A. Inlichtingen m.b.t. identiteit, materiële en sociale toestand van de aanvrager en van personen waarmee de aanvrager samenwoont

Transcriptie

1 LOGO OCMW INTAKEFORMULIER (art. 19, 4, 1 Wet van 26 mei 2002 betreffende het recht op maatschappelijke integratie en art. 6, 1 en 2 KB 11 juli 2002 houdende het algemeen reglement betreffende het recht op maatschappelijke integratie) A. Inlichtingen m.b.t. identiteit, materiële en sociale toestand van de aanvrager en van personen waarmee de aanvrager samenwoont IDENTITEITSGEGEVENS DOSSIERNUMMER : NAAM: VOORNAAM: GESLACHT: NATIONALITEIT: GEBOORTEDATUM : GEBOORTEPLAATS : RIJKSREGISTERNUMMER : OFFICIEEL ADRES: VERBLIJFPLAATS: EV. TOEKOMSTIG ADRES : + CONTRACTANT : AARD INSCHRIJVING IN BEVOLKINGSREGISTERS: BEVOLKINGSREGISTER VREEMDELINGENREGISTER WACHTREGISTER AMBTSHALVE GESCHRAPT MIGRANT (EU/niet EU) KANDIDAAT-VLUCHTELING REGULARISANT UITGEPROCEDEERD /ILLEGAAL ERKEND VLUCHTELING STAATSLOOS ILLEGAAL DAKLOZE Aard verblijfsvergunning : Geldigheidsduur : Nr. openbare veiligheid : BEROEP : OPLEIDING : BURG. STAAT: ONGEHUWD GEHUWD FEITELIJK GESCH. VAN:

2 SEDERT: WETTELIJK GESCH. VAN: SEDERT: WEDUWE/WEDU WNAAR VAN : SAMENLEVINGSCONTRACT MET : FEITEL. GEZINSSAMENSTELLING : ALLEENSTAANDE GEHUWD MET : Gegevens partner: SAMENWONEND MET : Gegevens partner: INWONENDE KINDEREN: Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats : Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats : Voornaam: Geboortedatum: Geboorteplaats : ANDERE INWONENDEN : ev.dossiernr: aard relatie/verwantschap met cliënt:

3 ev.dossiernr: aard relatie/verwantschap met cliënt: ev.dossiernr: aard relatie/verwantschap met cliënt: ev.dossiernr: aard relatie/verwantschap met cliënt: B. AANGIFTE VAN BESTAANSMIDDELEN INKOMSTEN Loon AANVRAGER ECHTG/CONC. INGANGSDAT. RECHT UITBETALINGSINST. + EV. AANSL. NR. (code + SPIcode) Werkl.verg Ziekt. Verg Inval. Verg Tegemoetk.geh andicapten Rente verzekering Rustpensioen Overlevingspen s.

4 GIB OG KB KI Kapitaal Andere (Soort vermelden) Studiebeurs Weerverlet Eindejaarstoela ge Vakantiegeld. Loon KINDEREN INWONENDEN INGANGSDAT. RECHT UITBETALINGSINST. + EV. AANSL. NR. (code + SPIcode) Werkl.verg dagbedrag Ziekt. Verg dagbedrag Inv. Verg dagbedrag Tegemoetk. à geh Rente verzekering Rustpensioen Overlevingspen s. GIB OG KB

5 KI Kapitaal Andere Studiebeurs Weerverlet Eindejaarstoela ge Vakantiegeld TOTAAL GEZINSINKOMEN : UITGAVEN HUISHOUDELIJKE: HUUR : EUR/maand BORG : EUR (eventueel bij schulden te vermelden) Rechtstr. inhouding (RI) J N. Indien Ja : Rijksregisternummer: BTW-nummer: Handelsregisternummer: HYPOTH.LENING : EUR Rijksregisternummer: BTW-nummer: Handelsregisternummer: ELECTRICITEIT : EUR TELEFOON : EUR Maatschappij : Bedrag :

