Bijlage 1: Nadere voorwaarden en tarieven 2016

Transcriptie

1 Bijlage 1: Nadere voorwaarden en tarieven 2016 In aanvulling op de bepalingen uit artikel 3 lid 1 tot en met 4 van deze overeenkomst en de vigerende NZa-beleidsregels en prestatiebeschrijvingbeschikking komen de Zorgaanbieder en de Zorgverzekeraar het volgende overeen: Artikel 1 Prestatie 1 Terhandstelling van een UR Geneesmiddel Voor de prestatie terhandstelling van een UR-geneesmiddel mag de Zorgaanbieder de volgende deelprestaties, met uitzondering van aanvullende prestatie 1.3 (ANZ-dienstverlening), bij de Zorgverzekeraar declareren: Basisprestatie: 1.1 Standaardterhandstelling 1.2a Weekterhandstelling (aflevering per week) 1.2b Weekterhandstelling (aflevering per 2 weken) 1.2c Weekterhandstelling (aflevering per 3 weken of langer) Aanvullende prestaties: 1.3 ANZ-dienstverlening 1.4 Bijzondere magistrale bereiding 1.5 Reguliere magistrale bereiding 1.6 Dienstverlening thuis Het tarief dat de Zorgaanbieder bij de Zorgverzekeraar mag declareren kan bestaan uit een basisprestatie in combinatie met een aanvullende prestatie. Het tarief dat gedeclareerd mag worden is dan de optelsom van het tarief van de basisprestatie en de aanvullende prestaties. De Zorgaanbieder mag uitsluitend de tarieven in rekening brengen die in tabel nr. 1 worden vermeld. Indien geen tarief is vermeld dan houdt dat in dat de Zorgaanbieder voor deze basis/aanvullende prestatie geen kosten mag declareren. De kosten van deze prestaties zijn verwerkt in de overige tarieven. De Standaardterhandstelling mag ook gedeclareerd worden indien de activiteiten zoals vermeld in de vigerende NZa-beleidsregel Prestatiebeschrijvingen farmaceutische zorg onder de standaardterhandstelling (punt 1 t/m 4) zijn uitgevoerd, maar weloverwogen niet heeft geleid tot het ter hand stellen van het voorgeschreven UR geneesmiddel dan wel het vervangen door een ander geneesmiddel. Bij de declaratie legt de Zorgaanbieder de voorschrijver vast en het oorspronkelijk voorgeschreven geneesmiddel. Aanvullende voorwaarden bij Weekterhandstelling: 1. De basisprestaties 1.2a-b-c zijn bij de Zorgverzekeraar niet declarabel i.c.m. aanvullende prestaties. 2. De Zorgaanbieder legt de volgende gegevens schriftelijk vast: a. Reden medische noodzaak starten weekdosering; b. Accordering voorschrijver en patiënt voor keuze weekdoseersysteem; c. Welk weekdoseersysteem gebruikt wordt; d. Met welke frequentie het weekdoseersysteem ter hand wordt gesteld. 3. De frequentie waarmee de prestatie weekterhandstelling gedeclareerd mag worden, is gelijk aan de frequentie waarmee de geneesmiddelen afgeleverd worden. Er worden 3 situaties onderscheiden: 1.2a Weekterhandstelling (aflevering per week) 1.2b Weekterhandstelling (aflevering per 2 weken) 1.2c Weekterhandstelling (aflevering per 3 weken of langer) Pagina 1 van 6

2 De Zorgaanbieder levert bij weekuitgifte minimaal voor 2 weken af aan de verzekerde tenzij er om medische en/of farmaceutische noodzaak is om hiervan af te wijken. Artikel 2 Prestatie 2 Begeleidingsgesprek nieuw geneesmiddel Het houden van een geprotocolleerd begeleidingsgesprek vóór de start van de betreffende farmacotherapie met de patiënt dan wel diens verzorger, waarbij de verwachtingen van de patiënt worden besproken. Aanvullende mondelinge en/of schriftelijke informatie wordt aan de patiënt aangeboden en zo nodig verstrekt. De handelingen worden vastgelegd in het digitale patiëntendossier. Deze prestatie kan enkel gezamenlijk en dus op dezelfde dag gedeclareerd worden met de prestatie terhandstelling van een UR-geneesmiddel. Een begeleidingsgesprek kan worden