Consultatiedocument Kostprijsberekening DBC's

Transcriptie

1 Consultatiedocument Kostprijsberekening DBC's Knelpunten en oplossingen Somatiek en GGZ december 2010

2

3 Inhoud Managementsamenvatting 5 1. Inleiding 7 2. Knelpunten huidige DBC-kostprijsberekening Somatiek Werking kostprijsberekening Somatiek Knelpunten in de kostprijsberekening somatiek GGZ Werking kostprijsberekening GGZ Knelpunten in de kostprijsberekening Aanpassingen kostprijsberekening somatiek Inleiding Toerekening kostprijzen op productniveau Indeling kostprijzen in kostensoorten Verplichte jaarlijkse aanlevering Overig Rekening houden met vast/variabel Elimineren van niet zorgproduct-gebonden kosten Kostprijzen categorale instellingen Tijdspad Aanpassingen kostprijsberekening GGZ Inleiding Aanpassingen kostprijsmodel Kostprijzen op productniveau met kostensoorten Verplichte jaarlijkse kostprijsaanlevering Tijdpad 28 3

4 4

5 Managementsamenvatting Stabiele tarieven, die aansluiten bij de kosten van de geleverde zorg (kostengeoriënteerde tarieven), zijn een randvoorwaarde voor de invoering van integrale prestatiebekostiging en voor de uitvoering van effectieve (tarief) regulering. Dit geldt voor zowel de tweedelijns somatische als de tweedelijns curatieve GGZ-zorg. Om te komen tot stabielere, beter onderbouwde tarieven heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) aan PricewaterhouseCoopers (PwC) gevraagd een analyse te maken van de huidige situatie en een advies uit te brengen voor een mogelijke doorontwikkeling van het huidige kostprijsmodel en de kostprijsprincipes. Dit consultatiedocument is gebaseerd op de rapportage van PwC waarin wordt geconstateerd dat fundamentele wijzigingen in de calculatieprincipes en het huidige kostprijsmodel gewenst zijn om tot een beter economisch onderbouwd model en meer kostengeoriënteerde tarieven te komen. Hierbij zal de aansluiting met de praktijk ook beter gewaarborgd zijn. De voorstellen in dit document betekenen een verbetering ten opzichte van de bestaande situatie en werkwijze, zonder het bestaande te diskwalificeren. De actuele knelpunten in het onderbouwen van de tarieven zijn verschillend voor de beide sectoren. Kern van de knelpunten in de somatiek is de beperkte eenduidigheid in de kostprijsberekening op het niveau van de vele zorgactiviteiten, waarbij onduidelijk is of dit op te lossen is door verfijning van de kostprijsprincipes. Kern van de knelpunten in de GGZ ligt in een aantal vrijheidsgraden in het model van kostprijsberekeningen, waardoor de kostprijzen mogelijk onvoldoende aansluiten bij de werkelijke kosten. Voor beide sectoren is het van belang dat toegewerkt wordt naar een methodiek waarmee wordt voldaan aan de toetsingskaders die de NZa voor de tariefonderbouwing hanteert. Belangrijke elementen hierin zijn een a-selecte en representatieve gegevensverzameling, waarmee kostprijzen worden berekend die zo actueel mogelijk zijn en voldoende nauwkeurig. Somatiek Voor Somatiek zijn de belangrijkste wijzigingen om de kostprijzen van DBC s/dot-producten in de toekomst te baseren op het gemiddelde, lokale kostenprijzen van de door de instellingen aangeleverde kostprijzen op productniveau. Nu zijn de kostprijzen nog gebaseerd op toerekening aan zorgactiviteiten waarna kostprijzen van DBC s tot stand komen door deze af te zetten tegen landelijke zorgprofielen. In de nieuwe kostprijsmethodiek zal de NZa instellingen verplicht stellen (integrale) kostprijzen aan te leveren aan de NZa, op zorgproductniveau, verdeeld in kostensoorten. Vaste en variabele kosten zullen hierbij een rol spelen, in plaats van directe en indirecte kosten. Daarnaast zal directe toerekening toegestaan worden, evenals het toepassen van andere kostendragers (zoals OK-tijd). De impact voor zorgaanbieders zit, naast verplichte aanlevering voor alle zorgaanbieders, vooral op de nieuwe indeling in kostensoorten. GGZ Het vaststellen van goed onderbouwde, kostengeoriënteerde tarieven voor de grofmazige productstructuur in de GGZ, is al twee achtereenvolgende jaren niet gelukt. Naast aandacht voor ontwikkeling van de productstructuur, is daarom ook aandacht nodig voor de wijze waarop de DBC-tarieven tot stand komen. Voor de korte termijn is een aantal inhoudelijke verbeteringen gewenst in het huidige kostprijsmodel 5

6 om de DBC-tarieven GGZ beter te laten aansluiten bij de werkelijke kosten in de sector. Voor het doorontwikkelen van de productstructuur GGZ blijft de komende 1 tot 2 jaar de kostprijsinformatie op het niveau van de kostendrager nodig. Wanneer de productstructuur voldoende stabiel is kan ook voor GGZ worden overgegaan op aanlevering van kostprijsgegevens op het productniveau. Hierbij zullen waarborgen nodig zijn zodat de informatie eenduidig en juist wordt aangeleverd. Verplichte aanlevering van kostprijsgegevens is in de sector GGZ nodig om te voldoen aan de toetsingscriteria van de NZa. Ook krijgt de NZa daarmee inzicht in de verschillen in kostprijzen over de verschillende soorten aanbieders. Tijdpad De NZa zal in januari een consultatiebijeenkomst organiseren over de in dit document voorgesteld oplossingsrichting. Kort daarna zullen de onderwerpen die al implementeerbaar zijn in 2011 worden opgepakt in samenwerking met DBC-Onderhoud en veldpartijen. Dit zal vertaald worden in regelgeving per 2012 en zullen zullen zoveel mogelijk al in de tarieven per 2013 worden geëffectueerd. Voor GGZ zijn dit de voorgestelde aanpassingen in het kostprijsmodel en het opstellen van een a-selecte aanleververplichting voor kostprijsgegevens. Voor somatiek betreft dit het opzetten van een experiment voor het berekenen van kostprijzen op productniveau. Na dit experiment kan deze aanpak waarschijnlijk worden geëffectueerd in de tarieven per Onderwerpen die nadere uitwerking vragen zijn de toerekeningprincipes, inrichten van proportionele waarborgen en controles en het definiëren van kostensoorten. 6

