Inlichtingensteekkaart Ongeval met gekwetsten
|
|
|
- Frederik Wauters
- 5 jaren geleden
- Aantal bezoeken:
Transcriptie
1 Deze inlichtingen zijn strikt vertrouwelijk doch noodzakelijk om een maximale bijstand te kunnen waarborgen bij de behandeling van het ongeval. 1. Gegevens met betrekking tot het ongeval Polisnummer of dossiernummer :.... Datum ongeval :.. /. /.. Plaats ongeval :. Verbaliserende overheid : politie van :. PV nummer :. Openbaar Ministerie van :. Notitienummer :. 2. Persoonlijke gegevens van het slachtoffer Naam en voornamen:.... Adres :.. Geboortedatum : / /.. Tel. nr. :.. Burgerlijke staat : alleenstaand samenwonend gehuwd weduwe(naar) feitelijk gescheiden echtgescheiden Verwantschap met verzekeringnemer :. Is het slachtoffer minderjarig? Indien ja, Naam van de vader :.. Naam van de moeder : Hoedanigheid: voetganger fietser passagier bestuurder Samenstelling van het gezin Echtgeno(o)t(e) of samenwonende : Naam en voornaam Geboortedatum Beroep. / /.
2 Kinderen: Naam en voornaam Geboortedatum Beroep Inwonend Zo neen, adres Is er familiaal of dienstverband met de dader(s) van het ongeval? Zo ja, welk? 3. Kwetsuren Beschrijving van de kwetsuren :(bijgaand medisch getuigschrift laten invullen en ons zo spoedig mogelijk laten geworden) Genoot het slachtoffer voor het ongeval van - een invaliditeitspensioen - een overlevingspensioen - een rente voor een arbeidsongeval Jaarlijks bedrag : - een invaliditeitsrente bruto : netto : Zijn er letsels van een vroeger ongeval, ziekte of fysieke aandoening die reeds bestonden voor het ongeval? Indien ja, beschrijving :
3 Is er tussenkomst van een: Naam en adres Referentie Wetsverzekeraar Mutualiteit Individuele ongevallenverzekeraar Reisverzekering Verzekeraar gezondzorgen Ander organisme Heeft het huidige ongeval een onderbreking van de beroepsactiviteit veroorzaakt? Indien ja, hoe lang : Werd het slachtoffer tengevolge van het ongeval in een ziekenhuis opgenomen? Indien ja, naam en adres van het ziekenhuis : - Opnamedatum : / /.. Ontslagdatum / /.. - Kamernummer :. (indien nog niet ontslagen)
4 Is een volgende opname voorzien of te verwachten? Indien ja, reden : Worden er speciale behandelingen voorzien? Kinesitherapie :. welke : Revalidatie : Andere :. welke :.. 4. Beroep Wat is het beroep van het slachtoffer? Statuut: arbeider bediende zelfstandige ambtenaar Wie is de werkgever? Adres :. Tel.: Wat zijn de beroepsinkomsten? (zo mogelijk loonfiches of aanslagbiljet bijvoegen). Uurloon : /h Aantal uren/week :. Maandelijks loon : Bruto : RSZ : Belastingen :. Netto : Geniet het slachtoffer van buitenwettelijke voordelen (13de maand, premie, enz...)? Zo ja, welke? -. Netto :... Bruto : Netto :... Bruto : Netto :... Bruto :....
5 Ontving hij vanwege de werkgever een Zo ja, hoeveel? - gewaarborgd maandloon? Netto :... - gewaarborgd weekloon? Bruto :... - gedurende welke periode?. Ja Neen n Algemene gegevens : - Wat is de normale pensioenleeftijd?.. jaar - Is er mogelijkheid tot brugpensioen? Zo ja, op welke leeftijd? - Betreft het een arbeidsongeval? - Betreft het een ongeval op de weg van en naar het werk? - Betreft het een ongeval van het privé-leven? 5. Allerlei kosten Medische kosten : zie afzonderlijk formulier Kledij : aankoopdatum en prijs bij benadering te vermelden Vervoerde voorwerpen : Vervoersonkosten :(detail te vermelden : aantal km, aard vervoermiddel, reden,...)
6 Voertuigschade : - expertise reeds voorzien door :. - identiteit hersteller : Huishoudelijke hulp : - door familie Identiteit: - andere : Identiteit :. Aantal uren per dag/week : Periode :. Kostprijs :. Andere : Opgemaakt te Door :. op hoedanigheid : Ik geef mijn toestemming om de gegevens die de gezondheid betreffen en die gegeven worden in het kader van dit schadegeval te verwerken. Handtekening, Naam:. Adres:....
