Interne audits bundeling van kennis en expertise

Transcriptie

1 Interne audits bundeling van kennis en expertise

2

3 Interne audits bundeling van kennis en expertise

4 Inleiding Interne audits zijn voor umc s een belangrijk middel om inzicht te krijgen in kwaliteit en veiligheid, en om die vanuit dat inzicht te verbeteren. Daarvan profiteren patiënten en bezoekers, maar ook artsen, verpleegkundigen, onderzoekers en andere umc ers zelf. Toch kan er ook binnen dit verbeterinstrument nog veel beter, dat concludeerden de umc s. Alle acht lopen ze tegen dezelfde problemen aan; zo is er sprake van auditmoeheid door de hoeveelheid aan in- en externe toetsingsmomenten, blijkt het essentieel maar ingewikkeld om de kwaliteit van de auditoren te waarborgen en vinden alle umc s het lastig om verbeteracties te monitoren. Ondanks het gegeven dat ieder umc zijn eigen integraal kwaliteitssysteem hanteert en werkt met verschillende instanties voor accreditatie en certificering valt er door kennisdeling op dit thema voor de umc s veel van elkaar Interne audits Interne informatie- en feedbacksystemen om informatie en veiligheid over kwaliteit periodiek te genereren zijn een vereiste voor het verbeteren, sturen en borgen van kwaliteit van zorg en goed toezicht. Een interne audit is één van de instrumenten die umc s gebruiken om inzicht te krijgen in de kwaliteit en veiligheid van zorg. Hiermee wordt getoetst of wetgeving, richtlijnen, beroepsnormen en lokaal geformuleerde kwaliteitsnormen daadwerkelijk ingevoerd zijn en in de praktijk uitgevoerd worden. Het doel van interne audits is het vroegtijdig en betrouwbaar vaststellen van relevante (potentiële) risicogebieden op het gebied van kwaliteit en veiligheid, om vervolgens kwaliteitsverbeteringen te initiëren op basis van de auditbevindingen. Daarnaast vergroten interne audits het veiligheidsdenken ziekenhuisbreed doordat audits door collega s van andere afdelingen uitgevoerd worden. Interne audits worden uitgevoerd door speciaal daartoe opgeleide medewerkers volgens een beschreven auditprocedure. De interne audits worden periodiek herhaald om te toetsen of de verbeterpunten aangepakt en verbeteracties geïmplementeerd zijn. 4 NFU

5 te leren - zo was de gedachte van het consortium Kwaliteit van Zorg van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (umc s). Een systematische analyse en een reeks inhoudelijke discussies van auditexperts uit alle umc s waren de vormen waarvoor werd gekozen. De uitgave die nu voor u ligt is de weerslag van die discussies. In deze uitgave formuleren de umc s handvatten voor verbetering; hier ontwikkelthema s genoemd. Thema s waarop de acht umc s, en wellicht ook andere ziekenhuizen, vooruitgang kunnen boeken en zo hun interne audits nog effectiever kunnen maken. Opmerking Aangezien de kwaliteitssystemen binnen de umc s aan een continu proces van optimalisatie en ontwikkeling onderhevig zijn, kan het voorkomen dat in dit document vermelde instrumenten of werkwijzen al zijn aangepast. De zes ontwikkelthema s zijn: 1 Overzicht van normenkaders en auditprocessen leidt tot herkennen good practices. 2 Optimaliseren van de auditsystematiek in multidisciplinaire zorgketens. 3 Kwalificatie en structurele borging competenties auditoren. 4 Integreren van patiëntervaringen bij deelname wetenschappelijk onderzoek en onderwijs in zorgaudits. 5 Borging en monitoring van verbeterplannen en -acties. 6 Afstemming van interne audits en externe kwaliteitsvisitaties. Interne audits - bundeling van kennis en expertise 5

6 6 NFU

7 1 Overzicht van normenkaders en auditprocessen leidt tot herkennen good practices De umc s hebben geen inzicht in de normenkaders en auditprocessen van de andere umc s. Er is een grote behoefte en bereidheid om kennis en ervaring uit te wisselen. Ontwikkelthema De umc s brachten alle normenkaders en auditprocessen in een overzicht bij elkaar. Methodieken voor het toetsen van die normen zijn uitgewisseld. Daarnaast leverde een overzicht van normen en bijbehorende meetinstrumenten uit het nietoverlappende deel nieuwe inzichten op voor de individuele umc s, en werden good practices geïdentificeerd. Een voorbeeld van een instrument dat voor andere umc s en ziekenhuizen ook interessant is gevonden is het beoordelen van de samenwerking tussen afdelingen en teams van zorgverleners met behulp van de Team Climate Inventory. Interne audits - bundeling van kennis en expertise 7

