PsyQ Effectief? Zelfmanagement bij chronische angst en depressie INHOUD. Chroniciteit depressie en angst. Rehabilitatie & Zelfmanagement

Transcriptie

1 Rehabilitatie en Zelfmanagement bij chronische angst en depressie (ZemCAD studie) INHOUD Chroniciteit depressie en angst Rehabilitatie & Zelfmanagement Jan Spijker, psychiater, hoofd zorgprogramma Stemmingsstoornissen Pro Persona Hoogleraar Chronische Depressie, Radboud Universiteit Nijmegen Module Zelfmanagement en Rehabilitatie bij angst en depressie Huidige onderzoek ACHTERGROND OMVANG PROBLEEM Beloop depressie : duur bij 10-20% > 2 jaar Chronische MDD; Dubbele depressie (dysthymie en MDD); Recidiverende MDD zonder inter-episodisch herstel (Persistent depressive disorder (DSM-5)) Depressie en angst gaan vaak samen (co-morbiditeit) Setting: 2de lijns GGZ veel cliënten met depressie en/of angst behoren tot groep met ongunstig/chronisch beloop: 30%?? Veel cliënten langdurig ingeschreven Behandelverleden divers, maar dus onvoldoende succesvol Angststoornissen: eveneens hoog chroniciteitsrisico THERAPIERESISTENTIE Huidig aanbod Therapie-resistentie kent verschillende definities Meestal een dimensioneel karakter Chroniciteit is niet perse therapie-resistent Combinatie van Begeleiding door sociaal psychiatrisch verpleegkundige Medicatie, door arts/psychiater Effectief? Vinger aan de pols zou erger voorkomen... PsyQ

2 PROBLEEM OPLOSSING Relatief grote groep GGZ cliënten met depressie die niet of onvoldoende opknapt. Roept vragen op over doel en focus behandeling: Van klachtreductie naar? Gevolgen voor de instelling: - Behandelcapaciteit onder druk - gebrek aan doorstroming - wachtlijstproblematiek Rehabilitatie : Zou kennis m.b.t. rehabilitatie benadering bij severe mental illness (met name psychotische stoornissen) bruikbaar en toepasbaar kunnen zijn bij chronische angst en depressie? Ander begrippenkader, andere wereld? Rehabilitatie bij depressie REHABILITATIE Onvervulde zorgbehoefte bij depressie en angst o.a. verlichting van klachten (Spijker & van Weeghel 2010) Onvervulde zorgbehoefte bij psychose: behoefte aan hulp op diverse levensgebieden Doel rehabilitatie : Beoogt de nadelen te compenseren die kunnen voorkomen bij mensen met langdurige psychische aandoeningen, op geleide van de doelen die de cliënt zelf wil verwezenlijken (Michon & van Weeghel 2008) Streven: zoveel mogelijk op eigen kracht, professionele ondersteuning zo beperkt mogelijk Essentiële elementen rehabilitatie programma s : psycho-educatie, stress & coping vaardigheden, sociale steun, herstelstrategieën Kernbegrip: zelfmanagement ZELFMANAGEMENT Literatuurstudie 1. Voldoende kennis van de aandoening 2. Tijdige signalering van klachten 3. Kennis en vaardigheden om met de klachten om te kunnen gaan 4. Vermogen om bij crisis op te treden 5. Zo nodig zelf medicatie aanpassen 6. Kennis van het hulpaanbod 7. Gezonde leefstijl volgen 8. Voldoende zelfvertrouwen ondanks aandoening 9. Samenwerken met hulpverlening 10.Middelen, huisvesting, netwerk om zelfmanagement uit te voeren Nb Alles met belangrijke anderen USA : Illness Management and Recovery (IMR) (Muesser & Gingerich, 2003) Inhoud en aanpak veelbelovend echter: Niet op bruikbaarheid en effectiviteit bij chronische depressie onderzocht PsyQ

