Hepatitis C-resistentie heeft zelden invloed op de behandeling met antivirale middelen

Transcriptie

1 Hepatitis C-resistentie heeft zelden invloed op de behandeling met antivirale middelen 3 Hepatitis C resistance rarely influences antiviral treatment Dr. G.J. Boland 1, F.I. Lieveld 2, A.M. Newsum 3, dr. J.E. Arends 4, dr. A.M.J. Wensing 5, dr. J. Schinkel 6 Samenvatting De ontwikkeling van volledig orale direct werkende antivirale middelen is een enorme stap voorwaarts in de behandeling van infectie met het hepatitis C-virus, maar heeft ook tot nieuwe uitdagingen geleid. De nieuwe middelen hebben als aangrijpingspunten het NS3/4A (protease), het NS5A of het NS5B (polymerase) deel van het hepatitis C-virusgenoom. Hepatitis C-virus is enorm variabel als gevolg van de fouten die het polymerase maakt bij de replicatie waardoor allerlei polymorfismen aanwezig zijn of kunnen ontstaan tijdens therapie, waaronder zogenoemde resistentiegeassocieerde varianten. Aanwezigheid van NS3/4A- of NS5A-resistentiegeassocieerde varianten kunnen leiden tot therapiefalen, terwijl NS5Bresistentiegeassocieerde varianten zelden voorkomen. Kruisresistentie tussen verschillende antivirale middelen met hetzelfde aangrijpingspunt is aanwezig en speelt een rol bij herbehandeling van patiënten die op eerdere therapie faalden. Momenteel wordt het niet aanbevolen om standaard resistentiebepalingen uit te voeren. Resistentiebepaling kan wèl zinvol zijn bij patiënten die op eerdere direct werkende antivirale therapie gefaald hebben voor het bepalen van de vervolgtherapie. (Tijdschr Infect 2016;11(3):73-80) Summary The introduction of all oral direct-acting antiviral agents has been a revolutionary step with regard to treatment of infection with the hepatitis C virus, but has also led to new challenges. These new drugs target the NS3/4A (protease), NS5A or NS5B (polymerase) regions of the hepatitis C virus genome. Hepatitis C virus has a high amount of genetic variety due to errors in the replication, which leads to the 1 medisch moleculair microbioloog, afdeling Medische Microbiologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht 2 AIOS Infectieziekten, afdeling Interne Geneeskunde en Infectieziekten/afdeling Maag-Darm-Leverziekten, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht 3 arts-onderzoeker, afdeling Infectieziekten Onderzoek en Preventie, GGD Amsterdam, Amsterdam/afdeling Medische microbiologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam 4 internist-infectioloog, afdeling Interne Geneeskunde en Infectieziekten, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht 5 medisch microbioloog, afdeling Medische Microbiologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, Utrecht 6 medisch microbioloog, afdeling Medische microbiologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Correspondentie richten aan: mw. dr. G.J. Boland, medisch moleculair microbioloog, afdeling Medische Microbiologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht, postbus 85500, 3508 GA, Utrecht, tel.: , adres: g.j.boland@umcutrecht.nl. Belangenconflict/financiële ondersteuning: mw. dr. G.J. Boland heeft in het verleden eenmalig een financiële vergoeding gehad van AbbVie die is betaald aan de afdeling Medische Microbiologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht. Voor het uitvoeren van de hepatitis C-virus-resistentiebepaling op het proteasedeel van het hepatitis C-virus genoom wordt een vergoeding verkregen van Janssen Pharmaceutics. Mw. A.M. Newsum wordt financieel gesteund door het Aids Fonds (subsidie nummer ). Dr. J.E. Arends is spreker of lid van adviesorgaan geweest voor Viiv, Janssen, Gilead, MSD, Abbvie en Bristol-Myers Squibb. Dr. A.M.J. Wensing heeft een onbeperkte subsidie van Janssen