Wat heb je aan rehabilitatie bij angst en depressie?

Transcriptie

1 Wat heb je aan rehabilitatie bij angst en depressie? Hans Kroon Studiedag NEDKAD 1 juli 2010 Improving Mental Health by Sharing Knowledge Drie rehabilitatiegoeroes "Over rehabilitatie bij chronische depressie heb ik zelf geen ervaringen, nooit iets over gelezen of gehoord" "Er is nooit goed onderzoek naar gedaan, dus we kunnen er eigenlijk niets wetenschappelijks over zeggen" "Ja we staan bij dit onderwerp met vrijwel lege handen" 2 Principes rehabilitatie volgens Belgische schizofreniepatiënt Geloof en zelfvertrouwen bezitten Optimisme en positief denken als motor Inzet, wilskracht en doorzettingsvermogen om te slagen Houden van jezelf Zin hebben in het leven door levenslust... en nog 10 blije principes Uit de depressierichtlijn: "Bij voldoende herstel op de behandeling en bij het bereiken van stabiele remissie dient de behandelaar aandacht te besteden aan verder herstel van het functioneren en maatschappelijke participatie." (Aanbeveling met beperkte wetenschappelijke evidentie op basis van consensus) 3 4 Uit de depressierichtlijn: Aanbevelingen: Het aanbieden van een interventie aan depressieve patiënten met als belangrijkste doel de werkhervatting te bevorderen kan niet worden aanbevolen (Van Nieuwenhuijsen 2008) (Maar review betrof werkergerichte behandelinterventies, nauwelijks werkgerichte interventies) Chronische therapieresistente depressie Er is geen literatuur gevonden met onderzoek naar effectiviteit van rehabilitatie bij patiënten met chronische en therapieresistente depressie. Aanbeveling: Er moet voldoende aandacht zijn voor rehabilitatie. Het ligt dan voor de hand te putten uit de algemene kennis over psychiatrische rehabilitatie en specifieke depressieinterventies toe te voegen. Lotgenotencontact kan ondersteunend zijn. 5 6

2 Paradigma depressiebehandeling: cure Oude paradigma schizofreniebehandeling: care 7 8 Huidige inzichten: rehabilitatie vanaf dag 1 Probleemgerichte zorg 9 10 Monitor Langdurige GGZ: Schizofrenie Sociaal isolement doorbreken Achtergronden/oorzaken: Last van hinderlijke symptomen Strategieën/interventies: Behandeling, zelfmanagement Gebrek aan sociale ervaring en vaardigheden Training, coaching, sociale steun (persoonsgerichte rehabilitatie) Kwartiermaken, niches creëren (milieugerichte rehabilitatie) Praktische hulp, inkomenssteun Ontoegankelijke instanties en Omgevingen Financiële beperkingen Sociale afwijzing (stigmatisering en anticipatie daarop) Geen contact met positieve rolmodellen Top 5 Onvervulde zorgbehoefte Zingeving, herstel 47% Gezelschap 42% Activiteiten 41% Intieme relatie 38% Betaald werk 38% Antistigma programma s, Empowerment Lotgenotencontact, zelfhulpinitiatieven, herstelgroepen 11 12

