NHG-Standaard Schouderklachten

Transcriptie

1 M08 NHG-Standaard Shouderklahten Tweede herziening Huisarts Wet 2008:51(11): De standaard en de noten zijn geatualiseerd ten opzihte van de vorige versie (Huisarts Wet 1999;42(5):222-31). Winters JC, Van der Windt DAWM, Spinnewijn WEM, De Jongh AC, Van der Heijden GJMG, Buis PAJ, Boeke AJP, Feleus A, Geraets JJXR Belangrijkste wijzigingen Omdat nekklahten, werkgerelateerde en psyhosoiale fatoren het beloop mede kunnen beïnvloeden, wordt aanbevolen deze fatoren bij het beleid te betrekken. Kernboodshappen Traht de klahten te ondersheiden in de volgende driedeling: a shouderklahten mét passieve bewegingsbeperking; b shouderklahten zónder passieve bewegingsbeperking mét een pijnlijk abdutietrajet; overige shouderklahten zónder passieve bewegingsbeperking en zónder pijn in het abdutietrajet. Breid bij nekklahten het bewegingsonderzoek van de shouder uit met aanvullend bewegingsonderzoek van de erviale wervelkolom. Beoordeel of werkgerelateerde fatoren (zoals fysieke belasting) of psyhosoiale fatoren, het herstel mede kunnen beïnvloeden en of de klahten van invloed zijn op het werk (arbeidsrelevant zijn). Behandel stapsgewijs: geef voorlihting, adviezen en zo nodig analgetia; kies, op grond van de driedeling en overi- Inleiding ge bevindingen, als tweede stap bij onvoldoende vermindering van de klahten voor een verlenging van de behandeling met analgetia, een lokale injetie met een ortiosteroïd of een verwijzing voor oefentherapie of manuele therapie; overweeg in geval van werkgerelateerde of arbeidsrelevante klahten overleg met de bedrijfsarts voor een werkplekonderzoek en/of (ergonomishe) adviezen. Deze NHG-Standaard geeft rihtlijnen voor diagnostiek en behandeling van shouderklahten. Onder shouderklahten wordt in deze standaard verstaan: pijn met of zonder bewegingsbeperking van de bovenarm, waarbij de pijn gelokaliseerd is in een (deel van het) gebied dat loopt vanaf de basis van de nek tot aan de elleboog (zie figuur 1) en waarbij de klahten niet het gevolg zijn van een ernstig reent trauma. Het begrip shouderklahten wordt hier tevens gebruikt als (werk)diagnose. 1 In deze standaard is gekozen voor een eenvoudige, pragmatishe en stapsgewijze aanpak. De huisarts beoordeelt de ernst van de klaht en traht op grond van het klinish beeld ondersheid te maken tussen een drietal typen shouderklahten: mét passieve bewegingsbeperking;

2 1214 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 Figuur 1 Het gebied waarbinnen shouderklahten kunnen optreden zónder passieve bewegingsbeperking mét een pijnlijk abdutietrajet; zónder passieve bewegingsbeperking en zónder een pijnlijk abdutietrajet. De ernst van de pijn en de genoemde driedeling zijn van belang voor het bepalen van het stapsgewijze beleid. Er is onvoldoende wetenshappelijk bewijs dat de huisarts op basis van de beshikbare gegevens uit anamnese en funtieonderzoek tot eenduidige onlusies kan komen over een meer gedetailleerde indeling in diagnostishe groepen. Bovendien leidt een meer gedetailleerde indeling in diagnostishe groepen niet tot een ander initieel beleid. Aanvullend onderzoek (röntgenfoto, ehografie) is bij een eerste episode van niet-traumatishe shouderklahten niet zinvol, omdat de uitslag het beleid van de huisarts niet beïnvloedt. De stapsgewijze behandeling bestaat uit het geven van voorlihting en adviezen, en het zo nodig voorshrijven van analgetia. Bij onvoldoende vermindering van de klahten na één tot twee weken analgetiagebruik overweegt de huisarts op grond van de driedeling en overige bevindingen als tweede stap: een verlenging van de behandeling met analgetia; een lokale injetie met een ortiosteroïd (bij ernstige pijn); of een verwijzing voor oefentherapie bij (dreigend) disfuntioneren, dan wel manuele therapie bij shouderklahten in ombinatie met een funtiestoornis van de erviale wervelkolom en de erviothoraale overgang. Bij aanhoudend ziekteverzuim en mogelijke invloed van werkgerelateerde of arbeidsrelevante fatoren informeert de huisarts bij de patiënt wat de afspraken zijn met de bedrijfsarts. Men spreekt van een werkgerelateerde aandoening als er een (vermoede) ausale relatie bestaat tussen werkfatoren en de shouderklaht (invloed van werk op klahten), en van een arbeidsrelevante klaht indien de klahten het funtioneren op het werk beïnvloeden (invloed van klahten op werk). Overleg met de bedrijfsarts kan wenselijk zijn om een gemeenshappelijk beleid af te spreken. Zo nodig kan de bedrijfsarts een werkplekonderzoek laten uitvoeren en/of verwijzen voor ergonomishe adviezen. Ahtergronden Epidemiologie De inidentie van shouderklahten in de Nederlandse huisartsenpraktijk bedraagt ongeveer 24 episoden per 1000 patiëntjaren en de prevalentie ongeveer 35 patiënten per 1000 patiënten per jaar. Een huisarts met een praktijkgrootte van 2500 patiënten wordt gemiddeld driemaal per week geonsulteerd vanwege een shouderklaht. In de alge-

3 M08 Shouderklahten 1215 mene Nederlandse bevolking wordt de jaarlijkse prevalentie van shouderpijn geshat op 31%. 2 Van deze groep is ira 60% vrouw. Beloop Shouderklahten hebben dikwijls een reidiverend en langdurig beloop, en kunnen vooral in de aute fase nadelige gevolgen hebben voor het dagelijks funtioneren en de nahtrust. De mate waarin de klahten het dagelijks funtioneren beperken, hangt vooral samen met de ernst van de pijn bij bewegen en met nahtelijke pijn. Van alle patiënten die in verband met shouderklahten de huisarts bezoeken, geeft na 6 weken ongeveer 30% aan hersteld te zijn, oplopend tot 50% na 6 maanden en 60% na een jaar. Van de patiënten die na een jaar nog aanhoudende klahten rapporteren, heeft 40% in de voorafgaande 6 maanden opnieuw de huisarts voor deze klaht bezoht. 3 Prognose De prognose van shouderklahten is ongunstiger wanneer de klahten bij het eerste onsult al langdurig bestaan of zeer pijnlijk zijn, en wanneer de klahten geleidelijk ontstaan zijn. 4 Bijkomende nekklahten, werkgerelateerde fatoren (fysieke belasting van de shouder met herhaalde bewegingen en werken boven shouderhoogte) en psyhosoiale fatoren (met name depressieve klahten, piekeren over het pijnprobleem, een passieve opingstijl, somatiseren en negatieve verwahtingen) kunnen een ongunstige invloed hebben op het beloop van de klahten. 5 Pathofysiologie Er bestaat nog onduidelijkheid omtrent de fatoren die betrokken zijn bij het ontstaan van shouderklahten. Aangenomen wordt dat aute of langdurige overbelasting van weke delen in dit gebied aanleiding geeft tot lokale weefselbeshadiging en aseptishe ontsteking met zwelling en pijn. De klahten kunnen al dan niet het gevolg zijn van een trauma. Tot de mogelijke oorzaken van shouderklahten worden de volgende afwijkingen gerekend: 6 afwijkingen zoals aseptishe ontstekingen van struturen in de subaromiale ruimte: subaromiaal impingementsyndroom (inklemmingssyndroom), subaromiale bursitis, tendinose, tendinitis of ruptuur (partieel of volledig) van de rotatoruff of van de biepspees; afwijkingen zoals aseptishe ontstekingen van het glenohumerale gewriht: frozen shoulder of apsulitis adhaesiva, traumatishe artritis, artrose; glenohumerale instabiliteit; afwijkingen zoals aseptishe ontstekingen van het aromiolaviulaire of sternolaviulaire gewriht; funtiestoornissen van de erviale wervelkolom en de erviothoraale overgang. Een afwijking in de subaromiale ruimte is veruit de meest voorkomende oorzaak van shouderklahten (80%). De meest frequente shouderaandoeningen in de leeftijd tot 35 jaar zijn traumatishe beshadigingen van de rotatoruff en luxaties of subluxaties van het glenohumerale of aromiolaviulaire gewriht. In de leeftijd van 35 tot 75 jaar komen vooral niet-traumatishe rotatoruffbeshadigingen en aseptishe ontstekingen van subaromiale struturen voor. De kans op niet-traumatishe partiële of totale rupturen neemt sterk toe met de leeftijd. Frozen shoulder komt het meest frequent voor in de leeftijdsategorie van 40 tot 65 jaar, terwijl artrose een beeld is dat vooral gezien wordt bij patiënten boven de 60 jaar. Indeling van shouderklahten De voorkeur gaat uit naar een indeling van shouderklahten op basis van anamnestishe gegevens (pijn) en de bevindingen van het lihamelijk onderzoek. Een lassifiatie die berust op onderliggende pathologishe anatomishe afwijkingen is minder zinvol. Met behulp van anamnese en lihamelijk onderzoek of andere voor de huisarts beshikbare diagnostishe tests en proedures is doorgaans niet preies vast te stellen wat de oorzaak van de shouderklahten is of welke strutuur is aangedaan. Men kan uit het klinish onderzoek ehter wel enige indiatie verkrijgen voor de aard en de lokalisatie. Het klinish beeld laat onderstaande driedeling toe. 7 Shouderklahten mét passieve bewegingsbeperking. Bedoeld wordt een beperking van de bewegingsuitslag in exorotatie- en/of abdutierihting bij passieve tests. Verondersteld wordt dat een beperking van in hoofdzaak de exorotatie samenhangt met een aseptishe ontsteking van het glenohumerale gewrihtskapsel of een degeneratieve afwijking van het glenohumerale gewriht. Een beperking van in hoofdzaak de abdutie zou kunnen samenhangen met een aseptishe ontsteking of degeneratieve afwijking van een strutuur in de subaromiale ruimte. Shouderklahten zónder passieve bewegingsbeperkingen en mét een pijnlijk trajet in de abdutie. Hierbij er-

4 1216 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 vaart de patiënt pijn tijdens een deel van of aan het eind van de atieve en/of passieve abdutie, zonder beperking van de passieve bewegingsuitslag. Verondersteld wordt dat hierbij een of meerdere struturen in de subaromiale ruimte zijn aangedaan. Overige shouderklahten zónder passieve bewegingsbeperkingen en zónder pijn in het abdutietrajet. Hiertoe behoren alle overige shouderklahten waarbij de patiënt geen beperkingen ervaart, maar wel pijn of een gevoel van instabiliteit in het eerder omshreven shoudergebied. Deze shouderklahten kunnen worden toegeshreven aan: instabiliteit van het glenohumerale gewriht; aandoeningen van het aromio- of sternolaviulaire gewriht; funtiestoornissen van de erviale wervelkolom of erviothoraale overgang. In de praktijk blijkt het niet altijd mogelijk de bovengenoemde typen shouderklahten van elkaar te ondersheiden en soms kunnen meerdere problemen naast elkaar bestaan. In zeldzame gevallen kunnen shouderklahten ook veroorzaakt worden door maligne aandoeningen, diafragmaprikkeling, systemishe ziekten, (entraal) neurologishe aandoeningen en uitstralende pijnen vanuit de erviale wervelkolom of vanuit interne organen. Dergelijke shouderklahten vallen buiten het bestek van deze standaard. Ook shouderklahten die het gevolg zijn van een ernstig reent trauma met verdenking op een luxatie, fratuur of volledige ruptuur van de rotatoruff en waarvoor een indiatie bestaat voor direte doorverwijzing naar een medish speialist, worden hier niet verder besproken. 8 Rihtlijnen diagnostiek De huisarts dient een indruk te krijgen van de aanleiding, het type en de ernst van de shouderklaht, mede om bij eventuele vervolgonsulten het beloop te kunnen beoordelen. Inziht in het type van de shouderklaht, bijkomende nekklahten en de ernst van de pijn is vooral van belang bij het overwegen van behandeling met een lokale injetie en bij doorverwijzing voor oefentherapie of manuele therapie. Inziht in werkgerelateerde (zoals fysieke belasting) of arbeidsrelevante fatoren en psyhosoiale fatoren is vooral van belang in verband met het beleid bij aanhoudend ziekteverzuim, onvoldoende herstel of reidiverende shouderklahten (zie verder onder Beleid). Anamnese Besteed aandaht aan: de aanleiding van de shouderklaht (zoals een trauma of provoerende fatoren bij het werk of sporten); zelfmediatie zoals paraetamol of NSAID s. Beoordeel het type van de shouderklahten aan de hand van de volgende vragen: plaats van de pijn, uitstraling in de arm (klahten beperkt tot het shoudergebied?); pijnlijke beperking bij het bewegen van de bovenarm in één of meerdere rihtingen; pijn tijdens (een deel van) het abdutietrajet (shouderklahten zónder bewegingsbeperkingen mét een pijnlijk abdutietrajet); gevoel van instabiliteit, pijn ter hoogte van het aromiolaviulaire of sternolaviulaire gewriht (overige shouderklahten zónder bewegingsbeperkingen en zónder pijn in het abdutietrajet); bijkomende nekklahten. Bepaal de ernst van de shouderklahten: ernst van de pijn en ervaren hinder: verstoring van de nahtrust, liggen op de aangedane kant niet mogelijk, beperkingen in het dagelijks funtioneren, ziekteverzuim (gunstigere prognose bij weinig pijnklahten). Vraag naar fatoren die het beloop van de shouderklahten kunnen beïnvloeden. Gunstige fatoren: auut begin; geen nekklahten. Ongunstige fatoren: veel pijnklahten; langdurige klahten op het moment van het eerste onsult; bijkomende nekklahten; provoerende werkgerelateerde fatoren; klahten die problemen geven op het werk (arbeidsrelevante klahten). Psyhosoiale fatoren. Zelfzorg, gebruik van analgetia en overige behandelingen tot nu toe. Shouderklahten in het verleden: beloop, behandeling en resultaat. Vraag naar werkverzuim en, indien daarvan sprake is, informeer naar afspraken met de bedrijfsarts.