7 1. Inleiding Stabiele tarieven, die aansluiten bij de kosten van de geleverde zorg (kostengeoriënteerde tarieven), zijn een randvoorwaarde voor de invoering van integrale prestatiebekostiging en voor de uitvoering van effectieve (tarief) regulering. Een verbetering in de systematiek van kostprijsberekening in de tweedelijns somatische zorg en de GGZ is nodig om ervoor te zorgen dat de tarieven een goede en zo actueel mogelijke afspiegeling vormen van de onderliggende kosten. Om te komen tot stabiele, beter onderbouwde tarieven heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) aan PwC gevraagd een advies uit te brengen betreffende een mogelijke doorontwikkeling van het huidige kostprijsmodel en de kostprijsprincipes. PwC heeft op 15 oktober 2010 het rapport Onderzoek calculatieprincipes en kostprijsmodel opgeleverd met aanbevelingen om fundamentele wijzigingen door te voeren in het kostprijsmodel en de kostprijsprincipes. PwC is tot dit advies gekomen door interviews en workshops te houden met veldpartijen en brancheverenigingen (vertegenwoordigers van ziekenhuizen, UMC s, GGZ-instellingen, Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra, GGZ Nederland, Zorgverzekeraars Nederland, Revalidatie Nederland en een aanbieder van kostprijsmodellen), met de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en met DBC-Onderhoud. Het integrale rapport van PwC is ter informatie als bijlage bij dit document meegestuurd. Naar aanleiding van het PwC-rapport zijn er een aantal informele discussiebijeenkomsten geweest met zorgaanbieders. Tijdens deze bijeenkomsten zijn de knelpunten en oplossingsrichtingen besproken. Dit consultatiedocument beschrijft de knelpunten, de beperkingen en daarbij mogelijke verbeteringen in de tariefonderbouwing van DBC s voor zowel de tweedelijns somatische zorg (hierna: somatische zorg) en tweedelijns curatieve GGZ-zorg (hierna: GGZ). In hoofdstuk 2 wordt ingegaan op de huidige knelpunten die het berekenen van kostengeoriënteerde kostprijzen belemmeren. In hoofdstukken 3 en 4 worden oplossingsrichtingen beschreven voor respectievelijk somatische en GGZ-zorg. De productstructuur op zichzelf valt buiten de scope van dit document. Met dit consultatiedocument wil de NZa partijen betrekken bij de verbeteringen in de tariefonderbouwing die nodig zijn. De NZa organiseert over dit document een consultatiebijeenkomst op 20 januari De verschillende brancheorganisaties in de somatische en GGZ-zorg en de zorgverzekeraars zullen worden uitgenodigd. Graag verneemt de NZa of u de geconstateerde knelpunten herkent en hoe u aankijkt tegen de voorgestelde verbeteringen. Dat kan aan de hand van een aantal consultatievragen die in dit document zijn opgenomen. Omdat de problematiek en ook de voorstellen veelal technisch van aard zijn en sterk raken met de bedrijfsvoering van zorgaanbieders is het wenselijk dat ook zorgaanbieders via de vertegenwoordigende brancheorganisatie reageren op de vragen in dit document. Sluitingstermijn voor de reacties op dit document is 28 januari Op basis van de resultaten van deze consultatie zal de NZa, in overleg met DBC-Onderhoud invulling geven aan het implementatietraject voor verbetering van de kostprijsberekening van DBC s voor somatische en GGZ DBC s. 7

8 8

9 2. Knelpunten huidige DBCkostprijsberekening Met ingang van 2007 is Regeling Calculatieprincipes Verantwoordingskostprijzen ( ) van de NZa van toepassing voor algemene ziekenhuizen. Deze nadere regel verplicht instellingen kostprijzen van kostendragers te berekenen volgens een voorgeschreven systematiek, met een aantal uitgangspunten, maar ook vrijheidsgraden. Naast deze calculatieprincipes is ook het huidige model waarbij landelijk gemiddelde zorgprofielen en landelijke gemiddelde kostprijzen worden gecombineerd tot landelijke DBC-tarieven onderwerp van bespreking. Voor de GGZ zijn behandeltijd en verblijfsdagen de belangrijkste kostenbepalende factoren en tevens de kostendragers in het model van kostprijsberekening. In tegenstelling tot de somatiek bestaat er geen regeling calculatieprincipes. Het model voor verzameling van kostprijzen dat gehanteerd wordt door DBC-Onderhoud bevat gedetailleerde instructies en sluit aan bij de calculatieprincipes in de somatiek. PwC heeft op verzoek van de NZa onderzoek gedaan naar de werking van calculatieprincipes en de methodiek van kostprijsberekening in zowel de somatische zorg als de curatieve GGZ. De geïdentificeerde knelpunten worden beschreven in paragraaf 2.1 voor somatiek en in paragraaf 2.2 voor GGZ. Diverse lopende beleidsdiscussies zijn gerelateerd aan de tariefonderbouwing, maar zullen in dit document niet of slechts zijdelings aan de orde komen. Een voorbeeld hiervan is de productstructuur, die enerzijds voor het bepalen van de tarieven als gegeven wordt gezien, terwijl anderszijds voor de doorontwikkeling wel kostprijsinformatie nodig is. Over het ondernemersrisico zal de NZa separaat een advies naar buiten brengen. Over de kapitaallastenopslag zal separaat aan de orde komen. Ook bekostigingsvraagstukken als beschikbaarheidsvergoeding vallen buiten scope van deze analyse. 2.1 Somatiek Een stabiele productstructuur en stabiele tarieven zijn een belangrijke voorwaarde voor een overgang naar prestatiebekostiging. Onderhoudsen marktpartijen werken op dit moment intensief samen aan de overgang naar een nieuwe productstructuur genaamd DOT (DBC s Op weg naar Transparantie). Kenmerken van DOT zijn onder andere het specialisme overstijgende karakter van de producten en het sterk verminderde aantal producten. Zowel voor DBC s als voor DOT-zorgproducten zullen er tarieven berekend moeten worden. Het huidige kostprijsmodel kent echter een aantal specifieke problemen. In paragraaf zal eerst kort stil gestaan worden bij het huidige kostprijsmodel Somatiek en in hoofdstuk zullen de knelpunten die er zijn verder toegelicht worden Werking kostprijsberekening Somatiek Voor de berekening van de DBC-kostenprijzen worden naast de kostprijzen van zorgactiviteiten ook de profielen gebruikt uit de DISdata. Er kunnen belangrijke verschillen zijn tussen instellingen over 9

10 welke kosten toegerekend worden aan welke zorgactiviteiten (mede gezien huidige vrijheidsgraden in de calculatieprincipes). Ook de inhoud van de lokale zorgprofielen kan erg verschillen, onder andere omdat de registratiegraad van zorgactiviteiten verschilt tussen zorgaanbieders. Door de beperkte dataset en het ontbreken van specifieke lokale zorgprofielen voor de referentiegroep (de aangeleverde kostprijzen van de referentiegroep worden nu gecombineerd met landelijke profielgegevens uit DIS), ontstaat een cumulatie van onzekerheden in de berekeningswijze. Ter illustratie onderstaand schema van het huidige kostprijsmodel op hoofdlijnen: * Kostprijsinformatie op niveau van kostendragers (zorgactiviteiten) wordt op getoetste manier verzameld door zorgaanbieders * Deze gegevens worden aangeleverd door een beperkte referentiegroep zorgaanbieders uit subpopulaties aan DBC-Onderhoud * Berekening van gemiddelde kostprijzen per kostendrager door DBC- Onderhoud * Vaststellen van de profielen per DBC op basis van profielgegevens van DIS nadat deze zijn geschoond door DBC-Onderhoud * Samenvoeging kostprijzen en profielgegevens tot productprijs door DBC-Onderhoud. Bij onvoldoende kostprijsgegevens van zorgactiviteiten en of profielgegevens worden er expertkostprijzen en of expertproductprijzen berekend op basis van inzichten van deskundigen. * Berekenen van tarief door de DBC-tarieven binnen een bepaalde productgroep uit te middelen. * Vaststellen DBC-tarieven door NZa Knelpunten in de kostprijsberekening somatiek Verplichte toerekening aan zorgactiviteiten De huidige calculatieprincipes schrijven de ziekenhuizen voor dat kosten toegerekend dienen te worden aan de landelijk voorgeschreven limitatieve zorgactiviteiten zoals opgenomen in de DBC Zorgactiviteiten Tabel. De knelpunten hierbij zijn: 10

