NHG-Standaard Schouderklachten

Transcriptie

1 NHG-Standaard Schouderklachten Tweede herziening Winters JC, Van der Windt DAWM, Spinnewijn WEM, De Jongh AC, Van der Heijden GJMG, Buis PAJ, Boeke AJP, Feleus A, Geraets JJXR. Huisarts Wet 2008:51(11): De standaard en de noten zijn geactualiseerd ten opzichte van de vorige versie (Huisarts Wet 1999;42(5):222-31). Inleiding Deze NHG-Standaard geeft richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van schouderklachten. Onder schouderklachten wordt in deze standaard verstaan: pijn met of zonder bewegingsbeperking van de bovenarm, waarbij de pijn gelokaliseerd is in een (deel van het) gebied dat loopt vanaf de basis van de nek tot aan de elleboog (zie figuur 1) en waarbij de klachten niet het gevolg zijn van een ernstig recent trauma. Het begrip schouderklachten wordt hier tevens gebruikt als (werk)diagnose. 1 Figuur 1 Het gebied waarbinnen schouderklachten kunnen optreden In deze standaard is gekozen voor een eenvoudige, pragmatische en stapsgewijze aanpak. De huisarts beoordeelt de ernst van de klacht en tracht op grond van het klinisch beeld onderscheid te maken tussen een drietal typen schouderklachten: mét passieve bewegingsbeperking; zónder passieve bewegingsbeperking mét een pijnlijk abductietraject; zónder passieve bewegingsbeperking en zónder een pijnlijk abductietraject. De ernst van de pijn en de genoemde driedeling zijn van belang voor het bepalen van het stapsgewijze beleid. Er is onvoldoende wetenschappelijk bewijs dat de huisarts op basis van de beschikbare gegevens uit anamnese en functieonderzoek tot eenduidige conclusies kan komen over een meer gedetailleerde indeling in diagnostische groepen. Bovendien leidt een meer gedetailleerde indeling in diagnostische groepen niet tot een ander initieel beleid. Aanvullend onderzoek (röntgenfoto, echografie) is bij een eerste episode van niettraumatische schouderklachten niet zinvol, omdat de uitslag het beleid van de huisarts niet beïnvloedt. De stapsgewijze behandeling bestaat uit het geven van voorlichting en adviezen, en het zo nodig voorschrijven van analgetica. Bij onvoldoende vermindering van de klachten na één tot twee weken analgeticagebruik overweegt de huisarts op grond van de driedeling en overige bevindingen als tweede stap: een verlenging van de behandeling met analgetica; een lokale injectie met een corticosteroïd (bij ernstige pijn); of een verwijzing voor oefentherapie bij (dreigend) disfunctioneren, dan wel manuele therapie bij schouderklachten in combinatie met een functiestoornis van de cervicale wervelkolom en de cervicothoracale overgang. Bij aanhoudend ziekteverzuim en mogelijke invloed van werkgerelateerde of arbeidsrelevante factoren informeert de huisarts bij de patiënt wat de afspraken zijn met de bedrijfsarts. Men spreekt van een werkgerelateerde aandoening als er een (vermoede) causale relatie bestaat tussen werkfactoren en de schouderklacht (invloed van werk op klachten), en van een arbeidsrelevante klacht indien de klachten het functioneren op het werk beïnvloeden (invloed van klachten op werk). Overleg met de bedrijfsarts kan wenselijk zijn om een gemeenschappelijk beleid af te spreken. Zo nodig kan de bedrijfsarts een werkplekonderzoek laten uitvoeren en/ of verwijzen voor ergonomische adviezen. Achtergronden Epidemiologie De incidentie van schouderklachten in de Nederlandse huisartsenpraktijk bedraagt ongeveer 24 episoden per 1000 patiëntjaren en de prevalentie ongeveer 35 patiënten per 1000 patiënten per jaar. Een huisarts met een praktijkgrootte van 2500 patiënten wordt gemiddeld driemaal per week geconsulteerd vanwege een schouderklacht. In de algemene Nederlandse bevolking wordt de jaarlijkse prevalentie van schouderpijn geschat op 31%. 2 Van deze groep is circa 60% vrouw. Beloop Schouderklachten hebben dikwijls een recidiverend en langdurig beloop, en kunnen vooral in de acute fase nadelige gevolgen hebben voor het dagelijks functioneren en de nachtrust. De mate waarin de klachten het dagelijks functioneren beperken, hangt vooral samen met de ernst van de pijn bij bewegen en met nachtelijke pijn. Van alle patiënten die in verband met schouderklachten de huisarts bezoeken, geeft ongeveer 30% na 6 weken aan hersteld te zijn, oplopend tot 50% na 6 maanden en 60% na een jaar. Van de patiënten die na een jaar nog aanhoudende klachten rapporteren, heeft 40% in de voorafgaande 6 maanden opnieuw de huisarts voor deze klacht bezocht. 3 Belangrijkste wijzigingen Omdat nekklachten, werkgerelateerde en psychosociale factoren het beloop mede kunnen beïnvloeden, wordt aanbevolen deze factoren bij het beleid te betrekken. Kernboodschappen Tracht de klachten te onderscheiden in de volgende driedeling: a) schouderklachten mét passieve bewegingsbeperking; b) schouderklachten zónder passieve bewegingsbeperking mét een pijnlijk abductietraject; c) overige schouderklachten zónder passieve bewegingsbeperking en zónder pijn in het abductietraject. Breid bij nekklachten het bewegingsonderzoek van de schouder uit met aanvullend bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom. Beoordeel of werkgerelateerde factoren (zoals fysieke belasting) of psychosociale factoren het herstel mede kunnen beïnvloeden en of de klachten van invloed zijn op het werk (arbeidsrelevant zijn). Behandel stapsgewijs: geef voorlichting, adviezen en zo nodig analgetica; kies, op grond van de driedeling en overige bevindingen, als tweede stap bij onvoldoende vermindering van de klachten voor een verlenging van de behandeling met analgetica, een lokale injectie met een corticosteroïd of een verwijzing voor oefentherapie of manuele therapie; overweeg in geval van werkgerelateerde of arbeidsrelevante klachten overleg met de bedrijfsarts voor een werkplekonderzoek en/of (ergonomische) adviezen. 555

2 Prognose De prognose van schouderklachten is ongunstiger wanneer de klachten bij het eerste consult al langdurig bestaan of zeer pijnlijk zijn, en wanneer de klachten geleidelijk ontstaan zijn. 4 Bijkomende nekklachten, werkgerelateerde factoren (fysieke belasting van de schouder met herhaalde bewegingen en werken boven schouderhoogte) en psychosociale factoren (met name depressieve klachten, piekeren over het pijnprobleem, een passieve copingstijl, somatiseren en negatieve verwachtingen) kunnen een ongunstige invloed hebben op het beloop van de klachten. 