gedeclareerd indien (i) een geneesmiddel met dezelfde werkzame stof en toedieningsvorm niet eerder aan de patiënt ter hand is gesteld, of (ii) een geneesmiddel met dezelfde werkzame stof en toedieningsvorm 12 maanden of langer geleden voor het laatst aan de patiënt ter hand is gesteld, of (iii) niet objectief vastgesteld kan worden of aan de patiënt het UR-geneesmiddel eerder ter hand is gesteld in de twaalf voorafgaande maanden. Indien de Zorgaanbieder deze prestatie declareert, draagt hij eveneens zorg voor het uitvoeren van een geprotocolleerd gesprek als de verzekerde het geneesmiddel waar prestatie 2 voor gedeclareerd is, voor de tweede maal ter hand gesteld krijgt. De handelingen van het gesprek worden vastgelegd in het digitale patiëntendossier. Artikel 3 Prestatie 3 Instructie patiënt UR-geneesmiddel -gerelateerd hulpmiddel Het geven van gebruiksinstructie van het UR-geneesmiddel- gerelateerd hulpmiddel indien sprake is van een eerste toepassing voor de verzekerde of indien sprake is van een geconstateerd foutief gebruik van het UR-geneesmiddel- gerelateerd hulpmiddel. De indicatie voor het geven van de gebruiksinstructie wordt in het digitale patiëntendossier vastgelegd. Aanvullende voorwaarden bij prestatie 3: 1. De instructie betreft een inhalatie- of een injectie-instructie; 2. De instructie vindt geprotocolleerd plaats; 3. De inhalatie instructie respectievelijk de injectie instructie wordt maximaal één maal per jaar per hulpmiddel per verzekerde vergoed; 4. De prestatie komt niet voor vergoeding in aanmerking als de instructie elders al gegeven is, bijvoorbeeld in het ziekenhuis of bij de huisarts. Artikel 4 Prestatie 4 Medicatiebeoordeling chronisch UR-geneesmiddelen gebruik Een systematische beoordeling van het geneesmiddelgebruik van een individuele (veelal oudere) patiënt door arts, apotheker en patiënt (en/of mantelzorger of andere verzorgenden) op basis van een periodieke gestructureerde, kritische evaluatie van de medische-, farmaceutische- en gebruiksinformatie. Deze prestatie kan enkel worden gedeclareerd indien er een medische of farmaceutische noodzaak bestaat. Aanvullende voorwaarden bij prestatie 4: 1. De verzekerde heeft expliciet toestemming verleend voor deze zorgverlening en declaratie van de kosten. 2. Als de zorg al onder prestatie 1 Terhandstelling geleverd is of geleverd dient te worden, valt deze zorg niet onder deze prestatie. 3. Indien de verzekerde in het ziekenhuis is opgenomen, of wanneer aannemelijk is dat de verzekerde binnen 7 dagen opgenomen zal worden, vergoedt de Zorgverzekeraar de prestatie niet. 4. Voorafgaande aan de prestatie krijgt de verzekerde uitleg over alle relevante aspecten rond deze prestatie. Pagina 2 van 6

3 5. De prestatie wordt in samenspraak met de betreffende verzekerde en behandelend arts uitgevoerd. Zij dienen op voorhand hun medewerking toe te zeggen. 6. De prestatie wordt uitgevoerd conform de Multidisciplinaire Richtlijn Polyfarmacie bij ouderen De Zorgaanbieder draagt zorg voor de eventuele betaling aan de behandelend arts van de patiënt. 8. Om deze prestatie te kunnen declareren dienen alle onderstaande activiteiten tenminste te zijn uitgevoerd. a. Met de verzekerde wordt aan de hand van een gestructureerde vragenlijst het actuele geneesmiddelgebruik (inclusief zelfzorgmedicatie), gebruik gerelateerde problemen, ervaringen, zorgen, wensen, verwachtingen en overtuigingen van de verzekerde met betrekking tot medicatie besproken (Farmacotherapeutische anamnese). b. De Zorgaanbieder vraagt bij de behandelend arts alle benodigde gegevens op die relevant zijn voor de beoordeling. c. De verzamelde gegevens