11 Voor een aantal activiteiten is er te weinig differentiatie mogelijk door de limitatieve landelijke lijst (zoals bij verpleegdagen). Daarnaast gebruiken instellingen zelf veel andere kostendragers dan de verplichte zorgactiviteiten, bijvoorbeeld het gebruik van OK-minuten. Dit leidt ertoe dat zorgaanbieders kunstmatige en onwenselijke ingrepen in de kostprijsberekening moeten doen ten behoeve van aanlevering aan DBC-Onderhoud. Koppeling tussen CBV-registratie en de DBC Zorgactiviteiten Tabel is niet eenduidig. Door verschillen in lokale profielen per zorgproduct en door vrijheidsgraden voor de toedeling van kosten kunnen aanzienlijke verschillen ontstaan (zowel volgtijdelijk per instelling als gelijktijdig tussen instellingen). NZi-rekenschema Binnen de instellingen wordt in belangrijke mate gebruik gemaakt van het NZi-rekeningschema. PwC signaleert in haar rapport hierbij de volgende knelpunten: De indeling van het schema wordt in belangrijke mate bepaald door de functionele indeling, dit is terug te zien in de jaarrekeningindeling. In de praktijk sluit de indeling van het schema (en met name de verdichtingen en uitsplitsingen) slechts beperkt aan bij de relevante onderdelen van de huidige kostenstructuur van zorginstellingen. In het NZi-rekeningschema ontbreekt het onderscheid naar vaste en variabele kosten. Tijdens de informele gesprekken die de NZa heeft gevoerd met een beperkt aantal zorgaanbieders is naar voren gekomen dat de door PwC beschreven knelpunten, met betrekking tot het NZi-rekenschema, niet als zodanig herkend worden door zorgaanbieders. Argumenten waren dat het NZi-rekeningschema niet verplicht is om te gebruiken en dat de zorgaanbieders dynamisch omgaan met het schema. Dit houdt in dat zorgaanbieders zelf subcategorieën toevoegen en hanteren. Het schema biedt daar ook ruimte voor Uitzonderen kosten De huidige calculatieprincipes vereisen afslagen resp. uitsluitingen van afzonderlijk bekostigde activiteiten, b.v. de kosten van niet zorgactiviteiten, academische component en de honoraria van medisch specialisten. Hierbij worden nu 2 opties toegelaten om de toerekenbare kosten te schonen, namelijk enerzijds afslag ter hoogte van de budgetcomponent/ontvangen vergoeding en anderzijds het geheel uitzonderen van de (toerekenbare) kosten. Hierbij wordt in feite de hypothese gebruikt dat de activiteiten een neutraal resultaat kennen (anders geformuleerd: de opbrengsten worden gelijk verondersteld aan de kosten). Het gevolg van deze afslagen en uitsluitingen is dat de kostprijs niet integraal wordt bepaald en dat de marge op de afzonderlijk bekostigde activiteiten wordt verwerkt in de kostprijs van een DBC. Ook ontstaat zo het risico van kruissubsidiëring. Vast/variabel Registratie van kapitaallasten geschiedt nu veelal uitsluitend op de verschillende bekostigingsstromen (bijvoorbeeld nacalculeerbaar en nietnacalculeerbaar) en per activacategorie (bouw, inventaris etc). Hiermee wordt aangesloten op de bekostiging en de verslaggevingrichtlijnen van RJ 655, waarin minimaal onderscheid wordt gemaakt tussen gebouwgebonden kosten, medische inventaris en rente. Onderscheid hierin is relevant vanwege de mate waarin de omvang van deze kosten meebeweegt met wijzigingen in productievolume. Naar de aard zijn de 11

12 kapitaallasten echter in aanzienlijke mate vaste kosten en bewegen vertraagd (rente en inventaris) danwel stapsgewijs (gebouwgebonden) mee met de omvang van de productie resp. omvang van de activa. Als gevolg van de calculatieprincipes worden delen van de kapitaallasten uiteindelijk toebedeeld aan zorgactiviteiten resp. generiek omgeslagen via een standaard opslag op het tarief. Bij groei van de productie leidt deze koppeling aan zorgactiviteiten resp. zorgproducten tot hogere resp. overdekking van vaste kosten in de tarieven. Bij een afname van zorgactiviteiten, daalt de dekking voor kapitaallasten en kan er onderdekking ontstaan. Omdat er geen inzicht bestaat in de samenstelling van de kapitaallasten binnen de kostprijzen over de verschillende onderdelen is het lastig de gevoeligheid van kapitaallasten bij uitbreiding van de productie te bepalen. Dit speelt niet alleen bij de kapitaallasten, maar ook bij de andere kostensoorten. Representativiteit Aanlevering van kostprijsgegevens geschiedt nu op basis van vrijwilligheid door een qua omvang beperkte referentiegroep van instellingen, die data aanlevert aan DBC-Onderhoud. Daardoor ontstaat er een beperkte dataset, waarvan onduidelijk is in hoeverre deze een representatieve afspiegeling vormt van de gehele groep zorgaanbieders. Ook bestaat bij vrijwillige aanlevering het risico dat zorgaanbieders met hogere kosten wel de kostprijsinformatie aanleveren en zorgaanbieders met lagere kosten niet. Actualiteit kostprijsinformatie Tarieven worden bepaald op basis van historische gegevens. De time-lag hierbij is groot. DBC-tarieven worden doorgaans bepaald op basis van het jaar t-3 of t-4. Bevindingen afzonderlijke sectoren Voor UMC s zijn er naast bovenstaande knelpunten nog enkele knelpunten: Activiteiten die worden gefinancierd door de academische component worden zoveel mogelijk toegewezen aan directe activiteiten. Het overige bedrag wordt afgeslagen op andere activiteiten zoals polikliniekbezoeken. Hierdoor is er slechts beperkt inzicht in de besteding van de academische component en het effect daarvan in de kostprijsaanlevering. De kostprijs van polikliniekbezoeken wordt onbedoeld verstoord door het toegewezen deel resp. resultaat van de academische component. Afwijkende kapitaallastenbekostiging kan verstorend gaan werken op het moment dat kapitaallasten niet meer als generieke opslag op de DBC-tarieven worden verwerkt. Voor de categorale sector bestaan geen voorgeschreven calculatieprincipes. In de aard van de geleverde zorg bestaan inhoudelijk en qua kostenbeslag grote verschillen. Ook bestaat er nog niet voor alle sectoren een uitgekristalliseerde productstructuur. Er is nog geen sprake van stabiele en sectorbreed vergelijkbare kostprijsberekeningen op basis van eenduidige kostprijsprincipes. Consultatievraag 1: Herkent u de geschetste knelpunten in de huidige calculatieprincipes en het DBC-kostprijsmodel zoals hierboven beschreven en zoals dat ook in het onderzoek van PwC naar voren komt? 12