3 Monitor Langdurige GGZ:Depressie Monitor langdurige GGZ: Angst Top 5+ Zorgbehoefte (%) Onvervuld (%) Psychisch welbevinden Gezelschap Zingeving, herstel Seksualiteit Activiteiten overdag Intieme relatie Betaald werk Top 5+ Zorgbehoefte (%) Onvervuld (%) Psychisch welbevinden Gezelschap Intieme relatie Lichamelijke gezondheid Activiteiten Betaald werk Seksualiteit Zingeving Monitor Langdurige GGZ: Kwaliteit van leven Zelfbeoordeling leven als geheel (1-7) Schizofrenie 4,8 Depressie 3,9 Angst 3,7 Herstel van ziekte Herstel van rollen Herstel van persoon Aspecten van herstel Proces Behandeling Zelfmanagement Rehabilitatie Stigmabestrijding Eigen verhaal Empowerment, ervaringskennis Resultaat Minder symptomen Genezing Rolherstel Maatschappelijke identiteit Persoonlijke identiteit Zingeving Bron: Jos Dröes Herstelondersteunende zorg De hulpverlener is present (aandachtig aanwezig) en Gebruikt zijn professionele referentiekader terughoudend en bescheiden Maakt ruimte voor, ondersteunt het maken van en sluit aan bij het eigen verhaal van de cliënt Herkent en stimuleert het benutten van eigen kracht van de cliënt (empowerment) zowel individueel als collectief Erkent, benut en stimuleert de ervaringskennis en eventuele ervaringsdeskundigheid van de cliënt Erkent, benut en stimuleert de ondersteuning van de cliënt door belangrijke anderen Is gericht op het verlichten van lijden en het vergroten van eigen regie/autonomie Bron: Jos Dröes Review rehabonderzoek in NL Door Michon (Ti) en Van Weeghel (Phrenos) Studies in Nederland Doelgroep: ernstige, langdurige psychische aandoeningen Uitkomstdomeinen: maatschapppelijke integratie, sociaal functioneren 52 studies (waarvan 33 effect) 17 18

4 Conclusies review Positieve effecten gevonden voor: Individuele Rehabilitatiebenadering Assertive Community Treatment Lotgenotengroepen Effecten in 'core business' Geen replicatiestudies Inmiddels ook Individual Placement & Support En veelbelovend, in opkomst Strengths of krachtenmodel Shared decision making Populair, maar in NL ongetest Liberman modules Integrale Rehabilitatiebenadering Verzamelde rehabilitatiewijsheden Door de cliënt zelf gekozen doelen Vaardigheden voor het gewone leven, in de maatschappij Specifieke vaardigheden voor iedere rol of omgeving (nauwelijks generalisatie naar andere rollen of omgevingen) Naast vaardigheidstraining ook steun uit omgeving mobiliseren Snel plaatsen i.p.v. stapsgewijs voorbereiden Langdurende interventies (effectiever dan kortdurende) Rehabilitatie met behandeling integreren in team Streef naar maximale modeltrouw Discussie over: generalisten, specialisten 21 Illness Management & Recovery Uit serie Amerikaanse toolkits van evidence based practices voor SMI Vrij beschikbaar op het web Bundeling empirisch gefundeerde interventies gericht op ziektemanagement Doelgroep ook depressie, bipolaire stoornis Wekelijkse sessies (ind/groep), 9 maanden Educatie, motivering, cognitieve strategieën Uitleg, oefeningen, discussie, huiswerk 22 Onderdelen IMR Introductie herstel(strategieën) Psycho-educatie, omgaan met stigma Kwetsbaarheids-stress-copingmodel Sociale steun mobiliseren Medicatie (shared decision making) Alcohol, drugs Terugvalpreventie Omgaan met stress, ontspanning Omgaan met problemen, symptomen Overzicht GGZ Voorbeeld: herstel Wat is herstel? Wat kan bijdragen aan herstel? Welke strategieën gebruikt de cliënt? Kracht onderkennen in eerdere copingstrategieën Helpen met persoonlijke doelen Opdelen doelen in stappen 23 24

5 Effecten IMR Afzonderlijke onderdelen berusten op evidentie, pakket was nieuw Nu beperkt onderzocht in 2 trials (VS, Israël) Ziektemanagement verbetert Minder angst/depressiesymptomen op BPRS Aandachtspunt: afhakers die het programma te simpel vonden De Individuele Rehabilitatiebenadering Ontwikkelingsgericht, bewust partieel Doel: wonen, werk/opleiding, sociaal Aansluiten bij doelen - wensen cliënt Vier fasen Doelvaardigheid bepalen (noodzaak, inzet, zelfkennis, omgevingsbesef) Doel stellen Bepaling benodigde vaardigheden en hulpbronnen Interventies uitvoeren (vaardigheden trainen / hulpbronnen benutten) Planmatig, systematisch, rationeel: opleiding! Eerst denken, dan doen 25 Effecten: RCT in Nederland Door Altrecht, RGOc, Trimbosinstituut Op 4 locaties N=151 16% angst of depressie Is IRB effectiever bij het bereiken van de doelen van cliënten? (na 2 jr) 50% 40% 30% 20% 10% 0% na 1 jaar IRB CC na 2 jaar 27 Verdere effecten IRB Meer mensen aan het werk Geen effecten op andere maten 29 Trimbos-instituut