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN Met het oog op uw schadevergoeding, zijn ALLE documenten betreffende uw schade belangrijk.
Aangifte verwondingen en 'andere' materiële schade. Deel 1 : Algemene inlichtingen (In te vullen door het slachtoffer)
1 Aangifte verwondingen en 'andere' materiële schade Producent :... Dossiernummer :... Datum ongeval :... Plaats ongeval :... Toedracht/Omstandigheden :... Dit is een belangrijk document! Het is in uw
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval Bijlage 2 Algemene inlichtingen Referentie van uw dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Uw gezinssituatie
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval Bijlage 2 Algemene inlichtingen Referentie van uw dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Uw gezinssituatie
[Logo verzekeringsonderneming]
![[Logo verzekeringsonderneming]](/thumbs/41/22354519.jpg "[Logo verzekeringsonderneming]")
Uw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval Bijlage 4 ALGEMENE INLICHTINGEN Referentie van het dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Gezinssituatie
Uw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN
Uw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN Met het oog op uw schadevergoeding, zijn ALLE documenten betreffende uw schade belangrijk.
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN Met het oog op uw schadevergoeding, zijn ALLE documenten betreffende uw schade belangrijk.
[Logo verzekeringsonderneming]
![[Logo verzekeringsonderneming]](/thumbs/92/108014959.jpg "[Logo verzekeringsonderneming]")
Uw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval Bijlage 4 ALGEMENE INLICHTINGEN Referentie van het dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Gezinssituatie
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval. Algemene inlichtingen
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval Bijlage 2 Algemene inlichtingen Referentie van uw dossier (vermeld in de bijgevoegde brief). Datum, plaats en uur van het ongeval:. 1. Uw gezinssituatie
Uw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval ALGEMENE INLICHTINGEN
Uw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval ALGEMENE INLICHTINGEN Referentie van het dossier (vermeld in de bijgevoegde brief): Datum, plaats en uur van het ongeval: 1. Gezinssituatie Naam en
naam en voornaam relatie geboortedatum beroep. neen ja...
Attest algemene inlichtingen ongeval: gegevens slachtoffer naam en voornaam geboorte... adres... burgerlijke staat IBAN rekeningnummer... telefoon gsm e-mailadres... Wie woont er nog op dit adres? naam
Deel 1: Algemene inlichtingen (In te vullen door het slachtoffer)
Aangifte verwondingen en andere materiële schade Producent Toedracht / omstandigheden :... :... :... :... :...... Dit is een belangrijk document! Het is in uw belang dit document correct in te vullen en
KBC Verzekeringen. Attest algemene inlichtingen ons kenmerk: datum ongeval: slachtoffer: gegevens slachtoffer. adres. telefoon gsm adres
Attest algemene inlichtingen gegevens slachtoffer naam en voornaam geboorte... adres burgerlijke staat IBAN rekeningnummer... telefoon gsm e-mailadres Wie woont er nog op dit adres? naam en voornaam relatie
Lichamelijke schade Typedocumenten
Versie 29 april 2014 Lichamelijke schade Typedocumenten De burgerlijke aansprakelijkheidsverzekeraars (BA) en de rechtsbijstandsverzekeraars (RB) die lid zijn van Assuralia vonden het nuttig een aantal
Uw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN
Uw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN Met het oog op uw schadevergoeding, zijn ALLE documenten betreffende uw schade belangrijk.
Uw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN
Uw naaste is overleden naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN Met het oog op uw schadevergoeding, zijn ALLE documenten betreffende uw schade belangrijk.
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN Met het oog op uw schadevergoeding, zijn ALLE documenten betreffende uw schade belangrijk.
Gewestelijke dienst. Instructie: Vul de gevraagde gegevens in OF breng een kleefbriefje van het ziekenfonds aan.
Gewestelijke dienst Ongevalsaangifte Artikel 136, 2 en 3 gecoördineerde wet van 14.7.94 Art. 295 K.B. van 3.7.96 Gelieve enkel drukletters te gebruiken, slechts één letter of cijfer per vakje te vermelden
Aangifte van ongeval KLEEF HIER GELE KLEVER. Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds. Type: GR A INT. I Identificatiegegevens van het slachtoffer
Aangifte van ongeval CHRISTELIJKE MUTUALITEIT Ruimte voorbehouden voor het ziekenfonds dossiernummer: Type: GR A INT I Identificatiegegevens van het slachtoffer 1. Naam en voornaam... Straat... nummer/bus...