13 2.2 GGZ Om volledige prestatiebekostiging te kunnen bereiken moet in de tweedelijns curatieve GGZ aan een aantal belangrijke randvoorwaarden worden voldaan, waaronder een stabiele productstructuur en stabiele productprijzen. NZa, DBC-Onderhoud en marktpartijen werken daartoe samen aan de doorontwikkeling van het DBC-systeem. Het doorontwikkelen van het DBC-systeem, dus de prestaties in een systeem van prestatiebekostiging, valt buiten het kader van deze consultatie over kostprijsberekeningen. Ook de definitie van de kostendragers voor verblijf heeft de aandacht binnen het traject gericht op prestatiebekostiging, maar valt buiten het kader van deze consultatie. De GGZ-sector kent een grote diversiteit aan zorgaanbieders. Elke instelling heeft een eigen profiel en karakteristiek met de daarbij behorende weerslag in de kosten én in de wijze waarop de zorg wordt geleverd. Ondanks deze verschillen zal bij prijsregulering door de NZa voor elke DBC als zorgprestatie één landelijk geldend (maximum)tarief worden vastgesteld. De NZa ontwikkelt een toetsingskader waarin zij vastlegt hoe zij een voorstel voor de productstructuur en de onderbouwing van de productprijsberekening zal beoordelen. Belangrijke elementen daarin zijn de representativiteit van de onderzoeksgroepen en de statistische nauwkeurigheid van de berekende landelijke productprijzen. De belangrijke knelpunten voor tariefonderbouwing in de GGZ zijn: waargenomen spreiding in kostprijzen per kostendrager; representativiteit en statistiek van de kostprijsinformatie; dekking van vaste en variabele kosten bij onder- of overproductie. Voorafgaand aan de beschrijving van deze knelpunten zijn hieronder eerst het huidige proces van kostprijsaanlevering en de huidige werkwijze van DBC-Onderhoud in de tariefonderbouwing van de DBC s in de GGZ beknopt beschreven Werking kostprijsberekening GGZ In de GGZ is, in tegenstelling tot de somatische zorg, het aantal kostendragers in het kostprijsmodel beperkt: behandeluren van verschillende disciplines en verblijfsdagen. Dit verschil volgt uit de aard van de GGZ-zorg. Een belangrijk ander verschil met de somatiek is dat deze kostendragers in de GGZ de belangrijkste costdrivers zijn. Het sjabloon voor aanlevering van kostprijsinformatie aan DBC- Onderhoud is steeds verder verfijnd (inmiddels versie 13) en is in technische zin goed hanteerbaar/uitvoerbaar voor de instellingen. Ook voor vrijgevestigde zorgaanbieders is een specifiek sjabloon ontwikkeld voor de aanlevering van kostprijsgegevens. Het sjabloon ondersteunt de zorgaanbieder bij kostprijsberekening per kostendrager. Belangrijkste inputs zijn de feitelijke kosten- en productiegegevens van het afgesloten boekjaar. Met het sjabloon bepaalt de zorgaanbieder allereerst de totale (directe en indirecte) kosten per kostendrager, waarna deze gedeeld worden door het volume c.q. de productie van iedere kostendrager. Dit levert een kostprijs per kostendrager. De principes in het sjabloon voor kostprijsaanlevering GGZ sluiten zoveel mogelijk aan bij het kostprijsmodel in de somatisch curatieve zorg. De gekozen uitwerking bij GGZ is echter afwijkend van de somatische zorg omdat de onderliggende kostendragers afwijkend zijn. Voor de GGZ-zorg 13

14 in algemene ziekenhuizen (PAAZ) en universitaire medische centra (PUK) is een speciaal aanleversjabloon ontwikkeld opdat de kostprijsaanleveringen somatiek en GGZ zoveel mogelijk aansluiten. Om te voldoen aan de toetsingskaders van de NZa, worden kostprijzen verzameld van de volgende groepen zorgaanbieders: instellingen, vrijgevestigde psychotherapeuten, vrijgevestigde psychiaters en de PAAZ-/PUK-afdelingen. De benodigde aantallen kostprijsaanleveringen per worden bepaald per groep zorgaanbieders. DBC-Onderhoud combineert de instellingsspecifieke kostprijzen tot landelijk gemiddelde kostprijzen die zij aan de NZa rapporteert. Ook berekent DBC-Onderhoud uit de DIS-data de landelijk gemiddelde profielen. Deze beide gemiddelden worden vervolgens gecombineerd tot landelijk gemiddelde kostprijzen op het niveau van de DBC-producten Knelpunten in de kostprijsberekening De NZa heeft dit jaar en vorig jaar de resultaten van de kostprijsberekeningen ontvangen van DBC-Onderhoud ter beoordeling van de releases. Uit deze resultaten blijkt een vrij grote spreiding in de berekende kostprijzen per kostendrager. Dit betekent dat de statistische betrouwbaarheid van de kostprijzen beperkt is. PwC heeft in haar advies opgemerkt dat het model voor kostprijsaanlevering in de GGZ voor de zorgaanbieder in technische zin goed hanteerbaar en uitvoerbaar is, maar ook dat dit veroorzaakt wordt door vrijheidsgraden in het model waardoor wisselende uitkomsten mogelijk zijn. De volgende drie inhoudelijke aspecten in de kostprijsberekening zijn naar mening van de NZa mogelijk bronnen van spreiding op het niveau van de kostendrager. Ook zijn dit aspecten waardoor de kostprijsberekening niet aansluit bij de werkelijkheid. De overige knelpunten die hieronder zijn beschreven gaan niet over het sjabloon voor de kostprijsaanlevering, maar over het proces van tariefonderbouwing waarin de kostprijzen worden gecombineerd met de productiegegevens. Vrijheidsgraden in aanlevermodel De goede uitvoerbaarheid van het huidige aanlevermodel voor kostprijzen komt mede door de vrijheidsgraden in het model. Gevolg hiervan is wel dat daardoor ook wisselende uitkomsten mogelijk zijn. De vrijheidsgraden betreffen op hoofdlijnen twee aspecten: 1. wijze waarop kosten en productie uit andere financieringstromen worden uitgesloten; 2. wijze waarop indirecte kosten worden verdeeld over de kostendragers. Ad 1 Veel GGZ-aanbieders hebben te maken met meerdere aparte financieringsstromen of subsidies (bijvoorbeeld AWBZ, WMO, justitie) waarvan de kosten niet via de DBC-prijs terugverdiend worden. Om hiervoor te corrigeren zijn in het model twee opties toegestaan: Optie a: kosten verminderen met de betreffende uit te sluiten kosten; Optie b: productievolume verhogen met de productie die samenhangt met een activiteit die niet via DBC s bekostigd mag worden. Het meest zuivere en het meest voor de hand liggende is om de totale kosten te verminderen met deze kosten (optie a). Voorwaarde hiervoor is uiteraard wel dat deze kosten intra- of extracomptabel herleidbaar zijn vanuit de administratie. 14

