De verzekering arbeidsongevallen

Transcriptie

1 De verzekering arbeidsongevallen Ronny Roothans Ronny Schouppe

2 Bedrijfsvoorstelling 2

3 AXA in België Huidige situatie AXA in België medewerkers meer dan 3 miljoen klanten 4,3 miljard euro omzet verzekeringen een activiteitenmodel dat bank en verzekeringen integreert centrale diensten die alle lokale activiteiten van AXA in België ondersteunen: HR, finance, IT, communicatie,... Een solide groep dankzij een geïntegreerd model 1999: AXA in België, ontstaan uit de fusie tussen Royale Belge en AXA 2000: Ippa en Anhyp fuseren tot AXA Bank 2006: Aankondiging overname Winterthur door de Groep AXA 2008: Juridische fusie van AXA in België en Winterthur & oprichting van het Europese bankplatform: AXA Bank Europe 3

4 De arbeidsongevallenverzekering : situering De sociale zekerheid in België : Beroepsziekten worden vergoed via het fonds voor beroepsziekten Arbeidsongevallen worden vergoed via de arbeidsongevallenverzekering Ziekte en invaliditeit en (privé-)ongevallen worden vergoed via de mutualiteit indien niet via 1 of 2 4

5 De arbeidsongevallenwetgeving Wet van 10 april 1971 uitvoering door erkende verzekeringsmaatschappijen controle door Fonds voor Arbeidsongevallen 5

6 De arbeidsongevallenwetgeving Historiek: wetgeving > 100 jaar Voor 1905 Vergoeding indien bewijs van nalatigheid werkgever In 1905 Invoegetreding van de wet van op de arbeidsongevallen. - gebaseerd op een objectieve aansprakelijkheid (zonder fout ) - enkel arbeiders 6

7 De arbeidsongevallenwetgeving Historiek: wetgeving > 100 jaar In 1937 Verplichte verzekering Uitbreiding tot bedienden In 1945 Uitbreiding tot ongevallen op arbeidsweg Wet van Groepeert en vervolledigt de vorige wetgevingen 7

8 De arbeidsongevallenwetgeving Toepassingsgebied Basisprincipe: Op alle personen die, geheel of gedeeltelijk, onderworpen zijn aan de sociale zekerheid. - Alle werknemers die gebonden zijn door een arbeidsovereenkomst Gezag (leiding, gezag, toezicht, al dan niet virtueel) vb: - arbeiders, bedienden, dienstboden, huispersoneel, sportbeoefenaars met een arbeidsovereenkomst - leerjongens met leerovereenkomst - acteurs van bezoldigde spektakels - uitzendkrachten. 8

9 De arbeidsongevallenwetgeving Toepassingsgebied Uitbreiding aan de wet van occasionele werknemers - studenten - dienstboden niet onderworpen aan de RSZ - vakantiemonitoren - Seizoenarbeiders - Onthaalouders aangesloten bij een dienst - Onbezoldigde stagiairs De wet is niet van toepassing : - Personeel openbare sector ( wet ) - Militairen en gelijkgestelden ( wet ) - Vrije beroepen, handelaars en zelfstandigen - Werklozen - Bestuurders van vennootschappen 9

10 Criteria voor afsluiten van de polis Premie Tarief neergelegd bij Ministerie van Sociale Voorzorg (< 100 werknemers ) Tarief vrij vanaf 100 werknemers ( op basis van resultaten) Arbeiders : NACE codes Financiële statistiek heeft invloed op tarief Opvragen lijst ongevallen met Blijvende Ongeschiktheid (BO) Acceptatiebezoek Commerciële belangen 10

11 Criteria voor afsluiten van de polis Premie De premievoeten in % op de bruto lonen bedienden - < 100 werknemers Sedentair met occasionele verplaatsing Vertegenwoordigers Technische bedienden Bedienden met arbeidsrisico - > 100 werknemers Vrij Evolutie naar 1 premievoet Vaste premievoet arbeidsweg - < 100 werknemers 0.65 arbeiders 0.43 bedienden - > 100 werknemers vrij 11