6 ZF-BIJDR. AVR : EUR ZF-BIJDR. WETTELIJKE : RI : J N. Indien JLa : EUR ANDERE: Rijksregisternummer: BTW-nummer: Handelsregisternummer: SCHULDENLAST: OCMW : Bedrag Carentie : EUR/maand Andere : Schuldeiser Oorspr. Bedrag Saldo Bedrag afbet. RI: J N Rek. Nr. + ref. Totaal der maandelijkse uitgaven : EUR * Jaarlijkse uitgaven : (omschrijving + bedrag) : Nog verder te specifiëren - verzekering - huisvuilbelasting - provinciebelasting - grondbelastingen -..

7 ZIEKENFONDS AANVRAGER aansluitingsnummer : code : titularis : in regel : Ja Neen wachttijd : Ja Neen Indien Neen : onderzoek : Ja Neen Reden : Indien NIET in regel : Reden : hoedanigheid : PTL : HOSPITALISATIEVERZEKERING Maatschappij : Dossiernummer : Periode verzekerbaarheid : van tot J/N Eventuele mutatie van : ANDERE: aansl. nummer : code : titularis : in regel : Ja Neen wachttijd : Ja Neen Indien Neen : onderzoek : Ja Neen Reden : (naam vorig ziekenfonds) Indien NIET in regel : Reden : hoedanigheid : PTL : Eventuele mutatie van : (naam vorig ziekenfonds) ZORGVERZEKERING REEDS AANGESLOTEN : Naam zorgkas : NIET AANGESLOTEN NIET VAN TOEPASSING GEZIEN LEEFTIJD JONGER DAN 26 JAAR SOCIAAL VERZEKERINGSFONDS MEDISCHE SITUATIE Korte omschrijving van de medische toestand :

8 Adviezen artsen : datum : bedrag periode : werkbekwaam : J N C. HULPVERLEDEN In hulpverlening sedert Laatste Raad/BCSD op: OCMW waar de aanvrager reeds een recht op maatschappelijke integratie heeft genoten, hetzij het recht op tewerkstelling door inschakeling in het beroepsleven (art 9 wet): OCMW van een installatiepremie: (art 14 3 van de wet): OCMW van.. vrijstelling sociaal-professionele integratie (art 35 van het KB): OCMW van GEGEGVENS M.B.T. ONDERHOUDSPLICHT A. Info mbt. de onderhoudsplicht tussen echtgenoten Identificatiegegevens van de onderhoudsplichtige: Voornaam : Adres : Beroep : Aard + stand procedure/vonnissen: B. Info mbt. de onderhoudsplicht ouders/kinderen Naam/voornaam/adres/beroep van de onderhoudsplichtige ouders : Vader Moeder Voornaam : Voornaam : Adres : Adres : Beroep : Beroep :

9 Gezinstoestand : gehuwd feitelijk gescheiden wettelijk gescheiden aantal kinderen ten laste Toelichting : (ev. onderlinge afspraken, procedures, stand onderzoek onderhoudsgeld,...) C. Naam + adres advocaat cliënt: Tel. : Ev. ref. of dossiernr. : D. MACHTIGING GEGEVEN DOOR AANVRAGER Hierbij geeft ondergetekende, de aanvrager, aan het OCMW de machtiging om alle inlichtingen en verklaringen na te zien bij financiële instellingen, instellingen van sociale zekerheid en bij de openbare besturen, en onder meer, bij de ambtenaren van de Mechanografische Dienst van de Administratie der Directe Belastingen en bij de ontvanger der registratie en domeinen. Datum : Handtekening aanvrager, voorafgegaan door de bewoordingen Gelezen, oprecht en volledig verklaard. E. HET SOCIAAL VERSLAG [Datum] De Maatschappelijk Werker, [Naam + Voornaam]