15 In praktijk blijken zorgaanbieder de jaarrekening niet te segmenteren naar financieringsstroom. In veel gevallen kiest een zorgaanbieder bij het invullen van het sjabloon daarom voor optie b. Consequentie hiervan is dat kostprijsberekeningen een vertekend beeld kunnen geven. Ad 2. Individuele keuzes zijn mogelijk op de volgende onderdelen van het model: de verdeling van de hulpkostenplaatsen in hulpkostenplaatsen I (specifiek) en II (generiek); de toerekening van kosten aan hoofdkostenplaatsen; de verdeelsleutels voor het toerekenen van kosten aan hulpkostenplaatsen I; de verdeelsleutel voor het toerekenen van hulpkostenplaatsen II aan kostendragers. Van beide vrijheidsgraden wordt in de huidige werkwijze aangenomen dat dit leidt tot een zuiverdere kostprijsberekening en dat dit niet leidt tot onvergelijkbare kostprijzen. De NZa heeft niet kunnen vaststellen in welke mate deze vrijheidsgraden een oorzaak zijn van spreiding in kostprijzen van de kostendragers die zij gerapporteerd krijgt van DBC- Onderhoud. Ook is niet duidelijk in welke mate deze vrijheidsgraden bijdragen aan spreiding in de kostprijzen op productniveau. Ramingsmodel behandelvolume Het kostprijsmodel GGZ werkt in de bepaling van het productievolume met een ramingsmethode, in de veronderstelling dat zorgaanbieder nog geen betrouwbare DBC-registratie hebben. Dit betekent dat de aantallen van gerealiseerde uren patiëntgebonden tijd (kostendragers behandeling) niet wordt afgeleid uit de DBC-registratie maar met behulp van een schattingsmodel. Dit model maakt genormeerde aannames over de werkbare uren per jaar, de productiviteit per behandelaar en tijd besteedt aan opleiding. Dit model representeert niet de werkelijkheid. De genormeerde waarden uit dit ramingsmodel zijn gedateerd en volgen daarmee niet de werkelijke ontwikkeling in de sector. Opleidingskosten De basis voor de kostprijsberekening en het invulsjabloon zijn de historische werkelijke kosten. Daar staat tegenover dat de opleidingscomponent niet de werkelijkheid weergeeft. De normatieve vergoedingen voor deze component worden in mindering gebracht op de totale kosten. De vergoeding is afgeleid van de subsidie per opleidingsplaats. Deze correctie corrigeert voor zowel de daadwerkelijk gemaakte kosten als voor de meer afgeleide kosten zoals productieverlies van behandelaars die een begeleidende taak hebben. In de berekening van de kostprijs per behandelaar kan de subsidie per type behandelaar in mindering worden gebracht op de directe kosten (salaris) van de groep behandelaren. Ook is het toegestaan het totaal van de opleidingssubsidie in mindering te brengen op de indirecte kostenplaats opleiding. Het hierdoor ontstane negatieve bedrag aan indirecte kosten wordt vervolgens via een verdeelsleutel verdeeld over de verschillende kostendragers (behandelaren). Dat voor deze rekenwijze twee opties mogelijk zijn vertekent de berekening van de kostprijs per kostendrager en beïnvloedt de spreiding tussen kostprijzen van verschillende zorgaanbieders. Naast deze financiële correctie op de kosten vindt in het ramingsmodel voor behandelvolume een additionele correctie plaats voor de lagere productie van opleidingen (0,18 fte) en opleiders (0.08 fte), zie ook 15

16 ramingsmodel behandelvolume hierboven. Dit is een dubbele correctie die leidt tot verhoging en spreiding van de kostprijzen per kostendrager. Doorlooptijd ontwikkeling productstructuur De doorlooptijd van het huidige proces van informatieverzameling tot ingang van een nieuwe productstructuur is lang. Gegevens die gehanteerd worden voor de tarieven in enig jaar kennen op onderdelen een basis die 3 tot 5 jaar achter kan lopen ten opzichte van het jaar waarin de tarieven gelden. Toetsingskaders NZa De NZa stelt toetsingskaders vast die zij zal hanteren bij de beoordeling van de DBC-tarieven. In deze toetsingskaders zijn eisen geformuleerd over de representativiteit van de deelnemende zorgaanbieders die a- aselect worden geselecteerd. Dat de deelname a-select is is van belang om strategische keuzes voor deelname aan het kostprijsonderzoek tegen te gaan. Ook zijn kaders opgesteld voor de nauwkeurigheid en betrouwbaarheid van de berekende kostprijzen op het niveau van de DBC-producten. Deze kostprijzen vormen de basis voor de DBC-tarieven die de NZa vaststelt. Vrijwillige aanlevering betekent dat niet wordt voldaan aan het criterium dat de deelnemers a-select worden gekozen. Ook is de afgelopen jaren gebleken dat bij vrijwillige aanlevering niet vanzelfsprekend voldoende kostprijsinformatie beschikbaar komt van de verschillende groepen zorgaanbieders. Onderhoud productstructuur Om te komen tot goede onderbouwde tarieven combineert DBC- Onderhoud twee gedetailleerde informatiestromen die zij ontvangt van zorgaanbieders: de vrijwillige kostprijsaanlevering en de DBCproductiedata die via DIS worden aangeleverd op basis van de nadere regeling MDS van de NZa. Deze beide informatieleveringen, van belang voor de tariefvaststelling voor de NZa, betekenen administratieve lasten voor zorgaanbieders. Daarbij wordt opgemerkt dat in het transitietraject gericht op prestatiebekostiging zorgaanbieders in de GGZ voor de interne bedrijfsvoering ook kostprijsberekeningen zullen maken. Ook de DBC-registratie, inclusief de onderliggende activiteitenregistratie, vormt een belangrijke pijler van de bedrijfsvoering. Het goed uitvoeren van een tariefonderbouwing door DBC-Onderhoud, opdat voldaan wordt aan de toetingskaders van de NZa, stelt hoge eisen aan de juistheid en de volledigheid van deze beide informatiestromen. In de afgelopen jaren is gebleken dat de beschikbare gegevens uit beide stromen onvoldoende is. Het aantal vrijwillige aanleveringen van kostprijzen is beperkt en de kwaliteit van de productiedata is nog onvoldoende. Door deze beide beperkingen in de beschikbare informatie kan DBC- Onderhoud nog niet op zorgaanbiederniveau de beide informatiebronnen (kostprijzen en productiedata) combineren tot zorgaanbieder specifieke productprijzen. Als oplossing is in de onderzoeksopzet en werkwijze van DBC-Onderhoud gekozen om eerst landelijk gemiddelde kostprijzen te berekenen naast landelijk gemiddelde profielen per DBC. Deze beide gemiddelden worden vervolgens gecombineerd tot een landelijke productprijs in de release die ter beoordeling wordt aangeboden aan de NZa. Dit is een rekenwijze die modelmatig niet de voorkeur verdient. Beter is het eerst de zorgaanbiederspecifieke productprijzen te 16