5 Pathofysiologie Er bestaat nog onduidelijkheid omtrent de factoren die betrokken zijn bij het ontstaan van schouderklachten. Aangenomen wordt Inbreng van de patiënt De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor het handelen van de huisarts; de rol van de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij geldt echter altijd dat factoren van de kant van de patiënt het beleid mede bepalen. Om praktische redenen komt dit uitgangspunt niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de orde, maar wordt het hier expliciet vermeld. De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid vast in samenspraak met de patiënt, met inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen verantwoordelijkheid, waarbij adequate voorlichting een voorwaarde is. Afweging door de huisarts Het persoonlijk inzicht van de huisarts is uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd afwijken van het hierna beschreven beleid kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast. Delegeren van taken NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet verrichten. Sommige taken kunnen worden gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige, mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd in welke situaties de huisarts moet worden geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van de te delegeren taken sterk afhankelijk is van de lokale situatie, bevatten de standaarden daarvoor geen concrete aanbevelingen. dat acute of langdurige overbelasting van weke delen in dit gebied aanleiding geeft tot lokale weefselbeschadiging en aseptische ontsteking met zwelling en pijn. De klachten kunnen al dan niet het gevolg zijn van een trauma. Tot de mogelijke oorzaken van schouderklachten worden de volgende afwijkingen gerekend: 6 afwijkingen zoals aseptische ontstekingen van structuren in de subacromiale ruimte: subacromiaal impingementsyndroom (inklemmingssyndroom), subacromiale bursitis, tendinose, tendinitis of ruptuur (partieel of volledig) van de rotatorcuff of van de bicepspees; afwijkingen zoals aseptische ontstekingen van het glenohumerale gewricht: frozen shoulder of capsulitis adhaesiva, traumatische artritis, artrose; glenohumerale instabiliteit; afwijkingen zoals aseptische ontstekingen van het acromioclaviculaire of sternoclaviculaire gewricht; functiestoornissen van de cervicale wervelkolom en de cervicothoracale overgang. Een afwijking in de subacromiale ruimte is veruit de meest voorkomende oorzaak van schouderklachten (80%). De meest frequente schouderaandoeningen in de leeftijd tot 35 jaar zijn traumatische beschadigingen van de rotatorcuff en luxaties of subluxaties van het glenohumerale of acromioclaviculaire gewricht. In de leeftijd van 35 tot 75 jaar komen vooral niet-traumatische rotatorcuffbeschadigingen en aseptische ontstekingen van subacromiale structuren voor. De kans op niet-traumatische partiële of totale rupturen neemt sterk toe met de leeftijd. Frozen shoulder komt het meest frequent voor in de leeftijdscategorie van 40 tot 65 jaar, terwijl artrose een beeld is dat vooral gezien wordt bij patiënten boven de 60 jaar. Indeling van schouderklachten De voorkeur gaat uit naar een indeling van schouderklachten op basis van anamnestische gegevens (pijn) en de bevindingen van het lichamelijk onderzoek. Een classificatie die berust op onderliggende pathologische anatomische afwijkingen is minder zinvol. Met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek of andere voor de huisarts beschikbare diagnostische tests en procedures is doorgaans niet precies vast te stellen wat de oorzaak van de schouderklachten is of welke structuur is aangedaan. Men kan uit het klinisch onderzoek echter wel enige indicatie verkrijgen van de aard en de lokalisatie. Het klinische beeld laat onderstaande driedeling toe. 7 Schouderklachten mét passieve bewegingsbeperking. Bedoeld wordt een beperking van de bewegingsuitslag in exorotatie- en/of abductierichting bij passieve tests. Verondersteld wordt dat een beperking van in hoofdzaak de exorotatie samenhangt met een aseptische ontsteking van het glenohumerale gewrichtskapsel of een degeneratieve afwijking van het glenohumerale gewricht. Een beperking van in hoofdzaak de abductie zou kunnen samenhangen met een aseptische ontsteking of degeneratieve afwijking van een structuur in de subacromiale ruimte. Schouderklachten zónder passieve bewegingsbeperkingen en mét een pijnlijk traject in de abductie. Hierbij ervaart de patiënt pijn tijdens een deel van of aan het eind van de actieve en/of passieve abductie, zonder beperking van de passieve bewegingsuitslag. Verondersteld wordt dat hierbij een of meerdere structuren in de subacromiale ruimte zijn aangedaan. Overige schouderklachten zónder passieve bewegingsbeperkingen en zónder pijn in het abductietraject. Hiertoe behoren alle overige schouderklachten waarbij de patiënt geen beperkingen ervaart, maar wel pijn of een gevoel van instabiliteit in het eerder omschreven schoudergebied. Deze schouderklachten kunnen worden toegeschreven aan: instabiliteit van het glenohumerale gewricht; aandoeningen van het acromio- of sternoclaviculaire gewricht; functiestoornissen van de cervicale wervelkolom of cervicothoracale overgang. In de praktijk blijkt het niet altijd mogelijk de bovengenoemde typen schouderklachten van elkaar te onderscheiden en soms kunnen meerdere problemen naast elkaar bestaan. In zeldzame gevallen kunnen schouderklachten ook veroorzaakt worden door maligne aandoeningen, diafragmaprikkeling, systemische ziekten, (centraal) neurologische aandoeningen en uitstralende pijnen vanuit de cervicale wervelkolom of vanuit interne organen. Dergelijke schouderklachten vallen buiten het bestek van deze standaard. Ook schouderklachten die het gevolg zijn van een ernstig recent trauma met verdenking op een luxatie, fractuur of volledige ruptuur van de rotatorcuff en waarvoor een indicatie bestaat voor directe doorverwijzing naar een medisch specialist, worden hier niet verder besproken (11) oktober 2008 Huisarts & Wetenschap

3 Richtlijnen diagnostiek De huisarts dient een indruk te krijgen van de aanleiding, het type en de ernst van de schouderklacht, mede om bij eventuele vervolgconsulten het beloop te kunnen beoordelen. Inzicht in het type van de schouderklacht, bijkomende nekklachten en de ernst van de pijn is vooral van belang bij het overwegen van behandeling met een lokale injectie en bij doorverwijzing voor oefentherapie of manuele therapie. Inzicht in werkgerelateerde (zoals fysieke belasting) of arbeidsrelevante factoren en psychosociale factoren is vooral van belang in verband met het beleid bij aanhoudend ziekteverzuim, onvoldoende herstel of recidiverende schouderklachten (zie verder onder Richtlijnen beleid). Anamnese Besteed aandacht aan: de aanleiding van de schouderklacht (zoals een trauma of provocerende factoren bij het werk of sporten); zelfmedicatie zoals paracetamol of NSAID s. Beoordeel het type van de schouderklachten aan de hand van de volgende vragen: plaats van de pijn, uitstraling in de arm (klachten beperkt tot het schoudergebied?); pijnlijke beperking bij het bewegen van de bovenarm in één of meerdere richtingen; pijn tijdens (een deel van) het abductietraject (schouderklachten zónder bewegingsbeperkingen mét een pijnlijk abductietraject); gevoel van instabiliteit, pijn ter hoogte van het acromioclaviculaire of sternoclaviculaire gewricht (overige schouderklachten zónder bewegingsbeperkingen en zónder pijn in het abductietraject); bijkomende nekklachten. Bepaal