gehad voor bepaling van resistentiegeassocieerde varianten. Zij heeft tevens betaalde expertises, reis- en/of onderzoeksubsidies gehad van Bristol-Myers Squibb, Gilead, Janssen, MSD, Viiv Healthcare en Virology Education, alle betaald aan haar instituut: deze waren niet gerelateerd aan dit werk. Alle andere auteurs verklaren geen belangenconflict. Trefwoorden: antivirale behandeling, hepatitis C-virus, hiv-co-infectie, polymorfisme, resistentie. Keywords: antiviral treatment, hepatitis C virus, HIV co-infection, polymorphism, resistance. Ontvangen 1 maart 2016, geaccepteerd 2 mei Tijdschrift voor Infectieziekten vol 11 - nr

2 development of polymorphisms before or during treatment, amongst which may be so called resistanceassociated variants. Presence of NS3/4A resistance-associated variants or NS5A resistance-associated variants may lead to treatment failure, whereas NS5B resistance-associated variants are rare. Crossresistance between direct-acting antiviral agents with the same target is a possibility and may have consequences for retreatment of treatment-experienced patients. Currently, baseline resistance-associated variant analyses are recommended in select cases only. These analyses may be relevant in patients who failed on previous direct-acting antiviral therapy. Inleiding In Nederland zijn circa personen geïnfecteerd met het hepatitis C-virus (HCV); dit betreft vooral chronische infecties. 1 Van de zeven genotypen die bekend zijn van HCV, komen vooral de genotypen 1 tot en met 4 voor in Nederland. Een infectie met HCV leidt in 70-80% tot een chronische infectie. De meeste chronische infecties met HCV zijn asymptomatisch, bij een deel van de patiënten zal echter op den duur leverfibrose en/of -cirrose ontstaan. 2 Nieuwe infecties en her-infecties met hepatitis C worden in Nederland met name bij hiv-positieve mannen die seks hebben met andere mannen (MSM) gezien. 3 Ongeveer 6% van de circa hiv-positieven in Nederland heeft een chronische infectie met HCV. 3 Met de huidige combinatietherapie met nieuwe NS3/4A protease-, NS5B polymerase- en NS5A-remmers worden genezingspercentages van >95% bereikt en deze therapie is ook bij hiv-patiënten effectief. 4 Het beschikbaar komen van deze effectieve orale therapie heeft ertoe geleid dat er landelijk aandacht is om vroeger gediagnosticeerde patiënten en non-responders op interferon-therapie op te sporen en (opnieuw) te behandelen. Falen van de nieuwe therapie met direct werkende antivirale middelen ( direct-acting antiviral agents, DAA s) wordt veroorzaakt door resistentiegeassocieerde polymorfismen (RAV s) of therapieontrouw. 5 RAV s kunnen voorkomen als natuurlijke varianten, polymorfismen genaamd, die leiden tot verminderde gevoeligheid of resistentie voor bepaalde antivirale middelen. 6 Resistentie kan ook ontstaan tijdens (eerdere) therapie, waardoor bij eventuele vervolgtherapie hiermee rekening gehouden moet worden. 7 In dit artikel gaan we in op het voorkomen van HCVpolymorfismen die geassocieerd zijn met resistentie, de mutaties die hierbij een rol spelen en de gevolgen die dit heeft op de behandeling van een infectie met hepatitis C. Het HCV-genoom en de functies van de structurele en niet-structurele proteïnen HCV is een enkelstrengs, positief RNA-virus met een envelop, behorend tot de familie van de Flaviviridae. Het genoom bestaat uit een streng van ruim basen die aan beide kanten geflankeerd zijn door noncoding regions (5 -NCR en 3 -NCR). Het virale genoom codeert voor een aantal structurele en niet-structurele proteïnen (zie Figuur 1). Van het genoom wordt één polyproteïne afgelezen van ruim aminozuren, dat vervolgens onder andere door het HCV-protease in een aantal functionele en structurele proteïnen wordt geknipt (zie Figuur 1). 