17 berekenen en deze te middelen. Daarmee wordt het beste aangesloten bij de bekende verschillen tussen zorgaanbieder in profielen en kosten. Tariefsysteem Volume van de gerealiseerde DBC-productie heeft een groot effect op de dekking van vaste kosten en daarmee op het uiteindelijk exploitatieresultaat. Dit aspect van dekking van vaste kosten is geen onderdeel van het huidige kostprijsmodel en daarmee ook niet in het DBC-tariefsysteem. Als gevolg van de calculatieprincipes worden delen van de vaste kosten uiteindelijk toebedeeld aan zorgactiviteiten. De kapitaallasten worden generiek verwerkt in de tarieven via een standaard opslag op het tarief van de DBC s. Bij groei van de productie leidt deze werkwijze tot hogere respectievelijk overdekking van vaste kosten in de tarieven. Bij een dalend zorgvolume daalt de dekking voor vaste kosten en kan er onderdekking ontstaan. Consultatievraag 2a: Herkent u de geschetste beschrijving en de knelpunten in het sjabloon voor aanlevering van kostprijzen GGZ (vrijheidsgraden, ramingsmodel, opleidingskosten)? Consultatievraag 2b: Herkent u de geschetste beschrijving en de knelpunten in de totstandkoming onderbouwing van DBC-tarieven voor de GGZ (doorlooptijd, toetsingskader, onderhoud productstructuur, tariefsysteem)? 17

18 18

19 3. Aanpassingen kostprijsberekening somatiek 3.1 Inleiding In dit hoofdstuk zet de NZa haar plannen voor wijzigingen in de kostprijssystematiek voor de Somatiek uiteen. Deze voorgenomen wijzigingen zijn reeds in een aantal informele discussiebijeenkomsten besproken met zorgaanbieders. Ook de aanpassingen die de NZa in het huidige kostprijsmodel DBC s Somatiek wil doorvoeren worden in dit hoofdstuk beschreven. De invoering van deze aanpassingen zal niet binnen korte tijd voltooid kunnen worden. Daarom stelt de NZa een aanpak in verschillende fases voor: De eerste fase betreft in ieder geval een drietal wijzigingen in het model: Toerekening kostprijzen op productniveau (3.2) Indeling kostprijzen in kostensoorten (3.3) Verplichte jaarlijkse aanlevering van kostprijzen (3.4) Daarnaast is er een aantal onderwerpen die de NZa met dit document wil consulteren, maar waarvan de kans reëel is dat dit niet of pas in een later stadium meegenomen wordt (3.5). De in dit hoofdstuk genoemde aanpassingen zullen leiden tot: reductie van onzekerheden in kostprijsberekening; maximale representativiteit van kostprijsgegevens; vrijheid voor instellingen in het hanteren relevante kostendragers; betere aansluiting bij huidige bedrijfsvoering in instellingen; verkorten van de time-lag tussen kostprijsberekening en tarief vaststelling; mogelijkheden voor vast/variabel systematiek in tariefopbouw. 3.2 Toerekening kostprijzen op productniveau PwC adviseert om de DBC Zorgactiviteiten Tabel als verplichte kostendrager los te laten en een aanlevering te realiseren op productniveau. Hierdoor bestaat de mogelijkheid voor instellingen om kosten toe te rekenen aan door hen gewenste en op de praktijk aansluitende costdrivers en worden zij niet belemmerd door een landelijke limitatieve zorgactiviteiten tabel. Gegevens worden betrouwbaarder naarmate de instellingen ze ook voor de eigen organisatie/bedrijfsvoering hanteren. Instellingen gebruiken zelf veel andere kostendragers voor het berekenen van kostprijzen voor de eigen bedrijfsvoering, zoals CBVcodes, OK-minuten, eigen activiteitcodes, zorgactiviteiten die onderverdeeld zijn in aanvrager/uitvoerder, etc. Kunstmatige en onwenselijke ingrepen in de kostprijzen ten behoeve van de aanlevering aan DBC-Onderhoud kunnen achterwege gelaten worden wanneer er aangesloten wordt bij de in de praktijk aansluitende costdrivers. Daarnaast worden de kostprijzen met deze methodiek niet afhankelijk van de kwaliteit van de basisregistraties bij instellingen aangezien bij de berekening uitgegaan wordt van de werkelijke profielen in de instelling en niet van de gemiddelde DIS-profielen. 19

20 De aanname is dat door het aanleveren van kostprijzen op een hoger aggregatieniveau, te weten zorgproducten (DBC s/dot-producten), de spreiding van de kostprijzen tussen instellingen beperkter is en een aantal onzekerheidsmarges geëlimineerd worden. De administratieve lasten zullen doorgaans niet vergroot worden, daar in toenemende mate instellingen de kostprijs op zorgproductniveau al beschikbaar hebben voor de eigen bedrijfsvoering. Dit geldt ook voor kostprijzen van andere producten dan DBC s, zoals overige producten (OVP s), ondersteunende producten (OP s), overige trajecten (OVT s), etc. Belangrijk element van toerekening op productniveau is dat de NZa de huidige eis in de calculatieprincipes, namelijk het verplicht aansluiten van toegedeelde kosten met de jaarrekening van de instellingen, in stand wil houden. DBC s hebben echter een doorlooptijd met een start- en sluitdatum die over een boekjaar heen kunnen lopen terwijl de huidige kostendragers één vaste datum hebben en dus eenduidig aan een boekjaar zijn toe te rekenen. Hier zal in overleg met de aanbieders een oplossing voor gevonden moeten worden. Hierin dient ook de verbijzondering van de verschillende bekostigingscategorieën te worden meegenomen. Doordat met deze wijze van kostprijsberekening de regulering minder gedetailleerd wordt en aangesloten wordt bij de bedrijfsvoering van instellingen dienen er wel controlemogelijkheden te zijn om de juistheid van de gegevens te waarborgen. Zo dienen kosten ten behoeve van A-segment producten niet toegerekend te worden aan B-segment producten en vice versa. Een mogelijkheid is om integrale controle door de huisaccountant onderdeel te maken van het aangepaste model. Andere mogelijkheden zijn steekproefsgewijs controles uit te oefenen op de aansluiting van aangeleverde kostprijzen met de jaarrekening. Ten behoeve van de aansluiting met de jaarrekening, het voorkomen van kruissubsidiëring, het omgaan met bekostigingsstromen, etc, zal er binnen dit nieuwe kostprijsmodel een passend verantwoordingsmodel gemaakt moeten worden. Consultatievraag 3: Wat vindt u van de berekening van kostprijzen op productniveau? Wat zijn argumenten voor en tegen? Welke opmerkingen wilt u hierbij maken? 3.3 Indeling kostprijzen in kostensoorten In het advies van PwC wordt gesproken over een standaard kostensoortindeling. In het huidige model worden alleen de kapitaallasten voor gebouwen en rente separaat opgevraagd per zorgactiviteit. Wanneer kostprijzen op productniveau worden berekend is het van belang dat deze kostprijzen aangeleverd worden met een onderverdeling in kostensoorten zodat dit mogelijkheden biedt voor goede uitbijteranalyses en onderzoek naar vaste en variabele componenten. Enkele voorbeelden van kostensoorten kunnen zijn: loonkosten; (dure) geneesmiddelen; gebouwgebonden kosten; rente; medische inventaris. 20

