Hypertensieve crisis: definitie, pathofysiologie en behandeling

Transcriptie

1 4 Eisenhauer EA, Gore M, Neijt JP. Ovarian cancer: should we be managing patients with good and bad prognostic factors in the same manner? Ann Oncol 1999;10 Suppl 1: Neijt JP, Bokkel Huinink WW ten, Burg MEL van der, Oosterom AT van, Willemse PHB, Vermorken JB, et al. Long-term survival in ovarian cancer. Mature data from The Netherlands Joint Study Group for Ovarian Cancer. Eur J Cancer 1991;27: Vermorken JB, Bokkel Huinink WW ten, Eisenhauer EA, Favalli G, Belpomme D, Conte PF, et al. Advanced ovarian cancer. Carboplatin versus cisplatin. Ann Oncol 1993;4 Suppl 4: Lokich J, Anderson N. Carboplatin versus cisplatin in solid tumors: an analysis of the literature. Ann Oncol 1998;9: McGuire WP, Hoskins WJ, Brady MF, Kucera PR, Partridge EE, Look KY, et al. Cyclophosphamide and cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in patients with stage III and stage IV ovarian cancer. N Engl J Med 1996;334: Neijt JP. New therapy for ovarian cancer. N Engl J Med 1996;334: Piccart MJ, Bertelsen K, Stuart G, James K, Cassidy J, Kaye S, et al. Is cisplatin-paclitaxel the standard in first-line treatment of advanced ovarian cancer? The EORTC-GCCG, NOCOVA, NCI-C and Scottish intergroup experience. Proceedings of Amer Soc of Clin Oncol 1997;16:352a. 11 Neijt JP, Hansen M, Hansen SW, Sørensen PG, Sessa C, Witteveen PO, et al. Randomized phase III study in previously untreated epithelial ovarian cancer FIGO stage IIB, IIC, III, IV, comparing paclitaxel-cisplatin and paclitaxel-carboplatin. Proceedings of Amer Soc of Clin Oncol 1997;16:352a. 12 Calvert AH, Newell DR, Gumbrell LA, O Reilly S, Burnell M, Boxall FE, et al. Carboplatin dosage: prospective evaluation of a simple formula based on renal function. J Clin Oncol 1989;7: Ozols RF, Bundy BN, Fowler D, Clarke-Pearson R, Mannel R, Hartenbach EM, et al. Randomized phase III study of cisplatin (cis)/paclitaxel (pac) versus carboplatin (carbo)/pac in optimal stage III epithelial ovarian cancer (OC): a gynecologic oncology group trial (GOG 158). Proceedings of Amer Soc of Clin Oncol 1999;18: 356a. 14 Du Bois A, Neijt JP, Thigpen JT. First line chemotherapy with carboplatin plus paclitaxel in advanced ovarian cancer a new standard of care? Ann Oncol 1999;10 Suppl 1: Harper P. A randomised comparison of paclitaxel (T) and carboplatin (J) versus a control arm of single agent carboplatin (J) or CAP (cyclophosphamide, doxorubicin and cisplatin): 2075 patients randomised into the 3rd international collaborative ovarian neoplasm study (ICON3). Proceedings of Amer Soc of Clin Oncol 1999;18: 356a. 16 Hansen SW, Anderson H, Boman K, Hansen M, Havsteen H, Rosenberg P, et al. Gemcitabine, carboplatin, and paclitaxel (GCP) as first-line treatment of ovarian cancer FIGO stages IIB-IV. Proceedings of Amer Soc of Clin Oncol 1999;18:357a. 17 Gordon AN, Doherty M, Hancock KC, Messing M, Matthews CM, Teneriello M, et al. Phase I study of topotecan (T) with carboplatin (c) alternating with paclitaxel (P) via 3 hour infusion in combination with carboplatin (c) in treatment of newly diagnosed ovarian cancer (OC) patients. Proceedings of Amer Soc of Clin Oncol 1999;18:364a. 18 Vasey PA, Atkinson R, Coleman R, Eggleton SPH, Fleming D, Graham J, et al. Preliminary report of a dose-finding study of a docetaxel-carboplatin combination in untreated advanced epithelial ovarian cancer (EOC). Proceedings of Amer Soc of Clin Oncol 1998;17:349a. 19 Fields A, Hochster H, Runowicz C, Speyer J, Goldberg G, Cohen C, et al. PSC833: initial clinical results in refractory ovarian cancer patients. Curr Opin Oncol 1998;10(Suppl 1):S Nemunaitis J, Poole C, Primrose J, Rosemurgy A, Malfetano J, Brown P, et al. Combined analysis of studies of the effects of the matrix metalloproteinase inhibitor marimastat on serum tumor markers in advanced cancer: selection of a biologically active and tolerable dose for longer-term studies. Clin Cancer Res 1998;4: Hannah A, Malkin M, Rosen L, Lopez AM, Marshall