Agent. Dossierbeheer. Schadegeval
Schadeaangifte BA, LO en Rechtsbijstand Defendo Aangifte Lichamelijke Ongevallen (anders dan arbeidsongevallen) Aangifte Defendo - Rechtsbijstand Aangifte Burgerrechterlijke aansprakelijkheid minimum 1
AANGIFTE VAN ONGEVAL
AANGIFTE VAN ONGEVAL A. IDENTIFICATIE VAN HET SLACHTOFFER (Vul in of plak een kleefzegel) 1. Inschrijvingsnummer bij het ziekenfonds: 2. Naam en voornaam: 2. Adres:. 4. Geboortedatum:... 5. Beroep of gewone
Aangifte van arbeidsongeval
Aangifte van arbeidsongeval Wet van 3 juli 1967 Uitgave 01/2002 Verzekeringsonderneming erkend onder het codenr. 0618 007/0236 04-04 Tel. (02)250 91 11 Fax (02)250 95 70 AANGIFTE VAN ARBEIDSONGEVAL Polisnummer
Gewestelijke dienst. a) Naam en voornaam:...
Gewestelijke dienst Ongevalsaangifte Artikel 36, 2 en 3 gecoördineerde wet van 4.7.94 Art. 24 K.B. van 3.7.96 Identificatie van de gerechtigde a) Naam en voornaam:... b) Inschrijvingsnummer bij de gewestelijke
Toeslag op de kinderbijslag
Toeslag op de kinderbijslag De gegevens die u op dit formulier invult, worden verzameld voor de vestiging van het recht op kinderbijslag en de betaling ervan. Ze worden beschermd door de wet verwerking
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN
U bent gekwetst naar aanleiding van een ongeval CHECKLIST VAN DE DOCUMENTEN DIE U IN UW DOSSIER MOET BIJHOUDEN Met het oog op uw schadevergoeding, zijn ALLE documenten betreffende uw schade belangrijk.
broer / zus / vader / moeder / zoon / dochter / andere*:. Bedrag waarvoor uw wenst borg te staan:. Voornaam: Straat + nummer: Postnr en woonplaats:
DOSSIERNUMMER in te vullen door WVI AANVRAAGFORMULIER BORGSTELLER VLAAMSE ENERGIELENING 2019 Indien u problemen mocht ondervinden bij het invullen van dit document kan u contact opnemen met uw lokaal loket
*BLANCO098001* *BLANCO098001* SCHADEFORMULIER VERZEKERINGNEMER SCH SCHADEDATUM EN -UUR SCHADELIJDER. Polisnummer: 11/15291240424
11/15291240424 Polisnummer: SCHADEFORMULIER VERZEKERINGNEMER vzw KOR Borsbeek SINT JOZEFSINSTITUUT - secundair de Robianostraat 11 2150 BORSBEEK Vestigingsplaats verzekeringnemer: SCH Datum: SCHADEDATUM
Betreft: Toeslag op de kinderbijslag. Mevrouw, mijnheer,
dienst datum onze ref. uw ref. contact telefoon telefax Betreft: Toeslag op de kinderbijslag Mevrouw, mijnheer, Werklozen, gepensioneerden, invaliden, gehandicapten, zieken en eenoudergezinnen kunnen recht
Stuur dit formulier binnen de 8 dagen na het ongeval naar de verzekeraar, samen met het medisch attest van
Arbeidsongevallen Terug te sturen naar: Huysman Verzekeringen huysman@huysman.be 09/376.14.82 Nummer verzekeringscontract: Bijkomende onderverdeling van het polisnummer : Stuur dit formulier binnen de
Inlichtingen voor het bepalen van uw fiscale situatie
1/5 STUREN NAAR: Federale Pensioendienst Departement Pensioenbetalingen Sociale en Fiscale Inhoudingen Zuidertoren 1060 BRUSSEL BELGIE Inlichtingen voor het bepalen van uw fiscale situatie De inlichtingen
Datum: Formulier rustpensioenen Gezinstoestand. Naam:... Adres:... Telefoonnummer: Antwoorden (Kruis de overeenstemmende.
Gezinstoestand Datum: Met dit formulier worden u inlichtingen over uw gezinstoestand gevraagd om de afhouding inzake ziekteverzekering, de solidariteitsbijdrage en de bedrijfsvoorheffing te kunnen doen.
