 5

10 op dan de klassieke radiografie. Met nucleaire scintigrafie kan eventueel wel een vervroegde diagnose gesteld worden ten opzichte van radiografie, aangezien subtiele pathologische veranderingen zichtbaar zijn in de medula van het bot in het geval van panosteïtis en in het ellebooggewricht in het geval van osteochondrosis (dissecans) en een losse processus coronoïdeus medialis, voordat de anatomische veranderingen zichtbaar worden op radiografie. De beelden zijn echter niet specifiek bij volwassen dieren aangezien verhoogde activiteit in het ellebooggewricht (door opstapelen van het radiofarmaceuticum ter hoogte van plaatsen met een verhoogde beenproductie of vasculariteit) kan wijzen op eendert welke oorzaak van (degeneratieve) osteoarthritis (Kippenes en Johnston, 1998; Poteet, 2006). Bij jonge honden met open fysen en actieve groeicentra zal het radiofarmaceuticum (meestal 99m Technetium) zich bovendien vooral opstapelen ter hoogte van deze groeicentra, waardoor vals negatieve scans mogelijk zijn aangezien verhoogde activiteit ten gevolge van degeneratieve veranderingen gemaskeerd word. Fig. 4 : Beeld van scintigrafie met verhoogde activiteit ter hoogte van de elleboog. Dit wijst op een mogelijke elleboogpathologie (witte pijl) (naar Cook en Cook, 2009). Voor de diagnose van een losse processus coronoïdeus medialis is computer tomografie de techniek met de hoogste accuraatheid (84,6%) en sensitiviteit (88,2%) (Carpenter et al., 1993). Lineaire tomografie in combinatie met klassieke radiografie verhoogt de accuraatheid van de diagnose tot deze gelijk aan de accuuraatheid van computer tomografie (Voorhout en Hazewinkel, 1987; Carpenter et al., 1993). Studies die de accuuraatheid van computer tomografie en magnetische resonantie vergelijken voor de diagnose van een losse processus coronoïdeus zijn nog niet voorhanden (Kippenes en Johnston, 1998). Hayes en Conway (1992) suggereren dat magnetische resonantie de meest geschikte methode is om een osteochondritis dissecans te evalueren in vergelijking met computer tomografie. Dit is te danken aan de goede beeldkwaliteit van het gewrichtskraakbeen en gewrichtsvocht alsook de goede visualisatie van inflammatoire veranderingen van de synovia en beenmerg en mogelijkheid tot evaluatie van de stabiliteit van de beenfragmenten. Ook niet gemineraliseerde fragmenten zijn duidelijk (DeSmet et al., 1996; Kippenes en Johnston, 1998). De kleine omtrek van de extremiteiten bij de hond en het moeilijke onderscheid tussen een fragment dat los zit of nog vast hangt aan een structuur, alsook de prijs, de tijdsduur en de beschikbaarheid, vormen echter nog een grote hindernis voor een veralgemeend gebruik. Bovendien moeten de dieren voor zowel computer tomografie als magnetische resonantie onder algemene anesthesie (Kippenes en Johnston, 1998). Beide technieken zijn echter niet invasief en vertonen geen superpositie artefact. Ultrasonografie kan eventueel ook gebruikt worden om de zachte weefsels rondom het gewricht te beoordelen, alsook oppervlakkige botafwijkingen en zelfs een losse processus coronoïdeus te detecteren. Osteochondrosis ter hoogte van de elleboog is echter moeilijk te evalueren met deze techniek door de complexiteit van het overliggend corticaal been en de geassocieerde distale akoestische schaduw (Cook en Cook, 2009). De behandeling van panosteïtis is symptomatisch, deze van een losse processus coronoïdeus en een osteochondritis dissecans is conservatief door medicatie en rust of chirurgisch (arthroscopie) (Boulay, 1998). 6

11 2. Casuïstiek 2.1. Anamnese Een 8 maand en 2 weken oude Bordeaux Dog reu met een lichaamsgewicht van 33 kg werd aangeboden op de dienst Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. De hond was sinds zes weken mank links voor zonder vermeld trauma en het manken vertoonde duidelijke, maar onvoldoende verbetering met de door de eigen dierenarts toegediende medicatie (NSAID s) Klinisch en orthopedisch onderzoek Het dier vertoonde een alerte indruk en verkeerde in een goede voedingstoestand. De lymfeknopen waren normaal bij palpatie en de mucosae en capillaire vullingstijd waren tevens normaal. Bij auscultatie van het hart werden geen abnormaliteiten opgemerkt en de pols was goed geslagen. De hond stond rustig te ademen en auscultatie van de longen leverde geen bijzonderheden op. Op orthopedisch onderzoek werd bij inspectie matig manken ter hoogte van de linker voorpoot opgemerkt, overeenstemmend met de anamnese. De linker schouder