J, Lombardi CC, et al. An overview of Phase I/II studies of SU101, a tyrosine kinase inhibitor. Ann Oncol 1998;9(Suppl 2): Shawver LK. Tyrosine kinase inhibitors: from the emergence of targets to their clinical development. In: Perry MC, editor. American Society of Clinical Oncology educational book. 35th annual meeting, spring Alexandria, Va.: American Society of Clinical Oncology; p Kaye SB, Eisenhauer EA, Hamilton TC. New non-cytotoxic approaches to ovarian cancer. Ann Oncol 1999;10 Suppl 1:65-8. Aanvaard 19 augustus 1999 Farmacotherapie Hypertensieve crisis: definitie, pathofysiologie en behandeling a.h.van den meiracker en a.dees Artsen van verschillende medische disciplines kunnen in aanraking komen met patiënten met een hypertensieve crisis. Dit hangt onder meer samen met de leeftijd van de patiënt en de bijkomende verschijnselen. Soms kan een hypertensieve crisis het gevolg zijn van een plotseling ontstane hypertensie, meestal is deze echter het gevolg van ontsporing van een reeds langer bestaande hypertensie. Deze is dan niet als zodanig herkend of, door patiënt- of artsgebonden oorzaken, inadequaat behandeld. In dit artikel gaan wij in op definities, pathofysiologie en behandeling van hypertensieve crisis. Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, afd. Inwendige Geneeskunde, Dr. Molewaterplein 40, 3015 GD Rotterdam. Dr.A.H.van den Meiracker, internist. Ikazia Ziekenhuis, afd. Inwendige Geneeskunde, Rotterdam. Dr.A.Dees, internist. Correspondentieadres: dr.a.h.van den Meiracker ( meirack@ mediaport.org). Samenvatting: zie volgende bladzijde. definities Op grond van de snelheid waarmee de vaak extreem verhoogde bloeddruk moet worden verlaagd, wordt in de Angelsaksische literatuur tegenwoordig onderscheid gemaakt tussen hypertensieve emergencies en urgencies ; 1 wij spreken verder van respectievelijk hypertensieve spoedgevallen en urgenties (tabel 1). Hypertensieve spoedgevallen zijn situaties waarbij ter beperking van verdere orgaanschade een onmiddellijke bloeddrukdaling noodzakelijk is. Bij hypertensieve urgenties is er dreigend gevaar voor orgaanschade en is verlaging van de bloeddruk binnen 12 tot 48 uur noodzakelijk. In het geval van een hypertensief spoedgeval moet veelal gebruikgemaakt worden van intraveneus toe te dienen bloeddrukverlagende middelen, hetgeen een op- Ned Tijdschr Geneeskd oktober;143(44) 2185

2 samenvatting Bij hypertensieve crisis wordt tegenwoordig onderscheid gemaakt tussen spoedgevallen en urgenties, afhankelijk van de snelheid waarmee een verhoogde bloeddruk moet worden verlaagd. Maligne hypertensie, gedefinieerd als een ernstige hypertensie in combinatie met een hypertensieve fundus graad III of IV, kan zich manifesteren als een hypertensief spoedgeval of een urgentie. Een hypertensief spoedgeval wordt in de regel behandeld met intraveneus toe te dienen bloeddrukverlagende middelen, terwijl bij een urgentie meestal wordt gekozen voor orale antihypertensiva. Wegens gevaar van cerebrale hypoperfusie mag de initiële bloeddrukdaling bij een hypertensieve crisis niet groter zijn dan 20-25%. Bij voorkeur moet daarom gebruikgemaakt worden van middelen waarmee een gecontroleerde bloeddrukdaling bereikbaar is. Gecontroleerde bloeddrukdaling is niet mogelijk met nifedipinecapsules. De nog regelmatig voorkomende praktijk van het laten doorbijten en doorslikken van een dergelijke capsule is daarom af te keuren. TABEL 1. Hypertensieve spoedgevallen en urgenties, en noodzaak van bloeddrukverlaging hypertensieve spoedgevallen snelle bloeddrukdaling vereist hypertensieve encefalopathie hypertensie en acute decompensatio cordis links hypertensie en dissectie van de aorta hypertensie bij acuut myocardinfarct hypertensie bij instabiele angina pectoris hypertensieve crisis bij feochromocytoom eclampsie snelle bloeddrukdaling alleen vereist indien diastolische druk mmhg hypertensie bij intracerebrale bloeding hypertensie bij herseninfarct hypertensieve urgenties bloeddrukdaling over een periode van uur vereist ongecompliceerde maligne hypertensie