5 M08 Shouderklahten 1217 Lihamelijk onderzoek Laat het bovenlihaam ontbloten zodanig dat de shouder- en nekregio goed te zien is. Inspetie: laat de plaats van de pijn aanwijzen en inspeteer het aangewezen pijnlijke gebied; let op vorm- en standsverandering; vergelijk daarbij met de andere zijde. Bewegingsonderzoek van de shouder; 9 vergelijk daarbij altijd met de andere zijde: atieve abdutie: laat de gestrekte en gesupineerde arm zijwaarts heffen tot naast het hoofd (beperking of pijn in (een deel van) het abdutietrajet); passieve abdutie: omvat de arm ter hoogte van de elleboog en til de gestrekte en gesupineerde arm op tot naast het hoofd (beperking of pijn in (een deel van) het abdutietrajet); passieve exorotatie: omvat de onderarm ter hoogte van de pols, fixeer de elleboog tegen het lihaam en roteer de 90 gebogen arm naar buiten (beperking of pijn in het exorotatietrajet). Bij nekpijn in rust of pijn bij bewegen van de nek wordt het bewegingsonderzoek uitgebreid met atief bewegingsonderzoek van de erviale wervelkolom: anteflexie, retroflexie, rotaties en lateroflexie naar links en rehts om te bepalen of er sprake is van pijn, bewegingsbeperking of uitstraling van pijn naar de arm. Aanvullend onderzoek In de beginfase van een eerste episode van geïsoleerde niet-traumatishe shouderklahten zijn laboratoriumonderzoek en beeldvormend onderzoek (röntgenfoto, ehografie) niet zinvol. 10 Afwijkingen bij beeldvormende diagnostiek komen ook voor bij mensen zonder shouderklahten, met name op oudere leeftijd. Overweeg aanvullend onderzoek (zie ook tabel 1) bij een afwijkend beloop en wanneer na de gebruikelijke behandelstappen geen verandering optreedt. Röntgenonderzoek is geshikt voor het aantonen van subaromiale alifiaties of artrose. Ehografie (en MRI) is geshikt voor het deteteren van partiële of volledige rupturen van de de rotatoruff. De huisarts dient alert te zijn op zeldzame, soms ernstige oorzaken van shouderklahten (zie tabel 1). Deze standaard gaat niet in op de diagnostiek en behandeling van deze oorzaken van shouderklahten. Evaluatie Stel de diagnose shouderklahten op basis van de ernst van de klahten en de bevindingen over het type klaht bij het onderzoek van de shouder. Traht met het oog op het beleid de klahten te ondersheiden in de volgende driedeling. Tabel 1 Mogelijke signalen van een ernstige oorzaak van shouderklahten Houd rekening met een ernstige oorzaak bij vershijnselen die niet passen in het normale beeld en beloop van shouderklahten. Exate rihtlijnen hiervoor zijn niet te geven, maar de meest voorkomende signalen en de daarbij behorende differentiaaldiagnostishe aandoeningen zijn: ernstige en/of persisterende klahten, dubbelzijdige shouderklahten, lihamelijke klahten elders, koorts, malaise of gewihtsverlies, verhoogde CRP of BSE (infetieus proes zoals septishe artritis, polymyalgia rheumatia, interne aandoening zoals holeystitis, metastasen); heftige uitstralende pijn, tintelingen in de arm of hand, samenhangend met nekbewegingen of verminderde kraht van arm- of handspieren (erviaal radiulair syndroom); dyspneu, pijn op de borst (pneumonie, angina petoris, auut oronair syndroom); gewrihtsklahten elders, reumatoïde artritis in de voorgeshiedenis, tekenen van synovitis zoals warmte of koorts (reumatoïde artritis); klahten die niet passen bij de leeftijd, bijvoorbeeld bewegingsbeperkingen op jonge leeftijd.

6 1218 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 Shouderklahten mét beperking bij passief bewegingsonderzoek; maak zo mogelijk een ondersheid tussen voornamelijk beperking van de exorotatie (afwijkingen van het glenohumerale gewriht) en voornamelijk beperking van de abdutie (afwijkingen in het subaromiale gebied). Shouderklahten zónder beperking bij passief bewegingsonderzoek mét pijn in een deel van het abdutietrajet (afwijkingen in het subaromiale gebied). Overige shouderklahten zónder beperking bij passief bewegingsonderzoek en zónder pijn in het abdutietrajet (glenohumerale instabiliteit; afwijkingen in het aromiolaviulaire of sternolaviulaire gewriht; funtiestoornis van de erviale wervelkolom of de erviothoraale overgang). Beoordeel de ernst van de klaht aan de hand van de mate van de pijn en van de ervaren hinder. Is er naast de shouderklaht tevens sprake van nekpijn in rust, pijn bij het bewegen van de nek en bewegingsbeperking bij oriënterend onderzoek van de erviale wervelkolom, houd dan rekening met een bijkomende funtiestoornis van de erviale wervelkolom of de erviothoraale overgang. Beoordeel tevens of werkgerelateerde dan wel psyhosoiale fatoren het beloop mede beïnvloeden en of de klahten arbeidsrelevant zijn, dat wil zeggen van invloed zijn op het funtioneren op het werk. Rihtlijnen beleid De behandeling geshiedt stapsgewijs. De eerste stap bestaat uit het geven van voorlihting en adviezen en het zo nodig voorshrijven van analgetia bij ernstige pijnklahten. Informeer bij werkverzuim naar de ontaten en afspraken met de bedrijfsarts. Overweeg, indien de klahten na één of twee weken analgetiagebruik onvoldoende verminderen, als tweede stap: verlenging van de behandeling met analgetia; lokale injetie met een ortiosteroïd; verwijzing voor oefentherapie of manuele therapie. Ga hierbij uit van de bij de evaluatie gemaakte driedeling en de ernst van de klahten. Bij ernstige pijnklahten riht het beleid zih primair op het verminderen van de pijn en gaat de voorkeur uit naar behandeling met analgetia of een lokale injetie met een ortiosteroïd. Bij minder ernstige pijn en (dreigend) disfuntioneren riht het beleid zih op het beperken of voorkómen van disfuntioneren en gaat de voorkeur uit naar oefentherapie, of manuele therapie wanneer de shouderklahten optreden in ombinatie met een funtiestoornis van de erviale wervelkolom of de erviothoraale overgang. Overweeg zo nodig een ombinatiebehandeling van analgetia of injeties met oefentherapie. Informeer bij aanhoudend ziekteverzuim en een mogelijke rol van werkgerelateerde fatoren naar de afspraken met de bedrijfsarts en overleg zo nodig met de bedrijfsarts om een gemeenshappelijk beleid af te spreken. Overweeg in overleg met de bedrijfsarts een verwijzing voor een werkplekonderzoek of voor (ergonomishe) adviezen van bijvoorbeeld een arbodienst, arbeidsdeskundige, ergotherapeut of (bedrijfs)fysiotherapeut. Voorlihting en niet-mediamenteuze behandeling Leg uit dat de shouderklahten worden veroorzaakt door irritatie of een ontsteking van één van de struturen van de shouder en dat een exate plaats niet met zekerheid is aan te wijzen. Benadruk dat het beloop moeilijk te voorspellen is, maar dat het herstelproes enkele weken tot vaak maanden of een jaar kan duren. Adviseer om vanaf het allereerste moment zelf atief te blijven, deels om de mobiliteit te bewaren en deels om de onditie van de shoudermusulatuur op peil te houden. Geef informatie over de vershillende mogelijkheden om de pijn, de bewegingsbeperkingen en het herstel te beïnvloeden, te weten zelf atief blijven, analgetia, lokale injeties en oefentherapie. Leg uit dat van geen van deze behandelingen vaststaat dat ze op de lange duur het natuurlijke beloop in belangrijke mate beïnvloeden. Raad de patiënt aan om de volgende adviezen voor een stapsgewijze aanpak in aht te nemen: pas bij aute ernstige pijn de dagelijkse ativiteiten voor een korte tijd aan; strikte rust wordt ontraden tenzij minimale bewegingen ernstige pijn veroorzaken; breid daarna de ativiteiten (huishouden, werk, hobby) geleidelijk en stapsgewijs uit en waht niet tot de pijn geheel verdwenen is. Andere mogelijke maatregelen zijn het toepassen van ijs, smeersels of warmte, en het uitvoeren van speiale oefeningen (slingeren, bungelen). Deze interventies zijn ehter onvoldoende onderzoht om een gefundeerde uitspraak te kunnen doen over positieve of negatieve effeten. In aansluiting op de gegeven mondelinge voorlihting kunt u de patiënt de NHG-Patiëntenbrief Shouderklahten meegeven. Deze brief is gebaseerd op de NHG-Standaard, en bevat informatie

7 M08 Shouderklahten 1219 over shouderklahten en de behandeling ervan (voor een overziht van alle NHG-Patiëntenbrieven zie > patiëntenvoorlihting). Mediamenteuze behandeling Analgetia Adviseer desgewenst voor een periode van twee weken paraetamol. Paraetamol is het middel van eerste keuze omdat het een breed veiligheidsprofiel heeft. Geef als tweede keus, of bij onvoldoende resultaat, ibuprofen, dilofena of naproxen. Als de keuze op een NSAID valt, houd dan rekening met eventueel aanwezige omorbiditeit (ardiovasulair, gastro-intestinaal), bijwerkingen en interaties (aetylsaliylzuur), en met voorgaande reatie(s) op NSAID s. In verband met de mogelijke bijwerkingen wordt grote terughoudendheid met NSAID s geadviseerd bij patiënten ouder dan 70 jaar, bij patiënten met een verminderde nierfuntie, hypertensie, hartfalen of atheroslerotish hart- en vaatlijden, en bij patiënten die antistolling gebruiken. Zie voor meer informatie en de omstandigheden waarbij maagbesherming wordt geadviseerd de Farmaotherapeutishe Rihtlijn Pijnbestrijding ( > produten en diensten). 11 Bij enige verbetering kan de behandeling met analgetia zo nodig met één tot twee weken worden verlengd. Lokale injetie met ortiosteroïd Indien de (ernstige) shouderpijn ondanks adviezen en één tot twee weken analgetiagebruik onvoldoende is verminderd, kan de huisarts een lokale injetie met een ortiosteroïd geven. De (pijn)- klahten kunnen hierdoor (sneller) verminderen gedurende een periode van enkele weken tot maanden. Houd rekening met de mogelijkheid dat de pijn eerder verdwijnt dan de bewegingsbeperking. Het type shouderklaht bepaalt de plaats van de lokale injetie. Afhankelijk van de op basis van het bewegingsonderzoek gemaakte indeling kiest de huisarts voor een injetie in de subaromiale ruimte 12 of in het glenohumerale gewriht (intra-artiulair glenohumeraal) 13 Geef een injetie in de subaromiale ruimte, behalve wanneer de bewegingsbeperking in hoofdzaak de exorotatie betreft, geef in dat geval een injetie intra-artiulair glenohumeraal. Zie noot voor informatie over de behandeling van aandoeningen van het aromio-laviulaire gewriht. 14 Neem voor beide injeties 1 ml triaminolonaetonide 40 mg/ml, eventueel in ombinatie met 1-10 ml lidoaïne 10 mg/ml. 15 Voer de injeties als volgt uit: subaromiaal: gebruik een naald van minimaal 5 m en breng deze in ira 2 m onder het midden van de laterale rand van het aromion; voer op tot ruim onder het aromion; glenohumeraal: gebruik een naald van minimaal 5 m en breng deze in ira 1 m onder de dorsolaterale hoek van het aromion; voer op in de rihting van de proessus oraoideus tot de humeruskop; Informeer de patiënt over de kans op bijwerkingen, waarvan de meest voorkomende zijn: enkele dagen meer pijn, opvliegers en soms vaginaal bloedverlies. In de dagen na de injetie is absolute rust of het dragen van een mitella niet nodig. Adviseer de patiënt de arm te blijven bewegen (zie Voorlihting). De injetie kan desgewenst na twee tot vier weken worden herhaald. Heroverweeg bij onvoldoende verbetering de diagnose en de juiste plaatsing van de injetie. Indien er na twee juist geplaatste injeties met een tussenpoos van twee tot vier weken geen verbetering is opgetreden, is verdere behandeling niet zinvol. Het is niet te verwahten dat meer dan drie injeties bij een nieuwe episode van shouderklahten effetief zijn. Consultatie/verwijzing Verwijzing voor oefentherapie of manuele therapie Indien de shouderklahten ondanks adviezen en één tot twee weken analgetiagebruik onvoldoende zijn verminderd, kan de huisarts bij (dreigend) disfuntioneren verwijzen voor oefentherapie, of voor manuele therapie wanneer de shouderklahten gepaard gaan met een funtiestoornis van de erviale wervelkolom of de erviothoraale overgang. 16 Andere behandelingen worden niet aanbevolen. 17,18 Afstemming met de bedrijfsarts Informeer bij aanhoudend ziekteverzuim of indien de klahten mogelijk werkgerelateerd zijn naar de afspraken met de bedrijfsarts. Overleg zo nodig met de bedrijfsarts om een gezamenlijk en passend beleid af te spreken. Overweeg in overleg met de bedrijfsarts een verwijzing voor een werkplekonderzoek en/of ergonomishe adviezen. 19