VERZEKERINGNEMER Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. REFERENTIE Naam en voornaam of firmanaam Straat Nr. Bus Postnr.
Nr. Groepspolis Nr. Individuele polis SCHADEFORMULIER HOSPITALISATIE AANDACHT: wij verzoeken de betrokken verzekerde (voor minderjarigen de verzekeringnemer) dit formulier in drukletters en volledig in
Procedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool)
JTV Brigand Berlare-Zele vzw secr.: Biezenstraat 21 9290 Berlare tel.: (052) 42 22 69 Procedure ongevalaangifte (volleybalschool en bewegingsschool) 1. Zo snel mogelijk (zeker binnen een week na het ongeval)
v.z.w. Residentie Hof Ter Linden
1 SOLLICITATIEFORMULIER Verpleegkundige Verzorgende Kine Ergo Logo Animatie Logistiek Onderhoud Keuken Administratie Jobstudent studierichting:. Jaar: o Verzorging/verpleging o Keuken o Onderhoud o Andere:.
AANVRAAGFORMULIER INFORMATIEVE BEREKENING STUDIETOELAGE academiejaar 2013 2014
STIP THOMAS MORE MECHELEN Adres: Zandpoortvest 11, 2800 Mechelen Tel.: +32(0)15 369 140 Fax: +32(0)15 369 149 E-mail: stip.mechelen@thomasmore.be www: www.thomasmore.be/stipmechelen AANVRAAGFORMULIER INFORMATIEVE
AANVRAAG OM TOESLAG. KidsLife Vlaanderen, Sint-Clarastraat 48, 8000 Brugge T: M:
AANVRAAG OM TOESLAG Met het bijgevoegde formulier kun je aangeven dat je gezins onder de sgrens ligt voor een periode van minstens zes opeenvolgende maanden De periode die je aangeeft kan ten vroegste
Schalen bedrijfsvoorheffing vanaf 1 januari 2015
Onderstaande schalen gelden voor de maandlonen. Belastbaar : Schaal 1 : Schaal 2 : Schaal 3 : Schalen bedrijfsvoorheffing vanaf 1 januari 2015 Brutoloon - persoonlijke R.S.Z.-bijdragen. Indien het belastbare
Schadeaangifteformulier ernstige ziekte TAF Ernstige ziekte en Ongeval Polis
Belangrijke aandachtspunten voor een snelle afhandeling van uw claim: zorgt u ervoor dat dit formulier volledig is ingevuld en ondertekend. stuur (dokters)verklaringen, aktes en andere bewijsstukken direct
Schade-Aanmeldingsformulier Reisverzekering
Schade-Aanmeldingsformulier Reisverzekering Op welke verzekering heeft deze melding betrekking? : Reisbagage Tijdelijke reis Doorlopende reis 1. Polisnummer : Schadenummer : Naam verzekeringnemer : Originele
TOESLAG OP DE KINDERBIJSLAG
P19Fisc A TOESLAG OP DE KINDERBIJSLAG dienst datum onze ref. uw ref. contact telefoon telefax De gegevens die u op dit formulier invult, worden verzameld voor de vestiging van het recht op kinderbijslag
Sporta-federatie > Verzekeringshandleiding > Wat te doen bij een ongeval? > Aangifteformulier
Sporta-federatie > Verzekeringshandleiding > Wat te doen bij een ongeval? > Aangifteformulier 7.2 Aangifteformulier 7.2.1 Hoe invullen? Sporta-federatie kruist het juiste polisnummer aan. Het aangifteformulier
Aanvraag tot opname Sp-dienst
Aanvraag tot opname Sp-dienst 1. ADMINISTRATIEVE GEGEVENS Naam Voornaam Burgerlijke staat: ongehuwd gehuwd wed. wett. gescheiden feit. gescheiden man vrouw Naam echtgeno(o)t(e) Geboortedatum / / Adres
Memo en actuele cijfers voor de werkgever Actuele bedragen op datum van 1 januari 2016
Memo en actuele cijfers voor de werkgever Actuele bedragen op datum van 1 januari 2016 1. Loongrenzen concurrentiebeding 2015 33.203-66.406 2016 33.221-66.441 Loongrens scholingsbeding 2015 33.203 2016
SOLLICITATIEFORMULIER
At Home Service Van Hemelrijcklei 2 2930 Brasschaat 03 283 81 81 info@athomeservice.be SOLLICITATIEFORMULIER 1. PERSONALIA Naam:.. Voornaam: Straat:.. Nr.: Bus: Postnummer:.. Gemeente:. Recente pasfoto
Recht op een toeslag op de kinderbijslag voor gezinnen buiten België
Terug te sturen naar: PB 10020 1070 ANDERLECHT Ons kenmerk: Dossierbeheerder: Telefoon: 02 643 18 11 E-mail: infokbaf@attentia.be De gegevens die u op dit formulier invult, worden verzameld voor de vestiging
COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE ONGEVALLEN ONGEVALSAANGIFTE
P&V VERZEKERINGEN c.v.b.a. Koningsstraat 151 B-1210 Brussel België Tel. 02-250 91 11 Fax 02-250 95 70 www.pv.be Bank 877-7939404-64 R.P.R./B.T.W. BE 0402 236 531 COLLECTIEVE VERZEKERING TEGEN DE LICHAMELIJKE
Verzoek voor kwijtschelding van belastingen
Verzoek voor kwijtschelding van belastingen Bij correspondentie of telefonisch contact dient u het subject- en aanslagbiljetnummer te vermelden. Gegevens aanvrager Achternaam Voorletters Man Vrouw Adres
Aanvraag voor een toeslag op de kinderbijslag voor gezinnen BUI TEN België
Terug te sturen naar: PB 10020 1070 ANDERLECHT Ons kenmerk: Dossierbeheerder: Telefoon: 02 643 18 11 E-mail: infokbaf@attentia.be De gegevens die u op dit formulier invult, worden verzameld voor de vestiging
Recht op een toeslag op de kinderbijslag voor gezinnen buiten België
P19Fisc-A De gegevens die u op dit formulier invult, worden verzameld voor de vestiging van het recht op kinderbijslag en de betaling ervan. Ze worden beschermd door de wet verwerking persoonsgegevens
6611 KM Overasselt T I: Contactgegevens Schadekantoor.nl dossiernummer: relatie nr:
Schadekantoor.nl Hamelbergstraat 7 E: info@schadekantoor.nl 6611 KM Overasselt T 024-3976787 I: www.schadekantoor.nl Contactgegevens Schadekantoor.nl dossiernummer: relatie nr: 1 Gegevens werkgever rechtsvorm
Met dit formulier kun je als je met je gezin in België woont een toeslag op de kinderbijslag aanvragen als :
Stuur alle documenten ingevuld en ondertekend terug naar: Infino, Groenenborgerlaan 16, B2610 Wilrijk Gelieve uw dossiernummer (ons kenmerk), of indien u dit niet kent, uw rijksregisternummer, hier in
Gelieve de volledige lijst te doorlopen en fiches toe te voegen waar nodig
Checklist aangifte personenbelasting aanslagjaar 2015 - inkomstenjaar 2014 Gelieve de volledige lijst te doorlopen en fiches toe te voegen waar nodig DEEL 1 Bijlagen: I ingevulde checklist aangifte personenbelasting
AANVRAAGFORMULIER VERMINDERD STUDIEGELD academiejaar
STIP THOMAS MORE MECHELEN Adres: Zandpoortvest 11, B-2800 Mechelen Tel.: +32(0)15 369 140 Fax: +32(0)15 369 149 E-mail: stip.mechelen@thomasmore.be Web: www.thomasmore.be/stip AANVRAAGFORMULIER VERMINDERD
Recht op een toeslag op de kinderbijslag
Terug te sturen naar: PB 10020 1070 ANDERLECHT Ons kenmerk: Dossierbeheerder: Telefoon: 02 643 18 11 E-mail: infokbaf@attentia.be De gegevens die u op dit formulier invult, worden verzameld voor de vestiging
Aanvraag om vooruitbetaling van gewaarborgd kraamgeld
Aanvraag om vooruitbetaling van gewaarborgd kraamgeld door de aanstaande moeder in te vullen datum dossiernr. contact telefoon fax e-mail dossierbeheerder Met dit formulier kunt u als moeder vooruitbetaling
Brand Diefstal Ongevalsaangifte
Brand Diefstal Ongevalsaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992)
Informatiebrochure voor slachtoffers van een arbeidsongeval HR INSURANCE
Informatiebrochure voor slachtoffers van een arbeidsongeval HR INSURANCE Plotseling is het zover... U bent het slachtoffer van een arbeidsongeval of een arbeidswegongeval. Deze brochure wil u wegwijs
A. Inlichtingen m.b.t. identiteit, materiële en sociale toestand van de aanvrager en van personen waarmee de aanvrager samenwoont
LOGO OCMW INTAKEFORMULIER (art. 19, 4, 1 Wet van 26 mei 2002 betreffende het recht op maatschappelijke integratie en art. 6, 1 en 2 KB 11 juli 2002 houdende het algemeen reglement betreffende het recht
Met dit formulier kun je als je met je gezin in België woont een toeslag op de kinderbijslag aanvragen als:
Model S Mevrouw Mijnheer Met dit formulier kun je als je met je gezin in België woont een toeslag op de kinderbijslag aanvragen als: - langdurig werkloze (ten minste 6 maanden), - zieke (ten minste 6 maanden),
Hoe vul ik een schadeaangifte in?
