Eerstelijnsverblijf 2017 Regulering in de zorgverzekeringswet NZa-congres van beleid naar praktijk, 22 september Thesra Hilte-olde Scheper

Transcriptie

1 Eerstelijnsverblijf 2017 Regulering in de zorgverzekeringswet NZa-congres van beleid naar praktijk, 22 september 2016 Thesra Hilte-olde Scheper

2 Disclosure belangen spreker De NZa is mijn enige werkgever. De NZa is onafhankelijk, heeft geen commerciële belangen en doet niet aan sponsoring Hierbij verklaar ik dat ik geen belangenverstrengeling heb met: Bedrijven Industrie Verzekeraars Zorgaanbieders Hierbij verklaar ik dat ik geen gelden ontvang voor: Onderzoek Persoonlijk of organisatorisch financieel belang 2

3 Informatie over de sessie eerstelijnsverblijf, elv Welkom Wat bespreken we in deze sessie Tijdverdeling presentatie 50% luisteren, 50 % vragen stellen Wat kun je op je werkplek met de informatie doen Take home message: bezoek de website, mail ons of bel bij vragen Website: Mail: info@nza.nl Informatielijn: (lokaal tarief) tussen uur 3

4 Wat is eerstelijnsverblijf Prestatie voor verblijf (artikel 2.12 Besluit Zorgverzekering) Verblijfsvorm voor patiënten Vanwege een medische noodzaak In verband met geneeskundige zorg Zoals huisartsen plegen te bieden 4

5 Eerstelijnsverblijf (elv) en ander verblijf Verblijf ten laste van de Zvw (generalistisch versus specialistisch) Verblijf ten laste van de Wlz (Wlz geïndiceerde + tijdelijke wijziging leveringsvorm) Verblijf ten laste van eigen kosten (bijna thuis-huizen) Verblijf ten laste van Jeugdwet, Wmo (respijtzorg) 5

6 Eerstelijnsverblijf als bekostigingsoptie Eerstelijns verblijf 6

7 Verblijf ten laste van de Zorgverzekeringswet (Zvw) Basis is de uitleg van Zorginstituut Nederland: Verblijf duurt minimaal 24 uur Het moet medisch noodzakelijk zijn in verband met geneeskundige zorg, zoals huisartsen plegen te bieden Omdat het thuis nog niet kan Omdat het thuis niet meer gaat 7

8 Wat reguleert de NZa voor elv wel, en wat niet Wel Niet Declaratie elv als zorg geleverd is Wie de zorg levert Prestatiebeschrijvingen en tarieven Wat een elv-setting is Waar elv wordt opgezet Hoe elv-setting vorm krijgt Rol verzekeraars en aanbieders 8

9 Eerstelijnsverblijf kent vier prestaties 1. Laag complex, maximum tarief 2. Hoog complex, maximum tarief 3. Palliatief terminale zorg (ptz), maximum tarief 4. Onderlinge dienstverlening, vrij tarief Er is ruimte om max-max tarieven af te spreken tot ten hoogste 10% extra, mits overeenkomst zorgaanbieder en zorgverzekeraar 9

10 Inhoud zorgprestaties Laag complex, prestatie per verblijfsdag Hoog complex, prestatie per verblijfsdag Palliatief terminale zorg, prestatie per verblijfsdag Onderlinge dienstverlening: delen van de zorg of de gehele zorg door een ander laten uitvoeren en die ander hiervoor betalen 10

11 Eerstelijns verblijf: opbouw prestaties Prestaties elv laag complex, elv hoog complex, elv ptz Verblijf Verpleging en verzorging Geneeskundige zorg door artsen (excl. huisartsen) Paramedische zorg Inbegrepen: huisvestingskosten inventaris, eten en drinken schoonmaak, linnengoed,, outillagemiddelen, etc. 24-uurs beschikbaar heid en zorglevering van verpleging en/of verzorging De geneeskundige zorg geleverd door artsen niet zijnde huisartsen, en paramedici (zorgverleners die fysiotherapie, oefentherapie Mensendieck/Cesar, logopedie, diëtetiek of ergotherapie leveren) Eerstelijnsdiagnostiek, hulp- en verbruiksmiddelen belicht ik apart Huisartsgeneeskundige zorg Farmaceutische zorg 11

12 Verpleging en verzorging elv tijdens verblijf elv Verblijf Zvw is inclusief verpleging en verzorging Verpleegkundigen en verzorgenden hebben belangrijke rol tijdens opname Ze zijn hele kalenderdag (24 uur) beschikbaar, leveren zorg naar behoefte patiënt Zorg zoals verpleegkundigen plegen te bieden 12

13 Verblijf elv met verpleging en verzorging Medische noodzaak: een instabiele (zorg)situatie of een situatie die zonder adequaat toezicht en zorg instabiel kan worden Overweging huisarts: Wat kan in de eigen omgeving geleverd worden eventueel met opschalen verpleging en/of verzorging in de thuissituatie versus verblijf elv Antwoord: Louter op zorginhoudelijke en individuele grond te maken Prestatie per dag; voorkómen onder- en overbehandeling 13