vertoonde een matige spieratrofie en beide ellebogen waren tevens matig opgezet met beiderzijds een licht beperkte plooibaarheid en een lichte pijnreactie. Het dier vertoonde ook uitingen van pijn bij druk op de lange beenderen Radiografisch onderzoek De hond werd, na sedatie door middel van intramusculaire injectie met ACP en methadon, doorgestuurd voor een laterale en cranio-caudale radiografie van beide ellebogen en een ventro-dorsale radiografie van beide heupen. Op de radiografie van de linker elleboog bemerkte men duidelijke wolkvormige densiteiten in distale deel van de humerus en in het proximale deel van de ulna, alsook een abnormale vorm van de processus coronoïdeus. Deze abnormale vorm werd ook opgemerkt op de radiografie van de rechter elleboog. Tekenen van arthrose werden daarentegen niet waargenomen. Op de radiografieën van de beide heupen werden geen betekenisvolle radiografische afwijkingen vastgesteld. Fig.5 : Beiderzijdse laterale opname. Wolkvormige densiteiten in de distale humerus (witte pijlen) en abnormale vorm processus coronoïdeus in de linker en rechter elleboog (zwarte pijl). 7

12 2.4. Vermoedelijke diagnose De hond werd sterk verdacht voor panosteïtis ter hoogte van de linker voorpoot en een losse processus coronoïdeus en osteochondritis dissecans ter hoogte van de linker elleboog en vermoedelijk ook ter hoogte van de rechter elleboog. Fig. 6 : Losse processus coronoïdeus en Ostechondritis dissecans ter hoogte van de linker mediale humeruscondyl en vermoedelijk ook ter hoogte van de rechter mediale humeruscondyl (witte pijlen) Controle bezoek na 6 weken Om een meer zekere radiografische diagnose te bekomen, werd aangeraden om zes weken later terug op controle te komen om de evolutie van het manken waar te nemen en de radiografische botveranderingen te kunnen herevalueren zodat manken ten gevolge van panosteïtis kon uitgesloten worden. Tijdens de controle zes weken later vertoonde het dier een normaal klinisch onderzoek en het lichaamsgewicht was stabiel gebleven op 33 kg. Op orthopedisch onderzoek was het dier nog steeds duidelijk mank links voor, met nog steeds een lichte spieratrofie ter hoogte van de linkerschouder. Beide ellebogen waren nog altijd opgezet (hun plooibaarheid was echter weer goed). De linker elleboog was wel pijnlijk bij extensie. De pijn bij druk op de lange beenderen was volledig verdwenen. De radiografieën van beide ellebogen werden herhaald in laterale extensie. Hierop bemerkte men dat de wolkvormige densiteiten in de linker distale humerus volledig verdwenen waren, maar de processus coronoïdeus vertoonde beiderzijds nog steeds een abnormale vorm, met aan de linker processus coronoïdeus vermoedelijk een los fragment. Fig. 7 : De wolkvormige densiteiten in de linker distale humerus zijn volledig verdwenen (witte pijl). Nog steeds abnormale vorm van de processus coronoïdeus (zwarte pijl). 8

13 De letsels op radiografie werden geconfirmeerd met een beiderzijdse CT-scan. Hierbij vertoonden beide ellebogen tevens een lichte nieuwbeenvorming en een opklaring ter hoogte van de mediale humeruscondyl (Osteochondritis dissecans). Fig. 8 : Computer tomografie scan van de elleboog met opklaring ter hoogte van de mediale humeruscondyl (zwarte pijl) en lichte nieuwbeenvorming (witte pijl) Therapie Een arthroscopie werd uitgevoerd van beide ellebogen. Vooreerst werd de hond gepremediceerd met ACP en methadon, vervolgens geïnduceerd met Pentothal en de anesthesie werd onderhouden door middel van Isofluraan. Aan de rechter elleboog werden geen letsels waargenomen die klinisch relevant waren. Het losse fragment ter hoogte van de linker processus coronoïdeus werd verwijderd. Ter hoogte van de linker mediale humeruscondyl vertoonde het kraakbeen een onregelmatig aspect met verschillende barsten. Verder was er geen indruk van incongruentie en het synoviaalvlies van de linker elleboog vertoonde slechts een matige synovitis. Het dier werd na de ingreep naar huis gestuurd met Rimadyl en Fortiflex. Fig. 9 : Beeld tijdens arthroscopie. Boven: losse processus coronoïdeus medialis van de ulna (zwarte pijl). Onder: Osteochondritis dissecans van de mediale humeruscondyl, tijdens de behandeling met een curette (zwarte pijl) Opvolging Vijf weken na de arthroscopie kwam de hond op controle. De eerste twee dagen postoperatief was het dier nog erg mank geweest, maar de steunname was geleidelijk aan verbeterd. Na het stopzetten van de medicatie was het dier echter weer erger mank geworden aan de linker voorpoot. Klinisch waren er geen andere klachten te vinden. De hond was sinds vorige maand wel tien kilo verzwaard tot 45kg. Op orthopedisch onderzoek viel naast het manken, ook nog altijd de spieratrofie ter hoogte van de linker schouder op, alsook de matige opzetting van beide ellebogen. De flexie van beide ellebogen was beperkt en aan de linker elleboog vertoonde het dier pijn bij passieve beweging. Aansluitend aan deze waarnemingen werd de medicatie weer opgestart voor één maand en de eigenaars werden erop gewezen om het dier gecontroleerd te laten bewegen en geen bruuske bewegingen te laten maken. 9