de ernst van de schouderklachten: ernst van de pijn en ervaren hinder: verstoring van de nachtrust, liggen op de aangedane kant niet mogelijk, beperkingen in het dagelijks functioneren, ziekteverzuim (gunstigere prognose bij weinig pijnklachten). Vraag naar factoren die het beloop van de schouderklachten kunnen beïnvloeden. Gunstige factoren: acuut begin; geen nekklachten. Ongunstige factoren: veel pijnklachten; langdurige klachten op het moment van het eerste consult; bijkomende nekklachten; provocerende werkgerelateerde factoren; klachten die problemen geven op het werk (arbeidsrelevante klachten). Psychosociale factoren. Zelfzorg, gebruik van analgetica en overige behandelingen tot nu toe. Schouderklachten in het verleden: beloop, behandeling en resultaat. Vraag naar werkverzuim en, indien daarvan sprake is, informeer naar afspraken met de bedrijfsarts. Lichamelijk onderzoek Laat het bovenlichaam ontbloten zodanig dat de schouder- en nekregio goed te zien is. Inspectie: laat de plaats van de pijn aanwijzen en inspecteer het aangewezen pijnlijke gebied; let op vorm- en standsverandering; vergelijk daarbij met de andere zijde. Bewegingsonderzoek van de schouder; 9 vergelijk daarbij altijd met de andere zijde: actieve abductie: laat de gestrekte en gesupineerde arm zijwaarts heffen tot naast het hoofd (beperking of pijn in (een deel van) het abductietraject); passieve abductie: omvat de arm ter hoogte van de elleboog en til de gestrekte en gesupineerde arm op tot naast het hoofd (beperking of pijn in (een deel van) het abductietraject); passieve exorotatie: omvat de onderarm ter hoogte van de pols, fixeer de elleboog tegen het lichaam en roteer de 90 gebogen arm naar buiten (beperking of pijn in het exorotatietraject). Bij nekpijn in rust of pijn bij bewegen van de nek wordt het bewegingsonderzoek uitgebreid met actief bewegingsonderzoek van de cervicale wervelkolom: anteflexie, retroflexie, rotaties en lateroflexie naar links en rechts om te bepalen of er sprake is van pijn, bewegingsbeperking of uitstraling van pijn naar de arm. Tabel 1 Mogelijke signalen van een ernstige oorzaak van schouderklachten Aanvullend onderzoek In de beginfase van een eerste episode van geïsoleerde niet-traumatische schouderklachten zijn laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek (röntgenfoto, echografie) niet zinvol. 10 Afwijkingen bij beeldvormende diagnostiek komen ook voor bij mensen zonder schouderklachten, met name op oudere leeftijd. Overweeg aanvullend onderzoek (zie ook tabel 1) bij een afwijkend beloop en wanneer na de gebruikelijke behandelstappen geen verandering optreedt. Röntgenonderzoek is geschikt voor het aantonen van subacromiale calcificaties of artrose. Echografie (en MRI) is geschikt voor het detecteren van partiële of volledige rupturen van de de rotatorcuff. De huisarts dient alert te zijn op zeldzame, soms ernstige oorzaken van schouderklachten (zie tabel 1). Deze standaard gaat niet in op de diagnostiek en behandeling van deze oorzaken van schouderklachten. Evaluatie Stel de diagnose schouderklachten op basis van de ernst van de klachten en de bevindingen over het type klacht bij het onderzoek van de schouder. Tracht met het oog op het beleid de klachten te onderscheiden in de volgende driedeling. Schouderklachten mét beperking bij passief bewegingsonderzoek; maak zo mogelijk een onderscheid tussen voornamelijk beperking van de exorotatie (afwijkingen van het glenohumerale gewricht) en voornamelijk beperking van de abductie (afwijkingen in het subacromiale gebied). Schouderklachten zónder beperking bij passief bewegingsonderzoek mét pijn in een deel van het abductietraject (afwijkingen in het subacromiale gebied). Overige schouderklachten zónder beperking bij passief bewegingsonderzoek en zónder pijn in het abductietraject (glenohumerale instabiliteit; afwijkingen in het acromioclaviculaire of sternoclaviculaire gewricht; functiestoornis van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang). Houd rekening met een ernstige oorzaak bij verschijnselen die niet passen in het normale beeld en beloop van schouderklachten. Exacte richtlijnen hiervoor zijn niet te geven, maar de meest voorkomende signalen en de daarbij behorende differentiaaldiagnostische aandoeningen zijn: ernstige en/of persisterende klachten, dubbelzijdige schouderklachten, lichamelijke klachten elders, koorts, malaise of gewichtsverlies, verhoogde CRP of BSE (infectieus proces zoals septische artritis, polymyalgia rheumatica, interne aandoening zoals cholecystitis, metastasen); heftige uitstralende pijn, tintelingen in de arm of hand, samenhangend met nekbewegingen of verminderde kracht van arm- of handspieren (cervicaal radiculair syndroom); dyspneu, pijn op de borst (pneumonie, angina pectoris, acuut coronair syndroom); gewrichtsklachten elders, reumatoïde artritis in de voorgeschiedenis, tekenen van synovitis zoals warmte of koorts (reumatoïde artritis); klachten die niet passen bij de leeftijd, bijvoorbeeld bewegingsbeperkingen op jonge leeftijd. 557

4 Beoordeel de ernst van de klacht aan de hand van de mate van de pijn en de ervaren hinder. Is er naast de schouderklacht tevens sprake van nekpijn in rust, pijn bij het bewegen van de nek en bewegingsbeperking bij oriënterend onderzoek van de cervicale wervelkolom, houd dan rekening met een bijkomende functiestoornis van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang. Beoordeel tevens of werkgerelateerde dan wel psychosociale factoren het beloop mede beïnvloeden en of de klachten arbeidsrelevant zijn, dat wil zeggen van invloed zijn op het functioneren op het werk. Richtlijnen beleid De behandeling geschiedt stapsgewijs. De eerste stap bestaat uit het geven van voorlichting en adviezen en het zo nodig voorschrijven van analgetica bij ernstige pijnklachten. Informeer bij werkverzuim naar de contacten en afspraken met de bedrijfsarts. Overweeg, indien de klachten na één of twee weken analgeticagebruik onvoldoende verminderen, als tweede stap: verlenging van de behandeling met analgetica; lokale injectie met een corticosteroïd; verwijzing voor oefentherapie of manuele therapie. Ga hierbij uit van de bij de evaluatie gemaakte driedeling en de ernst van de klachten. Bij ernstige pijnklachten richt het beleid zich primair op het verminderen van de pijn en gaat de voorkeur uit naar behandeling met analgetica of een lokale injectie met een corticosteroïd. Bij minder ernstige pijn en (dreigend) disfunctioneren richt het beleid zich op het beperken of voorkómen van disfunctioneren en gaat de voorkeur uit naar oefentherapie, of manuele therapie wanneer de schouderklachten optreden in combinatie met een functiestoornis van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang. Overweeg zo nodig een combinatiebehandeling van analgetica of injecties met oefentherapie. Informeer bij aanhoudend ziekteverzuim en een mogelijke rol van werkgerelateerde factoren naar de afspraken met de bedrijfsarts en overleg zo nodig met de bedrijfsarts om een gemeenschappelijk beleid af te spreken. Overweeg in overleg met de bedrijfsarts een verwijzing voor een werkplekonderzoek of voor (ergonomische) adviezen van bijvoorbeeld een arbodienst, arbeidsdeskundige, ergotherapeut of (bedrijfs)fysiotherapeut. Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling Leg uit dat de schouderklachten worden veroorzaakt door irritatie of een ontsteking van één van de structuren van de schouder en dat een exacte plaats niet met zekerheid is aan te wijzen. Benadruk dat het beloop moeilijk te voorspellen is, maar dat het herstelproces enkele weken tot vaak maanden of een jaar kan duren. Adviseer om vanaf het allereerste moment zelf actief te blijven, deels om de mobiliteit te bewaren en deels om de conditie van de schoudermusculatuur op peil te houden. Geef informatie over de verschillende mogelijkheden om de pijn, de bewegingsbeperkingen en het herstel te beïnvloeden, te weten zelf actief blijven, analgetica, lokale injecties en oefentherapie. Leg uit dat van geen van deze behandelingen vaststaat dat ze op de lange duur het natuurlijke beloop in belangrijke mate beïnvloeden. Raad de patiënt aan om de volgende adviezen voor een stapsgewijze aanpak in acht te nemen: pas bij acute ernstige pijn de dagelijkse activiteiten voor een korte tijd aan; strikte rust wordt ontraden tenzij minimale bewegingen ernstige pijn veroorzaken; breid daarna de activiteiten (huishouden, werk, hobby) geleidelijk en stapsgewijs uit en wacht niet tot de pijn geheel verdwenen is. Andere mogelijke maatregelen zijn het toepassen van ijs, smeersels of warmte, en het uitvoeren van speciale oefeningen (slingeren, bungelen). Deze interventies zijn echter onvoldoende onderzocht om een gefundeerde uitspraak te kunnen doen over positieve of negatieve effecten. In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlichting kunt u de patiënt de NHG- Patiëntenbrief Schouderklachten meegeven. Deze brief is gebaseerd op de NHG-Standaard, en bevat informatie over schouderklachten en de behandeling ervan (voor een overzicht van alle NHG-Patiëntenbrieven zie > patiëntenvoorlichting). Medicamenteuze behandeling Analgetica Adviseer desgewenst voor een periode van twee weken paracetamol. Paracetamol is het middel van eerste keuze omdat het een breed veiligheidsprofiel heeft. Geef als tweede keus, of bij onvoldoende resultaat, ibuprofen, diclofenac of naproxen. Als de keuze op een NSAID valt, houd dan rekening met eventueel aanwezige comorbiditeit (cardiovasculair, gastro-intestinaal), bij- werkingen en interacties (acetylsalicylzuur), en met voorgaande reactie(s) op NSAID s. In verband met de mogelijke bijwerkingen wordt grote terughoudendheid met NSAID s geadviseerd bij patiënten ouder dan 70 jaar, bij patiënten met een verminderde nierfunctie, hypertensie, hartfalen of atherosclerotisch hart- en vaatlijden, en bij patiënten die antistolling gebruiken. Zie voor meer informatie en de omstandigheden waarbij maagbescherming wordt geadviseerd de Farmacotherapeutische Richtlijn Pijnbestrijding ( > producten en diensten). 11 Bij enige verbetering kan de behandeling met analgetica zo nodig met één tot twee weken worden verlengd. Lokale injectie met corticosteroïd Indien de (ernstige) schouderpijn ondanks adviezen en één tot twee weken analgeticagebruik onvoldoende is verminderd, kan de huisarts een lokale injectie met een corticosteroïd geven. De (pijn)klachten kunnen hierdoor (sneller) verminderen gedurende een periode van enkele weken tot maanden. Houd rekening met de mogelijkheid dat de pijn eerder verdwijnt dan de bewegingsbeperking. Het type schouderklacht bepaalt de plaats van de lokale injectie. Afhankelijk van de op basis van het bewegingsonderzoek gemaakte indeling kiest de huisarts voor een injectie in de subacromiale ruimte 12 of in het glenohumerale gewricht (intra-articulair glenohumeraal). 13 Geef een injectie in de subacromiale ruimte, behalve wanneer de bewegingsbeperking in hoofdzaak de exorotatie betreft, geef in dat geval een injectie intra-articulair glenohumeraal. Zie noot voor informatie over de behandeling van aandoeningen van het acromio-claviculaire gewricht. 14 Neem voor beide injecties 1 ml triamcinolonacetonide 40 mg/ml, eventueel in combinatie met 1-10 ml lidocaïne 10 mg/ml. 15 Voer de injecties als volgt uit: subacromiaal: gebruik een naald van minimaal 5 cm en breng deze in circa 2 cm onder het midden van de laterale rand van het acromion; voer op tot ruim onder het acromion; glenohumeraal: gebruik een naald van minimaal 5 cm en breng deze in circa 1 cm onder de dorsolaterale hoek van het acromion; voer op in de richting van de processus coracoideus tot de humeruskop; Informeer de patiënt over de kans op bijwerkingen, waarvan de meest voorkomende zijn: enkele dagen meer pijn, opvliegers en soms vaginaal bloedverlies. In de dagen na (11) oktober 2008 Huisarts & Wetenschap

5 de injectie is absolute rust of het dragen van een mitella niet nodig. Adviseer de patiënt de arm te blijven bewegen (zie Voorlichting). De injectie kan desgewenst na twee tot vier weken worden herhaald. Heroverweeg bij onvoldoende verbetering de diagnose en de juiste plaatsing van de injectie. Indien na twee juist geplaatste injecties met een tussenpoos van twee tot vier weken geen verbetering is opgetreden, is verdere behandeling niet zinvol. Het is niet te verwachten dat meer dan drie injecties bij een nieuwe episode van schouderklachten effectief zijn. Consultatie/verwijzing Verwijzing voor oefentherapie of manuele therapie Indien de schouderklachten ondanks adviezen en één tot twee weken analgeticagebruik onvoldoende zijn verminderd, kan de huisarts bij (dreigend) disfunctioneren verwijzen voor oefentherapie, of voor manuele therapie wanneer de schouderklachten gepaard gaan met een functiestoornis van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang. 16 Andere behandelingen worden niet aanbevolen. 17,18 Afstemming met de bedrijfsarts Informeer bij aanhoudend ziekteverzuim of indien de klachten mogelijk werkgerelateerd zijn naar de afspraken met de bedrijfsarts. Overleg zo nodig met de bedrijfsarts om een gezamenlijk en passend beleid af te spreken. Overweeg in overleg met de bedrijfsarts een verwijzing voor een werkplekonderzoek en/ of ergonomische adviezen. 19 Verwijzing naar specialist Verwijs voor nadere diagnostiek (echografie, MRI of eventueel artroscopie) en/of behandeling (open of artroscopische chirurgie) naar een specialist met specifieke deskundigheid op het gebied van schouderproblemen. Verwijzing wordt overwogen bij patiënten die ondanks behandeling klachten of belemmeringen blijven houden. Lokale omstandigheden en persoonlijke ervaring van huisarts en patiënt zullen in de dagelijkse praktijk richting geven aan het verwijsbeleid. 