14 Geneeskundige zorg elv Samenhang met het verblijf inclusief verpleging en verzorging Geneeskundige zorg zoals huisartsen plegen te bieden, 24/7 Gericht op herstel met terugkeer naar eigen omgeving of gericht op palliatief terminale zorg (ptz), daarmee in beginsel kortdurend, in de tijd Functionele omschrijving; andere artsen kunnen ingeschakeld worden Afspraken nodig per patiënt over zorgverlening + verantwoordelijkheidsverdeling Verschil in bekostiging huisarts en specialist ouderengeneeskunde /arts verstandelijk gehandicapten 14

15 Palliatief terminale zorg, ptz Ook hiervoor geldt binnen elv: Zorg zoals huisartsen plegen te bieden en medische noodzaak verblijf Zorg geleverd voor zover vallend binnen de verzekerde aanspraak Zvw Datum overlijden bepaalt laatste declarabele prestatie Datum opname kan bij ptz gelijk zijn aan datum overlijden Opname hospice zonder medische noodzaak kan maar dan geen Zvw 15

16 Paramedische zorg Onderdeel van het tarief, voor zover sprake relatie met reden opname Geen beperkingen op aantal uren/indicaties/leeftijd etc. tijdens verblijf elv dus verschil met aanspraak in eigen omgeving Paramedische zorg voorafgaand aan opname kán doorgaan tijdens elv is, maar zal meestal tijdelijk gestopt worden Bij wel doorgaan: bekostiging beleidsregels paramedische zorg 16

17 Eerstelijnsdiagnostiek Diagnostiek uitgevoerd door huisarts versus specialist ouderengeneeskunde/ arts verstandelijk gehandicapten Diagnostiek uitgevoerd ter plekke (elv) Diagnostiek uitgevoerd op een andere locatie (regulier beleid) 17

18 Verbruiksartikelen en hulpmiddelen Verbruiksartikel: weggooien na eenmalig gebruik Hulpmiddelen: Outillage (elv) Permanent gebruik individueel (regulier beleid) 18

19 Farmaceutische zorg Geneesmiddelen via eigen apotheek bekostigd Voor zover vallend binnen verzekerde aanspraak Zvw Preferentiebeleid verzekeraars blijft mogelijk Naast geneesmiddelen vallen hier ook de dieetpreparaten, (totale) parenterale voeding en toebehoren onder. Bijvoorbeeld naalden en infuusslangen Geneesmiddelen soms binnen bekostiging medisch-specialistische zorg Daarom apart gehouden 19

20 Huisartsgeneeskundige zorg De zorg die de huisarts levert in een elv setting is apart declarabel Beleidsregel Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2017 prestatie per visite Vier nieuwe prestaties voor laag en hoog complex: huisartsenzorg elv, dag korter dan 20 minuten huisartsenzorg elv, dag 20 minuten en langer huisartsenzorg elv, anw korter dan 20 minuten huisartsenzorg elv, anw 20 minuten en langer Bestaande prestaties voor ptz en Wlz-cliënten: intensieve zorg dag en anw Uitzondering: wanneer visite tijdens hds dienst is reguliere hds prestaties 20

21 Tarieven elv prestaties Tarieven zijn inclusief BTW-kosten, exclusief BTW-heffing en afdracht door zorgaanbieder zie verder tariefbeschikking TB/REG Prestaties Tarief Eerstelijnsverblijf laag complex Maximaal 160,17 Eerstelijnsverblijf hoog complex Maximaal 223,50 Eerstelijnsverblijf voor palliatief terminale zorg Maximaal 316,07 Onderlinge dienstverlening Vrij tarief 21

22 Tarieven huisartsen elv-zorg Tarieven zijn inclusief BTW-kosten, exclusief BTW-heffing en afdracht door zorgaanbieder zie verder tariefbeschikking TB/REG Prestaties Tarief Huisarts eerstelijnsverblijf, dag < 20 minuten Maximaal 40,34 Huisarts eerstelijnsverblijf, dag 20 minuten Maximaal 69,91 Huisarts eerstelijnsverblijf, anw < 20 minuten Maximaal 69,36 Huisarts eerstelijnsverblijf, anw 20 minuten Maximaal 107,49 Intensieve zorg ptz, dag Maximaal 71,29 Intensieve zorg ptz, anw Maximaal 122,97 22

23 Aandachtspunten veldpartijen Registratievoorschriften registratie prestaties en tarieven: volledig, juist en actueel opnamedatum en tijdstip Declaratievoorschriften naw gegevens, geboortedatum en BSN nummer patiënt geleverde prestaties elv laag complex, elv hoog complex, elv ptz het aantal geleverde prestaties het tarief per prestatie en het totaalbedrag de datum/data waarop de prestatie(s) is/zijn geleverd AGB-code zorgaanbieder die de prestatie declareert Per als de elv prestaties geleverd worden 23

24 Overige informatie Omvang macro budget bepaalt VWS, duidelijkheid september Er komt een MBI (macrobeheersinstrument) voor eerstelijns verblijf (elv) en geriatrische revalidatie zorg (grz) samen Eigen risico wel of niet voor elv bepaalt VWS Eigen risico voor zorg buiten elv prestatie om blijft bestaan als dat er is 24

25 Tijd voor vragen 25

26 Contact met de Nederlandse Zorgautoriteit Is uw vraag niet aan bod gekomen? Stel deze aan onze medewerkers van de Informatielijn: Mail: Telefoon: (lokaal tarief) tussen uur Of kijk op onze website Link naar circulaire: Bekostiging_e erstelijnsverblijf 26