8 Structurele proteïnen zijn het core-proteïne, dat de nucleocapside vormt, en twee envelop-proteïnen, E1 en E2. Beide envelop-proteïnen spelen een rol bij de aanhechting en entry van HCV in de hepatocyten. Nietstructurele proteïnen zijn: - Het NS2-proteïne, dat samen met het NS3-proteïne proteaseactiviteit heeft en de antivirale respons van de gastheer remt en daarnaast waarschijnlijk een rol speelt bij de vorming van nieuwe viruspartikels; - Het NS3-proteïne dat ATP-ase/helicase-activiteit heeft; - Het N-terminale deel van het NS3 dat samen met het NS4A het virale protease vormt; - Het NS4B-proteïne dat een membraneous web vormt waaraan het HCV-replicatiecomplex is verankerd; - Het NS5A-proteïne dat meerdere functies heeft in de virale replicatie, de vorming van nieuwe virusdeeltjes en de virus-release; - Het NS5B-proteïne dat het virale RNA-polymerase vormt; - Het p7-proteïne dat een rol speelt bij de samenstelling en release van virusdeeltjes. Door associatie met het NS2 en de envelopeiwitten coördineert het p7 de vorming van nieuwe virusdeeltjes. Een tweede functie van het p7 is de vorming van ionenkanalen die een rol spelen bij de rijping en het ph-resistent maken van virusdeeltjes. Het HCV-RNA-polymerase synthetiseert negatiefstrengs RNA waarbij het positief-strengs HCV RNA als template dient. De translatie van het HCV-RNAgenoom naar het polyproteïne vindt plaats in het cytoplasma van de hepatocyt aan de ribosomen. De translatie start vanaf een internal ribosome entry site dat gevormd wordt door het 5 -NCR en een deel van de core-regio. 74 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 11 - nr

3 3 5 -NCR 3 -NCR 9,6 kb RNA-genoom Polyproteïne C E1 E2 P 7 NS2 NS3 A NS4B NS5A NS5B Proteïnen C E1 E2 core envelop - proteïnen P 7 NS2 NS3 A NS4B NS5A NS5B protease serineprotease membranous web - helicase serineprotease cofactor RNA-polymerase 1 Figuur 1. Het hepatitis C-genoom. RNA-replicatie vindt plaats aan het endoplasmatisch reticulum in een membranous web, een structuur die gevormd wordt door voornamelijk het NS4B-proteïne, met het NS5A- en het NS5B-proteïne ( replicatiecomplex ). Het NS5A-proteïne heeft een regulerende functie bij de replicatie, het NS5B-proteïne functioneert als RNA-polymerase. 8 De aangrijpingspunten van de antivirale middelen Het HCV-protease dat gecodeerd wordt op het NS3/4A gedeelte van het HCV-genoom speelt een cruciale rol bij het knippen van een deel van het polyproteïne in de structurele en functionele eiwitten. Het virale protease is dan ook het eerste aangrijpingspunt geweest bij de ontwikkeling van antivirale middelen tegen HCV (zie Tabel 1, pagina 76). 9 Boceprevir (Victrelis, 2011) en telaprevir (Incivo, 2011) waren de eerste twee voor behandeling beschikbare proteaseremmers die effectief de HCV-replicatie remden. Zowel boceprevir als telaprevir werden in combinatie met peg-interferon en ribavirine gegeven, omdat monotherapie met alleen een proteaseremmer snel tot resistentie leidt. 10 Deze therapie gaf veel bijwerkingen en was alleen effectief tegen HCVgenotype 1. Sinds enkele jaren zijn er nieuwe proteaseremmers beschikbaar, zoals simeprevir (Olysio, 2014) en paritaprevir (Viekirax, 2015, combinatie met de NS5A-remmer ombitasvir en de cytochroom P450-3A4 (CYP3A4)-remmer ritonavir waardoor paritaprevir minder snel wordt afgebroken). Een tweede aangrijpingspunt voor antivirale therapie is het eiwitproduct van het NS5A-gen (zie Tabel 1). Het product van het NS5A-gen is een proteïne dat een rol speelt bij de replicatie en formatie van nieuwe virionen, hoewel de exacte werking van het NS5A-proteïne nog niet geheel opgehelderd is. 11 Daclatasvir (Daklinza, 2014), ledipasvir (Harvoni, 2014, combinatie met sofosbuvir) en ombitasvir (Viekirax, 