8 2 Optimaliseren van de auditsystematiek in multidisciplinaire zorgketens Het uitvoeren van audits in een multidisciplinaire zorgketen wordt nog niet standaard in alle umc s uitgevoerd. Coördinatie van zorg met behulp van zorgketens kan helpen een zorgproces patiëntgerichter, veiliger en efficiënter in te richten doordat zo communicatieproblemen en vergissingen worden gereduceerd. Vanzelfsprekend hoort een interne audit bij het steeds verder verbeteren van de zorgketen. Ontwikkelthema Doel is de auditsystematiek voor de audit van multidisciplinaire zorgpaden en zorgketens ook voor andere instellingen toepasbaar te maken. Onderdelen van een dergelijke audit zijn ondermeer het toetsen of er een proces-/keteneigenaar is, of de hoofdbehandelaar bij de patiënt bekend is, of de verantwoordelijkheden en taken tussen de betrokken zorgprofessionals eenduidig zijn, of de diverse betrokkenen tijdig, juist en volledig worden geïnformeerd en of de informatie in patiëntendossiers volledig en actueel is. Het VUmc heeft een normenkader en toetsingsinstrument voor het auditen van zorgpaden. Hiermee is inzicht te verkrijgen in de sterke en verbeterpunten van een zorgpad of een centrumbreed proces. Een zorgpad kan voorwaarts of achterwaarts worden geaudit. Een patiëntgericht auditproces is een voorbeeld van een voorwaartse audit: het bestuderen van het zorgpad start met een afspraak van de (fictieve) patiënt op een afdeling en deze wordt gevolgd gedurende de opname, eventuele behandeling op de OK, IC, afdeling en uiteindelijk ontslag. Bij een achterwaartse audit wordt vertrokken van het eindpunt van een proces. Dit kan een ontslagbrief zijn, een klacht of een melding van een incident. 8 NFU

9 3 Kwalificatie en structurele borging competenties auditoren De benodigde kwalificaties voor goed auditorschap zijn niet in alle umc s duidelijk gedefinieerd. Ook doet niet ieder umc aan een periodieke evaluatie van het functioneren van de auditoren. Ontwikkelthema Voor het professionaliseren en bewaken van de kwaliteit van de auditoren en het auditteam zijn het formuleren van minimale vereisten voor goed auditorschap en het trainen en evalueren van auditoren essentiële stappen. Minimale kwaliteitvereisten voor goed auditorschap De minimale vereisten voor goed auditorschap dienen transparant en objectiveerbaar te zijn. De benodigde kwalificaties voor goed auditorschap hebben betrekking op het kennisniveau, de vaardigheden, attitude en ervaringen. Een aantal benodigde kwalificaties, gebaseerd op criteria die in enkele umc s al worden toegepast, is te zien in onderstaand voorbeeld. Een uitgebreid overzicht van de benodigde kwalificaties en overzichten van de individuele umc s is opgenomen in de toolbox die voor de umc s is ontwikkeld om kennis en ervaring rond interne audits te blijven delen. Voorbeeld: Competentieprofiel interne auditoren De auditoren beschikken over de volgende kwalificaties: Kennis Affiniteit met kwaliteitszorg en kwaliteitssystemen. Kennis van relevante normen, wetten, voorschriften en eisen. Kennis van auditprincipes, -procedures en -technieken. Attitude Integer, eerlijk en handelt professioneel (zorgvuldig en respectvol omgaan met bevindingen). Objectief, neutraal en rapporteert naar waarheid. Vaardigheden Analytisch vermogen: onderzoekt en rapporteert de feiten die reproduceerbaar en verifieerbaar zijn (maakt onderscheid tussen feit en interpretatie). Communicatie: - Open, prettige en doelgerichte communicatie met personen op allerlei niveaus van de organisatie. - Bewust zijn van de invloed van zijn/haar handelen en houdt hiermee rekening in zijn/haar wijze van communiceren. Schriftelijke communicatie: vaardig in het opstellen van rapportages. Ervaring: een auditor voert minimaal 2 audits uit per jaar. Een auditor heeft een geheimhoudingsplicht. Interne audits - bundeling van kennis en expertise 9

