Eindrapportage Implementatie Diabetes Dialoog Leiden, 1 oktober 2013

Transcriptie

1 Eindrapportage Implementatie Diabetes Dialoog Leiden, oktober 3 Dr. C. van de Steeg-van Gompel Drs. A. Floor-Schreudering Drs. M. Kruijtbosch Prof. Dr. M. Bouvy

2 Over SIR SIR Institute for Pharmacy Practice and Policy (SIR) is in 99 opgericht en is nauw verbonden met de academische Apotheek Stevenshof in Leiden. Naast het verlenen van optimale farmaceutische patiëntenzorg fungeert apotheek Stevenshof sinds 985 als academische werkplaats voor farmaceutisch praktijkonderzoek en onderwijs. SIR is opgericht om de verbinding tussen academie en praktijk verder te versterken. SIR is dan ook betrokken bij farmaceutisch praktijkonderzoek in Nederland. Farmaceutisch praktijkonderzoek is nodig voor de evaluatie en ontwikkeling van een evidence based apotheekpraktijk en farmaceutische patiëntenzorg. Uiteindelijk moet dit leiden tot veiliger, effectiever en doelmatiger geneesmiddelgebruik. SIR werkt samen met de farmacie faculteiten in Nederland, de KNMP, diverse wetenschappelijke instituten en praktiserende apothekers. Zie voor meer informatie over SIR.

3 Inhoudsopgave Over SIR... Inhoudsopgave... 3 Samenvatting... 5 Evaluatie implementatie formularium... 5 Evaluatie medicatiebeoordelingen... 6 Evaluatie concordantiegesprekken... 7 Algemene beschouwing... 7 Inleiding... 8 Evaluatie van de doelstellingen... 9 Voorschrijven volgens formularium... 9 Methode... 9 Resultaten... 9 Beschouwing voorschrijven volgens formularium... Medicatiebeoordelingen... 3 A.3. Verbeteren van de behandeluitkomsten voor o.a. bloeddruk, cholesterolspiegel, HbAc en de nierfunctie Methode... 4 Resultaten... 4 A.4. Reduceren van het aantal geneesmiddelgerelateerde problemen... 5 Methode... 5 Resultaten... 5 A.6. Patiënttevredenheid... 7 Methode... 7 Resultaten... 8 B.. Kostenbeheersing door medicatiebeoordeling... 9 Methode... 9 Resultaten... Beschouwing kostenbeheersing... B.4. Efficiënte inrichting van zorgprocessen/tevredenheid van apothekers en huisartsen... 3 Methode... 3 Resultaten... 3 Beschouwing resultaten medicatiebeoordelingen... 8 Concordantiegesprekken... 3 A.6. Verhogen van de patiënttevredenheid... 3 Methode... 3 Resultaten... 3 B.4. Verminderen van de uitvoeringskosten door efficiënte inrichting van zorgprocessen: Tevredenheid van apothekers en huisartsen Methode Resultaten Beschouwing resultaten concordantiegesprekken Algemene beschouwing met betrekking tot de implementatie van de Diabetes Dialoog Bijlagen

4 Bijlage. Prestatie indicatoren m.b.t. voorschrijven volgens formularium Bijlage. Behandeluitkomsten Bijlage 3a. Aantal gevonden geneesmiddel gerelateerde problemen (DRP s) per zorggroep... 4 Bijlage 3b. Aantal en soort aanbevelingen door apothekers aan huisartsen per zorggroep... 4 Bijlage 4a. Vragenlijst patiënttevredenheid na farmaceutische anamnese Bijlage 4b. Vragenlijst patiënttevredenheid na het persoonlijk behandel- of zorgplangesprek Bijlage 5a. Respondentkarakteristieken van patiënten voor wie een medicatiebeoordeling is uitgevoerd Bijlage 5b. Tevredenheid met de farmaceutische anamnese tijdens de gehele periode van de Diabetes Dialoog Bijlage 5c. Tevredenheid met het behandel- en zorgplangesprek tijdens de gehele periode van de Diabetes Dialoog Bijlage 6a. Vragenlijst tevredenheid apothekers medicatiebeoordeling en concordantiegesprek Bijlage 6b. Vragenlijst tevredenheid huisartsen medicatiebeoordeling en concordantiegesprek Bijlage 7a. Respondentkarakteristieken van huisartsen en apothekers bij de eindevaluatie... 6 Bijlage 7b. Tevredenheid van huisartsen en apothekers... 6 Bijlage 7c. Procesevaluatie medicatiebeoordelingen Bijlage 7d. Belangrijkste ervaringen/knelpunten van huisartsen en apothekers met betrekking tot medicatiebeoordelingen Bijlage 7e. Verschillen tussen het eerste en het tweede half jaar van de Diabetes Dialoog met betrekking tot medicatiebeoordelingen, zoals aangegeven door huisartsen en apothekers... 7 Bijlage 8a. Respondentkarakteristieken van patiënten met wie een concordantiegesprek is gevoerd. 75 Bijlage 8b. Ervaringen van patiënten met concordantiegesprekken Bijlage 8c. Procesevaluatie concordantiegesprekken Tabel 6. Apotheekmedewerkers die concordantiegesprekken voerden Bijlage 8d. Belangrijkste ervaringen/knelpunten van apothekers met betrekking tot concordantiegesprekken Referenties

5 Samenvatting Dit rapport beschrijft de eindevaluatie van de Diabetes Dialoog, een model van geïntegreerde farmaceutische diabeteszorg in de eerste lijn. In het model zijn drie verschillende onderdelen van gewenste farmaceutische zorg gespecificeerd: a) de implementatie van een formularium, b) de invoering van medicatiebeoordeling bij diabetespatiënten met polyfarmacie en c) gestructureerde begeleiding bij eerste en tweede uitgifte (de zogenaamde concordantiegesprekken). De vooraf geformuleerde doelstellingen die in deze rapportage geëvalueerd worden, zijn: Met betrekking tot implementatie van het formularium: - Verhogen van de mate waarin wordt voorgeschreven conform het afgesproken formularium, te meten aan de hand van streefwaarden bij de door CZ bepaalde prescriptie indicatoren. - Besparen op de geneesmiddelenkosten per diabeet. Met betrekking tot medicatiebeoordeling bij diabetespatiënten met polyfarmacie: - Verbeteren van de behandeluitkomsten voor o.a. bloeddruk, cholesterolspiegel, HbAc en de nierfunctie. - Reduceren van het aantal geneesmiddel gerelateerde problemen (DRP s). - Beheersen van de behandelkosten per diabeet door optimaliseren van het geneesmiddelgebruik. - Verhogen van de patiënttevredenheid. - Verminderen van de uitvoeringskosten door efficiënte inrichting van zorgprocessen: tevredenheid van huisartsen en apothekers. Met betrekking tot concordantiegesprekken: - Verhogen van de patiënttevredenheid. - Verminderen van de uitvoeringskosten door efficiënte inrichting van zorgprocessen: tevredenheid van huisartsen en apothekers. Het verhogen van de medicatietrouw van de patiënt was ook een doelstelling met betrekking tot concordantiegesprekken, maar deze wordt in verband met de benodigde follow-up periode later geëvalueerd. Evaluatie implementatie formularium Binnen de Diabetes Dialoog is door de zorggroepen zelf een formularium vastgesteld. Hierbij zijn de mate van wetenschappelijke onderbouwing voor de middelen en de kosten ervan leidend geweest. Bij is het formularium in overleg met de regio enigszins aangepast. Door CZ is budgetneutraliteit als randvoorwaarde gesteld voor alle onderdelen van de Diabetes Dialoog samen. Door vaker volgens formularium voor te schrijven, zou een kostenbesparing bereikt moeten worden. Daarmee zouden de interventies binnen de Diabetes Dialoog die juist hogere kosten tot gevolg hebben, betaald kunnen worden. Twee prescriptie indicatoren waren hierbij vooral van belang: ) de keuze van de statine bij patiënten die al een statine gebruikten, 8) de keuze van de AT-II-antagonist bij patiënten die al een AT-II-antagonist gebruikten. De resultaten zijn moeilijk te interpreteren omdat tijdens de looptijd van de Diabetes Dialoog enkele belangrijke geneesmiddelen uit patent gegaan zijn. Atorvastatine, perindopril en valsartan zijn sinds kort 5