2015, combinatie ombitasvir, paritaprevir en ritonavir) zijn NS5A-remmers. Een derde aangrijpingspunt voor antivirale therapie is het NS5B RNA-polymerase (zie Tabel 1). Dit proteïne wordt gecodeerd op het NS5B deel van het genoom (zie Figuur 1). Sofosbuvir (Sovaldi 2014, respectievelijk, Harvoni 2014, combinatie met ledipasvir) en dasabuvir (Exviera, 2015) zijn twee NS5B-polymeraseremmers. Het huidige behandelschema is afhankelijk van het HCV-genotype. Het meest actuele behandeladvies is te vinden op Resistentiegeassocieerde polymorfismen en de klinische relevantie HCV heeft een zeer snelle en slordige replicatie. In vitrostudies vonden een mutatiefrequentie van 10-3 tot 10-5 mutaties per nucleotide per genoomreplicatie. 12 Resistentie wordt vooral met behulp van repliconsystemen onderzocht, waarbij kopieën van viraal RNA worden gegenereerd, zonder dat er daadwerkelijke virusdeeltjes worden gemaakt. 13 Door dit systeem is het mogelijk om in vitro de remming van de replicatie door antivirale middelen te meten. Dit systeem heeft enorm bijgedragen aan onderzoek naar mutaties en de invloed daarvan op de replicatie van HCV en aan de ontwikkeling van nieuwe remmers van HCV met behulp van highthroughput compound screening. Tijdschrift voor Infectieziekten vol 11 - nr

4 Tabel 1. Hepatitis C-antivirale middelen en hun aangrijpingspunten. Aangrijpingspunt Geregistreerd Nog niet geregistreerd* NS3/4A-proteaseremmers boceprevir asunaprevir telaprevir simeprevir paritaprevir danoprevir sovaprevir grazoprevir NS5A-remmers daclatasvir samastavir ombitasvir ledipasvir velpatasvir elbasvir NS5B-polymeraseremmers sofosbuvir beclabuvir dasabuvir * Er zijn veel medicijnen in ontwikkeling, deze tabel is daarom maar zeer tijdelijk actueel. Sommige polymorfismen van het NS3/4A-, het NS5Aen het NS5B-gedeelte van het genoom kunnen invloed hebben op de werking van de antivirale therapie en kunnen geassocieerd zijn met resistentie RAV s). RAV s kunnen voorafgaand aan therapie al aantoonbaar zijn, of uitgeselecteerd worden tijdens therapie. De verschillen in de genoomsequenties tussen de verschillende HCVgenotypen is 25-30%. Dientengevolge is er een verschil tussen de HCV-genotypen wat betreft de polymorfismen die aanwezig kunnen zijn, de polymorfismen die kunnen ontstaan en de reactie op de antivirale therapie. Het meeste onderzoek is verricht naar RAV s bij HCVgenotype 1. Hoewel er veel RAV s bekend zijn, komen de huidige EASL- en AASLD-richtlijnen niet overeen in hun advies of het zinvol is om voorafgaand aan therapie de RAV s te bepalen. Verder is bekend dat er verschillen zijn in de persistentie van RAV s. NS3/4A-RAV s die leiden tot resistentie tegen proteaseremmers kunnen geleidelijk verdwijnen, waarbij in het algemeen de meeste binnen een jaar na staken van de behandeling verdwenen zijn, terwijl NS5A-RAV s meer dan twee jaar kunnen persisteren. 14,15 Polymorfismen in het NS3/4A-domein RAV s in het NS3/4A-domein zijn vooral van belang bij patiënten met HCV-genotype 1, en dan in het bijzonder subtype 1a. 5 Met name de eerstegeneratie NS3/4A-proteaseremmers boceprevir en telaprevir zijn in verband gebracht met een lagere virologische respons (HCV- RNA-negatief) door de aanwezigheid van RAV s (zie Tabel 2). Enkele mono-substituties leiden tot resistentie maar ook combinaties van RAV s kunnen leiden tot resistentie doordat compensatoire mutaties de virale fitness kunnen verhogen en een RAV zich daardoor beter kan handhaven en vermenigvuldigen. RAV s verschillen tussen subtype 1a en 1b. RAV s kunnen bij 15-40% van de patiënten al voorafgaand aan de behandeling aanwezig zijn, vooral op de posities 36, 54 en 55 en vooral bij HCV-subtype 1a. De R155-variant kan ontstaan tijdens de behandeling en is vaak aanwezig bij patiënten die een eerdere behandeling met boceprevir of telaprevir hebben gehad. R155K en ook D168A/E/T/V/Y leiden tot kruisresistentie tegen vrijwel alle andere proteaseremmers. 