ernstige hypertensie (diastolische bloeddruk 140 mmhg) perioperatieve hypertensie name op een intensive-careafdeling impliceert. Bij een urgentie kan meestal gekozen worden voor oraal werkzame middelen, zodat men kan volstaan met opname op een gewone verpleegafdeling of zelfs poliklinische behandeling. Het onderscheid tussen een hypertensief spoedgeval en een urgentie is niet altijd even strikt. Voor de behandelend arts die geconfronteerd wordt met een patiënt met een hypertensieve crisis is het voor het te volgen beleid van belang te bepalen om welke vorm van hypertensieve crisis het gaat. Maligne hypertensie. Maligne hypertensie is een hypertensieve crisis die zich afhankelijk van de complicaties kan manifesteren als een spoedgeval of als een urgentie. Tot voor kort werd de term maligne hypertensie gereserveerd voor situaties waarbij er naast de hypertensie tevens een hypertensieve fundus graad IV (graad III met papiloedeem) aanwezig was, terwijl de term geaccelereerde hypertensie werd gebruikt voor een hypertensie die gepaard gaat met een hypertensieve fundus graad III (bloedingen en exsudaten). Aangezien kliniek noch prognose van beide vormen van hypertensie verschilt, is voorgesteld om de termen maligne en geaccelereerd hier niet meer afzonderlijk te gebruiken, maar te spreken van maligne hypertensie wanneer een sterk verhoogde bloeddruk (diastolische bloeddruk meestal 130 mmhg) gecompliceerd wordt door een hypertensieve fundus graad III of IV. 2 Hypertensieve encefalopathie. Van hypertensieve encefalopathie wordt gesproken wanneer de verhoogde bloeddruk gepaard gaat met vaak hevige hoofdpijn en neurologische verschijnselen zoals veranderingen in het bewustzijn, verwardheid, epilepsie, neurologische uitval en coma. Kenmerkend is dat genoemde symptomen verdwijnen bij het verlagen van de bloeddruk, waarmee de hypertensieve encefalopathie zich onderscheidt van een beroerte die gepaard gaat met een verhoogde bloeddruk. 3 4 pathofysiologie Iedere vorm van hypertensie, met welke oorzaak dan ook, kan overgaan in een hypertensieve crisis. Waarom deze overgang zich slechts bij een kleine minderheid van de hypertensiepatiënten voltrekt, is niet bekend. Maligne hypertensie. Het pathologisch-anatomische kenmerk van maligne hypertensie is de myo-intimale proliferatie en fibrinoïde necrose van de kleine arteriën en arteriolen. In het verleden is gesuggereerd dat hormonale factoren, in het bijzonder het renine-angiotensinesysteem, een rol spelen bij het ontstaan van deze vaatafwijkingen. 5 Op grond van experimenteel onderzoek wordt tegenwoordig aangenomen dat de vaatafwijkingen een aspecifieke reactie van de bloedvaten zijn op het mechanische effect van de sterk verhoogde intravasculaire druk. 6 Vooral in de nieren zijn de vaatafwijkingen prominent aanwezig. Door deze afwijkingen en door tensiegeïnduceerde natriurese en diurese wordt de renale renineafgifte gestimuleerd, waardoor de bloeddruk verder kan stijgen. Complicaties van maligne hypertensie zijn nierinsufficiëntie, hypertensieve encefalopathie en microangiopathische hemolytische anemie. Indien een patiënt met maligne hypertensie zich presenteert met nierinsufficiëntie moet de mogelijkheid van preëxistent nierlijden overwogen worden. Enerzijds kan er door een langer bestaande hypertensie al nierfunctieverlies zijn opgetreden, terwijl anderzijds een nierinsufficiëntie tot een renale en dus ook tot een maligne hypertensie kan leiden. Uit recent onderzoek is gebleken dat de plasma-endothelinespiegels bij maligne hypertensie sterk verhoogd zijn. Deze verhoogde spiegels spelen wellicht een rol bij de progressie van de nierinsufficiëntie. 7 Hypertensieve encefalopathie. Hypertensieve encefalopathie wordt pathologisch-anatomisch gekenmerkt door hersenoedeem en de eventuele aanwezigheid van microinfarcten en puntbloedingen. Het hersenoedeem wordt 2186 Ned Tijdschr Geneeskd oktober;143(44)