Hoe vul ik een schadeaangifte in? Inhoud Wat te doen bij een schadegeval?... 2 Algemene richtlijnen... 2 Aangifte doen bij KLJ Nationaal... 2 Richtlijnen van KBC-verzekeringen... 2 Enkele belangrijke tips...
De indicatieve tabel en het belang van
Kempische Verzekeringskring 20 april 2010 De indicatieve tabel en het belang van duidelijke medische besluitvorming Barbara Schoonjans Expert letselschade Barbara Schoonjans 20 april 2010 Indicatieve tabel
Gelieve de volledige lijst te doorlopen, aan te vullen, fiches toe te voegen waar nodig en te ondertekenen
Vragenlijst aangifte personenbelasting aanslagjaar 2019 - inkomstenjaar 2018 Gelieve de volledige lijst te doorlopen, aan te vullen, fiches toe te voegen waar nodig en te ondertekenen Van: naam naam partner
Aanslagjaar Inkomsten 2015
Aanslagjaar 2017 - Inkomsten 2015 Teneinde uw aangifte zo voordelig mogelijk in te vullen, vragen wij u volgende vragenlijst aandachtig te lezen en VOLLEDIG in te vullen. Ontbrekende elementen kunnen de
U woont alleen met de kinderen: uw belastbare beroepsinkomsten en/of uitkeringen mogen maximum 2309,58 EUR per maand bedragen.
MODEL S Stuur alle documenten ingevuld en ondertekend terug naar: Acerta Kinderbijslagfonds vzw, Groenenborgerlaan 16, B-2610 Wilrijk. Gelieve uw dossiernummer (ons kenmerk) of indien u het niet kent uw
AANVRAAG TOT INSCHRIJVING BIJ LM WEST-VLAANDEREN 404 1
Revillpark 1-8000 Brugge - T. 050/45.01.00 - F. 050/45.01.02 - www.lmwvl.be - info@lmwvl.be Naam personeelslid Nummer personeelslid Bur/sec AANVRAAG TOT INSCHRIJVING BIJ LM WEST-VLAANDEREN 404 1 Verplichte
Uw pensioen Onze zorg Over de toekomst van uw pensioen. Een initiatief van sp.a Zandhoven 7 mei 2014 Greet van Gool
Uw pensioen Onze zorg Over de toekomst van uw pensioen Een initiatief van sp.a Zandhoven 7 mei 2014 Greet van Gool Schema Pensioen Stand van zaken en Uitdagingen Soorten pensioenen Toekenningsvoorwaarden
Wil je meer weten? Meer uitgebreide informatie kan je vinden in onze Sociale Gids
JANUARI 2019 Wil je meer weten? Meer uitgebreide informatie kan je vinden in onze Sociale Gids 1 Openbare autobusdiensten 1.1 Uurlonen chauffeurs (Vlaamse privé-exploitanten) Vanaf 01.11.2018) Anciënniteit
Recht op een toeslag op de kinderbijslag
Terug te sturen naar: PB 10020 1070 ANDERLECHT Je rijksregisternummer: Ons kenmerk: Telefggn: (02) 643 18 11 E-mail: infgkbaf@attentia.be De gegevens die u op dit formulier invult, worden verzameld voor
Gelieve uw dossiernummer (ons kenmerk), of indien u dit niet kent, uw rijksregisternummer, hier in te vullen aub:...