8 1220 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 Verwijzing naar speialist Verwijs voor nadere diagnostiek (ehografie, MRI of eventueel artrosopie) en/of behandeling (open of artrosopishe hirurgie) naar een speialist met speifieke deskundigheid op het gebied van shouderproblemen. Verwijzing wordt overwogen bij patiënten die ondanks behandeling klahten of belemmeringen blijven houden. Lokale omstandigheden en persoonlijke ervaring van huisarts en patiënt zullen in de dagelijkse praktijk rihting geven aan het verwijsbeleid. 20 Controles Het onderstaande ontroleshema is in hoofdzaak gebaseerd op algemene huisartsgeneeskundige prinipes. Dit betekent dat de huisarts bij het bepalen van het interval en de frequentie van de ontroles rekening houdt met de ernst van de klahten, de inshatting van de prognose en het te verwahten effet van behandeling. Instrueer de patiënt terug te komen in de volgende gevallen: als ernstige pijn niet afneemt; bij koorts na een injetie; als de klahten na twee weken niet zijn verminderd; als er na zes weken geen herstel is van het dagelijks funtioneren. Herhaal bij de ontroles anamnese en onderzoek en beoordeel het effet van de behandeling. Geef zo nodig opnieuw voorlihting over het vaak langdurige beloop van shouderklahten. Bespreek bij aanhoudende klahten en aanwijzingen voor psyhosoiale overbelasting het mogelijke verband daartussen. Heroverweeg de diagnose shouderklahten wanneer de klahten persisteren en/of een afwijkend beloop hebben (zie tabel 1). Totstandkoming In augustus 2006 startte een werkgroep met de herziening van de NHG-Standaard Shouderklahten. De werkgroep bestond uit de volgende leden: dr. J.C. Winters, huisarts te Glimmen; mevrouw dr. D.A.W.M. van der Windt, epidemioloog, EMGO-instituut en afdeling huisartsgeneeskunde VU Medish Centrum Amsterdam; mevrouw dr. W.E.M. Spinnewijn, huisarts te Barendreht; dr. A.C. de Jongh, huisarts te Hellevoetsluis; dr. G.J.M.G. van der Heijden, epidemioloog, Julius Centrum voor Gezondheidswetenshappen en Eerstelijns Geneeskunde, Universitair Medish Centrum Utreht, P.A.J. Buis, huisarts te Harderwijk en dr. A.J.P. Boeke, huisarts te Amsterdam, EMGO-instituut VU Medish Centrum Amsterdam. Er werd geen belangenverstrengeling gemeld. In maart 2008 werd de standaard besproken in een fousgroep van huisartsen-opleiders en artsen in opleiding tot huisarts. In april 2008 werd de ontwerpstandaard voor ommentaar verstuurd naar 50 aselet gekozen huisartsen uit het NHG-ledenbestand. Er werden 17 ommentaarformulieren retour ontvangen. Als referenten bij de standaard traden op: dr. J.W. Willems, orthopedish hirurg, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam; dr. A. Vosmaer, orthopedish hirurg, Ikazia ziekenhuis Rotterdam; prof.dr. R.L. Dierks, hoogleraar klinishe sportgeneeskunde, Universitair Medish Centrum Groningen; dr. H. Anema, bedrijfsarts/ verzekeringsarts, EMGO-instituut VU medish entrum Amsterdam; J.M. Shellingerhout, arts in opleiding tot huisarts en onderzoeker, Erasmus Medish Centrum Rotterdam; prof.dr. P. Wyffels, huisarts, Centrum voor Huisartsgeneeskunde Universiteit Antwerpen; prof.dr. A.L.M. Lagro-Janssen, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Vrouwenstudies Medishe Wetenshappen, Universitair Medish Centrum St. Radboud Nijmegen; A.C. van Loenen, klinish farmaoloog en hoofdredateur Farmaologish Kompas; dr. E. Vermeulen, fysio- en manueel therapeut, Leids Universitair Medish Centrum, namens het Koninklijk Genootshap voor Fysiotherapie; mevrouw J. van Engeldorp-Gastelaars, apotheker namens het Wetenshappelijk Instituut Nederlandse Apothekers, J. Hekman en dr. R. Starmans huisarten namens de NHG- Adviesraad Standaarden, dr. H.C.P.M. van Weert, huisarts, hoofdredateur Huisarts en Wetenshap. Vermelding als referent betekent overigens niet dat iedere referent de standaard inhoudelijk op elk detail ondershrijft. In juli 2008 werd de standaard beommentarieerd en met enkele kleine wijzigingen geautoriseerd door de NHG-Autorisatieommissie. De begeleiding van de werkgroep en de eindredatie berustten bij mevrouw dr. A. Feleus, gezondheidswetenshapper en dr. J.J.X.R. Geraets, epidemioloog/gezondheidswetenshapper/fysiotherapeut, beiden wetenshappelijk medewerker van de afdeling Rihtlijnontwikkeling en Wetenshap van het NHG Nederlands Huisartsen Genootshap

9 M08 Shouderklahten 1221 Noot 1 Begripsbepaling In deze standaard is gekozen voor een terminologie en een lassifiatie van shouderklahten die het best past bij de huisartsenpraktijk. De terminologie in de standaard is analoog aan die van andere internationale rihtlijnen en onsensus afspraken [New Zealand Guidelines Group 2004, Steinbah 2005, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde 2003, Huisstede 2007]. Langdurige en/of reidiverende shouderklahten komen vaak geombineerd voor met klahten in de nekregio of andere delen van de arm. In deze standaard worden nekklahten besproken voor zover zij een direte relatie hebben met de shouderklaht en met het beleid door de huisarts. In lijn met de rihtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde wordt in deze standaard ondersheid gemaakt tussen werkgerelateerde klahten (invloed van werk op klahten) en arbeidsrelevante klahten (invloed van klahten op werk) [Nederlandse Vereniging voor Arbeidsen Bedrijfsgeneeskunde 2003]. Het is in lijn met de adviezen van de Gezondheidsraad en met de ICF-lassifiatie van de World Health Organization dat funtioneren en (arbeids-)- partiipatie in rihtlijnen uitgangspunt voor diagnostiek en behandeling dient te zijn. [Gezondheidsraad 2005, World Health Organization 2001]. In Nederland bestaat er multidisiplinaire onsensus om langdurige arbeidsrelevante klahten van arm, nek of shouder die niet het gevolg zijn van een auut trauma of een systeem ziekte te benoemen als CANS (Complaints of the Arm, Nek and/or Shoulder) [Huisstede 2007]. Langdurige en reidiverende shouderklahten komen tevens voor zonder dat er sprake is van een speifieke ombinatie van symptomen die typish geaht wordt voor een speifieke shouderaandoening [Miranda 2005]. Voor deze ategorie geldt dat een verklaring van de shouderpijn volgens een strikt biomedish model ontbreekt. In de standaard wordt er onform internationale onsensus van uitgegaan dat bij hronishe pijnklahten van het bewegingsapparaat naast biomedishe fatoren ook gedrags- of psyhishe fatoren een rol kunnen spelen [Vlaeyen 2000, Keefe 2004]. Noot 2 Epidemiologie Huisartsenpraktijk. In de Tweede Nationale Studie (N = ) bedraagt de inidentie van shouderklahten 24 episoden per 1000 patiëntjaren en de prevalentie 35 patiënten per 1000 patiënten per jaar [Van der Linden 2004]. Bot et al. rapporteren, op basis van de gegevens van de Tweede Nationale Studie, 58 onsulten per 1000 patiënten per jaar [Bot 2005a]. De inidentie is in de leeftijdsategorie ouder dan 20 jaar groter voor vrouwen dan voor mannen. De inidentie neemt toe met de leeftijd tot de leeftijdsategorie van jaar en neemt daarna geleidelijk af [Bot 2005a]. Algemene bevolking. Uit een bevolkingsonderzoek in Nederland (N = 3664) blijkt dat de éénjaarsprevalentie voor shouderpijn 31% (95%-betrouwbaarheidsinterval (BI) 29,9 tot 32,9%) is en de prevalentie op een willekeurig tijdstip 21% (95%-BI 19,6 tot 21,2%) voor mannen 16% (95%-BI 14,4 tot 19,0%) en voor vrouwen 26% (95%-BI 23,7 tot 27,5%) [Piavet 2003]. In dit onderzoek gaf 41% van de patiënten met shouderklahten aan dat zij in het voorgaande jaar daarvoor de huisarts hadden geraadpleegd. In een systematish literatuuronderzoek naar prevalentie en inidentie van shouderklahten (18 geïnludeerde onderzoeken) [Luime 2004a] varieerde de éénjaarsprevalentie van 5 tot 47% (3 onderzoeken, steekproefgrootten tussen 445 en 2726) en de puntprevalentie van 7 tot 26% (5 onderzoeken, steekproefgrootten tussen 100 en ). De spreiding van de prevalentie kan worden verklaard doordat in de geïnludeerde onderzoeken vershillende definities voor shouderklahten werden gehanteerd met betrekking tot de duur van de pijn, de aanwezigheid van bewegingsbeperkingen en het ingesloten pijngebied [Luime 2004a]. Werkgerelateerde of arbeidsrelevante shouderklahten. Onderzoek naar de prevalentie van werkgerelateerde of arbeidsrelevante shouderklahten in de huisartsenpraktijk heeft geen duidelijke resultaten opgeleverd. Een systematish literatuuronderzoek naar mogelijk werkgerelateerde shouderklahten in de huisartsenpraktijk inludeerde 22 onderzoeken. Eén van de geïnludeerde onderzoeken (N = 1856) toonde een weekprevalentie van 21%, een ander onderzoek (N = 217) liet een maandprevalentie zien van 18% [Weevers 2005]. Een onderzoek naar nek- en shouderklahten onder 769 werkenden in verpleeghuizen en verzorgingshuizen liet zien dat de jaarlijkse inidentie (16-18%) en prevalentie (32-34%) van shouderklahten in 2 ahtereenvolgende jaren ongeveer stabiel blijven [Luime 2005]. Uit dit onderzoek blijkt dat shouderklahten bij deze beroepsgroep vaak een hronish beloop hebben. Kosten. In een prospetief ohortonderzoek (N = 587) zijn de totale kosten voor shouderklahten gedurende de periode van 6 maanden na het eerste bezoek aan de huisartsenpraktijk geshat op Y 689 per persoon, waarvan bijna de helft wordt veroorzaakt door ziekteverzuim. Een klein perentage (12%) van de onderzoekspopulatie is verantwoordelijk voor het merendeel (78%) van de totale kosten [Kuijpers 2006a]. Conlusie. Shouderklahten vormen een frequent voorkomende aandoening van het bewegingsapparaat in de huisartsenpraktijk. Noot 3 Beloop Het beloop van shouderklahten in de Nederlandse huisartsenpraktijk is onderzoht in 3 prospetieve ohortonderzoeken bij mensen die de huisarts onsulteerden voor een nieuwe episode van een shouderklaht. In een onderzoek (N = 101; follow-up maanden) was 49% klahtenvrij na 6 maanden en 56% na maanden [Winters 1999]. In een ander onderzoek (N = 349; follow-up 12 maanden) bleek 23, 51 en 59% volledig hersteld na respetievelijk 1, 6 en 12 maanden [Van der Windt 1996]. Van de patiënten die na 12 maanden nog klahten rapporteerden, had 60% in de voorafgaande 6 maanden geen hulp van de huisarts ingeroepen voor de klahten. De mediane klahtenduur bedroeg 21 weken. In een derde onderzoek (N = 587; follow-up 6 maanden) was 30% hersteld na 6 weken en 54% na 6 maanden [Kuijpers 2006b]. Conlusie. Van de patiënten die de huisarts onsulteren voor shouderklahten is na 6 weken ongeveer 30% hersteld, na 6 maanden 50% en na 12 maanden 60%. Noot 4 Prognostishe fatoren In een systematish literatuuronderzoek naar prognostishe fatoren voor shouderklahten (16 onderzoeken waarvan 4 uitgevoerd in de eerste lijn, N = 770) werden 3 kwalitatief goede onderzoeken geïdentifieerd die in de huisartsenpraktijk zijn uitgevoerd [Kuijpers 2004]. De fator ernstige pijn had sterke bewijskraht voor het voorspellen van langdurige klahten; matige bewijskraht hadden hoge sore voor beperkingen in het dagelijks funtioneren en langdurige klahten voorafgaand aan het eerste ontat. Na deze review zijn nog 4 prognostishe onderzoeken in de huisartsenpraktijk uitgevoerd [Kuijpers 2006b, Thomas 2005, Bot 2005b, Feleus 2007]. Kuijpers et al. (N = 587) rapporteerden naast ernstige pijn en al langdurig bestaande klahten ook een geleidelijk begin van de shouderklaht als voorspeller voor het persisteren van klahten 6 weken en 6 maanden na het eerste onsult bij de huisarts [Kuijpers 2006b]. Andere voorspellers van persisterende klahten na 6 weken waren psyhishe problemen, herhaalde shouderbewegingen en de ernst van de nekpijn tijdens het funtieonderzoek. Bijkomende lagerugpijn en de ernst van shouderpijn tijdens het funtieonderzoek voorspelden het persisteren van klahten na 6 maanden. De prognostishe fatoren al langdurig bestaande klahten, geleidelijk begin, nekpijn en veel beper-