3 veroorzaakt door cerebrale hyperperfusie. 8 9 Een intrinsieke respons van het cerebrale vaatbed is vasoconstrictie wanneer de bloeddruk stijgt en vasodilatatie wanneer de bloeddruk daalt. Door deze respons blijft, binnen bepaalde grenzen, de cerebrale doorbloeding bij veranderingen in de bloeddruk constant. Wanneer de bloeddruk een bepaalde kritische grens overschrijdt, wordt deze vasoconstrictie echter doorbroken. Er treedt dan eerst lokaal en later gegeneraliseerd verwijding op van de kleine arteriën en arteriolen; dit wordt doorbraakvasodilatatie genoemd. 9 Bij langer bestaande hypertensie blijkt in vergelijking met de normotensieve situatie het bloeddrukniveau waarbij de doorbraakvasodilatatie optreedt naar rechts te zijn verschoven, naar een hoger bloeddrukniveau (figuur). Deze rechtsverschuiving, die het gevolg is van structurele vaatwandveranderingen, verklaart waarom hypertensieve encefalopathie vooral wordt gezien bij patiënten met kort daarvoor nog een normale bloeddruk, die in een relatief kort tijdsbestek sterk is gestegen. Microangiopathische hemolytische anemie. Microangiopathische hemolytische anemie, gekenmerkt door hemolyse en de aanwezigheid van fragmentocyten, is het gevolg van de fibrinoïde necrose. Naast hemolyse kunnen er aanwijzingen zijn voor diffuse intravasale stolling met toename van de hoeveelheid circulerende fibrinogeenafbraakproducten en trombocytopenie. behandeling Algemene overwegingen Denk om cerebrale perfusie. Bij het starten van de behandeling dient men zich te realiseren dat ten gevolge van de structurele vaatveranderingen bij het merendeel van de patiënten die zich presenteren met een hypertensieve crisis de ondergrenswaarde van de bloeddruk waarbij de cerebrale bloeddoorstroming gaat afnemen aanzienlijk hoger ligt dan de ondergrenswaarde van normotensieve personen (zie de figuur). De consequentie cerebrale perfusie (in ml/100 g/min) * gemiddelde bloeddruk (in mmhg) Schematische weergave van de relatie tussen bloeddruk en cerebrale perfusie bij normotensieve (stippellijn) en hypertensieve personen (ononderbroken lijn); 17 (*) het punt waarop zogenaamde doorbraakvasodilatatie optreedt in de normotensieve situatie; ( ) dat punt in de hypertensieve situatie. hiervan is dat de initiële daling van de bloeddruk bij het starten van de behandeling beperkt moet blijven om de cerebrale perfusie te garanderen. Mede op grond van eerder onderzoek wordt geadviseerd om in eerste instantie de bloeddruk met niet meer dan 20-25% van de uitgangswaarde te laten dalen Of deze bloeddrukdaling binnen minuten of binnen uren gerealiseerd moet worden, hangt af van de aard van de hypertensieve crisis (zie tabel 1). Indien deze gecompliceerd wordt door longoedeem ten gevolge van een falend linker ventrikel of een dissectie van de aorta is een onmiddellijke bloeddrukdaling uiteraard noodzakelijk. Een dergelijke haast is zeker niet geboden wanneer het gaat om een ongecompliceerde maligne hypertensie. Het gegeven dat de initiële bloeddrukdaling niet te groot mag zijn, betekent dat het effect van het bloeddrukverlagend middel dat wordt toegediend binnen bepaalde marges voorspelbaar en controleerbaar moet zijn. De nog regelmatig voorkomende praktijk van het laten doorbijten en doorslikken van een nifedipinecapsule van 10 mg is daarom niet alleen af te raden, maar ook af te keuren. 11 Een dergelijke behandeling kan namelijk leiden tot een snelle en excessief grote bloeddrukdaling, die niet goed corrigeerbaar is en gecompliceerd kan worden door hersen- of myocardischemie. Geen diuretica. Tenzij er duidelijke aanwijzingen zijn voor overvulling, zijn diuretica geen eerstekeusmiddelen voor de behandeling van een hypertensieve crisis. Bij ernstige hypertensie is er vaak zelfs enige mate van ondervulling ten gevolge van de door de hypertensie geïnduceerde natriurese en diurese. Voorzichtig bij neurologische patiënten. Patiënten met een hersenbloeding of een herseninfarct hebben in de acute fase van de aandoening vaak een (sterk) verhoogde bloeddruk, al of niet mede veroorzaakt door een preëxistente hypertensie. Bij het overgrote deel van de patiënten daalt of herstelt de bloeddruk zich spontaan binnen enkele dagen Evidentie dat verlaging van de bloeddruk in de acute fase van de beroerte de prognose gunstig beïnvloedt, is er niet, terwijl er wel casuïstiek is waaruit blijkt dat bloeddrukverlaging het neurologische beeld kan verslechteren. Terughoudendheid met het toedienen van bloeddrukverlagende middelen is bij deze aandoening dan ook geboden. Slechts wanneer de diastolische bloeddruk bij herhaling hoger is dan mmhg is er een indicatie om te starten met bloeddrukverlagende therapie. 