Materiaal Een handleiding over de opzet en uitvoering van deze interventie is digitaal beschikbaar op

Transcriptie

1 I-Database Centrum Gezond Leven werkblad beschrijving en beoordeling interventies RIVM, Centrum Gezond Leven Gebruik maximaal 20 pagina s. VEILIGER SEKSLOCATIES Samenvatting Doel Het einddoel van de interventie Veiliger Sekslocaties is preventie van de overdracht van hiv-infecties en andere soa bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) bij (anale) seks op sekslocaties (een veilige sekslocatie wordt Safe Sex Zone genoemd). Daartoe bereikt de interventie dat: - Op elke Safe Sex Zone in Amsterdam gratis condooms en glijmiddel beschikbaar zijn. - Bezoekers, eigenaren en personeel van Safe Sex Zones condoomgebruik bij anale seks belangrijk vinden. - De bezoekers van een Safe Sex Zone vaker condooms gebruiken bij anale seks. Het centrale doel van de interventie is het creëren van een fysieke en sociale omgeving die veilig gedrag bevordert, met een focus op consistent en correct condoomgebruik. Hiertoe wil de interventie: 1. Financiële, praktische en kennisbarrières voor veiliger seksgedrag wegnemen en de fysieke omgeving verbeteren. 2. De persoonlijke en sociale normen omtrent veiliger seks op deze locaties beïnvloeden in die zin, dat het gebruik van een condoom bij anale seks de norm wordt. 3. De betrokkenheid van eigenaren en personeel van de sekslocaties bij (het realiseren van) voorgaande doelstellingen versterken. Dit is essentieel om de onder 1 en 2 genoemde doelen te bereiken. Doelgroep De interventie is gericht op alle bezoekers van sekslocaties, en op eigenaren en personeel van de sekslocaties. Bestreken sekslocaties zijn: darkrooms, sauna s en seksfeesten. Onder sekslocatie verstaan we dus ook seksfeesten. De interventie wordt uitgevoerd in Amsterdam. Aanpak Deze doelen werden uitgewerkt in vier minimaal te realiseren onderdelen: - Informatieverschaffing (aanwezigheid van voorlichtingsmateriaal, (toestaan) inzet vrijwilligers). - Verstrekking gratis condooms en glijmiddel. - Aanpassingen in de omgeving (lichtniveau in de darkrooms, sanitair en hygiëne, geen video s of shows met onbeschermde seks). - Een schriftelijke overeenkomst tussen Schorer en de eigenaren van de sekslocaties, gekoppeld aan regelmatige contacten tussen Schorer-medewerkers en eigenaren en/of personeel van de sekslocaties. Het personeel kan trainingen van Schorer volgen, en personeel en eigenaren worden geïnformeerd in persoonlijke gesprekken met medewerkers van Schorer wanneer die de sekslocaties bezoeken. Materiaal Een handleiding over de opzet en uitvoering van deze interventie is digitaal beschikbaar op Daarnaast is er materiaal voor de deelnemende sekslocaties. Zij kregen de beschikking over verschillende Safe Sex Zone -materialen: een vignet, nieuw Safe Sex Zone -foldermateriaal en een fluorescerend verkeersbord voor in de darkroom. Ook krijgen zij beschikking over een condoom- en glijmiddeldispenser inclusief informatiebordjes en over algemene informatiematerialen over homogezondheid. Voor de grotere seksfeesten werden mobiele dispensers en banieren vervaardigd. Onderzoek effectiviteit Begin 2008 is onderzoek gedaan naar het effect van gratis condoomverstrekking op het condoomgebruik 1

2 onder MSM op sekslocaties (Osté, Bakker en Cremer, 2008). Meer dan 50% van de bezoekers die de twee maanden voor de enquête condooms gebruikten bij anale seks op de sekslocatie waar gratis condooms beschikbaar waren (n=302), maakte gebruik van gratis verstrekte condooms. Van de respondenten die de twee maanden voor de enquête een gratis condoom gebruikten bij anale seks op de sekslocatie rapporteerde 14% dat ze zonder condoom zouden hebben geneukt als ze zelf voor een condoom hadden moeten zorgen. Driekwart van de respondenten gaf aan dat gratis condoomverstrekking een (heel) positieve invloed heeft op het condoomgebruik. Dit percentage is gebaseerd op het totale aantal respondenten dat deze vraag op de vragenlijst had ingevuld, ongeacht of men wel of niet seks had gehad de afgelopen maanden. Verder werd aan de respondenten gevraagd of ze het eens waren met de stelling geen condoom te gebruiken als men daar zelf voor zou moeten zorgen. Van de respondenten die het eens waren met de stelling én die de twee maanden voor de enquête op de sekslocatie geneukt hadden, bleek 20% daarbij een gratis versterkt condoom te hebben gebruikt. 1. Toelichting naam van de interventie De naam Veiliger sekslocaties drukt uit dat de interventie zich richt op het veiliger maken van de omgeving waarbinnen de seks plaatsvindt. De interventie is ook bekend onder de naam Safe Sex Zone. Hiermee worden de locaties aangeduid die deelnemen aan de interventie, en deze naam wordt gebruikt in de materialen en het vignet /logo. In het beeldontwerp wordt verwezen naar de centrale interventie van het totale hiv/soapreventieprogramma van Schorer, te weten MANtotMAN. 2. Doel van de interventie Het einddoel van de interventie Veiliger Sekslocaties is preventie van de overdracht van hiv-infecties en andere soa bij mannen die seks hebben met mannen (MSM) bij (anale) seks op sekslocaties. Daartoe bereikt de interventie dat: - Op elke Safe Sex Zone in Amsterdam gratis condooms beschikbaar zijn. - Bezoekers, eigenaren en personeel van Safe Sex Zones condoomgebruik bij anale seks belangrijk vinden. - De bezoekers van een Safe Sex Zone vaker condooms gebruiken bij anale seks. Het centrale doel van de interventie is het creëren van een fysieke en sociale omgeving die veilig gedrag bevordert, met een focus op consistent en correct condoomgebruik. Hiertoe wil de interventie: 1. Financiële, praktische en kennisbarrières voor veiliger seksgedrag wegnemen en de fysieke omgeving verbeteren. 2. De persoonlijke en sociale normen omtrent veiliger seks op deze locaties beïnvloeden in die zin, dat het gebruik van een condoom bij anale seks de norm wordt. 3. De betrokkenheid van eigenaren en personeel van de sekslocaties bij (het realiseren van) voorgaande doelstellingen versterken. Dit is essentieel om de onder 1 en 2 genoemde doelen te bereiken. Het bovenstaande wordt uitgewerkt in de volgende subdoelstellingen: Ad 1: Kennisbarrières slechten - De eigenaren van de sekslocaties informeren klanten en personeel zo volledig mogelijk over hiv/soa en andere onderwerpen met betrekking tot homogezondheid. Actuele, doelgroepspecifieke preventieboodschappen worden verspreid in de vorm van bijvoorbeeld posters, folders en brochures. Schorer levert dit materiaal aan. - Het informatiemateriaal wordt op de door Schorer voorgestelde wijze zichtbaar opgesteld op in onderling overleg overeengekomen plekken. De eigenaar van de sekslocatie werkt mee aan het onderhouden van deze informatie, en aan het voorkomen dat vervuiling met andere commerciële informatie of reclame optreedt. - De eigenaren geven toestemming voor specifieke gezondheidsbevorderende acties door Schorer 2