10 Samenstelling auditteam Naast de individuele kwalificaties van auditoren zijn er ook minimale vereisten voor de samenstelling van een auditteam. Belangrijk is dat dit team multidisciplinair is, zo veel mogelijk onafhankelijk is en een gezaghebbende voorzitter heeft. Een aantal vereisten voor het samenstellen van een auditteam is weergegeven in onderstaand voorbeeld, ondermeer dat artsen deelnemen in het auditteam. Het uitwisselen van auditoren tussen ziekenhuizen wordt onderzocht omdat er voor bepaalde specialismen een tekort is aan vakinhoudelijke auditoren. Voorbeeld: Vereisten samenstelling auditteam Het auditteam wordt voor iedere audit afzonderlijk multidisciplinair geformeerd. In het auditteam zijn minimaal 2 auditoren aanwezig. Het auditteam heeft een gezaghebbende voorzitter. Auditoren in het team hebben op grond van hun functie en affiniteit met het aandachtsveld voldoende draagvlak bij de professionals van de te auditen afdeling. Auditoren moeten onafhankelijk zijn en hebben geen directe relatie met de te auditen afdeling of conflicterende belangen. Het auditteam dat een audit uitvoert op een medisch/ verpleegkundige afdeling en/of zorgtraject heeft in ieder geval een arts en een verpleegkundige/ andere zorgprofessional in het team. 10 NFU

11 Training van auditoren Iedere auditor volgt een auditorentraining. De auditoren worden getraind op inhoud (theorie), (gespreks)vaardigheden en analytische methoden. Concrete programmaonderdelen van de training zijn: inzicht verkrijgen in kwaliteitssystemen en -verbetering, normenkaders, auditprincipes, voorbereiding interne audit, documentonderzoek, uitvoeren interviews, meelopen bij interne audit in de praktijk, beoordelen van bevindingen (feiten en gevolgtrekking), opstellen van het auditrapport en het evalueren van audits. Evaluatie van auditoren Voor het borgen van de kwaliteit van de auditoren en het auditteam worden individuele auditoren jaarlijks geëvalueerd door middel van bijvoorbeeld reflectiegesprekken/ functioneringsgesprekken. Het auditteam wordt na iedere audit als geheel geëvalueerd op basis van een vragenlijst en/of interview met de belangrijkste betrokkenen bij de uitgevoerde interne audits (bijvoorbeeld het afdelingshoofd, keteneigenaar en geauditeerden). Voor die evaluatie zijn diverse instrumenten in de umc s aanwezig. De instrumenten/vragenlijsten zijn opgenomen in de toolbox. Er zijn diverse instrumenten voor het evalueren van auditoren in omloop in de umc s. Zo heeft het UMCG prestatie-indicatoren voor auditoren geformuleerd en een formulier waarop de competenties van auditoren kunnen worden gescoord. Het Erasmus MC heeft een speciaal evaluatieformulier voor de auditor dat wordt besproken tijdens een evaluatiegesprek. Bij het Radboudumc hebben de auditoren een deelaanstelling bij het auditteam; evaluatie vindt plaats aan de hand van de functionerings-/en beoordelingssystematiek. Het VU medisch centrum, AMC en Radboudumc hebben ieder een vragenlijst voor evalueren van het gehele auditteam. Interne audits - bundeling van kennis en expertise 11

12 12 NFU

13 4 Integreren van patiëntervaringen bij deelname wetenschappelijk onderzoek en onderwijs in zorgaudits In de interne audits ontbreekt het thema ervaringen van patiënten die betrokken zijn bij wetenschappelijk onderzoek en onderwijs. Toetsing van een correcte en integere benadering van patiënten bij hun betrokkenheid bij wetenschappelijk onderzoek en/of onderwijs moet een vast onderdeel van de interne audits worden. Ontwikkelthema Patiënten die worden behandeld in een umc krijgen soms, naast patiëntenzorg, te maken met een van de andere kerntaken van een umc: opleiding, onderwijs en onderzoek. In het kader van de WGBO en WMO heeft het ziekenhuis de verplichting haar patiënten voor te lichten en te beschermen gedurende het gehele behandel- en/of onderzoekstraject en om expliciet toestemming te verkrijgen voor de behandeling en de deelname aan onderzoek. De auditexperts van de acht umc s vinden dat in interne audits getoetst moeten worden of: patiënten aantoonbaar geïnformeerd zijn over de taken op het gebied van wetenschappelijk onderzoek en onderwijs van het umc en wat zij daar in de dagelijkse praktijk van zullen/ kunnen merken (WGBO/WMO); informed consent bij deelname aan wetenschappelijk onderzoek aantoonbaar is verkregen; de ervaringen van patiënten m.b.t. onderwijs, opleiding en onderzoek op reguliere basis worden gemeten. Het staat het umc vrij de vorm te bepalen; dat kan bijvoorbeeld d.m.v. aanvullende vragen in de CQ-index. Interne audits - bundeling van kennis en expertise 13