14 Drie maanden postoperatief was het dier nog steeds intermitterend mank, maar nu voornamelijk aan de rechter voorpoot. De rechter schouder vertoonde nu ook lichte spieratrofie en beide ellebogen waren nog steeds opgezet. Bij druk op de linker radius en humerus, alsook de rechter humerus vertoonde het dier pijn. De hond had echter geen pijn meer bij passieve beweging van de elleboog. De radiografieën van beide ellebogen werden nogmaals herhaald in laterale flexie en extensie en in craniocaudale richting. Op geen van beide ellebogen was arthrose te zien. Links was een vlekkerig patroon op te merken ter hoogte van het proximale derde van de ulna en aan de rechter elleboog zag men op dezelfde plaats al een duidelijke wolkvormige densiteit. De diagnose van recidiverende panosteïtis werd gesteld, waarbij nu voornamelijk de rechter voorpoot het ergst getroffen was. Aangezien de aandoening zelflimiterend is werd de hond naar huis gestuurd met een therapie van Rimadyl, 14 dagen twee tabletten twee maal per dag, gevolgd door 14 dagen anderhalve tablet twee maal per dag. Fig. 10 : Wolkvormige densiteit ter hoogte van het proximale derde van de ulna van de rechterelleboog (witte pijl). Twee jaar later kwam de hond opnieuw op consultatie voor een licht manke rechter voorpoot. Op klinisch onderzoek was alles normaal en het gewicht was stabiel gebleven op 43 kg. De spieratrofie ter hoogte van de rechter schouder was niet meer duidelijk te palperen en bij geen van beide ellebogen was een duidelijke pijnreactie op te merken. Beide ellebogen, voornamelijk de linkse, waren echter nog steeds opgezet en de flexie van de elleboog was links licht beperkt. Op radiografie van beide ellebogen was de processus coronoïdeus niet duidelijk afgelijnd en rechts vertoonde de processus ook een abnormale vorm. In tegenstelling tot vorige radiografieën was er een matige arthrosereactie zichtbaar ter hoogte van de proximale radius en de processus anconeus van beide ellebogen. Ter hoogte van de trochlear notch van de ulna was er beiderzijds ook een matige sclerosereactie op te merken. Op CT-scan bemerkte men daarnaast op de linker elleboog een opgevuld osteochondritis dissecans letsel op de mediale humeruscondyl, rechts een klein osteochondritis dissecans letsel op de mediale humeruscondyl en een los fragment van de processus coronoïdeus. Tijdens een nieuwe arthroscopie werd de linker elleboog gespoeld na visualisatie van een chronische synovitis. In de rechter elleboog was er, ondanks de waarnemingen op de CT-scan, geen fragment zichtbaar ter hoogte van de processus coronoïdeus. Mediaal van het coronoïd was er echter een zone met abnormaal bot, dat verwijderd werd samen met het overmatig fibreus weefsel. Het oude OCD letsel werd opgefrist. Een rustperiode met gecontroleerde beweging werd opnieuw opgelegd aan het dier. Zes weken na de tweede arthroscopie was het dier niet meer mank. De beweging van het dier werd nog steeds gecontroleerd door middel van zwemmen en korte wandelingen. Ter hoogte van de rechter voorpoot was nog steeds lichte spieratrofie op te merken en beide ellebogen waren nog steeds opgezet en beperkt plooibaar, maar het dier vertoonde een gunstige evolutie. Enkel bij erge inspanning vertoonde de hond nog wat last, maar de steunname van de poten bleef goed. Bij de laatste controleradiografieën, op de leeftijd van 4 jaar, was er een licht geëvolueerde arthrosereactie in de ellebogen op te merken in vergelijking met vorige radiografieën drie maand ervoor. 10

