Agent. Dossierbeheer. Schadegeval

Maat: px

Weergave met pagina beginnen:

Download "Agent. Dossierbeheer. Schadegeval"

Nathan van Doorn
8 jaren geleden
Aantal bezoeken:

1 Schadeaangifte BA, LO en Rechtsbijstand Defendo Aangifte Lichamelijke Ongevallen (anders dan arbeidsongevallen) Aangifte Defendo - Rechtsbijstand Aangifte Burgerrechterlijke aansprakelijkheid minimum 1 aankruisvakje aanvinken! Agent agentennr. subagentennr. voor PETER JANSSEN BVBA TURNHOUTSEBAAN SCHILDE telefoon fax website verzekeringskantoor.schilde@verz.kbc.be Dossierbeheer referte agent Schadegeval datum uur beheerder dossier voor Gitte Van Camfort land Is er een proces-verbaal opgesteld? ja neen nummer verbaliserende overheid omschrijving van de feiten Zetel van de vennootschap: KBC Verzekeringen NV Professor Roger Van Overstraetenplein Leuven België BTW BE RPR Leuven IBAN BE BIC KREDBEBB FSMA A Een onderneming van de KBC-groep 1/19

be e-mail verzekeringskantoor.schilde@verz.kbc.be Dossierbeheer referte agent Schadegeval datum uur beheerder dossier voor Gitte Van Camfort land Is er een proces-verbaal opgesteld?

2 Verzekeringnemer type cliënt polisnummer voor juridische vorm (domicilie) adres land bereikbaarheidsinfo voor telefoon fax ondernemingsnummer RPR () (BE) BTW-nummer IBAN zichtrekening (kies uit scrollijst of vul in) BIC 2/19

3 Aangifte Lichamelijke Ongevallen (anders dan arbeidsongevallen) Gelieve in bijlage het medische attest toe te voegen of stuur het na per post. Beschrijving van de betrokken partijen persoon 1 slachtoffer - schadelijder aansprakelijke - schadeveroorzaker getuige andere voor telefoon geboortedatum (dd-mm-jjjj) slachtoffer - schadelijder verwantschap met verzekeringnemer betreft het een onbezoldigde helper? beroep ja neen aansprakelijke - schadeveroorzaker aansprakelijkheidsverzekeraar polisnummer getuige/andere omschrijving van de relatie met het schadegeval Specifieke situaties Is er een minderjarige betrokken? ja neen vader / moeder / voogd Is er een onderwijsinstelling betrokken? ja neen Kan de leiding aansprakelijk gesteld worden? ja neen 3/19

schadelijder verwantschap met verzekeringnemer betreft het een onbezoldigde helper?

4 Is er een jeugd- of sportvereniging betrokken? ja neen Gebeurde het ongeval van/naar de activiteit? ja neen van de vereniging lidnummer van het slachtoffer Is er een bedrijfs-, landbouw- of nijverheidspolis betrokken? ja neen Is het slachtoffer een onbezoldigd inwonend familielid? ja neen gelieve een keuze te maken oefent beroep uit krijgt vervangingsinkomen voltijds huishouding Is er een gezinspolis privé-leven of woningpolis betrokken? ja neen verkeersongeval sportongeval ander ongeval Hoedanigheid van het slachtoffer bestuurder van het verzekerde voertuig bestuurder van een gelijkaard voertuig zwakke weggebruiker Art.29bis andere zwakke weggebruiker bestuurder motorfiets bestuurder brom-of snorfiets Droeg het slachtoffer veiligheidsgordels? ja neen Droeg het slachtoffer een helm? ja neen ander ongeval namelijk 4/19

ja neen gelieve een keuze te maken oefent beroep uit krijgt vervangingsinkomen voltijds huishouding Is er een gezinspolis privé-leven of woningpolis betrokken?