Gelieve uw dossiernummer (ons kenmerk), of indien u dit niet kent, uw rijksregisternummer, hier in te vullen aub:... Stuur alle documenten ingevuld en ondertekend terug naar: Acerta Kinderbijslagfonds
Recht op een toeslag op de kinderbijslag. Mevrouw, mijnheer,
P19Fisc-B dienst datum onze ref. uw ref. contact telefoon telefax De gegevens die u op dit formulier invult, worden verzameld voor de vestiging van het recht op kinderbijslag en de betaling ervan. Ze worden
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
Ziekte of ongeval met lichamelijk letsel Aangifte
Aangifte Ingevuld te bezorgen aan Baloise Insurance ter attentie van de raadgevende geneesheer, binnen 8 dagen te rekenen vanaf de dag van het ongeval. De getroffene moet een kopie bewaren. Gegevens over
P19Fisc-A. Recht op een toeslag op de kinderbijslag voor gezinnen buiten België. Mevrouw, mijnheer,
P19Fisc-A dienst datum onze ref. uw ref. contact telefoon telefax De gegevens die u op dit formulier invult, worden verzameld voor de vestiging van het recht op kinderbijslag en de betaling ervan. Ze worden
Aanvraag voor een toeslag op de kinderbijslag
Aanvraag voor een toeslag op de kinderbijslag Met dit formulier kun je als je met je gezin in België woont een toeslag op de kinderbijslag aanvragen als: langdurig werkloze (tenminste 6 maanden) zieke
Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven
Schadeformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor Bedrijven Om onnodige vertraging van de schadebehandeling te voorkomen en een vlotte afwikkeling mogelijk te maken, dienen alle punten zo volledig mogelijk
Model 74(93) - Verklaring over de beroepsactiviteit en de sociale uitkeringen
1 / 3 1.1.1 Rijksdienst voor Pensioenen Controle ~ P132 Zuidertoren 1060 BRUSSEL BELGIE Model 74(93) - Verklaring over de beroepsactiviteit en de sociale uitkeringen Nationaal nummer:.. -. 1 In te vullen
Vergoedingen onregelmatige prestaties en vakantieverblijven Weddesupplementen ( ) Cumuleerbaarheid
Inhoud Functieclassificatie Gewaarborgd minimumloon lonen aan de huidige index L4 L3 L2 A1 A2 A3 MV2 B3 B2b B2a B1c MV1 MV1bis B1b L1 K3 G1 GS Vergoedingen onregelmatige prestaties en vakantieverblijven
Met dit formulier kunt u als u met uw gezin in België woont een VOORLOPIGE toeslag op de kinderbijslag aanvragen als:
Mevrouw Mijnheer Met dit formulier kunt u als u met uw gezin in België woont een toeslag op de kinderbijslag aanvragen als: - Langdurig werkloze (tenminste 6 maanden) - Zieke (tenminste 6 maanden) - Bruggepensioneerde
Betreft: Aanvraag voor een toeslag op de kinderbijslag voor gezinnen buiten België
MOD. 19_Fisc dienst datum onze ref. uw ref. contact telefoon telefax De gegevens die u op dit formulier invult, worden verzameld voor de vestiging van het recht op kinderbijslag en de betaling ervan. Ze
VLAAMSE ENERGIELENING kredietaanvraag voor particulieren uiterste datum indiening t.e.m. 14 december 2018
VOORBEHOUDEN VOOR EH SOLVA ONTVANGEN DG NDG NDGRe GEMEENTE Volgnummer: VLEN 2018 VLAAMSE ENERGIELENING kredietaanvraag voor particulieren uiterste datum indiening t.e.m. 14 december 2018 1. Persoonsgegevens:
Uw huispersoneel verzekeren
Uw huispersoneel verzekeren Weet u wat u riskeert als uw werkvrouw, uw babysitter of uw tuinier het slachtoffer is van een verkeersongeval en u niet verzekerd bent? We nemen het voorbeeld van mevrouw Derycke.
AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND
AANVRAAGFORMULIER VOOR BIJZONDERE BIJSTAND Datum aanvraag: 1. Persoonsgegevens Aanvrager echtgeno(o)t(e) / partner Burger service nummer Naam en voorletters Geslacht M / V M / V Geboortedatum Huidig adres
Tijdskrediet Verklaring gezinstoestand van de werknemer
Tijdskrediet Verklaring gezinstoestand van de werknemer Voor zover nodig dient u dit formulier C1-CAO77bis in samen met uw aanvraagformulier C61-CAO77bis wanneer u gelijktijdig: - een volledig of halftijds
Met dit formulier kun je als je met je gezin in België woont een toeslag op de kinderbijslag aanvragen als :
Uw consulent: Tel.: Fax: aanvraag ontvangen op uw kenmerk ons kenmerk Betreft : Aanvraag voor een toeslag op de kinderbijslag Mevrouw, Mijnheer Met dit formulier kun je als je met je gezin in België woont
FISC brief 1: provisionele ambtshalve beslissing tot toekenning
FISC brief 1: provisionele ambtshalve beslissing tot toekenning Volgens onze gegevens is X / bent u sinds... zes maanden werkloos / ziek. is X sinds... gepensioneerd. ontvangt X / u sinds... een overbruggingsuitkering
Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen
Aanvraag Kwijtschelding Gemeentelijke Belastingen Uw gegevens Voorletter(s) Tussenvoegsel(s) Achternaam Adres Postcode Woonplaats Telefoonnummer E-mailadres Gegevens van de aanslagen waarvoor u om kwijtschelding
Aanvraag huurprijsherziening.