3 en/of GGD Amsterdam in hun locatie. Vorm, tijdstip en frequentie worden in overleg met Schorer bepaald. - Schorer organiseert specifieke acties binnen de sekslocaties, waaronder acties ter promotie van MANtotMAN (een portaalsite over gezonde homoseks van Schorer, GGD Amsterdam en GGD Rotterdam-Rijnmond). - De eigenaren stellen elk personeelslid in de gelegenheid om binnen werktijd deel te nemen aan een eenmalige, door Schorer verzorgde, training van één dagdeel over hiv/soa, PEP, incidenten met drugs en de sociale kaart van Amsterdam. Ad 1: Financiële en praktische barrières slechten Speerpunt is de gratis verstrekking van condooms, glijmiddel en eventueel latex handschoenen. - De eigenaren verstrekken gedurende de gehele openingstijd in de locatie gratis condooms, latexveilig glijmiddel en eventueel latexcondooms aan klanten voor onbeperkt gebruik ter plaatse. Deze verstrekking gebeurt bij voorkeur door middel van dispensers op de plek waar de seks plaatsvindt (en minimaal door dispensers in de barruimte te plaatsen). - De door Schorer gratis ter beschikbaar gestelde, van informatie voorziene dispensers worden in overleg met Schorer en volgens de meegeleverde instructie geïnstalleerd in de barruimte en/of op of nabij de plek waar de seks plaatsvindt. - De eigenaren attenderen de bezoekers op de vrije verstrekking van condooms, glijmiddel en eventueel latex handschoenen met duidelijk zichtbare informatieborden op prominente plekken. Bijvoorbeeld bij de kassa, de garderobe, de ingang tot de plek waar de seks plaatsvindt en/of op saunaverdiepingen. Deze informatieborden (het Safe Sex Zone -materiaal) en ander promotiemateriaal kunnen worden besteld bij Schorer. - Schorer organiseert specifieke acties binnen de sekslocaties, waaronder acties ter bevordering van hepatitis B-vaccinatie (in samenwerking met de GGD Amsterdam). Ad. 1: Fysieke omgeving verbeteren - De eigenaar zorgt ervoor dat de donkere ruimtes minimaal zo sterk verlicht zijn dat het gebruik van condooms en glijmiddel op een juiste manier kan plaatsvinden. - De eigenaren zorgen ervoor dat in of bij de donkere ruimtes voldoende en gemakkelijk toegankelijke wasgelegenheid is, minimaal voorzien van zeep en papieren handdoeken (of een alternatief daarvoor). - De eigenaren hanteren het hygiëneprotocol van GGD Amsterdam, en passen dit toe in overleg met de GGD. Ad 2: Beïnvloeding persoonlijke en sociale normen omtrent veiliger seks - De eigenaren hanteren in hun locaties de stelregel dat veilige seks de norm is. Dat doen ze in eerste instantie door mee te werken aan alle algemene onderdelen van de interventie, en daarnaast door samen met Schorer na te denken over, en te werken aan locatiespecifieke maatregelen. - De eigenaren vertonen alleen pornovideo s (dvd s) te waarin veilige (beschermde) seks plaatsvindt. - Tijdens live seksshows vindt geen onbeschermde seks plaats. - Schorer organiseert specifieke acties binnen de sekslocaties, waaronder acties waarin vrijwilligers bezoekers aanspreken op onveilig gedrag. Ad 3: Versterking van de betrokkenheid van eigenaren en personeel van de sekslocaties. - De eigenaar van elke sekslocatie enerzijds en Schorer anderzijds ondertekenen een contract dat de wederzijdse rol- en taakverdeling regelt (zie bijlage 3). In het contract worden afspraken vastgelegd op de volgende punten: a) Informatie - Schorer wijst twee vaste contactpersonen binnen Schorer aan als aanspreekpunt voor eigenaar en medewerkers. - Schorer houdt de eigenaren actief op de hoogte van nieuwe ontwikkelingen en inzichten op het gebied van homogezondheid en de preventie van hiv/soa. - Schorer verzorgt een jaarlijkse gratis training voor het personeel van de sekslocaties. Onderwerpen zijn: kennis over hiv/soa en PEP, hoe te handelen in geval constatering van incidenten met onveilige seks en de sociale kaart van hulpverlenende instanties. - Schorer organiseert specifieke campagnes en gezondheidsbevorderende acties, en kondigt dergelijke activiteiten (door Schorer en/of GGD Amsterdam) vroegtijdig aan bij de eigenaars van de 3

4 sekslocaties. b) Vrije verstrekking van condooms, glijmiddel en eventueel latex handschoenen - Schorer organiseert of faciliteert de inkoop van condooms en glijmiddel door de eigenaren van de sekslocaties. c) Fysieke omgeving Schorer stelt het Safe Sex Zone -materiaal beschikbaar, waarmee betreffende bedrijven zichtbaar zijn als locatie waar veilige seks de norm. De eigenaar kan zich daar in zijn eigen reclame op laten voorstaan. 3. Doelgroep van de interventie Voor wie en wat is de interventie bedoeld? De interventie is gericht op alle bezoekers van sekslocaties, en op eigenaren en personeel van de sekslocaties. Bestreken sekslocaties zijn: darkrooms, sauna s en seksfeesten. Het is de verwachting dat de interventie het meeste effect zal hebben bij MSM die wel de intentie hebben tot veilige seks maar dat in betreffende sekslocaties met (losse) partners niet (altijd) doen omdat er op dat moment geen condooms voorhanden zijn. 3a. De bezoekers van de sekslocaties In eerste instantie is gekozen voor uitvoering van de interventie in Amsterdam. De problematiek van hiv en soa bij MSM is in belangrijke mate een grote stadsproblematiek, zo blijkt uit Schorer (2005). Hiv en soa komen vaker voor in Amsterdam en Rotterdam. Syfilisuitbraken hebben zich met name in de grote steden voorgedaan en ook de uitbraak van de LGV-variant van Chlamydia sinds 2004 was geconcentreerd in Rotterdam en Amsterdam. Door de rijk aanwezige homo-infrastructuur in beide steden en het ruime aanbod van sekspartners zijn de prevalenties van hiv en soa onder MSM er relatief hoog. Maar in Amsterdam is de groep MSM groter en heeft meer anonieme contacten. Daarbij speelt ook een rol dat Amsterdam veel toeristen ontvangt die op zoek zijn naar seks met mannen (Schorer, 2005). De omvang van de doelgroep staat niet vast. Waarschijnlijk wonen in Amsterdam tot MSM tussen de 15 en 49 jaar (Op de Coul, Van Sighem & Van de Laar, 2006). Schorer gaat uit van Amsterdamse MSM. Waarschijnlijk onderhielden zo n Amsterdamse MSM van achttien jaar en ouder de afgelopen twaalf maanden seksuele contacten (Uitenbroek, Ujcic- Voortman, Janssen, Tichelman & Verhoeff, 2006). Uit de Schorer Monitor 2008 (Hospers, Dörfler & Zuilhof, 2008) blijkt, dat 32% van de respondenten aangeeft minder dan een maand geleden een homosauna, darkroom of seksfeest bezocht te hebben. Wanneer dit percentage ook voor Amsterdam zou gelden, zou zo n 32% van mannen de afgelopen maand een homosauna, darkroom of seksfeest bezocht hebben. Het zou dan gaan om zo n Amsterdamse mannen. De Schorer Monitor geeft ook een indicatie van de kenmerken van MSM die relatief vaak deelnemen aan seksgerelateerde activiteiten. Onder seksgerelateerde activiteiten verstaat de Schorer Monitor bezoek aan een homosauna, darkroom, seksfeest of een baan of openlucht cruising area. Aan de respondenten is gevraagd aan te geven hoe vaak zij deelnemen aan deze seksgerelateerde activiteiten. Daarbij scoren zij op een schaal die loopt van 1 ( nooit ) tot 5 ( minder dan een maand geleden ). MSM die in grote steden wonen blijken relatief vaak deel te nemen aan seksgerelateerde activiteiten. Zij scoren gemiddeld 2,0, MSM uit kleinere woonplaatsen gemiddeld 1,8. Waarschijnlijk zijn er in Amsterdam dus meer dan genoemde mannen die minder dan een maand geleden deelnamen aan een seksgerelateerde activiteit. Verder zijn MSM die seksgerelateerde activiteiten bezochten volgens de Schorer Monitor 2008 (Hospers et al. 2008): - relatief vaak ouder dan 25. Mannen van 26 en ouder scoren gemiddeld 2,2 op bovengenoemde schaal, MSM jonger dan 26 jaar gemiddeld 1,3; 4

5 - relatief vaak hiv-positief. Hiv-positieve mannen scoren gemiddeld 2,9, tegen een gemiddelde score van 1,9 voor de groep van niet geteste en hiv-negatieve MSM; - relatief vaak homoseksueel (score: 2,0), en dus relatief weinig biseksueel (score 1,7). Schorer maakt ook regiorapporten naar aanleiding van de monitor. Uit het regiorapport Amsterdam over 2008 (Hospers, 2008) blijkt, dat 34,6% van de respondenten de sauna noemt als ontmoetingsplaats voor het vinden van sekspartners. Voor darkrooms ligt dat percentage op 26,6%, voor homofeesten op 28,7%. De hoogste scores zijn overigens weggelegd voor via internet (76,6%) en homocafé of -disco (53,7%) 3b. Eigenaren en personeel van de sekslocaties Over eigenaren en personeel van de sekslocaties is geen systematisch verzamelde informatie beschikbaar. Wel bleek al uit de eerste gesprekken met twaalf Amsterdamse eigenaren, die plaatsvonden tussen 2000 en 2003, dat vrijwel alle eigenaren welwillend stonden tegenover de wens van Schorer om in de locaties condooms ter beschikking te stellen en om de hygiëne te verbeteren. Eén eigenaar vond echter principieel dat zijn klanten zelf voor condooms moesten zorgen, omdat zij zelf verantwoordelijk waren voor hun eigen gezondheid. Deze eigenaar deed verder niet mee aan het project. De andere eigenaren die niet meedoen aan het project hebben daarvoor een vergelijkbare motivatie. Ook bij eigenaren die welwillender stonden tegenover het project, leefde twijfel of het wel hun verantwoordelijkheid was om condooms en glijmiddel gratis ter beschikking te stellen. Dat gold overigens niet voor iedereen: sommige eigenaren waren zelfs al begonnen met gratis condoomverstrekking. Een van de eigenaren zag dat als zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid. In 2007 en 2008 interviewden Osté et al. (2008) vijf eigenaren en vier bedrijfsleiders uit Amsterdam en Rotterdam. Deze groep overlapte deels met de hierboven genoemde Amsterdamse eigenaren, Deze interviews leveren een vergelijkbaar beeld. Bij de opzet van de interventie moet dus rekening gehouden worden met diversiteit aan opvattingen bij de eigenaren, en met (aanvankelijke) weerstand tegen het bekostigen van condooms en glijmiddel door de eigenaren. Indicatie- en contra-indicatiecriteria In de documentatie over de interventie zijn geen specifieke indicatie- of contra-indicatiecriteria aangegeven. Toepassing bij etnische groepen De interventie is niet speciaal ontwikkeld voor MSM met een allochtone achtergrond. Wel bestaat de indruk dat allochtone MSM die een dubbelleven leiden dankzij de interventie in aanraking komen met de preventie (bron: interview Bouko Bakker, Schorer). 4. Omschrijving van de interventie Centraal in de interventie staat de wisselwerking tussen Schorer en de eigenaren van de sekslocaties. Schorer heeft een adviserende, begeleidende, organiserende en controlerende rol in het voorbereiden, ontwerpen, implementeren en evalueren van de maatregelen en initiatieven. Schorer verplicht zich de betreffende bedrijven met ruimten waar seks tussen mannen plaatsvindt met raad en daad bij te staan bij het invoeren van de overeengekomen maatregelen en initiatieven. Schorer onderhoudt hiertoe minimaal twee keer per jaar contact met de eigenaar of met de door hem aangewezen contactpersoon. De eigenaar is verantwoordelijk voor het inrichten en onderhouden van de ruimten, zodanig dat de faciliteiten aanwezig zijn om veilige seks te hebben in een veiliger omgeving. De eigenaar zorgt voor een vaste contactpersoon voor preventieaangelegenheden die de beschikbaarheid en zichtbaarheid van de preventiebenodigdheden (condooms, glijmiddel en handschoenen) en het informatiemateriaal bewaakt, en tevens kan optreden als contactpersoon voor Schorer en zonodig GGD Amsterdam. 4.1 Methodiek Voorafgaand aan het daadwerkelijke begin van de interventie is het nodig de medewerking te krijgen van de eigenaren van de sekslocaties. Ook is het belangrijk om de medewerking te krijgen van relevante instanties. Schorer organiseerde allereerst, tussen 2000 en 2003, individuele, verkennende gesprekken met de 5