6 generiek en dus goedkoper op de markt gekomen. Dat betekent dat de oorspronkelijke doelstelling puur uit oogpunt van kostenbesparing bijgesteld zou kunnen worden door toevoeging van deze middelen als voorkeursmiddelen aan de indicator. In dat geval wordt indicator bij alle zorggroepen wel gehaald en wordt indicator 8 bij en helemaal en bij HOZL op % na gehaald. Daarbij moet wel aangetekend worden dat het uit patent gaan van geneesmiddelen niet wil zeggen dat de prijzen direct naar het niveau gaan van geneesmiddelen die reeds langer uit patent zijn. Er zijn echter voor genoemde geneesmiddelen ook aanzienlijke prijsdalingen gerealiseerd. Evaluatie medicatiebeoordelingen Het aantal uitgevoerde medicatiebeoordelingen is achtergebleven bij de verwachtingen tijdens de ontwikkeling van de Diabetes Dialoog. Er is een groot verschil tussen de zorggroepen: Bij zijn 47 MB s uitgevoerd (86% van het afgesproken aantal ), bij 57 MB s (4%) en bij HOZL 55 (9%). Bij is de implementatie al vanaf april goed op gang gekomen, bij vanaf oktober en bij HOZL is de implementatie bij een klein deel van de deelnemende huisartsen en apotheken in het eerste kwartaal van 3 goed geslaagd. Gemiddeld zijn er per patiënt met een medicatiebeoordeling,7 geneesmiddelgerelateerde problemen (DRP s) gevonden, waarvan er circa,7 opgelost werden. Het aantal opgeloste DRP s is vergelijkbaar met eerdere Nederlandse onderzoeken. Uit de metingen in dit rapport is niet op te maken of de behandeluitkomsten van patiënten ook daadwerkelijk verbeterd zijn na een medicatiebeoordeling. Veruit de meeste huisartsen en apothekers vinden het de moeite waard om in de toekomst medicatiebeoordelingen te blijven doen, al kost het veel tijd. Een goed keteninformatiesysteem faciliteert het vastleggen en uitwisselen van gegevens, wat de efficiëntie van het proces van medicatiebeoordeling kan bevorderen. Huisartsen hebben verschillende taken, horend bij medicatiebeoordeling, gedelegeerd aan praktijkondersteuners. Apothekers doen het meeste (nog) zelf. Wellicht zou het opvragen van gegevens uit de huisartspraktijk, het uitnodigen van patiënten voor een gesprek en het plannen van een gesprek gedelegeerd kunnen worden aan een farmaceutisch consulent of apothekersassistent. Mogelijk zou de uitvoering van een medicatiebeoordeling daarmee goedkoper en/of efficiënter worden. Zorgverleners van en hebben verschillende keuzes gemaakt voor degene die het zorgplangesprek voert: huisarts, apotheker en/of praktijkondersteuner. Het zou interessant zijn om de effecten van deze keuzes na te gaan, zowel op het gebied van uitkomsten van de zorg (bijvoorbeeld acceptatie van wijzigingen door de patiënt, kwaliteit van kennisoverdracht) als op kostenbeheersing van het proces (hoeveel tijd kost het iedere zorgverlener). Patiënten waren in het algemeen tevreden over de gesprekken rondom de medicatiebeoordelingen, met rapportcijfers van gemiddeld ruim een 8. Eventuele verbeterpunten zijn het duidelijk maken van de bedoeling van de farmaceutische anamnese, het open staan voor het bespreken van vragen, twijfels, zorgen en/of problemen met de medicijnen wanneer de patiënt daar behoefte aan heeft en het communiceren over eventuele wijzigingen naar aanleiding van de medicatiebeoordeling. Of kostenbeheersing bereikt is door medicatiebeoordelingen is vooral door het ontbreken van voldoende follow-up niet te zeggen. 6

7 Evaluatie concordantiegesprekken Het aantal uitgevoerde concordantiegesprekken is achtergebleven bij de verwachtingen. Het grootste probleem bestaat uit het selecteren van de juiste patiënten. Er zijn te veel selectiecriteria om dit aan de balie van de apotheek te kunnen doen. Sommige apotheken hebben dit opgelost door achteraf patiënten te bellen, wat de apothekers goed beviel. Patiënten waren in het algemeen tevreden over de gevoerde gesprekken. Of de concordantiegesprekken tot betere therapietrouw leiden, zal in een analyse op een later tijdstip geëvalueerd worden. Algemene beschouwing Het implementeren van veranderingen in de zorg gaat niet vanzelf. De drie zorggroepen die betrokken waren bij de Diabetes Dialoog zijn in verschillende mate geslaagd in de implementatie van de drie onderdelen. De onderdelen lopen in elkaar over en de effecten zijn pas op langere termijn goed te meten. De Diabetes Dialoog kan gezien worden als een eerste aanzet tot geïntegreerde farmaceutische zorg. Wij bevelen aan om afspraken te maken voor de langere termijn. Dan kunnen zowel de totale kosten van de farmaceutische zorg als ook de kwaliteit ervan vergeleken worden met een omgeving waarin de samenwerking minder goed is. Factoren die hierbij mogelijk van belang zijn: - de ingangseisen voor huisartsen om zich bij de zorggroep aan te sluiten - het draagvlak en het mandaat dat de organisatie van de zorggroep heeft - de frequentie en wijze van communicatie tussen de organisatie van de zorggroep en de aangesloten huisartsen - samenwerking tussen huisarts en apotheker - taakdelegatie naar praktijkondersteuners en apotheekmedewerkers - ondersteunende materialen, zoals bijvoorbeeld een elektronisch formularium, een keteninformatiesysteem en werkinstructies. - praktijkvariabelen zoals bijvoorbeeld aantal patiënten per praktijk, formatie en organisatie van de praktijk. 7