5 Aangifte Defendo - Rechtsbijstand Indien er een schets kan gemaakt worden van de omstandigheden, gelieve dit te doen en deze mee te sturen in bijlage of na te sturen per post. Beschrijving van de betrokken partijen 5/19

te doen en deze mee te sturen in bijlage of na te

6 persoon 1 slachtoffer - schadelijder aansprakelijke - schadeveroorzaker getuige andere voor telefoon slachtoffer - schadelijder rechtsbijstandsverzekeraar polisnummer aansprakelijke - schadeveroorzaker aansprakelijkheidsverzekeraar polisnummer bestuurde de tegenpartij een motorvoertuig? Verschilt de eigenaar van de tegenpartij? ja ja neen neen voor telefoon tegenpartij geboortedatum (dd-mm-jjjj) rijbewijsnummer nummerplaat merk voertuig type voertuig groene kaart nummer polisnummer autoverzekering getuige/andere omschrijving van de relatie met het schadegeval 6/19

motorvoertuig? Verschilt de eigenaar van de tegenpartij?

7 Algemene informatie betreffende het schadegeval Betreft het schade aan een onroerend goed? ja neen Aard van tussenkomst Defendo strafverdediging minimum 1 aankruisvakje aanvinken! Heeft u de dagvaarding reeds ontvangen? ja neen Door wie wenst klant verdedigd te worden? advocaat Defendo eigen advocaat voor Is de advocaat reeds op de hoogte? ja neen Vul in wanneer u meer informatie wenst te geven terugvordering 7/19

Heeft u de dagvaarding reeds ontvangen? ja neen Door wie wenst klant verdedigd te worden?

8 slachtoffer 1 voor Is er stoffelijke schade? ja neen Omschrijving van de stoffelijke schade Is het bestek reeds opgevraagd? ja neen Zijn er er foto's beschikbaar? indien ja, gelieve deze mee te sturen ja neen Is er lichamelijke schade? ja neen Is er een medische attest beschikbaar? ja neen indien ja, gelieve dit mee te sturen Omschrijving van de schade Is er hospitalisatie? ja neen Is het ongeval gebeurd van/naar het werk/school? ja neen verzekeraar polisnummer 8/19

indien ja, gelieve deze mee te sturen ja neen Is er lichamelijke schade?

9 ander geschil consumentengeschillen omschrijving van het geschil minimum 1 aankruisvakje aanvinken! zijn er aankoopbewijzen beschikbaar? ja neen zijn er facturen beschikbaar? ja neen indien ja, gelieve deze mee te sturen is er reeds actie ondernomen naar de tegenpartij? ja neen welke? wat is de reactie van de tegenpartij? huurgeschillen omschrijving van het geschil is het huurcontract beschikbaar? indien ja, gelieve een kopie bij te voegen ja neen kunt u een plaatbeschrijving geven? ja neen is er reeds actie ondernomen naar de tegenpartij? ja neen welke? wat is de reactie van de tegenpartij? 9/19

wat is de reactie van de tegenpartij? huurgeschillen omschrijving van het geschil is het huurcontract beschikbaar?

10 sociaalrechterlijkegeschillen omschrijving van het geschil is het arbeidscontract beschikbaar? ja neen is het arbeidsreglement reeds opgevraagd? ja neen indien ja, gelieve een kopie bij te voegen is er reeds actie ondernomen naar de tegenpartij? ja neen welke? wat is de reactie van de tegenpartij? Fiscale geschillen Omschrijving van het geschil Is het aanslagbiljet reeds opgevraagd? ja neen Is het bezwaarschrift reeds opgevraagd? indien ja, gelieve een kopie bij te voegen ja neen Heeft de belastingsadministratie reeds gereageerd? ja neen omschrijf de reactie 10/19

ja neen indien ja, gelieve een kopie bij te voegen is er reeds actie ondernomen naar de tegenpartij? ja neen welke?

11 ander geschil omschrijving van het geschil is er reeds actie ondernomen naar de tegenpartij? ja neen welke? wat is de reactie van de tegenpartij? 11/19

12 Aangifte Burgerrechtelijke aansprakelijkheid Beschrijving van de betrokken partijen persoon 1 slachtoffer - schadelijder aansprakelijke - schadeveroorzaker getuige andere voor telefoon slachtoffer - schadelijder rechtsbijstandsverzekeraar polisnummer bestuurde de schadelijder een motorvoertuig? ja neen Verschilt de eigenaar van de schadeverlijder? ja neen voor telefoon schadelijder geboortedatum (dd-mm-jjjj) rijbewijsnummer nummerplaat merk voertuig type voertuig groene kaart nummer polisnummer autoverzekering 12/19

polisnummer bestuurde de schadelijder een motorvoertuig? ja neen Verschilt de eigenaar van de schadeverlijder?