worden geordend en er wordt vastgesteld welke gegevens ontbreken. Vervolgens worden met een gestructureerde methode mogelijke farmacotherapie gerelateerde problemen (FTP s) (Farmacotherapeutische analyse) geïdentificeerd d. De behandelend arts en de Zorgaanbieder stellen gezamenlijk een farmacotherapeutisch behandelplan op met behandeldoelen, prioritering en de te ondernemen acties. e. Met de verzekerde (en/of diens verzorger) wordt het gewijzigde farmacotherapeutisch behandelplan besproken en geïmplementeerd. Het farmacotherapeutisch behandelplan wordt zo nodig bijgesteld aan de hand van de reactie van de verzekerde. f. De Zorgaanbieder en de arts maken in overleg afspraken over controle op en de evaluatie van de afgesproken acties in het farmacotherapeutisch behandelplan. De evaluatie met de verzekerde vindt kort na de aanpassingen plaats (Follow-up en monitoring) op basis van het eerder vastgestelde doel. g. De Zorgaanbieder blokkeert in het Apotheek Informatie Systeem (AIS) de geneesmiddelen waarvan behandelend arts, apotheker en verzekerde het eens zijn dat ze gestopt worden. Bij het opnieuw starten van deze medicatie vormt dit een extra controle. h. De verslaglegging van de medicatiebeoordeling, het vastgestelde farmacotherapeutische behandelplan en de evaluatie van de afgesproken acties hierin, vindt plaats in het digitale patiëntendossier. Voorwaarden voor declaratie bij prestatie 4: 1. De Zorgaanbieder legt de vooraf gegeven toestemming van verzekerde om de prestatie uit te voeren vast. 2. Verslaglegging van de medicatiebeoordeling, het vastgestelde farmacotherapeutisch behandelplan en de evaluatie van de afgesproken acties hierin, vindt plaats in het digitale patiëntendossier. Verslaglegging is inclusief: a. Het aantal FTP s per medicatiebeoordeling (zoals beschreven bij activiteit 8c) b. Het aantal FTP s per medicatiebeoordeling die in overleg met de behandelend arts als interventie in het behandelplan worden opgenomen (activiteit 8d) c. Het aantal FTP s per medicatiebeoordeling die na overleg met verzekerde zijn uitgevoerd (activiteit 8e) 3. De Zorgaanbieder neemt in het jaarverslag de evaluatie van deze prestatie op. Pagina 3 van 6

4 4. De prestatie is de afgelopen 12 maanden niet in rekening gebracht, tenzij er sprake is van een medische of farmaceutische noodzaak voor de individuele verzekerde. De Zorgaanbieder legt deze medische of farmaceutische noodzaak vast. Artikel 5 Prestatie 5 Farmaceutische begeleiding bij dagbehandeling/polikliniekbezoek Voorafgaand aan dagbehandeling of een polikliniekbezoek van een verzekerde in een instelling: - Draagt de Zorgaanbieder zorg voor het tijdig beschikbaar stellen van het medicatieprofiel gebaseerd op de meeste recente gegevens van verzekerde uit het AIS voor andere zorgaanbieders; hetzij via LSP of OZIS, hetzij op schrift op aanvraag van een andere zorgaanbieder. - Zorgt de Zorgaanbieder ervoor dat de medicatiestatus van verzekerde altijd actueel is, met andere woorden: zodra bekend is dat iets wijzigt in de status dan wordt dat direct doorgevoerd. Artikel 6 Prestatie 6 Farmaceutische begeleiding bij ziekenhuisopname Bij opname van een verzekerde in een instelling: - Draagt de Zorgaanbieder zorg voor het tijdig beschikbaar stellen van het medicatieprofiel gebaseerd op de meeste recente gegevens van verzekerde uit het AIS voor andere zorgaanbieders; hetzij via LSP of OZIS, hetzij op schrift op aanvraag van een andere zorgaanbieder. - Zorgt de Zorgaanbieder ervoor dat de medicatiestatus van verzekerde altijd actueel is, met andere woorden: zodra bekend is dat iets wijzigt in de status dan wordt dat direct