10 1222 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 kingen bij het eerste onsult werden ook gevonden in het onderzoek van Thomas et al. (N = 316; follow-up 12 en 18 maanden) [Thomas 2005]. Conlusie. Er is sterk bewijs dat klahten die al langdurig bestaan bij het eerste onsult, ernstige pijn en een geleidelijk ontstaan een meer langdurig beloop voorspellen. Er is eveneens bewijs dat nekpijn, herhaalde bewegingen en de aanwezigheid van ongunstige psyhosoiale fatoren een negatieve invloed hebben op het herstel van shouderklahten. De werkgroep is van mening dat de genoemde prognostishe fatoren betrokken dienen te worden bij de diagnostiek van shouderklahten en bij het beoordelen van de prognose bij shouderklahten. Noot 5 Aanhoudende klahten Bij aanhoudende of reidiverende shouderklahten dient de huisarts tevens rekening te houden met de navolgende fatoren die van invloed kunnen zijn op het voortbestaan van shouderklahten. Funtiestoornissen van de erviale wervelkolom of de erviothoraale overgang. In ira 36% (209/587) van de gevallen rapporteert de patiënt die in verband met shouderklahten de huisarts bezoekt tevens nekklahten [Kuijpers 2006b]. Funtiestoornissen van de erviale en de thoraale wervelkolom zijn voorspellende fatoren voor aanhoudende shouderklahten na 6 weken (odds ratio (OR) 1,7; 95%-BI 1,1 tot 2,6) en 6 maanden (OR 1,6; 95%-BI 1,1 tot 2,2) [Kuijpers 2006b]. Werkgerelateerde of arbeidsrelevante fatoren. Het uitvoeren van herhaalde bewegingen is een voorspellende fator voor aanhoudende shouderklahten na 6 weken (OR 2,1; 95%-BI 1,4 tot 3,1) [Kuijpers 2006b]. Ziekteverzuim. In een prospetief ohortonderzoek in de huisartsenpraktijk onder werkenden met een nieuwe episode van shouderklahten (N = 350; follow-up 6 maanden; follow-uprespons 85%) rapporteerde na 6 maanden 30% (89/298) een periode van ziekteverzuim en 16% (47/298) een periode van ziekteverzuim langer dan 10 dagen [Kuijpers 2006]. Voorspellende fatoren in dit onderzoek waren: langere duur van de ziekteperiode voorafgaand aan het eerste onsult, ernstige pijnklahten, ervaren overbelasting tijdens gebruikelijke ativiteiten en psyhologishe klahten. Psyhosoiale fatoren. Internationaal is er onsensus dat psyhosoiale fatoren de kans op het voortbestaan van pijnklahten van het bewegingsapparaat kunnen vergroten en het herstel kunnen belemmeren, maar onduidelijk is nog welke psyhologishe fatoren bij huisartspatiënten van invloed zijn op het aanhouden van de shouderklahten [Vlaeyen 2000, Linton 1995]. Er zijn aanwijzingen dat depressieve klahten, piekeren over het pijnprobleem, een passieve opingstijl, somatiseren en negatieve verwahtingen van invloed kunnen zijn op de prognose van shouderklahten [Mallen 2007, Kuijpers 2004, Kuijpers 2006b, Feleus 2007, Bot 2005b]. Kuijpers et al. (N = 587) rapporteerden psyhishe problemen als voorspeller van persisterende klahten [Kuijpers 2006b]. MaFarlane et al. (N = 92; follow-up 3 jaar) beshreven psyhologishe stress als een voorspeller van persisterende shouderklahten in de huisartsenpraktijk [MaFarlane 1998]. Uit ander onderzoek bleek dat minder vitaliteit en veel piekeren voorspellers zijn voor een ongunstig beloop van nek- en/of shouderklahten (N = 443; follow-up 3 en 12 maanden) [Bot 2005b], en een onderzoek naar arm-, nek- en shouderklahten (N = 612; follow-up 6 maanden) zijn dit veel somatiseren en het ervaren van weinig soiale steun [Feleus 2007]. Uit een onderzoek naar de relatie tussen psyhologishe fatoren (atastroferen, stress, somatisatie en vreesvermijdingsgedrag) en aanhoudende klahten na 3 maanden bij patiënten met shouderklahten (N = 587) of lagerugklahten (N = 171), blijkt er een sterker verband te bestaan tussen deze fatoren (met uitzondering van vreesvermijdingsgedrag) en aanhoudende rugpijn dan met aanhoudende shouderpijn. Voor patiënten die langer dan 3 maanden klahten hebben, geldt dat er een signifiante assoiatie bestaat tussen atastroferende gedahten en aanhoudende shouderklahten [Van der Windt 2007]. Psyhologishe fatoren kunnen tevens betrokken zijn bij werkgerelateerde shouderklahten en bij het ziekteverzuim ten gevolge van shouderklahten [Van der Windt 2000, Bongers 2002, Miranda 2005, Walker-Bone 2005, Kuijpers 2006, Sim 2006]. Conlusie. Er is bewijs dat funtiestoornissen van de erviothoraale wervelkolom, werkgerelateerde en psyhosoiale fatoren het beloop bij aanhoudende shouderklahten ongunstig kunnen beïnvloeden. De werkgroep is van mening dat de bovenstaande fatoren betrokken dienen te worden bij de diagnostiek van shouderklahten en bij het inshatten van het beloop bij shouderklahten. Noot 6 Pathofysiologie Er bestaat nog onduidelijkheid omtrent de pathofysiologie van shouderklahten [Van der Heijden 1999]. Vermoedelijk worden de meeste shouderklahten veroorzaakt door aute of langdurige overbelasting van weke delen, met als gevolg lokale weefselbeshadiging en aseptishe ontsteking met zwelling en pijn [Browning 2004, Mithell 2005, Stevenson 2002]. Op basis van histologish onderzoek is gevonden dat er bij pijnlijke overbelasting van peesweefsel dikwijls geen sprake is van een tendinitis, maar van een tendinose (een verstoring van de ontinuïteit van het peesweefsel) [Khan 2002]. Tot de mogelijke oorzaken van shouderklahten worden de volgende afwijkingen gerekend: 1) afwijkingen van struturen in de subaromiale ruimte; 2) afwijkingen van het glenohumerale gewriht; 3) glenohumerale instabiliteit; 4) afwijkingen van het aromiolaviulaire of sternolaviulaire gewriht en 5) funtiestoornissen van de erviale wervelkolom of de erviothoraale overgang. Daarbij kan leeftijd dienen als een indiator voor de aard van de shouderklaht [Mithell 2005, Stevenson 2002]: Afwijkingen van de subaromiale ruimte. In de subaromiale ruimte bevinden zih de bursa subaromialis, de pees van de m. supraspinatus (die samen met drie andere spieren de zogeheten rotatorenmanhet oftewel rotatoruff vormt die de kop van de humerus omvat), en de lange pees van de m. bieps. Shouderklahten waarvan verondersteld wordt dat ze veroorzaakt worden door aandoeningen van subaromiale struturen zijn in de literatuur beshreven onder de namen subaromiaal syndroom, inklemmingssyndroom, impingementsyndroom, painful-ar syndroom of periarthritis humerosapularis (PHS). Bij shouderklahten in de huisartsenpraktijk gaat het in 80% van de gevallen om afwijkingen in de subaromiale ruimte, verder het subaromiaal impingementsyndroom genoemd [Browning 2004, Stevenson 2002, Aruni 2000]. Het eerste stadium van een primair subaromiaal impingementsyndroom wordt gekenmerkt door aseptishe ontsteking van het peesweefsel; het vormt een belangrijke bron van klahten bij jongvolwassenen onder de 35 jaar [Stevenson 2002]. Het tweede en het derde stadium van het syndroom worden gekenmerkt door respetievelijk partiële en volledige rupturen van de rotatoruff ten gevolge van alifiatie en degeneratie, en vormen de belangrijkste oorzaken van shouderklahten bij patiënten in de leeftijd boven de 35 jaar [Aruni 2000, Stevenson 2002, Browning 2004]. Bij ira 20% van de mensen ouder dan 60 jaar kunnen partiële of volledige rupturen worden gevonden, die lang niet altijd gepaard gaan met klahten. Seundaire impingement is een vorm van inklemming van de spieren van de rotatoruff die naar wordt verondersteld het gevolg is van instabiliteit van het glenohumerale gewriht. Subaromiale impingement leidt in de regel niet tot beperkingen van de passieve beweeglijkheid, maar wordt dikwijls geassoieerd met pijn in (een deel van) het atieve abdutietrajet [Mithell 2005]. Pijn tijdens het uitvoeren van taken boven