13 aansprakelijke - schadeveroorzaker aansprakelijkheidsverzekeraar polisnummer bestuurde de schadeveroorzaker een motorvoertuig? ja neen Verschilt de eigenaar van de schadeveroorzaker? ja neen voor telefoon schadeveroorzaker geboortedatum (dd-mm-jjjj) rijbewijsnummer nummerplaat merk voertuig type voertuig groene kaart nummer polisnummer autoverzekering getuige/andere omschrijving van de relatie met het schadegeval Algemene informatie Zijn er andere polissen KBC die u wilt inroepen voor dit ongeval? ja neen nummer Zijn er polissen van andere maatschappijen die u wilt inroepen voor dit ongeval? ja neen verzekeringsmaatschappij polisnummer Is de aangifte reeds gebeurd? ja neen Werd er reeds een schade-expert aangesteld voor tegenpartij? ja neen schade-expert telefoon 13/19

omschrijving van de relatie met het schadegeval Algemene informatie Zijn er andere polissen KBC die u wilt inroepen voor dit ongeval?

14 Betreft dit ongeval voor de tegenpartij een arbeidsongeval? ja neen verzekeringsmaatschappij waarbij men verzekerd is voor arbeidsongevallen polisnummer 14/19

15 Beschrijving van de schade van de tegenpartij slachtoffer 1 voor Is er stoffelijke schade? ja neen Is er voertuigschade? ja neen gegevens hersteller voor omschrijving van de schade schaderaming minder dan 2500 minder dan meer dan Is er lichamelijke schade? ja neen omschrijving van de schade Is er hospitalisatie ja neen mutualiteit waar de tegenpartij aangesloten is aansluitingsnummer mutualiteit 15/19

ja neen gegevens hersteller voor omschrijving van de schade schaderaming minder dan 2500 minder dan

16 datum (dd-mm-jjjj) handtekening tussenpersoon, handtekening verzekerde, 16/19

17 Bijlagen Kopie verhoorblad EAF Schets van omstandigheden Facturen Huurcontract(en) Arbeidscontract Medische attesten Bestek schade Foto's schade Aankoopbewijzen Arbeidsreglement Aanslagbiljet Bezwaarschrift Andere specifieer 17/19

attesten Bestek schade Foto's schade Aankoopbewijzen

18 Bijkomende gegevens vink de aanvinkboxen aan die van toepassing zijn en vul in Volgende acties werden reeds ondernomen door de verzekerde of agent (bv. ingebrekestelling, tijdelijk herstel,...) Eventuele opmerkingen van de agent met betrekking tot waarborg Visie van de agent of verzekerde met betrekking tot aansprakelijkheid Dit is een aangifte van een niet gewaarborgd schadegeval. Aangifte gebeurt louter pro forma (op vraag van verzekerde) Achtergrondinformatie over de cliëntenrelatie (met KBC Verzekeringen en/of KBC Bank, belang van de klant voor het agentschap) Achtergrondinformatie over de verzekerde als tegenpartij (met KBC Verzekeringen en/of KBC Bank, belang van de klant voor het agentschap) Ik wens een expertise + motivatie. Indien dringend, gelieve de schadedienst te contacteren 18/19

Aangifte gebeurt louter pro forma (op vraag van verzekerde) Achtergrondinformatie over de cliëntenrelatie (met KBC Verzekeringen en/of KBC Bank, belang van de klant voor het agentschap)

19 Ik wens dat alle communicatie in dit dossier via de agent verloopt Ik wens dat alle communicatie in dit dossier rechtstreeks met de klant verloopt De cliënt is akkoord dat we de tegenpartij vergoeden in BA. Andere opmerkingen Andere nuttige informatie voor het verdere verloop van het dossier 19/19

cliënt is akkoord dat we de tegenpartij vergoeden in BA.

Vergelijkbare documenten

Aangifte ongeval met derden - gemeen recht

Aangifte ongeval met derden - gemeen recht aangifte burgerrechtelijke aansprakelijkheid gezin of bedrijf aangifte Defendo in het kader van een ongeval gezin of bedrijf kantoor polisnummer polisnummers