14 14 NFU

15 5 Borging en monitoring van verbeterplannen en -acties Monitoring van de verbeteracties gebeurt in de umc s op heel verschillende manieren. De weging van de verbeterpunten is mede afhankelijk van de mate waarin de patiënt- en of medewerkerveiligheid in het gedrang is. Afdelingen maken een verbeterplan op basis van deze verbeterpunten. Zij zijn zelf verantwoordelijk voor het schrijven van het verbeterplan, het uitvoeren ervan en het monitoren van de voortgang en het delen van het succes met elkaar. Ontwikkelthema Voor het optimaliseren van de Plan-Do-Check-Act-cyclus in de umc s is het van belang dat resultaten afkomstig van interne audits kunnen dienen als stuurinformatie voor afdelingshoofden en/of divisievoorzitters en de RvB. Adequate stuurinformatie betreffende verbeterpunten naar RvB Relevante verbeterpunten, verbeterplannen, verbeteracties, voortgang en gerealiseerde verbeteringen voortkomende uit interne audits dienen een vast onderdeel bij de periodieke terugkoppeling (rapportages/monitoringsgesprekken) binnen de planning&control-cyclus te zijn. Die informatie dient door de afdelingsleiding (of de leiding van het organisatieonderdeel of het zorgtraject) gerapporteerd te worden aan de RvB. Een extra aandachtspunt is de tussentijdse rapportage bij urgente veiligheidsdreiging. Voor deze rapportage worden verscheidene formats in de umc s gebruikt, zie onderstaand voorbeeld. Idealiter wordt informatie vanuit de interne audits in een totaaloverzicht van stuurinformatie opgenomen. Monitoring verbeteracties in de lijn (borging) Er zijn diverse methodieken in de umc s voor het structureel monitoren van verbeterplannen en acties, ondermeer een herbezoek en kwaliteitsrondes. Diverse umc s hebben een instrument waarmee verbeterpunten afkomstig uit interne Interne audits - bundeling van kennis en expertise 15

16 audits worden gekoppeld aan verbeterdoelen, acties en verantwoordelijkheden. Een dergelijk overzicht biedt de RvB stuurinformatie en wordt besproken in de planning- & controlcyclus. In het MUMC wordt in semestergesprekken stuurinformatie uit diverse bronnen, o.a. de scores op IGZ indicatoren, aantal jaargesprekken, CQI meting, incidentmeldingen en klachten, prospectieve risico-inventarisaties, in één overzicht aangeboden aan de RvB. In het Radboudumc vindt standaard 15 maanden na een interne audit een herbezoek plaats. Tijdens deze herbezoeken wordt de voortgang gemonitord van de implementatie van de uit de audit voortkomende verbeteringen. Aan de kwartaalgesprekken tussen RvB en afdelingen in het Radboudumc neemt ook de accounthouder Kwaliteit en Veiligheid deel. Voor het monitoren van verbeterpunten uit de interne audits worden in het Erasmus MC kwaliteitsrondes uitgevoerd. Hierbij neemt een lid van het Stafconvent deel die een gesprek aangaat met het afdelingshoofd over geboekte vooruitgang op de verbeterpunten. In het AMC is de Commissie Kwaliteit en Veiligheid (CKV) verantwoordelijk gesteld voor de monitoring van audituitkomsten. Afdelingshoofden zijn verplicht binnen een gestelde termijn de voortgang aan de CKV te rapporteren. De CKV rapporteert op geaggregeerd niveau naar de RvB. Opvolging in de lijn gebeurt ondermeer tijdens gesprekken van de RvB en divisievoorzitters en vervolgens tussen divisievoorzitters en afdelingshoofden. 16 NFU