15 3. Discussie De 8 maand en 2 weken oude Bordeaux Dog reu besproken in de case werd gediagnosticeerd met een panosteïtis, een losse processus coronoïdeus en een osteochondritis dissecans van de mediale humeruscondyl. Voor elk van deze aandoeningen valt de hond in de case binnen de risicogroep. Panosteïtis is een aandoening die voornamelijk voorkomt bij jonge honden tussen de leeftijd van zes maand tot twee jaar en is de meest voorkomende oorzaak van manken bij honden van vijf tot twaalf maanden oud (Bohning et al., 1970; Tandy en Haywood, 1977; Muir et al., 1996). Occasioneel werd de aandoening ook beschreven bij oudere honden (vooral Duitse herders) tot de leeftijd van vijf jaar (Bohning et al., 1970; Trostel et al., 2003). Volgens Grondalen et al. (1991) zou de aandoening vier keer meer voorkomen bij reuen dan bij teven. Daarnaast komt panosteïtis voornamelijk voor aan de lange beenderen van middelgrote tot grote rassen en hoewel de frequentst getroffen rassen Duitse herders en Bassets zijn (naast Doberman pinschers, St. Bernards, Ierse setters, Deense doggen, Airedales, Beaucerons en Retrievers), zou volgens Trostel et al. (2003) elk ras theoretisch kunnen aangetast worden. De Bordeaux Dog in de case heeft dus als groter hondenras een potentieel hogere kans om deze aandoening te krijgen, vooral omdat ook zijn leeftijd en geslacht beantwoorden aan de vereisten. Bovendien vertoont de hond uit de case een typisch ziektepatroon van panosteïtis. De wolkvormige densiteiten die bemerkt werden ter hoogte van de distale humerus en proximale ulna zijn typische predilectieplaatsen en de aandoening begint vaak eerst aan de voorpoten en recidiveert frequent, al dan niet naar andere poten. Panosteïtis is echter een zelflimiterende ontwikkelingsstoornis van de diafysen en de metafysen bij jonge honden, vandaar dat de hond er maar tijdelijk last van heeft gehad (van Bree et al., 1980; Muir et al., 1996; Scott, 1998; Collard et al., 2005; Piermattei et al., 2006). Klinisch is een hond met panosteïtis acuut mank met een variërende intensiteit (vaak zonder steunname), zonder dat er sprake is van een trauma. Het manken kan overgaan op andere poten en kan verdwijnen na enkele dagen, maar kan ook progressief, cyclisch of recurrent verlopen. Bij palpatie van de lange beenderen vertoont het dier tevens pijn, hoewel dit soms moeilijk in te schatten is (Trostel et al., 2003; Collard et al., 2005). In het geval van de Bordeaux Dog uit de case was deze pijn echter duidelijk op te merken tijdens de eerste consultatie. Toch is de aandoening soms moeilijk te onderkennen omdat de symptomen gemaskeerd kunnen worden door andere aandoeningen (Muir et al., 1996). In het geval van de Bordeaux Dog uit de case ging de panosteïtis samen met een losse processus coronoïdeus medialis en osteochondrosis van de elleboog. Deze twee laatste aandoeningen zijn symptomatisch moeilijk te onderscheiden en zijn beiden gekenmerkt door manken (voornamelijk na perioden van inspanning of na lange periodes van rust), spieratrofie (mild tot erg), opzetting van de elleboog (vaak bilateraal), pijn (voornamelijk bij extensie of flexie) en eventueel crepitatie bij manipulatie van het gewricht. De plooibaarheid kan tevens verminderd zijn (Bennett et al., 1981; Henry, 1984; Spencer, 1998). Bovendien zetten honden met een elleboogprobleem vaak hun ondervoet naar buiten en drukken de elleboog tegen het lichaam om deze te ontlasten (Bennett et al., 1981). Al deze symptomen werden opgemerkt tijdens de consultaties van de Bordeaux dog uit de case. Een losse processus coronoïdeus medialis van de ulna is beschreven bij jonge honden van grote en middelgrote rassen vanaf de leeftijd van vier tot zes maand (Hazewinkel en Voorhout, 1986). De meeste honden worden echter op latere leeftijd binnengebracht en gediagnosticeerd (zeven tot acht maand). Net zoals bij panosteïtis is een geslachtspredispositie beschreven met een sexratio man-vrouw van 2:1 (Gemmill en Clements, 2007). Occasioneel worden ook kleine rassen aangetast, maar de meest getroffen 11

16 hondenrassen zijn Rottweilers, Berner Sennenhonden, Retrievers, Newfoundlanders, Duitse herders en Chow Chows. Zoals de Bordeaux Dog zijn dit rassen met een brede borstkas en een grotere afstand tussen de voorpoten, waardoor een elleboogprobleem vaker optreedt dan bij hondenrassen met een nauwere borstkas (zoals Setters), die eerder schouderproblemen vertonen (Boulay, 1998). Osteochondrosis is een aandoening waarbij een stoornis optreedt in de endochondrale ossificatie van het gewrichtskraakbeen of het kraakbeen van de groeiplaat tijdens de groei van het dier. Het aangetaste kraakbeen zal hierdoor verdikken (aangezien de normale differentiatie van de chondrocyten geremd wordt) en zal blijven groeien, waardoor het een tekort krijgt aan voeding en afsterft. In het kraakbeen ontstaan fissuren en fragmenten, onder