8 Inleiding Farmaceutische zorg maakte tot voor kort geen onderdeel uit van integrale zorg voor de diabetespatiënt. De verwachting is echter, dat de farmaceutische dienstverlening beter wordt afgestemd op andere onderdelen van diabeteszorg door apothekers op te nemen in de ketenzorgstructuur. Daarom hebben drie zorggroepen (, HOZL en ), drie apothekersorganisaties (LLOYDS, Mediq en Napco), Diabetesvereniging Nederland en zorgverzekeraar CZ hun kennis gebundeld in het overlegplatform Diabetes Dialoog. Samen zijn zij gekomen tot een model van geïntegreerde farmaceutische diabeteszorg in de eerste lijn. Hierin zijn drie verschillende onderdelen van gewenste farmaceutische zorg gespecificeerd: - de implementatie van een formularium, - de invoering van medicatiebeoordelingen bij diabetespatiënten met polyfarmacie, - gestructureerde begeleiding bij eerste en tweede uitgifte van medicatie uit het formularium (concordantiegesprekken). Vanaf januari zijn deze drie onderdelen geïmplementeerd in de drie zorggroepen. De oorspronkelijke implementatieperiode was één jaar. Omdat de implementatie echter langzamer verliep dan verwacht, is de looptijd met drie maanden verlengd tot en met maart 3. Om vast te stellen of de Diabetes Dialoog de gewenste resultaten opgeleverd heeft, worden de vooraf vastgestelde doelstellingen in dit rapport geëvalueerd. Doelstelling De hoofddoelstelling van de Diabetes Dialoog was, om te komen tot betere farmaceutische zorg tegen maximaal dezelfde kosten. Deze hoofddoelstelling is onderverdeeld in doelen met betrekking tot A) de kwaliteit van zorg en B) de kosten van zorg. A. Doelen met betrekking tot de kwaliteit van zorg. Verhogen van de mate waarin wordt voorgeschreven conform het afgesproken formularium, te meten aan de hand van streefwaarden bij de door CZ bepaalde prescriptie indicatoren.. Verminderen van de interdokter variatie. 3. Verbeteren van de behandeluitkomsten voor o.a. bloeddruk, cholesterolspiegel, HbAc en de nierfunctie. 4. Reduceren van het aantal geneesmiddel gerelateerde problemen (DRP s). 5. Verhogen van de medicatietrouw van de patiënt. 6. Verhogen van de patiënttevredenheid en ervaren kwaliteit van leven. B. Doelen met betrekking tot de kosten van zorg. Besparen op de geneesmiddelenkosten per diabeet door voorschrijven conform formularium.. Beheersen van de behandelkosten per diabeet door optimaliseren van het geneesmiddelgebruik. 3. Het verminderen van de vervolgkosten in de tweede lijn. 4. Verminderen van de uitvoeringskosten door efficiënte inrichting van zorgprocessen. Deze rapportage beschrijft per onderdeel van de Diabetes Dialoog: - welke doelstellingen gerelateerd zijn aan het onderdeel; - welke methoden gebruikt zijn voor de evaluatie; - welke resultaten gevonden zijn; - hoe deze resultaten geïnterpreteerd kunnen worden. 8

9 Evaluatie van de doelstellingen In Tabel zijn enkele algemene kenmerken van de zorggroepen binnen de Diabetes Dialoog en het totaal aantal uitgevoerde medicatiebeoordelingen en concordantiegesprekken weergegeven tot aan het einde van de evaluatieperiode ( april 3). Tabel. Enkele kenmerken van de zorggroepen aan het einde van de Diabetes Dialoog ( april 3) Kenmerk HOZL Aantal patiënten met eerstelijns diabetes DBC Aantal deelnemende huisartsen Aantal deelnemende apothekers Aantal medicatiebeoordelingen afgerond Aantal concordantiegesprekken uitgevoerd Niet alle huisartsen van en van HOZL hebben deelgenomen aan de Diabetes Dialoog. Bij HOZL waren er 4 actief deelnemende duo s van huisarts en apotheker. Voorschrijven volgens formularium Gerelateerde doelstellingen: A.. Verhogen van de mate waarin wordt voorgeschreven conform het afgesproken formularium, te meten aan de hand van streefwaarden bij de door CZ bepaalde prescriptie indicatoren. A.. Verminderen van de interdokter variatie. NB: Proefanalyses door CZ hebben laten zien dat de aantallen voorschriften per huisarts dermate klein zijn, dat een goede vergelijking op artsenniveau weinig zinvol lijkt. Evaluatie van deze doelstelling is daarom vervallen. B.. Besparen op de geneesmiddelenkosten per diabeet door voorschrijven conform formularium. Deze doelstelling is niet separaat geëvalueerd, maar wordt indirect afgeleid uit de mate van voorschrijven volgens formularium en de vooraf gemaakte berekeningen voor budgetneutraliteit. Methode CZ heeft in overleg met de zorggroepen prestatie indicatoren vastgesteld op basis waarvan naleving van het formularium geëvalueerd zou worden. In Bijlage zijn de gemaakte afspraken en de bereikte resultaten geïntegreerd weergegeven. Voor prestatie indicatoren en 8 zijn ook de waarden van de nulmeting over het jaar vermeld. Voor de berekening van de indicatoren heeft CZ de tabel gebruikt met declaraties van de keten-dbc Diabetes Mellitus type. Uit deze tabel zijn de patiënten geselecteerd van wie declaraties aanwezig waren van de huisartsen van de drie deelnemende zorggroepen in de oorspronkelijke rapportageperiode ( januari t/m 3 december ). Een patiënt werd als nieuwe patiënt beschouwd, wanneer er geen geneesmiddel van dezelfde ATC-groep gedeclareerd was in de zes maanden ervoor. De analyse van deze resultaten is door CZ uitgevoerd. Resultaten De gemaakte afspraken en bereikte resultaten zijn in detail weergegeven in Bijlage. Bij vijf indicatoren zijn niet alleen de resultaten van de originele indicatoren weergegeven, maar ook die waarin rekening 9

10 gehouden is met middelen die nieuw als generiek op de markt gekomen zijn. De belangrijkste bevindingen zijn hieronder per indicator weergegeven.. Keuze statine bij diabetespatiënten die voor het eerst een statine krijgen. De doelstelling om bij diabetespatiënten die voor het eerst een statine krijgen bij 9% van de patiënten simvastatine of pravastatine af te leveren, is door geen van de zorggroepen gehaald. Wanneer atorvastatine als voorkeursmiddel in de indicator zou zijn opgenomen, zou de 9% doelstelling bij wel gehaald zijn.. Keuze statine bij bestaande patiënten. Het percentage bestaande statine gebruikers dat simvastatine of pravastatine krijgt, is in de e helft niet gestegen ten opzichte van de e helft en ook niet ten opzichte van de nulmeting over. De doelstelling om bij 35% van de niet-voorkeurs-statinegebruikers te substitueren naar simvastatine en pravastatine, is niet gehaald. Dat zou voor en wel en voor HOZL op % na het geval zijn als atorvastatine als voorkeursmiddel werd meegenomen. NB: Met Het Huisartsenteam was afgesproken dat er niet bij bestaande patiënten gesubstitueerd hoefde te worden. Dit verklaart ook dat de doelstelling niet gehaald is. 3. Eerste voorschrift glucoseverlager is metformine. De doelstelling om bij 9% van de eerste voorschriften van een orale glucoseverlager metformine voor te schrijven is niet gehaald. Bij en HOZL is het percentage patiënten met metformine als eerste orale glucoseverlager in de e helft iets toegenomen ten opzichte van de e helft, al wordt de doelstelling van 9% niet gehaald. 4. Aanwezigheid van een statine bij alle diabeten. Alle zorggroepen hebben de doelstelling om bij 7% van de diabetespatiënten een statine af te leveren ruimschoots gehaald. 5. Keuze RAAS-remmer bij hypertensie. In de e helft van kreeg 4% tot 59% van de diabeten met hypertensie die een RAAS-remmer kregen, een ACE-remmer. Dit percentage is niet toegenomen tijdens de meetperiode. Bij geen van de drie zorggroepen is de doelstelling gehaald om bij 8% van de diabetespatiënten met hypertensie als RAAS-remmer een ACE remmer af te leveren. 6. Keuze ACE-remmer. De doelstelling om bij 9% van de diabetespatiënten die een ACE-remmer krijgen enalapril, lisinopril of ramipril voor te schrijven, is door geen van de zorggroepen gehaald. Na toevoeging van perindopril als voorkeursmiddel, krijgt bij en ruim 98% van alle patiënten één van de vier voorkeursmiddelen. Bij HOZL is dit 89%. 7. Keuze AT-II-antagonist bij nieuwe patiënten. De doelstelling om bij 8% diabetespatiënten die voor het eerst een AT-II-antagonist krijgen losartan voor te schrijven, is door geen van de zorggroepen gehaald. Bij is het percentage patiënten met losartan ten opzichte van het totaal aantal patiënten met een AT-II-antagonist in de e helft van aanzienlijk (7%) gestegen ten opzichte van de e helft van. Wanneer valsartan toegevoegd zou worden als voorkeursmiddel, wordt de doelstelling bij bereikt.