3 Literatuurstudie Ervaringen Rehabilitatie bij chronische depressie. Ambulant verpleegkundige begeleiding voor de patiënt met een ernstige, onvoldoende herstelde depressie. (Pierre G. Delfgaauw; Uitgave van het programma Stemmingsstoornissen van AMC / de Meren, Amsterdam 2005). Module, duur 34 weken, 2-wekelijks contact, gestructureerd en geprotocolleerd Doel module: Het verbeteren van het (sociaal ) functioneren en de omgang met de depressieve symptomatologie Echter: geen systematisch verzamelde gegevens over resultaten ONTWIKKELING & POSITIONERING AANBOD Pro Persona DOELEN Zorgprogrammering Methodisch werken: doelen en evaluaties Disease management /ketenzorg Cursus als afsluitende module in ZP s Angst en Depressie (specialistische zorg) onderdeel van een zorgpad, Na richtlijngerichte interventies Overdracht naar de generalistische zorg (HA/Indigo/POH) Omgang met klachten verbeteren Opbouw van activerende en sociale activiteiten Vergroten sociale- en probleemoplossende vaardigheden Omgaan met crises en suïcidaliteit Opstellen van een signaleringsplan Verbetering van interne locus of control Rationele attributies Cursus Rehabilitatie bij angst en depressie Onderliggende gedachten Inhoudelijke insteek op : cognities (attributies) gedrag (vermijding) uitbreiding gedragsrepertoire Aanpak van attributieve en cognitieve veranderingen met bijkomend vermijdingsgedrag : In beginfase helpend Echter: Voor de cliënten die chronische klachten ontwikkelen heeft deze aanhoudende vermijding van activiteiten en sociale contacten geresulteerd in een lagere psychologische tolerantie PsyQ

4 Wat wordt er geleerd? Opbouw module Kennis over langdurig bestaan van depressie/angst klachten Motivatie tot verandering ontwikkelen verminderen van depressief en angstig gedrag Invloed op klachten onderkennen Activiteitenniveau beïnvloeden ongeacht klachten Duur: 26 weken (waarin 13 individuele contacten ) Drie fasen: 1: Inventarisatie (3 weken waarin wekelijks contact) - kennismaking, inventarisatie, uitleg, huiswerk 2: Behandelfase (7 contacten, 2-wekelijks) - activerend, sociale activiteiten opbouwen 3: Afronding (3 contacten, 1 bij eerste lijn, driewekelijks) - signaleringsplan, terugvalpreventie, borging Inclusie indien Onderzoek zelfmanagement bij chronische angst en depressie (ZemCAD) er minimaal 3 adequaat uitgevoerde medicatiestappen met antidepressiva zijn uitgevoerd, inclusief een additiestap (bij voorkeur met lithium); er minimaal 1 adequate psychotherapie stap is uitgevoerd, bij voorkeur met CGT er een inschatting gemaakt is in hoeverre contextuele factoren a) herstel van de depressie tegenhouden, en b) of deze contextuele factoren beïnvloedbaar zijn er een inschatting gemaakt is van motivatie bij cliënt voor rehabilitatie Vraagstelling 1. Is de overgang van specialistische zorg naar een collaborative care zorgmodel met de module rehabilitatie door zelfmanagement voor chronisch depressieve en/of angstige patiënten kosten-effectief? 2. Wat zijn de effecten van de module rehabilitatie door zelfmanagement op kwaliteit van leven, functioneren, klachtenniveau, zorggebruik, productiviteit en empowerment? 3. Wat zijn de ervaringen van chronisch depressieve en angstige patiënten met elementen als zelfmanagement, rehabilitatie en het collaborative care model? ZemCAD onderzoek ZemCAD onderzoek - Doelstelling: haalbaarheid en kosten-effectiviteit van de module onderzoeken - randomised clinical trial - Looptijd 3 jaar - vier meetmomenten: baseline, na afloop module (6 mnd), en follow-up na een half jaar (12 mnd) en een jaar (18 maanden). Financiering door Innovatiefonds van de zorgverzekeraars Uitvoering door Trimbos-instituut (Henny Sinnema hsinnema@trimbos.nl, Pro Persona: Maringa de Weerd, Marrianne Laheij, Annemein Kemps) - Evaluatie gericht op: - verbetering functioneren, kwaliteit van leven, klachtniveau - Kosten aspecten - Ervaringen cliënten PsyQ

5 Inclusie Exclusie Chronische angst of depressie > 2 jaar in zorg >18 jaar Evidence based behandelingen te weinig effect gehad (medicatie en psychotherapie) Begeleidend contact Specialistische zorg geen meerwaarde Bipolaire stoornis Psychose/schizofrenie Dementie of terminale ziekte Alcohol of drugsverslaving Cognitieve problemen/laag IQ Spreekt onvoldoende Nederlands Procedure Deelnemende instellingen Werving deel 1: Stappenplan (check inclusie) Dossier Informed consent Werving deel 2: MINI interview Werving deel 3: Baseline en randomisatie Eerste vragenlijst Randomisatie Start module of CAU GGZ InGeest GGZ Breburg Altrecht Vincent van Gogh GGZ Centraal Pro Persona Overwaal GGZ Friesland AMC PsyQ Maastricht (nieuw) GGZ-Drenthe PsQ Maastricht Yulius GGZ NHN Einde inclusie Aanmeldingen veel moeite bij professionals om te werven voor de studie 141 deelnemers ongeveer 2x zoveel aanmeldingen N = 269 (64.7% vrouw) gem. leeftijd: 47.3 jr (SD 8.8) diagnose Depressie 67.3%; Angst 24.9%, comorbide A+D 7.8%. duur behandeling: 6.1 jr (SD 4.9). PsyQ