andere ook door mechanische krachten die op het zwakkere kraakbeen inwerken, waardoor een losse kraakbeenflap kan ontstaan in het gewricht. In dit stadium noemt men de aandoening osteochondritis dissecans (Bennett et al., 1981). De aangetaste leeftijd omvat net zoals de twee andere aandoeningen jonge dieren, meestal tussen de vier en acht maand (Spencer, 1998). De belangrijkste aangetaste rassen zijn de Labrador- en Golden retriever en de Bordeaux Dog. Wederom zijn vooral mannelijke dieren aangetast, wat waarschijnlijk te wijten is aan hun groter statuut en hogere groeisnelheid in vergelijking met de teef (Bennett et al., 1981). Negentig procent van de honden die osteochondritis dissecans vertonen in een elleboog, hebben tegelijkertijd ook een losse processus coronoïdeus van de ulna in dezelfde elleboog en bovendien zijn beide aandoeningen vaak bilateraal (MacPherson et al., 1992). Dit is ook het geval in de hierboven besproken case van de Bordeaux Dog. Om differentiaaldiagnostisch een onderscheid te maken tussen de mogelijke oorzaken van manken in de case van de Bordeaux Dog werd een neutrale medio-laterale opname en een medio-laterale opname in flexie, alsook een cranio-caudale opname gemaakt van beide ellebogen. Osteochondritis dissecans en een losse processus coronoïdeus werden verondersteld aanwezig te zijn maar de complexiteit van het ellebooggewricht (superpositie) en de variatie in radiografische uitingen van de aandoeningen, alsook de onmogelijkheid om direct het gewrichtskraakbeen te kunnen beoordelen, maakt radiografie onvoldoende als enige diagnostische methode (Cook en Cook, 2009). Panosteïtis is echter gemakkelijk radiografisch te onderkennen samen met de klinische symptomen. Tijdens de eerste consultatie van de Bordeaux Dog bevond het dier zich in de tweede fase van de detectie van de aandoening: men zag duidelijk wolkachtige, sclerotische vlekken in de medula van de humerus rond het foramen nutritium. De eerste fase van detectie van panosteïtis is meer discreter en moeilijk te onderkennen en wordt gekenmerkt door een beenmergdegeneratie met verlies van de normale trabeculaire structuur van het been en met een vervaging van het contrast tussen medula en cortex ter hoogte van de proximale en distale delen van de diafyse (Muir et al., 1996; Trostel et al., 2003; Piermattei et al., 2006). Deze fase werd echter niet waargenomen in het geval van de case. De laatste fase werd waargenomen tijdens de tweede consultatie, waarbij een herstel te zien was van de trabeculaire structuur van het been, met het verdwijnen van de radiodensere zones. Het volledig herstel duurt net zoals bij deze case op te merken was twee tot drie maanden (Piermattei et al., 2006). Om de vermoedelijke aanwezigheid van osteochondritis dissecans en een losse processus coronoïdeus te confirmeren werd een bijkomende computer tomografie scan (CT-scan) uitgevoerd. Deze techniek vertoont geen superpositie artefacten zoals de radiografie en laat een driedimensionale reconstructie van het ellebooggewricht toe. Tijdens de eerste CT-scan van de Bordeaux Dog vertoonden beide ellebogen een lichte nieuwbeenvorming en een opklaring ter hoogte van de mediale humerus condyl. Tijdens de tweede 12

17 CT-scan was er tevens een opgevuld osteochondritis dissecans letsel ter hoogte van de mediale humerus condyl op te merken en een los fragment van de processus coronoïdeus. Op CT-scan zijn immers voornamelijk de veranderingen in subchondraal bot van het gewricht zichtbaar, zoals osteofyten, sclerose en opklaringen alsook fissuren, fragmenten en abnormale vormen van de processus coronoïdeus en abnormaliteiten van de radiale spleet (Reichle en Snaps, 1999; Reichle et al., 2000). Een losse processus coronoïdeus medialis van de ulna is de meest frequente aandoening die via arthroscopie of via mediale arthrotomie wordt gediagnosticeerd (Read et al., 1990; Van Ryssen en van Bree, 1997). Deze technieken worden voornamelijk toegepast voor diagnose indien minimale radiografische veranderingen op te merken zijn bij een significante pathologie van het kraakbeen en andere oorzaken van manken klinisch en röntgenologisch uitgesloten zijn (Hazewinkel en Voorhout, 1986; Gemmill en Clements, 2007). In het geval van de Bordeaux Dog in de bovenvermelde case werd arthroscopie echter therapeutisch toegepast. Tijdens de operatie was er geen indruk van incongruentie, waardoor een losse processus coronoïdeus ten gevolge van een te korte radius uitgesloten kon worden. Een te