11 8. Keuze AT-II-antagonist bij bestaande patiënten. De doelstelling om bij 35% van de niet-voorkeurs- AT-II antagonistgebruikers te substitueren naar losartan is niet gehaald. Wanneer valsartan wordt meegenomen als voorkeursmiddel, dan wordt de doelstelling door en wel behaald. NB: Met Het Huisartsenteam was afgesproken dat er niet bij bestaande patiënten gesubstitueerd hoefde te worden. Dit verklaart ook dat de doelstelling niet gehaald is. Beschouwing voorschrijven volgens formularium Het formularium binnen de Diabetes Dialoog is door de zorggroepen zelf vastgesteld. Hierbij zijn de mate van wetenschappelijke onderbouwing voor de middelen en de kosten ervan leidend geweest. Daarnaast is door CZ budgetneutraliteit als randvoorwaarde gesteld voor alle onderdelen van de Diabetes Dialoog samen. Voorschrijven volgens formularium was daarbij het instrument om kosten te besparen. Twee prescriptie indicatoren waren vooral van belang: - indicator : de keuze van de statine bij bestaande patiënten - indicator 8: de keuze van de AT-II-antagonist bij bestaande patiënten. De resultaten laten zien dat de streefwaarde voor deze indicatoren niet gehaald is. Ten aanzien van de kostenbesparing is het een meevaller dat tijdens de looptijd van de Diabetes Dialoog enkele geneesmiddelen uit patent gegaan zijn. Atorvastatine, perindopril en valsartan zijn ook generiek en dus goedkoper op de markt gekomen. Dat betekent dat de oorspronkelijke doelstelling puur uit oogpunt van kostenbesparing bijgesteld zou kunnen worden door deze extra vermelde voorkeursmiddelen op te nemen in de indicatoren. In dat geval wordt indicator bij alle zorggroepen wel gehaald en wordt indicator 8 bij en helemaal en bij HOZL op % na gehaald. Daarbij moet wel aangetekend worden, dat het uit patent gaan van geneesmiddelen niet direct wil zeggen dat de prijzen direct naar het niveau gaan van geneesmiddelen die reeds langer uit patent zijn. Op grond van wetenschappelijke onderbouwing is er geen bezwaar om deze middelen vaker voor te schrijven. Bij de meeste indicatoren is het voorschrijfpatroon weinig veranderd en zijn er slechts kleine verschillen tussen de zorggroepen. Er lijkt een plafond te zitten in wat haalbaar is. Het IVM hanteert in de Monitor Voorschrijfgedrag Huisartsen de schatting dat weinig verbetering mogelijk is bij een gemiddelde indicatorscore van 75% of hoger en een verschil van 5% of kleiner tussen de 9-percentielscore en de -percentielscore i. Dit is in de Diabetes Dialoog mogelijk (de individuele scores van huisartsen zijn niet bekend) het geval bij indicator 3: metformine als eerste orale antidiabeticum: 8% van de eerste voorschriften van een orale glucoseverlager is metformine bij de zorggroepen die het laagst scoren en dit is 86% bij de zorggroep met de hoogste score. Bij de indicatoren waarbij de score relatief laag is en er duidelijke verschillen tussen de zorggroepen bestaan, lijkt verbetering nog wel mogelijk. Het gaat bijvoorbeeld om indicator 5: de keuze van een ACE-remmer als eerste RAAS-remmer en indicator 7: de keuze van een AT-II-antagonist bij nieuwe patiënten. Het switchen van medicatie bij patiënten die al een niet-voorkeursmiddel gebruiken is in de praktijk vaak lastig. Voor de langere termijn is het relevant dat nieuwe patiënten vaker een voorkeursmiddel krijgen dan bestaande patiënten. De interdokter variatie zou een rol kunnen spelen in de uitkomsten op zorggroep niveau. Uit onderzoek blijkt dat de uitkomst van een indicator sterk kan worden bepaald door een of meerder artsen met een afwijkend voorschrijfpatroon ii. Helaas kon binnen de evaluatie de interdokter variatie niet worden gemeten.

12 Naast de kosten speelt de mate van wetenschappelijke onderbouwing voor bepaalde medicatie een rol bij de totstandkoming van het formularium. In de indicatoren komt dit vooral tot uiting bij de keuze voor metformine als eerste orale glucoseverlager en een ACE-remmer als eerste RAAS-remmer. Gezien het plafond genoemd in de vorige alinea, is het niet zeker of vaker voorschrijven van metformine als eerste orale glucoseverlager nog mogelijk is. Het zou interessant zijn om te analyseren welke patiënten niet eerst metformine gekregen hebben, bijvoorbeeld of er bepaalde contra-indicaties bij deze patiënten aanwezig waren. Hoewel in de praktijk ACE-remmers en AT-II-antagonisten steeds meer naast elkaar gebruikt worden, is er nog steeds meer onderbouwing voor ACE-remmers. In het Formularium van de Diabetes Dialoog hebben AT-II-antagonisten in eerste instantie alleen een plaats bij overgevoeligheid voor een ACE-remmer. Het vaker voorschrijven van ACE-remmers in plaats van andere RAAS-remmers is wellicht wel haalbaar. Ten aanzien van de verschillen tussen de zorggroepen zou het relevant zijn om te weten op welke wijze de afspraken binnen de zorggroepen verspreid zijn onder de huisartsen. Te denken valt aan de hoeveel tijd/aandacht die besteed is aan de implementatie, welke hulpmiddelen (bv elektronisch formularium) aanwezig waren, of er gesproken is over mogelijke belemmeringen om volgens formularium voor te schrijven en hoe die getackeld zouden worden, of individuele huisartsen tussentijds terugkoppeling gekregen hebben van hun cijfers e.d.. Daarnaast zou het interessant zijn om te analyseren welke middelen er buiten het formularium frequent voorgeschreven worden. Met betrekking tot de validiteit van de data is het volgende van belang: het kan zijn dat het aantal nieuwe patiënten is overschat, waardoor de indicatoren voor nieuwe middelen relatief te laag kunnen uitpakken. Dit komt omdat medicatie die eerder bij een andere verzekeraar gedeclareerd is, niet bekend is. Het percentage verzekerden dat van verzekeraar wisselt is gemiddeld circa 6%. Bij chronische patiënten en in de kerngebieden van de verzekeraar ligt dit percentage echter lager. Verder is bij bestaande patiënten niet zichtbaar of de huisarts of de specialist de medicatie gestart heeft. Wanneer de specialist medicatie gestart heeft, is het voor de huisarts lastiger om het geneesmiddel om te zetten. Concluderend kan gesteld worden dat de streefwaarden bij de door CZ bepaalde prescriptie indicatoren niet allemaal gehaald zijn (doelstelling A.). De uitgangswaarden voor verschillende indicatoren waren veelal hoog, waardoor het onduidelijk is of een verdere toename van de meeste indicatoren realistisch is. Gezien de toename in voorschrijven conform het afgesproken formularium en de middelen die uit patent zijn gekomen, moet er een besparing op de geneesmiddelenkosten per diabeet zijn opgetreden (doelstelling B.). heeft behoefte aan een andere opbouw van indicatoren, waarin meer recht wordt gedaan aan zowel kwalitatieve als financiële aspecten. De kosten worden immers niet alleen bepaald door de geneesmiddelenprijzen, maar ook door de opbrengst van het vermijden van complicaties en een betere medicatieveiligheid en kwaliteit van leven. Voor bijvoorbeeld statines geldt dat een prestatie indicator meerdere aspecten zou moeten bevatten: zowel het percentage mensen dat een statine gebruikt, de bereikte gemiddelde streefwaarde, en het aantal 3e- of 4e- stap (duurdere) middelen wat daarvoor nodig is. Ook de verwachting van het uit patent lopen van middelen dient te worden opgenomen. Veranderen van voorschrijfgedrag is lastig, is een langdurig traject en vormt daarom een onzekere basis voor het borgen van budgetneutraliteit. Het voorstel van CZ is, om in de toekomst te streven naar een basisformularium, dit op doseringsniveau te volgen en te leren waar de afwijkingen medisch inhoudelijk verklaarbaar zijn.