11 M08 Shouderklahten 1223 shouderhoogte (werk of sport) is een indiator voor subaromiale impingement, evenals klahten in het trajet tussen 60 en 120 abdutie/elevatie [Stevenson 2002]. Letsels van de rotatoruff kunnen gepaard gaan met aseptishe ontstekingen van de subaromiale bursa [Gotoh 1998]. Uit een onderzoek (N = 37) waarin patiënten met een partiële uffruptuur (niet-geperforeerde uff) en een bursitis subaromialis vergeleken werden met patiënten met een volledige uffruptuur (geperforeerde uff) blijkt dat de pijn signifiant ernstiger is bij patiënten met een niet-geperforeerde uff [Gotoh 1998]. In een vergelijkend onderzoek (N = 1097) naar het verband tussen zelfgerapporteerde shouderpijn, stoornissen, beperkingen en bevindingen bij MRI, werd geen verband gevonden tussen de pijn of beperkingen en de omvang of de loatie van volledige sheuren van de rotatoruff, maar wel tussen de pijn of beperkingen en partieel letsel van de supraspinatuspees of een bursitis subaromialis [Krief 2006]. Afwijkingen van het glenohumerale gewriht. Frozen shoulder, ofwel apsulitis adhaesiva, ontstaat door een ontsteking, die meestal idiopatish is, maar kan ook na een trauma ontstaan. Bij ira 16% van de mensen met shouderklahten die de huisarts onsulteren, worden de klahten gekenmerkt door een beperking van de passieve beweeglijkheid [Van der Windt 1995, Stevenson 2002]. Het beeld komt frequenter voor bij mensen met diabetes mellitus en na een periode van langdurige immobilisatie [Mithell 2005]. Frozen shoulder wordt gekenmerkt door een progressieve beperking van zowel de atieve als passieve glenohumerale bewegingen [Stevenson 2002]. Er kan ondersheid gemaakt worden tussen 3 fasen: een vroege fase (duur 2 tot 9 maanden) waarin de pijn op de voorgrond staat, een intermediaire fase gekenmerkt door stijfheid en minder pijn (duur 4 tot 12 maanden) en een late herstelfase waarin de beweeglijkheid geleidelijk herstelt (duur 5-24 maanden) [Trojian 2005]. Frozen shoulder komt het meest frequent voor in de leeftijdsategorie van jaar, terwijl artrose van de shouder een beeld is dat vooral gezien wordt bij patiënten boven de 60 jaar [Mithell 2005]. Glenohumerale instabiliteit. Instabiliteit is een fenomeen dat zih met name voordoet bij overheadsporters of bij het veelvuldig uitvoeren van taken boven shouderhoogte [Belling Sørensen 2000]. Bij instabiliteit van het glenohumerale gewriht, die vaak in ombinatie voorkomt met een beshadiging van het labrum (de kraakbeenrand van het glenoïd), kunnen reidiverende klahten ontstaan door luxaties of subluxaties [Luime 2004b]. Bij een luxatie worden de gewrihtsvlakken volledig gesheiden, bij een subluxatie is er sprake van een symptomatishe translatie zonder sheiding. Op basis van klinishe bevindingen worden de symptomen ingedeeld in een luxatie of een subluxatie in de rihting van het defet (anterior, posterior, inferior of multidiretioneel) [Luime 2004b]. Er zijn geen exate ijfers bekend over de inidentie of prevalentie van shouderluxaties of -subluxaties in de huisartsenpraktijk. De gemiddelde jaarlijkse inidentie van shouderluxaties in Nederland wordt geshat op 32 per inwoners [CBO 2005]. Afwijkingen van het aromiolaviulaire gewriht. Afwijkingen van het aromiolaviulaire gewriht behoren tot de minder frequente oorzaken van shouderklahten. Ze komen meestal voor in de leeftijd tussen 20 en 50 jaar en zijn veelal het gevolg van een trauma of artrose [Mithell 2005]. De klahten worden gekenmerkt door pijnklahten ter hoogte van het gewriht en soms zwelling [Mithell 2005]. Funtiestoornissen van de erviale wervelkolom of de erviothoraale overgang. Langdurige en/of reidiverende shouderklahten komen vaak geombineerd voor met klahten in de nekregio. In een onderzoek rapporteerde 36% van de patiënten die in verband met shouderklahten de huisarts bezohten tevens nekklahten [Kuijpers 2006b]. In een ander onderzoek werd bij 43% van de patiënten die de huisarts bezohten met shouderklahten een funtiestoornis van de erviale wervelkolom of de erviothoraale overgang vastgesteld [Sobel 1996]. Bij 22% van deze patiënten met shouderklahten kon géén diagnose worden gesteld op grond van afwijkingen van de struturen in de subaromiale ruimte of het glenohumerale gewriht, maar was er wel sprake van een funtiestoornis van de erviothoraale wervelkolom. In 21% van de gevallen was er sprake van een ombinatie van afwijkingen van struturen in het shoudergebied en funtiestoornissen van de erviothoraale wervelkolom [Van der Windt 1995, Sobel 1996]. Conlusie. Subaromiale impingement wordt beshouwd als de meest frequente oorzaak van shouderklahten, gevolgd door afwijkingen van het glenohumerale gewriht. Minder frequente oorzaken zijn afwijkingen van het aromiolaviulaire gewriht en glenohumerale instabiliteit. Noot 7 Classifiatie In het verleden zijn vele lassifiaties voor shouderklahten opgesteld. Diverse auteurs (onder anderen Neer en Cyriax) presenteerden lassifiaties die berustten op kenmerkende patronen van anamnese en fysish-diagnostish onderzoek. Afhankelijk van de auteur werden drie tot aht diagnostishe ategorieën ondersheiden, altijd met de pathologishe anatomie en funtieproblemen als basis voor de uiteindelijke diagnose. De lassifiaties zijn zelden in de praktijk getoetst. Empirish onderzoek naar een betrouwbare indeling van shouderaandoeningen in de huisartsenpraktijk werd voor het eerst uitgevoerd door De Jongh [De Jongh 1994]. Een lusteranalyse van de variabelen uit anamnese en lihamelijk onderzoek leverde twee stabiele lusters op: een groep shouderpatiënten gekarakteriseerd door bewegingsbeperking en een groep met pijn. In de pijngroep werd een stabiele subgroep met een pijnlijk trajet in de abdutie aangetoond. De resultaten van dit onderzoek werden bevestigd door Winters en Groenier [Winters 1997a, Groenier 2003, Groenier 2006]. Na analyse met behulp van non-metri multidimensional saling door Groenier et al. bleef alleen de dimensie shouderklahten over; de plaats van de patiënten op deze dimensie werd vooral bepaald door de mate van pijn en de mate van bewegingsbeperking. Dit maakt duidelijk dat, gegeven de huidige mogelijkheden voor de huisarts, een gedetailleerde lassifiatie van shouderklahten in de huisartsenpraktijk op dit moment niet mogelijk is. De voorkeur gaat uit naar een lassifiatie op basis van anamnestishe variabelen (pijn) en variabelen uit het lihamelijk onderzoek, boven een lassifiatie die berust op onderliggende pathologishe anatomishe afwijkingen. Deze groepsindeling werd geïntrodueerd in de standaard van Bij onderzoek in de huisartsenpraktijk werd bij 22% van de patiënten met shouderklahten geen bewegingsbeperkingen en geen pijnlijk trajet in de abdutie gevonden in het anatomish gebied van de shouder [Sobel 1996]. Wel werden bij deze patiëntengroep funtiestoornissen en/of pijn van de erviale wervelkolom of van de erviothoraale overgang gevonden. Er zijn vooralsnog geen aanwijzingen dat een meer gedetailleerde indeling leidt tot een ander initieel onservatief beleid in de eerste lijn [Mithell 2005]. Conlusie. De werkgroep is van mening dat gegeven de huidige mogelijkheden voor de huisarts, een pragmatishe indeling van shouderklahten in drie diagnostishe groepen een bruikbare en empirish getoetste indeling is. Noot 8 Reent trauma Patiënten met een ernstiger trauma kunnen zih bij de huisarts presenteren met een standsverandering, vormverandering, zwelling of atrofie van struturen in de shouderregio. Het niet kunnen heffen van de bovenarm kan een teken zijn van een volledige rotatoruffruptuur. Bedenk dat bij ouderen ook een relatief gering trauma kan leiden tot een ruptuur van

12 1224 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 de rotatoruff. Een beperking van de exorotatie na een trauma kan een teken zijn van een zeldzame aute primaire posterieure shouderluxatie [CBO 2005]. Patiënten met shouderklahten na een ernstig auut trauma met een verdenking op een fratuur, een volledige rotatoruffruptuur of een ernstige luxatie dienen in het algemeen verwezen te worden voor speialistishe diagnostiek en behandeling. Dit valt verder buiten het bestek van deze standaard. Noot 9 Bewegingsonderzoek De abdutiebeweging van de shouder wordt zowel atief als passief getest. Een pijnlijk trajet in de abdutie wijst op een afwijking van een strutuur in de subaromiale ruimte. Beperkte beweeglijkheid, gevonden bij onderzoek van zowel de atieve als de passieve exorotatie, is een teken van artrogene klahten van het glenohumerale gewriht en van frozen shoulder [Stevenson 2002]. De interbeoordelaarsovereenstemming tussen fysiotherapeuten is goed voor het beoordelen van de atieve abdutiebeweging (κ 0,74; 95%-BI 0,63 tot 0,82) en redelijk voor de passieve abdutiebeweging (κ 0,60; 95%-BI 0,48 tot 0,72), de passieve exorotatie (κ 0,55; 95%-BI 0,43 tot 0,67) en voor het beoordelen van een pijnlijk trajet tijdens de abdutie (κ 0,58; 95%-BI 0,47 tot 0,69) [De Winter 1999]. Het uitvoeren van overige tests, zoals weerstandstests, horizontale addutie, passieve endorotatie en beoordelen van het eindgevoel is niet nodig. De betekenis en interpretatie is onvoldoende gevalideerd en de interbeoordelaarsovereenstemming is laag [De Winter 1999]. Deze bevindingen leveren onvoldoende extra informatie op om onsequenties voor het beleid te hebben. Noot 10 Aanvullend onderzoek De kans is gering dat beeldvormende diagnostiek van shouderklahten in de beginfase het onservatieve beleid door de huisarts kan verbeteren [Mithell 2005]. Bovendien komen veel afwijkingen voor bij asymptomatishe patiënten en kan het verrihten van niet-gerihte aanvullende diagnostiek het aantal verwijzingen voor medish speialistishe behandeling onnodig verhogen [Sher 1995, Mithell 2005]. Een standaard anteroposterieure röntgenopname, eventueel in exorotatie en endorotie, aangevuld met een axiale opname, is geshikt voor het aantonen van subariomiale alifiatie bij subaromiale impingementklahten. Ehografie en MRI zijn geshikt voor het diagnostieren van rupturen van de rotatoruff en de biepspees bij een auut letsel, en voor personen ouder dan 35 jaar met subaute of langdurige klahten met verdenking op een uffruptuur of impingement [Steinbah 2005, New Zealand Guidelines Group 2004]. Uit een review blijkt dat ehografie (38 ohortonderzoeken) kosteneffetiever is in de diagnostiek van volledige uffrupturen dan MRI (29 ohortonderzoeken), bij vergelijkbare testeigenshappen. De gepoolde sensitiviteit van ehografie was 0,87 (95%-BI 0,84 tot 0,89), die van MRI was 0,89 (95%-BI 0,86 tot 0,92), de gepoolde speifiiteit was respetievelijk 0,96 (95%-BI 0,94 tot 0,97) en 0,93 (95%-BI 0,91 tot 0,95). Ehografie is mogelijk sensitiever dan MRI het deteteren van partiële sheuren van de rotatoruff (sensitiviteit respetievelijk 0,67 (95%-BI 0,61 tot 0,73) en 0,44 (95%-BI 0,36 tot 0,51) [Diehr 2006, Dinnes 2003]. Ehografie is minder geshikt voor onderzoek van dieper gelegen shouderstruturen. MRI is geshikter voor het diagnostieren van oulte fraturen, afwijkingen van het aromiolaviulaire gewriht en een labrumdefet bij instabiliteit [Steinbah 2005]. Conlusie. Beeldvormende diagnostiek is bij het merendeel van de niet-traumatishe shouderklahten in eerste instantie niet zinvol, omdat de uitslag doorgaans geen invloed heeft op het beleid van de huisarts. Bij aanhoudende klahten, een afwijkend beeld en/of beloop kan aanvullend onderzoek overwogen worden. Noot 11 Farmaotherapeutishe rihtlijn Voor de ahtergronden van mediamenteuze pijnbestrijding in het algemeen wordt verwezen naar de Farmaotherapeutishe Rihtlijn Pijnbestrijding [Verduijn 2007]. Noot 12 Cortiosteroïdinjeties subaromiaal Subaromiale ortiosteroïdinjeties versus plaebo. Arroll en Goodyear-Smith onludeerden in hun meta-analyse (N = 227) op basis van de gepoolde resultaten van 5 van de 7 geïnludeerde onderzoeken dat subaromiale ortiosteroïdinjeties meer effet hebben op het herstel dan een plaebobehandeling bij een tendinitis van de rotatoruff, met een relatief risio (RR) van 3,08 (95%-BI 1,94 tot 4,87) bij een follow-upduur van 9 maanden, en een number needed to treat (NNT) van 3,3 (95%- BI 1,8 tot 7,7) [Arroll 2005]. Zij onludeerden tevens dat de betreffende onderzoeken geen andere bijwerkingen rapporteerden dan tijdelijke roodheid en ongemak. Koester et al. onludeerden in hun review dat de bewijskraht voor subaromiale injeties nog beperkt is [Koester 2007]. De 4 geïnludeerde onderzoeken (N = 248) lieten statistish signifiante vershillen zien ten gunste van subaromiale ortiosteroïdinjeties met betrekking tot pijnvermindering, maar slehts in 1 onderzoek (N = 60) bleken deze vershillen klinish relevant (> 20 mm op een visueel-analoge pijnshaal met een bereik van 0 tot 100 mm). Drie onderzoeken in de review lieten een statistish signifiant vershil zien met betrekking tot verbeterde beweeglijkheid; in 2 daarvan was het vershil klinish relevant (atieve abdutie toegenomen met 45 respetievelijk 28 ). Subaromiale ortiosteroïdinjeties in vergelijking met NSAID s. In 2 meta-analyses [Arroll 2005, Buhbinder 2003] werden de resultaten gepoold van 3 onderzoeken (N = 120) naar de effetiviteit van subaromiale ortiosteroïdinjeties in vergelijking met NSAID s (RR 1,43; 95%-BI 0,95 tot 2,16; NNT = 2,5). Buhbinder et al. onludeerden dat ortiosteroïdinjeties voor patiënten met afwijkingen van de rotatoruff niet effetiever zijn dan NSAID s met betrekking tot de pijn en de beweeglijkheid in abdutie na 4 of 6 weken. Arroll en Goodyear-Smith onluderen dat ortiosteroïdinjeties mogelijk effetiever zijn dan NSAID s. Hoge versus lage dosering. Arroll en Goodyear-Smith onluderen na het poolen van 3 onderzoeken (N = 130) dat de kans op herstel bij hoge doseringen ortiosteroïdinjetie (50 mg prednison of meer, hetgeen overeen komt met 40 mg triaminolon) statistish signifiant groter is dan bij lage doseringen (RR 5,9; 95%-BI 2,8 tot 12,6) [Arroll 2005]. Cortiosteroïd in ombinatie met analgetium. Uit een gerandomiseerd klinish onderzoek (N = 58) onder patiënten met hronishe (6 maanden bestaande) shouderklahten, blijkt dat er met betrekking tot de uitkomstmaten (kwaliteit van leven, bewegingsuitslag of impingement) na 2, 6, 12 en 24 weken geen statistish signifiante vershillen bestaan tussen subaromiale injeties met een ombinatie van lidoaïne en betamethason (4 ml lidoaïne 2% en 1 ml (6 mg) betamethason) in vergelijking met lidoaïne alleen (5 ml lidoaïne 2%) [Alvarez 2005]. Onderzoek van een ortiosteroïd plus een analgetium versus een ortiosteroïd alleen is niet gevonden. Conlusie. Er is beperkt bewijs dat subaromiale ortiosteroidinjeties op de korte termijn effetiever zijn dan een plaebobehandeling en NSAID s. De werkgroep is van mening dat een behandeling met subaromiale ortiosteroïdinjeties overwogen moet worden bij patiënten met een afwijking van de rotatoruff en met ernstige pijnklahten bij het eerste onsult. Noot 13 Cortiosteroïdinjeties intra-artiulair glenohumeraal Intra-artiulaire ortiosteroïdinjeties versus plaebo bij afwijkingen van de rotatoruff. In beide eerder aangehaalde meta-analyses [Arroll 2005, Buhbinder 2003] was één onderzoek geïnlu-