14 Zoeken naar onderliggend lijden. Onderzoek heeft laten zien dat secundaire hypertensie, in het bijzonder renovasculaire hypertensie, bij ongeveer 25% van de patiënten met een hypertensieve crisis voorkomt. 15 Gezien deze hoge incidentie is het lonend om na de acute behandelingsfase onderzoek naar secundaire vormen van hypertensie te verrichten bij patiënten bij wie de hypertensie ondanks de ingestelde behandeling persisteert. Intraveneuze middelen Voor de parenterale behandeling van een hypertensieve crisis is een aantal bloeddrukverlagende middelen beschikbaar. Van de meest gebruikte middelen zijn voor- Ned Tijdschr Geneeskd oktober;143(44) 2187

4 en nadelen en voorkeursindicaties in tabel 2 weergegeven; de doseringen staan vermeld in tabel 3. Nitroprusside, diazoxide en de calciumantagonisten nicardipine en nifedipine zijn zeer effectieve middelen die bij vrijwel iedere hypertensieve crisis de bloeddruk verlagen Nicardipine. Bij ernstige hypertensie (diastolische bloeddruk 120 mmhg) bleek de calciumantagonist nicardipine niet alleen even werkzaam te zijn als nitroprusside, maar ook beter getolereerd te worden. 18 Enalaprilaat, de werkzame metaboliet van enalapril, bleek slechts bij ongeveer 65% van de patiënten met een TABEL 2. Voordelen, nadelen en indicaties van intraveneuze antihypertensiva middel voordelen nadelen voorkeursindicatie nitroprusside acute bloeddrukdaling hypotensie hypertensie en longoedeem door zeer korte halfwaardetijd reflextachycardie linkerventrikelfalen vrijwel 100% effectief zout- en waterretentie postoperatieve hypertensie lichtgevoeligheid nitroglycerine acute bloeddrukdaling reflextachycardie hypertensie en acute coronaire zeer korte halfwaardetijd nitraattolerantie syndromen hoofdpijn postoperatieve hypertensie labetalol vaatverwijding zonder bronchoconstrictie hypertensieve encefalopathie reflextachycardie A-V-geleidingsstoornis aneurysma dissecans aortae (in subacute bloeddrukdaling negatief inotroop combinatie met nitroprusside) hyperadrenerge hypertensie hypertensie en beroerten eclampsie nicardipine en nifedipine snelle bloeddrukdaling reflextachycardie postoperatieve hypertensie vrijwel 100% effectief negatief inotroop hypertensieve encefalopathie nifedipine lichtgevoelig enalaprilaat niet altijd effectief hypertensie door renale crisis bij sclerodermie hypertensie en beroerten diazoxide snelle bloeddrukdaling reflextachycardie postoperatieve hypertensie vrijwel 100% effectief hyperglykemie maligne hypertensie hypotensie ketanserine snelle bloeddrukdaling niet altijd effectief postoperatieve hypertensie reflextachycardie ernstige preëclampsie fentolamine snelle bloeddrukdaling reflextachycardie hypertensieve crisis door feochromocytoom TABEL 3. Dosering en wijze van toediening van intraveneuze antihypertensiva middel nitroprusside*: NO-donor nitroglycerine: NO-donor labetalol: α- en β-blokker nicardipine: calciumantagonist nifedipine: calciumantagonist enalaprilaat: ACE-remmer diazoxide: K + -kanaalopener ketanserine: 5-HT 2 - en α 1 -blokker fentolamine: α-blokker dosering start met 0,3 µg/kg/min i.v.; dosering met 0,5 µg/kg/min per 5 min verhogen tot gewenste bloeddrukdaling is bereikt; maximale dosering 10 µg/kg/min start met 5 µg/min i.v.; dosering met 5 µg/min verhogen tot gewenste bloeddrukdaling is bereikt; individuele gevoeligheid wisselt sterk, onderhoudsdosering tussen 10 en 200 µg/min start met 2 mg/min i.v. tot bloeddrukdaling is bereikt; cumulatieve werkzame dosis meestal mg; na bereikt effect eventueel onderhoudsdosering van 5-20 mg/uur start met 5 