13 Medicatiebeoordelingen Gerelateerde doelstellingen: A.3. Verbeteren van de behandeluitkomsten voor o.a. bloeddruk, cholesterolspiegel, HbAc en de nierfunctie. A.4. Reduceren van het aantal geneesmiddelgerelateerde problemen (DRP s). A.6. Verhogen van de patiënttevredenheid. B.. Beheersen van de behandelkosten per diabeet door optimaliseren van het geneesmiddelgebruik. B.3. Het verminderen van de vervolgkosten in de tweede lijn. Overleg met de zorggroepen heeft geleerd dat het binnen dit project niet haalbaar is om vervolgkosten in de tweede lijn te evalueren, omdat tweedelijns-dbc s niet in de eerste lijn worden geregistreerd. Deze evaluatie zal dus achteraf door CZ zelf worden uitgevoerd. B.4. Verminderen van de uitvoeringskosten door efficiënte inrichting van zorgprocessen: Tevredenheid van apothekers en huisartsen. CZ en de zorggroepen hebben afgesproken hoeveel medicatiebeoordelingen (MB s) per jaar voor de Diabetes Dialoog uitgevoerd mochten worden. In Tabel zijn deze afspraken weergegeven, evenals het aantal gerealiseerde MB s in de periode van januari tot en met 3 maart 3 en het aantal huisartsen en apotheken dat MB s heeft uitgevoerd. Tabel. Aantal afgesproken en gerealiseerde medicatiebeoordelingen (MB s) per zorggroep HOZL Afgesproken maximum aantal MB s Aantal MB s afgerond (%) 47 (86) 57 (4) 55 (9) Aantal deelnemende huisartsen Aantal huisartsen betrokken bij MB s (%) 39 (98) 66 ()? Gemiddeld aantal MB s per huisarts, 8,6? Aantal deelnemende apotheken Aantal apotheken betrokken bij MB s (%) (63) 43 () 6 (35) Gemiddeld aantal MB s per apotheek 3,5 3,3 5,8 Dit betreft compleet afgeronde medicatiebeoordelingen. Het aantal patiënten bij wie het medicatiebeoordelingsproces gestart was voor april 3, is 693 (49%). Dit betreft compleet afgeronde medicatiebeoordelingen. Het aantal patiënten dat door de huisarts verwezen is voor een medicatiebeoordeling, is circa 4. 3 Dit is het aantal deelnemende apothekers, niet het aantal apotheken. Het aantal uitgevoerde medicatiebeoordelingen varieerde tussen verschillende zorgverleners, zoals wordt weergegeven in Tabel a. Tabel a. Spreiding in aantal medicatiebeoordelingen per apotheker Zorggroep Minimum per apotheker Maximum per apotheker Rapportageperiode 85 januari 3 maart 3 3

14 94 januari na april 3 HOZL 46 juli 3 maart 3 Het hoge maximum bij wordt veroorzaakt door het overnemen van medicatiebeoordelingen door de coördinerend apotheker op plekken waar onvoldoende mogelijkheden waren voor de betreffende apothekers om te voldoen aan de vraag naar medicatiebeoordelingen. A.3. Verbeteren van de behandeluitkomsten voor o.a. bloeddruk, cholesterolspiegel, HbAc en de nierfunctie. Methode De indicatoren voor deze evaluatie zijn samengesteld op basis van de diabetesindicatoren van het NHG iii, versie.3. De zorggroepen hebben deze uit hun softwaresystemen geëxtraheerd en aan SIR aangeleverd. De gegevens over de periode van april tot en met 3 maart dienen als voormeting. De periode van de nameting was afhankelijk van de datum waarop de medicatiebeoordeling werd uitgevoerd. Verstrekkingengegevens waren beschikbaar van de periode van april tot en met 3 maart 3. Sommige gegevens van zijn op andere wijze geëxtraheerd in verband met de daar gebruikelijke werkwijze. In Bijlage is met voetnoten weergegeven voor welke indicatoren dat geldt en op welke wijze de extractie tot stand gekomen is. Bij HOZL betreft de voormeting alleen patiënten bij wie een bepaald minimum aan zorg geleverd is en waarvoor de huisartsen bij HOZL een declaratie hebben ingediend (conform bij HOZL geldende afspraken). Bij de nameting zijn alle patiënten met een eerstelijns diabetes DBC meegenomen, zoals voor de Diabetes Dialoog was afgesproken. Resultaten De resultaten van de betreffende indicatoren zijn weergegeven in Bijlage. De indicatoren zijn onder te verdelen in procesindicatoren en (patiënt)uitkomstindicatoren. (Patiënt)uitkomstindicatoren meten patiëntkenmerken, die iets zeggen over de mate waarin de diabetes onder controle is. Procesindicatoren meten het handelen van de zorgverleners. Belangrijk is, dat de procesindicatoren zelf geen onderwerp waren binnen de Diabetes Dialoog. Verwacht werd, dat de (patiënt)uitkomstindicatoren als gevolg van alle onderdelen van de Diabetes Dialoog zouden verbeteren. Deze (patiënt)uitkomstindicatoren bespreken we hier echter niet apart, omdat ze in de korte periode van de evaluatie niet direct het resultaat van de Diabetes Dialoog weerspiegelen. In de beschouwing leggen we dit verder uit. Voor het interpreteren van de getallen met betrekking tussen de procesindicatoren kunnen we kijken naar het verschil tussen het resultaat van iedere zorggroep afzonderlijk en het gemiddelde van de drie zorggroepen. Bij vier procesindicatoren is dit verschil bij de nameting kleiner dan 5%: bepaling van HbAc, lipiden, bloeddruk en rookgedrag is bij meer dan 9% van de patiënten korter dan een jaar geleden uitgevoerd. Verschillen tussen 5% en % zijn er voor het bepalen van de creatinineklaring, albumine in de urine, BMI en voetonderzoek. HOZL scoort iets lager op de creatinineklaring (8%), albumine in de urine (76%) en voetonderzoek (68%). scoort iets lager op het berekenen van de BMI (88%). Grotere verschillen zijn er bij het uitvoeren van oogonderzoek: Bij gebeurde dit minder vaak (75%) dan bij de andere zorggroepen. Het registreren van de SIMM s classificatie van voetonderzoek gebeurde bij minder vaak (79%) dan bij (98%). Bij HOZL is de SIMM s classificatie pas sinds januari 3 geïntegreerd in het keteninformatiesysteem. 4