Aanvraag huurprijsherziening. Geachte heer, mevrouw Via dit aanvraagformulier wenst u gebruik te maken van de mogelijkheid om minder huur te betalen. In overeenstemming met de wet 1 moet uw huidig inkomen
KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE HEFFINGEN
KWIJTSCHELDING GEMEENTELIJKE HEFFINGEN Kwijtscheldingsverzoek terugzenden naar: Gemeentebelastingen Kennemerland Zuid Tav invorderingsambtenaar Postbus 47 2050 AA OVERVEEN Gegevens aanvrager Naam: Adres:
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte
AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte AMMA VERZEKERINGEN o.v. Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke
Eindejaarspremie (uitvoering VIA-akkoord) Vakbondspremie Vervoersonkosten Openbaar vervoer Privé-vervoer Vervoerstussenkomst voor dienstopdrachten
Inhoud Functieclassificatie lonen aan de huidige index 1.12 1.14 1.22 1.26 1.30 1.39 1.40 1.54 1.55-1.61-1.77 1.59 1.80 Eindejaarspremie (uitvoering VIA-akkoord) Vakbondspremie Vervoersonkosten Openbaar
Terug te sturen naar: PB ANDERLECHT Je rijksregisternummer: Ons kenmerk: Telefoon:
Terug te sturen naar: PB 10020 1070 ANDERLECHT Je rijksregisternummer: Ons kenmerk: Telefoon: 02 643 18 11 E-mail: infokbaf@attentia.be Betreft: Aanvraag voor een toeslag op de kinderbijslag Beste Met
VRAGENLIJST GEKWETSTEN
VRAGENLIJST GEKWETSTEN Betreft: Uw referte: Onze referte: Polisnummer: Schadegeval van: Naam en voornaam van de gekwetste: Telefoon: Geboortedatum: E-mail: Samenstelling van het gezin: Burgerlijke staat:
SOCIALE BEDRAGEN PER 1 JANUARI 2015
WET BETREFFENDE DE ARBEIDSOVEREENKOMSTEN Voor de arbeider Concurrentiebeding 33.203,00 66.406,00 Scholingsbeding 33.203,00 Voor de bediende Concurrentiebeding 33.203,00 66.406,00 Scheidsrechterlijk beding
Veilig Gevoel Verzekeringsvoorstel
Verzekeringsvoorstel Bemiddelaar Nr.... FSMA-nr.... Referentie... Naam... Telefoon... Verkoop op afstand Ja Neen Polisreferentie Nieuwe zaak Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen
ADMB KINDERBIJSLAGFONDS VZW, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGGE
ADMB KINDERBIJSLAGFONDS VZW, SINT-CLARASTRAAT 48, 8000 BRUGGE Mevrouw, mijnheer, Met dit formulier kun je als je met je gezin in België woont een toeslag op de kinderbijslag aanvragen als: langdurig werkloze
B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel
B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel 1. Verzekeringnemer / verzekerde Voor ondernemingen en groeperingen duidelijk de benaming, de aard en de identiteit van de contactpersoon opgeven. Juridische vorm * Naam,
AANGIFTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (S28/2)
AANGIFTE ARBEIDSONGESCHIKTHEID (S28/2) BELANGRIJK! Gelieve deze aangifte vervolledigd en ondertekend terug te sturen binnen de 5 dagen volgend op het begin van uw arbeidsongeschiktheid. Gelieve bij deze
SECTORAAL PENSIOENPLAN ZEEVISSERIJ PAKHUIZEN PC143-086
SECTORAAL PENSIOENPLAN ZEEVISSERIJ PAKHUIZEN PC143-086 1 Aanvullend pensioen? 3 PIJLERS VAN HET PENSIOEN 1 e pijler Wettelijk pensioen Overheid (arbeiders, bedienden,.) 2 e pijler Aanvullend pensioen Bedrijf