12 De polis Polis voor 3 jaar of jaarlijks opzegbaar Eventueel inlassen van SLA ( Service Level Agreement ) Opzegbaar na schadegeval zowel voor de klant als de maatschappij volgens de algemene voorwaarden van de maatschappij. 12

13 De aangifte De aangifte Art. 62: verplichting door de werkgever tot aangifte van elk ongeval dat aanleiding kan geven tot de toepassing van de arbeidsongevallenwetgeving Aangifte door verzekerde (slachtoffer of rechthebbende kan dit eventueel ook) Documenten Aangifteformulier Medisch attest van eerste vaststelling Termijn ( arbeidsongeval en arbeidswegongeval ) 8 kalenderdagen 13

14 De aangifte Mogelijkheden Schriftelijk dmv de papieren aangifte Via website sociale zekerheid ( KSB) - (ASR = aangifte sociaal risico) Elektronische aangifte verzekeringsmaatschappij (Dail) 14

15 De flow van de aangifte WG via de KSB >> F.A.O. >> ao-verzekeraar WG ( manueel of electronisch) aan de A.O.-verzekeraar >> KSB >>F.A.O. ( 2 kalenderdagen) F.A.O. Doorsturen van de aangifte naar de FOD dienst toezicht op het welzijn op het werk - Op basis van statistieken - Ongevallen met BI ( info van verz mtschij aan FAO) Sectoren die niet worden doorgegeven : interim, bouw en transport. Ontvangen info via het omstandig verslag. 15

16 De vereenvoudigde aangifte Voorwaarden TO < 4 kalenderdagen Werkhervatting op het ogenblik van de aangifte Minder zones : tijdwinst? 16

17 Het arbeidsongeval Definitie Een arbeidsongeval is een plotselinge gebeurtenis die overkomen is aan een werknemer tijdens en door het feit van de uitvoering van de arbeidsovereenkomst en dat een letsel veroorzaakt. 5 voorwaarden Ongeval ( = plotse gebeurtenis met minimum 1 uitwendige oorzaak ) Bestaan van een letsel Tijdens de uitvoering van de arbeidsovereenkomst Door het feit van de uitvoering van de arbeidsovereenkomst Oorzakelijk verband tussen gebeurtenis en letsel 17

18 Het arbeidsongeval Bewijsvoering Bewijzen te leveren door het slachtoffer Ongeval ( volledige omschrijving, directe of indirecte getuigen ) Letsel ( medisch attest ) Tijdens de uitvoering van de arbeidsovereenkomst Wettelijk vermoeden van - Oorzakelijk verband tussen plotse gebeurtenis en letsel - Door het feit van de uitvoering van de arbeidsovereenkomst Behoudens tegenbewijs van de verzekeraar 18

19 Het arbeidsongeval Plotse gebeurtenis Is in tegenstelling tot ziekte, niet evolutief Plots ( 24 uur) wel : val, slag, stoot, verbranding, botsing.. niet : longletsel door jarenlang inademen van schadelijk product Uitwendige oorzaak Ten minste één uitwendige oorzaak Een voorafbestaande toestand is geen reden tot weigering wel : machine, voertuig, gereedschappen,. niet : hersenbloeding 19

20 Het arbeidsongeval Bestaan van een letsel Aantasting van de lichamelijke gaafheid Fysisch of psychisch Schade aan prothesen voor zover veroorzaakt door het ongeval (bv. tandprothese) Stoffelijke schade wordt niet vergoed vb. horloge Morele schade wordt niet vergoed Oorzakelijk verband Letsel Gebeurtenis 20

21 Het arbeidsongeval Mogelijke probleemletsels Tendinitis ( plotselinge gebeurtenis?) Fonds voor Beroepsziekten Hartaanvallen ( externe oorzaak?) Liesbreuk (traumatisch, pathologisch) Gewrichtletsels van rug, knie, elleboog, (accidenteel?) 21