6 eigenaren over het ter beschikking stellen van condooms op de sekslocatie en over de mogelijkheden om de hygiëne aldaar te verbeteren. Vervolgens betrok Schorer het Stadsdeel Centrum en de GGD Amsterdam bij het proces. Het was belangrijk om de gemeente bij het proces te betrekken omdat de sekslocaties, met name de darkrooms, destijds nog niet gelegaliseerd waren. De eigenaren wilden pas na legalisering volop meewerken. Het was belangrijk de GGD bij het proces te betrekken omdat die hygiënerichtlijnen voor de sekslocaties kan opstellen en deze kan controleren. Ook in andere plaatsen is het belangrijk om, rekening houdend met de specifieke lokale context, van begin af aan te werken aan legalisering van de sekslocaties en aan opstelling van en controle op hygiënerichtlijnen. Aan de andere kant is het verstandig om ondertekening van de overeenkomst niet afhankelijk te maken van legalisering, omdat legalisering erg lang kan duren. Zo werd de legale status van de Amsterdamse darkrooms pas in 2008 geregeld, door opname van deze locaties in de bestemmingsplannen. Daarnaast zorgde de GGD Amsterdam ervoor dat er een hygiëneprotocol tot stand kwam. De controle op de naleving is een taak van de GGD Amsterdam. De interventie kreeg concreet en formeel vorm in individuele overeenkomsten tussen Schorer en de exploitanten van de verschillende sekslocaties (zie bijlage 3). Datgene wat in deze overeenkomsten is overeengekomen valt grotendeels samen met de onder 2. Doel van de interventie genoemde subdoelstellingen. Deze overeenkomsten werden in 2007 getekend. Voor het bereiken van de verschillende subdoelstellingen kregen de sekslocaties vanuit Schorer de beschikking over verschillende materialen: - Dispensers voor condooms en glijmiddel, voorzien van informatiebordjes. Voor de grotere seksfeesten werden mobiele dispensers en banieren vervaardigd. - Ander materiaal om te wijzen op de gratis verstrekking van condooms en glijmiddel. - Safe Sex Zone -materiaal, waarmee het betreffende bedrijf zichtbaar is als veiliger sekslocatie. Dit bestaat uit een vignet (fysiek en digitaal), nieuw foldermateriaal en een fluorescerend verkeersbord voor in de darkroom. Belangrijk voor het vergroten van de zichtbaarheid is de visuele samenhang in de communicatieuitingen. Alles krijgt daarom één stijl. In uiterlijke uitstraling is ervoor gekozen om in kleuren aan te sluiten bij MANtotMAN ( Daarnaast verzorgt Schorer: - Informatieverstrekking over homogezondheid in de vorm van foldermateriaal. Het gaat hierbij om displays met A7-folders met bondige informatie, die doorverwijzen naar diverse websites. Dit sluit aan op de trend dat homomannen steeds vaker informatie zoeken via internet. Het materiaal in de rekken wisselt minimaal één keer per twee maanden, aansluitend op actuele campagnes van Schorer. Zie ook bijlage 4. - Een jaarlijkse training voor het personeel van de locaties. Die trainingen behandelen de kennis over hiv/soa en PEP, hoe te handelen bij constatering van incidenten met onveilige seks en de sociale kaart van hulpverlenende instanties. Ook hebben ze tot doel de betrokkenheid van het personeel te vergroten, hetgeen er uiteindelijk mede toe moet leiden dat personeelsleden bezoekers aanspreken op onveilig gedrag. Naast deze trainingen zijn er individuele contacten tussen barpersoneel en Schorer-medewerkers. - Afstemming van specifieke (outreachende) acties. In 2008 betrof dat met name de promotie van en van hepatitis B-vaccinaties, en voorlichting op seksfeesten over veilige seks in combinatie met drugs en alcohol (zie bijlage 5 voor een nadere omschrijving van deze outreachende acties en een indruk van hun frequentie). - Twee vaste contactpersonen bij Schorer voor eigenaar en medewerkers. - Facilitering van de inkoop en distributie van condooms en glijmiddel. Dit onderdeel wordt sinds 1 april 2009 verzorgd door de Condomerie in Amsterdam. Minimale eisen van Schorer voor het voeren van het vignet door de eigenaren zijn: - Verspreiding van materiaal over homogezondheid. - Personeelsleden in de gelegenheid stellen om binnen werktijd deel te nemen aan de training van Schorer. - Onbeperkte vrije verstrekking van condooms voor gebruik ter plaatse. - Informatieverstrekking over de vrije verkrijgbaarheid van condooms. - Te zorgen voor een schone en veilige fysieke omgeving. - Medewerking aan specifieke gezondheidsbevorderende acties van Schorer en/of GGD. 6

7 Voor de eigenaar heeft ondertekening van de overeenkomst een aantal voordelen: - De locatie kan zich dankzij het materiaal van Schorer afficheren als veiliger sekslocatie. Ook staan de adressen van de veiliger sekslocaties op verschillende plaatsen aangegeven. Onder andere op de toeristenkaart Amsterdam (daar staat aangegeven waar gratis condooms worden verstrekt) en in de GayKrant. Ook op andere manieren brengt Schorer deze locaties actief onder de aandacht. - De exploitant kan naar de (deel-)gemeente hard maken dat hij actief werkt aan de veiligheid binnen zijn locatie. Sinds half 2007 zijn genoemde afspraken uit het contract grotendeels gerealiseerd op de deelnemende locaties. Onder meer dankzij verbouwingen op twee locaties, waar meer wasgelegenheid gecreëerd is, dichter bij de plaats waar de seks plaatsvindt. Momenteel nemen zes van de negen Amsterdamse darkrooms, de sauna en vijf van de zeven georganiseerde seksfeesten deel aan de interventie. In de volgende fase van de interventie, die momenteel wordt voorbereid, komt de nadruk te liggen op het gerichter beïnvloeden van persoonlijke en sociale normen ten aanzien van veilige seks op sekslocaties. Begin 2010 vindt een eerste actie plaats van vrijwilligers die in een darkroom mensen ter plekke wijzen op hun onveilige gedrag, of hen op het juiste moment een condoom geven. Dergelijke acties vonden in het veleden ook plaats, door zogeheten Dark Angels. Het is de bedoeling dat dergelijke acties in het kader van Safe Sex Zone regelmatiger plaats gaan vinden dan vroeger de acties van de Dark Angels. Bij voorkeur worden de betreffende vrijwilligers gerekruteerd uit de vaste bezoekers van de betreffende sekslocatie. Het uiteindelijk doel hierbij is dat de bezoekers zich deels zo verantwoordelijk voelen, dat ze andere bezoekers aanspreken op onveilig gedrag. Ook wordt gedacht aan het laten meedenken van trouwe bezoekers over het prettiger en veiliger maken van de locatie. Deze trouwe bezoekers kunnen als opinion leaders als het ware gaan spreken namens groepen bezoekers. Daarnaast vindt er op individuele basis overleg plaats met verschillende eigenaren over locatiespecifieke maatregelen. Schorer overlegt bijvoorbeeld met een eigenaar over de mogelijkheid om tussen de muziek door bandjes met veilige-seks-boodschappen af te spelen via de geluidsinstallatie in de darkroom. Ook is het de bedoeling dat de barmannen, mede dankzij de jaarlijks door Schorer georganiseerde training, bezoekers vaker gaan aanspreken op onveilig gedrag. Protocol / handleiding Een handleiding over de opzet en uitvoering van deze interventie is digitaal beschikbaar op Locatie van uitvoering Locatie van uitvoering zijn de betreffende sekslocaties. 4.2 Onderbouwing: probleem- of risicoanalyse Kenmerken risico of probleem Homo- en biseksuele mannen zijn een belangrijke groep als het gaat om hiv/soa-preventie. Landelijke cijfers van de soa-poliklinieken laten zien dat het grootste aantal hiv-infecties wordt gevonden bij MSM. 3% van het aantal geteste mannen uit deze groep krijgt een hiv-positieve uitslag (Koedijk et al., 2009). Ter vergelijking: bij de geteste heteroseksuele mannen is dit percentage 0,2%, bij de vrouwen 0,1%. Het totale aantal geregistreerde hiv-positieve mannen bedroeg in In 70% van de gevallen zijn dit MSM. Het totale aantal vrouwen bedroeg (Koedijk et al., 2009). Naar schatting komen er jaarlijks 300 tot 600 nieuw geregistreerde hiv-positieve MSM bij (Gras, Van Sighem, Smit, Zaheri, Schuitemaker & De Wolf, 2007). Mede hierom worden MSM nog altijd gezien als belangrijke doelgroep voor hiv/soa-preventie, stelt ook Osté (2008). Juni 2008 werd ongeveer 80% van de geregistreerde hiv-positieve mensen behandeld met een vorm van gecombineerde antiretrovirale therapie. Dankzij het succes van deze behandelvorm bereikt deze groep steeds hogere leeftijden (Gras, Van Sighem, Smit, Zaheri, Schuitemaker & De Wolf, 2008). De jaarlijkse kosten van de behandeling van hiv bedroegen in 2006 ongeveer euro per persoon. 7