21 De NZa is van plan om voor de berekening van de honorariumcomponent in de toekomst vergelijkbare uitgangspunten te hanteren als voor het kostprijsmodel van de ziekenhuizen. Dit zou vorm kunnen krijgen door voor de kosten van medisch specialisten een separate kostensoort op te nemen. De vormgeving van het beheersmodel medisch specialisten is van invloed op de vraag of de kosten verbonden aan medisch specialisten onderdeel gaan uitmaken van de exploitatiekosten van de instellingen. De vormgeving van het beheersmodel is onderwerp van nadere politieke besluitvorming. In dit rapport wordt op de harmonisatie van de berekeningswijze van de kostencomponent en de honorariumcomponent daarom niet nader ingegaan. Het advies van PwC gaat ook in op het NZi-rekeningschema en de mogelijkheden om dit te herijken en meer in lijn te brengen met de relevante verdeling binnen de kostenstructuur van ziekenhuizen. Uit discussiebijeenkomsten met een aantal instellingen is gebleken dat een herijking van het schema niet noodzakelijk is. Allereerst is het gebruik van dit schema geen verplichting, daarnaast wordt er door partijen dynamisch mee omgegaan en worden er zelf relevante subcategorieën toegevoegd en gehanteerd. Wanneer kostprijzen uitgevraagd worden op productniveau per kostensoort zal de indeling van kostensoorten mede de inrichting van de jaarrekening van de betreffende instelling bepalen. Consultatievraag 4: Wat vindt u van een indeling van kostprijzen in kostensoorten? Wat zijn argumenten voor en tegen? Welke opmerkingen wilt u hierbij maken? 3.4 Verplichte jaarlijkse aanlevering Representativiteit, betrouwbaarheid en nauwkeurigheid zijn enkele criteria die de NZa in haar beoordeling van de tarieven meeneemt. Zo wordt de mate van nauwkeurigheid voornamelijk bepaald door het aantal zorgaanbieders dat kostprijzen aanlevert. In de afgelopen jaren is echter gebleken dat deze referentiegroep te klein is om de nauwkeurigheidseisen te halen die de NZa stelt. De vrijwillige referentiegroep is daarbij ook niet a-select zodat strategische keuze voor deelname niet kan worden uitgesloten. Om de kostprijzen zo betrouwbaar mogelijk te bepalen acht de NZa het noodzakelijk de aanlevering van kostprijzen verplicht te stellen. De NZa is voornemens deze verplichting op te leggen voor alle ziekenhuizen, UMC s, categorale instellingen en mogelijk voor een beperkte a-select gekozen groep zelfstandige behandelcentra. Dat zorgt ervoor dat nauwkeurigheidseisen gewaarborgd zijn en dat er ook uitbijter analyses gemaakt kunnen worden. De kostprijzen zullen dan aangeleverd worden aan de NZa, die deze voor analyse direct doorlevert DBC-Onderhoud. De NZa kan deze gegevens gebruiken voor het uitvoeren van elk van haar taken als toezichthouder, te weten (tarief)regulering, monitoring en interventie. Consultatievraag 5: Wat vindt u van een verplichte jaarlijkse aanlevering van kostprijzen op productniveau? Wat zijn argumenten voor en tegen? Welke opmerkingen wilt u hierbij maken? 21

22 3.5 Overig Zoals in de inleiding vermeld is er een aantal andere vraagstukken waarvoor parallel in de eerste fase aangepakt al aandacht nodig is, maar waarvoor de concrete uitwerking mogelijk pas in een latere fase aan de orde komt. In deze paragraaf wordt een drietal van deze onderwerpen beschreven: Rekening houden met vast/variabe; Elimineren niet zorgproduct-gebonden kosten Kostprijzen categorale instellingen Rekening houden met vast/variabel In het advies van PwC wordt expliciet ingegaan op de kapitaallasten en de huidige toerekening in het kostprijsmodel. Dit dient bezien te worden in het bredere perspectief van het omgaan met vaste en variabele kosten. In het huidige kostprijsmodel worden kapitaallasten deels toegerekend aan de kostprijzen van zorgactiviteiten (met name de medisch inventaris) en deels via generieke opslagen over het DBC-kostenbedrag omgeslagen. Bij groei van productie leidt dit tot overdekking van vaste kosten in de tarieven en bij onderproductie tot onderdekking. In de discussiebijeenkomsten die de NZa heeft georganiseerd is gesproken over de mogelijkheden van vaste vergoedingen voor bepaalde functies, zoals de SEH, IC en laboratoria en mogelijke loskoppeling van de reguliere kostprijzen. Over de invoering en vormgeving van prestatiebekostiging en eventuele inrichting van het vaste segment is nog geen uitsluitsel en dit onderwerp zal daarom niet verder in dit rapport besproken worden. Wel wil de NZa verkennen welke andere mogelijkheden partijen zien voor een model wat rekening houdt met vast/variabel Elimineren van niet zorgproduct-gebonden kosten In hoofdstuk 2 is vermeld dat binnen de huidige kostprijsberekening de calculatieprincipes afslagen respectievelijk uitsluitingen van afzonderlijke bekostigde kostencategorieën eisen. Echter wordt er hierbij vanuit gegaan dat deze afzonderlijk bekostigde activiteiten een nulresultaat genereren, hetgeen veelal niet zo zal zijn. Gegeven het feit dat afzonderlijke kostensoorten al meer inzicht verschaffen (zie paragraaf 3.3) wordt er in het rapport gesproken over het verplicht stellen van afzonderlijke exploitatierekeningen. Activiteiten kunnen bijvoorbeeld gesplitst worden in resultatenrekeningen voor specifieke niet-zorgproductgebonden activiteiten (bv. academische component, parkeergarage etc). Aangezien dergelijk aanpassingen aanzienlijke impact hebben en ook extra administratieve last kunnen veroorzaken zal dit eerst verkend moeten worden. Ook dient er rekening mee gehouden te worden dat sommige geldstromen erg door elkaar heen lopen (bijvoorbeeld opleidingsgelden) Kostprijzen categorale instellingen In de categorale sector is nog maar zeer beperkt sprake van gestructureerde kostprijsberekeningen. Dit heeft onder andere te maken met een nog niet uitgekristalliseerde productstructuur bij veel categoralen. Per categorale groep instellingen zal onderzocht moeten 22