15 scoort op bijna alle procesindicatoren 9% of hoger. Het percentage diabeten dat de beoogde zorg krijgt is voor alle indicatoren hoger dan het gemiddelde van de zorggroepen, behalve wat betreft het registreren van de SIMM s classificatie van het voetonderzoek. Bij is de score op alle procesindicatoren tijdens de looptijd van de Diabetes Dialoog verbeterd. Zeven van de tien procesindicatoren scoren in de nameting boven de 9%, terwijl dat in de voormeting bij geen enkele indicator het geval was. Ook bij de andere drie procesindicatoren zijn duidelijk hogere scores zichtbaar. Naast de besproken indicatoren zijn er grote verschillen tussen het percentage patiënten per zorggroep dat alleen niet-medicamenteus (,6% bij ; 4,4% bij en 37,8% bij HOZL) of met alleen orale antidiabetica (6,% bij ; 5,8% bij en 46,9% bij HOZL) behandeld wordt. Ook in het percentage type -diabeten dat metformine krijgt, bestaat een groot verschil tussen (59,6%) en HOZL (48,8%). Voor kon deze indicator niet vastgesteld worden, omdat bij medicatie altijd gecombineerd wordt met leefstijladviezen. De cijfers met enkel orale medicatie en enkel leefstijladviezen zijn daardoor lager. A.4. Reduceren van het aantal geneesmiddelgerelateerde problemen Methode Apothekers hebben tijdens de medicatiebeoordeling per patiënt vastgelegd welke geneesmiddel gerelateerde problemen (DRP s) zij constateerden. De coördinerend apothekers van de zorggroepen en hebben alle DRP-registraties over de periode van januari tot en met 3 maart 3 verzameld volgens de DOCUMENT -systematiek en aan SIR gerapporteerd. Bij HOZL zijn alleen de medicatiebeoordelingen in het eerste kwartaal van 3 op deze manier geregistreerd. Resultaten In Bijlage 3a is het aantal en het soort gevonden DRP s weergegeven per zorggroep. Tabel 3 en Figuur geven de resultaten weer volgens de DOCUMENT-systematiek. De verschillende letters staan voor de volgende problemen: D: dubbelmedicatie; interactie; ongeschikte toedieningsvorm; ontbreken van of onduidelijke indicatie; onvoldoende effectief geneesmiddel; contra-indicatie; intolerantie/allergie. O: te hoge dosering; te lage dosering; doseringsfrequentie of schema niet optimaal. C: ondergebruik; overgebruik; bewust geen geneesmiddel gebruikt. U: aandoening niet optimaal behandeld; onbehandelde indicatie. M: laboratoriumbepaling nodig; controlebezoek voor onderzoek nodig; ander probleem rondom monitoring. E: probleem met betrekking tot kennis van de patiënt of advies nodig. N: niet nader geclassificeerd. T: bijwerking; verhoogd risico op bijwerkingen; mogelijk gebruik geneesmiddel voor bijwerking. De DOCUMENT-systematiek is een internationale classificatie van geneesmiddelgerelateerde problemen ten behoeve van onderzoek. De ontwikkeling ervan is beschreven in Peterson G, Tenni P. Identifying, prioritizing and documenting drug-related problems. Aust Pharm 4; 3 ():

16 Tabel 3. Aantal en soort gevonden geneesmiddel gerelateerde problemen (DRP s) per zorggroep volgens de DOCUMENT-systematiek HOZL, e kwartaal 3 (%) Totaal Diabetes Dialoog (%) Omschrijving DRP totaal~ (%) totaal~ (%) D: Probleem met keuze geneesmiddel 374 (9,) 379 (6,) 4 (8,9) 877 (7,7) O: Probleem met dosering 4 (7,4) 46 (7,) 58 (3,5) 58 (6,7) C: Probleem met therapietrouw 8 (6,) 6 (4,9) 35 (8,) 33 (,4) U: Onderbehandeling 84 (,) 38 (,9) 9 (,) 69 (,8) M: Probleem met monitoring behandeling 89 (6,9) 64 (4,4) 5 (,9) 4 (6,4) E: Probleem m.b.t. kennis van de patiënt 66 (5,) (6,9) 3 (7,) 97 (6,) N: Niet verder geclassificeerd 49 (3,8) 38 (,6) (,5) 89 (,8) T: Probleem m.b.t. toxiciteit 3 (9,5) 88 (6,) 38 (8,9) 49 (7,9) Overig (,) (,) Totaal 9 (,) 449 (,) 49 (,) 369 (,) Gemiddeld per medicatiebeoordeling,7,5,8,7 ~Het totaal heeft betrekking op de periode vanaf de start van de Diabetes Dialoog tot en met 3 maart 3. Figuur. Relatief aandeel van de gevonden DRP s van alle zorggroepen samen volgens DOCUMENT D: Probleem met keuze geneesmiddel O: Probleem met dosering C: Probleem met therapietrouw 4 U: Onderbehandeling M: Probleem met monitoring behandeling E: Probleem m.b.t. kennis van de patiënt N: Niet verder geclassificeerd 33 T: Probleem m.b.t. toxiciteit Overig De vaakst voorkomende problemen waren onderbehandeling en problemen met betrekking tot de keuze van het geneesmiddel, waarvan de helft bestond uit het ontbreken van een indicatie of een onduidelijke indicatie. In Bijlage 3b is het aantal en het soort aanbevelingen van apothekers aan huisartsen weergegeven per zorggroep. De aanbevelingen van HOZL zijn niet in dit format vastgelegd. Tabel 4 geeft de aanbevelingen weer, ingedeeld per soort aanbeveling. Aanbevelingen om het geneesmiddel, de dosering, de toedieningsvorm, het merk of iets anders te wijzigen komen het vaakst voor. Er is ongeveer even vaak 6