8 Een kleine 90% van die kosten was voor de gecombineerde antiretrovirale therapie. (Van Sighem, Van Agthoven, Van Nooten, Bezemer & De Wolf, 2008). Het aantal behandelde hiv-geïnfecteerden stijgt waarschijnlijk tot ruim in 2016, berekenen deze auteurs. Zij vermoeden dat de kosten van de behandeling licht stijgen, naar euro. Dat betekent dat de totale kosten van de behandling van hiv-geinfecteerden in 2016 zo n 187 miljoen euro zullen bedragen (Van Sighem et al, 2008). Daarnaast laten de meest recente cijfers van de soa-centra ook zien dat het aantal positieve soatesten hoog is in de groep MSM. Bij 22% van de MSM die zich in 2008 in soa-poliklinieken lieten testen werden een of meer soa gediagnosticeerd (Koedijk et al., 2009). De Schorer Monitor 2008 (Hospers et al., 2008) laat zien dat 10% van de MSM een soa-diagnose rapporteren. Van de MSM waarvan bekend is dat ze hiv-positief zijn, wordt 36% gediagnosticeerd met een soa. Tevens zijn MSM een belangrijke risicogroep als het gaat om hepatitis B: 9% van de respondenten in de monitor gaf aan een positieve hepatitis B (HBV) uitslag te hebben gehad. Overigens zetten de zorgwekkende ontwikkelingen rondom de seksuele gezondheid van MSM zich al eerder in. Vanaf het begin van deze eeuw of eerder nam het onveilig seksueel gedrag weer toe, in elk geval onder MSM met losse contacten in Amsterdam (Hospers, Dörfler & Zuilhof, 2004; De Wit, 2001; Dukers, Goudsmit, De Wit, Prins, Weverling & Coutinho, 2001). Blijvende aandacht is hier dus geboden. MSM die sekslocaties bezoeken vormen een belangrijke subgroep van de hierboven beschreven doelgroep voor de hiv/soa-preventie. Bakker (2008) vat het terugblikkend - als volgt samen: Seks op deze locaties leek steeds vaker onbeschermd plaats te vinden, zo rapporteerden zowel eigenaren als bezoekers. Tegelijkertijd werd geconstateerd dat de verkrijgbaarheid van condooms te wensen overliet. Bezoekers die geen condooms bij zich hadden, moesten hier veelal om vragen, soms ook betalen. Ook waren sanitaire voorzieningen soms onvoldoende aanwezig of onhandig gesitueerd. Handen wassen tussen de bedrijven door werd als lastig ervaren, hetgeen bij kan dragen aan verspreiding van hepatitis-a. Vanaf 2006 kwam de samenhang tussen onbeschermde seks en het zoeken van sekspartners in darkrooms steeds sterker naar voren uit de Schorer Monitors. In zowel de Schorer Monitor 2007 als de Schorer Monitor 2008 (Hospers et al., 2007 en Hospers et al., 2008) rapporteerde 41% van de respondenten die sekspartners zochten in darkrooms, en in de zes maanden voorafgaand aan het invullen van de vragenlijst met losse partners anale seks hadden, één of meerdere keren onbeschermde anale seks met die losse partners. Additief effect De Schorer Monitors 2007 en 2008 (Hospers et al., 2007 en Hospers et al., 2008) geven onder andere aan welke variabelen samenhangen met een groter dan gemiddelde kans op onbeschermde anale seks met losse partners. Van alle respondenten uit 2008 met losse partners gebruikt 33% niet altijd condooms bij anale seks. Die kans is groter in geval van hiv-positieve status (62%), darkroombezoek (41%), drugsgebruik bij seks met losse partners (39%), een lager opleidingsniveau (37%), geen vaste partner hebben (36%) en sekspartners zoeken op internet (35%). Dit alles in lijn met de bevindingen in Verder bleek in 2008 dat MSM jonger dan 26 jaar een verhoogd risico lopen (37%). Een belangrijke constatering is daarbij dat een combinatie van deze factoren een additief effect kan hebben. Met andere woorden: respondenten die hiv-positief zijn én drugs gebruiken én sekspartners in darkrooms zoeken hebben een grotere waarschijnlijkheid dat zij onbeschermde seks rapporteren dan respondenten die geen of slechts één van de risicofactoren rapporteren. (Schorer monitor 2008, p. 38). Bij de combinatie van de drie hierboven genoemde factoren gebruikte zelfs 82% van de mannen met losse partners niet altijd condooms bij anale seks. 4.3 Onderbouwing: verantwoording doelen en aanpak Koppeling risico/probleem - doelen aanpak In zijn overzichtsartikel over de rol van theorie bij hiv-preventie komt Fishbein (2000) tot een geïntegreerd model waarin hij meerdere theorieën voor de verklaring en verandering van gedrag 8

9 EXTERN VAR combineert (zie figuur 1). Het model laat zien dat de kans op gewenst gedrag groter is naarmate er een sterke intentie is, de noodzakelijke vaardigheden aanwezig zijn en er geen beperkingen voor het gedrag in de omgeving aanwezig zijn. Wanneer een intentie niet in het gewenste gedrag wordt omgezet, dan kan een interventie succesvol gericht worden op het vergroten van vaardigheden of op het verwijderen van beperkingen in de omgeving of mensen in staat stellen deze beperkingen te overwinnen. Het model geeft verder drie primaire determinanten van intentie aan: attitude ten opzichte van het gedrag, waargenomen normen ten opzichte van het gedrag (inclusief percepties van wat anderen denken en van wat anderen doen), en eigen-effectiviteit. Attitude en waargenomen normen zijn zelf weer een functie van onderliggende opvattingen over de uitkomsten van het gedrag en van normatieve voorschriften en/of gedrag van specific referents. Specifieke interventies moeten dus inspelen op specifieke situaties en determinanten. Fishbein (2000) stelt dat in de omstandigheid waarin strong intentions to perform the behaviour in question have not been formed inverventies zich moeten richten op alle drie hierboven genoemde primaire gedragsdeterminanten. Zoals onder 4.2 blijkt is dat de situatie bij veel van de MSM waarop deze interventie zich (gaat) richt (en). Verder geeft Fishbein (2000) aan dat interventies, om effectief te zijn, zich moeten concentreren op specifiek gedrag. De meest effectieve interventies richten zich op a single behaviour. DEMOGRAFIE OPVATTINGEN OVER GEDRAG ATTITUDE SKILLS ATTITUDE T.O.V. TARGET OPVATTINGEN OVER NORMEN NORM INTENTIE GEDRAG PERSOONLIJKE KENMERKEN Figuur 1. On INDIVIDUELE VERSCHILLEN OPVATTINGEN OVER EFFECTIVITEIT EIGEN- EFFECTIVITEIT BEPERKING OF HINDERNIS IN OMGEVING tleend aan Fishbein (2000) Het model geeft verder ook meer traditionele variabelen aan als demografie, persoonlijke kenmerken en individuele verschillen. Deze spelen vooral een indirecte rol bij (de beïnvloeding van) het gedrag. Het relatieve gewicht van alle factoren in het model hangt af van het soort gedrag en de populatie waarover het gaat. Met dit model kan het complexe karakter van het seksuele gedrag op sekslocaties en de factoren die dit gedrag beïnvloeden inzichtelijk gemaakt worden. Het model geeft daarmee belangrijke aangrijpingspunten voor het vormgeven van de interventie. Het faciliteren van condoomgebruik zou gepaard moeten gaan met op de sekslocatie afgestemde informatie, voorlichting en condoompromotie. Alleen gratis condooms verstrekken (het wegnemen van een hindernis of beperking in de omgeving) zal weinig effect hebben wanneer geen rekening gehouden wordt met de andere factoren zoals vaardigheden (bijvoorbeeld nee kunnen zeggen tegen condoomloze seks ), risicopercepties, opvattingen van anderen of heersende normen. Dergelijke multi-component interventies zijn voldoende succesvol gebleken in de soa-preventie (Ellis & Grey, 2004). Bij het organiseren en vormgeven van de interventie moet rekening gehouden worden met het type sekslocatie en de verschillen in (kenmerken van) bezoekers, sfeer, heersende normen en de 9