22 Het arbeidsongeval Tijdens de uitvoering van de arbeidsovereenkomst Leiding en toezicht (reeël, virtueel) wel: alle beroepshandelingen niet : de werknemer die zich tijdelijk van het werk verwijdert voor persoonlijke doeleinden(kopen van sigaretten ) Enkele speciale gevallen Ongeval tijdens middagpauze Deelname aan feesten (organisatie door werkgever), teambuilding (morele verplichting ) 22 Door het feit van de uitvoering van de arbeidsovereenkomst Wel: ruzie ivm werkomstandigheden Niet: een werknemer wordt gekwetst op het werk ingevolge een ruzie om privé-redenen Element fout is uitgesloten

23 Het ongeval op de arbeidsweg Volgens art. 8 wordt een ongeval op de arbeidsweg aanzien als een arbeidsongeval. Definitie Een arbeidswegongeval is een plotse gebeurtenis die voorvalt op de normale arbeidsweg (= het traject tussen de verblijfplaats en de tewerkstellingsplaats, en omgekeerd) en dat een letsel veroorzaakt. Voorwaarden Ongeval ( plotse gebeurtenis en uitwendige oorzaak ) Letsel ( medisch attest ) Op de weg van of naar het werk Oorzakelijk verband tussen ongeval en letsel 23

24 Het ongeval op de arbeidsweg Bewijsvoering Ongeval ( belang van getuigen) Letsel ( medisch attest) Normale traject van de verblijfplaats naar de werkplaats Geen wettelijk vermoeden 24

25 Het ongeval op de arbeidsweg Normaal traject Traject tussen plaats waar hij verblijft en de plaats waar hij beroepshalve moet zijn. Niet de kortste maar de meest verantwoorde weg in afstand en tijd - kleine omwegen kunnen aanvaard worden indien rechtmatige reden vb. een bromfietser maakt een kleine omweg om een gevaarlijk kruispunt te vermijden - grote omwegen worden enkel aanvaard in geval van overmacht vb. een belangrijke wegomlegging 25

26 Het ongeval op de arbeidsweg Normaal traject Traject blijft normaal indien omweg om reden van Carpooling Brengen of afhalen van kinderen op school op kinderopvang Uitbreiding van de notie arbeidsweg : Traject van/naar de plaats waar men eetmaal neemt Traject van/naar plaats waar men opleiding volgt traject van werkgever A naar werkgever B 26

27 Het ongeval op de arbeidsweg De verblijfplaats wat strikt privé is, drempel Meerdere verblijfplaatsen zijn mogelijk Een zekere stabiliteit is noodzakelijk Verblijfplaats = woonplaats De arbeidsplaats Plaats waar geacht wordt arbeidsprestaties te leveren ( al of niet virtueel) gezag van de werkgever Gelijkgestelde arbeidsplaatsen Vergadering op andere locatie Opleiding op verplaatsing. 27

28 Probleemaangiftes Onnauwkeurige omschrijving Gebrek aan getuigen ( rechtstreeks, onrechtstreeks) Tegenstrijdige verklaringen Anomalieën in tijdsaanduiding Arbeidsweg of arbeidsongeval Ongevallen op de parking Georganiseerd vervoer door de werkgever 28

29 De behandeling Aanvaarding : betaling Weigering Brief met motivatie naar slo en WG met mogelijkheid tot beroep Betaling door de mutualiteit (indien in orde) Voorbehoud Medische info via de raadsgeneesheer Evaluatie van de letsels Voorafbestaande toestand Info omtrent de omstandigheden via administratief onderzoek Via schriftelijk onderzoek Gesprek met WG, slo, getuigen, Via inspecteur Tijdens deze periode : provisionele tussenkomst mutualiteit (indien in orde) 29

30 De vergoedingen De medische kosten Medische verzorging 100 % RIZIV - barema Hospitalisatiekosten (gemeenschappelijke kamer) Apotheekkosten Verplaatsingsonkosten Minimum afstand = 5 km bedrag = 0,25 /km Geneesheer : geconventioneerd of niet-geconventioneerd : opleg ten laste van patiënt Prothesekosten Kosten voor aanschaf, vernieuwing en/of herstelling Bril 30