13 M08 Shouderklahten 1225 deerd dat bij patiënten met rotatoruffafwijkingen geen signifiant vershil in effetiviteit liet zien tussen intra-artiulaire injeties en een plaebobehandeling. Intra-artiulaire ortiosteroïdinjeties versus plaebo bij afwijkingen van het glenohumerale gewriht. De meta-analyse van Buhbinder bevatte één onderzoek bij patiënten met een frozen shoulder (N = 48) waarin intra-artiulaire injeties na 6 maanden niet effetiever bleken dan plaebo voor het verminderen van pijn en het verbeteren van de beweeglijkheid van de shouder [Buhbinder 2003]. Intra-artiulaire ortiosteroïdinjeties versus analgetia bij afwijkingen van het glenohumerale gewriht. De meta-analyse van Buhbinder bevatte één onderzoek dat (alleen grafish) een signifiant vershil liet zien voor de effetiviteit van intra-artiulaire injeties voor het verminderen van de pijn in de initiële fase (tot 6 weken) ten opzihte van analgetia alleen [Buhbinder 2003]. Intra-artiulaire ortiosteroïdinjeties bij afwijkingen van het glenohumerale gewriht: ventrale en dorsale benadering. De meta-analyse van Buhbinder bevatte één onderzoek naar vershillen in werkzaamheid tussen ventrale en dorsale intra-artiulaire ortiosteroïdinjeties bij frozen shoulder. Uit de resultaten van dit onderzoek (N = 40) kunnen geen direte vershillen afgeleid worden [Buhbinder 2003]. Intra-artiulaire ortiosteroïdinjeties versus fysiotherapie bij afwijkingen van het glenohumerale gewriht. Intra-artiulaire ortiosteroïdinjeties voor frozen shoulder zijn op de korte termijn (na 7 weken) effetiever dan fysiotherapie (N = 109; RR 1,66; 95%-BI 1,21 tot 2,28), maar dit vershil was verdwenen na 6 maanden [Van der Windt 1998]. In ander onderzoek (N = 80) bleek dat intra-artiulaire ortiosteroïdinjeties na 6 weken effetiever zijn in het verbeteren van ervaren beperkingen (gemiddeld vershil 3,6; 95%-BI 1,2 tot 6,1), terwijl fysiotherapie effetiever is in het verbeteren van de passieve bewegingsuitslag in exorotatierihting (gemiddeld vershil 8,3; 95%-BI 1,2 tot 15,3) [Ryans 2005]. Na 16 weken waren er geen vershillen meer waarneembaar tussen de beide groepen. Intra-artiulaire ortiosteroïdinjeties geombineerd met fysiotherapie versus plaebo bij afwijkingen van het glenohumerale gewriht. Uit een gerandomiseerd klinish onderzoek (N = 93) bij patiënten met een frozen shoulder blijkt dat intra-artiulaire ortiosteroïdinjeties geombineerd met fysiotherapie na 6 weken effetiever zijn tegen de pijn en de beperkingen dan een plaebo-injetie met lidoaïne (gemiddeld vershil voor de samengestelde sore 27,7; 95%-BI 13,2 tot 42,1). Na 12 maanden waren er geen vershillen meer waarneembaar tussen de groepen [Carette 2003]. Hoge versus lage dosering. In één onderzoek (N = 57), waarin intra-artiulaire ortiosteroïdinjeties werden vergeleken in hoge (40 mg triaminolonaetonide) en lage (10 mg triaminolonaetonide) dosering, werden na 6 weken statistish signifiante vershillen beshreven in pijnvermindering, funtiebeperkingen en exorotatiebereik. In dit onderzoek werd geen vershil gevonden voor slaapproblemen als gevolg van shouderpijn [De Jong 1998]. Conlusie. Er is beperkt bewijs dat intra-artiulaire ortiosteroïdinjeties op korte termijn gunstige effeten hebben bij afwijkingen van het glenohumerale gewriht, maar na 3-6 maanden geen voordelen hebben ten opzihte van andere onservatieve interventies. De werkgroep is van mening dat een behandeling met intra-artiulaire ortiosteroïdinjeties overwogen moet worden bij patiënten met een afwijking van het gleno-humerale gewriht en met ernstige pijnklahten bij het eerste onsult. Noot 14 Behandeling van het aromiolaviulair gewriht Klahten van het aromiolaviulaire gewriht herstellen in de regel spontaan met rust en/of analgetia. Veel auteurs stellen dat een lokale ortiosteroïdinjetie effetief zou zijn bij aanhoudende klahten van het gewriht, maar er is geen bewijs voor of tegen deze behandeling [Mithell 2005, Tallia 2003, Burbank 2008]. Conlusie. De werkgroep is van mening dat geïsoleerde klahten van het aromiolaviulaire gewriht in de initiële fase behandeld dienen te worden met rust, zo nodig aangevuld met analgetia. Een lokale ortiosteroïdinjetie kan overwogen worden als de klahten aanhouden ondanks rust en analgetia. Noot 15 Injetietehniek De meta-analyse van Buhbinder leidt tot de onlusie dat nog onduidelijk is of de effetiviteit van de injeties beïnvloed wordt door de preisie van de injetietehniek, de anatomishe loatie, de frequentie, de dosering en het type ortiosteroïd [Buhbinder 2003]. Preisie en loatie. Er zijn 3 vergelijkende onderzoeken uitgevoerd naar de invloed van preisie en loatie van de injeties. In één daarvan (N = 37; follow-up 2 weken) bleek de effetiviteit van ortiosteroïdinjeties in de groep die orret werd geïnjeteerd (deels subaromiaal, deels glenohumeraal) signifiant groter dan in de niet orret geïnjeteerde groep [Eustae 1997]. Het tweede onderzoek (N = 41; follow-up 6 weken) liet zien dat ortiosteroïdinjeties in de subaromiale ruimte onder geleide van ultrageluid effetiever zijn in het verminderen van de pijn en verbeteren van de shouderfuntie dan ortiosteroïdinjeties zónder geleide [Naredo 2004]. Het derde onderzoek (N = 20) liet zien dat injeties in de bursa subaromialis zónder geleide van ultrageluid even betrouwbaar zijn als injeties mét geleide [Rutten 2007]. Aantal injeties. In een systematishe review van 4 gerandomiseerde onderzoeken onder patiënten met frozen shoulder (N = 236) leverden 3 onderzoeken bewijs voor de effetiviteit van 1 tot 3 injeties, beperkt bewijs voor de effetiviteit van 4 tot 6 injeties en geen bewijs voor meer dan 6 injeties [Shah 2007]. Volume. Een review adviseert maximaal 10 ml te gebruiken, zij het met de kanttekening dat er onvoldoende onderzoek verriht is naar de effeten van vershillende volumina bij subaromiale ortiosteroïdinjeties [Mithell 2005]. Dosering. Bij gebrek aan onsensus over de keuze en de dosering van ortiosteroïden is voorgesteld de hoeveelheid bij jongeren en patiënten met een slehtere gezondheidstoestand te verminderen, en rekening te houden met een mogelijke stijging van het bloedsuikergehalte bij patiënten met diabetes mellitus [Iannotti 2005]. Conlusie. De werkgroep is van mening dat er onvoldoende bewijs is voor de effetiviteit van meer dan drie ortiosteroidinjeties per episode bij afwijkingen van het glenohumerale gewriht. Voor aanvullende informatie over de injetietehnieken zie (PIN en webast). Noot 16 Oefentherapie en manuele therapie Oefentherapie versus plaebo. Een Cohrane-review van 26 onderzoeken (N tussen 14 en 180) naar de effetiviteit van fysiotherapeutishe interventies in vergelijking met plaebo bij aandoeningen van de rotatoruff vond op basis van 2 geïnludeerde onderzoeken (N = 66 enn=125)bewijsdatoefentherapie na 3 tot 4 weken effetief is voor wat betreft herstel (RR 7,74; 95%-BI 1,97 tot 30,32), funtieverbetering (RR 1,53; 95%- BI 0,98 tot 2,39) en abdutiebereik (RR 0,33; 95%-BI 0,11 tot 0,96), en ook op langere termijn (2,5 jaar) de funtie verbeterde (RR 2,45; 95%-BI 1,24 tot 4,86) [Green 2003]. Uit dezelfde review bleek ook dat oefentherapie in ombinatie met mobilisatie effetiever is tegen pijn dan oefentherapie alleen (gemiddelde gewogen vershillen voor pijn op een gestandaardiseerde shaal 186,23 (95%-BI 319,34 tot 53,12), respetievelijk 32,07 (95%-BI 58,04 tot 6,10). Deze onlusies werden bevestigd in een review van 6 onderzoeken naar oefentherapie en 2 onderzoeken naar mobilisatie (N tussen 14 en 125) [Mihener 2004].