10 seksuele praktijk (De Wit, de Vroome, Sandfort & van Griensven, 1997; Binson, Woods, Pollack, Paul, Stall & Catania, 2001; Frankis & Flowers, 2005). Op grond van bovenstaand model kan verwacht worden dat een interventie die ook ingrijpt op omgevingsfactoren die een rol spelen bij seksueel gedrag, effect kan hebben op dat gedrag. Door meerdere auteurs is het belang van dergelijke structurele interventies naar voren gebracht. Zo stelt Wohlfeiler (2000) dat dergelijke interventies aanvullend zijn op andere, meer individueel gerichte, preventieactiviteiten en vooral ingezet kunnen worden wanneer de aandacht voor preventie aan het verslappen is. Elford & Hart (2003) wijzen in dit verband op een waarneembare verschuiving van interventies op individueel niveau naar setting-based interventies, mede gebaseerd op het relatieve succes van community-level-interventies ten opzichte van individuele interventies (zie ook Ellis, Barnett-Page, Morgan, Taylor, Walters & Goodrich, 2003). Hierbij kan ook gedacht worden aan het inzetten van peers en opinieleiders, een interventiemethode waarvoor voldoende evidence op review-niveau bestaat (Ellis & Grey, 2004). Vanuit de theorie zijn er dus voldoende aanwijzingen dat een omgevingsinterventie effectief kan zijn in het veranderen van seksueel gedrag, vooral wanneer deze multi-component is samengesteld en zich richt op meerdere niveaus van interveniëren. Het inzetten van peers en opinieleiders zou onderdeel uit moeten maken van een dergelijke interventie. De introductie van de vrije beschikbaarheid van condooms zou verder gepaard moeten gaan met condoompromotie en op de sekslocatie afgestemde informatie en voorlichting over risico s. Bovenstaande theoretische overwegingen resulteerden in de onder 2. Doel van de interventie genoemde interventiedoelen. De koppeling van de belangrijkste theoretisch vastgestelde gedragsdeterminanten en de concrete doelen van de interventie is daarbij de volgende: A. Bevorderen omzetting intentie in gedrag: 1. Wegnemen barrière geen condoom voorhanden. 2. Vergroten vaardigheden. Hier besteedt de interventie tot nu toe alleen indirect aandacht aan, met name door middel van promotie van MANtotMAN. B. Verandering intentie tot gedrag: 1. Attitude (functie van onderliggende opvattingen over de uitkomsten van het gedrag): - Voorlichtingsmateriaal homogezondheid verspreiden. - Individueel advies/voorlichting door barmannen. - Outreachende acties: promotie - Interventie door peers (dit onderdeel is nog in voorbereiding). 2. Waargenomen normen (normatieve voorschriften en/of gedrag van specific referents ): - Vignet, folders en verkeersbord Safe Sex Zone geven aan dat het bedrijf een veiliger sekslocatie is. - Positieve en stimulerende houding barmannen en eigenaren ten opzichte van veilige seks. - Verbetering van het algemene niveau van hygiëne. - Meer licht in de darkrooms, zodat gebruik van condooms en glijmiddel op de juiste manier kan plaatsvinden. - Niet meer vertonen van pornovideo s/dvd s en shows met onveilige seks. - Interventie van peers (dit onderdeel is nog in voorbereiding). - Trouwe klanten mee laten denken over verbeteringen die veilige seks bevorderen (dit onderdeel is nog in voorbereiding). 3. Vergroten eigen-effectiviteit: - Outreachende acties op seksfeesten: voorlichting over veilige seks in combinatie met drugs en alcohol. - Interventie van peers (dit onderdeel is nog in voorbereiding). C. Verandering fysieke omgeving: 10

11 1. Gratis verstrekking condooms en glijmiddel op een handige plek, dichtbij waar de seks plaats vindt. 2. Voldoende licht in de darkrooms, zodat gebruik van condooms en glijmiddel op de juiste manier kan plaatsvinden. 3. Verbetering mogelijkheden om zelf hygiënisch te handelen (handen wassen). In eerste instantie legde de interventie een relatief sterk accent op de distributie van gratis condooms en glijmiddel. Uit de literatuur blijkt namelijk, dat zelfs lage kosten een barrière vormen voor het gebruik van condooms (Cohen et. al. 1999). Ook ziet de doelgroep dit zelf, bij monde van de Homoconsumentenbond, als de meest urgente barrière voor veiliger seks op sekslocaties, naast de soms slechte hygiëne. En ten slotte is het, bij het opzetten van een interventie waarin het op verschillende manieren bevorderen van het condoomgebruik centraal staat, logisch om er allereerst voor te zorgen dat die condooms ook in de praktijk makkelijk beschikbaar zijn. Daarom was het goed regelen van gratis condoomvoorziening een belangrijke opstap voor het ontplooien van aansluitende (deel-)interventies op de locaties. Aanpak contacten eigenaars sekslocaties In 2007 en 2008 interviewden Osté et al. (2008) vijf eigenaren en vier bedrijfsleiders van sekslocaties uit Amsterdam en Rotterdam. Zij spraken zich zonder uitzondering uit voor een veilige seksomgeving op de locaties. Maar niet alle eigenaren en bedrijfsleiders waren enthousiast over de vrije verstrekking van condooms en glijmiddel. Met name het argument, dat veilige seks hebben de eigen verantwoordelijkheid is van de bezoekers speelde daarbij een rol. Bij de opzet van de interventie moet dus rekening gehouden worden met diversiteit aan opvattingen bij de eigenaren, en met (aanvankelijke) weerstand tegen het bekostigen van condooms en glijmiddel door de eigenaren. Daarom is het belangrijk ruim de tijd te nemen om met deze groep te overleggen. Ook is het belangrijk hen tegenprestaties te kunnen aanbieden, zoals het aanbod samen te werken aan legalisering van de locatie. Daarnaast is er een belangrijk praktisch probleem, waar ook een antwoord op moet worden gevonden. De gratis condooms uit de dispensers bij de darkrooms werden in grote aantallen ontvreemd. Daarom waren ze vaak in het zicht van de bar geplaatst, en/of werden ze in de loop van de avond niet bijgevuld (zie ook 4.4). Schorer wil daarom een aangepaste dispenser laten ontwerpen. 4.4 Eisen begeleiding, uitvoering en kwaliteitsbewaking - Veiliger Sekslocaties wordt binnen het team Amsterdam van Schorer ondersteund door twee betaalde preventiemedewerkers: één coördinator en één meer uitvoerend werkende medewerker. - Alle outreach-vrijwilligers krijgen een basistraining hiv/soa. - De barmannen van de sekslocaties krijgen een training aangeboden in homogezondheid. Barmannen zijn belangrijke peers als het gaat om veiliger sekslocaties. Het is dus belangrijk dat zo veel mogelijk barmannen deze training volgen. Meer in het algemeen moeten de betrokken preventiewerkers vasthoudend zijn, en daarnaast flexibel kunnen inspelen op de lokale realiteit. In meer algemene zin moeten zij moeten strategisch en politiek gevoelig zijn, kennis hebben van de doelgroep en de netwerken binnen deze doelgroep, methodisch kunnen werken, met doelgroep én eigenaren kunnen werken aan gezondheidsdoelen, en dus ook op maat kunnen werken (zie bijlage 6 voor een functieomschrijving). Regelmatig contact en monitoring Regelmatig contact met eigenaren van de sekslocaties is nodig om het gebruik van de materialen te blijven monitoren. Idealiter is er twee keer per jaar contact om te bezien of de materialen goed ingezet worden, en de gratis condooms verkrijgbaar zijn. Bij die contacten wordt een apart overleg gevoerd om te bekijken of en waar obstakels liggen. Overigens worden in Amsterdam de folderrekken van Schorer maandelijks geïnspecteerd en bijgevuld, ook op de Safe Sex Zones, hetgeen aanvullende informatie kan opleveren. Deze contacten levert de nodige informatie op voor verbeteringen en voor de ontwikkeling van nieuw materiaal. 11

12 Monitoring, evaluatie en bijstelling maken dus deel uit van het proces. In 2008 en 2009 werd in Amsterdam daarnaast een eerste uitgebreide monitorronde gehouden. In grote lijnen bleken de afspraken goed te worden nageleefd. Er waren echter nog een paar kritiekpunten: - Soms wordt op videofilms nog onbeschermde seks getoond. - Soms zijn er geen latex handschoenen beschikbaar op plaatsen waar fistfucking plaatsvindt. - Soms is er in de donkere ruimte te weinig licht. - De condooms zijn soms niet beschikbaar in de buurt van de plek waar de seks plaatsvindt, of de dispensers zijn te vaak leeg. Oorzaak is het hamsteren (lees: stelen) van condooms. Idealiter staan de dispensers dichtbij of in de ruimtes waar de seks plaatsvindt. Wanneer zij daar geplaatst worden, blijken grote aantallen condooms te worden ontvreemd. Daarom zijn de dispensers nu vaak in het zicht van het personeel geplaatst. Het is de bedoeling om een ontwerpbureau te vragen een diefstalbestendige dispenser te ontwerpen. Verder hield de GGD Amsterdam najaar 2008 een onderzoek naar hygiëne in sekslocaties met darkrooms (Blom et. al., 2008). De GGD controleerde daarvoor een steekproef bestaande uit vier bars, één sauna en vier seksbioscopen. Het rapport concludeerde dat op het gebied van de hygiëne nog heel wat te verbeteren viel. Er was onder andere kritiek op de mogelijkheden om de handen te wassen direct voor en na seksgerelateeerde handelingen. De onderzoekers concluderen dat een vergunningenplicht voor deze bedrijven, en daarmee jaarlijks toezicht, een positieve bijdrage zou kunnen leveren aan de hygiëne. Maar: Er mag niet verwacht worden dat het aantal SOA dat de bezoekers oplopen binnen deze bedrijven daarmee ook daalt. In een reactie op dit rapport stelt Schorer dat locaties die deelnemen aan Veiliger Sekslocaties aantoonbaar meer maatregelen hebben genomen dan niet deelnemende locaties. Dit is echter niet onderzocht door de GGD. Daarbij vindt Schorer dat het verhogen van het algehele niveau van de hygiëne in sekslocaties bijdraagt aan een sfeer die het gebruik van condooms bevordert, en in die zin wel degelijk een indirecte bijdrage levert aan de soa-bestrijding. 5. Overige voorwaarden voor toepassing Indicatiestelling Voor de toepassing van de interventie is geen speciale indicatie vereist, die afwijkt van de voor de sector of aanbieder wettelijk gebruikelijke indicatie. Kosten van de interventie De eerste serie materialen (vignetten, folders, dispensers, et cetera) is vervaardigd met een budget van (prijspeil 2008). De concrete kosten voor de Amsterdamse eigenaren zijn niet precies bekend. Naast de kosten voor eventuele verbouwingen, dragen de eigenaren vanaf de start van interventie de kosten voor condooms en glijmiddel. Door de jaren heen konden deze kosten van gemiddeld 0,19 naar 0,12 per combi (condoom + glijmiddel) gebracht worden. Doordat niet centraal kon worden bijgehouden hoeveel condooms en glijmiddel de verschillende locaties besteld hebben, zijn er alleen schattingen van maandelijkse kosten per locatie voorhanden. Die varieerden van 200 per maand voor een kleine locatie tot 650 per maand voor een drukbezochte locatie zoals de sauna. Of dit ook de werkelijke kosten zijn geweest is niet bekend. Met het onderbrengen van de handling van condooms en glijmiddel bij de Condomerie is de verwachting dat deze kosten gemonitord kunnen worden, hoewel het de eigenaren vrij staat condooms en glijmiddel elders te bestellen. Er zijn geen gegevens beschikbaar over de kosten van de inzet van barpersoneel. Inmiddels heeft de Condomerie in samenwerking met Schorer, een subsidieaanvraag bij het Aids Fonds toegekend gekregen voor het project GUN CLUB: Condoms Lubricant Gay United Netherlands. Dit project voorziet in een substantiële en structurele uitbreiding van het aantal seks- en overige locaties voor MSM waar condooms en glijmiddel vrij verstrekt worden en waar informatiemateriaal over hiv/soa-preventie beschikbaar is. Het project sluit aan op de geplande landelijke implementatie van het project Veiliger Sekslocaties. 12