31 De vergoedingen De tijdelijke ongeschiktheid basisloon = loon 365 dagen voorafgaand aan het ongeval Loon = salaris + premies (13 de maand, ploegenpremies, ) Vergoeding = loon ( km vergoeding) Geplafoneerd tot 40122,93 Berekening gemiddeld dagloon ( basisloon : 365 ) 90 % gemiddeld dagloon, kalenderdagen 31

32 De vergoedingen De tijdelijke ongeschiktheid GWL - GML wordt betaald door de werkgever de dag van het ongeval : reële loonverlies aan de werkgever vanaf de volgende dag - tot 30ste dag : 90 % gemiddeld dagloon aan de werkgever - vanaf 31ste dag : 90 % gemiddeld dagloon aan het slachtoffer Datum einde contract (vb interim) gedeeltelijke arbeidsongeschiktheid - verschil tussen het loon voor het ongeval en het loon verdiend bij gedeeltelijke wedertewerkstelling 32

33 De vergoedingen De blijvende ongeschiktheid Consolidatie : letsels evolueren niet meer Enkel als blijvende letsels de economische graad op de arbeidsmarkt verminderen heeft getroffene recht op een schadevergoeding voor blijvende arbeidsongeschiktheid = vergoeding van de economische ongeschiktheid = % van het loon dat overeenstemt met de graad van ongeschiktheid = jaarlijkse of maandelijkse betaling Bekrachtiging door het FAO Herzieningstermijn van 3 jaar vanaf datum van bekrachtiging Na herzieningstermijn : % = definitief Rente is geïndexeerd (percentage meer dan 10%) 33

34 De vergoedingen BO < 5% : vermindering met 50 % kapitaal aan FAO Jaarlijkse betaling Niet geïndexeerde rente 5% < = BO < 10% : vermindering met 25 % kapitaal aan FAO Jaarlijkse betaling Niet geïndexeerde rente 10% < = BO < 16 % : kapitaal aan FAO Maandelijkse betaling Niet geïndexeerde rente 34

35 De vergoedingen 16% < = BO < 20 % : kapitaal aan FAO Maandelijkse betaling Geïndexeerde rente voor het slachtoffer 20%<= BO betaling slo door verzekeraar Geindexeerde rente Maandelijks 1/3 kapitaal mogelijk 35

36 De vergoedingen Het dodelijk arbeidsongeval De begrafeniskosten - 30 maal het gemiddeld dagloon (forfait) Kosten voor overbrenging van het stoffelijk overschot Renten voor de rechthebbenden - De echtgenote: lijfrente 30% van het basisloon - De kinderen: tijdelijke rente zolang ze kinderbijslag genieten =>15% (max 45%) indien wees van vader of moeder => 20% (max 60%) indien wees van vader en moeder 36

37 Het verhaal Tijdens de uitvoering van de arbeidsovereenkomst Immuniteit tussen medewerkers en werkgever Verhaal bij schade door derden ( interim : belang werkpostfiche) Arbeidsweg Verhaal tov aansprakelijke derde 37

38 Aangepast werk In de praktijk Aangepast werk gebeurd in de eerste plaats in overleg. Overleg en informatie-uitwisseling tussen slachtoffer, werkgever, behandelend arts en zonodig arbeidsgeneesheer, preventieadviseur en raadsgeneesheer zijn noodzakelijk. Zowel het slachtoffer als de behandelende geneesheer moeten akkoord zijn Lijst opstellen samen met arbeidsgeneesheer van mogelijkheden tot aangepast werk 38

39 39

40 40

41 41

42 Gebruikte afkortingen AO : arbeidsongeval ASR : aangifte sociaal risico AWO : arbeidswegongeval BO ( BI ) : blijvende ongeschiktheid ( invaliditeit) FAO : Fonds voor Arbeidsongevallen GML : gewaarborgd maandloon GWL : gewaarborgd weekloon KSB : kruispuntbank RSZ : Rijksdienst voor sociale zekerheid Slo : slachtoffer TO : tijdelijke ongeschiktheid Verz mtschij : verzekeringsmaatschappij WG : werkgever WN :werknemer 42

43 Dank u Vragen? 43