6 Trimbos-instituut Inspirator & grondlegger: C.A. Rapp School of Social Welfare 2. De focus is op individuele sterkte ipv beperkingen. 4. De relatie is primair en essentieel. Strengths principes 1. Alle mensen kunnen herstellen en hun leven zelf inrichten & vormgeven. 3. De client is regisseur van de relatie. 5. Bij voorkeur vindt begeleidingswerk plaats in de maatschappij. 6. De maatschappij is een oase van mogelijkheden. Vrij naar: M Bähler 2008 Kernpunten Strengths Visie op hulpverlening: focus op versterken van de kwaliteiten van de cliënt i.p.v. op ziekte en problemen. Doel is cliënt helpen om actieve steun vanuit de samenleving te mobiliseren. Hulpverlener is kameraad van de cliënt. Zelfbeschikking staat voorop. Meer passie en emotie dan instrumentatie Verder zelfde thema's als IRB Trimbos-instituut Strengths assessment Afleren Bouwen van muur van GGZ voorzieningen Professionele bagage: denken in problemen, beperkingen en crises Strengths hecht minder aan opleidingsniveau Aanleren om oplossingen ook elders te zien, en problemen ook te beschouwen als erfgoed van verschillende actoren (woningbouw, gemeente) Trimbos-instituut

7 Opbrengsten Wordt de laatste tijd opgepakt in Nl Nog geen Nl resultaten Diverse kleinere Amerikaanse studies Met positief resultaat HEE-programma Herstel Empowerment Ervaringsdeskundigheid door en voor mensen met ernstige psychische problemen 37 Pijlers HEE-programma: Zelfhulp/ervaringen benoemen Ontwikkeling ervaringskennis Overdracht ervaringskennis Transformatie naar herstelgeoriënteerde zorg RCT HEE-programma op 4 locaties Zelfhulp/herstelwerkgroep Cursus Begin maken met herstel Studiedag Herstel (koppel cliënt/hulpverlener) N=163 4 locaties 2 jaar Resultaten HEE Minder symptomen (CAPE): depressie en negatieve symptomen Meer mentale veerkracht (MHCS): coping en assertiviteit Grotere zelfwaardering (subschaal Empowerment) Individual Placement & Support Regulier betaald werk is het centrale doel Snel zoeken naar echte baan ( place-thentrain ) (i.t.t. IRB) Ervaringen zijn successen Arbeidsrehabilitatie geïntegreerd in GGZ-hulp Uitgaan van voorkeuren cliënt Langdurige ondersteuning Relevantie: 4% Wajong vanwege depressie 42

8 Effecten IPS Paradepaardje op effectgebied Begin jaren negentig ontwikkeld Nu al flinke serie effectonderzoeken Consequent gunstigerer resultaat op arbeidsparticipatie Niet of nauwelijks anders effecten In VS: 60% (IPS) versus 20% (C) In Nl, na 18 maanden: 38% vs 19% regulier werk (met 14% depressie) Terugkeer naar werk programma s Zie Bijv.: Return-to-Work-Exposure Voor common mental disorders Geleidelijke opbouw uren Vanaf het begin ook complexe, stressvolle taken (exposure in vivo) Steun van bedrijfsarts bij coping met probleemsituaties Onderwerp van onderzoek Afsluitend Evidence specifiek voor angst/depressie beperkt Overlap met "severe mental illness" groep Rehabilitatie overwegen vanaf dag 1: ervaringen als successen Goed inbedden in behandeling (collaborative care) Starten (bijv.) met IMR Zo nodig diepgaander (bijv. IRB) En lotgenotencontact 45