13 In de subsidieaanvraag worden de all in kosten van condooms en glijmiddel voor dit uitgebreide project geschat op per jaar. De kosten voor één condoom plus één sachet glijmiddel samen zijn 0,14 (inclusief handling), waar de deelnemende eigenaren nu dus circa 0,12 voor een combi condooms en glijmiddel betalen. Door de subsidie van het Aids Fonds kan dit gedurende de projectperiode naar 0,04 per combi. Daarnaast schetst de subsidieaanvraag een noodscenario waarin alleen de sauna s, darkrooms en belangrijkste seksfeesten bediend worden. Dan bedragen de kosten van de gratis condooms en glijmiddel circa per jaar. Daarnaast zijn er de personele kosten van de preventiemedewerkers. De gemiddelde professionele jaarlijkse tijdsbesteding van Schorermedewerkers is 0,4 fte. Dat kost op jaarbasis ongeveer Bekendheid interventie Het is niet bekend, of de Veiliger Sekslocaties meer bezoekers trekken dankzij het zich afficheren als Veiliger Sekslocatie. Wel krijgen deze sekslocaties hierdoor extra exposure, onder andere op de toeristenkaart Amsterdam (daar staat aangegeven waar gratis condooms worden verstrekt) en in de GayKrant. Ook op andere manieren brengt Schorer deze locaties actief onder de aandacht. 6. Samenvatting onderzoek effectiviteit 6.1 Directe aanwijzingen voor de effectiviteit Begin 2008 deden Osté et al. (2008) onderzoek naar het effect van gratis condoomverstrekking op het condoomgebruik onder MSM op sekslocaties. Het onderzoek richtte zich op de vraag in hoeverre gratis condoomverstrekking in sekslocaties voor MSM een positieve invloed heeft op het condoomgebruik bij bezoekers van deze locaties, en op de vraag in hoeverre deze gratis condoomverstrekking een positieve invloed heeft op belangrijke gedragsdeterminanten van dit condoomgebruik. In Amsterdam vond tenminste zes weken na de introductie van de gratis verstrekking een eenmalige meting op de locaties plaats onder 848 respondenten. In Rotterdam vonden een voormeting (n=375) en een nameting (n=162) plaats. In Amsterdam werd aan willekeurige bezoekers van acht sekslocaties gevraagd een vragenlijst in te vullen. Om voldoende respondenten te krijgen zijn de vragenlijsten in een tijdsbestek van drie weken verspreid op voornamelijk vrijdag, zaterdag en zondag. Afhankelijk van de bezoekersaantallen per avond is per locatie een steekproefgrootte vastgesteld gebaseerd op statistische vuistregels voor representativiteit. In Rotterdam bestond de populatie uitsluitend uit bezoekers van drie sekssauna s. Het verschil in respons tussen de voor- en nameting was vooral te wijten aan de sluiting van één van de sauna s voordat daar een nameting kon plaatsvinden. In totaal 1010 bezoekers van sekslocaties waar de voorafgaande twee maanden gratis condooms beschikbaar waren beantwoordden de vragenlijst. Te weten de MSM uit de Amsterdamse enquête plus die uit de Rotterdamse nameting. 322 van deze mannen gaven aan de twee maanden voorafgaand aan de enquête op de sekslocatie te hebben geneukt. Van deze 322 mannen gebruikten er 302 (bijna 80%) soms of altijd condooms. Meer dan 50% van de bezoekers die de twee maanden voor de enquête condooms gebruikten bij anale seks op de sekslocatie waar gratis condooms beschikbaar waren (n=302), maakte gebruik van gratis verstrekte condooms. Van de 155 respondenten die de twee maanden voorafgaand aan de (na)meting een gratis versterkt condoom gebruikten bij anale seks op een sekslocatie waar gratis condooms beschikbaar waren, rapporteerde 14% dat ze zonder condoom zouden hebben geneukt als ze zelf voor een condoom hadden moeten zorgen. Driekwart van de respondenten gaf aan dat gratis condoomverstrekking een (heel) positieve invloed heeft op het condoomgebruik. Dit percentage is gebaseerd op het totale aantal respondenten dat deze vraag op de vragenlijst had ingevuld, ongeacht of men wel of niet seks had gehad de afgelopen 13

14 maanden (n=957). (Dit aantal respondenten staat niet expliciet in Osté et al. (2008), maar is gebaseerd op informatie van onderzoeker Johan Osté.) Verder werd aan alle respondenten gevraagd of ze het eens waren met de stelling geen condoom te gebruiken als men daar zelf voor zou moeten zorgen. Van de respondenten die het eens waren met de stelling én die de twee maanden voor de enquête op de sekslocatie geneukt hadden (n=107) bleek 20% daarbij een gratis versterkt condoom te hebben gebruikt. In Rotterdam vonden een voor- en een nameting plaats. De nameting volgde na ruim twee maanden gratis condoomverstrekking. Het effect van de interventie was positief, maar dat effect was niet statistisch significant. Het percentage respondenten dat aangaf nooit condooms te gebruiken bij neuken op de sekslocatie daalde van 5.6% naar 3.9%. Voor een zuivere vergelijking tussen voor- en nameting is hier de voormeting weggelaten van de sauna waar geen nameting kon plaatsvinden. (Dit wordt niet expliciet vermeld in Osté et al. (2008), deze opmerking is gebaseerd op informatie van onderzoeker Johan Osté.) Verder keken de onderzoekers op basis van de Rotterdamse voor- en nameting naar de invloed van gratis condoomverstrekking op belangrijke gedragsdeterminanten van het condoomgebruik. Als belangrijk gedragsdeterminanten onderscheidden zij: attitude, persoonlijke norm, sociale norm, intentie en eigen-effectiviteit. Bij geen enkele van deze determinanten bleek sprake te zijn van een statistisch significant verband. Voor een zuivere vergelijking tussen voor- en nameting is ook hier de voormeting weggelaten van de sauna waar geen nameting kon plaatsvinden. (Bij dit item wordt dit wel expliciet vermeld in Osté et al. (2008).) Een verschil tussen de Amsterdamse en Rotterdamse locaties is dat de Amsterdamse locaties al meededen aan het project Veiliger Sekslocaties en gratis condooms en glijmiddel verstrekten. Ook was op een enkele locatie al verbetering in sanitaire voorzieningen in gang gebracht. 6.2 Indirecte aanwijzingen voor de effectiviteit In Nederland deden De Vroome, Sandfort en Antonisse (1999) experimenteel onderzoek naar gratis verstrekking van condooms. De distributie verliep via een beperkt aantal sekslocaties, cafés en discotheken in Amsterdam, Arnhem en Eindhoven. Er werden geen positieve (of negatieve) effecten van gratis condoomdistributie aangetoond, noch op condoomgebruik, noch indirect op factoren die condoomgebruik kunnen bevorderen. Voor een deel schreven de onderzoekers het niet kunnen aantonen van effecten toe aan een gebrekkige implementatie van het project, overlap tussen controle- en experimentele groep, en het optreden van condoomschroom doordat aan de bar gevraagd moest worden naar de condooms. Op grond hiervan is het project Veiliger sekslocaties beperkt tot sekslocaties. Er worden dus geen gewone homokroegen bestreken. Ook werd gestimuleerd dat condooms vrij beschikbaar waren, dus niet na vragen aan de bar. Bovendien was de gratis condoomverstrekking destijds niet ingebed in een groter geheel. Dat streeft het project Veiliger Sekslocaties wel na. Buitenlandse studies Zelfs lage kosten vormen een barrière voor het gebruik van condooms, zo blijkt uit Cohen et. al. (1999). Zij onderzochten het verband tussen het condoomgebruik en de prijs van condooms. De staat Louisiana in de VS begon in 1993 met het distribueren van gratis condooms via uit publieke middelen gefinancierde ziekenhuizen en meer dan duizend kleine ondernemingen, zoals supermarktjes, drankwinkels, bars, kappers en motels. Voor dit onderzoek werd in 195 van die kleine ondernemingen een lage prijs gevraagd voor condooms, in plaats van gratis distributie. Voor en na deze verandering werden klanten van in totaal negen kleine ondernemingen anoniem geïnterviewd. In totaal werkten 869 mensen mee aan een interview. Ruim 50% van hen rapporteerde de afgelopen 12 maanden meer dan één sekspartner te hebben gehad. In de situatie van gratis condoomverstrekking had 57% van de groep respondenten die de afgelopen 12 maanden meer dan één sekspartner had, de afgelopen maand gratis condooms meegenomen uit de betreffende onderneming. 77% van deze groep rapporteerde een condoom te hebben gebruikt bij het laatste sekscontact. In de situatie waarin ze moesten betalen had 30% de afgelopen maand een 14