doorgevoerd. Artikel 7 Prestatie 7 Farmaceutische begeleiding i.v.m. ontslag uit het ziekenhuis Bij ontslag uit een instelling van verzekerde: - ontvangt de Zorgaanbieder van de instelling op de dag van ontslag het actuele medicatieprofiel van verzekerde via LSP of OZIS of op schrift. - Neemt de Zorgaanbieder eventuele onduidelijkheden weg na het ontvangen van de actuele farmaceutische gegevens vanuit de instelling door dit te bespreken met verzekerde en/of contact op te nemen met de instelling. - verwerkt de Zorgaanbieder de ontvangen gegevens uit de instelling in het dossier van verzekerde. Artikel 8 Vergoeding materiaalkosten 1. De vergoeding voor de inkoopkosten van het ter hand gestelde UR-geneesmiddel bedraagt de Inkoopprijs conform de G-standaard (uitgegeven door Z-Index B.V. ) van de betreffende maand verminderd met een korting van 5,5% met een maximum van 6,00 per keer dat de vergoeding onder Artikel 3 lid 4 van de overeenkomst in rekening wordt gebracht. Voor de door de Zorgverzekeraar aangewezen preferente geneesmiddelen en de nieuwe orale anti-stollingsmiddelen (NOAC s), voor zover hiervoor door de minister een prijs/volume arrangement met de fabrikant is gesloten, hoeft de Zorgaanbieder geen korting in mindering te brengen. 2. De Inkoopprijs bedraagt niet meer dan de prijs die voortkomt uit de WGP. 3. Voor geneesmiddelen waarbij de Inkoopprijs lager is dan de prijs die voortkomt uit de WGP en/of lager is dan de GVS limiet of geneesmiddelen zonder WGP en/of GVS-limiet geldt het volgende: Indien gedurende de looptijd van deze overeenkomst de apotheekinkoopprijs van de afleverdatum ten opzichte van de Inkoopprijs van september 2015 stijgt, zullen indien deze prijsstijging daartoe aanleiding geeft, de Zorgverzekeraar en Zorgaanbieder met elkaar in overleg treden. Het overleg dient erop gericht te zijn om gezamenlijk op te treden richting de fabrikant van het betreffende geneesmiddel met als doel de prijs te Pagina 4 van 6

5 verlagen. Indien de Zorgaanbieder hier geen medewerking aan verleent, behoudt de Zorgverzekeraar zich het recht voor om met inachtneming van een termijn van minimaal één maand - maximaal de Inkoopprijs van september 2015 te vergoeden voor een concreet als zodanig aangewezen middel. 4. De Inkoopprijs mag niet meer bedragen dan de prijs in de G-standaard van de maand waarin het product ter hand wordt gesteld. De prijs die de Zorgverzekeraar aan de Zorgaanbieder betaalt, bedraagt in geen geval meer dan de prijs van het laagst geprijsde geneesmiddel in het betreffende PRK-cluster, met een bandbreedte van 5% ten opzichte van de prijs (LPG). Deze bepaling kan in voorkomende gevallen ook toegepast worden op geneesmiddelen buiten het PRK-cluster. Deze geneesmiddelen worden vermeld op: De Zorgaanbieder wordt hier vooraf over geïnformeerd. Voor de bepaling van het laagst geprijsde geneesmiddel binnen een PRK cluster worden producten van parallelle import, uit inkoopkanaal 3 en 4 in de G-standaard van de Z- index, buiten beschouwing gelaten. De PRK-clusters van geneesmiddelen die in de betreffende periode onder het preferentiebeleid vallen en de PRK-clusters die geen generiek geneesmiddel bevatten worden hierbij buiten beschouwing gelaten. 5. Epoprostenol wordt slechts afgeleverd na voorafgaande toestemming door de Zorgverzekeraar. De Zorgaanbieder ontvangt uitsluitend een vergoeding voor de dienstverlening door de Zorgaanbieder als bedoeld onder artikel 3 lid 1 sub 1 van de overeenkomst. 6. Indien de Zorgaanbieder een generiek geneesmiddel of een parallel geïmporteerd geneesmiddel aflevert, dan declareert hij, onverminderd hetgeen elders in de overeenkomst farmaceutische zorg is vastgelegd, nooit meer dan de prijs van het overeenkomstige Nederlandse spécialité. 