korte radius wordt bovendien niet vaak gediagnosticeerd bij dergelijke honden. Indien een relatieve verkorting van de radius wordt opgemerkt, wordt dit als een tijdelijk fenomeen beschouwd dat optreedt en verdwijnt tijdens de groei van de elleboog. Incongruiteit is dus niet noodzakelijk opvallend op het moment van onderzoek en secundaire pathologieën zoals fragmentatie van de processus coronoïdeus, kraakbeenerosies en osteoarthritis treden eerder op de voorgrond (Gemmill en Clements, 2007). Als behandeling van de osteochondritis dissecans en de losse processus coronoïdeus werd bij de Bordeaux Dog meteen gekozen voor een arthroscopie aangezien het om een jonge hond gaat, die erg mank is en duidelijke letsels vertoont op radiografie, zonder arthrose (van Bree en Van Ryssen, 1998). Arthrotomie was minder een optie door de verhoogde hoeveelheid trauma en langere recovery, alsook mogelijke instabiliteit achteraf en een slechter gezichtsveld. Veel clinici staan echter voor het dilemma om direct te opereren of de aandoening eerst conservatief aan te pakken (Boulay, 1998). De mate van manken blijft gelijk na behandeling, onafhankelijk van de techniek, maar een chirurgische ingreep zou de ergheid van manken meer doen dalen (Read et al., 1990). De keuze van behandeling is afhankelijk van de leeftijd van het dier, de ernst van het letsel en de mankheidsgraad. Algemeen wordt echter meestal aangeraden van eerst conservatief te behandelen (zes tot acht weken) door middel van een aangepast dieet en een aangepaste beweging (zonder overmatige inspanning), alsook door de toediening van niet-steroïdale ontstekingsremmers en chondroprotectieve agentia (zoals polygesulfateerde glycosaminoglycanen of polygesulfateerde mucopolysacchariden, glucosamine of chondroïtine) (Bouck et al., 1995; Boulay, 1998). Een mogelijke incongruiteit (indien aanwezig) wordt echter niet verholpen door middel van een conservatieve behandeling (Gemmill en Clements, 2007). Onafhankelijk van de wijze van behandeling zal ongeveer 80% van alle honden een progressieve osteoarthritis ontwikkelen in hun gewrichten op latere leeftijd (Bennett et al., 1981; Boulay, 1998). Deze evolutie valt ook op te merken bij de Bordeaux dog uit de case, waar al meer arthrose op te merken was op de laatste radiografieën in vergelijking met de vorige. Zoals in de case op te merken valt is de behandeling van panosteïtis louter symptomatisch en omvat rust en pijnbestrijding door middel van niet-steroïdale ontstekingsremmers (Rimadyl). De toediening van corticosteroïden werd hier achterwege gelaten wegens de neveneffecten op jonge, groeiende dieren en wegens het gebrek aan bewijs om een infectie als oorzaak van panosteïtis uit te sluiten (van Bree et al., 1980; Collard et al., 2005). De prognose van deze zelflimiterende aandoening is zeer goed. 13

18 4. Literatuurlijst 1. Bennett D., Duff S.R.I., Kene R.O., Lee R. (1981). Osteochondrosis dissecans and fragmentation of the coronoid process in the elbow joint of the dog. The Veterinary Record 109, Berry C.R. (1992). Evaluation of the canine elbow for fragmented medial coronoid process. Veterinary Radiology & Ultrasound 33, Bohning R.H., Suter P.F., Hohn R.B., Marshall J. (1970). Clinical and radiologic survey of canine panosteitis. Journal of The American Veterinary Medical Association 156, Bouck G.R., Miller C.W., Taves C.L. (1995). A comparison of surgical and medical treatment of fragmented coronoid process and osteochondritis dissecans of the canine elbow. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 8, Boulay J.P. (1998). Fragmented medial coronoid process of the ulna in the dog. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 28(1), Burt J.K., Wilson G.P. (1972). A study of eosinophilic panosteitis (enostosis) in German shepherd dogs. Acta Radiologica 319, Burton N.J., Toscano M.J., Barr F.J., Owen M.R. (2008). Reliability of radiological assessment of ulnar trochlear notch sclerosis in dysplastic canine elbows. Journal of Small Animal Practice 49, Carpenter L.G., Schwarz P.D., Lowry J.E., Park R.D., Steyn P.F. (1993). Comparison of radiologic imaging techniques for diagnosis of fragmented medial coronoid process of the cubital joints in dogs. Journal of The American Veterinary Medical Association 203, Collard F., Blond L., Verset M., Viguier E. (2005). Un cas de panostéite chez un cairn terrier. Revue de Médicine Vétérinaire 156(8-9), Cook C.R., Cook J.L. (2009). Diagnostic Imaging of Canine Elbow Dysplasia: A Review. Veterinary Surgery 38, Crouch D.T., Cook J.L., Lewis D.D., Kreeger J.M., Tomlinson J.L. (2000). The presence of collagen types II and X in medial coronoid processes of 21 dogs. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 13, DeSmet A.A., Ilahi O.A., Graf B.K. (1996). Reassessment of the MR criteria for stability of osteochondrosis dissecans in the knee and ankle. Skeletal Radiology 25, Fitzpatrick M.N., Reuter R. (2004). Histopathology of cartilage and subchondral bone following subtotal coronoidectomy (SCO) for the treatment of fragmented medial coronoid process. In: Proceedings of the 47 th BSAVA Congress Clinical Research Abstracts, Birmingham, UK, p Geciteerd door Gemmill T.J., Clements D.N. (2007). 14. Flückiger M. (2004). Radiographic Diagnosis of Elbow Dysplasia in the Dog. 29 th World Congress of the World Small Animal Veterinary Association okt Gemmill T.J., Clements D.N. (2007). Fragmented coronoid process in the dog: is there a role for incongruency? Journal of Small Animal Practice 48, Grondalen J., Grondalen T. (1981). Arthrosis in the elbow joint of young rapidly growing dogs (V). A pathoanatomical investigation. Nordisk Veterinaermedicin 33, Grondalen J. (1982). Arthrosis in the elbow joint of young rapidly growing dogs. Nordisk Veterinaermedicin 34, Grondalen J., Sjaastad O., Teige J. (1991). Enostosis (Panosteitis) in Three Dogs Suffering From Hemophilia A. Canine Practice 16(1), Guthrie S., Plummer J.M., Vaughan L.C. (1992a). Post natal development of the canine elbow joint: a light and electron microscopic study. Research in Veterinary Science 52, Guthrie S., Plummer J.M., Vaughan L.C. (1992b). Aetiopathogenesis of canine elbow osteochondrosis: a study of loose fragments removed at arthrotomy. Research in Veterinary Science 52, Hak D.J., Hamel A.J., Bay B.K., Sharkey N.A., Olson S.A. (1998). Consequences of transverse acetabular fracture malreduction on load transfer across the hip joint. Journal of Orthopaedic Trauma 12, Haudiquet P.R., Marcellin-Little D.J., Stebbins M.E. (2002). Use of the distomedial-proximolateral oblique radiographic view of the elbow joint for examination of the medial coronoid process in dogs. American Journal of Veterinary Research 63, Hayes C.W., Conway W.F. (1992). Evaluation of articular cartilage: Radiographic and sectional imaging techniques. Radiographics 12, Hazewinkel H.A.W., Voorhout G. (1986). Onderzoek en behandeling van het losse processus coronoïdeus medialis bij de hond. Tijdschrift voor Diergeneeskunde 111(24), Henry W.B. (1984). Radiographic diagnosis and surgical management of fragmented medial coronoid process in dogs. Journal of The American Veterinary Medical Association 7(1),

19 26. Hornof W.J., Wind A.P., Wallack S.T., Schulz K.S. (2000). Canine elbow dysplasia: the early radiographic detection of fragmentation of the coronoid process. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 30, Kippenes H., Johnston G. (1998). Diagnostic imaging of osteochondrosis. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 28(1), Llinas A., McKellop H.A., Marshall G.J., Sharpe F., Kirchen M., Sarmiento A. (1993). Healing and remodeling of articular incongruities in a rabbit fracture model. Journal of Bone and Joint Surgery (American volume) 75, MacPherson G.C., Lewis D.D., Johnson K.A., Allen G.S., Yovich J.C. (1992). Fragmented coronoid process associated with premature distal radial physeal closure in four dogs. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 5, Maierl J., Hecht S., Botscher P., Matis U., Liebich H.G. (2000). New aspects of the functional anatomy of the canine elbow joint. Proceedings of the 10 th Annual European Society of Veterinary Orthopaedics and Traumatology, Munich, Germany, p.90. Geciteerd door Gemmill T.J., Clements D.N. (2007). 31. Meyer-Lindenberg A., Fehr M., Nolte I. (2006). Co-existence of ununited anconeal process and fragmented medial coronoid process of the ulna in the dog. Journal of Small Animal Practice 47, Muir P., Dubielzig R.R., Johnson K.A. (1996). Panosteitis. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 18(1), Olsson S.E. (1983). The early diagnosis of fragmented coronoid process and osteochondritis dissecans of the canine elbow joint. Journal of the American Animal Hospital Association 19, Olsson S.E. (1993). Anonieme artikelnaam. In: Bojrab M.J. (Editor) Disease Mechanisms in Small Animal Surgery. Lea & Febiger, Philadelphia, p Geciteerd door Thomson M.J., Robins G.M. (1995). 