17 geadviseerd om een geneesmiddel te stoppen als om een geneesmiddel toe te voegen: elk van deze aanbevelingen bedraagt ruim 7% van het totaal. Tabel 4. Aantal en soort aanbevelingen door apothekers aan huisartsen per zorggroep Omschrijving aanbeveling (%) (%) Totaal (%) Wijziging geneesmiddel, dosering, toedieningsvorm, merk of anders 45 (34,9) 598 (4,) 5 (38,7) Toevoegen geneesmiddel 7 (6,8) 57 (8,) 474 (7,5) Stoppen geneesmiddel / niet afgeleverd 7 (6,8) 5 (7,7) 468 (7,3) Verwijzing of laboratoriumbepaling nodig 53 (9,5) 76 (,4) 49 (5,8) Informatie, advies of instructie (ge)geven (8,6) 88 (6,) (7,4) Start weekdoseersysteem 5 (,) 4 (,3) 9 (,7) Geen aanbeveling mogelijk 9 (,) 44 (3,) 73 (,7) Totaal 95 (,) 449 (,) 369 (,) Tabel 5 laat zien welk percentage van de aanbevelingen door huisartsen is overgenomen. Ruim de helft van de aanbevelingen van de apothekers is ongewijzigd door de huisartsen overgenomen. Samen met de deels geaccepteerde aanbevelingen gaat het gemiddeld om ongeveer,7 opgeloste DRP s per medicatiebeoordeling. Het kan zijn dat dit aantal iets hoger is, omdat van een kwart van de aanbevelingen (nog) onbekend was of ze door de huisarts geaccepteerd zijn. Tabel 5. Acceptatie van aanbevelingen van apothekers door huisartsen Omschrijving Aantal aanbevelingen (%) Aantal patiënten ~ (%) Ongewijzigd geaccepteerd 66 (5,) 35 (5,8) Deels geaccepteerd 58 (,) 8 (8,) Niet geaccepteerd 65 (,7) (6,4) Onbekend 3 (3,9) 7 (3,7) Totaal ~ De getallen betreffen patiënten bij wie aanbevelingen geaccepteerd zijn, niet de aanbevelingen zelf. A.6. Patiënttevredenheid Methode Apothekers en huisartsen gaven vragenlijsten mee aan diabetespatiënten die een medicatiebeoordeling kregen in het kader van de Diabetes Dialoog:. Na de farmaceutische anamnese in het kader van medicatiebeoordeling (apotheker).. Na het persoonlijk behandel- of zorgplangesprek in het kader van medicatiebeoordeling (huisarts). In de vragenlijsten werd de patiënt naar de mate van tevredenheid over deze gesprekken gevraagd. De vragenlijsten zijn weergegeven in Bijlage 4a en Bijlage 4b. Patiënten van HOZL en hebben de door hen ingevulde enquêtes in een antwoordenvelop naar CZ gestuurd. Daar zijn de data in Excel ingevoerd. CZ heeft deze vervolgens naar SIR gestuurd voor analyse. Bij zijn de door patiënten ingevulde vragenlijsten bij verzameld. Vervolgens heeft de vragenlijsten verwerkt in een Excelbestand. Dit Excelbestand met individuele antwoorden is aan SIR verstrekt ten behoeve van de analyse. 7

18 In de praktijk bleek het lastig om bij te houden hoeveel vragenlijsten uitgedeeld werden. Alleen bij is dit aantal geregistreerd. Resultaten A.6.. Farmaceutische anamnese Tabel 6 in Bijlage 5a geeft per zorggroep enkele respondentkarakteristieken met betrekking tot de vragenlijst na de farmaceutische anamnese weer. Er zijn ongeveer evenveel mannen als vrouwen onder de respondenten. Bij en HOZL zijn er wel respondenten jonger dan 65 jaar, bij niet omdat daar een leeftijd van 65 jaar of ouder een selectiecriterium was. In Bijlage 5b staan de antwoorden van de respondenten met betrekking tot tevredenheid over de farmaceutische anamnese. In het algemeen lijken de respondenten heel tevreden. Het gemiddelde rapportcijfer voor het totale gesprek is een 8,4. Er zijn wel enkele zeer lage uitschieters. Tussen de 8 en % van alle respondenten antwoordde Ja op de vragen: - of patiënten al hun vragen, twijfels, zorgen en/of problemen konden bespreken, - of de apotheker goed luisterde, - of de apotheker liet merken dat hij/zij de patiënt goed begreep, - of de patiënt tevreden was met de antwoorden op zijn/haar vragen, - of het gesprek nuttig was. -respondenten vonden de bedoeling van het gesprek minder vaak duidelijk en zouden een soortgelijk gesprek minder vaak aanraden aan familie of kennissen die veel medicijnen gebruiken. Zowel bij als bij was voor een kleine meerderheid van de respondenten duidelijk wat apotheker en huisarts na de farmaceutische anamnese zouden doen. A.6.. Persoonlijk behandel- of zorgplangesprek Tabel 7 in Bijlage 5a geeft per zorggroep enkele respondentkarakteristieken weer met betrekking tot de vragenlijst na het persoonlijk behandel- of zorgplangesprek. Grofweg komen de respondentkarakteristieken overeen met die van de farmaceutische anamnese. Bij is tweederde van de gesprekken met respondenten (mede) door een huisarts gevoerd. Bij is dat slechts bij zes procent van de gesprekken met respondenten het geval. In 38% van de gesprekken van -respondenten was ook een apotheker betrokken, bij -respondenten was dat 8%. In Bijlage 5c worden de antwoorden van de respondenten weergegeven met betrekking tot tevredenheid met aspecten van het behandel- of zorgplangesprek. Meer dan 9% van de respondenten antwoordde Ja op de vragen: - of de bedoeling van het gesprek duidelijk was, - of de zorgverlener goed naar de patiënt luisterde, - of de zorgverlener liet merken dat hij/zij de patiënt goed begreep, - of de zorgverlener dingen op een begrijpelijke manier uitlegde. Ook was meer dan 9% van de respondenten bij wie dat van toepassing was, tevreden over de antwoorden die de zorgverlener gaf op hun vragen. 8

19 Meer dan 8% van de respondenten antwoordde Ja op de vragen: - of het duidelijk is wat er aan de medicijnen veranderd moet worden, - of de patiënt weet wat daarbij van hem/haar verwacht wordt, - of de patiënt voldoende kon meebeslissen bij de voorgestelde veranderingen, - of het gesprek nuttig was voor de patiënt. Over het kunnen bespreken van eventuele vragen, twijfels, zorgen en/of problemen met de medicijnen was ongeveer driekwart van de respondenten bij wie dit van toepassing was, tevreden. Zo n 4% was hierover niet tevreden. Ongeveer % van de respondenten wist niet of er naar aanleiding van het behandel- en zorgplangesprek iets aan de medicatie veranderd zou worden. Circa 9% van de respondenten vond het gesprek nuttig, ongeveer 8% zou een soortgelijk gesprek ook aanraden aan familie of kennissen die veel medicijnen gebruiken. Het gemiddelde rapportcijfer dat respondenten geven aan het behandel- en zorgplangesprek is een 8,3. Twee patiënten van gaven aan het einde van de vragenlijst de opmerking dat ze het niet prettig vonden dat het gesprek telefonisch was gevoerd. B.. Kostenbeheersing door medicatiebeoordeling Methode CZ heeft uit het declaratiebestand alle verstrekkingen geëxtraheerd van -- tot en met van patiënten met een eerstelijns diabetes-dbc in de betreffende zorggroepen die minimaal 6 geneesmiddelen voor chronisch gebruik kregen (minimaal DDD s per maanden). Op patiëntniveau is een datum van medicatiebeoordeling gekoppeld aan de patiënten bij wie die heeft plaatsgevonden (de interventiegroep). Voor alle patiënten zonder medicatiebeoordeling (de controlegroep) is per zorggroep een indexdatum gekozen: de mediane datum van de medicatiebeoordelingen van de interventiegroep. SIR heeft de verstrekkingen gegroepeerd per periode van drie maanden: P: vier tot en met zes maanden vóór de medicatiebeoordeling, P: drie maanden vóór de medicatiebeoordeling, P3: drie maanden na de medicatiebeoordeling, P4: vier tot en met zes maanden na de medicatiebeoordeling. Patiënten aan wie in tenminste één van de vier periodes geen verstrekkingen gedeclareerd zijn, zijn geëxcludeerd. Ook patiënten met een MB na 3 december zijn geëxcludeerd, omdat van hen geen complete gegevens voor P3 beschikbaar waren. We hebben ook analyses uitgevoerd waarbij ook P4 is meegenomen. Daarvoor zijn ook patiënten met een MB na 3 september geëxcludeerd, omdat van hen geen complete gegevens voor P4 beschikbaar waren. De resultaten hiervan presenteren we echter niet, omdat door deze exclusie een relatief klein aantal patiënten overbleef. De trends van kostenontwikkeling waren echter wel vergelijkbaar met de hieronder beschreven resultaten. In tabel 8 is te zien om hoeveel patiënten dit ging. Alleen de kosten van receptgeneesmiddelen zijn meegenomen. Kosten van drinkvoeding, magistrale receptuur zonder ATC-code, zelfzorg geneesmiddelen, vaccins en grondstoffen niet. 9