20 Controles Het onderstaande controleschema is in hoofdzaak gebaseerd op algemene huisartsgeneeskundige principes. Dit betekent dat de huisarts bij het bepalen van het interval en de frequentie van de controles rekening houdt met de ernst van de klachten, de inschatting van de prognose en het te verwachten effect van behandeling. Instrueer de patiënt terug te komen in de volgende gevallen: als ernstige pijn niet afneemt; bij koorts na een injectie; als de klachten na twee weken niet zijn verminderd; als er na zes weken geen herstel is van het dagelijks functioneren. Herhaal bij de controles anamnese en onderzoek en beoordeel het effect van de behandeling. Geef zo nodig opnieuw voorlichting over het vaak langdurige beloop van schouderklachten. Bespreek bij aanhoudende klachten en aanwijzingen voor psychosociale overbelasting het mogelijke verband daartussen. Heroverweeg de diagnose schouderklachten wanneer de klachten persisteren en/of een afwijkend beloop hebben (zie tabel 1). Totstandkoming In augustus 2006 startte een werkgroep met de herziening van de NHG-Standaard Schouderklachten. De werkgroep bestond uit de volgende leden: dr. J.C. Winters, huisarts te Glimmen; mevrouw dr. D.A.W.M. van der Windt, epidemioloog, EMGO-instituut en afdeling Huisartsgeneeskunde, VU Medisch Centrum Amsterdam; mevrouw dr. W.E.M. Spinnewijn, huisarts te Barendrecht; dr. A.C. de Jongh, huisarts te Hellevoetsluis; dr. G.J.M.G. van der Heijden, epidemioloog, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medisch Centrum Utrecht, P.A.J. Buis, huisarts te Harderwijk en dr. A.J.P. Boeke, huisarts te Amsterdam, EMGO-instituut, VU Medisch Centrum Amsterdam. Er werd geen belangenverstrengeling gemeld. In maart 2008 werd de standaard besproken in een focusgroep van huisartsen-opleiders en artsen in opleiding tot huisarts. In april 2008 werd de ontwerpstandaard voor commentaar verstuurd naar 50 aselect gekozen huisartsen uit het NHG-ledenbestand. Er werden 17 commentaarformulieren retour ontvangen. Als referenten bij de standaard traden op: dr. J.W. Willems, orthopedisch chirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam; dr. A. Vosmaer, orthopedisch chirurg, Ikazia ziekenhuis Rotterdam; prof.dr. R.L. Diercks, hoogleraar Klinische sportgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum Groningen; dr. H. Anema, bedrijfsarts/verzekeringsarts, EMGO-instituut VU medisch centrum Amsterdam; J.M. Schellingerhout, arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker, Erasmus Medisch Centrum Rotterdam; prof.dr. P. Wyffels, huisarts, Centrum voor Huisartsgeneeskunde, Universiteit Antwerpen; prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen, hoogleraar Huisartsgeneeskunde, Vrouwenstudies Medische Wetenschappen, Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen; A.C. van Loenen, klinisch farmacoloog en hoofdredacteur Farmacologisch Kompas; dr. E. Vermeulen, fysio- en manueel therapeut, Leids Universitair Medisch Centrum, namens het Koninklijk Genootschap voor Fysiotherapie; mevrouw J. van Engeldorp-Gastelaars, apotheker namens het Wetenschappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, J. Hekman en dr. R. Starmans huisarten namens de NHG-Adviesraad Standaarden, dr. H.C.P.M. van Weert, huisarts, hoofdredacteur Huisarts en Wetenschap. Vermelding als referent betekent overigens niet dat iedere referent de standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft. In juli 2008 werd de standaard becommentarieerd en met enkele kleine wijzigingen geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie. De begeleiding van de werkgroep en de eindredactie berustten bij mevrouw dr. A. Feleus, gezondheidswetenschapper en dr. J.J.X.R. Geraets, epidemioloog/gezondheidswetenschapper/fysiotherapeut, beiden wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het NHG Nederlands Huisartsen Genootschap Noot 1 Begripsbepaling In deze standaard is gekozen voor een terminologie en een classificatie van schouderklachten die het best past bij de huisartsenpraktijk. De terminologie in de standaard is analoog aan die van andere internationale richtlijnen en consensus afspraken [New Zealand Guidelines Group 2004, Steinbach 2005, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde 2003, Huisstede 2007]. Langdurige en/of recidiverende schouderklachten komen vaak gecombineerd voor met klachten in de nekregio of andere delen van de arm. In deze standaard worden nekklachten besproken voor zover zij een directe relatie hebben met de schouderklacht en met het beleid door de huisarts. In lijn met de richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde wordt in deze standaard onderscheid gemaakt tussen werkgerelateerde klachten (invloed van werk op klachten) en arbeidsrelevante klachten (invloed van klachten op werk) [Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde 2003]. Het is in lijn met de adviezen van de Gezondheidsraad en met de ICF-classificatie van de World Health Organization dat functioneren en (arbeids-)participatie in richtlijnen uitgangspunt voor diagnostiek en behandeling dient te zijn. [Gezondheidsraad 2005, World Health Organization 2001]. In Nederland bestaat er multidisciplinaire consensus om langdurige arbeidsrelevante klachten van arm, nek of schouder die niet het gevolg zijn van een acuut trauma of een systeemziekte te benoemen als CANS (Complaints of the Arm, Neck and/or Shoulder) [Huisstede 2007]. Langdurige en recidiverende schouderklachten komen tevens voor zonder dat er sprake is van een specifieke combinatie van symptomen die typisch geacht wordt voor een specifieke schouderaandoening [Miranda 2005]. 559

6 Voor deze categorie geldt dat een verklaring van de schouderpijn volgens een strikt biomedisch model ontbreekt. In de standaard wordt er conform internationale consensus van uitgegaan dat bij chronische pijnklachten van het bewegingsapparaat naast biomedische factoren ook gedragsof psychische factoren een rol kunnen spelen [Vlaeyen 2000, Keefe 2004]. Noot 2 Epidemiologie Huisartsenpraktijk. In de Tweede Nationale Studie (N = ) bedraagt de incidentie van schouderklachten 24 episoden per 1000 patiëntjaren en de prevalentie 35 patiënten per 1000 patiënten per jaar [Van der Linden 2004]. Bot et al. rapporteren, op basis van de gegevens van de Tweede Nationale Studie, 58 consulten per 1000 patiënten per jaar [Bot 2005a]. De incidentie is in de leeftijdscategorie ouder dan 20 jaar groter voor vrouwen dan voor mannen. De incidentie neemt toe met de leeftijd tot de leeftijdscategorie van jaar en neemt daarna geleidelijk af [Bot 2005a]. Algemene bevolking. Uit een bevolkingsonderzoek in Nederland (N = 3664) blijkt dat de éénjaarsprevalentie voor schouderpijn 31% (95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 29,9 tot 32,9%) is en de prevalentie op een willekeurig tijdstip 21% (95%-BI 19,6 tot 21,2%) voor mannen 16% (95%-BI 14,4 tot 19,0%) en voor vrouwen 26% (95%-BI 23,7 tot 27,5%) [Picavet 2003]. In dit onderzoek gaf 41% van de patiënten met schouderklachten aan dat zij in het voorgaande jaar daarvoor de huisarts hadden geraadpleegd. In een systematisch