15 condoom gekocht in de betreffende onderneming, en 64% had er een gebruikt bij de het laatste sekscontact (p condoomgebruik < 0,03). Ook na controle voor leeftijd, sekse, ras, opleidingsniveau en seksuele oriëntatie bleef dit verschil statistisch significant aanwezig. Daarnaast zakten de aantallen verkochte condooms sterk, vergeleken met de periode waarin ze nog gratis waren. Er was zelfs sprake van een daling van 98%. Cohen et. al. (1999) geven daarbij aan, dat de aantallen afgenomen condooms vanaf de introductie van de gratis verstrekking gestaag gestegen waren, tot het moment waarop ze geld gingen kosten. De auteurs concluderen dat de kosten een barrière vormen voor condoomgebruik. Zij bevelen de distributie van gratis condooms aan voor groepen met een verhoogde risico op soa en/of hiv-aids. Het Louisiana Office of Public Health deelde deze conclusie, en besloot de gratis condoomverstrekking opnieuw algemeen in te voeren. In een systematische review van kwalitatieve literatuur over MSM in Public Sex Environments concluderen Frankis & Flowers (2005) dat de verkrijgbaarheid van gratis condooms, glijmiddel en safer sex voorlichtingsmateriaal in homosauna s een wijdverbreide praktijk is in Engeland en Amerika. Zij verwijzen hierbij naar het onderzoek van Woods, Binson, Mayne, Gore & Rebchook. (2001) naar preventie voorzieningen in 80 sekslocaties verspreid over vier verschillende Amerikaanse staten. Op deze locaties zijn condooms (100%) en glijmiddel (67%) gratis verkrijgbaar. Woods et al. (2001) concluderen dat condoomdistributie dé primaire preventie voorziening is, maar laten de vraag naar het effect en de waarde van deze voorzieningen op de overdracht van ziekten onbeantwoord. Ellis, Barnett-Page, Morgan, Taylor, Walters en Goodrich (2003) betrekken in een systematisch overzicht van de wetenschappelijke aanwijzigen ( evidence briefing ) over de effectiviteit van hivpreventie één studie waarin het ophalen van condooms ( condom uptake ) als indicator voor condoomgebruik gehanteerd werd. Deze studie betrof een interventie in drie homobars, waarbij op een bord het aantal aan AIDS overleden mensen en informatie over de effectiviteit van condooms werd gegeven. De interventie was effectief in het verhogen van de condom uptake met 47%. (Honnen en Kleinke (1990), beschrijving interventie ontleend aan Ellis et al. (2003)). Ellis et al. (2003) doen geen uitspraken over de vraag, of een verhoogde condom uptake ook het risico op hiv-infecties verkleint. Die worden wel gedaan in een evidence briefing over de effectiviteit van SOA preventie (Ellis & Grey, 2004). Volgens hen is er onvoldoende bewijs voor het wel of juist niet aantonen dat vrije of gesubsidieerde condoomverstrekking effectief is. In een evaluatie van verschillende distributieschema s voor gratis condooms (Weatherburn, 1997) wordt geen effect op onveilige seks, maar wel een grotere toegang tot condooms ( access ) gerapporteerd. In de grootschalige UK Gay Men s Sex Survey 2003 is het totale bereik van gratis condoomvoorzieningen in Engeland onderzocht (Reid, Weatherburn, Hickson, Stephens & Hammond, 2004). Bijna 60% van de deelnemende mannen had in de laatste zes maanden toegang tot gratis condooms; dit gold voor bijna driekwart van de deelnemende hiv-positieve mannen. Ongeveer een kwart van alle deelnemende mannen gebruikte alleen gratis verkregen condooms. Jongeren onder de 20 en mannen met lagere inkomens werden minder bereikt. Er werden geen verschillen voor opleidingsniveau gevonden. Het gebruik van gratis condooms was groter naarmate het aantal seksuele partners toenam. Concluderend: gratis condoomverstrekking op sekslocaties is een wijdverbreide praktijk in het buitenland en de verkrijgbaarheid is vaak breder georganiseerd dan alleen op sekslocaties. Uit Cohen et. al. (1999) blijkt, dat verstrekking van gratis condooms het gebruik van condooms door mensen met meerdere sekspartners kan bevorderen. Er is echter (nog) geen wetenschappelijk bewijs gevonden voor de effectiviteit van de verstrekking van gratis condooms op sekslocaties. Dit komt niet omdat er geen effect zou kunnen optreden, maar vooral omdat er nog te weinig onderzoek naar gedaan is. Er zijn aanwijzingen dat vooral homomannen met veel verschillende seksuele partners en hiv-positieve homomannen kunnen worden bereikt. (Bakker, 2005). Uit verschillende reviews van effectieve interventiemethoden op gebied van soa en hiv komt naar voren dat de kansen op effect vergroot wordt wanneer condoomverstrekking wordt ingebed in een bredere aanpak op verschillende niveaus (Ellis & Grey, 2004). Dit uitgangspunt, het veiliger inrichten van de hele omgeving heeft Schorer omgezet in een interventie, gericht op de sekslocaties. Die moeten als een veiliger seksomgeving worden ingericht: een omgeving die op verschillende manieren veilige seks stimuleert en ondersteunt in plaats van 15

16 belemmert of frustreert. Dat is het uitgangspunt van deze interventie. Nederlandse studies soortgelijke interventies De makers en uitvoerders voeren geen Nederlandse effectstudies aan naar soortgelijke interventies. 7. Toepassing (uitvoerende organisaties) Schorer Condomerie, voor de bestellingen en het leveren van condooms en glijmiddel De betrokken sekslocaties. Op dit moment gaat het in Amsterdam om twaalf sekslocaties. GGD Amsterdam. Voor hygiëneadvisering en begeleiding bij invoering richtlijnen (op verzoek, tegen kostprijs (gem. 500,- per locatie). Momenteel werkt Schorer aan landelijke uitrol van Veiliger Sekslocaties. De uitwerking voor andere regio s gebeurt vanaf 2010 door middel van het aanbieden van de handleiding aan GGD en, en het werken aan regiospecifieke constructies. In principe wordt de lokale GGD wordt dan de uitvoerder, en sluit contracten af met de eigenaren van de sekslocaties. Daarbij is het streven om de kosten voor condooms en glijmiddel grotendeels te laten subsidiëren. Hiertoe werkt de Condomerie aan subsidieaanvragen, in het kader van het project GUN CLUB: Condoms Lubricant Gay United Netherlands. Dit project sluit aan op de geplande landelijke implementatie van Veiliger Sekslocaties (zie ook onder 5. Kosten van de interventie ) 8. Overeenkomsten met andere interventies N.v.t. 9. Overige informatie Ontwikkelaar / licentiehouder Schorer Postadres: Postbus NH Amsterdam Bezoekadres: Sarphatistraat EV Amsterdam Contactpersoon Veiliger sekslocaties: Bouko Bakker Materialen Een handleiding over de opzet en uitvoering van deze interventie is digitaal beschikbaar op Daarnaast is er materiaal voor de deelnemende sekslocaties. Zij kregen de beschikking over verschillende Safe Sex Zone materialen: een vignet, een condoom- en glijmiddeldispenser inclusief informatiebordjes, nieuw foldermateriaal en een fluorescerend verkeersbord voor in de darkroom. Voor de grotere seksfeesten werden mobiele dispensers en banieren vervaardigd. Dit materiaal wordt in overleg met lokale GGD en en locaties ook landelijk beschikbaar gesteld. 16