7. Indien na gebruik van een door de Zorgverzekeraar aangewezen geneesmiddel, of een middel dat onderdeel uitmaakt van het LPG assortiment, zowel de voorschrijver als de Zorgaanbieder objectief hebben vastgesteld dat dit geneesmiddel medisch niet verantwoord is, kan de Zorgaanbieder een alternatief geneesmiddel afleveren maar nooit meer dan de prijs van het product met de laagste prijs declareren. Artikel 9 Overige bepalingen Naast de bovenstaande bepalingen met betrekking tot de te declareren tarieven geldt het volgende: 1. Indien een geneesmiddel wordt afgeleverd, bereid door de grootbereider, dan declareert de Zorgaanbieder ten hoogste de relevante opslag conform basisprestatie 1.1 of 1.2a-b-c alsmede de Inkoopprijs conform de G-Standaard. De vergoeding van de Zorgverzekeraar is niet hoger dan de som van de kosten voor grondstoffen en/of halffabricaten vermeerderd met hetgeen conform prestatie 1.4 of 1.5 zou zijn gedeclareerd indien deze van toepassing zouden zijn conform het bepaalde in artikel 3 lid 4 van de overeenkomst. Voor meer informatie over apotheekbereidingen verwijzen we u naar de website van de Zorgverzekeraar: 2. Voor niet recept plichtige geneesmiddelen (ook wel zelfzorggeneesmiddelen) declareert de Zorgaanbieder de Inkoopprijs conform de G-standaard (uitgegeven door Z-Index B.V.) van de betreffende maand, vermeerderd met een opslag van 15% alsmede met het toepasselijke BTW tarief. 3. Voor hulpmiddelen voor anticonceptionele doeleinden (pessaria en koperhoudende spiraaltjes) geldt als maximum prijs de Inkoopprijs vermeerderd met 5%. 4. In afwijking van hetgeen bepaald in artikel 4 lid 14 van de overeenkomst geldt dat indien de houdbaarheid van de medicatie dit noodzakelijk maakt, ongeacht het aantal bereidingen, de aanvullende prestatie 1.4 maximaal drie keer per week gedeclareerd worden. Pagina 5 van 6

6 5. De Zorgverzekeraar vergoedt in alle gevallen ten hoogste het door de Zorgaanbieder gedeclareerde bedrag. Tabel 1: De in deze bijlage genoemde tarieven zijn, daar waar BTW van toepassing is, exclusief BTW. Profiel: <profiel/bijlagenummer vullen> Basisprestaties 1.1 Standaardterhandstelling 1.2a Weekuitgifte (aflevering per week) 1.2b Weekuitgifte (aflevering per 2 weken) 1.2c Weekuitgifte (aflevering per 3 weken) Aanvullende prestaties 1.3 Deelprestatie ANZ-dienstverlening 1.4 Deelprestatie Bijzondere magistrale bereiding 1.5 Deelprestatie Reguliere magistrale bereiding 1.6 Deelprestatie Dienstverlening thuis Prestatie 1 bij niet ter hand stellen UR geneesmiddel Standaardterhandstelling (niet terhandstellen) Standaardterhandstelling (niet terhandstellen); thuis Standaardterhandstelling (niet terhandstellen); ANZ Standaardterhandstelling (niet terhandstellen); thuis/anz Prestaties 2 tot en met Begeleidingsgesprek nieuw geneesmiddel Instructie patiënt UR-geneesmiddel- gerelateerd hulpmiddel Medicatiebeoordeling chronisch UR-geneesmiddelengebruik Medicatiebeoordeling chronisch UR-geneesmiddelengebruik; thuis Farmaceutische begeleiding bij dagbehandeling/ polikliniekbezoek Farmaceutische begeleiding bij ziekenhuisopname Farmaceutische begeleiding bij ziekenhuisopname; ANZ Farmaceutische begeleiding i.v.m. ontslag uit het ziekenhuis Farmaceutische begeleiding i.v.m. ontslag uit het ziekenhuis; ANZ Farmaceutische begeleiding i.v.m. ontslag uit het ziekenhuis; thuis Farmaceutische begeleiding i.v.m. ontslag uit het ziekenhuis; thuis/anz Tarief Voor akkoord; Naam Zorgaanbieder: AGB (praktijk)code: Datum: De zorgaanbieder, Pagina 6 van 6