23 worden in hoeverre deze parallel mee kunnen lopen in de eerste fase van aanpassingen van het kostprijsmodel. Consultatievraag 6: Welke oplossingen ziet u voor de drie vraagstukken in hoofdstuk 3.5? Welke opmerkingen wilt u hierbij maken? 3.6 Tijdpad Na afloop van de consultatie zal in samenwerking met DBC-Onderhoud en veldpartijen zo snel mogelijk gestart worden met het omzetten van de voornemens in beleidsregels en regelingen, zodat deze in de loop van 2011 gereed zijn. Deze beleidsregels en regelingen zullen ingaan per 1 januari 2012 en in ieder geval van toepassing zijn op de ziekenhuizen. De NZa zal ook beoordelen welke zelfstandige behandelcentra en welke categorale instellingen ook vanaf 2012 mee kunnen in dit traject. Dat betekent dat vanaf 2012 de kostprijzen verplicht aangeleverd zullen worden door instellingen. Gezien de benodigde verantwoording, zoals aansluiting bij de jaarrekening, zullen deze kostprijzen zijn weerslag vinden in de tarieven Consultatievraag 7 Kunt u zich vinden in voorgesteld tijdspad zoals hierboven beschreven? Is het volgens u realiseerbaar om vanaf 2012 kostprijzen op productniveau aan te leveren door genoemde instellingen? 23

24 24

25 4. Aanpassingen kostprijsberekening GGZ 4.1 Inleiding Voor de beschreven knelpunten punten voor de GGZ zoals weergegeven in paragraaf 2.2 zijn in dit hoofdstuk oplossingsrichtingen beschreven die de NZa voor ogen heeft. Deze zijn samengevat in onderstaande tabel, met verwijzing naar de paragraafindeling in de hoofdstuk. Knelpunt Vrijheidsgraden in aanlevermodel Ramingsmodel behandelvolume Opleidingskosten Doorlooptijd Toetsingskaders NZa Onderhoud productstructuur Tariefsysteem Oplossingsrichting Aanpassing segmentatie Kostprijzen op productniveau Aanpassing werkelijke productie Kostprijzen op productniveau Aanpassing werkelijke productie Verplichte aanlevering Verplichte aanlevering Kostprijzen op productniveau Kostprijzen op productniveau met kostensoorten Voor de realisatie van deze oplossingsrichtingen is samenwerking met DBC-Onderhoud en marktpartijen van belang. 4.2 Aanpassingen kostprijsmodel Werkelijke productie De NZa is van mening dat het ramingsmodel dat binnen het kostprijsmodel wordt gebruikt voor de berekening van het productievolume van behandeling niet langer gewenst is. Zorgaanbieders behoren de DBC-registratie inmiddels voldoende op orde te hebben om op basis van de registratie de binnen de DBC-geregistreerde uren van de verschillende tijdschrijvende professionals uit de eigen administratie af te leiden. Dit betekent ook dat niet langer gewerkt wordt met de productiviteitspercentages zoals nu opgenomen in het kostprijsmodel. Ook de afslag op de normatieve bezetting voor het volgen respectievelijk begeleiden van opleidingen vervalt daarmee. De zorgaanbieders hebben belang bij goede registratie van de patiëntgebonden uren omdat deze de basis is voor de DBC-facturatie. De NZa kan de opgave van de patiëntgebonden uren controleren op basis van de productieregistratie die via DIS wordt aangeleverd aan de NZa. Hiermee ontstaat een tweezijdige borging van de juistheid van de opgegeven zorgproductie in de tariefberekeningen. Beoogd wordt dat door deze rekenwijze de werkelijk gerealiseerde en dus geregistreerde patiëntgebonden uren per type behandelaar de basis wordt voor de kostprijsberekening van deze behandelaar. Daarmee 25

26 wordt de berekende kostprijs van deze kostendragers gebaseerd op de werkelijke situatie in het veld. Segmentatie Om het risico op onderlinge beïnvloeding tussen financieringsstromen te beperken is het nodig dat in de jaarrekening een segmentatie wordt gemaakt tussen de verschillende stromen. Dit draagt bij aan betrouwbare kostprijzen voor de DBC s omdat deze zuiverder worden bepaald. PwC adviseert in het kostprijsmodel de systematiek waarop kostprijsberekeningen worden gemaakt voor alle activiteiten/financieringsstromen meer te normeren. Ook voor de interne bedrijfsvoering van zorgaanbieders is het bepalen van kostprijzen en het exploitatieresultaat voor elk van de verschillende financieringsstromen van belang. De NZa is van mening dat het wenselijk is om de DBC-kostprijzen te berekenen op DBC-gerelateerde kosten en DBC-gerelateerde uren. Voorwaarde hiervoor is dat segmentering in de verantwoording plaatsvindt. Consultatievraag 8: Wat is uw mening over de hierboven beschreven aanpassingen in het model voor kostprijsberekening door de zorgaanbieder? Consultatievraag 9: Ziet u andere mogelijke aanpassingen in het aanlevermodel van de kostprijzen die eraan kunnen bijdragen dat de betrouwbaarheid van de DBC-productprijzen verbetert? 4.3 Kostprijzen op productniveau met kostensoorten In beginsel streeft de NZa voor somatiek en GGZ gebruik te maken van gelijkluidende kostprijsprincipes. Dit betekent dat ook voor GGZ het perspectief van kostprijsaanlevering op DBC-niveau wordt overwogen, voor de korte dan wel voor de langere termijn. De GGZ-productstructuur zal gericht op de invoering van prestatiebekostiging een aantal structurele wijzigingen krijgen. VWS heeft in haar reactie op het NZa advies over de productstructuur GGZ aangegeven dat productstructuur moet worden doorontwikkeld door haar nader te verfijnen. In dit perspectief is het wenselijk om kostprijsinformatie te blijven verzamelen op het niveau van de kostendragers. Wanneer op korte termijn wordt overgestapt op het aanleveren van kostprijsgegevens op het niveau van de DBC s wordt de doorontwikkeling van de productstructuur te sterk bemoeilijkt. Wanneer de productstructuur GGZ een fase van doorontwikkeling heeft bereikt waarbij deze geen belangrijke veranderingen meer zal ondergaan, kan overgestapt worden op kostprijsaanlevering op het niveau van de zorgprestatie zoals de NZa deze definieert. Het kostprijsmodel GGZ wordt dan onverminderd door de zorgaanbieders gehanteerd voor de toerekening van directe en indirecte kosten. Het verschil is dat vanaf dat moment het resultaat op niveau van de zorgprestatie en niet langer op kostendragerniveau wordt aangeleverd aan de NZa. De zorgaanbieder berekent dan haar eigen productprijzen op basis van de eigen kostprijzen gecombineerd met eigen profielen. 26