35. Padgett G.A., Mostosky U.V., Probst C.W., Thomas M.W., Krecke C.F. (1995). The inheritance of osteochondritis dissecans and fragmented coronoid process of the elbow joint in Labrador Retrievers. Journal of the American Animal Hospital Association 31, Piermattei D.L., Flo G.L., DeCamp C.E. (2006). Miscellaneous Conditions of the Muskuloskeletal System: Disease Conditions in Small Animals. Piermattei, and Flo s Handbook of Small Animal Orthopedics and Fracture Repair. 4 de druk. Saunders Elsevier, St. Louis, Missouri, USA, p Poteet B.A. (2006). Small animal skeletal scintigraphy. In: Daniel G.B., Berry C.R. (Editors) Textbook of Veterinary Nuclear Medicine, Raleigh, New York, American College of Veterinary Radiology, p Preston C.A., Schulz K.S., Kass P.H. (2000). In vitro determination of contact areas in the normal elbow joint of dogs. American Journal of Veterinary Research 61, Read R.A., Armstrong S.J., O Keefe J.D., Eger C.E. (1990). Fragmentation of the medial coronoid process of the ulna in dogs: A study of 109 cases. Journal of Small Animal Practice 31, Reichle J.K., Park R.D., Bahr A.M. (2000). Computed tomographic findings of dogs with cubital joint lameness. Veterinary Radiology & Ultrasound 41, Reichle J.K., Snaps F. (1999). The elbow. Clinical Techniques in Small Animal Practice 14, Robbins G.M. (1980). Some aspects of the radiographic examination of the canine elbow joint. Journal of Small Animal Practice 21, Schawalder P., Andres H.U., Jutzi K., Stoupis C., Bosch C. (2002). Canine panosteitis: an idiopathic bone disease investigated in the light of a new hypothesis concerning pathogenesis. Part 1: Clinical and diagnostic aspects. Schweiz Arch. Tierheilkd. 144, Schulz K.S. (2003). Elbow joint contact and critical loading. Proceedings of the British Veterinary Orthopaedic Association Spring Meeting, Birmingham, UK, p Geciteerd door Gemmill T.J., Clements D.N. (2007). 45. Scott H. (1998). Non-traumatic causes of lameness in the forelimb of the growing dog. In Practice 20, Siems J.J., Blevins W.E. (1996). A simplified method to acquire a diagnostic radiographic view of the medial coronoid process. In: Abstracts of the American College of Veterinary Radiology, Chicago, Geciteerd door Kippenes H., Johnston G. (1998). 47. Spencer A.J. (1998). Osteochondritis dissecans of the humeral head. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 28(1), Tandy J., Haywood S. (1977). A case of panosteitis. The Veterinary Record 100, Thomson M.J., Robins G.M. (1995). Osteochondrosis of the elbow: a review of the pathogenesis and a new approach to treatment. Australian Veterinary Journal 72(10), Trostel C.T., Pool R.R., McLaughlin R.M. (2003). Canine Lameness Caused by Developmental Orthopedic Diseases: Panosteitis, Legg-Calvé-Perthes Disease, and Hypertrophic Osteodystrophy. Compendium 25(4), van Bree H., Pollet L., Van Der Stock J., De Rick A., De Schepper J., Mattheeuws D. (1980). Panosteïtis bij de hond. Klinische, Radiografische en Haematologische bevindingen bij 46 gevallen. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 49(5),

20 52. van Bree H., Van Ryssen B. (1998). Diagnostic and surgical arthroscopy in osteochondrosis lesions. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 28(1), Van Ryssen B., van Bree H. (1997). Arthroscopic findings in 100 dogs with elbow lameness. Veterinary Record 140, Voorhout G., Hazewinkel H.A.W. (1987). Radiographic evaluation of the canine elbow joint with special reference to the medial humeral condyle and the medial coronoid process. Veterinary Radiology & Ultrasound 25, Wind A.P. (1982). Incidence and appearance of fragmented coronoid process in the Bernese Mountain dog. California Veterinarian 6, Wind A.P. (1986a). Elbow incongruity and developmental elbow disease in the dog: part 1. Journal of the American Animal Hospital Association 22, Wind A.P. (1986b). Elbow incongruity and developmental elbow disease in the dog: part 2. Journal of the American Animal Hospital Association 22, Wolschrijn C.F., Weijs W.A. (2005). Development of the subchondral bone layer of the medial coronoid process of the canine ulna. Anatomical Record 284A, Wood A.K.W., McCarthy P.H., Howlett C.R. (1985). Anatomic and radiographic appearance of a sesamoid bone in the tendon of origin of the supinator muscle. American Journal of Veterinary Research 46, Yovich J.C., Read R.A. (1994). Traumatic fracture of the medial coronoid process in two dogs. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 7,