mg/uur i.v.; dosering iedere 15 tot 30 min met 2,5 mg/uur verhogen tot maximaal 15 mg/uur; als bloeddrukdaling is bereikt, dosering verlagen tot 3 mg/uur N.B. nicardipine is niet mengbaar met 5%-natriumbicarbonaat- of Ringer-lactaatoplossing start 0,6 mg/uur i.v.; dosering eventueel verhogen na 30 min tot 1,2 mg/uur; als bloeddrukdaling is bereikt dosering verlagen tot 0,1 mg/uur start met 0,625 mg in 5 min i.v.; maximaal 5 mg in 5 min; werkzame dosis eventueel na 6 uur herhalen 1-3 mg/kg als snelle injectie i.v. of als kortdurend infuus van mg in 20 min 5 mg als snelle injectie i.v.; zo nodig herhalen na 5 min tot gewenst effect is bereikt; maximaal 30 mg; onderhoudsdosering 2-6 mg/uur 1-5 mg als snelle injectie i.v.; zo nodig herhalen ACE = angiotensine- converting enzym; HT = hydroxytryptamine. *Nitroprusside wordt niet meer in kant-en-klare ampullen door de farmaceutische industrie geleverd. In het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt worden ampullen door de ziekenhuisapotheker gemaakt Ned Tijdschr Geneeskd oktober;143(44)

5 hypertensieve crisis effectief te zijn en is daarom geen eerstekeusmiddel, behalve bij de behandeling van de hypertensie ten gevolge van een renale crisis door sclerodermie Nitroprusside en nitroglycerine. Een belangrijk voordeel van nitroprusside en nitroglycerine ten opzichte van de andere genoemde middelen is de zeer korte halfwaardetijd, waardoor het bloeddrukverlagend effect goed titreerbaar is. Nitroprusside en in sterkere mate nitroglycerine veroorzaken naast arteriële ook veneuze vaatverwijding, waardoor de voorbelasting van het hart afneemt. Deze middelen zijn vooral geschikt in situaties waar de hypertensieve crisis gecompliceerd wordt door longoedeem ten gevolge van linkerventrikelfalen, door een acuut myocardinfarct of door angina pectoris. Toediening van nitroprusside in hogere doseringen gedurende perioden langer dan uur kan leiden tot cyanide-intoxicatie met als symptomen tachypnoe, braken, duizeligheid, wijde pupillen, hallucinaties, bewustzijnsverlies en metabole acidose. Cyanide wordt in de lever gemetaboliseerd tot thiocyanaat, dat vervolgens door de nier wordt uitgescheiden. Bij nierinsufficiëntie is de kans op cyanide-intoxicatie derhalve vergroot en moet zo nodig de thiocyanaatconcentratie in het serum bepaald worden. Deze mag de grens van 6 mg/100 ml niet overschrijden. Diazoxide. Diazoxide is een arteriële vaatverwijder. Alhoewel in de bijsluiter nog steeds wordt geadviseerd om dit middel via een snelle intraveneuze injectie toe te dienen, is gebleken dat diazoxide even werkzaam is wanneer het wordt toegediend in de vorm van een langzaam infuus. 21 Deze laatste toedieningswijze is te prefereren wegens de geleidelijker bloeddrukdaling. Een nadeel van diazoxide is de uitgesproken reflextachycardie, waardoor het middel bijna altijd gecombineerd moet worden met een β-blokker. 22 Fentolamine. Fentolamine is een niet-selectieve blokker van α-adrenerge receptoren met als enige indicatie het couperen van hypertensieve aanvallen veroorzaakt door een feochromocytoom. Ketanserine. Het vaatverwijdend effect van ketanserine berust waarschijnlijk op de gecombineerde remming van 5-HT 2 -serotonerge en α 1 -adrenerge receptoren. Het middel wordt gebruikt bij de behandeling van postoperatieve hypertensie. Daarnaast is het mogelijk een goed alternatief voor de arteriële vaatverwijder dihydralazine bij de behandeling van ernstige preëclampsie. 23 Overgang naar orale behandeling. Een voordeel van de calciumantagonisten en van labetalol is dat er van deze middelen orale equivalenten beschikbaar zijn, waardoor eenvoudig van intraveneuze naar orale therapie kan worden overgegaan. Orale middelen Met uitzondering van diuretica vanwege het traag optredende antihypertensieve effect, zijn vrijwel alle middelen die gebruikt worden voor de behandeling van chronische hypertensie ook geschikt voor de behandeling van hypertensieve urgenties. Bij een substantieel deel van de patiënten die zich presenteren met een maligne hypertensie, blijkt deze renovasculair te zijn bepaald. 