nieuw antidotum bij intoxicaties? Rob Mauritz internist intensivist LUMC

Transcriptie

1 nieuw antidotum bij intoxicaties? Rob Mauritz internist intensivist LUMC

2 Casus Vrouw van 19 jaar Aangetroffen met gedaald bewustzijn Veel lege medicatieverpakkingen: ticagrelor 90 mg 60 stuks oxazepam 10 mg 12 stuks amlodipine 5 mg 75 stuks carbasolaatcalcium 80 mg 84 stuks valsartan 160 mg 95 stuks metoprolol retard 25 mg 100 stuks metoprolol retard 50 mg 76 stuks

3 Beloop Cardiogene shock met ernstige bradycardie stabilisatie onder atropine, adrenaline, noradrenaline, dobutamine, calcium, glucagon en insuline actieve kool, darmlavage tevens Intralipidtoegediend In de loop van 12 uur distributieve shock; ernstige vasoplegie terlipressine toegevoegd Paralytische ileus, nierfalen, massaal oedeem Na 10 dagen vasopressors gestaakt; herstel darm en nierfunctie Na 12 dagen ontslag van IC; restloos herstel

4 Behandeling bij intoxicaties Antidotum toedienen Preventie absorptie Stimulatie excretie

5 Intralipid vetemulsie met 20% gezuiverde sojaolie voorziet in de behoefte aan energie en essentiële vetzuren emulsificerende stof: eigeelfosfolipiden

6 Intralipid affaire Tour 91 alle renners van PDM (o.m. Sean Kelly en Erik Breukink) hoge koorts, malaise en spierpijn na i.v. toediening van intraveneus Intralipid bacteriële infectie? emboliesyndroom?

7 1998; 88: Pretreatment or Resuscitation with a Lipid Infusion Shifts the Dose Response to Bupivacaine induced Asystole in Rats Guy Weinberg, M.D., Timothy VadeBoncouer, M.D., Gopal A. Ramaraju, M.D., Marcelo Garcia Amaro, M.D., Michael J. Cwik, Ph.D. Observatie: Patiënt met carnitine deficiëntie zeer gevoelig voor aritmieën geïnduceerd door bupivacaïne Carnitine is essentieel voor opname van vetzuren in mitochondriën Intracellulaire vetzuren accumuleren bij cardiale ischemie en zouden mogelijk aritmieën induceren Hypothese: Bupivacaïne induceert aritmieën door remming van carnitinegemedieerde mitochondriële vetzuuropname Lipide infusie verhoogt kans op aritmieën Conclusie: lipide infusie beschermt juist

8

9

10

11

12 Mogelijke werkingsmechanismen van Intralipid 1. Wegvangen van anestheticum uit systemische circulatie (lipid sink) 2. Toegenomen opname van vetzuren in mitochondriën (metabool effect) 3. Interferentie met binding aan natrium kanalen (membraan effect) 4. Activatie van Akt cascade en inhibitie van GSK 3β (cytoprotectie) 5. Toegenomen calcium opname (inotroop effect) Weinberg, Anesthesiology 2012

13 Veiligheid Bijwerkingen zijn ongewoon Twee categorieën: bijwerkingen a.g.v. besmetting van de oplossing directe reacties: pyrogene reacties fat overload syndrome : hyperlipidemie, hepatosplenomegalie, geelzucht, focale epileptische aanvallen, hemolytische anemie en vetembolie Contra indicaties: ernstig gestoord vetmetabolisme overgevoeligheid voor gezuiverde soja olie. Sinds 1961 worden intraveneuze vetemulsies veilig toegepast bij patiënten die totale parenterale voeding behoeven.

14 Indicatie bij intoxicaties met andere lipofiele medicatie? > 50 case reports verapamil, diltiazem, amlodipine propranolol, atenolol quetiapine, haloperidol, olanzapine sertraline, venlafaxine lamotrigine amitriptyline, imipramine, doxepine,, dosulepine, chloorpromazine flecainide

15

16

17 Case report verapamil intoxicatie Intoxicatie met: verapamil SR 13,400 gram! levothyroxine 1,125 mg bupropion 4,8 gram zolpidem CR 200 mg clonazepam 22 mg benazepril quetiapine Bron: Young et al. Resuscitation 2009; 80:

18 Beloop u inname 10:00 u geen respons 12:00 u intubatie, 6 L NaCl 0,9 % toch RR 69/26 P 55/min 3 L NaCl 0,9 %, noradrenaline, calciumgluconaat, glucagon 17:23 u RR 96/42 P 77/min lab: creat 221, lactaat 5,4 ph 7,1 17:40 u 100 ml Intralipid 20 %in 20 min en erna 0,5 ml/kg/uur 18:40 u nor gehalveerd 19:30 u glucagon gestaakt 03:00 u noradrenaline gestaakt, detubatie Conclusie: ernstige intoxicatie met verapamil, herstel obv lipide infusie (?)

19 Intoxicatie met dosulepine (TCA)

20

21 Meer vragen dan antwoorden Hoe effectief is behandeling met vet emulsie? Hoe werkt het? Wat is de optimale dosering van Intralipid? Titreren op lichaamsgewicht, dosis anestheticum, ernst toxiciteit? Is er een veilig maximale dosis? Wat zijn mogelijke complicaties, bijwerkingen? Wat is beter Intralipid 20% 0f 30%? Wat is de beste formulering van vet emulsie? Is er een beter alternatief voor Intralipid? Werken andere vetemulsies ook?

22 American College of Medical Toxicology Interim Guidance for the Use of Lipid Resuscitation Therapy (LRT) Given the uncertainty of its beneficial effect in human poisonings, it is the opinion of the American College of Medical Toxicology that there are no standard of care requirements to use, or to choose not to use, LRT. However, in circumstances where there is serious hemodynamic, or other, instability from a xenobiotic with a high degree of lipid solubility, LRT is viewed as a reasonable consideration for therapy, even if the patient is not in cardiac arrest.

23