6 Behandeling Demografische gegevens Interventie Aantal Depressie: 45.9% adequaat Angst: 73.3 % adequaat Angst en Depressie: 26.3% adequaat Reden voor afwijken ligt vooral bij de behandelaar Leeftijd (gem ± SD) 47.9 ± ± 8.9 % vrouw 65.2 % 65.7 % Opleiding -Laag -Gemiddeld -Hoog 32 (50.0 %) 10 (15.6 %) 22 (34.4 %) 36 (54.5 %) 13 (19.7 %) 17 (25.8 %) Geboren in NL 59 (84.3 %) 59 (83.1 %) Alleenstaand 12 (17.1 %) 23 (32.4 %)* Betaald werk 11 (16.2 %) 10 (14.1 %) Diagnose -Depressie -Angst -Depressie + angst Klinische gegevens Interventie 17 (24.3 %) 12 (17.1 %) 29 (41.4 %) 20 (29.0 %) 12 (17.4 %) 32 (46.4 %) Contacten met hulpverleners Interventie Psychiater (gem ± SD) 1.6 ± ±1.7 Verpleegkundige (gem ± SD) 0.9 ± ±2.1 Andere hulpverlener GGZ-instelling (gem ± SD) 2.0 ± ±3.0 BAI score (gem ± SD) 23.0 ± ± 11.4 PHQ score (gem ± SD) 13.5 ± ± 6.6 Huisarts (gem ± SD) 2.4 ± ±2.3 EQ5D score (gem ± SD) 0.5 ± ± 0.3 Aantal chronische ziekten 1.7 ± ±1.9 POH-GGZ (gem ± SD) 1.0 ± ±1.8 Psycholoog/psychiater met eigen praktijk (gem ± SD) 0.8 ± ±4.2 Vergelijking (hoofd)diagnoses Stappenplan MINI Gemiddelde angstscore per instelling Geen huidige stoornis (hoge kans op recidief) 17 (12.1 %) Depressie 181 (67.3 %) 37 (26.2 %) Angst 67 (24.9 %) 24 (17 %) Depressie + angst 21 (7.8 %) 61 (43.3 %) 36 PsyQ

7 Gemiddelde depressiescore per instelling Gemiddelde QoL per instelling e follow-up 6 maanden Angst (BAI) Angst Respons 6 maanden 88% Geen verschil in angst/depressie T0 T1 Interventie T0 Interventie T1 Stijging in kwaliteit van leven in interventie-groep (niet significant) 5 0 T0 T1 T0 T1 Interventie Depressie (PHQ-9) Kwaliteit van leven (EQ5D) 16 Depressie QoL 0,7 14 0, ,5 T0 8 T1 0,4 T0 6 Interventie T0 Interventie T1 0,3 T1 Interventie T0 4 Interventie T1 0,2 2 0 T0 T1 T0 T1 0,1 Interventie 0 T0 T1 T0 T1 Interventie PsyQ

8 Overgang naar de eerste lijn Zorgstandaard depressie Grote variatie aan samenwerkings(on)mogelijkheden met de eerste lijn bij de deelnemende instellingen bestaat geen collaborative care model waarin de eerste lijn primair de zorg uitvoert met de 2 e lijn stand-by op de achtergrond. er ontstaan initiatieven voor een eerste lijns aanbod voor chronische patiënten (Indigo) aandacht voor rehabilitatie, praktische hulp en herstel samenwerking tussen eerste-tweede lijn. wie is dan de meest geschikte hulpverlener voor de chronische pat in de eerste lijn? Spv-en, POH-GGZ, eerste lijnspsycholoog? BasisGGZ en chroniciteit Stand van zaken advies: stabiele, chronische problematiek, niet crisisgevoelig, laag risico bij de HA/POH vier producten in basisggz(kort/middel/intensief/chronisch) basisggz chronisch: risicogevoelige stabiele of instabiele chronische problematiek of ernstige problematiek in remissie met een laag tot matig risico. Produkt bestaande uit begeleiding en ondersteuning, consultatie specialist (totaal 750 minuten per jaar) Rehabilitatie en zelfmanagement hebben ook een rol bij chronische depressie en angst de ontwikkelde module biedt goede mogelijkheden en eerste resultaten lijken gunstig het zorgmodel is nog niet ontwikkeld PsyQ