16 De second wave eerstegeneratie NS3/4A-proteaseremmers zoals simeprevir, paritaprevir en faldaprevir hebben een hogere genetische resistentiebarrière. De Q80Kvariant geeft een verminderde gevoeligheid voor simeprevir. Q80K is een natuurlijk polymorfisme dat voorkomt in HCV-subtype 1a en in veel mindere mate bij subtype 1b. De prevalentie bij patiënten met HCVsubtype 1a varieert van een paar procent tot tientallen procenten. 17 De Q80K-variant is stabiel en kan voorafgaand aan therapie bepaald worden. Bij simeprevir in combinatie met peg-interferon en ribavirine worden lagere genezingspercentages gezien bij patiënten met Q80K bij genotype 1a, maar dit lijkt deels opgeheven te worden in simeprevir/sofosbuvir-regimes. 18 Tweedegeneratie NS3/4A-proteaseremmers zoals grazoprevir hebben een hogere resistentiebarrière. 19 Hiv-geïnfecteerde mannen die seks hebben met mannen (MSM) zijn een risicogroep voor infecties met hepatitis C. 76 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 11 - nr

5 3 Tabel 2. Resistentiegeassocieerde varianten (RAV) bij proteaseremmers. Genotype 1a Genotype 1b Positie V36M T54S Q80K R155K/T* D168A/E/T/V/Y* V36A T54A/S V55A Y56H A156S/T/V D168A/E/K/V/Y* Boceprevir X X X X X X Telaprevir X X X X X X Simeprevir X X X? X in combinatie met Q80R Paritaprevir X? X Faldaprevir X X X X = RAV geeft alleen of in combinatie met andere RAV s resistentie tegen het betreffende direct werkende antivirale middel, *Ook aangetoonde resistentie tegen asunaprevir, danoprevir, faldaprevir. Bij deze patiënten komen met name de HCV-subtypes 1a en 4d voor. Er zijn meerdere studies gedaan naar verschillen in prevalentie tussen NS3/4A-RAV s bij HCVgeïnfecteerde patiënten met en zonder hiv-infectie. 6,20-26 De internationale studies laten geen significante verschillen zien tussen het voorkomen van de Q80K-variant bij hiv/hcv-co-infecties versus HCV-mono-infecties in genotype 1a; hierbij dient opgemerkt te worden dat de patiëntenaantallen klein zijn (zie Tabel 3, pagina 78). Enkele studies hebben ook gekeken naar de verschillen in prevalentie van andere RAV s en ook hier werden er geen significante verschillen gezien. 6,20,22,24,25 Een Nederlandse studie laat echter significant hogere Q80Kfrequenties zien bij hiv/hcv-co-infecties en significant hogere S122G/T- en N174S-frequenties zien bij HCVmono-infecties. 26 Onder hiv-geïnfecteerde MSM met HCV in Nederland komt Q80K vaak voor (52%) en werden daarnaast bij fylogenetische analyses in een recente Nederlandse studie duidelijke transmissieclusters met en zonder Q80K gevonden. Dit wijst erop dat Q80K kan worden overgedragen en dit kan implicaties hebben voor de behandeling met simeprevir in deze groep. 27 In het algemeen kan worden gezegd dat Q80K de belangrijkste RAV is voor simeprevir-bevattende regimes en R155K en D168 van belang zijn voor alle NS3/4A-proteaseremmers. Polymorfismen in het NS5A-domein Informatie over de klinische relevantie van RAV s in het NS5A-domein (aminozuren 1-213) is alleen beschikbaar voor patiënten met HCV-genotypen 1-4. Een verlaagde respons op NS5A-remmers kan ontstaan tijdens therapie maar kan ook aanwezig zijn voorafgaand aan therapie. Bij de HCV-genotypen 2 en 4 komen de volgende NS5A RAV s voor voorafgaand aan therapie: L31M bij HCV-genotype 2 (75-85%) en genotype 4 (90-100%), en M28V/L bij genotype 4 (>80%). Deze genotypen kunnen dan ook minder goed geremd worden door bepaalde NS5A-remmers. De belangrijkste RAV s bij genotype 1 zijn L31M/V en Y93H. 7,28 L31M/V geeft resistentie tegen daclatasvir en ledipasvir en komt voor in 1-3% bij HCV-genotype 1. Er is net als bij de proteaseremmers een verschil in het optreden van RAV s tussen de subtypes 1a en 1b (zie Tabel 4, pagina 79). Al deze RAV s komen voor met een prevalentie van 0-5% voorafgaand aan therapie. 