literatuuronderzoek naar prevalentie en incidentie van schouderklachten (18 geïncludeerde onderzoeken) [Luime 2004a] varieerde de éénjaarsprevalentie van 5 tot 47% (3 onderzoeken, steekproefgrootten tussen 445 en 2726) en de puntprevalentie van 7 tot 26% (5 onderzoeken, steekproefgrootten tussen 100 en ). De spreiding van de prevalentie kan worden verklaard doordat in de geïncludeerde onderzoeken verschillende definities voor schouderklachten werden gehanteerd met betrekking tot de duur van de pijn, de aanwezigheid van bewegingsbeperkingen en het ingesloten pijngebied [Luime 2004a]. Werkgerelateerde of arbeidsrelevante schouderklachten. Onderzoek naar de prevalentie van werkgerelateerde of arbeidsrelevante schouderklachten in de huisartsenpraktijk heeft geen duidelijke resultaten opgeleverd. Een systematisch literatuuronderzoek naar mogelijk werkgerelateerde schouderklachten in de huisartsenpraktijk includeerde 22 onderzoeken. Eén van de geïncludeerde onderzoeken (N = 1856) toonde een weekprevalentie van 21%, een ander onderzoek (N = 217) liet een maandprevalentie zien van 18% [Weevers 2005]. Een onderzoek naar nek- en schouderklachten onder 769 werkenden in verpleeghuizen en verzorgingshuizen liet zien dat de jaarlijkse incidentie (16-18%) en prevalentie (32-34%) van schouderklachten in 2 achtereenvolgende jaren ongeveer stabiel blijven [Luime 2005]. Uit dit onderzoek blijkt dat schouderklachten bij deze beroepsgroep vaak een chronisch beloop hebben. Kosten. In een prospectief cohortonderzoek (N = 587) zijn de totale kosten voor schouderklachten gedurende de periode van 6 maanden na het eerste bezoek aan de huisartsenpraktijk geschat op 689 per persoon, waarvan bijna de helft wordt veroorzaakt door ziekteverzuim. Een klein percentage (12%) van de onderzoekspopulatie is verantwoordelijk voor het merendeel (78%) van de totale kosten [Kuijpers 2006a]. Conclusie. Schouderklachten vormen een frequent voorkomende aandoening van het bewegingsapparaat in de huisartsenpraktijk. Noot 3 Beloop Het beloop van schouderklachten in de Nederlandse huisartsenpraktijk is onderzocht in 3 prospectieve cohortonderzoeken bij mensen die de huisarts consulteerden voor een nieuwe episode van een schouderklacht. In een onderzoek (N = 101; follow-up maanden) was 49% klachtenvrij na 6 maanden en 56% na maanden [Winters 1999]. In een ander onderzoek (N = 349; follow-up 12 maanden) bleek 23, 51 en 59% volledig hersteld na respectievelijk 1, 6 en 12 maanden [Van der Windt 1996]. Van de patiënten die na 12 maanden nog klachten rapporteerden, had 60% in de voorafgaande 6 maanden geen hulp van de huisarts ingeroepen voor de klachten. De mediane klachtenduur bedroeg 21 weken. In een derde onderzoek (N = 587; follow-up 6 maanden) was 30% hersteld na 6 weken en 54% na 6 maanden [Kuijpers 2006b]. Conclusie. Van de patiënten die de huisarts consulteren voor schouderklachten is na 6 weken ongeveer 30% hersteld, na 6 maanden 50% en na 12 maanden 60%. Noot 4 Prognostische factoren In een systematisch literatuuronderzoek naar prognostische factoren voor schouderklachten (16 onderzoeken waarvan 4 uitgevoerd in de eerste lijn, N = 770) werden 3 kwalitatief goede onderzoeken geïdentificeerd die in de huisartsenpraktijk zijn uitgevoerd [Kuijpers 2004]. De factor ernstige pijn had sterke bewijskracht voor het voorspellen van langdurige klachten; matige bewijskracht hadden hoge score voor beperkingen in het dagelijks functioneren en langdurige klachten voorafgaand aan het eerste contact. Na deze review zijn nog 4 prognostische onderzoeken in de huisartsenpraktijk uitgevoerd [Kuijpers 2006b, Thomas 2005, Bot 2005b, Feleus 2007]. Kuijpers et al. (N = 587) rapporteerden naast ernstige pijn en al langdurig bestaande klachten ook een geleidelijk begin van de schouderklacht als voorspeller voor het persisteren van klachten 6 weken en 6 maanden na het eerste consult bij de huisarts [Kuijpers 2006b]. Andere voorspellers van persisterende klachten na 6 weken waren psychische problemen, herhaalde schouderbewegingen en de ernst van de nekpijn tijdens het functieonderzoek. Bijkomende lagerugpijn en de ernst van schouderpijn tijdens het functieonderzoek voorspelden het persisteren van klachten na 6 maanden. De prognostische factoren al langdurig bestaande klachten, geleidelijk begin, nekpijn en veel beperkingen bij het eerste consult werden ook gevonden in het onderzoek van Thomas et al. (N = 316; follow-up 12 en 18 maanden) [Thomas 2005]. Conclusie. Er is sterk bewijs dat klachten die al langdurig bestaan bij het eerste consult, ernstige pijn en een geleidelijk ontstaan een meer langdurig beloop voorspellen. Er is eveneens bewijs dat nekpijn, herhaalde bewegingen en de aanwezigheid van ongunstige psychosociale factoren een negatieve invloed hebben op het herstel van schouderklachten. De werkgroep is van mening dat de genoemde prognostische factoren betrokken dienen te worden bij de diagnostiek van schouderklachten en bij het beoordelen van de prognose bij schouderklachten. Noot 5 Aanhoudende klachten Bij aanhoudende of recidiverende schouderklachten dient de huisarts tevens rekening te houden met de navolgende factoren die van invloed kunnen zijn op het voortbestaan van schouderklachten. Functiestoornissen van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang. In circa 36% (209/587) van de gevallen rapporteert de patiënt die in verband met schouderklachten de huisarts bezoekt tevens nekklachten [Kuijpers 2006b]. Functiestoornissen van de cervicale en de thoracale wervelkolom zijn voorspellende factoren voor aanhoudende schouderklachten na 6 weken (odds ratio (OR) 1,7; 95%-BI 1,1 tot 2,6) en 6 maanden (OR 1,6; 95%-BI 1,1 tot 2,2) [Kuijpers 2006b]. Werkgerelateerde of arbeidsrelevante factoren. Het uitvoeren van herhaalde bewegingen is een voor- spellende factor voor aanhoudende schouderklachten na 6 weken (OR 2,1; 95%-BI 1,4 tot 3,1) [Kuijpers 2006b]. Ziekteverzuim. In een prospectief cohortonderzoek in de huisartsenpraktijk onder werkenden met een nieuwe episode van schouderklachten (N = 350; follow-up 6 maanden; follow-uprespons 85%) rapporteerde na 6 maanden 30% (89/298) een periode van ziekteverzuim en 16% (47/298) een periode van ziekteverzuim langer dan 10 dagen [Kuijpers 2006c]. Voorspellende factoren in dit onderzoek waren: langere duur van de ziekteperiode voorafgaand aan het eerste consult, ernstige pijnklachten, ervaren overbelasting tijdens gebruikelijke activiteiten en psychologische klachten. Psychosociale factoren. Internationaal is er consensus dat psychosociale factoren de kans op het voortbestaan van pijnklachten van het bewegingsapparaat kunnen vergroten en het herstel kunnen belemmeren, maar onduidelijk is nog welke psychologische factoren bij huisartspatiënten van invloed zijn op het aanhouden van de schouderklachten [Vlaeyen 2000, Linton 1995]. Er zijn aanwijzingen dat depressieve klachten, piekeren over het pijnprobleem, een passieve copingstijl, somatiseren en