17 Verwijzingen en links Veiliger sekslocaties, achtergrond en handleiding, Hygiënerichtlijnen voor seksinrichtingen, januari pdf 10. Lijst met aangehaalde literatuur * Bakker, B. (2005). Intern advies aan het Hoofd Preventie & Buddyzorg van Schorer: Theoretische onderbouwing en mogelijkheden van evaluatieonderzoek voor het project Vrije beschikbaarheid condooms op sekslocaties. Amsterdam: Schorer. * Bakker, B. (2008). Veiliger Sekslocaties. Stand van zaken en vooruitblik. Soa Aids Magazine, 5(4), *Bakker, B. & Van Kesteren, N. (2006). Bouwstenen van preventie voor homomannen met hiv. Soa Aids Magazine, 3(5), * Bakker, B.H.W., Osté, J.P. & De Wit, J.B.F (2008). Development and first evaluation of a structural intervention promoting safer sex among MSM who frequent Public Sex Venues in Amsterdam. Poster presentation XVII International Aids Conference, Mexico City * Binson, D., Woods, W.J., Pollack, J., Paul, J., Stall, R. and Catania, O.A. (2001). Differential risk in bathhouse and public cruising areas. American Journal of Public Health, 91(9), * Blom, S., Kok, H. & Worp, J. (2008). Verslag project Technische hygiënezorg bij Darkrooms in de gemeente Amsterdam, Steekproef Hygiëne in Darkrooms. Amsterdam: GGD * Cohen, D., Scribner, R., Bedimo, R. & Farley, T.A. (1999). Cost as a barrier to condom use: the evidence for condom subsidies in the United States. American Journal of Public Health, 4, * Dukers, N.H.T.M., Goudsmit, J., Wit, J.B.F. de, Prins, M., Weverling, G.J., Coutinho, R.A. (2001). Sexual behaviour relates to the virological and immunological improvements during highly active antiretroviral therapy in HIV-1 infection. AIDA, 15, * Elford, J. & Hart, G. (2003). If HIV prevention Works, why are rates of high-sexual behavior increasing among MSM? AIDS Education and prevention 15, * Ellis, S., Barnett-Page, E., Morgan, A., Taylor, L., Walters R. and Goodrich, J. (2003). HIV prevention: a review of reviews assessing the effectiveness of interventions to reduce the risk of sexual transmission. Evidence briefing. London: HHS/HAD, 2003 * Ellis, S. & Grey, A. (2004). Prevention of sexually transmitted infections (STIs): a review of reviews into the effectiveness of non-clinical interventions. Evidence briefing. Londen: NHS/HAD, * Fishbein M. The role of theory in HIV prevention. AIDS Care, 2000; 12(3): * Frankis, J. & Flowers, P. (2005). Men who have sex with men (MSM) in public sex environments (PSEs): A systematic review of quantitative literature. AIDS Care, 17(3), * Gras, L., Van Sighem, A., Smit, C., Zaheri, S., Schuitemaker, H. en De Wolf, F. (2007) Wetenschappelijk rapport Amsterdam: Stichting HIV Monitoring. 17

18 * Hospers, H.J. (2008). Schorer Monitor 2008, Regiorapport GGD Amsterdam. Maastricht: Universiteit Maastricht, Faculteit der Psychologie * Hospers, H.J., Dörfler, T.T., Zuilhof, W. (2004). Monitoronderzoek Amsterdam Amsterdam: Schorerstichting. * Hospers, H.J., Dörfler, T.T., Zuilhof, W. (2008). Schorer Monitor Amsterdam: Schorer. * Hospers, H.J., Dörfler, T.T., Zuilhof, W., Nijman, A.M. (2007). Schorer Monitor Amsterdam: Schorer. * Koedijk, F.D.H., Vriend, H.J., Van Veen, M.G., Op de Coul, E.I.M., Van den Broek, I.V.F., Van Sighem, A.I., Verheij, R.A., Van der Sande, M.A.B. (2009). Sexually transmitted infections, including HIV, in the Netherlands in RIVM-report Bilthoven: RIVM * Op de Coul, E., Van Sighem, A., & Van de Laar, M. (2006) Schatting van het aantal volwassenen met HIV/aids in Nederland in Infectieziekten Bulletin, 17 (11), * Osté J.P., Bakker B.H.W., Cremer S.W. (2008). Gezonde keuzes makkelijk maken. Onderzoek naar gratis condoomverstrekking in sekslocaties. Amsterdam: Schorer en GGD Amsterdam. * Reid, D., Weatherburn, P., Hickson, F., Stephens, M.J. & Hammond, G. (2004). On the move. Findings from the United Kingdom Gay Men s Sex Survey London: Sigma Research, Faculty of Humanities & Social Sciences, University of Portsmouth. * Schorer (2005). Aanvraagformulier subsidie Vernieuwingsprojecten Amsterdam: Schorer. * Sighem, A. Van, Agthoven, M. Van, Nooten, F. Van, Bezemer, D., Wolf, F. De (2008). The impact of cart on HIV-related costs of care in the next decade. XVII International AIDS Conference, Mexico City, 3-8 August *Uitenbroek, D.G., Ujcic-Voortman, J.K., Janssen, A.P., Tichelman, P.J. & Verhoeff, A.P. (2006). Gezond Zijn en Gezond Leven in Amsterdam: Amsterdamse Gezondheidsmonitor Amsterdam: GGD Amsterdam. * Schorer (2009). Veiliger sekslocaties, Handleiding. Amsterdam: Schorer * Vroome, E.M.M. De, Sandfort T.G.M., Antonisse C. (1999) Condoompilot Onderzoek naar de mogelijke effecten van gratis-condoomdistributie in de homohoreca. Amsterdam: NISSO Utrecht/SAD-Schorerstichting. * Weatherburn, P. (1997). Distribution of free condom packs via gay commercial venues: An evaluation of Rubberstuffers pilot schemes. London: Sigma Research/Inner London HIV Health Commissioners Group. * De Wit, J.B.F. (2001). De keerzijde van verbeterde anti-hiv therapie: optimisme en toegenomen transmissierisico onder homoseksuele mannen. Gedrag & gezondheid, 29, * De Wit J.B.F., De Vroome, E.M.M., Sandfort, T.G.M., & van Griensven, G.J.P.. (1997). Homosexual encounters in different venues. International Journal of STD and AIDS, 8(2), * Wohlfeiler, D. (2000). Structural and environmental HIV prevention for gay and bisexual men. AIDS, 14(suppl 1): S52-S56. * Woods, W., Binson, D., Mayne, T.J. Gore, L.R. & Rebchook, G.M. (2001). Facilities and HIV prevention in bathhouse and sex club environments. Journal of Sex Research, 38(1),

19 Bijlage 1. Beschrijving kenmerken en resultaten onderzoek Scoor met dit formulier elke effectstudie apart. Licht de score bij een item eventueel toe. - Osté J.P., Bakker B.H.W., Cremer S.W. (2008). Gezonde keuzes makkelijk maken. Onderzoek naar gratis condoomverstrekking in sekslocaties. Amsterdam: Schorer en GGD Amsterdam. A. Waar en waarover de studie is uitgevoerd Kruis ja of nee aan Ja Ne e 1 De studie is in Nederland uitgevoerd. X 2 De betreft de hier beschreven, Nederlandse interventie (en niet een andere, soortgelijke interventie of een buitenlandse variant) X B. Typering methodologische kenmerken van het onderzoek Kruis voor elke uitspraak die waar is het hokje aan. Kruis in de overige gevallen (nee, niet van toepassing, onbekend, twijfel) geen hokje aan. 1 De meting is (mede) gericht op de doelen en de doelgroep van de interventie. 2 De meting is verricht met instrumenten die voldoende betrouwbaar zijn. 3 De meting is verricht met instrumenten die de doelen van de interventie valide operationaliseren. 4 Er is een voormeting (voorafgaand aan / bij start van de interventie). 5 Er is een nameting (aan het einde van de interventie). 6 De resultaten zijn met een adequate statistische techniek geanalyseerd en op significantie getoetst. X X X X X X 7 Er is een experimentele en een controleconditie. 8 Er is een follow-upmeting van minimaal 6 maanden na einde interventie. 9 De resultaten zijn duidelijk praktisch relevant. X 1 0 Het onderzoek is uitgevoerd in een situatie die goed vergelijkbaar is met de dagelijkse praktijk van de uitvoering van de interventie ( externe validiteit ). X Typering opzet: Kruis aan van welk type de opzet is op basis van de aangekruiste antwoorden in het bovenstaande schema. Alle antwoorden in de aangegeven range moeten aangekruist zijn. Opmerking van onderzoeker Johan Osté: In zekere is het quasi-experimenteel in de praktijk. In Rotterdam hebben we voor- en nameting gehouden. In Amsterdam alleen een nameting. Er was geen controle groep,waarmee het onderzoek waarschijnlijk getypeerd al worden als veranderingsonderzoek. Geen van de onderstaande alternatieven 1-6 * Veranderingsonderzoek

20 ** Onderzoek met (quasi-) experimenteel design (niet in de praktijk) *** Onderzoek met (quasi-) experimenteel design in de praktijk **** Onderzoek met (quasi-) experimenteel design in de praktijk en met follow-up Typering overige methodologische kenmerken: Kruis voor elke uitspraak die waar is het hokje aan. Kruis in de overige gevallen (nee, niet van toepassing, onbekend, twijfel) geen hokje aan X Er is een controlegroep zonder interventie en/of placebo. Er is een controlegroep met een gespecificeerde andere, duidelijk gespecificeerde interventie. De experimentele en de controlegroep zijn at random samengesteld. Het design bevat een herhaalde N=1-opzet met een baseline-controleconditie. Het onderzoek is uitgevoerd door anderen dan de ontwikkelaars of de aanbieders van de interventie. De mate van uitval van subjecten tussen de meetmomenten is gespecificeerd. De implementatiegetrouwheid is bepaald (i.e. nagegaan is wat de mate is waarin het protocol, de handleiding of de methodiek getrouw is gevolgd - ook wel behandelingsintegriteit, treatment integrity of fidelity genoemd). C. Typering resultaten van het onderzoek Kruis bij de onderstaande uitspraken één hokje aan. 0 Geen van de onderstaande rubrieken zijn van toepassing (licht toe!). 1 Effectief: De studie rapporteert positieve effecten # ten aanzien van alle doelen van de interventie. X 2 Deels effectief: De studie rapporteert positieve effecten # ten aanzien van een aantal doelen, bij andere doelen geen effecten. 3 Effectiviteit niet aangetoond: De studie rapporteert dat er geen effecten # ten aanzien van de doelen van de interventie zijn. 4 Negatief effect: De studie rapporteert negatieve effecten #. 20