25 De meest voorkomende NS5A-RAV s bij therapiefalen zijn M28T en Q30R voor genotype 1a en Y93H voor genotype 1b. 16 In enkele studies is gekeken naar NS5A-RAV s bij hiv/hcv-co-infectie- versus HCV-mono-infectiepatiënten. 25 Er werden geen significante verschillen tussen co-infecties en mono-infecties geobserveerd. In een gerandomiseerde gecontroleerde studie naar de effectiviteit van de NS5A-remmer elbasvir in combinatie met de NS3/4A-remmer grazoprevir bij hiv/hcvco-infectie- versus HCV-mono-infectie-patiënten, werd tevens gekeken naar het voorkomen van baseline NS5A- RAV s. Patiënten met NS5A-RAV s hadden lagere genezingspercentages dan patiënten zonder NS5A- RAV s: 17/25 (68%) versus 181/191 (95%), p<0, NS5A-RAV s kunnen jarenlang persisteren en de aanwezigheid, die kan blijken uit eerder therapiefalen, kan de therapiekeuze beïnvloeden. Voor de genotypen 5 en 6 zijn in-vitrogegevens van replicon-systemen beschikbaar en ook hier blijken RAV s op positie 31 een rol te spelen bij het ontstaan van resistentie. 29 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 11 - nr

6 Tabel 3. Prevalentie van Q80K in hepatitis C/hiv-co-infecties versus hepatitis C-mono-infecties. Hepatitis C/hiv co-infectie Hepatitis C mono infectie Referentie 6/50 (12%) 5/19 (29%) 20 8/19 (42%) 9/23 (39%) 21 6/20 (30%) 11/20 (55%) 22 7/61 (12%) 18/107 (17%) 24 2/24 (8%) 0/26 (0%) 6 5/57 (9%) 8/23 (35%) (50%) 19 (24%) 26 Tabel 4. Resistentiegeassocieerde varianten (RAV) bij NS5A-remmers. Genotype 1a Genotype 1b Positie M28T/V Q30R L31M/V Y93H/N L30Q L31M/V Y93H/N Daclatasvir X X X X X? Ledipasvir X (minder resistent) X X X X Ombitasvir X X X X X X X = RAV geeft alleen of in combinatie met andere RAV s resistentie tegen het betreffende direct werkende antivirale middel. Tabel 5. Resistentiegeassocieerde varianten (RAV) bij NS5B-polymeraseremmers. Genotype 1a Genotype 1b Alle genotypen Positie M414T S556G/N S556G/N C316N/Y S282T Sofosbuvir X Dasabuvir X X X X X = RAV geeft alleen of in combinatie met andere RAV s resistentie tegen het betreffende direct werkende antivirale middel. Polymorfismen in de NS5B-regio Voor het NS5B-polymerasedomein (aminozuren ) geldt dat aanwezige RAV s van belang kunnen zijn voor alle HCV-genotypen. Resistentie tegen NS5Bpolymeraseremmers komt in de klinische praktijk niet vaak voor. Sofosbuvir is een nucleosideanaloog met een hoge resistentiebarrière, dasabuvir is een non-nucleosideanaloog. Nucleosideanalogen binden aan de actieve site van het polymerase en dienen als substraat (na fosforylering), non-nucleosideanalogen binden aan de allosteric sites en induceren een conformatieverandering waardoor de werking van het enzym wordt verminderd. Non-nucleosideanalogen hebben meestal een lagere resistentiebarrière. De NS5B-nucleoside polymeraseremmer sofosbuvir is reeds onderzocht bij enkele duizenden patiënten, waarbij RAV s zelden zijn gevonden. S282T is de enige RAV die tot nu toe bekend is. Deze is gevonden bij een patiënt met therapiefalen na sofosbuvir-monotherapie en bij een patiënt met therapiefalen na ledipasvir/sofosbuvir. Sindsdien is deze RAV niet meer beschreven. Aangezien het vrijwel niet aanwezig is bij onbehandelde HCV-patiënten en een slechte persistentie heeft na replicatie, lijkt het vooralsnog klinisch niet relevant te zijn voor sofosbuvir. 30 De niet-nucleoside polymeraseremmer dasabuvir heeft een lagere genetische barrière. De meest voorkomende 78 Tijdschrift voor Infectieziekten vol 11 - nr