15 Het toedienen van een angiotensine- converting -enzym(ace)-remmer of een angiotensine-ii-receptorantagonist kan in een dergelijke situatie leiden tot een verslechtering van de nierfunctie door een acute afname van de glomerulaire filtratiesnelheid. Indien renovasculaire hypertensie vermoed wordt, zijn genoemde middelen gecontraïndiceerd. conclusies Hypertensieve crises worden tegenwoordig onderverdeeld in hypertensieve spoedgevallen en urgenties. Bij een hypertensief spoedgeval is er in tegenstelling tot een urgentie, naast de veelal zeer sterk verhoogde bloeddruk, hypertensieve orgaanschade aanwezig. Deze orgaanschade en niet de hoogte van de bloeddruk is bepalend voor de snelheid waarmee de bloeddruk moet worden verlaagd. Vanwege gevaar van cerebrale hypoperfusie als gevolg van rechtsverschuiving van de cerebrale druk-perfusiecurve mag de bloeddrukdaling in eerste instantie niet groter zijn dan 20-25% van de uitgangswaarde. Dit betekent dat gekozen moet worden voor middelen waarmee een voorspelbaar en controleerbaar bloeddrukverlagend effect bereikbaar is. Omdat dit niet goed mogelijk is met nifedipinecapsules wordt het gebruik hiervan ontraden. abstract Hypertensive crisis: definition, pathophysiology and treatment Hypertensive crises are currently subdivided into hypertensive emergencies and urgencies depending on the acuteness with which the elevated blood pressure has to be lowered. Malignant hypertension, defined as severe hypertension and a hypertensive fundus grade III or IV, can present itself as an emergency or an urgency. For a hypertensive emergency intravenously acting blood pressure lowering agents are almost always required, whereas an urgency can usually be treated with oral agents. In view of the danger of cerebral hypoperfusion, blood pressure reduction during the initial treatment phase of a hypertensive crisis should not be more than 20 to 25%. Agents that exert a controllable blood pressure lowering action are preferred. Controllable blood pressure lowering cannot be achieved with nifedipine capsules. The practice of biting and swallowing a nifedipine capsule for the treatment of a hypertensive crisis therefore is to be discouraged. literatuur 1 The fifth report of the Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med 1993;153: Ahmed MEK, Walker JM, Beevers DG, Beevers M. Lack of difference between malignant and accelerated hypertension. Br Med J (Clin Red Ed) 1986;292: Britton M, De Faire U, Helmers C. Hazards of therapy for excessive hypertension in acute stroke. Acta Med Scand 1980;207: Jansen PAF, Schulte BPM, Gribnau FWJ. Cerebral ischemia and stroke as side effects of antihypertensive treatment; special danger in the eldery. A review of the cases reported in the literature. Neth J Med 1987;30: Ned Tijdschr Geneeskd oktober;143(44) 2189

6 5 Mohring J. High arterial pressure versus humoral factors in the pathogenesis of the vascular lesions of malignant hypertension. Clin Sci Mol Med 1977;52: Beilin LJ, Goldby FS. High arterial pressure versus humoral factors in the pathogenesis of the vascular lesions of malignant hypertension. The case for pressure alone. Clin Sci Mol Med 1977;52: Yoshida M, Nonoguchi H, Owada A, Ishiyama S, Maeda Y, Ando K, et al. Three cases of malignant hypertension: the roles of endothelin-1 and the renin-angiotensin-aldosterone system. Clin Nephrol 1994;42: Strandgaard S, Olesen J, Skinhoj E, Lassen NA. Autoregulation of brain circulation in severe arterial hypertension. Br Med J 1973;i: Mackenzie ET, Strandgaard S, Graham DI, Jones JV, Harper AM, Farrar JK. Effects of acutely induced hypertension in cats on pial arteriolar caliber, local cerebral blood flow, and the blood-brain barrier. Circ Res 1976;39: Gifford jr RW. Management of hypertensive crises. JAMA 1991; 266: Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T, Kowey P. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules given for hypertensive emergencies and pseudoemergencies? JAMA 1996;276: Wallace JD, Levy LL. Blood pressure after stroke. JAMA 1981;246: Carlberg B, Asplund K, Hagg E. Course of blood pressure in different subsets of patients after acute stroke. Cerebrovascular Diseases 1991;1: Meiracker AH van den. Hypertensie in de acute fase van het herseninfarct; meestal niet behandelen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997; 141: Davis BA, Crook JE, Vestal RE, Oates JA. Prevalence of renovascular hypertension in patients with grade III or IV hypertensive retinopathy. N Engl J Med 1979;301: Calhoun AD, Oparil S. Treatment of hypertensive crisis. N Engl J Med 1990;323: Kaplan NM. Management of hypertensive emergencies. Lancet 1994;344: Neutel JM, Smith DHG, Wallin D, Cook E, Ram CV, Fletcher E, et al. A comparison of intravenous nicardipine and sodium nitroprusside in the immediate treatment of severe hypertension. Am J Hypertens 1994;7: Hirschl MM, Binder M, Bur A, Herkner H, Brunner M, Mullner M, et al. Clinical evaluation of different doses of intravenous enalaprilat in patients with hypertensive crises. Arch Intern Med 1995;155: Fagel WJ, Es LA van. Renale crisis bij sclerodermie. Ned Tijdschr Geneeskd 1992;136: Thien TH, Huysmans FTM, Koene RAP. Diazoxide bij de hypertensieve crisis: snelle injectie of langzame infusie? Ned Tijdschr Geneeskd 1981;125: Huysmans FTM, Thien Th, Koene RA. Combined intravenous administration of diazoxide and beta-blocking agent in acute treatment of severe hypertension or hypertensive crisis. Am Heart J 1982; 103: Bolte AC, Eyck J van, Kanhai HH, Bruinse HW, Geijn HP van, Dekker GA. Ketanserin versus dihydralazine in the management of severe early-onset preeclampsia: maternal outcome. Am J Obstet Gynecol 1999;180: Aanvaard op 6 augustus 1999 Voor de praktijk Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een oudere patiënte met duizeligheidsklachten en hoge bezinking j.m.van laar, j.j.g.m.verschuuren en p.h.e.m.de meijer Opzet van dit artikel. De ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Ook het commentaar dat aan een ervaren clinicus (die niet bij de patiënt was betrokken) werd gevraagd, is onveranderd weergegeven. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie. ziektegeschiedenis Patiënt A, een 77-jarige vrouw, werd naar het Centrum Eerste Hulp verwezen en vervolgens opgenomen wegens draaiduizeligheid, misselijkheid die gepaard ging met braakneigingen en moeizame spraak. Deze klachten, die zij in mindere mate ook enkele keren in de voorafgaande maanden had gehad, waren in de dagen vóór opname in ernst toegenomen. Patiënte was sinds 15 jaar Leids Universitair Medisch Centrum, Postbus 9600, 2300 RC Leiden. Afd. Reumatologie: dr.j.m.van Laar, internist. Afd. Neurologie: dr.j.j.g.m.verschuuren, neuroloog. Afd. Algemene Inwendige Geneeskunde: dr.p.h.e.m.de Meijer, internist. Correspondentieadres: dr.j.m.van Laar. bekend wegens diabetes mellitus type 2, hypertensie en hypercholesterolemie. Hoewel de diabetes matig was gereguleerd met insuline, was bij de laatste poliklinische controle vastgesteld dat er slechts geringe diabetische retinopathie bestond en geen aanwijzing voor nefropathie of neuropathie. De duizeligheidsklachten werden toen door de behandelend internist geweten aan vertebrobasilaire insufficiëntie bij atherosclerose, met leeftijd en genoemde ziekten als risicofactoren. De bloedbezinking (105 mm/1e uur) werd toen niet direct met de klachten in verband gebracht, aangezien deze bij een eerdere bepaling ook verhoogd was, terwijl patiënte toen geen klachten aangaf. Haar medicatie bestond uit atenolol, doxazosine, insuline, ijzersulfaat en domperidon. Bij lichamelijk onderzoek bij opname werd een adipeuze, bleke vrouw gezien met een helder bewustzijn. De bloeddruk was 140/80 mmhg, de pols 75/min (regulair en equaal), de temperatuur 37,0ºC. De centraalveneuze druk was niet te beoordelen. De rechter mondhoek van patiënte hing iets af. Er was geen nystagmus. Beide Aa. temporales pulseerden zwak, maar waren niet pijnlijk of verdikt. Er werden systolische souffles ge Ned Tijdschr Geneeskd oktober;143(44)