17 6 Afstemming van interne audits en externe kwaliteitsvisitaties Afstemming tussen interne- en externe audits en visitaties ontbreekt. Vrijwel alle umc s constateren een zekere auditmoeheid bij de medewerkers. Voor verschillende toetsingsmomenten van verschillende instanties moeten steeds weer dezelfde gegevens worden aangeleverd. Naast interne toetsingsmomenten zijn er diverse toetsingsmomenten vanuit de medische beroepsverenigingen, accrediterende instanties en de Inspectie voor de Gezondheidszorg Ontwikkelthema Vanuit de umc s is het de uitdrukkelijke wens om zowel de planning als inhoud van interne audits en externe kwaliteitsvisitaties van wetenschappelijke en beroepsverenigingen op elkaar af te stemmen. Door gebruik te maken van elkaars geformuleerde verbeterpunten kunnen ze elkaars effect versterken. Mogelijk kan zo ook het aantal toetsingsmomenten afnemen. De jaarplanning van interne audits in het UMCG is afgestemd op de externe kwaliteitvisitaties. Hiervoor hebben zij een instrument opgesteld. Door deze afstemming kunnen zij bij een interne audit gebruik maken van de bevindingen van de kwaliteitsvisitatie. Interne audits - bundeling van kennis en expertise 17

18 Vertalen en verspreiden Vertaalslag naar individuele organisaties Willen de individuele umc s en ziekenhuizen een vertaalslag van bovengenoemde ontwikkelthema s maken naar hun eigen organisatie, dan is het volgende van belang: Het verzekeren van het benodigde draagvlak bij de raad van bestuur, staf, management en medewerkers in de individuele umc s. Het kiezen van een pragmatische aanpak waarbij verbeteractiviteiten gekoppeld worden aan bestaande good practices. Het vertalen van de ontwikkelthema s moet passen bij de lokale situatie. Borging en verspreiding Het opgebouwde expertisenetwerk Interne audits zal in stand worden gehouden om het uitwisselen te continueren. Er worden werkbezoeken georganiseerd, waarmee de experts een kijkje in de keuken van een ander umc kunnen nemen. Deze werkbezoeken worden één keer per jaar georganiseerd door steeds een ander umc, het thema zal ook steeds anders zijn. Ook met behulp van de eerder genoemde, speciaal ontwikkelde digitale toolbox kunnen de umc s elkaar op de hoogte houden van nieuwe ontwikkelingen en instrumenten. Halen en brengen was het motto. En dat bleek in de praktijk wonderwel uit te pakken. Vanaf het eerste begin hebben de experts en betrokkenen van de umc s zich bereid getoond openheid van zaken te geven over hun eigen interne-auditprocessen. Er was geen enkele terughoudendheid om good practices te delen. Zo kunnen we de auditsystematiek in de umc s effectiever en efficiënter maken. Mooi zou het zijn als ook andere ziekenhuizen van de gedeelde kennis en ervaringen profiteren. prof. dr. Marianne de Visser, neuroloog voorzitter expertmeetings Interne audits umc s 18 NFU

19 Colofon Deze brochure is een uitgave van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU). Tekst Dr. Marieke Zegers, Radboudumc Dr. Anita Huis, NFU-consortium Kwaliteit van Zorg Mariet Buddingh, communicatieadviseur (eindredactie) Meer informatie Meer informatie over het NFU-consortium Kwaliteit van Zorg vindt u op onze website nfu.nl/kwaliteit of via kwaliteit@nfu.nl. NFU Betrokken auditexperts Prof. dr. Marianne de Visser, AMC (voorzitter) Drs. Jeanine de Jong, AMC Dr. Jan Camps, LUMC Prof. dr. Edith ter Braak, UMCU Prof. dr. Jan Rauwerda, VUmc Jacqueline Raeven, VUmc Helen Neelissen, VUmc Drs. Jan Noord, UMCG Drs. Silvia Brilstra, UMCG Prof. dr. Jan Lindemans, Erasmus MC Drs. ing. Freek Wegerif, Erasmus MC Drs. Nathalie Cruz, Erasmus MC Prof. dr. Karel Leunissen, MUMC+ Prof. dr. Peter de Leeuw, MUMC+ Drs. Mary Derix, MUMC+ Dr. Hub Wollersheim, Radboudumc Drs. Anne van der Hidde, Radboudumc Mr. Annemarie Verhofstad, Radboudumc Dr. Marieke Zegers, Radboudumc Dr. Anita Huis, NFU-consortium Kwaliteit van Zorg Fotografie gezondinbeeld / Sabine Lokhorst Vormgeving Terralemon, Amsterdam dtp en druk Drukkerij Badoux, Houten Interne audits - bundeling van kennis en expertise 19

20