7 3 Aanwijzingen voor de praktijk 1. Resistentie van hepatitis C-virus tegen NS5B-polymeraseremmers komt maar zeer zelden voor en speelt in de kliniek geen rol van betekenis. 2. Bepaling van resistentiegeassocieerde varianten op het NS3/4A en NS5A kan zinvol zijn bij patiënten die gefaald hebben op therapie bij de keuze van een eventuele vervolgtherapie. 3. Er is geen eenduidig advies over de relevantie van het bepalen van resistentiegeassocieerde varianten voorafgaand aan therapie. NS5B-RAV s voorafgaand aan therapie bij HCV-genotype 1a-patiënten waren M414T en S556G (circa 3%). En bij genotype 1b: C316N (circa 18%) en S556G (16%). 16 In de klinische praktijk is het aantal non-responders lager omdat er altijd combinatietherapie wordt gegeven. De S556-RAV kan ook ontstaan tijdens therapie met dasabuvir en geeft niet alleen resistentie bij genotype 1b, maar ook bij de genotypen 2, 3 en 4 (zie Tabel 5). Tot slot is het C316 een polymorfisme dat een verminderde gevoeligheid kan geven voor zowel sofosbuvir als dasabuvir. Conclusie Zowel voor HCV-NS3/4A-proteaseremmers, NS5Aremmers en NS5B-polymeraseremmers zijn RAV s bekend die voorafgaand aan therapie aanwezig kunnen zijn of pas tijdens of na therapie aantoonbaar zijn, die de respons op therapie kunnen beïnvloeden. Momenteel is de rol van het testen op NS3/4A-RAV s voorafgaand aan therapie onduidelijk. Enerzijds is er bewijs dat aanwezigheid van een of meer RAV s kan leiden tot lagere genezingspercentages in patiënten die al een lagere kans hebben op genezen, zoals patiënten met cirrose of patiënten die voorbehandeld zijn. Anderzijds is de effectiviteit van de antivirale middelen zo hoog, dat ook bij de aanwezigheid van deze RAV s de kans op genezing nog hoog is. NS5A-RAV s komen in lage percentages voor voorafgaand aan therapie maar kunnen lang persisteren als ze tijdens falende therapie ontstaan. NS5A-RAV s hebben een significante invloed op de genezingspercentages en net als bij de proteaseremmers is bepaling van NS5A-RAV s bij falen van de therapie wellicht zinvol. Resistentie tegen NS5B-polymeraseremmers komt in de klinische praktijk vrijwel niet voor. Door de combinatie van antivirale remmers uit de verschillende klassen is het probleem met therapieresistentie in het algemeen gering. Referenties 1. Vriend HJ, Op de Coul EL, Van de Laar TJ, et al. Hepatitis C virus seroprevalence in the Netherlands. Eur J Public Health 2012;22(6): World Health Organization. WHO fact sheet 164-hepatitis C Stichting HIV Monitoring. Monitoring report Kardashian AA, Pockros PJ. New direct-acting antiviral therapies for treatment of chronic hepatitis C virus infection. Gastroenterol Hepatol 2015;11(7): Dietz J, Susser S, Berkowski C, et al. Consideration of viral resistance for optimization of direct antiviral therapy of hepatitis C virus genotype 1-infected patients. PloS one 2015;10(8):e Applegate TL, Gaudieri S, Plauzolles A, et al. Naturally occurring dominant drug resistance mutations occur infrequently in the setting of recently acquired hepatitis C. Antivir Ther 2015;20(2): Krishnan P, Tripathi R, Schnell G, et al. Resistance analysis of baseline and treatment-emergent variants in hepatitis C virus genotype 1 in the AVIATOR study with paritaprevir-ritonavir, ombitasvir, and dasabuvir. Antimicrob Agents Chemother 2015;59(9): Moradpour D, Penin F, Rice CM. Replication of hepatitis C virus. Nature Reviews Microbiology 2007;5(6): Raney KD, Sharma SD, Moustafa IM, et al. Hepatitis C virus non-structural protein 3 (HCV NS3): a multifunctional antiviral target. J Biol Chem 2010;285(30): Sarrazin C, Kieffer TL, Bartels D, et al. Dynamic hepatitis C virus genotypic and phenotypic changes in patients treated with the protease inhibitor telaprevir. Gastroenterology 2007;132(5): Kohler JJ, Nettles JH, Amblard F, et al. Approaches to