14 1226 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 Twee nadien gepublieerde onderzoeken naar de effetiviteit van mobilisatietehnieken bij patiënten met een frozen shoulder laten tegengestelde resultaten zien. Een onderzoek (N = 77) toonde aan dat intensieve oefentherapie (passief rekken en mobilisaties) niet effetiever is dan rust geombineerd met oefenen binnen de pijngrens (herstelperentages 63% versus 89% na 24 maanden) [Dierks 2004]. Het andere onderzoek (N = 100 patiënten met een minimaal 3 maanden bestaande unilaterale frozen shoulder; follow-up 12 maanden) liet zien dat eindstandige mobilisatietehnieken mogelijk effetiever zijn dan niet-eindstandige mobilisatietehnieken waar het gaat om passieve bewegingsuitslag in exorotatie (p < 0,01) en ADLfunties (p = 0,033) [Vermeulen 2006]. Oefentherapie bij shouderinstabiliteit. Conservatieve behandeling met intensieve spierversterkende en stabiliserende oefentherapie kan een eerste optie zijn in gevallen van shouderinstabiliteit [Belling Sørensen 2000, Lephart 1997]. Er is geen onderzoek gevonden naar de effetiviteit van deze behandeling. Fysiotherapie versus ortiosteroïdinjeties. In een onderzoek onder patiënten met eenzijdige pijn (N = 207), bleek dat lokale injeties en fysiotherapie een vergelijkbaar effet hebben op de gemiddelde vooruitgang in ervaren beperkingen bij atief of passief bewegen van de shouder: het gemiddeld vershil na 6 weken was 0,5 (95%-BI 2,1 tot 1,2) en na 6 maanden 1,4 (95%- BI 0,2 tot 3,0). De shouderbeperkingen waren na 6 maanden met minimaal de helft verbeterd bij 53% van de injetiegroep (51/97) en 60% van de fysiotherapiegroep (59/99) [Hay 2003]. Een ander onderzoek bij patiënten met shouderpijn wees uit dat een behandeling met ortiosteroïdinjeties (intra-artiulair, subaromiaal en aromiolaviulair) de pijn binnen 11 weken effetiever verminderde dan fysiotherapie (N = 82; gemiddeld vershil 2,3; 95%-BI 0,5 tot 4,1) en manuele therapie (N = 77; gemiddeld vershil 3,4; 95%-BI 1,3 tot 3,4) [Winters 1997b]. In een derde onderzoek ehter werden bij patiënten met hronishe shouderklahten na 5 weken geen statistish signifiante vershillen gevonden tussen fysiotherapie en ortiosteroïdinjeties [Ginn 2005]. Cortiosteroïdinjeties bij patiënten met eenzijdige shouderklahten zijn kosteneffetiever dan fysiotherapie (vershil ten gunste van injeties Y 49,82, 95%-BI Y 18,64 tot Y 78,23) [James 2005], maar het perentage patiënten dat na afloop van de behandelperiode de huisarts opnieuw bezoekt of een andere behandeling krijgt voorgeshreven is hoger in de injetiegroep (57%) dan in de fysiotherapiegroep (40%) (vershil 17%, 95%-BI 4% tot 31%) [Hay 2003]. Manuele therapie toegevoegd aan behandeling door de huisarts. In een gerandomiseerd onderzoek onder patiënten met shouderklahten in ombinatie met funtiestoornissen van de erviothoraale wervelkolom (N = 150) bleek dat het herstel na 3 maanden versneld werd door het toevoegen van manuele therapie aan de gebruikelijke behandeling door de huisarts (herstelperentages 43% versus 21%, vershil 22%, 95%-BI 6,9% tot 35,4%). Na 12 maanden waren de herstelperentages voor beide groepen gelijk [Bergman 2004]. Tijdgebonden gedragsmatig oefenprogramma. Uit een gerandomiseerd effetonderzoek bij patiënten met hronishe shouderklahten in de eerste lijn (N = 176) bleek dat een gedragsmatig oefenprogramma, gebaseerd op de prinipes van graded ativity (stapsgewijze opbouw van oefeningen in de tijd en leren van de onsequenties van het gedrag), effetiever was dan de standaardbehandeling. Het oefenprogramma leidde tot een hoger niveau van dagelijkse shouderativiteiten na 3 maanden (gemiddeld vershil 7,5, 95%-BI 0,0 tot 15,0), een effet dat na 12 maanden nog aanwezig was (gemiddeld vershil 9,2, 95%-BI 1,2 tot 17,3) [Geraets 2006]. Conlusie. Er is bewijs dat fysiotherapie voor patiënten met subaromiale klahten effetiever is dan een plaebobehandeling met betrekking tot herstel, abdutiebereik en funtie op de lange termijn. Er is beperkt bewijs dat fysiotherapie even effetief is als ortiosteroïdinjeties met betrekking tot ervaren beperkingen, en dat fysiotherapie en manuele therapie minder effetief zijn dan ortiosteroïdinjeties in het verminderen van de pijn op korte termijn. Tevens is er beperkt bewijs dat manuele therapie het herstel helpt bespoedigen bij patiënten met shouderklahten en een funtiestoornis van de erviothoraale overgang, en dat een tijdgebonden gedragsmatig oefenprogramma het ativiteitenniveau van patiënten met aanhoudende shouderklahten helpt verbeteren. Er is geen bewijs voor of tegen fysiotherapie bij instabiliteitsklahten. De werkgroep is van mening dat een behandeling met fysiotherapie of manuele therapie overwogen moet worden bij (dreigend) disfuntioneren of bij shouderklahten in ombinatie met een funtiestoornis van de erviothorale wervelkolom, en dat bij langdurig bestaande shouderklahten een tijdgebonden gedragsmatig oefenprogramma overwogen moet worden. Noot 17 Fysiotehnishe appliaties Een review uit 1999 laat zien dat er geen bewijs is voor de effetiviteit van fysiotehnishe appliaties [Van der Heijden 1999]. In een Cohrane-review naar de effetiviteit van fysiotehnishe appliaties bij shouderklahten bleek uit de gepoolde resultaten van 3 onderzoeken dat lasertherapie op korte termijn effetiever is dan een plaebobehandeling bij frozen shoulder (RR 3,71; 95%-BI 1,89 tot 7,28), maar niet bij ufflaesies [Green 2003]. Een reent plaebogeontroleerd gerandomiseerd onderzoek (N = 221) wees uit dat toevoeging van ultrageluid aan een standaard fysiotherapie voor patiënten met een nieuwe episode van unilaterale shouderpijn niet effetiever is dan fysiotherapie alleen na 6 weken en na 6 maanden follow-up [Ainsworth 2007]. Conlusie. Er is geen bewijs voor de effetiviteit van fysiotehnishe appliaties. Noot 18 Aupuntuur Een Cohrane-review naar de effetiviteit van aupuntuur bij shouderklahten toont aan dat er mogelijk kortdurende effeten bestaan met betrekking tot pijn en funtie [Green 2005]. Conlusie. Er is onvoldoende bewijs om aupuntuur aan te bevelen. Noot 19 Arbeid Reviews van gerandomiseerde onderzoeken laten zien dat er beperkt bewijs is dat oefentherapie en ergonomishe adviezen effetief zijn in het behandelen van werkgerelateerde en arbeidsrelevante shouderaandoeningen en onduidelijk is welke aanpak het meest effetief is [Verhagen 2006, Van Tulder 2007, Verhagen 2007]. Als uitkomstmaten bij onderzoek in de huisartsenpraktijk worden bewegingsuitslag en pijn frequenter gebruikt dan funtionele beperkingen, en aan ziekteverzuim wordt zelden aandaht besteed [Faber 2006]. De twee laatstgenoemde uitkomstmaten zijn in de arbeidssituatie relevant in verband met arbeidsrelevante shouderklahten. Uit een review van 2 onderzoeken blijkt dat er beperkt bewijs is dat een multidisiplinaire biopsyhosoiale behandeling beter dan andere programma s een hronish pijnsyndroom met disfuntioneren helpt voorkomen bij volwassen arbeiders met nek- en shouderklahten [Karjalainen 2003]. Conlusie. Er is beperkt bewijs dat oefentherapie en ergonomishe adviezen en/of beide effetief zijn. De werkgroep is van mening dat shouderklahten in veel gevallen arbeidsrelevant zijn (zij beïnvloeden het funtioneren op het werk, met of zonder ziekteverzuim) en in mindere mate werkgerelateerd (vermoedelijk veroorzaakt door fatoren in de arbeidssituatie). Om vast te stellen of de klahten werkgerelateerd zijn is het raadzaam te verwijzen naar de bedrijfsarts, die de fysieke belasting/blootstelling in het werk kan beoordelen (aan de hand

15 M08 Literatuur 1227 van een heklist) en zo nodig een werkplekonderzoek kan uitvoeren. Bij aanhoudend ziekteverzuim of bij onvoldoende herstel van arbeidsrelevante shouderklahten is het entrale doel van de behandeling het beperken of voorkomen van disfuntioneren (in de arbeid en daarbuiten) en is het belangrijk dat de huisarts het funtioneren in de arbeid betrekt bij de behandeling. Dit is in lijn met het advies van de Gezondheidsraad dat funtioneren en (arbeids)partiipatie uitgangspunt dient te zijn voor diagnostiek en behandeling [Gezondheidsraad 2005]. Noot 20 Verwijzing Verwijzing voor speialistishe hulp is geïndieerd bij aute traumata met een verdenking op een fratuur, een volledige uffruptuur of een ernstige luxatie. Bij minder ernstige letsels is onservatief beleid in de initiële fase aangewezen [MMahon 1999]. Indien bij de gebruikelijke behandelstappen onvoldoende verbetering optreedt, kan een verwijzing naar een speialist met speifieke kennis op het gebied van shouderklahten overwogen worden voor nadere diagnostiek en/of behandeling. De hirurg kan kiezen voor aanvullend beeldvormend onderzoek (röntgenfoto, ehografie, MRI) naar bijvoorbeeld subaromiale alifiatie, een partiële of volledige uffruptuur, een bankartlaesie, een hill-sahslaesie of een SLAP-laesie (superior labrum anterior-posterior laesie). De hirurg kan ook besluiten tot artrosopish onderzoek ingeval er een indiatie bestaat voor hirurgishe behandeling. De behandeling zou kunnen bestaan uit open of sopishe hirurgie (bijvoorbeeld verwijderen van kalkdepots, subaromiale deompressie bij subaromiale inklemming, operatief hehten van uffrupturen of labrumdefeten, inkorten van glenohumerale ligamenten bij instabiliteitsklahten, herstellen van SLAP-laesies of ter behandeling van septishe artritis of hronishe synovitis die niet op mediatie reageren). Het beoordelen van de effetiviteit van deze hirurgishe behandelingen valt buiten het bestek van deze standaard. Een partiële ruptuur van de rotatoruff ten gevolge van een auut trauma herstelt doorgaans zonder veel problemen binnen 12 tot 16 weken [Wofford 2005]. Cira 80% van de patiënten met een subaromiaal impingementsyndroom herstelt zonder hirurgishe behandeling. In een Cohrane-review (N = 239, voornamelijk mannen, gemiddelde leeftijd 22 jaar; 5 onderzoeken) is beperkt bewijs gevonden dat jongeren met een traumatishe eerste aute anteriorluxatie van de shouder na hirurgishe behandeling een kleinere kans hebben op een tweede luxatie of subluxatie dan na onservatieve behandeling (RR 0,20; 95%-BI 0,11 tot 0,33) [Handoll 2004]. Een Cohrane-review naar behandeling van rupturen van de rotatoruff wijst uit dat er geen gerandomiseerde onderzoeken zijn waarin onservatieve behandeling en hirurgishe behandeling met elkaar vergeleken worden [Ejnisman 2004]. Twee van de geïnludeerde onderzoeken tonen aan dat open hirurgie bij deze patiëntengroep, gemeten na 5 en na 9 jaar follow-up, effetiever is dan artrosopish debridement (RR 4,14; 95%-BI 2,03 tot 8,46). Conlusie. Verwijzing naar een medish speialist kan overwogen worden bij een afwijkend beloop, onvoldoende herstel of reidiverende klahten ondanks behandeling met analgetia, lokale injeties, oefentherapie en/of manuele therapie. Literatuur Bij verwijzingen naar NHG-produten: zie org. Ainsworth R, Dziedzi K, Hiller L, Daniels J, Bruton A, Broadfield J. A prospetive double blind plaebo-ontrolled randomized trial of ultrasound in the physiotherapy treatment of shoulder pain. Rheumatology (Oxford) 2007;46: Alvarez CM, Lithfield R, Jakowski D, Griffin S, Kirkley A. A prospetive, double-blind, randomized linial trial omparing subaromial injetion of betamethasone and xyloaine to xyloaine alone in hroni rotator uff tendinosis. Am J Sports Med 2005;33: Amerian College of Radiology. ACRAppropriateness riteria. Expert panel on musuloskeletal imaging. Shoulder trauma. Reston (VA): ACR, geraadpleegd augustus Aruni SE. Rotator uff pathology and subaromial impingement. Nurse Prat 2000;25:58, 61, Arroll B, Goodyear-Smith F. Cortiosteroid injetions for painful shoulder: a meta-analysis. Br J Gen Prat 2005;55: Belling Sorensen AK, Jorgensen U. Seondary impingement in the shoulder: An improved terminology in impingement. Sand J Med Si Sports 2000;10: Bergman GJ, Winters JC, Groenier KH, Pool JJ, Meyboom-de Jong B, Postema K, et al. Manipulative therapy in addition to usual medial are for patients with shoulder dysfuntion and pain: a randomized, ontrolled trial. Ann Intern Med 2004;141: Bongers PM, Kremer AM, Ter Laak J. Are psyhosoial fators, risk fators for symptoms and signs of the shoulder, elbow, or hand/wrist?: A review of the epidemiologial literature. Am J Ind Med 2002;41: Bot SD, Van der Waal JM, Terwee CB, Van der Windt DA, Shellevis FG, Bouter LM, et al. Inidene and prevalene of omplaints of the nek and upper extremity in general pratie. Ann Rheum Dis 2005a;64: Bot SD, Van der Waal JM, Terwee CB, Van der Windt DA, Sholten RJ, Bouter LM, et al. Preditors of outome in nek and shoulder symptoms: a ohort study in general pratie. Spine 2005b;30:E Browning DG, Desai MM. Rotator uff injuries and treatment. Prim Care 2004;31: Buhbinder R, Green S, Youd JM. Cortiosteroid injetions for shoulder pain. Cohrane Database Syst Rev 2003;CD Burbank KM, Stevenson JH, Czarneki GR, Dorfman J. Chroni shoulder pain: part II. Treatment. Am Fam Physiian 2008;77: Carette S, Moffet H, Tardif J, Bessette L, Morin F, Fremont P, et al. Intra-artiular ortiosteroids, supervised physiotherapy, or a ombination of the two in the treatment of adhesive apsulitis of the shoulder: a plaebo-ontrolled trial. Arthritis Rheum 2003;48: CBO Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg. Rihtlijn Aute primaire shouderluxatie: diagnostiek en behandeling. Utreht: CBO, De Jong BA, Dahmen R, Hogeweg JA, Marti RK. Intra-artiular triaminolone aetonide injetion in patients with apsulitis of the shoulder: a omparative study of two dose regimens. Clin Rehabil 1998;12: De Jongh AC. Shouderaandoeningen in de huisartspraktijk [proefshrift]. Rotterdam: Erasmus Universiteit, De Winter AF, Jans MP, Sholten RJ, De Wolf AN, Van Shaardenburg D. Physial examination of the ervial spine and shoulder omplaints. In: De Winter AF. Diagnosis and lassifiation of shoulder omplaints [proefshrift]. Amsterdam: Vrije Universiteit, 1999.