negatieve verwachtingen van invloed kunnen zijn op de prognose van schouderklachten [Mallen 2007, Kuijpers 2004, Kuijpers 2006b, Feleus 2007, Bot 2005b]. Kuijpers et al. (N = 587) rapporteerden psychische problemen als voorspeller van persisterende klachten [Kuijpers 2006b]. MacFarlane et al. (N = 92; follow-up 3 jaar) beschreven psychologische stress als een voorspeller van persisterende schouderklachten in de huisartsenpraktijk [Mac- Farlane 1998]. Uit ander onderzoek bleek dat minder vitaliteit en veel piekeren voorspellers zijn voor een ongunstig beloop van nek- en/of schouderklachten (N = 443; follow-up 3 en 12 maanden) [Bot 2005b], en blijkens een onderzoek naar arm-, nek- en schouderklachten (N = 612; follow-up 6 maanden) geldt dit ook voor veel somatiseren en het ervaren van weinig sociale steun [Feleus 2007]. Uit een onderzoek naar de relatie tussen psychologische factoren (catastroferen, stress, somatisatie en vreesvermijdingsgedrag) en aanhoudende klachten na 3 maanden bij patiënten met schouderklachten (N = 587) of lagerugklachten (N = 171), blijkt er een sterker verband te bestaan tussen deze factoren (met uitzondering van vreesvermijdingsgedrag) en aanhoudende rugpijn dan met aanhoudende schouderpijn. Voor patiënten die langer dan 3 maanden klachten hebben, geldt dat er een significante associatie bestaat tussen catastroferende gedachten en aanhoudende schouderklachten [Van der Windt 2007]. Psychologische factoren kunnen tevens betrokken zijn bij werkgerelateerde schouderklachten en bij het ziekteverzuim ten gevolge van schouderklachten [Van der Windt 2000, Bongers 2002, Miranda 2005, Walker-Bone 2005, Kuijpers 2006c, Sim 2006]. Conclusie. Er is bewijs dat functiestoornissen van de cervicothoracale wervelkolom, werkgerelateerde en psychosociale factoren het beloop bij aanhoudende schouderklachten ongunstig kunnen beïnvloeden. De werkgroep is van mening dat de bovenstaande factoren betrokken dienen te worden bij de diagnostiek van schouderklachten en bij het inschatten van het beloop bij schouderklachten. Noot 6 Pathofysiologie Er bestaat nog onduidelijkheid omtrent de pathofysiologie van schouderklachten [Van der Heijden 1999]. Vermoedelijk worden de meeste schouderklachten veroorzaakt door acute of langdurige overbelasting van weke delen, met als gevolg lokale weefselbeschadiging en aseptische ontsteking met zwelling en pijn [Browning 2004, Mitchell 2005, Stevenson 2002]. Op basis van histologisch onderzoek is gevonden dat er bij pijnlijke overbelasting van peesweefsel dikwijls geen sprake is van een tendinitis, maar van een (11) oktober 2008 Huisarts & Wetenschap

7 Noot 7 Classificatie In het verleden zijn vele classificaties voor schouderklachten opgesteld. Diverse auteurs (onder anderen Neer en Cyriax) presenteerden classificaties die berustten op kenmerkende patronen van anamnese en fysisch-diagnostisch onderzoek. Afhankelijk van de auteur werden drie tot acht diagnostische categorieën onderscheitendinose (een verstoring van de continuïteit van het peesweefsel) [Khan 2002]. Tot de mogelijke oorzaken van schouderklachten worden de volgende afwijkingen gerekend: 1) afwijkingen van structuren in de subacromiale ruimte; 2) afwijkingen van het glenohumerale gewricht; 3) glenohumerale instabiliteit; 4) afwijkingen van het acromioclaviculaire of sternoclaviculaire gewricht en 5) functiestoornissen van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang. Daarbij kan leeftijd dienen als een indicator voor de aard van de schouderklacht [Mitchell 2005, Stevenson 2002]: Afwijkingen van de subacromiale ruimte. In de subacromiale ruimte bevinden zich de bursa subacromialis, de pees van de m. supraspinatus (die samen met drie andere spieren de zogeheten rotatorenmanchet oftewel rotatorcuff vormt die de kop van de humerus omvat), en de lange pees van de m. biceps. Schouderklachten waarvan verondersteld wordt dat ze veroorzaakt worden door aandoeningen van subacromiale structuren zijn in de literatuur beschreven onder de namen subacromiaal syndroom, inklemmingssyndroom, impingementsyndroom, painful-arc syndroom en periarthritis humeroscapularis (PHS). Bij schouderklachten in de huisartsenpraktijk gaat het in 80% van de gevallen om afwijkingen in de subacromiale ruimte, verder het subacromiaal impingementsyndroom genoemd [Browning 2004, Stevenson 2002, Arcuni 2000]. Het eerste stadium van een primair subacromiaal impingementsyndroom wordt gekenmerkt door aseptische ontsteking van het peesweefsel; het is een belangrijke bron van klachten bij jongvolwassenen onder de 35 jaar [Stevenson 2002]. Het tweede en derde stadium van het syndroom worden gekenmerkt door respectievelijk partiële en volledige rupturen van de rotatorcuff ten gevolge van calcificatie en degeneratie, en vormen de belangrijkste oorzaken van schouderklachten bij patiënten in de leeftijd boven de 35 jaar [Arcuni 2000, Stevenson 2002, Browning 2004]. Bij circa 20% van de mensen ouder dan 60 jaar kunnen partiële of volledige rupturen worden gevonden, die lang niet altijd gepaard gaan met klachten. Secundaire impingement is een vorm van inklemming van de spieren van de rotatorcuff die naar wordt verondersteld het gevolg is van instabiliteit van het glenohumerale gewricht. Subacromiale impingement leidt in de regel niet tot beperkingen van de passieve beweeglijkheid, maar wordt dikwijls geassocieerd met pijn in (een deel van) het actieve abductietraject [Mitchell 2005]. Pijn tijdens het uitvoeren van taken boven schouderhoogte (werk of sport) is een indicator voor subacromiale impingement, evenals klachten in het traject tussen 60 en 120 abductie/elevatie [Stevenson 2002]. Letsels van de rotatorcuff kunnen gepaard gaan met aseptische ontstekingen van de subacromiale bursa [Gotoh 1998]. Uit een onderzoek (N = 37) waarin patiënten met een partiële cuffruptuur (niet-geperforeerde cuff) en een bursitis subacromialis vergeleken werden met patiënten met een volledige cuffruptuur (geperforeerde cuff) blijkt dat de pijn significant ernstiger is bij patiënten met een niet-geperforeerde cuff [Gotoh 1998]. In een vergelijkend onderzoek (N = 1097) naar het verband tussen zelfgerapporteerde schouderpijn, stoornissen, beperkingen en bevindingen bij MRI, werd geen verband gevonden tussen de pijn of beperkingen en de omvang of de locatie van volledige scheuren van de rotatorcuff, maar wel tussen de pijn of beperkingen en partieel letsel van de supraspinatuspees of een bursitis subacromialis [Krief 2006]. Afwijkingen van het glenohumerale gewricht. Frozen shoulder, oftewel capsulitis adhaesiva, ontstaat door een ontsteking, die meestal idiopatisch is, maar kan ook na een trauma ontstaan. Bij circa 16% van de mensen met schouderklachten die de huisarts consulteren, worden de klachten gekenmerkt door een beperking van de passieve beweeglijkheid [Van der Windt 1995, Stevenson 2002]. Het beeld komt frequenter voor bij men- sen met diabetes mellitus en na een periode van langdurige