hepatitis C treatment and cure using NS5A inhibitors. Infect Drug Resist 2014;7: Ribeiro RM, Li H, Wang S, Stoddard MB, et al. Quantifying the diversification of hepatitis C virus (HCV) during primary infection: estimates of the in vivo mutation rate. PLoS Pathog 2012;8(8):e Horscroft N, Lai VC, Cheney W, et al. Replicon cell culture system as a valuable tool in antiviral drug discovery against hepatitis C virus. Antivir Chem Chemother 2005;16(1): Buti M, Riveiro-Barciela M, Esteban R. Management of direct-acting antiviral agent failures. J Hepatol 2015;63(6): Wells JT, Landaverde C, Gutierrez J, et al. Management of patients with hepatitis C virus resistance associated variants to NS5A inhibitors: Where are we now? Clinical Liver Disease 2015;6(4): Smith MA, Lim A. Profile of paritaprevir/ritonavir/ombitasvir plus dasabuvir in Tijdschrift voor Infectieziekten vol 11 - nr

8 the treatment of chronic hepatitis C virus genotype 1 infection. Drug design, development and therapy 2015;9: Sarrazin C, Lathouwers E, Peeters M, et al. Prevalence of the hepatitis C virus NS3 polymorphism Q80K in genotype 1 patients in the European region. Antiviral Res 2015;116: Lenz O, Verbinnen T, Fevery B, et al. Virology analyses of HCV isolates from genotype 1-infected patients treated with simeprevir plus peginterferon/ribavirin in Phase IIb/III studies. J Hepatol 2015; 62(5): Forns X, Gordon SC, Zuckerman E, et al. Grazoprevir/elbasvir plus ribavirin for chronic HCV genotype-1 Infection after failure of combination therapy containing a direct-acting antiviral agent. J Hepatol 2015;63, Vicenti I, Rosi A, Saladini F, et al. Naturally occurring hepatitis C virus (HCV) NS3/4A protease inhibitor resistance-related mutations in HCV genotype 1-infected subjects in Italy. J Antimicrob Chemother 2012;67(4): Ehret R, Neifer S, Walter H, et al. Appearance of NS3 Q80K mutation in HCV genotype 1a mono- or HIV/HCV co-infected patients in a Berlin laboratory. J Int AIDS Soc 2014;17(4 Suppl 3): Jabara CB, Hu F, Mollan KR, Williford SE, et al. Hepatitis C Virus (HCV) NS3 sequence diversity and antiviral resistance-associated variant frequency in HCV/HIV coinfection. Antimicrob Agents Chemother 2014;58(10): Lin M, Charlton A, Rouster S, et al. Hepatitis C virus NS3 mutations in haemophiliacs. Haemophilia 2014;20(5): Beloukas A, King S, Childs K, et al. Detection of the NS3 Q80K polymorphism by Sanger and deep sequencing in hepatitis C virus (HCV) genotype 1a strains in the United Kingdom. Clinical Microbiology and Infection 2015; 21(11): McCormick AL, Moynihan L, Macartney MJ, et al. Baseline drug resistance mutations are detectable in HCV genes NS3 and NS5A but not NS5B in acute and chronic HIV-coinfected patients. Antiviral Ther. 2015;20(3): Lieveld FI, Swaans N, Newsum AM, et al. Resistance-associated polymorphisms in Dutch hepatitis C genotype 1a patients with and without HIV infection. Ann Hepatol. Forthcoming Newsum AM, Ho KYC, Lieveld FI, et al. Abstract presented at: annual Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI) 2016 Feb 22-25; Boston, USA. 28. Nakamoto S, Kanda T, Wu S, et al. Hepatitis C virus NS5A inhibitors and drug resistance mutations. World J Gastroenterol 2014;20(11): Wang C, Jia L, O'Boyle DR, et al. Comparison of daclatasvir resistance barriers on NS5A from hepatitis C virus genotypes 1 to 6: implications for cross-genotype activity. Antimicrob Agents Chemother 2014;58(9): Lawitz E, Poordad FF, Pang PS, et al. Sofosbuvir and ledipasvir fixed-dose combination with and without ribavirin in treatment-naive and previously treated patients with genotype 1 hepatitis C virus infection (LONESTAR): an open-label, randomised, phase 2 trial. The Lancet 2014;383(9916): Tijdschrift voor Infectieziekten vol 11 - nr