16 1228 NHG-Standaarden voor de huisarts 2009 Diehr S, Ison D, Jamieson B, Oh R. Clinial inquiries: What is the best way to diagnose a suspeted rotator uff tear? J Fam Prat 2006;55: Dierks RL, Stevens M. Gentle thawing of the frozen shoulder: a prospetive study of supervised neglet versus intensive physial therapy in seventy-seven patients with frozen shoulder syndrome followed up for two years. J Shoulder Elbow Surg 2004;13: Dinnes J, Loveman E, MIntyre L, Waugh N. The effetiveness of diagnosti tests for the assessment of shoulder pain due to soft tissue disorders: a systemati review. Health Tehnol Assess 2003;7:iii, Ejnisman B, Andreoli CV, Soares BG, Fallopa F, Pein MS, Abdalla RJ, et al. Interventions for tears of the rotator uff in adults. Cohrane Database Syst Rev 2004;CD Eustae JA, Brophy DP, Gibney RP, Bresnihan B, FitzGerald O. Comparison of the auray of steroid plaement with linial outome in patients with shoulder symptoms. Ann Rheum Dis 1997;56: Faber E, Kuiper JI, Burdorf A, Miedema HS, Verhaar JA. Treatment of impingement syndrome: a systemati review of the effets on funtional limitations and return to work. J Oup Rehabil 2006;16:7-25. Feleus A, Bierma-Zeinstra SM, Miedema HS, Verhagen AP, Nauta AP, Burdorf A, et al. Prognosti indiators for nonreovery of non-traumati omplaints at arm, nek and shoulder in general pratie: 6 months follow-up. Rheumatology (Oxford) 2007;46: Geraets JJ, Goossens ME, De Bruijn CP, De Groot IJM, Koke AJ, Pelt RA, et al. Cost-effetiveness of a graded exerise therapy program for patients with hroni shoulder omplaints. Int J Tehnol Assess Health Care 2006;22: Gezondheidsraad. Beoordelen, behandelen, begeleiden. Medish handelen bij ziekteverzuim en arbeidsongeshiktheid. Den Haag: Gezondheidsraad, Ginn KA, Cohen ML. Exerise therapy for shoulder pain aimed at restoring neuromusular ontrol: a randomized omparative linial trial. J Rehabil Med 2005;37: Gotoh M, Hamada K, Yamakawa H, Inoue A, Fukuda H. Inreased substane P in subaromial bursa and shoulder pain in rotator uff diseases. J Orthop Res 1998;16: Green S, Buhbinder R, Hetrik S. Physiotherapy interventions for shoulder pain. Cohrane Database Syst Rev 2003;CD Green S, Buhbinder R, Hetrik S. Aupunture for shoulder pain. Cohrane Database Syst Rev 2005;CD Groenier KH, Winters JC, De Jong BM. Classifiation of shoulder omplaints in general pratie by means of nonmetri multidimensional saling. Arh Phys Med Rehabil 2003;84: Groenier KH, Winters JC, Van Shuur WH, De Winter AF, Meyboom-de Jong BM. A simple lassifiation system was reommended for patients with restrited shoulder or nek range of motion. J Clin Epidemiol 2006;59: Handoll HH, Almaiyah MA, Rangan A. Surgial versus nonsurgial treatment for aute anterior shoulder disloation. Cohrane Database Syst Rev 2004;CD Hay EM, Thomas E, Paterson SM, Dziedzi K, Croft PR. A pragmati randomised ontrolled trial of loal ortiosteroid injetion and physiotherapy for the treatment of new episodes of unilateral shoulder pain in primary are. Ann Rheum Dis 2003;62: Huisstede BM, Miedema HS, Verhagen AP, Koes BW, Verhaar JA. Multidisiplinary onsensus on the terminology and lassifiation of omplaints of the arm, nek and/or shoulder. Oup Environ Med 2007;64: Iannotti JP, Kwon YW. Management of persistent shoulder pain: a treatment algorithm. Am J Orthop 2005;34: James M, Stokes EA, Thomas E, Dziedzi K, Hay EM. A ost onsequenes analysis of loal ortiosteroid injetion and physiotherapy for the treatment of new episodes of unilateral shoulder pain in primary are. Rheumatology (Oxford) 2005;44: Karjalainen K, Malmivaara A, Van Tulder M, Roine R, Jauhiainen M, Hurri H, et al. Multidisiplinary biopsyhosoial rehabilitation for nek and shoulder pain among working age adults. Cohrane Database Syst Rev 2003;CD Keefe FJ, Rumble ME, Sipio CD, Giordano LA, Perri LM. Psyhologial aspets of persistent pain: urrent state of the siene. J Pain 2004;5: Khan KM, Cook JL, Kannus P, Maffulli N, Bonar SF. Time to abandon the tendinitis myth. BMJ 2002;324: Koester MC, Dunn WR, Kuhn JE, Spindler KP. The effiay of subaromial ortiosteroid injetion in the treatment of rotator uff disease: A systemati review. J Am Aad Orthop Surg 2007;15:3-11. Krief OP, Huguet D. Shoulder pain and disability: omparison with MR findings. AJRAm J Roentgenol 2006;186: Kuijpers T, Van der Windt DA, Van der Heijden GJ, Bouter LM. Systemati review of prognosti ohort studies on shoulder disorders. Pain 2004;109: Kuijpers T, Van Tulder MW, Van der Heijden GJ, Bouter LM, Van der Windt DA. Costs of shoulder pain in primary are onsulters: a prospetive ohort study in The Netherlands. BMC Musuloskelet Disord 2006a;7:83. Kuijpers T, Van der Windt DA, Boeke AJ, Twisk JW, Vergouwe Y, Bouter LM, et al. Clinial predition rules for the prognosis of shoulder pain in general pratie. Pain 2006b;120: Kuijpers T, Van der Windt DA, Van der Heijden GJ, Twisk JW, Vergouwe Y, Bouter LM. A predition rule for shoulder pain related sik leave: a prospetive ohort study. BMC Musuloskelet Disord 2006;7:97. Lephart SM, Pinivero DM, Giraldo JL, Fu FH. The role of proprioeption in the management and rehabilitation of athleti injuries. Am J Sports Med 1997;25: Linton SJ. An overview of psyhosoial and behavioral fators in nek-and-shoulder pain. Sand J Rehab Med Suppl 1995;32:67. Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, Burdorf A, Verhagen AP, Miedema HS, et al. Prevalene and inidene of shoulder pain in the general population; a systemati review. Sand J Rheumatol 2004a;33: Luime JJ, Verhagen AP, Miedema HS, Kuiper JI, Burdorf A, Verhaar JA, et al. Does this patient have an instability of the shoulder or a labrum lesion? JAMA 2004b;292: Luime JJ, Koes BW, Miedem HS, Verhaar JA, Burdorf A. High inidene and reurrene of shoulder and nek pain in nursing home employees was demonstrated during a 2-year follow-up. J Clin Epidemiol 2005;58: Mafarlane GJ, Hunt IM, Silman AJ. Preditors of hroni shoulder pain: a population based prospetive study. J Rheumatol 1998;25: Mallen CD, Peat G, Thomas E, Dunn KM, Croft PR. Prognosti fators for musuloskeletal pain in primary are: a systemati review. Br J Gen Prat 2007;57: MMahon PJ, Sallis RE. The painful shoulder. Zeroing in on the most ommon auses. Postgrad Med 1999;106:36-3, 47. Mihener LA, Walsworth MK, Burnet EN. Effetiveness of rehabilitation for patients with subaromial impingement syndrome: a systemati review. J Hand Ther 2004;17: Miranda H, Viikari-Juntura E, Heistaro S, Heliovaara M, Riihimaki H. A population study on differenes in the determinants of a speifi shoulder disorder versus nonspeifi shoulder pain without linial findings. Am J Epidemiol 2005;161:

17 M08 Literatuur 1229 Mithell C, Adebajo A, Hay E, Carr A. Shoulder pain: diagnosis and management in primary are. BMJ 2005;331: Naredo E, Cabero F, Beneyto P, Cruz A, Mondejar B, Uson J, et al. A randomized omparative study of short term response to blind injetion versus sonographi-guided injetion of loal ortiosteroids in patients with painful shoulder. J Rheumatol 2004;31: New Zealand Guidelines Group. The diagnosis and management of soft tissue shoulder injuries and related disorders. Wellington: NZGG, Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde. Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met klahten aan arm, shouder of nek: geautoriseerde rihtlijn. Utreht: NVAB, Piavet HS, Shouten JS. Musuloskeletal pain in the Netherlands: prevalenes, onsequenes and risk groups, the DMC(3)-study. Pain 2003;102: Rutten MJ, Maresh BJ, Jager GJ, De Waal Malefijt MC. Injetion of the subaromial-subdeltoid bursa: blind or ultrasound-guided? Ata Orthop 2007;78: Ryans I, Montgomery A, Galway R, Kernohan WG, MKane R. A randomized ontrolled trial of intra-artiular triaminolone and/or physiotherapy in shoulder apsulitis. Rheumatology (Oxford) 2005;44: Shah N, Lewis M. Shoulder adhesive apsulitis: systemati review of randomised trials using multiple ortiosteroid injetions. Br J Gen Prat 2007;57: Sher JS, Uribe JW, Posada A, Murphy BJ, Zlatkin MB. Abnormal findings on magneti resonane images of asymptomati shoulders. J Bone Joint Surg Am 1995;77:10-5. Sim J, Laey RJ, Lewis M. The impat of workplae risk fators on the ourrene of nek and upper limb pain: a general population study. BMC Publi Health 2006;6:234. Sobel JS, Winters JC, Arendzen JH, Groenier KH, Meyboom-de Jong B. Kenmerken van shouderklahten in de huisartspraktijk. Huisarts Wet 1996;39: Stevenson JH, Trojian T. Evaluation of shoulder pain. J Fam Prat 2002;51: Tallia AF, Cardone DA. Diagnosti and therapeuti injetion of the shoulder region. Am Fam Physiian 2003;67: Thomas E, Van der Windt DA, Hay EM, Smidt N, Dziedzi K, Bouter LM, et al. Two pragmati trials of treatment for shoulder disorders in primary are: generalisability, ourse, and prognosti indiators. Ann Rheum Dis 2005;64: Trojian T, Stevenson JH, Agrawal N. What an we expet from nonoperative treatment options for shoulder pain? J Fam Prat 2005;54: Van der Heijden GJ. Shoulder disorders: a state-of-the-art review. Baillieres Best Prat Res Clin Rheumatol 1999;13: Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH, Shellevis FG. Tweede Nationale Studie naar ziekten en verrihtingen in de huisartspraktijk: Klahten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Utreht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, Van der Windt DA, Koes BW, De Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general pratie: inidene, patient harateristis, and management. Ann Rheum Dis 1995;54: Van der Windt DA, Koes BW, Boeke AJ, Deville W, De Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general pratie: prognosti indiators of outome. Br J Gen Prat 1996;46: Van der Windt DA, Koes BW, Deville W, Boeke AJ, De Jong BA, Bouter LM. Effetiveness of ortiosteroid injetions versus physiotherapy for treatment of painful stiff shoulder in primary are: randomised trial. BMJ 1998;317: Van der Windt DA, Thomas E, Pope DP, De Winter AF, Mafarlane GJ, Bouter LM, et al. Oupational risk fators for shoulder pain: a systemati review. Oup Environ Med 2000;57: Van der Windt DA, Kuijpers T, Jellema P, Van der Heijden GJ, Bouter LM. Do psyhologial fators predit outome in both low-bak pain and shoulder pain? Ann Rheum Dis 2007;66: Van Tulder M, Malmivaara A, Koes B. Repetitive strain injury. Lanet 2007;369: Verduyn MM, Folmer H. Farmaotherapeutishe rihtlijn Pijnbestrijding: Eerste herziening. Huisarts Wet 2007;50: Verhagen AP, Karels C, Bierma-Zeinstra SM, Burdorf L, Feleus A, Dahaghin S, et al. Ergonomi and physiotherapeuti interventions for treating work-related omplaints of the arm, nek or shoulder in adults. Cohrane Database Syst Rev 2006;3:CD Verhagen AP, Karels C, Bierma-Zeinstra SM, Feleus A, Dahaghin S, Burdorf A, et al. Exerise proves effetive in a systemati review of work-related omplaints of the arm, nek, or shoulder. J Clin Epidemiol 2007;60: Vermeulen HM, Rozing PM, Obermann WR, Le Cessie S, Vliet Vlieland TP. Comparison of high-grade and low-grade mobilization tehniques in the management of adhesive apsulitis of the shoulder: randomized ontrolled trial. Phys Ther 2006;86: Vlaeyen JW, Linton SJ. Fear-avoidane and its onsequenes in hroni musuloskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;85: Walker-Bone K, Cooper C. Hard work never hurt anyone: or did it? A review of oupational assoiations with soft tissue musuloskeletal disorders of the nek and upper limb. Ann Rheum Dis 2005;64: Weevers HJ, Van der Beek AJ, Anema JR, Van der Wal G, Van Mehelen W. Work-related disease in general pratie: a systemati review. Fam Prat 2005;22: World Health Organization. ICF: international lassifiation of funtioning, disability and health. Geneva: WHO, Winters JC, Groenier KH, Sobel JS, Arendzen HH, Meyboomde Jong B. Classifiation of shoulder omplaints in general pratie by means of luster analysis. Arh Phys Med Rehabil 1997a;78: Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, Arendzen HJ, Meyboom-de Jong B. Comparison of physiotherapy, manipulation, and ortiosteroid injetion for treating shoulder omplaints in general pratie: randomised, single blind study. BMJ 1997b;314: Winters JC, Sobel JS, Groenier KH, Arendzen JH, Meyboom-de Jong B. The long-term ourse of shoulder omplaints: a prospetive study in general pratie. Rheumatology (Oxford) 1999;38: Wofford JL, Mansfield RJ, Watkins RS. Patient harateristis and linial management of patients with shoulder pain in U.S. primary are settings: seondary data analysis of the National Ambulatory Medial Care Survey. BMC Musuloskelet Disord 2005;6:4.