immobilisatie [Mitchell 2005]. Frozen shoulder wordt gekenmerkt door een progressieve beperking van zowel de actieve als passieve glenohumerale bewegingen [Stevenson 2002]. Er kan onderscheid gemaakt worden tussen 3 fasen: een vroege fase (duur 2 tot 9 maanden) waarin de pijn op de voorgrond staat, een intermediaire fase gekenmerkt door stijfheid en minder pijn (duur 4 tot 12 maanden) en een late herstelfase waarin de beweeglijkheid geleidelijk herstelt (duur 5-24 maanden) [Trojian 2005]. Frozen shoulder komt het meest frequent voor in de leeftijdscategorie van jaar, terwijl artrose van de schouder een beeld is dat vooral gezien wordt bij patiënten boven de 60 jaar [Mitchell 2005]. Glenohumerale instabiliteit. Instabiliteit is een fenomeen dat zich met name voordoet bij overheadsporters of bij het veelvuldig uitvoeren van taken boven schouderhoogte [Belling Sørensen 2000]. Bij instabiliteit van het glenohumerale gewricht, die vaak in combinatie voorkomt met een beschadiging van het labrum (de kraakbeenrand van het glenoïd), kunnen recidiverende klachten ontstaan door luxaties of subluxaties [Luime 2004b]. Bij een luxatie worden de gewrichtsvlakken volledig gescheiden, bij een subluxatie is er sprake van een symptomatische translatie zonder scheiding. Op basis van klinische bevindingen worden de symptomen ingedeeld in een luxatie of een subluxatie in de richting van het defect (anterior, posterior, inferior of multidirectioneel) [Luime 2004b]. Er zijn geen exacte cijfers bekend over de incidentie of prevalentie van schouderluxaties of -subluxaties in de huisartsenpraktijk. De gemiddelde jaarlijkse incidentie van schouderluxaties in Nederland wordt geschat op 32 per inwoners [CBO 2005]. Afwijkingen van het acromioclaviculaire gewricht. Afwijkingen van het acromioclaviculaire gewricht behoren tot de minder frequente oorzaken van schouderklachten. Ze komen meestal voor in de leeftijd tussen 20 en 50 jaar en zijn veelal het gevolg van een trauma of artrose [Mitchell 2005]. De klachten worden gekenmerkt door pijnklachten ter hoogte van het gewricht en soms zwelling [Mitchell 2005]. Functiestoornissen van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang. Langdurige en/of recidiverende schouderklachten komen vaak gecombineerd voor met klachten in de nekregio. In een onderzoek rapporteerde 36% van de patiënten die in verband met schouderklachten de huisarts bezochten tevens nekklachten [Kuijpers 2006b]. In een ander onderzoek werd bij 43% van de patiënten die de huisarts bezochten met schouderklachten een functiestoornis van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang vastgesteld [Sobel 1996]. Bij 22% van deze patiënten met schouderklachten kon géén diagnose worden gesteld op grond van afwijkingen van de structuren in de subacromiale ruimte of het glenohumerale gewricht, maar was er wel sprake van een functiestoornis van de cervicothoracale wervelkolom. In 21% van de gevallen was er sprake van een combinatie van afwijkingen van structuren in het schoudergebied en functiestoornissen van de cervicothoracale wervelkolom [Van der Windt 1995, Sobel 1996]. Conclusie. Subacromiale impingement wordt beschouwd als de meest frequente oorzaak van schouderklachten, gevolgd door afwijkingen van het glenohumerale gewricht. Minder frequente oorzaken zijn afwijkingen van het acromioclaviculaire gewricht en glenohumerale instabiliteit. den, altijd met de pathologische anatomie en functieproblemen als basis voor de uiteindelijke diagnose. De classificaties zijn zelden in de praktijk getoetst. Empirisch onderzoek naar een betrouwbare indeling van schouderaandoeningen in de huisartsenpraktijk werd voor het eerst uitgevoerd door De Jongh [De Jongh 1994]. Een clusteranalyse van de variabelen uit anamnese en lichamelijk onderzoek leverde twee stabiele clusters op: een groep schouderpatiënten gekarakteriseerd door bewegingsbeperking en een groep met pijn. In de pijngroep werd een stabiele subgroep met een pijnlijk traject in de abductie aangetoond. De resultaten van dit onderzoek werden bevestigd door Winters en Groenier [Winters 1997a, Groenier 2003, Groenier 2006]. Na analyse met behulp van non-metric multidimensional scaling door Groenier et al. bleef alleen de dimensie schouderklachten over; de plaats van de patiënten op deze dimensie werd vooral bepaald door de mate van pijn en de mate van bewegingsbeperking. Dit maakt duidelijk dat, gegeven de huidige mogelijkheden voor de huisarts, een gedetailleerde classificatie van schouderklachten in de huisartsenpraktijk op dit moment niet mogelijk is. De voorkeur gaat uit naar een classificatie op basis van anamnestische variabelen (pijn) en variabelen uit het lichamelijk onderzoek, boven een classificatie die berust op onderliggende pathologische anatomische afwijkingen. Deze groepsindeling werd geïntroduceerd in de standaard van Bij onderzoek in de huisartsenpraktijk werden bij 22% van de patiënten met schouderklachten geen bewegingsbeperkingen en geen pijnlijk traject in de abductie gevonden in het anatomisch gebied van de schouder [Sobel 1996]. Wel werden bij deze patiëntengroep functiestoornissen en/of pijn van de cervicale wervelkolom of van de cervicothoracale overgang gevonden. Er zijn vooralsnog geen aanwijzingen dat een meer gedetailleerde indeling leidt tot een ander initieel conservatief beleid in de eerste lijn [Mitchell 2005]. Conclusie. De werkgroep is van mening dat gegeven de huidige mogelijkheden voor de huisarts, een pragmatische indeling van schouderklachten in drie diagnostische groepen een bruikbare en empirisch getoetste indeling is. Noot 8 Recent trauma Patiënten met een ernstiger trauma kunnen zich bij de huisarts presenteren met een standsverandering, vormverandering, zwelling of atrofie van structuren in de schouderregio. Het niet kunnen heffen van de bovenarm kan een teken zijn van een volledige rotatorcuffruptuur. Bedenk dat bij ouderen ook een relatief gering trauma kan leiden tot een ruptuur van de rotatorcuff. Een beperking van de exorotatie na een trauma kan een teken zijn van een zeldzame acute primaire posterieure schouderluxatie [CBO 2005]. Patiënten met schouderklachten na een ernstig acuut trauma met een verdenking op een fractuur, een volledige rotatorcuffruptuur of een ernstige luxatie dienen in het algemeen verwezen te worden voor specialistische diagnostiek en behandeling. Dit valt verder buiten het bestek van deze standaard. Noot 9 Bewegingsonderzoek De abductiebeweging van de schouder wordt zowel actief als passief getest. Een pijnlijk traject in de abductie wijst op een afwijking van een structuur in de subacromiale ruimte. Beperkte beweeglijkheid, gevonden bij onderzoek van zowel de actieve als de passieve exorotatie, is een teken van artrogene klachten van het glenohumerale gewricht en van frozen shoulder [Stevenson 2002]. De interbeoordelaarsovereenstemming tussen fysiotherapeuten is goed voor het beoordelen van de actieve abductiebeweging (κ 0,74; 95%-BI 561