20 Resultaten Tabel 8 geeft weer hoeveel patiënten per zorggroep meegenomen zijn in de analyses. Niet alle patiënten voor wie volgens de zorggroepen een medicatiebeoordeling uitgevoerd is, kwamen voor in het verstrekkingenbestand van CZ. Bij HOZL kregen slechts patiënten vóór januari 3 een medicatiebeoordeling. Dit aantal is te klein voor een representatieve steekproef. Daarom is de kostenontwikkeling voor patiënten van HOZL niet geanalyseerd. Tabel 8. Aantal geïncludeerde patiënten per zorggroep Aantal patiënten (aantal met MB; aantal zonder MB) Aantal patiënten (aantal met MB; aantal zonder MB) Aantal patiënten HOZL (aantal met MB; aantal zonder MB) Alle data 45 (38; 7) 4867 (54; 435) 7577 (; 7476 ) Met indexdatum voor (3; 7) 456 (37; 435) (; ) Na exclusie i.v.m. geen enkele verstrekking in P, P, P3 of P4 95 (89; 96) 469 (3; 3956) Met indexdatum voor (97; 96) 479 (3; 3956)) De resultaten van deze analyses worden verder niet gepresenteerd in dit rapport. In Tabel 9 staan enkele patiëntkenmerken van de geïncludeerde patiënten. Het excluderen van patiënten zoals hierboven vermeld, had geen noemenswaardige invloed op deze kenmerken. Tabel 9. Patiëntkenmerken van patiënten met complete follow-up tot en met P3 Met MB (N=89) Zonder MB (N=96) Met MB (N=3) Zonder MB (N=3956) Gemiddelde leeftijd in jaren (min max) 7,5 (45-9) 7,5 (3-96) 75,4 (65-93) 7,7 (5-99) Percentage mannen 44,6 47,3 4,7 48,9 Gemiddeld aantal geneesmiddelverstrekkingen in P 3,9 9,6 5,5 5,6 Patiënten met een medicatiebeoordeling waren gemiddeld ouder en waren vaker van het vrouwelijk geslacht. Bij was er geen verschil in het gemiddeld aantal verstrekkingen tussen beide groepen, bij hadden mensen met een medicatiebeoordeling gemiddeld meer verstrekkingen. In Figuur is per zorggroep het gemiddeld aantal verstrekkingen per patiënt weergegeven per periode. Periode is de periode van de drie maanden voorafgaand aan de medicatiebeoordeling, periode 3 betreft de drie maanden na de medicatiebeoordeling.

21 Figuur. Gemiddeld aantal verstrekkingen per patiënt per periode tot en met 3 maanden na MB datum MB/ indexdatum 35 datum MB/indexdatum 3 5 Periode 3 controle (N=96) met MB (N=89) 3 5 Periode 3 controle (N=3956) met MB (N=3) In de eerste drie maanden na de medicatiebeoordeling of de indexdatum (P3) is het gemiddeld aantal verstrekkingen per patiënt toegenomen ten opzichte van de periode voor de indexdatum (P), zowel in de controlegroep als bij patiënten met medicatiebeoordeling. Figuur 3 toont de gemiddelde kostenontwikkeling per patiënt per periode van drie maanden voor respectievelijk en. Figuur 3. Gemiddelde kostenontwikkeling per patiënt in euro s tot en met 3 maanden na MB 45 4 datum MB/indexdatum 45 4 datum MB/indexdatum Periode 3 controle (N=96) met MB (N=89) 75 Periode 3 controle (N=3956) met MB (N=3) In de eerste drie maanden na de medicatiebeoordeling of de indexdatum (P3) zijn de gemiddelde kosten per patiënt toegenomen ten opzichte van de periode voor de indexdatum (P), zowel in de controlegroep als bij patiënten met medicatiebeoordeling.

22 Beschouwing kostenbeheersing Er zitten veel haken en ogen aan de kostenanalyses en de interpretatie ervan.. Het is niet op patiëntniveau bekend welke medicatiewijzigingen het gevolg zijn van een medicatiebeoordeling.. In het algemeen beslaat de tijd die verstrijkt tussen de medicatiebeoordeling (de datum waarop de apotheker de interventievoorstellen vaststelt) en daadwerkelijke wijziging van medicatie minimaal een periode van enkele maanden: de apotheker en huisartsen moeten eerst een behandelplan opstellen en dit moet met de patiënt besproken worden. Niet alle wijzigingen worden tegelijkertijd doorgevoerd. Vaak wordt met één wijziging gestart en afhankelijk van hoe de patiënt daarop reageert, wordt besloten hoe met overige interventies wordt omgegaan. Het is dus niet mogelijk om een duidelijke periode vast te stellen, waarbinnen eventuele veranderingen in kosten als direct gevolg van medicatiebeoordelingen zich zullen voordoen. 3. Tijdseffecten ten aanzien van kosten (bijvoorbeeld een lagere gemiddelde receptregelvergoeding vanaf januari 3, lagere geneesmiddelprijzen door het uit patent gaan van bepaalde medicatie en door het preferentiebeleid, hamsteren van medicatie aan het einde van het kalenderjaar) geven veel verstoring. 4. De kosten voor geneesmiddelverstrekkingen kunnen variëren vanwege contractafspraken tussen CZ en apotheken. Het gaat om variatie in prijzen tussen verschillende apotheken, maar ook om variatie in prijzen voor of na januari 3. Het lag niet binnen de mogelijkheden van deze evaluatie om deze variatie mee te nemen in de analyses. 5. Wanneer patiënten starten met een nieuw geneesmiddel of switchen naar een goedkoper geneesmiddel, zullen de kosten het eerste kwartaal hoger liggen in verband met de eerste uitgifte. 6. Idealiter zou een uitsplitsing gemaakt moeten worden naar receptregelvergoeding en geneesmiddelkosten. Een eerste uitgifte bij een switch naar een goedkoper middel leidt in eerste instantie tot hogere kosten. Besparingen volgen later. Ook het extra recept door de 5 dagen regeling verhoogt als eerste de kosten. 7. De groep patiënten met medicatiebeoordeling is veel kleiner dan de controlegroep. Daardoor is er onvoldoende statistische power. 8. In zowel de interventie als de controlegroep zijn patiënten ook blootgesteld aan andere interventies binnen het kader van de Diabetes Dialoog, zoals het formularium beleid en de eerste uitgifte. Deze parallelle interventies bemoeilijken een separate evaluatie van de medicatiebeoordeling. De interventie- en controlegroep lijken redelijk vergelijkbaar. In theorie zouden alle patiënten in de controlegroep ook in aanmerking komen voor een medicatiebeoordeling, al is bij duidelijk de keuze gemaakt om alleen bij patiënten van 65 jaar of ouder een medicatiebeoordeling te houden. Ook de kosten van medicatie lijken bij de selectie van patiënten voor een medicatiebeoordeling geen grote rol te spelen, aangezien deze in beide groepen vergelijkbaar zijn. Alles bij elkaar is op basis van deze analyse geen uitspraak te doen over verschillen in kosten na een medicatiebeoordeling vanwege te weinig follow-up na medicatiebeoordeling.